ASUHAN KEPERAWATAN DAN HEALTH EDUCATION PADA PATOLOGI NEUROLOGI PADA ANAK (MENINGITIS)

Kasus: Seorang An. A berusia 5 th datang ke IRD RS.B dengan keluhan demam tinggi dan kejang. Demam dirasakan 4 hari SMRS, tetap tinggi dengan pemberian obat penurun panas. Akhirnya kx.diberikan antibiotik oleh ibunya yang dibeli di apotek tanpa resep dokter. Kejang dan muntah proyektil sejak tadi pagi SMRS. Setelah dilakukan anamnesa, kx. pernah memiliki riwayat terkena infeksi saluran nafas atas. Ibu dan Kakek kx. memiliki riwayat terkena TB, klien belum mendapatkan imunisasi BCG sejak lahir. Hasil pemeriksaaan fisik : Tax : 39,5C, HR : 50-60x/menit, RR : 30x/menit, produksi sputum (+), ronchi (+). Kesadaran : somnolen. Tanda rangsang meningeal (+) 1. Jelaskan definisi gangguan neurologis yang dialami oleh klien! Pembahasan: Meningitis adalah peradangan yang terjadi di ruang subarakhnoid dan meningen, dimana meningen itu adalah membran atau selaput yang melapisi otak dan medula spinalis, dapat disebabkan berbagai organisme seperti virus, bakteri ataupun jamur yang menyebar masuk kedalam darah dan berpindah kedalam cairan otak. Meningitis selanjutnya diklasifikasikan sebagai asepsis, sepsis, dan tuberkulosa. Meningitis aseptik mengacu pada salah satu meningitis virus atau menyebabkan iritasi meningen yang disebabkan oleh abses otak, ensefalitis, limfoma, leukimia, atau darah diruang subarakhnoid. Meningitis sepsis menunjukkan meningitis yang disebabkan oleh organisme bakteri seperti meningokokus, stafilokokus, atau basilus influenza. Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh basilus tuberkel. Gangguan neurologis yang dialami oleh An. A adalah Meningitis Bakterial. Meningitis bakterial merupakan radang pada meningen (membrane yang mengelilingi otak dan medulla spinalis) yang disebabkan oleh bakteri. An.A dapat diakatakan mengalami Meningitisi karena pada An.A terdapat gejala berupa demam tinggi yang merupakan gejala awal dan umumnya tetap ada selama perjalanan penyakit; adanya kejang yang juga berhubungan dengan meningitis dimana kejang ini terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka; adanya perubahan karakteristik tanda-tanda vital

(Tax: 39,50C [normal: 36-370C], HR: 50-60x/menit [normal:80-120x/menit], muntah dan somnolen (salah satu dari penurunan tingkat kesadaran) merupakan tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat purulen dan edema serebral; perubahan tingkat kesadaran juga dihubungkan dengan meningitis bakteri yang perubahannya tergantung dari beratnya penyakit; adanya tanda rangsang meningeal (+) yang merupakan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang umumnya terlihat pada semua tipe meningitis; serta adanya farktor predisposisi yaitu kx pernah memiliki riwayat terkena infeksi saluran nafas atas. (Brunner & Suddarth, 2001;2176)

2. Apakah etiologi dari gangguan neurologis yang dialami oleh An.A? Pembahasan: Meningitis yang disebabkan oleh virus umumnya tidak berbahaya, akan pulih tanpa pengobatan dan perawatan yang spesifik. Namun Meningitis disebabkan oleh bakteri bisa mengakibatkan kondisi serius, misalnya kerusakan otak, hilangnya pendengaran, kurangnya kemampuan belajar, bahkan bisa menyebabkan kematian. Sedangkan Meningitis disebabkan oleh jamur sangat jarang, jenis ini umumnya diderita orang yang mengalami kerusakan immun (daya tahan tubuh) seperti pada penderita AIDS. Bakteri yang dapat mengakibatkan serangan meningitis diantaranya: a. Streptococcus pneumonia (pneumococcus) Bakteri ini yang paling umum menyebabkan meningitis pada bayi ataupun anak-anak. Jenis bakteri ini juga yang bisa menyebabkan infeksi pneumonia, telinga dan rongga hidung (sinus). b. Neisseria meningitidis (meningococcus) Bakteri ini merupakan penyebab kedua terbanyak setelah Streptococcus pneumoniae, Meningitis terjadi akibat adanya infeksi pada saluran nafas bagian atas yang kemudian bakterinya masuk kedalam peredaran darah. c. Haemophilus influenzae (haemophilus) Haemophilus influenzae type b (Hib) adalah jenis bakteri yang juga dapat menyebabkan meningitis. Jenis bakteri ini sebagai penyebabnya infeksi pernafasan bagian atas, telinga bagian dalam dan sinusitis. Pemberian vaksin (Hib vaccine) telah

membuktikan terjadinya angka penurunan pada kasus meningitis yang disebabkan bakteri jenis ini. d. Listeria monocytogenes (listeria) Ini merupakan salah satu jenis bakteri yang juga bisa menyebabkan meningitis. Bakteri ini dapat ditemukan dibanyak tempat, dalam debu dan dalam makanan yang terkontaminasi. Makanan ini biasanya yang berjenis keju, hot dog dan daging sandwich yang mana bakteri ini berasal dari hewan lokal (peliharaan). e. Bakteri lainnya yang juga dapat menyebabkan meningitis adalah Staphylococcus aureus dan Mycobacterium tuberculosis.

3. Sebutkan manifestasi klinis yang khas pada gangguan neurologis yang dialami An.A! Pembahasan: Manifestasi klinis yang khas pada gangguan neurologis yang dialami An.A, yaitu: a. Sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala duhubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. b. Perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal adanya penyakit. Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit,demikian pula respons individu terhadap proses fisiologik, c. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang umunya terlihat pada semua tipe meningitis. d. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis. Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka. Tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat esksudat purulen dan edema serebral terdiri dari perubahan karakteristik tanda-tanda vital, pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. e. Infeksi luminating terjadi pada sekita 10% pasien dengan meningitis meningokokus, dengan tanda-tanda septikemia : demam tinggi yang tiba-tiba

muncul lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda-tanda kuagulopati intravaskular diseminata (KID).

4. Sebutkan dan jelaskan tanda-tanda rangsang meningeal yang dialami kx! Pembahasan: a. Kaku kuduk: Cara: Pasien tidur telentang tanpa bantal. Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan ( fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Hasil pemeriksaan: Leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh sternum, atau fleksi leher normal.

Adanya regiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher kaku kuduk A.Sewaktu mengangkat kepala, badan ikut terangkat. B.Gerakan leher kanan atau kiri tidak ada gangguan

C.Gerakan dorsofleksi tidak ada tahanan b. Brudzinski I:

Car: Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Hasil Pemeriksaan : Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

c.

Kernig:

Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

d.

Brudzinski II:

Cara: Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Hasil Pemeriksaan: Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

e. Opistotonus (+) Opistotonus yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. f. Nyeri punggung (+) Low Back Pain Abstrak Low Back Pain (LBP) / Nyeri Punggung bawah (NBP) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, yaitu di daerah lumbo sakral dan sakroiliakal. LBP dapat menyebabkan atau dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. LBP ini sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Mobilitas pungung bawah sangat tinggi , disamping itu juga menyangga beban tubuh, dan sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus urinarius. Kedua jaringan atau organ ini jika megalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. 5. Jelaskan patofisiologi sampai timbul manifestasi klinis dari gangguan neurologis yang dialami An.A! Pembahasan:

a. Pada meningitis bakteri, bakteri masuk ke meninges melalui aliran darah dan

menyebar melalui CSS, meninges dapat terinfeksi secara langsung melalui trauma atau bedah neurologi. b. Patogen bertindak sebagai toksin, menimbulkan respons inflamasi meningeal dan pelepasan eksudat. Eksudat dapat menutupi pleksus koroid dan menyumbat vili araknoid, sehingga mengakibatkan hidosefalus. c. Kongesti vaskular dan inflamasi menyebabkan edema serebral yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (TIK). Nekrosis sel-sel otak dapat menyebabkan kerusakan permanen dan kematian. d. Komplikasi antara lain hidrosefalus obstruktif, trombus pada vena meningeal atau sinus vena, abses otak, ketulian, kebutaan, dan paralisis.
e. Meningitis meningokokus dapat menyebabkan sepsis meningokokus. Jika

keadaannya parah, mendadak, dan fulminaris disebut sebagai sindrom Waterhouse-Friderichsen yang disertai karakteristik koagulasi intravaskular desiminata (DIC, disseminated intravascular coagulation), perdarahan masif adrenal bilateral, dan purpura. Angka mortalitas yang tinggi hampir 90%. 6. Apakah intervensi keperawatan awal yang harus diberikan saat anak datang dengan keluhan kejang? Pembahasan: Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar oksigennisasi terjami. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh tinggi diturunkan dengan kompres air dan pemberian antipiretik. Obat yang paling cepat menghentikan kejangadalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg.

7. Buatlah asuhan keperawatan untuk klien di atas (analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan) seseuai dengan NANDA, NIC, NOC! Konsep Asuhan Keperawatan a. Pengkajian Identitas:

Nama: An. A Umur: 5 tahun Jenis kelamin: BB/TB: -

DS:

Ibu kx mengatakan demam 4 hari SMRS Ibu kx mengatakan dirinya dan kakek kx mempunyai riwayat TB Ibu kx mengatakan memberikan obat antibiotik Ibu kx mengatakan kx belum mendapatkan imunisasi BCG sejak lahir

DO:

Kx memiliki riwayat terkena infeksi saluran nafas atas

Tax: 39,5o C

HR: 50-60x/menit RR: 30x/menit Produksi sputum (+), ronchi (+), kesadaran (somnolen), tanda rangsang meningeal (+) b. Diagnosa

No 1

Dx Hipertermi

Tujuan & KH Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam suhu dalam batas normal, dengan kriteria hasil: NOC label : Thermoregulation

Intervensi NIC label: Temperature regulation: a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam b. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR

Rasional Temperature regulation: a. Dapat memberi intervensi dengan cepat dan tepat. Mengidentifikasi perubahan suhu

Evaluasi S : Orang tua klien mengatakan sudah tidak merasa demam dan muntah lagi O : suhu tubuh klien normal

- Suhu tubuh dalam

rentang normal : 36 C 37,50 (skala 4) -Demam kx berkurang (skala 4) -Tidak terjadi kejang dan muntah (skala 3)

c. Ajarkan indikasi hipertermi dan hipotermi, serta penanganan yang diperlukan NIC label: Vital sign monitoring a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR b. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri c. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

akibat aktivitas. b. Memberi pedoman untuk penanganan secara mandiri bagi klien c. Memberi pedoman untuk menangani hipertermi dan hipotermi pada waktu yang tepat Vital sign monitoring a. Memberi pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. b. Mengkaji respon dan toleransi klien terhadap perubahan aktivitas. c. Indikator pemberian terapi dengan tepat.

A : tujuan tercapai sebagian P : lakukan intervensi lanjutan

No 2

Dx Bersihan jalan nafas yang tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan saluran nafas ditandai dengan produksi sputum dan suara nafas

Tujuan & KH Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x24jam diharapkan jalan nafas pasien kembali efektif NOC label : Respiratory Status: Airway Patency Dengan kriteria hasil: - Tingkat pernapasan klien tidak mengalami

Intervensi NIC label: Temperature regulation: a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam b. Monitor tekanan darah, nadi, dan RR c. Ajarkan indikasi hipertermi dan hipotermi, serta penanganan yang diperlukan

Rasional Temperature regulation: a. Dapat memberi intervensi dengan cepat dan tepat. Mengidentifikas i perubahan suhu akibat aktivitas. b. Memberi pedoman untuk

Evaluasi S: orang tua klien mengatakan nafas yang lancar O: RR: 16 x/menit, ronchi (-), otot bantu pernafasan (-) A: Tujuan Tercapai penuh P: Pertahankan

ronchi

penyimpangan dari batas normal (orang dewasa normal : 1520x/menit) (5) - Ritme pernapasan klien kembali normal (5) - Kedalaman inspirasi tidak mengalami gangguan (5) - Klien mampu untuk membersihakan sekresi (5)

NIC label: Vital sign monitoring a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR b. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri c. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

penanganan secara mandiri bagi klien c. Memberi pedoman untuk menangani hipertermi dan hipotermi pada waktu yang tepat Vital sign monitoring a. Memberi pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. b. Mengkaji respon dan toleransi klien terhadap perubahan aktivitas. c. Indikator pemberian terapi dengan tepat. Rasional NIC Label: Environmental Management 1. Dapat memberikan rasa nyaman bagi pasien 2. Dapat menurunkan resiko jatuh / trauma 3. Melindungi pasien jika kejang terjadi 4. Agar pasien merasa aman 5. Agar klien tidak terganggu

kondisi pasien

No 3

Dx Resiko cedera berhubungan dengan kejang

Tujuan & KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam, diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan: NOC label: Risk Control Dengan kriteria hasil: - Klien terbebas dari cedera - Klien mampu menjelaskan cara / metode untuk mencegah cedera - Klien mampu menjelaskan

Intervensi NIC Label: Environmental Management 1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarka n lingkungan yang berbahaya

Evaluasi S: Keluarga mengatakan klien tidak mengalami kejang lagi O: Tidak terjadi kejang Compos mentis. Klien tidak mengalami kejang. - TTV pasien normal
-

faktor resiko dari lingkungan / perilaku personal - Klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera - Klien mampu mengikuti strategi pengendalian resiko yang dipilih - Klien mampu berpartisipasi dalam skrining untuk masalah kesehatan terkait - Klien mampu mengenali perubahan status kesehatan NOC Label : Personal Safety Behaviour Dengan criteria hasil - Klien mampu menggunakan mekanika tubuh yang tepat - Klien mampu menghindari perilaku beresiko tinggi - Klien mampu melindungi diri dari cedera Tujuan & KH

4. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 5. Mengurangi rangsangan lingkungan 6. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 7. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 8. Mendidik pasien dan pengunjung tentang perubahan /tindakan pencegahan. 9. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

6. Meningkatkan

perasaan tenang
7. Menurunkan

reaksi terhadap stimulasi dari luar, ansietas, respons emosi yang berlebihan / bingung yang berlebihan dan meningkatkan istirahat/ relaksasi. 8. Untk meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit meningitis tersebut, sehingga dapat dilakukan tindakan lebih lanjut. 9. Keluarga dapat melakukan tindakan ketika kejang terjadi.

A: Tujuan asuhan keperawatan tercapai P: Intervensi dilanjutkan

No 4

Dx Perfusi Jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan hipoksia

Intervensi

Rasional

Evaluasi

Setelah dilakukan NIC label: tindakan keperawatan Intracranial selama 1 x 24 jam Pressure (ICP) perfusi jaringan ke Monitoring serebral klien menjadi 1. Bandu dengan efektif, dengan: menggunakan insersi alat monitor NOC label: Acute ICP Confusion Level 2. Sediakan informasi kepada keluarga dan

NIC label: S: Klien Intracranial mengatakan Pressure (ICP) tidak mengalami Monitoring sakit kepala lagi 1. Untuk O: memudahkan - TTV dalam pasien mengetahui dan normal memonitor A: Tujuan tekanan asuhan

Dengan kriteria hasil:

orang yang berarti bagi pasien - Tidak mengalami 3. Monitor tekanan disorientasi waktu perfusi serebral - Tidak mengalami 4. Catat perubahan Disorientasi tempat respon pasien - Tidak mengalami terhadap Disorientasi orang rangsangan - Tidak mengalami 5. Monitor tekanan Gangguan kognitif intracranial pasien - Tidak mengalami dan respon Gangguan dalam neurologis terhadap ingatan tindakan - Tidak mengalami keperawatan kesulitan dalam 6. Monitor intake dan mengikuti perintah output pasien kompleks 7. Monitor area insersi - Tidak mengalami terhadap infeksi kesulitan dalam 8. Monitor suhu dan mengartikan jumlah WBC ucapan 9. Berikan antibiotic 10. Berikan agen farmakologi untuk NOC label: Tissue mempertahankan Perfution: Cerebral ICP pada range normal Dengan kriteria hasil: - Tekanan intracranial normal (0-10 mmHg) - Tekanan darah sistolik normal - Tekanan darah diastole normal - Tidak mengalami sakit kepala - Tidak mengalami muntah - Tidak mengalami gangguan kognitif - Tidak mengalami gangguan reflex neurologis - Tidak mengalami agitasi NIC label: Neurogical Monitoring 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil 2. Monitor tingkat kesadaran pasien 3. Monitor tingkat orientasi 4. Monitor GCS pasien 5. Monitor status pernafasan : ABC level, denyut oksimetri, kedalaman, pola, laju dan kekuatan 6. Monitor adanya respon Cushing NIC label: Vital Sign

intracranial pasien. 2. Agar keluarga dan orang terdekat klien ikut membantu serta kooperatif selama tindakan keperawatan untuk kesembuhan pasien. 3. Untuk mengetahui dan mengawasi tekanan perfusi serebral pasien. 4. Untuk mengetahui apakah pasien mengalami perubahan rspon tertentu pada rangsangan. 5. Untuk mengetahui adanya peningkatan intracranial dan perubahan neurologis. 6. Mengkaji keseimbangan cairan pasien. 7. Untuk mencegah infeksi pada area insersi. 8. Untuk mengetahui adanya tandatanda infeksi pada area insersi. 9. Digunakan apabila terdapat tanda-tanda infeksi. 10. Untuk menjaga ICP pada range

keperawatan tercapai P: Intervensi dihentikan.

Monitoring 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan

normal. NIC label: Neurogical Monitoring 1. Untuk mengetahui keadaan pupil dan respon pupil terhadap rangsangan 2. Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien 3. Untuk mengatahui apakah pasien mengalami disorientasi atau tidak 4. Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien 5. Untuk mengetahui adanya perubahan status pernasan pasien 6. Untuk mengetahui adanya tandatanda peningkatan tekanan intracranial

NIC label: Vital Sign Monitoring 1. Untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan

KESIMPULAN

Meningitis adalah peradangan yang terjadi di ruang subarakhnoid dan meningen, dimana meningen itu adalah membran atau selaput yang melapisi otak dan medula spinalis, dapat disebabkan berbagai organisme seperti virus, bakteri ataupun jamur yang menyebar masuk kedalam darah dan berpindah kedalam cairan otak. Meningitis disebabkan oleh

bakteri bisa mengakibatkan kondisi serius, misalnya kerusakan otak, hilangnya pendengaran, kurangnya kemampuan belajar, bahkan bisa menyebabkan kematian. Sedangkan Meningitis disebabkan oleh jamur sangat jarang, jenis ini umumnya diderita orang yang mengalami kerusakan immun (daya tahan tubuh) seperti pada penderita AIDS. Bakteri yang dapat mengakibatkan serangan meningitis diantaranya: a. Streptococcus pneumonia (pneumococcus)
b. Neisseria meningitidis (meningococcus)

c. Haemophilus influenzae (haemophilus) d. Listeria monocytogenes (listeria) e. Bakteri lainnya yang juga dapat menyebabkan meningitis adalah Staphylococcus aureus dan Mycobacterium tuberculosis.

DAFTAR PUSTAKA

Aquilino, M.L., et al. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourt Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Brunner dan Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta: EGC. McCloskey, J.C. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. NANDA International. 2010. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.