Sunteți pe pagina 1din 9

FIA DE OBSERVAIE CLINIC I.

DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele Vrsta Profesiunea i specialitatea Domiciliul Data i ora mbolnvirii Data i ora adresrii la medic Diagnosticul de trimitere Diagnosticul de internare Diagnosticul clinic Diagnosticul la externare a) de baz b) complicaii c) afeciunile asociate

sexul

II. ACUZELE BOLNAVULUI A reflecta plngerile bolnavului n ziua de examinare. Mai nti e necesar de a descrie simptomele majore care au impus bolnavul s se adreseze la medic i s se interneze apoi de ordin general. E necesar de a caracteriza amnunit fiecare simptom: timpul i condiiile apariiei,caracterul, localizarea simptomului dureros, iradierea durerilor, intensitatea, durata, a indica ce duce la diminuarea sau dispariia lor. La expunerea acuzelor de a le grupa dup proveniena lor comun i pe sisteme. III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI A descrie debutul bolii i dinamica ei la examinare. Cnd s-a mbolnvit. Debutul acut sau treptat (insidos). Cu ce simptome a nceput boala i consecutivitatea manifestrii lor, rezultatele de laborator i instrumentale, unde i cu ce s-a tratat bolnavul pn n prezent, i eficacitatea tratamentului. n evoluia cronic a bolii se descriu perioadele de acutizare (timpul i frecvena acutizrilor, cauza acutizrilor, durata, tratamentul administrat, eficacitatea lui) i starea bolnavului n perioada de remisiune. Starea bolnavului n timpul ultimei adresri la medic, motivele adresarii. Cauzele internrii la spital. Msurile de tratare efectuate la spital i eficacitatea lor, dinamica simptomelor pe parcursul tratamentului. Descrierea prescurtat a istoricului bolii asociate. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1. Date succinte biografice- unde s-a nscut bolnavul, al ctelea copil a fost n familie, cum a crescut i s-a dezvoltat. Unde i cum a nvat. Condiiile de trai pn n prezent. Alimentarea (caracterizarea calitativ i cantitativ, regularitatea, ntrebuinarea hrnii reci (uscate), n grab). 2. Activitatea de munc. Vrsta, condiiile ncadrrii n cmpul muncii, condiiile de munc (durata, nocivitile profesionale etc, condiiile habituale). Gradul efortului fizic, nsemntatea muncii intelectuale. Respectarea regimului de munc i odihn. Folosirea zilelor de munc i concediilor. Practicarea sportului. 3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de ncepere a maturizrii sexuale. La femei: cnd a nceput prima menstruaie, cnd s-au stabilit, la cte zile se repet, durata cantitatea eliminrilor menstruale (abundente, insuficiente). Cnd s-a cstorit. Numrul sarcinilor, a naterilor, a avorturilor (indicaiile avortului), cum au decurs naterile (la bolnav sau la soia bolnavului). Cnd a aprut perioada de menopauz (la femei). 4. Deprinderile nocive - ct i de cnd fumeaz. Abuzul de buturi spirtoase (de care , n ce cantitate, ct de des) i folosirea substanelor narcotice. Folosirea abundent a lichidelor. Alte deprinderi duntoare. 5. Antecendentele personale afeciunile i traumele din trecut (din copilrie pn n prezent). Gravitatea evoluiei bolilor din trecut. Evidenierea n trecut a ulcerilor, erupiilor, durerilor nocturne a picioarelor, afoniei pe un timp ndelungat. Contarctul cu bolnavul de tuberculoz i alte boli infecioase, supartarea sifilisului i hepatitei. Deplasri n localitile epidemiologic nefavorabile. 6. Anamneza alergologic nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare. Manifestarea nesuportrilor: urticaria sau alte apariii pe piele, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de astm .a.. E necesar de a clasifica de asemenea cum suport bolnavul contractul cu diferite substane chimice, nepturi de insecte. Dac nu se schimb starea bolnavului n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante. 7. Anamneza de asigurare social continuitatea n munc (general i fr ntreruperi n legtur cu boala respectiv) pierderi temporare a capacitii de munc, confirmat prin fia medical n ultimile 12 luni. La pierderea stabil a capacitii de munc; cnd este confirmat de expertiza medical, ce grad de invaliditate I s-a determinat termenul urmtor al expertizei medicale. Prezena poliei de asigurare medical.
1

Antecendentele eredo-colaterale vrsta i starea sntii (sau cauza morii) prinilor, copiilor bolnavului i a altor rude apropiate (bunici, frai, surori). Relaiile n famlilie. Dac nu au suferit prinii sau rudele apropiate de boli venerice, psiho-neurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substane, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice, deasemenea lezarea acelor organe i sisteme, n care au fost depistate dereglri patologice la bolnavul examinat. V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1. Inspecia general. Starea general a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie, grav. Contiina bolnavului: clar, tulburri de comntiin stupor, sopor, com, delir, halucinaii. Poziia bolnavului: activ, pasiv, forat. Dac poziia e forat de descris amnunit. Expresia feei: obinuit, trist, iritat, trismus, edemaiat, faa Hipocratic, acromegalic, ftizic, Corvizar, n luna plin, nefrotic, etc. Tipul constituional: normostenic, astenic, hiperstenic. Conformaia corpului: talia, masa corporal bolnavului. Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea- culoarea (roz, hiperemic, palid, pmntie, cianotic, icteric, brun-cenuie sau cafenie), umiditatea i turgorul pielii. Modificri patologice - erupii, depigmentaie, leziuni de grataj. Ulceraii, fistule,cicatrici, stelue vasculare, xantome. mucoase vizibile- culoarea (roz, hiperemic, palid), umiditatea, Modificri patologice. Prul: tipul de pilozitate, elasticitatea, satrea prului (luciu, elasticitatea, caderea, etc.). Ungiile: forma, suprafaa, cu aspect de sticl de ceas, fragile i alte dereglri trofice, striaii i stratificare. esutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform, neuniform, regiunile de depuneri a esutului adipos subcutanat mai exagerat. Gradul de nutriie - satisfctor, diminuat, exagerat (grosimea pliuluin regiunea Traube (la brbai) i n regiunea inghinal (la femei)). Edeme:, localizarea i rspndirea, caracteristicile. Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea. Forma, dimensiunile (n cm), consistena, suprafaa, mobilitatea, concreterea ntre ei sau cu esuturile adiacente, durerea, starea pielii deasupra ganglionilor. Capul: forma, dimensiuni (microcefalee, hidrocefalee), proporionalitatea, evudenierea punctelor dureroase prin apsarea n regiunile anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor mastoide). Gtul: proporionalitatea, prezena sau lipsa deformaiilor. Pulsaia patologic a arterelor carotide. Turgescena venelor. Prezena glandei tiroide mrite (gua), edem local. Muchii: gradul de dezvoltare, tonusul, prezena atrofiilor locale, induraii, durere n timpul palprii. Oasele: prezena deformaiilor, durere la apsare i percuie. Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele hipocratice). Articulaiile: forma, dimensiuni, schimbarea configuraiei, edem i hiperemia esuturilor ambiante, durere, crepitaia, limitarea mobilitii la micrile active i pasive, dureri n momentul palprii. 2. APARATUL RESPIRATOR Acuzele Prezena secreiei nazale, ngreunarea resiraiei nazale, dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii orbitare i sinusului maxilar. Dispneia: caracterul (inspiratoare, expiratoare, mixt), intensitatea, condiiile apariiei(emoii, effort fizic). Acces de sufocare: cnd apare, simptomele prodromale, caracterul ngreunrii fiecruia din faze a actului de respiraie, cu ce simptome se manifest (ngreunarea respiraiei, senzaie de insuficien de aer), durata cu ce se juguleaz. Frecvena apariiei acceselor de sufocare. Tusea: sonor sau voalat(surd), constant sau periodic, sub form de acces, uscat sau umed (nsoit de iliminri), condiiile apariiei. Sputa: culoarea, mirosul, consistena (viscoas, spumoas), cantitatea, dependena, eliminrii sputei de poziia bolnavului n pat. Hemoptizie: continu, periodic, striuri de snge n sput sau colorarea ei difuz, snge neschimbat, n ce cantitate. Dureri n cutia toracic: localizarea, intensitatea, continu sau periodic, caracterul (neptoare, scitoare .a.), dependena de actul de respiraie, tus, mobilitatea corpului, propagarea lor. Inspecia Nasul: respiraia nasal (liber, ngreunat), paricipare aripilor nasului n actul de respiraie, prezena hepresului nasal, caracterul eliminrilor din nas. Vocea: neschimbat, rguit, afonie. Cutia toracic: forma, simetricitatea, retracii, proeminri, scapulae alatae, participare uniform a ambelor hemitorace n actul de respiraie. Fosetele supra i subclaviculare (pronunate, nivelate), retracia spaiilor intercostale n inspiraie. Tipul respiraiei (toracic, abdominal, mixt). Ritmul, amplitudinea, i frecvena micrilor respiratorii. Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul ei n timpul inspiraiei i expiraiei maximale. 2

8.

Palpaia Simetria participrii n actul de respiraie ambelor hemitoraci. Elasticitatea cutiei toracice. Evidenierea locurilor dureroase. Vibraia vocal pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Percuia Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice (clar pulmonar, submat, mat, timpanic, sunet de cutie). Percuia topografic: nlimea apexelor plmnilor din partea Anterior Posterior Limea benzilor Kroning Limita inferioar a plmnilor lin. parasternal lin. medioclavicular lin. axilar anterioar lin. axilar medie lin. axilar posterioar lin. scapular lin. paravertebral Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului Pe linia axilar medie Limea hilului pulmonar dreapta stnga

-----

Auscultaia Caracterul respiraiei: murmur vezicular, respiraia aspr, suflul bronic, respiraia bronhoveticular, suflul amforic, diminuarea zgomotelor sau lipsa lor. Zgomotele respiratorii supraadugate: raluri (uscate, umede, caracteristica), crepitaia, frotaia plenral, frotaia plenro-pericardial. Bronhofonia n regiuni simetrice ale cutiei toracice. 3. APARATUL CARDIO- VASCULAR Acuzele Dispnee: continu sau sub form de acces, n repaos sau efort fizic (n timpul mersului obinuit, urcri pe scri sau pe munte), n timpul primirii hrnii, emoiilor. Palpaii i alte senzaii neplcute n regiunea cordului. Dureri n regiunea pericordiac: sediul, caracterul, intensitatea durata (permanente sau n form de acces), propagarea, condiiile apariiei (efort fizic, emoii, n repaos, cu ce se juguleaz, ct de des se repet. Edeme: sediul, edeme permanente, edeme tranzitorii, dup mersul ndelungat, (care apar spre sear i dispar spre diminea), alte caracteristice. Hemoptizie: frecvena i condiiile apariiei, n ce cantitate. Inspecia Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes Inspecia regiunii precordiace: bombarea precordiac, ocul apexian, localizarea lui, retracie sistolic n sediul ocului apexian. Pulsaii n alte locuri: lng stern,. pulsaii n regiunea epigastric. Palpaia Caracteristica ocului apexian (sediul, vastitatea, amplitudinea, puterea, rezistena). ocul cardiac (prezena, intensitatea). Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sangvine mari (freamtul catar diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sangvine mari). Percuia Matitatea relativ (limita dreapt, stng, superioar) Matitatea absolut (limita dreapt, stng, superioar) a inimii. Limea pediculului vascular n spaiul intercostal doi. Configuraia inimii: Configuraia inimii i a vaselor mari pe spaiile intercostale Spaiile intercostale I II Dreapta Stnga

III IV V

---

Auscultaia Caracteristica zgomotelor cardiace n auscultaia inimii pe apex, n spaiul doi intercostal din dreapta i stnga sternului, n treimea inferioar a sternului, deasemenea n stnga lng stern n spaiul intercostal III (punctul BotkinErb), sonoritatea, timbrul, comparaia zgomotelor pe apex i la baza inimii, prezena accenturii zgomotului II pe aort sau artera pulmonar, a dedublrii sau scindrii a zgomotelor, a zgomotelor supraadugate. Frecvena btilor de inim ntr-un minut. Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic), tembrul (aspirativ, aspru, muzical), focarul auscultaiei maximale, propagarea. Modificarea sonoritii suflurilor n dependen de poziia bolnavului, dup efort fizic, n inspiraie i expiraie, semnul lui Sirotinin-Kukoverov. Frotaia pericardiac. Frotaia pleuro-pericardiac, suflul cardio-pulmonar. Examenarea vaselor sangvine Inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaiei. Starea pereilor arterelor, sinuzitatea lor (temporale). Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mini, ritmul, frecvena, umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma. Deficitul pulsului. Pulsul capilar. Auscultaia arterelor carotide i subclave. Evidenierea dublului ton Traube i dublului suflu Duroziez Vinigradov pe arterele femurale. Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului. Starea venelor membrelor inferioare, dilatarea varicoas a venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor, evidenierea sedimentelor dure i durerilor la palpaie pe traseul venelor. Auscultaia venelor gtului. Determinarea zgomotului de drmb. Tensiunea arterial. 4. APARATUL DIGESTIV Acuzele Durere n regiunea epigastric i n alte zone a abdomenului: localizarea, propagarea, caracterul (continu sau sub form de acces), intensitatea, dependena de ntrebuinarea alimentelor, caracterul ei n dependen de micri, actul de defecaie, durata, mijloacele de ameliorare. Icterul, pruritul cutanat. Simptomele dispeptice: eructaie (cu aer, acid, fetid, regurgitaie), pirozis, grea, vom (dup care alimente, dup ct timp). Greaa precedeaz sau cu vomitri. Se ameliorez durerile dup vomitare. Caracterul maselor vomitive (lichide, incolore, cu amestec de bil, cu aspect de za de cafea, snge neschimbat, cu resturi de alimente consumate anterior sau cteva zile nainte, vrstura fecaloid), volum. Senzaie de greutate n abdomen (localizarea). Meteorismul abdominal. Mrirea volumului abdomenului. Apetitul: normal, exagerat, diminuat aversiune fa de unele alimente, repulsie la alimentaie. Pierderea n greutate (slbirea ponderal): n ce perioad de timp, cu cte kilograme. Setea: cantitatea nictemeral de lichid ntrebuinat. Amrciune, xerostomie. Deglutiie: liber, nedureroas, disfagia (la trecerea alimentelor lichide sau solide). Hemoragia: esofagian, gastro-intestinal ( vom sanguinolent, melen, snge de culoare purpurie n masele fecale). Scaunul: frecvena, caracterul maselor fecale (culoarea, consistena, amestec de snge, mudus), n cantiti mici, abundent. Tenesme i impulsuri false. Eliminarea gazelor. Inspecie Cavitatea bucal: mirosul, starea mucoasei (culoarea, umeditatea, ulceraii, alte (pete Filatov)). Limba: culoarea, starea papilelor, umiditatea, fisuri, ulceraii, depuneri, saturnism. Starea gingiilor: paloarea, hiperemia, saturnism, secreia purulent. Dinii: cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze. FORMULA DENTAR 87654321 12345678 87654321 12345678 Inspecia valului palatin: culoarea mucoasei, starea amigdalelor. Abdomenul: forma i volumul n poziia vertical i decubit dorsal, participarea n actul de respiraie, prezena colateralelor venoase, cicatriciilor i a altor schimbri. Circumferina abdomenului (la nivelul ombilicului). Palpare

Palpare superficial: ncordarea muchilor abdominali, regiunile dureroase, prezena infiltratelor, tumorilor, divergena muhilor drepi a abdomenului. Evidenierea simptomelor de iritare peritoneului (simptomul SciotchinBliumberg). n prezena herniilor peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) este necesar de a determina mrimea, forma, consistena, dimensiunea oficiului herniei, relaiile ei cu esuturile i organele nconjurtoare, repunerea la loc, simptomul loviturii de tuse). Percuia tumefaciei (sunetul timpanic, mat). Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: colonul sigmoidian, cecum, ileonul (unghiul ileo-cecal), colonul transversal, seciunile ascendente i descendente (localizarea, forma, dimensiunile, consistena, caracterul suprafeii, mobilitatea, senzaie de durere, fenomenul de garguiment). Palparea curburii mari a stomacului (preventiv determinarea ei prin metoda de auscultofricie) i pilorului. Percuia Caracterizarea sunetului percutor evideniat de diferite regiuni ale abdomenului. Evidenierea lichidului liber n cavitatea abdominal. Proba de fluctuaie (cu obstacol i fr el). Auscultaia Peristaltismul intestinului - caracteristica lui, prezena frotaiei peritoniale. FICATUL Inspecia: evidenierea pulsaiei n hipocondrul drept, prezena proeminenei n aceast regiune. Percuia: limitele ficatului i dimensiunile dup Kurlov. Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept ( pe care linii i cu ci centimetri), senzaia de durere. Caracterul marginii (rotunjit, neted, neregulat, ascuit). Suprafaa ficatului (neted, tuberoas), consistena (elastic, dur). VEZICA BILIAR Palpare: determinarea vezicii biliare mrite, punctelor i zonelor dureroase. Simptomul Obrazov-Merfi, frenicus. Percuia: determinarea simptomelor Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener. PANCREASUL Palpare: se palpaez sau nu pancreasul; consistena lui, doloritatea. 5. SISTEMUL URINAR Acuzele Edeme: faciale, periorbitale. Dureri n regiunea lombar, localzarea precis, iradierea. Dureri n regiunea suprapubian. Miciunile: frecvena, libere sau ngreunate (jetul urinar ngust, ntrerupt), asociate de dureri, arsuri. Incontinena de urin sau retenie. Urina: cantitatea, culoarea (berii, spltulilor de carne, roie brun .a.). Inspecia Prezena tumefierii, hiperemiei pielii n regiunea lombar, bombarea in regiunea suprapubian. Edeme: localizarea i caracteristicile. Palpaia Palpaia bimanual a rinichilor (n poziia vertical i decubit dorsal). Forma, dimensiunile, consistena, doloritatea, mobilitatea. Palparea regiunii suprapubiene i pe traectul ureterelor. Percuia Determinarea manevrei de tapotament (Giordano) i manevrei Pasternaki, bilateral. Percuia vezicii urinare. 6. SISTEMUL HEMATOPOETIC Acuzele Slbiciune, supraoboseal, pierderea capacitii de munc, dispnee, palpitaii, vertijuri, lipotimii. Gradul febrei, caracterul curbei termice, prurit cutanat. Taranspiraii abundente. Inapatena, pierderea n greutate, perversiunea gustului (tendina de a mnca cret, crbune, lut) i a mirosului. Hemoragii cutanate i pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastro-intestinale, pulmonare, renale, din uter; condiiile de apariie. Dureri spontane n oase (mai ales plate), dureri n gt la deglutiie, arsur pe vrful limbii, senzaie de greutate i durere n hipocondrul drept i stng. Inspecia Starea tegumentelor i mucoaselor vizibile (palide, icter, diateze hemoragice, caracterul i localizarea), a unghiilor (deformaia, haurate, fragile) i a prului (fr luciu, fragilitatea, cderea). Starea papilelor limbii, starea dinilor. Prezena anginei necrotice. Evideniarea umflturilor pe gt, subclaviculare, n regiunile axilare i inghinale. Prezena proeminenei n partea stng a abdomenului. Palpaia De indicat forma, dimensiunile, consistena, mobilitatea, sensibilitatea la palpare a ganglionilor limfatici, aderena ntre ei i cu esuturile adiacente. De descris caracterul tegumentelor cutanate deasupra ganglionilor modificai patologic, Palpaia splinei: dimensiunile, doloritatea, consistena, forma, mobilitatea. Caracteristica suprafeei splinei, determinarea incizurii splinei pe marginea anterioar a ei. E nsoit mrirea splinei de hepatomegalie. Percuia 5

Senzaie de durere la percutarea oaselor. Dimensiunile splinei (diametrul longitudinal i transversal). Auscultaia Evidenierea frotaiei peritoniale i a frotaiilor n hipocondrul stng (deasupra splinei), 1. SISTEMUL ENDOCRIN Acuzele Setea, poliuria, prurit cutanat, apetitul exagerat, pierdere n greutate, alimentaie exagerat, transpiraii, tremurturi, miastenie .a Inspecia Particularitile repartizrii esutului adipos subcutanat (tipul, simetria (uniform, neuniform); exagerat, diminuat). Retardul fizic. Simptome de virilism la femei. Acromegalia. Faa n lun plin. Exoftalmie, simptomele pozitive Groefe, Mebius, Stelewag .a. inspecia glandei tiroide, prezena vergeturilor, hiperpigmentaiei, depigmentaiei .a.. Depunerea esutului adipos subcutanat uniform, neuniform. Carcterul nveliului pilos (insuficient, hipertrihoz, cderea prului). Palpaie Forma i dimensiunle glandei tiroide, consistena, caracterul suprafeei, prezena nodulelor, sensibilitatea glandei. Auscultaia Auscultaia vaselor glandei tiroide mrite (zgomotele, suflurile). 8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE Contiina: clar, obnubilaie, com, sopor, stupor, delirul, halucinaii (ce fel). Comportamentul social. Autoaprecierea strii. Orientarea n spaiu i timp. Dispoziia: echilibrat, apatia, iritabilitatea, tendina la plns. Somnul: cum adoarme, somnul superficial sau adnc, cu visuri, se scoal odihnit dup somn. Cefalee (localizarea), acufene, vertije. Cum suport variaiile barometrice. Slbirea memoriei, amnezii. Valuri de cldur (buferi de cldur). Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase. Convulsii: convulsii cronice, tremirturi. Micrile n membre (hiperkineze). Coordonarea micrilor. Parastezei, anestezii, senzaie de rcire a membrelor. Determinarea sensibilitii: tactile, dureroase, senzaiei temperaturii. Starea vzului, auzului, mirosului. Vorbirea. Dermografism. VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV Argumentarea diagnosticului prin analiza consecutiv i aprecierea acuzelor bolnavului, a datelor istoricului actualei boli. Aprecierea aciunii unor momente din anamneza vieii (condiiile de munc i de trai, caracterul alimentaiei, intoxicaii .a.), antecendentelor personale i eredocolaterale. Este important de a determina caracterul procesului patologic, etiologia, (infecioas, traumatic, tumoral, vascular, ereditar .a.). Analiza i aprecierea datelor examenului obiectiv (pe sisteme) i formularea diagnosticului preliminar. Argumentarea pe scurt a complicaiilor bolii principale. Argumentarea pe scurt a bolii asociate. VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR Dup interogarea bolnavului i dup examenul obiectiv, care ne permit s determinm diagnosticul preliminar, apare necesitatea de a efectua un control suplimentar ( de labortor i instrumental) pentru a confirma presupunerea iniial i a argumenta diagnosticul clinic. Este necesar de a indica care investigaii trebuie aplicate bolnavului i cu ce scop. Analiza sngelui: general, biochimic .a.. Analiza urinei: general, pentru determinarea diastazei, proba Zimniki .a.. Examenul maselor fecale. Analiza sputei, coninutul gastric i duodenal, lichidului pleural, ascitic i a altor lichide. VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL DIAGNOSTICUL CLINIC TRATAMENT EVOLUTIA ZILNICA A BOLII EPICRIZA PROGNOSTICUL

IX. X. XI. XII. XIII. XIV.

FORMULAREA FIEI STUDENELTI DE OBSERVAIE CLINIC

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE N. TESTEMIANU CHIINU

CATEDRA MEDICIN INTERN -SEMIOLOGIE eful catedrei ____________________________ Conductor de grup _______________________ Studentul examinator _______________________ Grupa________ anul__________ Facultatea _______________________

FIA DE OBSERVAIE CLINIC Nr Data examinrii _______________________ Data prezentrii fiei de observaie _______________________ Nota _______________________

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV Pentru a determina diagnosticul, n primul rnd, o mare atenie trebuie acordat cercetrii minuioase a bolnavului. E necesar s se analizeze fiecare din simptomele depistate. Astfel, dac bolnavul se plnge de durere e necesar s se precizeze caracterul, localizarea, propagarea, durata, cauzele apariiei, ce factori contribuie la atenuarea sau chiar dispariia ei .a.m.d., deoarece la fiecare afeciune unul i acelai simptom, de obicei, are particulariti caracteristice de manifestare. Ca regul, se evideniaz cteva simptome i deaceia e necesar s se constate care din ele snt principale. n timpul examenului amnunit simptomele evideniate nu pot fi cercetate izolat, dar e necesar s se gseasc o relaie patogenic ntre simptome i de a le uni ntr-un sindrom ce caracterizeaz reacia organizmului bolnav la aciunea factorului nociv. De acum la primul contact cu bolnavul analiza detailat a acuzelor ne d concepie despre caracterul procesului patologic i n majoritatea cazurilor ne permit s presupunem n ce sistem sau organe este dereglarea patologic. Astfel, dac bolnavul se plnge de dureri n regiunea hipocondric dreapt cu iradiaie n omoplatul drept, care apar dup ntrebuinarea hranei grase, prjite, nsoite de senzaie de amar n gur, grea, vom care ne aduce la o uurare substanial, ne permite s presupunem afeciunea cilor biliare. Apariia durerilor n regiunea epigastric, mai n dreapta de linia median, n timpul nopii sau 2-2,5 ore dup ntrebuinarea orcrei hrane, fr iradiaie i care dispare imediat dup vom sau dup mncare ne indic prezena unei afeciuni a aparatului digestiv, i anume boala ulceroas n cazul dat se poate chiar presupune i localizarea procesului patologic n duoden, deoarece sindromul de durere descris mai sus este caracteristic ulcerului duodenal. n cazul cnd acuzele snt, de exemplu febr, frisoane, cefalee, inapene, scderea brusc a capacitii de munc, s-ar putea numai spune prezena unei afeciuni cu caracter inflamator nsoit de intoxicaie. Precizarea n continuare a provenienei acestei patologii, localizrii ei, ne va permite analiza altor simptome primite la cercetarea bolnavului. Urmtoarea etap a elaborrii ipotezei diagnostice o constituie analiza istoricului actualei boli. Pentru majoritatea afeciunilor este caracteristic o anumit conscutivitate n apariia simptomelor, o anumit combinare a lor n diferite stadii de dezvoltare a bolii. Aceasta ne permite nu numai de a concretiza prioritatea lezrii unui sau altui sistem , sau a organelor diferite, dar ntr-un ir de cazuri ne permite a presupune o form concret a afeciunii. De exemplu, debutul acut a afeciunii dup suprarcire ce decurge cu febr, frisoane, cu apariia durerilor n cutia toracic n timpul respiraiei i tusei uscate, care intensific durerea, apoi (a 2 3-a zi) cu eliminarea sputei ruginoase, ne permite s presupunem pneumonia crupoas. n cazul afeciunilor cronice e important de a cunoate nu numai prin ce se manifest perioadele de acutizare, dar i a depista repetarea lor. Prezena sindromului dureros n regiunea epigastric n dependen de anotimp (primvara i toamna) ne permit s presupunem boala ulceroas. Apariia sindromului dureros n hipocondrul drept n timpul zdruncinrii organisnului n transport sau al sriturilor .a., i mai ales apariia icterului n urma lor la un bolnav cu starea general satisfctoare, ne permite de a presupune litiaza biliar. Cercetarea consecutivitii apariiei simptomelor noi sau sindroamelor n cazul evoluiei bolii n timpul ndelungat ne permite s presupunem apariia complicaiilor. Astfel, apariia la bolnavul cu astm bronic a dispneei n timpul efortului fizic, apoi i n repaos, a durerilor n regiunea hipocondrului grept, a edemelor n perioada dintre accese ne permite de a presupune apariia insuficienei pulmonare, apoi a celei cardiace. O mare importan pentru diagnostic o are clasificarea eficacitii tratamentului preventiv. Astfel, dac bolnavul sufer de o boal cronic pulmonar i ne declar ameliorarea (mbuntirea) strii dup primirea ftivazidei, streptomicinei, ne permite s presupunem un proces de tuberculoz. Este raional de a lua n consideraie rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale efectuate mai nainte i cunoscute de bolnav. De asemenea, un rol important n stabilirea ipotezei diagnostice i are anamneza vieii bolnavului, a deprinderilor duntoare, anamneza alergologic a antecendentelor personale i eredocolaterale. Astfel, condiiile de munc care nu permit alimentaia regulat, hrana uscat, stresurile repetate, abuzul de alcool, pot provoca apariia unui ir de afeciuni ale aparatului digestiv- boala ulceroas, gastrit .a.. Abuzul de alcool, alimentarea necalitativ, nerespectarea regulilor de securitate n lucrul cu substane toxice pot fi n cauzele dezvoltrii hepatitei, cirozei hepatice. Analiza antecendentelor personale i eredocolaterale ne d posibilitate de a presupune etiologia i patogeneza bolii prezente. n majoritatea cazurilor datorit analizrii minuioase a rezultatelor examenului subiectiv a bonavului, analiza unor simptome caracteristice lor i asocierea lor, ne permite de a presupune diagnosticul. Analiznd rezultatele examenul obiectiv al bolnavului care se efectuiaz ntr-o ordine anumit ne permite de a caracteriza nu izolat fiecare simptom, dar un grup de simptome (sindrom) care au aceiai patogenez.

De exemplu, intensificarea vibraiei vocale, sunet mat n percuie, suflul bronic, intensificarea bronhofoniei ne indic apariia sindromului de induraie inflamatorie n plmn. n caz de anamnez respectiv putem presupune pneumonie. n unele cazuri de acum cercetarea subiectiv d posibilitatea localizrii procesului patologic. Iar pe baza cercetrii fizice diagnosticul topic poate fi destul de exact (de exemplu, determinarea lobului pulmonar lezat de procesul inflamator n pneumonii). n procesul de examinare a bolnavului, i anume, a analizei datelor anamnezei i a celor obiective e necesar de a evidenia patogeneza principal (boala de baz) i complicaiile ei. Boala de azi este o unitate fiziologic separat sau n rezultatul apariiei complicaiilor care reprezint n prezent un pericol pentru capacitatea de munc, iar uneori poate deveni cauza sfritului letal. n conformitate cu aceasta, se determin tratamentul principal. Sub noiunea de complicaie a afeciunii de baz se subnelege starea patologic, care este consecina dezvoltrii procesului patologic de baz i care acioneaz patogenic asupra decursului de baz sau uneori poate fi cauza sfritului letal ( de exemplu boala ulceroas n perioada acutizrii boala de baz, hemoragia gastro-intestinalcomplicaie). n felul acesta dup analiza datelor obiective i pe baza concluziilor precedente se stabilete diagnosticul, evideniind boala de baz, complicaiile ei, precum i bolile asociate. Mai departe medicul trebuie s determine ce analize de laborator i instrumentale trebuie efectuate pentru a confirma diagnosticul diferenial. Indicarea fiecrei cercetri suplimentare trebuie argumentat. Astfel, pentru a indica investigaia, studentul trebuie s cunoasc nu numai scopul ei ci i rezultatul care poate fi obinut, de asemenea trebuie s tie interpretatea clinic a datelor obinute. n majoritatea cazurilor, datele obinute n urma examenului de laborator, instrumental i a altor metode completeaz numai diagnosticul preliminar, concretizeaz localizarea procesului patologic ( de exemplu, localizarea niei la bolnavul cu boala ulceroas prin intermediul radioscopiei, localizarea infarctului cu ajutorul ECG .a.), permit de a constata gradul de activitate a procesului. De pild, evidenierea procesului cu ajutorul analizelor biochimice constat etiologia bolii ( depistarea n caz de pneumonie a anumitei flore bacteriologice). De asemenea, d posibilitate de a constata starea funcional a sistemului sau gradului de insuficien respiratorie cu ajutorul spirografiei, insuficienei cardiace oculte cu ajutorul anumitor probe funcionale .a.. ns, la un ir de boli, n particular, n afeciunea sistemului hematopoetic, cercetrile de laborator i instrumentale au o importan primordial n determinarea diagnosticului.