Sunteți pe pagina 1din 91

MOTIVATE: De ce mi-am ales aceasta meserie? De ce am preferat aceasta boala?

Sunt doua intrebari al caror raspuns este simplu si totusi atat de dificil. Definitia Virginiei Henderson si anume sa ajuti individul bolnav sau sanatos sa-si afle calea spre sanatate sau realitate, sa ajuti individul bolnav sau sanatos pentru a promova sanatatea si realitatea cu conditia ca acestea sa aiba taria, vointa sau cunoasterea necesara pentru a face, si sa actioneze astfel incat acesta sa-si poarte de grija singur si cat mai putin posibil', demonstreaza pe deplin ca cea mai nobila meserie este cea de asistent medical. Meseria mea ca asistent este deci, atat de a educa toate persoanele pentru a preveni boala, cat si a le trata atunci cand boala a pus stapanire pe organismul lor, sa treaca peste acest impas ale carui consecinte sunt uneori nedorite.

PLANUL LUCRARII CAPITOLUL I - INTRODUCEREA SI ISTORICUL BOLD CAPITOLUL II- DATE DIN LITERATURA A. DEFINITIA SI CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE. B. NOTINI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIEA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL. C. EPIDEMOLOGIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL D. ASPECTE DE ANATOMIE PATOLOGICA IN CEREBRALE E. ASPECTE DE ANATOMIE PATOLOGICA F. TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE BOALA G. DIAGNOSTICUL CLINIC SI DIFERENTIAL AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL H. EVOLUTIA COMPLICATIILE Sl PROGNOSTICUL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL CAPITOLUL III - TRATAMENTUL SI PROFILAXIA VASCULAR CEREBRAL ACCDEENTULUI ACCIDENTELE VASCULARE

CAPITOLUL IV - PLANURI DE INGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE ANEXE PRIVIND LUCRARE TEHNICILE DE INGRIJRE A BOLNAVULUI UTILIZATE IN

CAPITOLUL V CONCLUZII CAPITOLUL VI - NEVOILE FUNDAMENTLE ALE BOLNAVULUI

CAPITOLUL I INTRODUCEREA SI ISTORICUL BOLII Bolile cerebro-vasculare reprezinta actualmente una din cele mai importante probleme de sanatate publica in lume atat prin marea lor incidenta cat si prin faptul ca in cele mai multe din tarile civilizate constituie cauza cea mai frecventa de invaliditate si de mortalitate dupa varsta de 40 ani. In acest fel este evident ca in aceste conditii nu se poate vorbi inca de o terapie eficienta in bolile cerebrovasculare si cu atat mai mult in accidentele cerebrale de origine vasculara, ci, numai de o profilaxie axata in principal pe evitarea aparitiei accidentelor vasculare cerebrare prin atenuarea factorilor de risc. Citeva cifre atesta faptul ca bolile cerebro-vasculare sunt afectiuni cu implicatii sociale majore. Astfel, dupa datele OMS, in 1970 ele au fost responsabile de 12,5 % din totalul deceselor din tarile Europei, Americii de Nord si Australiei, cifre care in ultimii ani au atins 17-20 % pentru majoritatea tarilor europene dezvoltate. Patologia vasculara cerebrala, inglobeaza practic totalitatea afectiunilor sistemului nervos centrul ce au la baza leziuni ischimice, hemoragice sau mixte, determinate de afectarea primara sau secundara a unuia sau mai multor vase cerebrale. Scopul lucrarii este de a sublinia ingrijirile ce trebuie acordate bolnavului indiferent ca aceasta prezinta o boala somatica, sau, din cauza suferintei sale, este afectata si starea psihica, deoarece o durere violenta intr-un organ intern sau o cavitate naturala il face pe pacient sa se gandeasca doar la propria suferinta si la nimic altceva iar aceasta duce la imposibilitatea individului de a se odihni, de a se hrani, de a-si face toaleta, de a fi folositor semenilor. Din lucrarea de fata rezulta faptul ca functia unica indeplinita de asistenta este aceea de a ajuta omul bolnav sa-si recapete sanatatea pierduti, sa o pastreze in continuare dupa ce a castigat-o, sa-i redea pacientului increderea in propriile-i forte fizice si morale, sa ii ajute in reinsertia lui in femilie si la locul de munca.

CAPITOLUL II DATE DIN LITERATURA A. DEFINITIA SI CLASIFICAREA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

DEFINITIE: Hemoragia cerebrala este o forma anatomo-clinica a bolii vasculare a encefalului caracterizata prin revarsarea sangelui in parenchimul cerebral, fie prin ruptura vasculara, fie prin eritrodiapedeza, ceea ce are drept consecinta producerea unuia dintre tablourile clinice de cea mai mare gravitate din patologia umana, reprezentand de fapt una din cauzele cele mai comune si mai frecvente de sfarsit a vietii. Accidentele vasculare cerebrale sunt suferinte grave ale sistemului nervos central datorate unor cauze multiple ce afecteaza sistemul vascular cerebral. Accidentele vasculare cerebrale sunt determinate de modificari ale circulatiei cerebrale caracterizandu-se prin afectari ale motilitatii sau senzoriului unei parti din corp, asociate sau nu, cu tulburari de echilibru, de tonus, cu tulburari senzitive si ale limbajului. Accidentul vascular cerebral cu debut brusc, in plina sanatate aparenta, este cunoscut si sub denumirea de ictus apoplectic. Tulburarile de mobilitate rezultat al perturbarii functiei neuro-musculare se traduc prin diverse grade de afectare la pareze pana la paralizii, fiind insotite si de tulburari sfincteriene, trofice, senzoriale si de sensibilitate. CLASIFICAREA accidentelor vasculare cerebrale din punct de vedere anatomo patologic include: ISCHEMIA CEREBRALA rezultat al: - infarctului cerebral produs prin: - tromboza arterelor cerebrale - embolia arterelor cerebrale - ischemiei cerebrale tranzitorii (A.I.T.) HEMORAGIA CEREBRALA: - hemoragia cerebrala propriu zisa - hematomul cerebral HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

TROMBOFLEBITELE VENELOR CEREBRALE.

B. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Functionarea organismului depinde de functiile diverselor organe coordonate, controlate si reglate de sistemul nervos central. Acesta coordoneaza activitatea tuturor organelor precum si relatiile organismului definit ca un tot unitar cu mediul extern. Integrarea este proprietatea comuna tuturor etajelor sistemului nervos dar organul ce realizeaza acest lucru este scoarta cerebrala (vezi figura 1,2,3). Sistemul nervos include atat sistemul nervos vegetativ (constituit din totalitatea structurilor si fibrelor nervoase simpatice si parasimpatice) cat si sistemul nervos al vietii de relatie, constituit atat din sistemul nervos central cat si din sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ este componenta sistemului nervos ce isi poate desfasura si coordona activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod deosebit de scoarta cerebrala, el avand rol de a coordona intreaga activitate a organelor interne. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ-simpatic si parasimpatic, exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza iar celalalt inhiba. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: - celula nervoasa propriu-zisa = neuronul si - tesutul de sustinere = nevroglia. Sistemul nervos central este constituit din encefal (format la randul lui din cele doua emisfere - formatiunile de baza ale creierului), trunchiul cerebral, cerebel si maduva spinarii. Emisferele cerebrale reprezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos central aparand ultima pe linia dezvoltarii ontogenetice a organismului uman, cuprinzand fiecare cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital, despartiti intre ei prin santuri sau girusuri si circumvolutii. Encefalul are in structura sa substanta nervoasa cenusie si substanta alba. Substanta cenusie - prezinta numeroase celule de forme si dimensiuni diferite alcatuind la suprafata scoarta cerebrala iar in profunzime nucleii centrali. Scoarta cerebrala coordoneaza si controleaza intreaga activitate a organismului, la nivelul ei desfasurandu-se in primul rand functia de elaborare a ideilor de ordonare a acestora in idei logice, rationale, care conduc la rationament. Totodata ea indeplineste functia de stocare a acestor idei, a tuturor informatiilor sub forma unor semne mnemice care, in timp, in functie de utilizarea lor, vor fi mentinute sau stocate in memorie. Lobul frontal - este sediul neuronului motor central, al miscarilor voluntare precum si al celui de-al treilea neuron al caii olfactive. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari

motorii (pareze si paralizii), de tulburari in articularea vorbirii (disartrie, anartrie), de tulburari de comportament. Lobul parietal - este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale, la nivelul lui realizandu-se sinteza tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor, a greutatii lor, tulburari privind discriminarea tactila. Lobul temporal - este sediul central al analizatorului auditiv. Lezarea sa se poate insotit de surditatea verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitatea de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a unor gesturi obisnuite. Uneori este pierduta si-intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala). Lobul occipital - este sediul central al analizatorului vizual, lezarea sa ducand latulburari de vedere si de orientare in spatiu. Trunchiul cerebral are rol important prin situarea sa la raspantia dintre emisferele cerbrafje si cerebel. Tinand cont de importanta centrilor nervosi situati la acest nivel (centri respiratori, cardiocirculatori, de deglutitie), a cailor si conexiunilor intalnite la acest nivel, lezarea acestora produce manifestari complexe de o deosebita gravitate clinica, ce adesea pun in pericol viata bolnavului sau, in caz de leziuni ireversibile, duc la moartea individului. De la nivelul trunchiului cerebral pornesc nervii cranieni ce indeplinesc importante functii motorii si senzitive. Maduva spinarii reprezinta legatura sistemului nervos central cu periferia la nivelul ei gasindu-se o serie de centri nervosi de importanta majora cu rol in reglarea relatiilor individului cu mediul inconjurator. Ea reprezinta segmentul de nevrax situat in canalul rahidian, de forma unui cilindru turtit antero - posterior ce se intinde de la nivelul decusatiei piramidale, unde se continua cu bulbul rahidian, pana la nivelul celei de-a doua vertebre lombare, de unde se continua in jos cu filum terminale. In structura sa, este constituita din: substanta cenusie (dispusa sub forma literei H, cu doua coarne anterioare si doua posterioare, unite prin zona comisurala) si substanta alba reprezentata prin fibre mielinice dispuse in fascicule, in cordoanele antero-laterale si posterioare. Vascularizatia arteriala a encefalului Vascularizarea arteriala a encefalului este asigurata de patru pediculi arteriali reprezentati prin artere de mare calibru (vase magistrale) care la nivelul cervical realizeaza o dispozitie simetrica: arterele carotide interne si artere vertebrale. Arterele carotide interne - provin din bifurcarea arterelor carotide primitive ce au origine diferita: cea dreapta provine din trunchiul brahiocefalic care ia nivelul marginii superioare a articulatiei sternoclaviculare se divide in artera carotida primitiva dreapta si artera subclaviculara dreapta in timp ce carotida stanga ia nastere direct din crosa aortei si are un prim segment situat in torace. Vascularizatia emisferelor cerebrale

Emisferele cerebrale cuprind un sistem vascular format din artere, vene si capilare (vezi figura 5 si 6) caracteristic fiind faptul ca la nivelul encefalului lipsesc vasele limfatice. Arterele - cele mai importante vase care iriga cele doua emisfera cerebrale sunt: - artera carotida interna -.care vascularizeza creierul.si globul ocular cu anexele lui, fiind a doua ramura a arterei carotide comune. Carotida interna este situata inapoia arterei carotide externe. De la origine se indreapta spre baza creierului, trece pe langa peretele lateral al faringelui si patrunde prin canalul carotidian al stancii temporalului in cavitatea craniana, strabatand apoi duramater.Artera carotida interna, ca si carotida externa, da doua feluri de ramuri: ramuri colaterale si terminale. Ramuri colaterale: - ramuri intrapietroase - vascularizeaza canalul carotidian al stancii temporalului prin care trece artera carotida interna si cavitatea timpanica. ramurile intrasinusale vascularizeaza peretii sinusului cavernos. Ramuri terminale: - artera cerebrala anterioara - vascularizeaza fata interna a emisferei cerebrale corespunzatoare, la nivelul santului intraemisferic. Intre artera cerebrala anterioara dreapta si cea stanga, se afla o ramura scurta transversala - artera comunicanta, ce se anastomozeaza si da ramuri frontale, orbitale, parietale, centrale si corticale. - -artera cerebrala mijlocie - artera sylviana, iriga ganglionii bazali si suprafata corticala a lobilor frontal, parietal si temporal; - -artera comunicanta posterioara - este ramura scurta a arterei carotide interne, care se anastomozeaza cu artera cerebral posterioara. Cele doua artere cerebrale anterioare si cele doua artere comunicante posterioare, participa la formarea poligonului arterial WILLIS situat la baza creierului. artera carotida externa este o ramura terminala a arterei carotide

interne ce merge in lungul tractusului optic si ajunge in ventriculul lateral, unde se termina in plexul carotidian. Vasele cerebrale realizeaza numeroase anastomoze atat in segmentele exocraniene cat si endocraniene. Dintre diversele tipuri morfologice de anastomoze tipul cel mai important il constituieanastomoza prin convergenta care se realizeaza prin unirea a doua artere pentru perfuzia unui trunchi arterial unic. Astfel de anastomoze se realizeaza intre arterele vertebrale din unirea carora rezulta trunchiul bazilar si la baza craniului si intre sistemul carotidian si cel vertebrobazilar.

La baza craniului se realizeaza cel mai important sistem anastomotic prin poligonul lui WILLIS. Poligonul este de fapt un heptagon format din trei segmente anterioare reprezentate prin cele doua artere cerebrale anterioare unite prin comunicanta anterioara, doua segmente laterale reprezentate prin arterele comunicante posterioare si doua segmente posterioare alcatuite din arterele cerebrale posterioare. Calibrai si lungimea diferitelor segmente este foarte variat si unele segmente pot chiar lipsi. Un alt tip de anastomoza este cel rezultat la capatul termino- terminal realizat din unirea a doua artere ce pun fata in fata un lumen aproximatv egal. Sistemul venos cerebral - este format din venele jugulare interne, al carui teritoriu superficial este reprezentat de o retea eortieala si subcorticala si de un teritoriu profund reprezentat de o retea venoasa ce colecteaza sangele venos din portiunile profunde ale creierului. Sangele venos al creierului este colectat de la venele superficiale si profunde prin intermediul sinusurilor durale si merg catre vena jugulara interna, vena satelita a arterei carotide interne, ce ia nastere la baza craniului, la nivelul gaurii rupte posterioare continuand sinusul lateral. Atat la origine cat si la terminare vena jugulara prezinta un scurt segment mai dilatat: golful venei jugulare (bulbul inferior) la extremitatea superioara situat in fosa jugulara; sinusul jugular (bulbul inferior) la extremitatea inferioara.

Vena jugulara interna este in general avalvulara cu exceptia portiunii sale terminale putin deasupra sinusului jugular unde exista o perche de valvule. Calibrul ei este in general intre 9 si 12 mm crescand progresiv de la origine la terminare. In traiectul ei, vena jugulara interna primeste o serie de ramuri colaterale care pot fi grupate in trei trunchiuri: tireo - linguo - faicial, temporo - maxilar si auriculo - occipital. Sinusurile craniene sau durale constituie un sistem venos colector encefalic sub forma de canale situate in grosimea durei mater prin dedublarea acesteia. Printr-un sistem de anastomoze ele converg spre un canal colector comun, sinusul lateral, ce se continua la nivelul gaurii rupte posterioare cu vena jugulara interna. Exista mai multe sistematizari ale sinusurilor craniene fiind grupate in sinusuri perechi si neperechi sau impare. Sinusurile impare sunt: sinusuri longitudinale superioare; sinusuri longitudinale inferioare; sinusul drept.

Sinusurile pereche sunt reprezentate de:

sinusurile cavernoase, sinusul pietros superior, sinusul pietros inferior, sinusurile carotidiene, sinusurile occipitale, sinusul lateral.

Intre sistemul nervos endo si exo - cranian exista de asemenea anastomoze reprezentate de: vena oftalmica, vene emisare, vena mastoidiana etc. Sistemul capilar cerebral - se caracterizeaza prin aceea ca toate vasele capilare sunt acoperite cu un strat de fibre elastice ce limiteaza dilatatia si contractia acestor vase. Structura vaselor cerebrale Arterele ehcefalului sunt de tip muscular dar spre deosebire de cele similare ce participa la irigarea viscerelor toracice si abdominale au un perete raii subtiat, lucru ce explica o parte din patologia cerebro vasculara. O particularitate a arterelor intracraniene encefalice consta in faptul ca inainte de a ajunge la encefal ele intalnesc meningele si de la acest nivel se creeaza in junii lor un spatiu peri vascular, spatiul lui VIRCHOW-ROBIN format din invaginarea piei mater si arahnoidei, ce acompaniaza vasele in cursul penetrarilor in nevrax, spatiu ce comunica cu spatiile arahnoidiene ce contin LCR. Arteriolele de mic calibru pastreaza un strat endotelial inconjurat de un strat continuu de fibre circulare netede, din ele desprinzandu-se mai multe tipuri de capilare: capilare continui si capilare fenestrate, din punct de vedere functional ele putand fi capilare adevarate si capilare de jonctiune care stabilesc jonctiuni sau anestomoze intre artere si vene. Sistemul capilar cerebral - constituie locul unde se desfasoara schimburile intre sange si parenchimiil cerebral pe principiul unei permeabilitati selective, capilarele fenestrate permitand la nivelul porilor fenomene de transsudatie seroasa, in timp ce capilarele continui realizeaza schimburi mai complexe. Inervatia arterelor encefalice provine din plexurile perivasculare care se organizeaza la nivelul cervical in jurul vaselor magistrale : doua sunt situate anterior in jurul carotidelor interne si se numesc plexuri carotidiene iar doua sunt situate posterior in jurul arterelor vertebrale si se numesc plexuri vertebrale. Parametrii functionali ai circulatiei cerebrale In conditii fiziologice creierul este protejat de variatiile tensiunii arteriale sistemice. Debitul sanguin cerebral se caracterizeaza printr-o mare stabilitate, aceasta homeostazie fiind asigurata indeosebi de sinusul carotidian.

Cresterile debitului sanguin cerebral determinate de cresterile TA sistemice sunt exceptionale, mecanismele de protectie ale circulatiei cerebrale intervenind, pana la o anumita limita, la corectarea acestor cresteri tensionale, atat timp cat ele au o integritate functionala. Astfel tensiunea sistemica maxima cea 70 mmHg reprezinta frontiera de alarma. O alta particularitate a circulatiei cerebrale o constituie absenta consecintelor patologice chiar cand debitul atinge jumatate din valoarea lui medie normala. In schimb apar consecinte evidente in cazul cand intervin modificari in unele componente sanguine ce constituie sursa principala de energie neuronala cum este degradarea oxidativa a glucozei. Scaderea concentratiei de glucoza in sange peste anumite limite influenteaza evident activitatea neuronala. Debitul sanguin cerebral are importante diferente individuale. Exista parametri de apreciere a nivelului de irigare cerebrala cum ar fi: viteza de circulatie cerebrala evidentiata prin angiografie cerebrala si urmarirea trasorilor radioactive volumul sajignin cerebral adica continutul sanguin total sfal creierului intr-un anumit moment. Factori de reglare a circulatiei sanguine cerebrale Factorii ca intervin in reglarea circulatiei sanguine cerebrale sunt multipli si complexi, unii fiind dependenti de circulatia generala(cum ar fi presiunea arteriala sistemica, debitul cardiac si vascozitatea sanguina) iar altii actioneaza in interiorul cutiei craniene cum ar fi starea patului vascular si presiunea intracraniana. In general emisferele cerebrale dispun de o bogata retea arteriala si venoasa cu multe posibilitati de reglare a circulatiei la nivelul creierului, creierul fiind organul cu cel mai activ metabolism din organismul uman; sunt suficiente maxim 8-10 secunde de intrerupere totala a circulatiei cerebrale pentru ca individul sa-si piarda starea de constinta. Debitul sanguin circulant la nivelul creierului este de 750 - 900 ml/min, ceea ce reprezinta 15% din debitul cardiac / min. In ceea ce priveste debitul sanguin zonal s-au remarcat doua sectoare diferite: substanta cenusie cu un debit crescut si substanta alba - cu im debit mai redus comparativ cu substanta cenusie.

Din punct de vedere fiziologic, rolul circulatiei sanguine cerebrale este sa asigure natritia si metabolismul oxidativ la nivelul creierului precum si stabilirea pH-ului tisular.

C. EPIDEMIOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE Tulburarile circulatorii reprezinta practic cele mai frecvente leziuni ale SNC, fiind azi in evidenta crestere datorita prelungirii duratei medii de viata, cresterii rolului stressului in viata cotidiana si altor cauze ce tin de dezvoltarea social economica a societatii. Ele sunt favorizate de: bogatia vascularizatiei locale, angio -arhitectonic, structura peretelui vaselor cerebrale si, mai ales, de sensibilitatea substantei nervoase la anoxie, ce antreneaza leziuni intense, ireversibile in cateva minute, dupa sistarea, chiar tranzitorie, a circulatiei locale. Prevalenta AVC reprezinta numarul de cazuri raportate la 100.000 locuitori in unitatea de timp. Diverse studii atribuie astazi in SUA o prevalenta de 260 de cazuri / 100.000 locuitori in timp ce in Japonia o prevalenta de 790 /100.000 locuitori. ) In ceea ce priveste incidenta (adica numarul de cazuri noi raportate la o mie sau la o suta de mii de locuitori in unitatea de timp = 1 an) afectiunii este apreciata la 200 de cazuri la 100.00 locuitori, ea reprezentand circa 30-40 % din patologia neurologica, accidentul vascular cerebral hemoragie constituind 40 % din bolile de origine vasculara. Dintre ele, peste 40 % se identifica cu ceea ce numim hemoragie cerebrala propriu zisa, restul de 60 % reprezintand accidentele ischemice sau de alta natura. Astazi insa acestea devin din ce in ce mai frecvente datorita unor factori determinanti dar si conjuncturali, cum ar fi: stressful hipertensiunea arterial hipercolesterolemia consumul exagerat de substante toxice(cafea, Coca-Cola, grasimi alimentare si produse de carne bogate in grasimi grele', precum si in urma cresterii procentului de fumatori indeosebi in randul femeilor.

Frecventa bolii cerebro - vasculare estimata la 17-20 % pentru majoritatea tarilor Europei inregistreaza o tendinta de continua crestere, determinand in ultimii ani peste % din intreaga cazuistica neurologica si 2/3 din totalul imbolnavirilor peste 60 ani; incidenta lor atinge in prezent o rata anuala de 250 - 300 cazuri /100.00 locuitori. In ceea ce priveste frecventa in raport cu sexul se constata o tendinta de egalizare intre sexe iar varsta predominanta la care se produc accidentele vasculare cerebrale, este 50 - 60 ani, cu tendinta la scadere datorita acelorasi factori mentionati mai sus. Date statistice recente apreciaza ca 27,8 % din totalul deceselor prin boli cerebrovasculare afecteaza populatia in plina activitate creatoare, intre 25 si 65 de ani, iar o treime din imbolnavirile prin aceste afectiuni cuprind persoane sub 60 de ani; din totalul bolnavilor

ce au suferit un AVC doar circa 10% recupereaza motor si functional incat sa-si poata relua activitatea profesionala anterioara. Mortalitatea prin accidentele vasculare cerebrale, hemoragice si/sau ischemice, justifica atentia acordata acestei boli, bolile cerebro - vasculare reprezentand a treia cauza de deces dupa bolile cardio - vasculare si cancer. Observatii anatomo - patologice releva faptul ca, dupa 50 de ani, un individ din 10 prezita o leziune severa a uneia sau mai multor artere cerebrale magistrale. Aceste realitati au determinat in zilele noastre interesul crescut al specialistilor pentru acest domeniu de patologie. D. ETIOPATOGENIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE

In etiopatogenia accidentelor vasculare cerebrale intervin factori si anume: factori de risc factori determinanti si factori declansanti Factori de risc cei mai importanti sunt: Hipertensiunea arterial Bolile cardiac Diabetul zaharat Obezitatea Hematocritul Anticonceptionalele orale (indeosebi pentru afectiuni de tip ischemic) Lipidele plasmatice Fumatul Hiperuricemia cu sau fara guta (indeosebi pentru afectiunile de tip ischemic) Varsta - hemoragia cerebrala apare intre procentajul foarte ridicat, dupa care incidenta scade. Ereditarea Toxicele(alcoolul, cafeaua,Coca-cola) 40 60 de ani avand

Alcoolul - creste grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric din sange,creste secretia de catecolamine si de insulina. In acelasi timp alcoolul are o actiune toxica asupra vaselor cerebrale determinand enderfeizarea capilara. Tutunul - reprezinta un factor nociv la indivizii aterosclerotici prin aceea ca nicotina are efect vasoconstrictor si tahicardizant. In ceea ce priveste cafeaua, numai consumul excesiv poate fi considerat factor de risc. Personalitatea si tipul comportamentului referindu-se la persoanele cu o viata agitata, cu exces de competitivitate, impacientare, nerabdare in efectuarea activitatilor cotidiene. Aceste persoane sunt mai predispuse la hipertensiune arteriala si accidente cerebrovasculare, fiind incluse in categoria celor cu comportament de tip A. Factorul socio profesional cu solicitari intense pe plan profesional, excesul de responsabilitate profesionala, stresul , duce la tulburari ale mecanismului nervos de reglare a circulatiei cerebrale determinand insuficienta circulatorie cerebrala. Sedentarismul: determinaaparitia aterosclerozei'. FACTORII DETERMINANTI Hipertensiunea arteriala - are rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Hipertensiunea arteriala indelungata si cu valori mari induce aparitia unor modificari vasculare la nivel cerebral si anume: accelereaza dezvoltarea aterosclerozei, altereaza structura peretilor arteriali prin faptul ca produce degenerarea fibrelor musculare si inlocuirea lor cu tesut fibros determinand aparitia unei necroze arteriale si a anevrismelor miliare. Pe de alta parte, hipertensiunea arteriala produce fie o vasodilatare pasiva fie o vasoconstrictie intensa, precum si o tulburare in mecanismul de autoreglare a circulatiei cerebrale. Ateroscleroza cerebrala - este implicata in producerea rupturii vasculare, cauzatoare de revarsare hemoragice ale creierului; totodata poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral. Maltformatiile vasculare pot constitui factori de risc in declansarea AVC. Cauze rar intalnite: unele substante toxice su medicamentoase pot produce leziuni vasculare: efedrina, adrenalina, cofeina, etc. Factorii declansanti - sunt reprezentati de : traumatisme craniene, traumele psihoafective, excesele alimentare, excesele fizice etc. In ceea ce priveste modalitatea de producere a accidentelor vasculare cerebrale aceasta este diferita in raport cu etiologia. Astfel:

AVC ischemice reducerea sau suprimarea circulatiei cerebrale intr-un anumit teritoriu al creierului determina tulburari functionale sau structurale ce se exteriorizeaza clinic prin simptome si semne tranzitorii sau definitive. In producerea lor sunt acceptati ca intervenind un mare numar de factori al caror grad de participare este diferit si anume: - leziunile peretilor vascuiari-determinate de procesele de ateroscleroza,astenilesi artrite cerebrale de diferite origini. Aceste modificari determina steonoze arteriale, tromboze cu obstructii partiale sau totale -emboliile cerebrale cu punct de plecare cordul-intalnite indeosebi la bolnavii cu stenoza mitrala si endocardite. - spasmul vascular cerebral' - are un roi bine definit in etiologia AVC prin rolul iritativ local ( aterom sau tromb),k printr-o criza de hipertensiune arteriala etc, intervenind prin procesul de vasoconstrictie. - insuficienta circulatori cerebrala'- este o stare fiziopatologica in care fluxul sanguin cerebral in cursul unei crize hemodinamice , nu asigura metabolismul cerebral in anumite regiuni sau in mod global, indeosebi in situatia unei arbore vascular alterat cu ingustarea lumenului vaselor in teritorii mai extinse, cu scaderea debitului circulator, ajugandu-se chiar pana la ramolisamnet cerebral. - staza vasculara cerebraia-poate duce de asemenea in scurt timp la ramolisament cerebral, in acest sens poligonul lui WILLIS jucand un rol deosebit de important, in timp ce staza vasculara produce tulburari vasomotorii ce constau intr-o vasodolatatia capilara cu staza consecutiva ce favorizeaza prin incetinirea circulatiei producerea accidentelor vasculare cerebrale ischimice. AVC hemoragice: in cazul acestora mult timp s-a considerat ca hemoragia se produce printr-o ruptura vasculara ca urmare a unui puseu hipertensiv, peste 50% din bolnavii cu hemoragie cerebrala fiind hipertensivi cu valori mari si persistente ale tensiuni arteriale. Practic, se produce o hialindla si o angionecroza caracteristica cu prezenta aproape constanta a placilor ateromatoase ti unerori chiar a unor mici anevrisme congenitale sau dobandite, fiind uni autori (CHARCOT Sl BOUCHSRD) care au descris modifiari miliare ale peretilor xe ar facilita ruperea acestora. Alti autori considera ca AVC hemoragice s-ar produce prin fenomene de diapedeza indeosebi la bolanvii cu arteroscleroza cerebrala. Leziunile grave ale peretilor vasculari duc la modificari ale permeabilitati cu extrevazarea plasmei si a elementelor figurate sanguine ce produc AVC hemoragie.

E. ASPECTE DE ANATOMIE PATOLOGICA IN ACCIDENTELE VASCULARE CERBRALE In AVC hemoragie, prinipalele aspecte anatomo-patologice sunt: Macroscopic In hemoragiile mici, soliate sau multiple cand dau purpura cerebrala, se constata hemoragii petesiale indeosebi in substanta alba ca piscaturile de purici', deseori asociate cu petesii ale leptomningelui. Microscopic = sunt caracteristice hemoragiile prin diapedeza. Vasele mici, capilare sau precapilaxe, cu peretele intact evidentiat prin coloratiile uzuale (impregnarile argentice sau coloratia P.A.S.), sunt inconjurate de mansoane de hematii in tecile peri vasculare. In hemoragia cerebrala masiva, macroscopic se constata hemoragii indeosebi in nucleii bazali pe teritoriul arterei lenticulostriate insotita uneori de hemoragii in punte, leptomeninge si alte viscere. Sunt mai rare hemoragiile in trunchiul cerebral sau cele pure in cerebel sau medulare. In hemoragia recenta se constata un coagul sanguin retractat si dilacerarea substantei cerebrale. Ruperea peretelui ependimar este urmata de inundarea ventriculilor cerebrali cu sange lacat si infiltrarea hemoragica a spatiului subarahnoidian si in special a cisternelor. In hemoragiile vechi de cateva zile, substanta alba din jurul coaguiului contine numeroase mici hemoragii secundare si ingrosari hemoragice la bifurcatia arterelor intracerbrale. Dupa cateva luni, focarul hemoragie devin de pseudochistic cu pereti cicatriciaii de culoare ruginie. In hemoragia cerebrala masiva microscopic se constata o colectie sanguina masiva in centrul leziunii cu hemoragii inelare in focarele izolate de la periferie. In AVC ischemice elementul anatomopatologic caracteristic este ramolismentul cerebral care macroscopic evolueaza stadial; dupa o etapa de necroza de coagulare cu intumescenta si marirea consistentei locale, trece prin urmatoarele aspecte: ramolismentul alb - intalnit in primele 15-24 ore , caracterizat prin colicvatia substantei cerebrale ce ia aspectul de terci albicios,aproape fluid, indeosebi in obstructiile prin enibol sau tromb incojurat de edem cerebral; ramolismul rosu - se datoreste invaziei teritoriului ramolit cu sange;incepe cu hemoragii punctiforme la periferie si se continua cu coaguli si infiltrari hemoragice printre care pot persiste mici teritorii de ramolisment alb; ramolismentul galben - se recunoaste prin coloratia galbuie a substantei cerebrale pe teritoriul ramolismentului cu extinderea pigmentarii in substanta cerebrala invecinata si in meninge, in legatura cu resorbtia detritusurilor si hemoragiei.

Urmeaza in timp transformarea psudochisti-a cu organizarea unei cicatrici la periferia zonei ramolite si acumularea de LR.C xantocromic. Microscopic se constata modificari ale celulei nervoase de tip tigroiiza si tumefactie a perikarionului, dan mai ales leziuni degenerative ale prelungirilor nervoase cu lichefierea tecilor de mielina si cu zone palide demielinizate. La 15 - 24 de ore de la instalarea necrozei se produce o intensa hiperemie in vasele de la periferie. Apoi urmeaza hemragii prin diapedeza ce invadeaza focarul de ramolisment. Urmeaza un aflux granulocitar ce nu persista mai mult de 2 - 3 zile cu exceptia infarctelor septice ce vor evolua spre abcese cerebrale. Ciracteristic pentru ramolisment sunt corpii granulosi, reprezentand macrofage, initial, aproape exclusiv, de natura hematogena apoi histogena si in final gliogena. Ele sunt incarcate cu detritusuri lipidice din mielina si pigment hemoglobinic digerat pana la hemosiderina fiind vehiculate de LCR pana in spatiul subarahnoidian. In final se produce cicatrizarea tradusa prin glioza in asociere cu componenta mezenchimala. F. TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE BOALA Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor. Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt definite si alte forme de afectiuni cerebro vasculare care includ: hemoragia subarahnoidiana, hematoamele' si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de caracteristici clinice si paraclinice. Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii. Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular, dar pot sa si lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in plina sanatate aparenta. Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform. Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o senzatie de gol in cap' ce poate precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter compresiv. Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au fost evidentiate pe piesele anatomc - patologice.

Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme: hemoragia cerebrala supraacuta (masiva) hemoragia cerebrala acuta hemoragia cerebrala subacuta.

Hemoragia cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un simptom premonkor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in plina activitate, din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale negative de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata. La examenul obiectie, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea , caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa ffijmitul ItaMtus apoplectic'. Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii nociceptivi de intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui indicand un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial pastrate, abolirea lor indicand un prognostic grav. Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate, bolnavul privindu-si leziunea' Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si periodica de tip CHEYNE - STOCKES, indicp gravitatea situatiei. Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare hipotonia faiala (semnul pipei'), caderea membrelor pe planul patului mai balante decat cele de partea opusa si cu prezenta unui BABINSKI prezent in peste 50 % din cazuri. Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea sistemului nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave, febra apare precoce depasind 40 grade C fiind de origine centrala; apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata crize de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza indeosebi in afectarea hipotaiamusului, acestea fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului respirator presupune un deznodamant fatal. in numeroase cazuri de hemoragie cerebrala supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mergand spre exitus prin depasirea capacitatilor terapeutice actuale. Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc dar nu de dramatismul formei anterioare. Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute intra in coma, dar o coma vigila, examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar. Evolutia poate merge prograsiv, agravant, cpre coma profunda cu accentuarea fenomenelor clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre stergerea

starii de coma vigila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurologice severe: pareze, paralizii, hemiplegii. Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de obicei cu simptomele prodromale amintite, in acest context instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu agitatie. Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp. Evolutia poate fi progresiva, cu accentuarea starii de coma si aparitia manifestarilor vegetative ce anunta deznodamantul final, dar exista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu grave sechele neurologice. Dupa localizarea topografica a focarului sangerarii distingem: Hemoragii in interiorul diencefaiului: hemoragie capsulo - striata = forma clasica' tradusa printr-un deficit motor masiv cu diminuarea in faza initiala a tonusului muscular, ROT si cu BABINSKI bilateral pozitiv in timp ce tulburarile de sensibilitate sunt minime. hemoragia lenticulara = este rara, asimptomatica simptomatica, prezinta hemicoree, hemiatetoza, heoiiparkinsoniene. iar cand este fenomen

hemoragia talamica m deosebit de grava, cu inundatie ventriculara, tradusa clinic prin hemipareza tranzitorie cu hemianestezie profunda si hipoestezie superficiala, miscari involuntare. hemoragia hipotalamica = foarte rara, in care exitusul survine in 2-3 ore, tradusa clinic prin simptome de edem cerebral masiv, cu evolutie galopanta, cu hipersomnie, hipertermie precoce, agitatie si hiperglicemie. hemoragii in teritoriul trunchiului cerebral

Formele primitive sunt foarte rare si includ: hemoragia de peduncul cerebral discreta insotita de minime tulburari hemisindrom cerebral si de miscari involuntare. tradusa printr-o hemipareza de sensibilitate si de un

hemoragia pontina - este forma cea mai frecventa, putand fi : unilaterala sau bilaterala, prezentand clinic: hipertemie precoce, fixitate pupilara, pupilele putand fi, fie miotice, fie midriatice, hipertensiune cu valori crescute, sacade oculare urmate de revenirea lenta in pozitia initiala, tulburari respiratorii, crize epileptiforme, paralizii spastice ale membrelor inferioare si paralizii ale nervilor crameni, facial, abducens si trigemen, sub forma de trismus. hemoragia bulbara - este foarte rara, prezentand tulburari respiratorii si circulatorii si paralizii ale nervilor craniem, in formele primitive,debutul fiind prin coma profunda urmata rapid de exitus.

hemoragia cerebeloasa: in care apar va simptome premonitorii: -cefaleea cervico nucala persistenta, senzatie de slabiciune in membrele inferioare, ameteli, varsaturi, puls neregulat.

Tabloul clinic oscileaza intre doi poli extremi: unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic sau cu usoare ameteli si discrete stari de obnubilare, iar la polul opus se constata stare de coma profunda cu evolutie fulminanta ce duce rapid la exitus. hemoragia ventriculara:

Se prezinta sub doua forme: primitiva = foarte rare cazuri traduse prin: cefalee violenta instalata brusc, crize de epilepsie subintrante urmate de coma profunda cu hipertermie, tremuraturi si mioclonii si crize de rigiditate decerebrata, cu prezenta sindromului meningeal cu LCR hemoragie. In forma secundara se constata o hipertermie precoce cu coma profunda areactiva, crize convulsive, redoare de ceafa si BABINSKJ bilateral. hemoragia spinala (hematomielia)

Are de obicei origine traumatica prin mecanism direct sau indirect asupra cuplului vertebro- medular, ducand la sangerari masive in interiorul ducand la sangerari masive in interiorul parenchimului spinal, interesand unilatera sau bilateral mai multe segmente medulare in regiunea cervicala. Clinic se traduce prin dureri bruste in regiunea rachisului urmate de instalarea dramatica a unei paraplegii sau tetraplegii. In ceea ce priveste accidentele vasculare ischemice simptomatologia clinica clinica include o gama variata de manifestari avand urmatoarele caracteristici: instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in cateva minute; caracterul deficitanal fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari excitatorii;

durata variabila a atacurilor, in general scurta, de la cateva minute 24-72 de ore, de obicei, sub 6 ore; reversiblitatea totala a simptomatologiei clinice, ceea ce determina in majoritatea cazurilor, lipsa manifestarilor neurologice obiective in perioadele intereritice; caracterul repetitiv al crizelor, indeosebi in cazul stenozelor, mai ales in primul an de la debut, Manifestarile clinice ale A.I.T. pot fi grupate in 3 tipuri, in functie de teritoriu vascular cerebral in care se produc: carotidian, vertebra bazilar si global.

A.I.T, in sistemul carotidian prezinta: - hemipareza: cu localizare stereotipa si partiala si mai rar hemiplegie; - tulburarile senzitive: sunt unilaterale si imbraca o topografie iocala:se manifesta ca: parestezii, hipoestezii, senzatie de membru mort', asterognozii; - tulburarile afazice cum ar fi: anartrie, jargonofazie, tulburari de intelegere izolate sau asociate; cecitatea monoculara tranzitorie este considerata semnul caracteristic pentru ischemia carotidiana. Alte semne clinice cum ar fi: hemianopsia laterala homonima, cefalalgiile, confuziile mentale de scurta durata, sunt considerate semne de A.I.T. carotidian, doar daca se insotesc de manifestarile de mai sus. A.I.T. in sistemul vertebro- bazilar are ca semne evocatoare: - vertijul - semnul cel mai precoce, fiind girator sau de balansare, plutire, scufundare sau deplasare laterala. Caracteristic este faptul ca este declansat de modificarile bruste ale capului in spatiu si in raport cu corpul: trecerea de la elino la ortostatism, rotatia si extensia capului. -tulburari de motilitate putand cuprinde unul sau mai multe membre pana la tetraplegie ; -tulburari de sensibilitate - parestezii faciale, periorale si/sau linguale; - tulburari de vedere, uni sau mai frecvent bilaterale de tip halucinatii, incetosarea privirii, hemianopsie omonima laterala sau amauroza bilaterala; -deficite pasagere ale nervilor sau fara strabism, disfonie sau disartrie; cranieni manifestate prin diplopie cu

-crizele de drop attacks'apar uneori in mod izolat timp de luni chiar ani fiind expresia unei evolutii favorabile, dar de regula se intrica cu alte fenomene de suferinta de trunchi cerebral; - tulburarile ataxice - manifestate prin tulburari de echilibru, de mers sau de coordonare a extremitatilor; - alte semne: cefalee cu caracter pulsatil, pseudomigrenos, greturi, varsaturi, sughit, surditate, alterari ale starii de somn - veghe. A.I.T. global - prezinta tulburari asociate, concomitent in sistemul carotidian si vertebro - bazilar cu pierderi episodice de cunostinta, de durata variabila cu stari confuze episodice si neansotite de fenomene convulsivante. Toate aceste simptorne intalnite in diverse localizari se poc sau nu asocia favorizand punerea mai rapida a unui diagnostic.

G. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL AL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE DIAGNOSTICUL POZITIV Se stabileste pe: anamneza examenul clinic si examenele paraclinice.

Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni declansanti, favorizand si de circumstanta. In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si de varsta a Hl-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina sanatate aparenta sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici. La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale. Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul survenind, in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome premonitorii, cu instalarea unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de ceafa. Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice, si anume: hipertensiunea arteriala; - debut brusc si profunzimea comei; -dezvoltarea in cateva secunde sau minute a hemiplegiei si a altor semne focale; - instalarea ictusului .in conditii, de sress' psihic sau efort fizic; -violenta durere de cap in momentul apoplectic, depistabila daca pierderea de cunostinta nu este fulgeratoare si - LCR xantociomic sau mediu sanguinolent. In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice. Punctia lombara pune: in evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este un subiect de disputa pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare in cazul exitentei unui edem cerebral important sau poate sa declanseze o noua sangerare. Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuanduse cu multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb fiind contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene. La examenul LCR se apreciaza: Aspectul in mod normal este clar ca apa de stanca prezentand, in patologie, diferite aspecte: limpede* hemoragie, xantocrom si tulbure. In AVC este evident ca LRC este

hemoragie in toate cele trei eprubete deosebindu-1 astfel de lichid accidentai hemoragie din cursul unei punctii rahidiene prin inteparea unui vas meningean. Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina. Examenul chimicconsta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei. Albumina se determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o reactie, in timp ce, in patologie apare un nor fin alb albastrui. Cantitatea normala de aibumina este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8. Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta unui edem cerebral important sau declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa. Este indicat sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom intracranian acut. O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei rahidiene examenul fondului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor cerebrale si mai putin a arterelor cerebrale mari. Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cu o valoare importanta ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident vascular cerebral putand aduce clarificari privitoare la patogenia si topografia AVC precum si la stadiul lui evolutiv. In perioada initiala se constata o depresiune moderata a ritmului alfa iar in cursul evolutiei traseul este invadat de unde delta niai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu varfuri spike-uri. In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din unde de voltaj crescut. Oftalmodinamometria - consta in masurarea presiunii in artera oftalmica similar cu presiunea humerala cu ajutorul unui aparat denumit oftalmodinametru. Oftalmodinamometria se deosebeste de determinarea presiunii numerale prin doua aspecte: controlul vizual, oftalmoscopic al pulsatiilor arterei centrale a retinei si compresiuni indirecte ale acesteia prin intermediul globului ocular. Angiogrfia cerebrala este o radiografie craniana efectuata dupa injectarea in arterele carotide z substantei de contrast iodate, cu expunerea la interval de secunde pentru a surprinde substanta de contrast in arborele arterial si venos cerebral.

Angiografia carotidiana este total contraindicata la bolnavii in stare de coma chiar daca se banuieste existenta unor malformatii vasculare, investigatia fiind traumatizata prin insasi natura ei si putand agrava tabloul clinic. Tomografia computerizata este metoda ce certifica definitia de AVC a unui infarct cerebral ce se prezinta ca o zona hipodensa in comparatie cu hemoragia cerebrala ce apare ca o zona hiperdensa. Cu ajutorul tomografiei computerizate se poate diagnostica o hemoragie meningee pana in ziua a noua, iar in hemoragiile subarahnoidiene metoda da indicatii asupra localizarii sangerarii uneori putand pune in evidenta chiar anevrismele cerebrale. Este metoda care permite cea mai corecta diferentiere a unui AVC de alte afectiuni ce necesita interventii neurochirurgicale. Scintigrafia - este o metoda de explorare a encefalului si.rachisului cu ajutorul izotopilor' radioactivi. Ea se bazeaza pe proprietatea unor tesaturi anormale (tumori, inflamatii), de a capta si fixa anumite substante marcate cu izotopi radioactivi, substante trasoare. Substanta radioactiva se administreaza per os sau parenteral cu 2-3 zile inaintea expunerii si nu este toxica pentru organism. Efectuarea electrocardiogramei (EKG) - este obligatorie la bolnavii internati in urgenta pentru aprecierea gravitatii cardiopatiei ischemice si a eventualelor tulburari de ritm si conducere. In AVC survenit la vaivulopati, indeosebi la cei cu stenoza mitrala, hemocultura este necesara pentru confirmarea sau infirmarea unei endocardite bacteriene. Pentru diagnostificarea aterosclerozei o tehnica de o deosebita importanta o reprezinta dozarea fractiunilor lipoproteice ce deschide astfel perspective pentru profilaxia acestei afectiuni. Diabetul zaharat este greu de depistat cu certitudine imediat dupa AVC cand hiperglicemia nu este expresia unui diabet zaharat ci este consecutiva suferintei hipotalamice posmctus apoplectic. In cazul accidentului ischemic de mica intindere, glicemia si testul de toleranta la glucoza pot preciza existenta diabetului zaharat. La bolnavii hipertensivi cu AVC in fazele acute se poate recomanda efectuarea unor explorari neinvazive ale rinichilor ce orienteaza apre diagnosticul etiologic al bolii renale. Explorarile hematologice - sunt utile pentru precizarea etiolgiei AVC V permitand diagnosticarea diverselor boli hematologice: anemii, leucemii, hemofilii. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragie se realizeaza, cu urmatoarele afectiuni:

hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al varstei tinere produs de o malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta alba emisferei cerebrale spre deosebire de hemoragia cerebrala ce se dezvolta topografic in zona capsulo - striata, diferentierea se face pe angiografie,scintigrama si EEG si dau posibilitatea diferentieii si stabilirii deciziei operatorii. Hemoragia meningeana - se caracterizeaza prin debut brusc insotit de stare de agitatie psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista coma-aceasta este superficiala si rapid reversibila. Embolia cerebrala,- survine de regula la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice,, fibrilante, avand un debut, brusc;cu ictus in plina sanatate si intrare in coma imediata dar o coma fara semne vegetative. Diferentierea se face pe absenta sangelui in LCR. pe ameliorarea simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in teritorii extracerebrale. Encefalopatia hipertensiva - se intalneste la bolnavii hipertensivi ce prezinta brusc un sindrom de hipertensiune intracraniana(H.I.C) la care pierderea de cunostinta este putin importanta, semnele focale lipsesc adeseori,iar evolutia este remisiva imbracand un caracter pseudotumoral. Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evolutie ondulatorie si semne de focar putin exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se instaleaza un sindrotm de R.I.C. ce se accentueaza progresiv. Diferentierea certa este facuta prin examen arteriografic. Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumora! ca modalitate de debut a unei tumori cerebrale, evolutia mergand de cele mai multe ori spre deces. Diferentierea se face prin scintigrama cerebrala. Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre hemoragia cerebrala si ramolismentul cerebral datorita atitudinii terapeutice diferite pentru cele doua afectiuni. Diagnosticul diferential al A.LT.are in vedere excluderea unor manifestari ce nu sunt determinate de o ischfnie cerebrala tranzitorie; - vertijul labirintic - ce se manifesta izolat sau insotit uneori de fenomene cochleare si vegetative; se diferentiaza prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul labirintic; - crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefaiul, spre deosebire de cele din AIT ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat; - unele tumori cerebral (meningioame sau glioame) care debuteaza si evolueaza lent, progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin scintigrama cerebrala: Hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si

motorii;

- Migrenele de acompaniament - ce insa debuteaza la varste mult mai tinere, aparand progrsiv, in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari vizuale si parestezii; - Tulburari nevrotice - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar in urma unor conflicte psihogene, lipsind simptomatologia organica neurogenica. In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam o constelatie simptomatica clinica si paraclinica in care elementele de luat in considerare sunt: -varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani,in timp ce ictusul ischemic sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile de varsta sunt foarte mari in cele doua afectiuni, -Valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru hemoragia 'cerebrala, in tim ce in ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau scazute, -dintre semnele prodromaie cefaleea este considerata caracteristica pentru hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului in timp ce parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate in spatiu, si fara durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic. -modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un fel problema in cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme in cazul formelor subacute. De regula instalarea actului ischemic este mai lenta durand de la cateva ore la 2-3 zile in timp ce, daca cel din hemoragia cerebrala survine ziua in plina activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori fioaptea;la varstnici cu hipertensiune moderata sau mafe. -Starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de la debut in hemoragia cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o coma superficiala. De asemenea, febra este precoce si ridicata, in hemoragie fiind de natura central diencefalica, in timp ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicatii infectioase; - Instalarea semnelor neurologice este rapida in hemoragie cu bilateralitatea semnelor obiective: hemiplegie masiva, deviatia conjugata a ochilor si capului.in timp ce, in ictusul ischemic, instalarea si definitivarea simptologiei obiective este lenta, unilateralitatea este stricta, deviatia conjugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfmcteriene, foarte marcate in hemoragia cerebrala, sunt absente in ictusul ischemic. De asememea sindromul meningeal ce constituie regula in hemoragia cerebrala lipseste intotdeauna in ictusul ischemic. - Modul de evolutie - in cel mai mare numar de cazuri de ictus hemoragie merge inexorabil spre deces in timp ce forma ischemica este oscilanta uneori cu caracter partid remisiv. - Semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar si nemodificat in ictusul ischemic si hemoragie sau xantocrom in forma hemoragica.

H. EVOLUTIA, COMPLICATIILE SI PROGNOSTICUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE. EVOLUTIA Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o evolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in cazul formelor hemoragice masive. Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru ierarhizarea in ordinea gravitatii fiind urmatoarea: hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite supravietuirea pana in a 14-a zi.

O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu ramolisment cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu tulburari neurovegetative intense. Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si COMPLICATII. Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si forma nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina ,si a progreselor in ingrijirile de sanatate. PROGNOSTICUL Variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta al bolnavului referinduse la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam. Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin sumbru la persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau acutajmortalitatea putand scadea pana la 50 %. Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si iminenta prognosticului fatal: invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene concomitenta sau succesiva si a unui sindrom meningeal; cu instalarea

inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice speranta de supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil. Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin coma profunda, areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei, disparitia reflexului cornean, respiratie CHEYNE - STOCKES sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilara;

Instalarea unui mare sindrom concomitent si fenomenele de angajare. Hemoragiile digestive pentru bolnav. ca si

de

HIC

prin

edemul

cerebral

complicatii

redutabile

si

de

rau

augur

Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de prognostic imediat si de prognostic indepartat. Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul primelor patru saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind intre 13 si 42 % mortalitate. Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece zile, urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor: varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele infarctului cerebral sunt mai grave, datorita starii sistemului vascular si predispozitiei la infectii respiratorii prin imobilizarea la pat; in ceea ce priveste sexul nu exista diferente semnificative; viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o mortalitate crescuta comparativ cu debutul progresiv. Antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pana la 60 %. Tulburarile starii de constiinta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezinta stare comatoasa. Localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic mai bun decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale. Factorii de prognostic indepartat sunt: hipertensiunea arteriala sistemica; complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard; recidivele; starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice agravand prognosticul; localizarea leziunii; varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.

CAPITOLUL III TRATAMENTUL SI PROFILAXIA ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL Afectiunile vasculare cerebrale indiferent de mecanismul fiziopatologic de producere sunt caracterizate de aceasi complicatii: suferinta sau distrugerea neuronala. Ca atare, obiectivele tratamentului AVC, urmaresc: tratamentul suferintei neuronale; prevenirea agravarii leziunii neurologice; realizarea unei ameliorari functionale a sechelelor; tratarea cauzei afectiunii vasculare si prevenirea recidivelor;

Pentru realizarea obiectivelor terapeutice se utilizeaza doua cai: tratamentul medicamentos - in speranta unui control fiziopatologic al leziunii neurologice si un tratament- chirurgical pentru leziunea anatomica responsabila de afectiunea vasculara cerebrala. Accidentele vasculare cerebrale sunt urgente medico - chirurgicale ce impun o conduita terapeutica relativ diferita intre cele doua mari tipuri de AVC - ischemic si hemoragie. Atitudinea imediata in AVC este legata de modul de manifestare: cele care survin in alte locuri decat la domiciliu necesita internarea de urgenta in spital, in timp ce cele ce survin la domiciliu, impun un mare discernamant referitor la alternativa transportarii in spital. Astazi insa se considera ca si acestea trebuie urgent internate in serviciul reanimare bolnavul avand sanse mult mai mari de tratament decat daca ar fi ingrijit la domiciliu. Transportul bolnavilor pe distante mari nu face decat sa adanceasca starea de coma spulberand orice speranta de recuperare vitala. Ca atare, transportul se va face la cel mai apropiat spital competent unde se pot aplica masuri de resuscitare si reanimare adecvate. Pana la venirea medicului, primele masuri de urgenta constau in: - punerea bolnavului in repaus complet in pozitie de siguranta; - se va elibera bolnavul de orice compresiune in jurul gatului (nasture la camasa, cravata); - se vor scoate protezele dentare mobile; - se va urmari respiratia si se vor lua masuri de eliberare a cailor respiratorii superioare. Daca a patruns lichid de varsatura, se va curata gura iar pentru a evita caderea limbii in faringe se va pune capul bolnavului mai sus si intors intr-o parte asigurandu-se astfel pozitia de securitate. -se va masura obligatoriu tensiunea arteriala consemnandu-se in biletul de trimitere.

Medicul va hotara momentul transportului la spital unde bolnavului i se vor face: examinarea de urgenta - clinic si paraclinic. daca starea generala o permite, daca nu, se va face numai examen neurologic. Dintre examenele paraclinice.se pot efectua: punctie lombara pentru examenul LCR (daca nu este contraindicata pentru fenomenul de angajare); examenul fundului de ochi; masurarea tensiunii arteriale si in artera centrala retiniana (TACR); recoltarea de sange pentru: TS, TC, TQ, rezerva alcalina, etc. hemoleucograma completa, VSH, glicemia,

Urmarirea functiilor vitale si vegetative - respiratia va fi ajutata prin aspirarea secretiilor faringiene si prin pozitia de decubit lateral sau cu capul intors intr-o parte care usureaza eliminarea acestor secretii. in caz de cianoza se administreaza oxigen, iar Ia nevoie se face respiratie asistata sau intubatie orotraheala (I.O.T.) - se urmareste pulsul si se masoara tensiunea arterial - se urmareste diureza iar in caz de petenfi se caracterizeaza uretra. Mentinem si corectarea echilibrului hidro electrolitic si acido basic Se realizeaza prin administrarea de perfuzii intravenoase de glucoza hipertona si electroliti administrati in functie de ionograma si rezerva alcalina. Combaterea edemului cerebral este decisiva pentru evolutia tabloului clinic ulterior. Se realizeaza prin administrarea de: ser glucozat 33 % administrat in mai multe prize de 50-100 ml de 2-4 ori pe zi, in perfuzie, avand avantajul unui aport caloric util dar putand determina hipervolemie si hipoosmolaritate plasmatica urmata de hipovolemie si hiperosmolaritate sulfat de magneziu 25 % cu efect hipotensor pentru circa o ora. Se administreaza i.v. lent 30 - 60 de minute sau pe sonda gastrica in doza de 2 pana la 5 g /Kg corp.

Avand in vedere marea frecventa a hipertensiunii arteriale in cazuri de hemoragie cerebrala, scaderea cifrei tensionale este un obiectiv de prim ordin. Utilizarea hipotensoarelor trebuie diferentiata de la caz la caz, manipularea lor prudenta fiind necesara in scopul evitarii unor scaderi prea mari ale TA. Se administreaza diuretice cu efect rapid de tip furosemid i.v. sau in perfuzie 1-2 fiole pe zi. Daca valorile tensiunii arteriale sunt foarte ridicate, se administreaza raunervil 2,5 ml sau clonidina 0,15 mg intramuscuiar.

Sedarea bolnavului - la nevoie pentru cei cu agitatie psihomotorie recomandandu-le de trei ori pe zi cate 1/3 din amestecul continand: o fiola Mialgin + o fiola Plegomazin + o fiola Hiydergin intramuscular. In cazul in care diagnosticul edopatogenic se poate preciza, se incepe tratamentul etiopatogenic cu urmatoarea terapie specifica: In AVC ischemic se administreaza:vasodilatatoare cerebrale: Sermion, Vincamin, derivate de Gingobiloba (Tanakan), Papaverina, vitamina PP, etc. antiagregante plachetare: Aspirina, Dipiridamol injectabil sau per os; anticoagulante de tip Heparina, Trombostop. Initial se administreza Heparina in bolus sau i.v. in perfuzie urmata de administrarea concomitenta cu Trombostop si apoi numai Trombostop. Pentru controlul acestui tratament se efectueaza teste de supraveghere pentru a evita supradozajul, in principal;timpul de coagulare, timpul de recalcifiere al plasmei, timpul Quick si indicele de protrombina, iar in centrele specializate, trombelastrograma. Este contraindicata administrarea acestor medicamente in AVC hemoragie. Indicatiile majore ale tratamentului anticoagulant sunt: emboliile cardiace, atacurile ischemice in evolutie si AIT-urile. -combaterea acidozei in focarul lezional; - combaterea edemului cerebral ce se asociaza ischemiei prin solutii hiperosmolare; - combaterea factorului vascular prin cresterea rezistentei parietale anoxie; vasculare la

- administrarea de oxigen hiperbar destul de putin utilizat; -tratamentul factorilor de risc constand in corectarea TA. Glicemiei si perturbarilor metabolice diabetice, normalizarea valorilor lipemiei. In AVC hemoragie tratamentul etiopatogenic consta in administrarea de hemostatice de tip: Etamsilat 1-3 fiole/zi, Fitomenadion sau vitamina K1 i.v. sau i.m. 10 mg, Venostat sau Adrenostazin precum si Dicynone 1-2 fiole x 250 mg i.v. sau i.m. sau acid epsilonaminocaproic (E.A.C.A.) agent antifibrinilotic ce se administreaza i.v. lent. Tratamentul etiologic are o importanta deosebita in AVC, tratandu-se factorii cauzali prin masuri specifice. Se trateaza: diabetul - cu sulfamide antidiabetice orale sau insulina, si, in ambeie cazuri si regim igieno-dieteric; afectiunile vasculare: - HTA - prin hipotensoare; valvulopatii prin cardiotonice si masuri specifice; tulburari de ritm - prin antiaritmice.

ateroscleroza se trateaza prin medicamente hipolipemiante si hipocolesterolemiante de tip Lypantil, Zocor, Reductii. Ingrijirea unui bolnav comatos in urma unui AVC impune interventia unei echipe medicale complexe: neurolog, neurochirurg, reanimator, cardiolog/internist, necesitand o asistenta de inalta calificare pentru stabilirea diacnosticului corect. Internarea bolnavului in coma vasculara se face in saloane din sectia de reanimare ATI bolnavul necesitand: supravegherea permanenta a functiilor vitale, ventilatie pulmonara, oxigenoterapie intermitenta sau analeptice respiratorii, combaterea tulburarilor cardiace si indeosebi a HTA, terapie cu antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infectiilor, alimentatie parenterala supravegheata. In situatia in care, prin tratament medical nu se reuseste oprirea din evolutie a afectiunii ischemice sau vasculare se aplica si tratament chirurgicalconcomitent. In accidentele ischemice, tratamentul chirurgical consta in interventii care inlatura obstacolul vascular, ca procedee chirurgicale utilizandu-se diverse metode in functie de localizarea obstacolului. Astfel: pentru obstacolul Ia nivelul arterei cardiace, se utilizeaza endarteriectomia carotidiana, shunt-uri, reimplantare si rezectie - anastomoza, in timp ce, la nivelul arterei vertebrale se pot efectua fie dezobstructia arteriala, fie endarteriectomie cu patch, cu o incizie asupra originii arterei vertebrale. In ambele teritorii se poate folosi revascularizarea cerebrala prin anastomoze extra intracraniene. In AVC hemoragice ce nu au cedat la tratamentul medicamentos, tratamentul chirurgical se realizeza de obicei treia si a cincea zi fiind conditionat de:- ameliorarea - stariibolnavului, varsta, starea sistemului vascular, absenta comei vasculare, pentru ca altfel, procentul de letalitate atinge 90 %. PROFILAXIA AVC AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace si ncoplazice. Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol ridicat in dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca in majoritatea cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi factori. Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in prima linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferinta cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune luarea din timp a unor masuri de profilaxie. Se obisnuieste a se vorbi de o profilaxie primara si o profilaxie secundara a aterosclerozei. Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea modului de viata si munca:

alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor calorice ale organismului prin administrarea unui regim alimentar hipolipidic,normoglucidic. si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente sarac in colesterol; respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de activitate si de odihna; evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de rezerva ale aparatului cardiovascular si de a activa metabolismul lipidic si glucidic.

Profilaxia secundara- se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau un AVC si pe langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor de baza si al complicatiilor lor. CAPITOLUL IV PLANURILE DE INGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE Am efectuat stagiul practic in sectia neurologie a Spitalului Municipal Campulung Moldovenesc, urmarind cinci cazuri de bolnavi cu diagnosticul AVC din care am selectat 3 cazuri care mi s-au parut mai relevante. Din dialogul cu bolnavii |i din analiza datelor din foile deobservatie au rezultat urmatoarele aspecte: CAZUL I CULEGEREA DATELOR: FO - 430/2009 NUMELE SI PRENUMELE: M.G DOMICILIUL: BREAZA DATA NASTERII: 22.08.1940 OCUPATIA: PENSIONARA DATA INTERNARII:16.05.2009 ora8.00 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAGIC, STADIULUI II/III, OBEZITATE GRADULII/III DATA EXTERNARII: 22.05.2009 ora 15.00. HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA, HTA ESENTIALA STADIUL Wlll , OBEZITATE GRADUL II/HI HTA ESENTIAL

NUMAR ZILE SPITALIZARE: 7 ANAMNEZA: Antecedente personale fiziologice: N = 1, AV = 2 Antecedente personale patologice: apendicectomie 1960JTTA 1985

ISTORICUL BOLII: pacienta in varsta de 6^ de, ani, cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate tratamentul si regimul alimentar prescris de medic, obeza. Din relatarile insotitorului, fiul reiese ca bolnava, cu circa 2 zile inaintea internarii acuza: cefalee, ameteli, criza de lipotimie, diminuarea fortei musculare de partea dreapta a corpului, agitatie, confuzie. DATE INDIRECTE: bolnava este transportata la centrul de primire urgente a Spitalului Municipal Campulung, unde in urma consultulai medicului de garda, i se elibereaza bilet de internare in sectia de neurologic. EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic .s-au constatat urmatoarele aspecte patologice: Stare generala: bolnava inconstienta, afazica, subfebrila T= 38,4C. Tegumente si mucoase: normai colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei; Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. Sistem osteoarticular si muscular integru morfofunctional, cu articulatii deformate la nivelul genunchilor; hipotonie musculara de partea hemicorpului drept; Aparat, respirator: la inspectie: R=22/min;, CRS libere, dispneica, respiratie stertoasa torace normal conformat;, la palpare: vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze,- la percutie - sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare. aparat cardiovascular: cord in limite relativ normale, cu socul apexian in spatiul V intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi; TA=230/130 mmHg, AV=78/min; artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile, Aparat digestiv si anexe: abdomen nedureros hipotron, de partea hemicorpului drept,nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal.'incetinit. Aparat urogenital :loji renale libere, mictiuni fiziologice,cu incontinenta urinara la internare GIORDANO negativ bilateral. Sistem nervos si organe de simt: bolnava inconstienta, in coma vasculara, dezorientata tempo-spatial, ROT abolite de partea dreapta, BABINSKI pozitiv de partea stanga, afazica, apraxica, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa.

INTERPRETAREA DATELOR;

DIAGNOSTIC

CLINIC: AVC HEMORAGIC

HEMISFERA

STINGA HTA ESENTIALA, STADIUL II/III, OBEZITATE GRADUL II DIAGNOSTIC NURSING: Analiza biofiziologica: afectarea celor de mai sus. bolnava cu aparate si sisteme integre cu

Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este dependenta privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata; nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura ; nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate: nevoia de a evita pericolele; nevoia de a-si mentine temperatura constanta; nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a se odihni si; nevoia de a invata despre boala sa; Analiza psihologica: bolnava inconstienta, dezorientata temporo-spatial. Analiza sociologica: bolnava cu posibilitati reduse de a se trata fiind pensionara.

NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI

M. G.

HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA, HTA ESENTIALA STADIUL II/III, OBEZITATE GRADUL II/III D Manifestari de a dependenta t a - stare de inconstientacu hiporeflectivitateosteolend 16.0 inoasa sihiporeflectivitat 5.2 efotomotorie 00 9 -diminuarea fortei musculare pe hemicorpul Ora drept8:3 agitatie psihomoiorie 0 -cefalee intensaincontenta urinara - subfebrilitate -varsaturi -transpiratii abundente Obiectivul Interventii ale nursei - bolnavul se Autonome Deleg va interna sa-i ate asiguram o identificare respiratie si o abolnavulu i compl circulatie eteaza adecvata docu inventariaz mente -sa-i efectuam a bunurile le analizele bolnavului pentr de laborator si u paraclinice -transporta intern pentru are bolnavul in sectie si Precizarea de aici la diagnosticului ATI monit oruize -sa fie aza -masoara alimentat si functi si hidratat coresp inregistrea ile unzator vitale za functiile vi R = -sa-i mentinem tale ale 21/mi tegumentele bolnavului n; T= simucoasele 38,2C curate -ii asigura ; TA microclirn = 210/1 -sa-i asiguram atul in microclimatul 20 salon in mmH si repaus absolut la g; Av = salon si pat 72b/ conditii de min; odihna -pregateste -sa-i mentinem bolnavul pregat legatura cu pentru recoltareaa este bolna familia pent nalizelor vul ru educarea de fizic laborator acesteia in in urgenta si psihic ajutarea Evaluare -bolnav cu stare generala modificata,grava care se interneaza pentru: stare de inconstienta cu hiporeflectivitateost eotendinoasa hiporeflectivitatefot omotorie, diminuarea fortei musculare pe hemicorpul drept agitatiepsihomotori e,cefalee,ameteli,in continenta urinara subfebrilitate, paloa re tegumentara cu discreta cianoza, transpiratii profunde, lipsa despre boala sa bolnav dependent privind satisfacereaurmatoar elorjie voi fundamentale priori tare: nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine o temperatura constanta, nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentel e curate ;nevoia de

bolnavului - sa i satisfacem nevoile fuda mentale la pat

-ii asigura lavita renala pentru varsaturi si sustine capul bolnavului in timpul efortului de varsatura

pentr u recolt area analiz elor de labora tor in urgen ta: grup -pregateste sangu bolnavul si ine, materialele Rh, necesare pt. HLC, efectuarea TS, examenului TC, de fund de TQ, indice ochi de protro mbina , calce mie, glice mie, chole sterol, transa minaz e, electr ofore za (anex a 2) admin istrea za oxige n pe sonda nazal a (anex

a se deplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa. Ora 13.00:rezultate analize:Hb=45g/dl;L =7800/nnmc; Ht=45%;TS=5ming3 0sec ;TC=7min TQ=18 indice protrombina=60%gr upsanguin BIH glicemie =105 mg/dl colesterol=280Mg/d l -Rezultat examen F.Ohemoragii retini ene in vecinatatea pupilei cu aspect de flacara; hiporeflectivitate fotomotorie

a 6) pregat este mater ilae si bonav ul pentr u recolt area LCR (anex a 7), instal area sonde i nazal e si a sonde i urinar e admin istrea za medic ament ele prescr ise de medic : gluco za 33% fiole, 3+sul fat de magn eziu, 25% o fiola i.v.

+furo semid 2 fiole, miofil in 1 fiola, toate in perfu zxie lenta si Hipos erpil de 2 ml, 1 fiola i.m. si vitam ina C2 fiole i.v. lent; Diaze pam 1 fiola/ zi dimin eata; Fenob arbita lo fiola /zi.

Data 16.05.20 09 Ora 18:30

-bolnava confuza cu hiperteflectivitate osteotendentioasa si hiporeflectivitatea muobiecti vitate - diminuarea fortei musculare pe - Herhicorpul drept - Agitatie - Psihomotoric - Cefalee intensa - Subfebrilitate - Varsaturi - Transpiratie abundenta

Acelea si

Monitorizea za si supraveghea za functiile vital e ale bolnavei - Asigura lejeria curata de corp si pat si pregateste bolnava pentru contra vizita medicului - Pregateste materialele si ajuta medicul pentru efectuarea punctiei lombare si pentru efectuarea analizelor de laborator din L.C.R Supraveghe aza bolnava timp de doua ore dupa punctia lombara asigurand repaus la pat fara perna cu capul in deosebi lateral - Asigura conditiile necesare repausului la

Monitorizea za si inregistreaza functiile vitale ale bolnavei R-21/min TA= 200/110mm Mg AV = 72b/min T= 37,9 C Inregistreaza rezultatul in urma recoltari LCR in r.O Administrea za si supraveghea za medicatia prescrisa de medic : aceesi + se introduce Penicilina G sodica i.n 1.000.00 0 u i/6h - Asigura regimul igienodietetic prin administrare a paren.oral d e glucoza 5% cate 125 ml x 2 ori pe

-Bolnava dependenta privind satisfacerea urmatoarei nevoi fundamenta le prioritare nevoia de a avea o respiratie si circulatie adecvate: nevoia de asi mentine temperatura temperatura corpului constanta, nevoia de ase alimenta si hidrata corespunzat or, nevoia de a elimina,, nevoia de asi mentine tegumentele curate, nevoia de a se deplasa si a-si mentine o postura corecta, nevoia de a se odihni, nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa rezultat LC D reactia

pat - Informeaza tura de noapte privind recoltarea urinei Dat a -bolnava confuza afazica apravica -Sa-i asuguram o respiratie si o circulatie adecvata - Asigura medioclimatul in salon

zi

PANDY Presiunea 1Cg crescuta cu lichid

Bolnava dependenta privind satisfacerea 17.05.20 - Recolteaza urina prin urmatoarei 09 sonda pentru examen nevoi - cefalegii sumar urina fundamental puternice Ora 8:00 e prioritare - Sa o nevoia de a reechilibra Monitorizeaza functiil R-20/min - subfebrila avea o m volemic e vitale si le respiratie si inregistreaza in foaia TA= diminuarea f - Sa-i de observatie si 190/105mm circulatie adecvate: efectuam ortei temperatura Mg nevoia de aanalizele musculare pe si mentine de -In legatura cu AV = temperatura - Herhicorpul laborator si serviciul explorari 70/min temperatura praclinice stnng functionale pentru a i corpului pentru se efectua EKG in T= 38,2 C constanta, - Sensibilitatea precizarea patul bolnavei diureza pe nevoia de diagnostic dureroasa la sonda 1100 ului mobilizare - Asigura lejerie curata ml 24 ore nu ase alimenta de corp si pat a avut scaun si hidrata corespunzat - Sa fie - Varsaturi or, nevoia alimentata -Pregateste bolnava -Recolteaza de a si hidratata pentru vizita medicului prin sonda - Anxietate elimina,, corespunza pentru nevoia de ator -Lipsa examenul -Supravegheaza cunostintelor sumar urina si mentine continuu starea tegumentele -Sa despre boala bolnavului curate, asiguram sa materialele O pozitie de Administrare nevoia de a necesare a medicatiei se deplasa si securitate antialgica pentru prescrisa de a-si mentine o postura efectuarea -Asigura satisfacerea medic = igienei in nevoilor fundamentale glucoza 33% corecta, pat si fiole 3 sulfat nevoia de a la pat pentru pentru alimentare si eliminare de magneziu se odihni, eliminarea 25% fiola i.v nevoia de a dejectiilor -Asigura regimul + furasemid evita pericolele si 2 fiole, igieno-dietetic si nevoia de Mucoasele hidratarea Miorfin o a invata corespunzatoare a Monitorizea za si inregistreaza functiile vitale ale bolnavei

curate -Ii asigura tavita renala pentru varsaturi s i sustine cap ul bolnavului in timpul efortului d e varsaturi -Sa-i asiguram microclima tul in salon si conditiile de odihna -Sa-i asuguram o respiratie si o circulatie adecvata

bolnavului pe cale parenterala

fiola Hiposerpil de 2 ml 1 fiola i.m si vitamina C 2 fiole i.v lent; Diazepan o fiola zi se introduce Peenicilina G sodica 1.000.000 u 1/6 ore i.m -Asigura hidratarea corespunzato are pe cale parentala

despre boala sa - ora 15:00, rezultatul EKG WRS 40 C AV 70 batai min ca o extraxistal a spraventricu lara modificata faza termin ala cu ischemie in V4 V14

Dat a 21.05.20 09

diminuarea fo rtei musculare pe

- Herhicorpul Ora 8:00 stnng in revenire

Monitorizeaza functiil e vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura -Asigura lejerie curata de corp si pat -Pregateste bolnavul fizic si psihic pentru vizita medicului -asigura bolnavului o pozitie de securitate antialgica - discuta cu bolnavul incurajandu-l pentru ai capata increderea si asigurandu-l de ameliorarea stari sale prin regim igienodietetic prin tratament -Asigura satisfacerea nevoilor fundamentale

Monitorizea za si inregistreaza functiile vitale ale bolnavului

HT = 41% L=5800/mm c; TS= 3min 30 sec;

-Sa fie alimentata - Sensibilitatea si hidratata corespunza dureroasa tor crescuta la stimuli externi - Sa-i efectuam - Schiteaza analizele vorbitul de laborator si - Recunoaste persoanele din praclinice pentru jur precizarea diagnostic -Insomnie ului -anexietate -Sa asiguram -Lipsa materialele cunostintelor necesare despre boala

TC=5min TQ = 14 sec; IP = 75%, glicemie- 90 R-19/min mg/Dvlcr normal TA= 180/95mmM reactie PANDY g negativ AV = 72b/min T= 37C scaun =1 zi Administrare a medicatiei prescrisa de medic in 21.05.2009 medicul decide

sa

pentru efectuarea igienei in pat si pentru eliminarea dejectiilor -Sa mentinem tegumentul si mucoasele curate

la pat pentru alimentare si eliminare -Asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavului -Asigura materialele necesare pentru efectuarea toaletei partiale la pat

-Mentine legatura cu -Sa-i familia si o educa asiguram privind modul de microclima ingrijire a bolnavului tul in salon si conditiile de odihna

scoaterea antibioticulu i si trecerea la medicatia per co si i.m cu Fisacetan fiole 2, Tanakan doua dozeper cs si vitamina C fiiole 5 ml 3 pe zi i.aMiofilin 2 fiole -Asigura alimentatia bolnavului c u 1 litru/zi cu lichide la temperature camerei -In 22.05.2009 se recolteaza analize de laborator ( HLC,TS, TQ, JP, gilcemie ) si se efectuiaza punctie lombara pentru examenul LCR de control -In data 2105.2009 medicul decide scoat erea sondei urinare Monitorizea za si inregistreaza

Dat a 22.05.20

-Stare generala ameliorata

-Medical decide externarea cu

- Asigura medioclimatul in salon -

Bolnav cu stare generala mult

09 Ora 15:00

- Forta musculara in revenire schiteaza opozitie prin contractura

continuare a tratamentul ui la domiciliu sub supraveghe -Sensibilitatea re e dureroasa la apartinitori lor stimuli externi

Monitorizeaza functiile vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura

ameliorata, partial dependent privind satisfacerea urmatoarei nevoi -Educa apartinitorii si R-18/min fundamental bolnavul privind e prioritare continuarea TA= tratamentului la 160/85mmM nevoia de a avea o domiciliu, despre g respiratie si modul de viata , circulatie munca si alimentatia AV = adecvate: bolnavului; 77b/min nevoia de asi mentine -Preda apartinitorilor T= 36,6 C temperatura bunurile personale ale temperatura bolnavului si documentele de Administrare corpului externare a medicatiei constanta, prescrisa de nevoia de ase alimenta -Preia lejeria medic = si hidrata bolnavului si o preda aceeasi corespunzat la magazia spitalului or, nevoia -Pregpteste -Solicita statia de documentele de a elimina,, salvare pentru pentru deplasarea bolnavului externare, le nevoia de asi mentine la domiciliu prezinta medicului, le tegumentele -In legatura cu medicul transcribe in curate, nevoia de a de familie pentru foaia de se deplasa si continuarea observatie, supravegherii in biletul de a-si mentine o postura bolnavului la domiciliu externare si si preluarea in evidenta in scrisoarea corecta, nevoia de a speciala medical se odihni, pentru nevoia de a -Scoate bolnavul din medical de evita evidentele sectiei familie pericolele si nevoia de a invata despre boala sa - bolnavul se externeaza cu urmatoarele

functiile vitale in foaie de observatie si temperatura

recomandari Continuarea tratamentulu i la domiciliu cu : Piracetam = 2 fiole zi i.m timp de doua saptamani apoi cu Cerebral 2 tablete/zi Tanakan = doua doze per cs; Furosemid= 1 tableta la 3 zile, Enap 20 mg = pe zi a doua ori pe zi Diazepan o tableta dimineata -Va evita consumul de bauturi alcolice si cafea -Recontrol prin policlinica la 15 zile si supravegher ea la domiciliu prin medicul de familie

CAZUL II CULEGEREA DATELOR: FO =710/2009 NUMELE SI PRENUMELE: R.I DOMICILIUL: SADOVA DATA NASTERII: 09.05.1940 OCUPATIA: PENSIONAR DATA INTERNARII: 24.05.2009 ora 8.10 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAGIC, HTA ESENTIALA STADIUL I/II DATA EXTERNARII: 09.06.2009 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE. AVC HEMORAGIC CU HEMIPLEGIE STANGA, HTA ESENTIALA A STADIUL I/II NUMAR ZILE SPITALIZARE: 17 ANAMNEZA: Antecedente personale 1985. ISTORICUL BOLII: pacient in varsta de 65 de ani, cunoscut ca hipertensiv, care nu urmeaza tratamentul prescris de medic. Din relatarile insotitorul, reiese ca bolnavul, cu circa 3 ore inaintea internarii acuza: pierdere de cunostinta, cefalee, ameteli, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, agitatie. Bolnavul este mare consumator de alcool si fumator a doua pachete de tigari pe zi. DATE INDIRECTE: bolnavul este transportat cu ambulanta la primire urgente al Spitalului Municipal Campulung, unde in urma consultului medicului garda, i se elibereaza bilet de internare in sectia de neurologie. EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic sau constatat urmatoarele aspecte patologice: Stare generala: bolnav inconstient, afazic, subfebril T = 38,1C. Tegumente si mucoase; normal colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, cu articulatii deformate coxakhipotormie musculara de partea hemicorpului stang; patologice: apendicectomie 1958, HTA

Aparat respirator: la inspectie: R=20min;, CRS libere, dispneic, respiratie stertoroasa. torace normal conformat; la palpare, vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie -sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicuiar prezent pe ambele arii pulmonare. aparat cardiovascular: cord in limite normale, cu socul apexian in spatiul 5 intercostal stang, pe linia medioclav'cuiara stanga; TA=170/95 mmHg,AV=78b/min; artere superficiale indurare, sinuoase, vene permeabile. Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal: incetinit. Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la internare, semnul GIORDANO negativ bilateral. Sistem nervos si organe de simt: bolnav inconstient, in coma vasculara,dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, afazic, apraxic, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa. INTERPRETAREA DATELOR: DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC CUHEMIPLAGIE STANGA, HTA ESENTIALA STADIUL I/II DIAGNOSTIC NURSING:

Analiza bioflziologica: afectarea celor de mai sus.

bolnav

cu

aparate

si

sisteme

integre

cu

Din analiza acestor date rezulta ca bolnavul este dependent privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate nevoia de a evita pericolele nevoia de a-si mentine temperatura constant nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator nevoia de a elimina nevoia de a se odihni nevoia de a invata despre boala sa. - Analiza psihologica: bolnav inconstient,dezorientat -temporo-spatial.

-Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata, fiind somer. -Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura sanitara legata de boala sa, de religie ortodox-crestma, care nu respecta posturile religioase si respecta regimul igieno dietetic prescris de medic.

PLAN DE INGRIJIRE NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI R. I. FO 702/2009

DIAGNOSTIC CLINIC AV.C HEMORAGIC HTA ESENTIALA STADIUL VII D Manifestari de a dependenta t a - stare de coma cu 24.05 reflectivitate oste .200 otendentinoasa 9 si hiporeflectivit ate fotomotorie Ora 16:0 -diminuarea 0 fortei musculare pe hemicorpul stang -cefalee intensaincontent a urinara - subfebrilitate -transpiratii - incontinenta urinara Obiectivul Interventii ale nursei Autonome Delegat - bolnavul se va e interna Identificarea bolnavului -sa-i asiguram o complet respiratie si o eaza -inventariaza docume bunurile circulatie adecvata bolnavului ntele pentru -sa-i efectuam internar -transporta analizele e bolnavul in delaborator si sectie si paraclinice pentru de aici la ATI monitor precizarea uizeaza -masoara si diagnosticului functiile inregistreaza functiile vitale vitale R -sa-i asiguram ale bolnavului = materialel necesare 21/min; pentru efectuarea T= -ii asigura igienei in pst si microclirnatul 38,1C; pentru eliminarea TA = in salon dejectiilor 170/95 si repaus absolut la pat mmHg; -sa-i mentinem Av = tegumentele 78b/min -simucoasele curate pregatestebol ; navul pentru -sa-i asiguram recoltareaanali microclimatul in pregates zelor de te laborator in bolnavu salon si conditii de urgenta l fizic si odihna psihic -pregateste pentru -sa-i mentinem bolnavul si recoltar legatura cu materialele ea necesare pt. analizel familia pentru efectuarea educarea examenului de or de laborato fund de ochi r in acesteia in ajutarea urgenta: bolnavului -asigura grup materialele Evaluare -bolnav cu stare generala modificata,grava care se interneaza pentru : stare de inconstienta cu hiporeflectivitate osteotendinoasa si hiporeflectivitate motorie, diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stan g cefalee,ameteli,in continenta urinara, subfebrilitate, pal oare tegumentara -bolnav dependent privind satisfacereaurmato arelor nevoi fundamentale prio ritare: nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine o temperatura constanta, nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegument ele curate ;nevoia de a sedeplasa si

- sa i satisfacem ne voilefudamentale la pat

necesare pentru alimentarea parenteralava bolnavului

sanguin e, Rh, HLC, TS, TC, TQ, indice -transmite turei de protrom a treia bina, sa efectueze glicemi toaleta e, organelor choleste genitale rol, externe si sa recolteze urina transam inaze, in dimineata electrof urmatoare pentru examen oreza sumar de urina adminis treaza oxigen pe sonda nazala pregates te materila e si bonavul pentru recoltar ea LCR instalar ea sondei nazale si a sondei urinare adminis treaza medica mentele

mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa. Ora 14.00:rezultate analize: Hb=11g/dl ;L=7800/nnmc; Ht=42%;TS=3min g30sec ;TC=7min TQ=16 indice protrombina=60% grupsanguin ABIV pozitiv; glicemie =118 mg/dl TGP = 22 ui ml TGO = 22 ui ml; VSH = 18 mm/h, colesterol 250 mg/dl Rezultat examen F.O hiporeflectivi tate fotomotorie cu edem papilar moderat 010

Data 25.05.2009 Ora 08:00

Manifestari de dependenta - lipsa cunostintelor despre boala sa - prezinta varsaturi

Obiectivul - eliminarea dejectiilor - sa-i mentinem tegumentele si mucoasele curate - sa-i asiguram tavita renala pentru varsaturi si sustinem

prescris e de medic: glucoza 33% fiole, 5+sulfat de magnez iu, 25% o fiola i.v. +furose mid 2 fiole,+ manitol 20%2x125 ml vitamin aC2 fiole i.v. , piraceta m2 fiole, toate in perfuzie lenta la indicati a medicul ui Interventii ale nursei Autonome Delegate -supravegheaza continuu starea generala a bolnavului si ii asigura o pozitie de securitate, antialgica - asigura satisfacerea nevoilor fundamentale la pat pentru alimentare si -administreaza medicatia prescrisa de medic : glucoza 33% F 3 + sulfat de magneziu 25% 1 F i.v + furosemit 2 F + manitol 20% 2x 125 ml, toate in perfuzie lenta, vitamina C 2 F i.v lent + Torekan o fiola

Evaluare -

capul bolnavului in timpul efortului de varsatura - sai-i asiguram microclimatul in salon si conditiile de odihna Manifestari Obiectiv de ul dependenta 2628.05.20 -Aceleasi 09 - bolnav + constinet asigurare a Ora 08:00 afazic, apraxic conditiilo r de ohihna si - subfebril somn diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang sensibilitate a dureroasa la mobilizare - anxietate - lispsa cunostintel or despre boala sa Data

eliminare - asigura regimul igienodietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala

i.m + Venostat 1F - asigura hidratarea corespunzatoare pe cale parenterala

- pregateste bolnavul pentru vizita medicului Interventii ale nursei Autonome Delegate -Asigura microclimatul in salon Monitorizeaza functiile vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura -Asigura lejeria curata de corp si pat -Pregateste bolnavul pentru vizita medicului -Asigura bolnavului o pozitie de securitate, antialgica -Monitorizeaza si inregistreaza functiile vitale ale bolnavului : - R= 20min dispneica; TA = 160/90 mm/hg AV = 78b/min; T = 37,9 C -Prezinta un scaun tare -In 26.05.2009 inregistreaza rezultatul electroforezei in foaia de observatie a bolnavului -Se scoate sonda nazala de administrare a ohigenului Administreaza medicat ia prescrisa de medic aceeasi + Aspatofort 2 F / zi i.m + ulei de parafina 30 ml /zi

Evaluare -bolnav dependent privind starea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare : nevoia de a avea o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator ; nevoia de a si mentine temperatura constanta; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentele curate; Nevoia de a se deplasa si a-si mentine o postura corecta; nevoia de a se odihni ; nevoia de a

-Asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea -Diureza pe sonda 900 corespunzatoar ml e a bolnavului

evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa -Rezultate analize 26.05.2009 ; electroforeza = P.T = 7,2 gr/dl; albumine 52%; globuline 48%; raport A- G = 1,01; alfa 1 = 5%, alfa 2 = 9%; beta = 15%; gamma= 21% Evaluare -bolnav partial dependent privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare

Data 28.0508.06.2 009 Ora 08:00

Manifestari Obiectivul de dependenta - sa asiguram o hiporeflectivit circulatie si ate respiratie osteotendinoas adecvata a - sa fie - diminuarea alimentat si fortei hidratat musculare pe corespunzat hemicorpul or stang in revenire - sa-i asiguram - sensibilitate materialele dureroasa necesare crescuta la pentru : stimuli externi efectuarea igienii la pat si - recunoaste persoanele din eliminarea dejectiilor jur - sa-i mentinem tegumentel

Interventii ale nursei Autonome Delegate -Educa privind modul de ingrijire in continuarea bolnavului -Asigura microclimatu l in salon Monitorizeaz a functiile vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura -Asigura lejerie de corp si pat -Pregateste Monitorizea za functiile vitale si inregistreaz a in foaia de observatie si temperatura :

nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine R= 18/ min; o temperatura constanta, nevoia de TA= 160/85mm/ a se alimenta si hidrata hg corespunzator; nevoia de a elimina; AV= nevoia de a-si 73b/min; mentine tegumentele T= 36,6 C ; curate ;nevoia de a se deplasa si mentine scaun = 1 o postura corecta pe zi ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a Administrea evita pericolele

e si mucoasele curate - sa-i asiguram microclima tul in salon si conditiile de odihna - sa facem educatie sanitara familiei si bolnavului privind necesitatea continuari tratamentul ui la domiciliu

bolnavul fizic si psihic pentru vizita medicului -Asigura bolnavului o pozitie de securitate , antialgica -Asigura regimul igienodietetic si hidratarea corespunzato are -Asigura materialele necesare pen tru efectuarea toaletei partiale la pat -Mentine legptura cu familia si o educa, privind modul de ingrijire in continuare a bolnavului la domiciliu

za medicatia prescrisa de medic aceeasi -Asigura alimentatia bolnavului cu 1l /zi cu lichide la temperature camerei ( ceai , compot, supa si semisolide ) -In 07.06.2009 se reconlteaza analize de laborator de control ( HLC , TS, TQ, IP, glicemie ) si se efectueaza punctie lombara pentru examenul LCR de control

si nevoia de a invata despre boala sa. rezultate analize: in 07.06.2009 :Hb=12g/dl;L=7800/n nmc; Ht=42%; L= 5600 mmc;; TS =3130 TC=5min TQ=16 sec indice protrombina=60% glicemie = 98 ml/dl LCR = aspect normal reactie PANDY discrt pozitiva, presiunea LCR normala

Manifesta Obiectivul ri de 09.06.200 dependent -medicul a 9 decide externarea cu Ora 13:00 - stare general continuarea ameliorata tratamentului la domiciliu sub - forta

Data

-Se scoate sonda vezicala Interventii ale nursei Autonome Delegate -Asigura microclimatu monitoruizea l in salon za functiile vitale R = 18/min; T= Monitorizeaz 36,6C; TA = 160/85mmHg a functiile

Evaluare - -bolnav dependent privind satisfacereaurmatoarel or nevoi fundamentale priorita re: nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata;

musculara in revenire -schiteaza opozitie prin contractur a sensibilitat e dureroasa la stimuli externi

supraveghere a apartinitorilo r

vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura -Educa apartinatori si bolnavul privind continuarea tratamentului la domiciliu, despre modul de viata, munca si alimentatia bolnavului; -Preda apartinptoril or bunurile persoanale ale bolnavului si documentele de externare -Preia lejeria bolnavului si o preda la magazia spitalului -Solicita statia de salvare pentru deplasarea bolnavului la domiciliu -Ia legatura cu medicul de familie pentru continuarea supravegheri bolnavului la domiciliu si

; Av = 77b/min; administreaza medicatia prescrisa de medic = aceeasi -pregpteste documentele pentru externare, le prezinta medicului, le transcribe in foaia de observatie, in biletul de externare si in scrisoarea medical pentru medical de familie

nevoia de a-si mentine o temperatura constanta, nevoia de ase alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentele curate ;nevoia de a sedeplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele sinevoia de a invata despre boala sa . bolnavul se externeaza cu urmatoarele recomandari : Continuarea tratamentului la domiciliu : Piracetam = 2 F/zi,i.m , timp de doua saptamani apoi cu Cerebral 2 tb /zi ; Tanakan = 2 doze / zi per os; Furosemid = 1 tb la 3 zile ;Enap 20ml = v2/tb/zi x 2 ori/zi; Diazepan o tableta dimineata -Va evita consumul de bauturi alcolice si cafea -Recontrol prin policlinica la 15 zile si supravegherea la domiciliu prin medicul de familie

preluarea in evidenta speciala -Scoate bolnavul din evidentele sectiei -

CAZUL III CULEGEREA DATELOR: FO = 1222/2009 NUMELE Sl PRENUMELE: L.D DOMICILIUL: BREAZA DATA NASTERII: 22.08.1930 OCUPATIA: PENSIONAR DATA INTERNARII: 03.05.2009 ora8.00 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: STADIULUI II/III AVC HEMORAG1C, HTA ESENTIAL

DATA EXTERNARII: 11.05.2009 ora 15.00. AVC. HEMORAGIC, HTA ESENTIALA STADIUL II/III, HEMIPLEGIE STANGA NUMAR ZILE SPITALIZARE: 7 ANAMNEZA: Antecedente Antecedente personale patologice: personale fiziologice: HTA 1985 N = 1, AV = 2

ISTORICUL BOLII: pacient in varsta de 77 de, ani, cunoscut ca hipertensiv care nu urmeaza cu regularitate tratamentul si regimul alimentar prescris de medic. Din anamneza reiese ca in urma cu circa 2 zile inaintea internarii, bolnavul acuza: cefalee, ameteli, criza de lipotimie, diminuarea fortei musculare de partea dreapta a corpului, agitatie, confuzie. EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic .sau constatat urmatoarele aspecte patologice: Stare generala: bolnav inconstient, afazic, subfebrila T = 37,4C. Tegumente si mucoase: normal colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei; Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.

- Sistem osteoarticular si muscular integru morfofunctional, cu articulatii deformate la nivelul genunchilor; hipotonie musculara de partea hemicorpului drept; - Aparat, respirator: la inspectie: R=22/min;, CRS libere, dispneica, respiratie stertoasa torace normal conformat;, la paipare: vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze,- la percutie - sonoritate pulmonara crescuta; ia auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.

- aparat cardiovascular: cord in limite relativ normale, cu socul apexian in spatiul V intercostal stang, in afara liniei rnedioclaviculare stangi; TA=230/I30 mmHg, AV=78/min; artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile. - Aparat digestiv si anexe: abdomen suplu nedureros, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit. - Aparat urogenital :loji renale libere, mictiuni fiziologice,cu incontinenta urinara la internare GIORDANO negativ bilateral. - Sistem nervos si organe de simt: bolnava inconstienta, in coma vasculara, dezorientata tempo-spatial, ROT abolite de partea dreapta, BABINSKI pozitiv de partea stanga, afazica, apraxica, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa. INTERPRETAREA DATELOR: DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC HEMIPLEGIE STANGA HTA ESENTIALA, DIAGNOSTIC NURSING: - Analiza biofiziologica: afectarea celor de mai sus. bolnav cu aparate si sisteme integre cu

Din analiza acestor date rezulta ca bolnav este dependent privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata; nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura; nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate; nevoia de a evita pericolele; nevoia de a-si mentine temperatura constanta; nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a se odihni si;

nevoia de a invata despre boala sa; Analiza psihologica: bolnav inconstient, dezorientat temporo-spatial,

Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata fiind pensionar.

PLAN DE INGRIJIRE NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI DIAGNOSTIC STADIULUI II/III D at a 03.05. 2009 Ora 08:3 0 Manifestari de dependenta - stare de inconstineta cu hiporeflectivitate oste otendentinoasa si hiporeflectivitate f otomotorie -diminuarea fortei musculare pe hemicorpul drept -agitatie psihomotorie CLINIC L.D.. FO = 1222/2009 ESENTIAL

AVC HEMORAG1C, HTA

Obiecti vul -sa-i asigura mo respirati e si o circulati e adecvat a

Interventii ale nursei Autonome Delegate Transportarea b olnavul in sectie si deaici la ATI -masoara si inregistreaza functiilevitale ale bolnavului complete aza documen tele pentru internare

Evaluare -bolnav cu stare generala modificata,grava care se interneaza pentru: s tare de inconstienta cu hiporeflectivitateoste otendinoasa si hiporeflectivitate fotomotorie, diminuarea fortei musculare pe hemicorpul drept , agitatie psiho motorie,cefalee,amet eli,incontinenta urinara, subfebrilitate, paloare tegumentara cu discreta cianoza, transpiratie profunde, lispa despre boala sa -bolnav dependent privind satisfacerea urmatoare lor nevoi fundamentaleprioritar e: nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine otemperatura constanta, nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si

- sa-l echilibr am volemic - cefalee intensa si - incontinenta urinara hematol ogic - subfebrilitate -sa-i efectua - varsaturi m analizel - transpiratii e abundente de labor ator si paraclin ice pentru

monitoru izeaza -ii asigura microclirnatul in functiile vitale R salon si repaus = absolut la pat 21/min; T= -pregateste boln 38,2C; TA = avul pentru recoltareaanaliz 210/120 mmHg; elor de Av = laborator in 72b/min; urgenta -pregateste bolnavul si materialele necesare pt. efectuarea examenului de fund de ochi

pregatest e bolnavul fizic si psihic pentru precizar recoltare ea a -asigura diagnos materialele analizelo ticului necesare pentru r de laborator alimentarea in parenteralava pregates bolnavului urgenta: te grup bolnavu -transmite turei a sanguine l , Rh, treia

si mater ialele necesar e pentru examen ul fund de ochi -sa fie aliment at si hidratat corespu nzator - sa-i asigura m materea lele necesar e pentru efectuar ea igienei la pat si pentru eliminar ea dejectiil or - sa-i mentine m tegume ntele si mucoas ele curate - sa-i asigura m microcli matul in salon si conditiil e de

sa efectueze toaleta organelor genitale externe si sa recolteze urina in dimineata urmatoare pentru examen sumar de urina

HLC, TS, TC, TQ, indice de protromb ina, calcemie glicemie, cholester ol, transami naze, electrofo reza

mentinetegumentele curate ;nevoia de a se deplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa. Ora 13.00:rezultate analize:Hb=45g/dl;L= 7800/nnmc; Ht=45%;TS=5ming30 sec ;TC=7min TQ=18 indice protrombina=60%gru administr psanguin BIII; glicemie eaza =105 mg/dl colestero oxigen pe sonda l ? 280mg/dl nazala - Rezultat examen F.O hemoragii retini pregatest ene in vecinatatea pupilei cu aspect de e materilae flacara ;hiporeflectivitate si bonavul fotomotorie . pentru recoltare a LCR instalare a sondei nazale si a sondei urinare administr eaza medicam entele prescrise de medic: glucoza 33% fiole,

Data 03.05.20 09 Ora 18:00

Manifestari de dependenta - bolnava confuza cu hiporeflectivit ate osteotendinoa sa - diminuarea fortei musculare pe hemicorpul drept - agitatie psihomotorie

3+sulfat de magnezi - sa u, 25% o mentine fiola i.v. m +furose legatura mid 2 cu fiole,+ familia miofilin pentru 1 prevenir fiola toa ea te in acesteia perfuzie in lenta si ajutarea hiposerpi bolnavu l de 2ml lui 1 fiola i.m si - sa-i vitamina satisfac C 2 fiole em i.v lent ; nevoile diazepa fundam m o fiola entale la pe zi pat dimineat a, fenobarb ital 1 fiola pe zi Obiectivul Interventii ale nursei -aceleasi Autonome Delegate

odihna

Evaluare

bolnava dependenta -monitorizeaza privind si monitoruizea satisfacereaurmatoa supravegheaza za functiile relor nevoi functiile vitale vitale ale fundamentale priori ale bolnavei bolnavei : R tare: nevoia de a = 21/min; T= aveai o respiratie si - asigura lejeria 37,9C; TA = o circulatie 200/110mm adecvata; nevoia de curata de corp Hg; Av = si pat si a-si mentine pregateste boln 72b/min; o temperatura ava pentru constanta, nevoia contra vizita -pregateste de ase alimenta si bolnavei materialele si hidrata bolnava corespunzator; pentru - pregpteste nevoia de a efectuarea materialele si elimina; nevoia de

- cefalee intensa - incontineta urinara - varsaturi subfebrilitate - transpiratii abundente

ajuta medicul pentru efectuarea punctiei lombare si pentru efectuarea nalizelor de laborator din LCR supravegheaza bolnava timp de 2 ore dupa punctia lombara asigurand repaus la pat fara perna cu capul in d.l . - asigura conditiile necesare repausului la pat

punctiei lombare la pat in vederea recoltari LCR si inregistreaza rezultatul in F.O

a-si mentine tegumentel e curate ;nevoia de a sedeplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele sinevoia de a invata despre boala sa.Rezultat Administreaz LCR a si supraveghea Reactia PANDY + za medicatia presiunea LCR prescrisa de crescuta cu lichid medic : Aerohemoragic si aceeasi + hamatii alterate.: penicilina G sodica i.m = 1.000.000 u.i /6 ore -Asigura regimul igieno dietetic prin administrare a parenterala de glucoza 5% cate 125 ml x 2 ori pe zi Evaluare bolnava dependenta privind satisfacereaurmatoa relor nevoi fundamentale priori tare: nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine o temperatura constanta, nevoia de ase alimenta si

Data 04.05.20 09 Ora 08:00

Manifestari de dependenta - bolnava confuza afazica apraxica - cefalagii puternice - subfebrila - diminuarea fortei

Obiectivul

- informeaza tura de noapte privind recoltarea urinei a doua zi dimineata Interventii ale nursei Autonome Delegate

-sa-i asiguram o -asigura respiratie si microclimatul o circulatie in salon adecvata - recolteaza - sa o urina prin reechilibra sonda pentru m volemic examenul si sumar urin hematologi c - monitorizeaza functiile vitale - sa si le

monitoruizea za functiile vitale ale bolnavei : R = 20/min; dispneica; T= 38,3C; TA = 190/100mm Hg; Av = 70b/min;

musculare pe hemicorpul stang - sensibilitate dureroasa la mobilizare -varsaturi -anxietate - lispa cunostintelor despre boala sa

efectuim analizele de laborator si paraclinice pentru precizarea diagnosticu lui - sa fie alimentata si hidratata corespunza tor - sa-i asiguram materialele necesare pentru efectuarea igieni la pat si pentru eliminarea dejectiilor - ii asigura tavita renala pentru varsaturi si sustine capul bolnavei in timpul efortului de varsaturi - sa-i asiguram microclima tul in salon si conditiile de odihna si somn

inregistreaza in foaia de observatie si temperatura - ia legatura cu serviciul explorari functionale pentru a i se efectua E.K.G la patul bolnavei - asigura lejerie curata de corp si pat - pregateste bolnavul pentru vizita medicului supravegheaza continuu starea bolnavei - ii asigura o pozitie de securitate, antialgica - asigura satisfacerea nevoilor fundamentale la pat pentru alimentare si eliminare. - asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea corespunzatoar e pe cale parenterala

-diureza pe sonda 1100ml la 24 h , nu a avut scaun -recolteaza urina prin sonda pentru examenul sumar urin -asigura materialele necesare pentru recoltarea urinei prin sonda urinara o dezinfecteaz a,o mobilizeaza mentinand-o la loc administreaz a medicatia prescrisa de medic = glucoza 33% fiole 3 + sulfat de magneziu 25% o fiola i.v + furosemit 2 fiole, miofilin o fiola toate in perfuzie lenta si hiposerpil de 2 ml o fiola i.m si vitamina C 2 fiole i.v lent ; diazepam o

hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentel e curate ;nevoia de a sedeplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele sinevoia de a invata despre boala sa Ora 15:00 : rezultat E.K.G : axa Q.R.S 40 C ; AV = 70b/min cu o extrasistola supraventriculara modificata faza terminala cu ischemie in V4- V6

fiola pe zi -se introduce penicilina G sodica 1.000.000 u.i la 6 h i.m -asigura hidratarea corespunzato are pe cale parenterala Data 0508.05.2 009 Ora 08:00 Manifestar Obiectiv i de ul dependent a aceleasi - bolnava + confuza asigurare afazic a apraxic conditiil or de - cefalegii odihna si somn puternice -subfebril diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang sensibilitat e dureroasa la mobilizare - anxietate - lipsa cunostintel or despre boala sa Interventii ale nursei Autonome Delegate Evaluare

bolnava partialdepen - asigura microclimatul monitoruizeaz dent privind satisfacereaurmatoarel in salon a functiile or nevoi vitale ale bolnavei : R = fundamentale prioritar -monitorizeaza 20/min;dispnei e: nevoia de a aveai o si respiratie si o ca T= 37,7C; supravegheaza circulatie adecvata; TA = functiile vitale ale bolnavei si le 185/100mmH nevoia de a-si mentine g; Av = inregistreaza in o temperatura 70b/min, foaia de constanta, nevoia de prezinta un observatie si ase alimenta si scaun tare temperatura hidrata corespunzator; nevoia - asigura lejeria -- se scoate de a elimina; nevoia curata de corp si sonda nazala de a-si de pat si pregateste bolna administrare a mentine tegumentele curate ;nevoia de a va pentru contra oxigenului sedeplasa si mentine vizita medicului -In 08.05.2009 o postura corecta ;nevoia de a se odihni inregistreaza - asigura ;nevoia de a evita rezultate bolnavului o electroforezei pericolele sinevoia de pozitie ,, de a invata despre boala in F.O a securitate sa. bolnavei antialgica - asigura regimul igienodietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavului Administreaza medicatia prescrisa de medic = aceasi + aspatofort fiole pe zi i.m -Rezultat analize 08.05.2009 : electroforeza = PT = 7,7 g/c, albumine 54%, globuline 46%, raport A/G = 1,17; alfa 1= 4%, alfa 2= 9%, BETA

Data 0508.05.2 009 Ora 08:00

Manifestar Obiectiv i de ul dependent a aceleasi - bolnava + confuza asigurare afazic a apraxic conditiil or de - cefalegii odihna si somn puternice -subfebril diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang sensibilitat e dureroasa la mobilizare - anxietate - lipsa cunostintel or despre boala sa

Interventii ale nursei Autonome Delegate

= 12% , gamma= 21% Evaluare

bolnava partialdepen - asigura microclimatul monitoruizeaz dent privind satisfacereaurmatoarel in salon a functiile or nevoi vitale ale bolnavei : R = fundamentale prioritar -monitorizeaza 20/min;dispnei e: nevoia de a aveai o si respiratie si o ca T= 37,7C; supravegheaza circulatie adecvata; TA = functiile vitale ale bolnavei si le 185/100mmH nevoia de a-si mentine g; Av = inregistreaza in o temperatura 70b/min, foaia de constanta, nevoia de prezinta un observatie si ase alimenta si scaun tare temperatura hidrata corespunzator; nevoia - asigura lejeria -- se scoate de a elimina; nevoia curata de corp si sonda nazala de a-si de pat si administrare a mentine tegumentele pregateste bolna curate ;nevoia de a va pentru contra oxigenului sedeplasa si mentine vizita medicului -In 08.05.2009 o postura corecta ;nevoia de a se odihni inregistreaza - asigura ;nevoia de a evita rezultate bolnavului o electroforezei pericolele sinevoia de pozitie ,, de a invata despre boala in F.O a securitate sa. bolnavei antialgica - asigura regimul igienodietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavului Administreaza medicatia prescrisa de medic = aceasi + aspatofort fiole pe zi i.m -Rezultat analize 08.05.2009 : electroforeza = PT = 7,7 g/c, albumine 54%, globuline 46%, raport A/G = 1,17; alfa 1= 4%, alfa 2= 9%, BETA = 12% , gamma= 21%

ANEXA CUPRINZAND TEHNICILE DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI EFECTUATE IN CURSUL INGRIJIRILOR DE NURSING ANEXA 1. MASURAREA SI INREGISTRAREA FUNCTIILOR VITALE. A. TEHNICA MASURARII SI NOTARII RESPIRATIEI. Respiratia este functia organismului prin care se realizeaza aportul de O2 necesar proceselor vitale , in paralel cu eliminarea in atmosfera a CO2, rezultat al acestora. - Materialele necesare: ceas cu secundar, foaia de temperatura, pix cu pasta albastra. - Timpii de executie: - se pregatesc materialele neresare; -nu se anunta bolnavul,pentru ca acesta poate influenta ritmul respirator; -se numara miscarile inspiratorii ale toracelui, prin asezarea mainii suprafata toracelui timp de 1 minut; nursei pe

- se noteaza rezultatul in foaia de temperatura cu un punct de culoare albastra si se uneste cu valoarea anterioara, pentru fiecare linie orizontala se socotesc 2 respiratii. B.TEHNICA MASURARII SI NOTARII PULSULUI. Pulsul este senzatia de soc perceputa la palparea unei artere superfiale, comprimata incomplet pe un plan rezistent. - Materiale necesare: ceas cu secundar, foaie de temperatura, pix cu pasta rosie. - Timpii de executie: -se pregatesc materialele necesare; -se pregateste bolnavul psihic si fizic, explicandu-i tehnica si mentinandu-1 in repaus fizic 510 minute; -se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului; -se fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei si se uneste cu valoarea anterioara, pentru fiecare linie orizontala se socotesc 4 pulsatii. C. MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII

Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism generatoare de caldura, prin metabolizarea alimentelor energetice.

- Materialele necesare: tensiometru maximal, individual casoleta cu tampoane de vata si comprese de tifon, prosop, sapun, pahar cu % solutie cloramina 1-5 %, tavita renala, foaia de temperatura, creion albastru. -Timpii de executie: -se pregatesc materialele necesare si se verifica termometru, apoi se sterge termometru de solutia dezinfectanta: -se pregateste bolnavul psihic explicandu-i tehnica si fizic asezandu-1 confortabil; -se sterge axila bolnavului prin tamponare cu prosopul; -se aseaza termometru in axila cu rezervorul de Hg pe pielea centrului axilei; -se apropie bratul de trunchi cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui; in decubit

-se scoate termometru dupa 5-10 minute; -se sterge cu o compresa uscata si se citeste gradatia; -se scutura termometru, se spala cu apa si detergenti si se aseaza in solutie dezinfectanta (bromocet 20%) in borcanul umplut %, -se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura cu un punct se apoi cu valoarea obtinuta anterior, obtinandu-se curba termica; -pentru fiecare filie orizontala se socotesc 2 diviziuni de grad. D. MASURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE. Tensiunea arteriala este presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arterelor. -Materialele necesare: tava pentru instrumentele medicale, tesniometru cu Hg, stetoscop biauricular, creion albastru si rosu, foaia de temperatura, tampon cu alcool. - Timpii de executie: -se pregatesc materialele necesare; -se pregateste bolnavul explicandu-i scopul masuratorii si se mentine in repaus timp de 10-15 minute -se aseaza manometrul pe noptiera sau intr-un loc fara vizibilitate pentru bolnav la nivelul cordului, -se aplica manseta pe bratul bolnavului; albastru, unindu-

-se fixeaza membrana stetoscopului sub manseta pe artera humerala; -se pompeaza aerul in manseta cu ajutorul perei de cauciuc pana la o valoare mai mare decat cea masurata anterior sau pana la 300 mml la prima determinare a T.A.; -se decomprima progresiv aerul din manseta; privind manometrul se memoreaza valoarea tensionala obtinuta la aczirea primului zgomot pulsatil (tensiunea maxima) si apoi se decomprima in continuare pana la disparitia ultimei unde pulsatile cand se memoreaza din nou valoarea obtinuta (tensiunea minima); - se scoate manseta tensiometrului; - se dezinfecteaza stetoscopul; - se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura in chenar albastru hasurat cu culoare rosie, socotind pentru fiecare linie orizontala o unitate coloana de mercur. E. MASURAREA SI NOTAREA DIUREZEI. Diureza este procesul de eliminare a urinei din organism in 24 h. Materiale necesare: vase cilindrice gradate, creion albastru, foaia de temperatura. Timpii de executie:

- se pregatesc materialele necesare, etichetand vasele cu numele bolnavului, salonul, sectia unde este internat, denumirea probei cerute; se educa bolnavul sa urineze numai in urinar; se colecteaza urina pe 24 ore, se citeste gradatia de pe vas;

- se noteaza in foaia de temperatura valoarea obtinuta, pentru flecare linie orizontala, socotindu-se 100 ml urina. ANEXA 2. TEHNICA ADMINISTRARII INJECTIILOR. A. TEHNICA INJECTIEI INTRAMUSCULARE -Materiale necesare: seringi de unica folosinta, in ambalaj original, intact, 2 ace calibru diferit, tampoane de vata sterile; solutii dezinfectante (alcool sanitar rectificat; solutia de injectat sterila,trusa antisoc, lampa spirt). -Timpii de executiei: se pregateste bolnavul asezandu-1 in pozitie de decubit ventral; nursa se spala pe maini; - se aspira solutia de injectat in seringa dupa ce gatul acesteia a fost flambat inainte si dupa taierea fiolei;

- se dezinfecteaza locul de electie pentru injectat (cadranul supero- extern al fesei); - se scoate aerul din seriga, tinandu-o in pozitie verticala, pana la aparitia primei picaturi de solutie in varful acului; - se introduce acul atasat la seringa in muschi; - se aspira pentru verificarea pozitiei acului fata de vasul de sange; - se introduce lent solutia de injectat; - se extrage acul printr-o miscare ferma; - se comprima locul respectiv cu un tampon steril imbibat in alcool sanitary - nursa se spala pe maini; - reorganizarea locului de munca; - urmarirea bolnavului pentru a surprinde eventualele reactii adverse la medicamente. B TEHNICA INJECTIEI INTRAVENOASE. Consta in introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism direct in torentul circulator prin intermediul unui ac adaptat la seringa. Scopul: - terapeutic la diferite substante; - explorator - pentru administrarea substantelor de contrast radiologie. Tehnica: pregatirea bolnavului: psihica: explicandu-i necesitatea acestei tehnici pentru, tratarea bolii sale, locul injectarii si eventualele reactii pe care le va prezenta in timpul injectiei; fizica: se aseaza bolnavul in pozitie confortabila de decubit dorsal sau pe scaun cu spatar protejat de un prosop si o aleza.

Materiale necesare: seringi de unica folosinta in ambalaj original, integru, steril; ace sterile de unica folosinta pentru aspirarea medicamentelor (L = 38 mm, D = 1 mm, cu bizou lung) si injectarea solutiei medicamentoase cu L = 25 mm, diametrul = 6/10 7/10 si bizou scurt; solutie sterila de injectat, izotona sau hipertona ce se resorb instantaneu in circulatie, in fiole integre, care mai intai se identifica, garou, tampoane sterile din vata si tifon, manusi sterile;

solutii dezinfectante sterile (alcool sanitar rectificat la 70); pile din metal pentru deschiderea fiolelor; lampa spirt pentru flambare, tavita renala musama si aleza; prosop; trusantisoc.

Tehnica propriu-zisa: se spala pe maini cu apa si sapun; se verifica ambalajul seringii si acului; se verifica termenul de valabilitate al sterilizarii seringii; se verifica integritatea fiolelor sau flaconul, eticheta, doza, termenul de valabilitate si aspectul solutiei; se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru aspirat solutia, acoperit cu mansoul de protectie si se aseaza pe o compresa sterila; se procedeaza la aspirarea continutului fiolei dupa: golirea lichidului din varful fiolei prin miscari de rotatie, dezinfectarea gatului fiolei prin flambare, sau stergere cu tamponul imbibat in alcool, dupa-care se flambeaza pila de otel si se taie gatul fiolei apoi se deschide fiola astfel1 cu mana staga se tine fiola, iar cu policele si cu indexul mainii drepte protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei, se trece gura fiolei deschise deasupra flacarii, apoi se introduce acul in fiola deschisa tinuta intre policele, indexul- si degetul mijlociu al mainii stangi, seringa fiind tinuta in mana dreapta. Se aspira solutia din fiola, retragand pistonul cu indexul si policele mainii drepte, avand grija ca biroul acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat, fiola rasturnandu-se progresiv cu orificiul se indeparteaza aerul din seringa tinuta in pozitie verticala cu acul in sus, prin impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin virful acului, de aspirat cu cel folosit pentru injectarea solutiei

se schimba acul medicamentoase.

Pentru dizolvarea pulberilor se procedeaza astfel: se aspira solventul in seringa (ser fiziologic, apa distilata, sau alt solvent special);

se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se dezinfecteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea alcoolului; se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa; se scoate acul din flacon ti se agita pana la completa dezvoltare a pulberii. Pentru aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc se procedeaza astfel:

se dezinfecteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea alcoolului, se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi expirata; se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon introduce aerul; pana la nivelul dopului si se

se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub actiunea presiunii din interiorul flaconului; acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectarea solutiei medicamentoase, se alege locul punctiei venoase; se aplica garoul pe bratul bolnavului la unirea a doua treimi superioare cu treimea inferioara a acestuia pentru a evidentia vena de punctionat; se dezinfecteaza locul injectiei, se efectueaza punctionarea venei cu acul introdus in directia fluxului sanguin, perforarea tegumentului facandu-se -in directie -usor oblica, pana simtim senzatia unui gol elastic, dupa care se schimba directia acului in sensul axului longitudinal al venei si se inainteaza in interiorul ei inca 1-1,5 cm; se controleaza daca acul este in vena prin aspiratie; se desface garoul; se injecteaza lent, sprijinind seringa cu mana stanga si impingand pistonul seringii cu policele mainii si indexul mainii drepte; se verifica periodic prin aspirare, daca suntem in vena, la terminarea injectarii solutiei se retrage brusc acul din vena pe directia pe care l-am introdus; se aplica tamponul imbibat cu alcool pe locul injectarii, efectuand o usoara compresiune, dar iara a flecta bratul;

se supravegheaza bolnavul un timp variabil dupa injectare in report cu starea lui generala si solutia injectata.

Incidente si accidente: flebalgie prin introducerea rapida a solutiei sau a unor substante iritante; periflebita prin inflamatia tesutului perivenos; hematom; embolie gazoasa prin introducerea aerului in vena; embolie gazoasa prin introducere de substante uleioase, ambele ducand la embolie pulmonara si deces; -soc alergic; colaps.

FARMACOLOGIA AVC Terapia moderna foloseste in mod obisnuit substante excitante si deprimante al sistemului nervos central. Actiunea unui medicament poate fi locala si generala. Un factor important in activitatea medicamentului il reprezinta: - structura chimica - doza Intensitatea actiunii unui medicament si rapiditatea actiunii lui crete dupa calea de administrate: - orala - subcutanata -intramuseulara, intravenoasa FENOBARBITAL Actiune terapeutica: Sedativ, hipnotic cu actiune prelungita, anticonvulsivant. Indicatii: Sedativ in diferite stari de hiperexcitabilitate, afectiuni medicale sau chirurgicale care necesita scdare (hipertensiune, cardiopatie ischemica etc.) insomnii epilepsie (marele rau epileptic), convulsii la sugari, copii si adulti medicatia prenarcotica, adjuvant al fototerapiei in icterul neo-natal (creste metabolizarea bilirubinei prin inductie enzimatica). Contraindicatii: Stari precomatoase si comatoase, parkinsonism, intoleranta la fenobarbital, insuficienta renala, cardiopulmonara si hepatica grava, diabet, porfirie latenta. Reactii adverse: Poate provoca fenomene paradoxale de excitatie nervoasa si eruptii alergice de tip urticarian.

Mod de administrare: Adulti ca sedativ, cate un comprimat de 15 mg la 4 ore (doza poate fi marita la nevoie); hipnotic 1 comprimat de 100 mg seara la culcare (in insomniile grave si la agitati, 2-3 comprimate de 100 mg/zi); in boala Basedow 1/2 comprimat de 100 mg/zi; anticonvulsivant, in intoxicatiile cu stricnina, in tetanos 2-3 fiole/zi i.m.; in epilepsie se incepe cu 1/2 comprimat de 100 mg de 2-3 ori/zi continuandu-se cu 200-300 mg/zi fractionat pana la disparitia convulsiilor. Doza unica maxima de 300 mg; doza zilnica maxima 600 mg; copii sedativ 6 mg/kg corp/zi in 3 prize oral sau i.m. anticonvulsivant 3-5 mg/kg corp/doza oral sau i.m. Se poate repeta pana la maximum 300 mg. Atentie: Nu se injecteaza i.v. datorita solventului. Interactiuni medicamentoase: Fenobarbitalul scade eficacitatea anticoagulantelor cumarinice chinidinei, ciclosporinei, contraceptivelor hormonale orale, glucocorticoizilor, doxiciclinei, teofilinei prin stimularea metabolizarii lor hepatice (se recomanda doze mai mari din acestea, iar ia oprirea administrarii barbituricului, scaderea dozelor, eventual se evita fenobarbitalul); actiunea deprimanta centrala a fenobarbitalului poate fi crescuta de alcool, alte barbiturice si sedative, sulfamide antidiabetice, imipramina (prudenta in asociere). Forma de prezentare: Cutii cu 5 fiole a 2 ml solutie 10%; cutii cu 100 fiole a 2 ml solutie 10%; cutii cu 5 fiole a 1 ml solutie 4%; cutii cu 30 comprimate a 15 mg; cutii cu 10 comprimate a 100 mg. DIAZEPAM, comprimate, diazepamum Prezentare farmaceutica: Comprimate continand diazepam 2 mg sau 10 mg (flac. cu 30 buc); fiole a 2 ml solutie injectabila continand diazepam 10 mg (cutie cu 5 buc). Actiune terapeutica: Tranchilizant din grapa benzodiazepinelor; miorelaxant si anticonvulsivant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic; efectul este rapid, de durata relativ scurta la inceputul tratamentului, dar durabila la prelungirea acestuia. Indicatii: Stari de anxietate in nevroze, sindrom psihovegetativ, sindrom de menopauza, stari depresive cu agitatie, afectiuni diverse insotite de tensiune psihica si anxietate; insomnie prin anxietate, pavor nocturn si somnambulism; pentru sedare, in cadrul curei de dezintoxicare la alcoolici; spasme musculare in boli reumatice, traumatisme, fracturi, accidente cerebrovasculare; tetanos, stare de rau epileptic; ca medicatie pre- si postoperatorie; in iminenta de avort sau nasterea prematura, pentru usurarea nasterii in caz de hipertonie uterina. Mod de administrare: Oral, la adulti si copii mari 2 mg, 5 mg sau 10 mg de 1-2 ori/zi (dupa situatie); la batrani 2 mg de 1-2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta); la copii mici cate 1-2 mg de 2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta, pana la 0,5 mg/kg corp si zi). I.m. sau i.v. (lent, cu multa prudenta) la adulti si copii mari 2-20 mg (se poate repeta, dupa 3-4 ore), in tetanos 200400 mg/zi; la copiii mici 0,1-0,25 mg o data (se repeta, la nevoie, dupa 15-30 minute). Reactii adverse: Somnolenta, oboseala, ameteli, slabiciune musculara, uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere, hipotensiune, diminuarea libidoului, rareori ataxie, agiatie psihimotorie, foarte rar neutropenie, icter; dozele mari, administrate timp Indelungat, pot provoca dependenta. Injectarea i.v. (mai ales cand se face repede) poate fi cauza de deprimare respiratorie marcata (sunt necesare mijloace pentru asistarea respiratiei). Injectia i.m. este dureroasa; uneori dureri de-a lungul venei injectate.

Contraindicatii: Stari comatoase, colaps, miastenie grava, alergie specifica; se evita la sugarii mai mici de o luna, prudenta in timpul sarcinii si alaptarii; prudenta la bolnavii cu glaucom, doze mici la cerebrovasculari, in insuficienta cardio-respiratorie, la batrani si la debilitati; injectarea nu este recomandabila in caz de insuficienta respiratorie decompensata si impune multa prudenta la bolnavii cu ateroscleroza cerebrala avansata si la cei cu insuficienta respiratorie cronica. MIOFILIN, solutie injectabila aminophyllinum Compozitie: Comprimate/capsule, continand 100 mg aminofilina. Fiole continand: Aminofilina 0,048 g 0,240 g 0,025 g 10 ml

Piperazina hexahidrat 0,005 g Apa distilata pana la 2 ml

Actiune farmacoterapeutica: Miofilinul se incadreaza in grupa mare a preparatelor antispastice si actioneaza litic direct asupra musculaturii bronsice. Indicatii: Astm esential, dispnee astmatiforma de origini diverse. Contraindicatii: Hemoragii cerebrale, nefrita acuta, epilepsie. Mod de administrare: Per os: se incepe cu 1 comprimat/capsula (100 mg) de 3 ori pe zi, crescandu-se progresiv pana la 3-4 comprimate/capsule/zi, sau pana la aparitia de reactii adverse semnificative. Adulti: 1-3 fiole de 10 ml pe zi in injectii lente intravenoase. Copii: 715 ani =1-2 fiole de 2 ml pe zi in injectii lente intravenoase. Forma de prezentare: Cutie cu 20 comprimate/capsule a 100 mg. Cutii cu 5 fiole de 10 ml a 0,24 g pentru adulti. Cutii cu 100 fiole de 10 ml a 0,24 g pentru adulti. Cutii cu 5 fiole de 2 ml a 0,048 g pentru copii. Cutii cu 100 fiole de 2 ml a 0,048 g pentru copii. VITAMINA C 10%, fiole 2 mi, 5 ml, fiole acidum ascorbicum Compozitie: Fiole continand acid ascorbic 0,20 g/2 ml si 0,50 g/5 ml. Actiune farmacoterapeutica: Factor vitaminic cu rol in biogeneza substantei intercelulare, intervine in procesele metabolice de oxidoreducere, in metabolismul glucidelor, proteinelor si grasimilor; actioneaza substitutiv in starile de deficit de acid ascorbic, corectand tulburarile specifice; grabeste vindecarea plagilor, favorizeaza depunerea calciului in oase si vindecarea fracturilor, creste rezistenta capilarelor, mareste rezistenta la infectii. Indicatii: Profilaxia si tratamentul scorbutului si altor forme de hipovitaminoza C: boli grave, stari febrile prelungite, infectii, interventii chirurgicale. Plagi atone, parodontoza, gingivite, stomatite, osteoporoza, fracturi, hemoragii prin fragilitate capilara, anumite forme de anemie (in asociere cu fierul sau cu acidul folie), methemoglobinemie. Surmenaj, efort fizic prelungit, astenie de primavara. Profilaxia virozei si a gripei.

Contraindicatii: Litiaza renala (tratamente indelungate cu doze mari), stari de supraincarcare cu fier, la bolnavii cu hemocromatoza, talasemie, deficit de acid folie sau la cei care primesc transfuzii de sange frecvent. Reactii adverse: Rareori diaree, precipitarea exalatilor si uratilor in urma acida. Injectarea rapida intravenos poate provoca ameteli sau chiar lipotimie. Interactiuni medicamentoase: Acidul ascorbic poate favoriza precipitarea sulfamidelor in urina. Scade efectele anticoagulantelor orale, fenotiazinelor. Accentueaza efectele adverse ale contraceptivelor orale si estrogenilor la doze de peste 1 g /zi. Mod de administrare: Adulti: intramuscular sau intravenos 0,1-1 g/ zi. Copii: intramuscular sau intravenos 0,05-0,30 g/zi. Forma de prezentare: Cutii cu 10 si 100 fiole de 2 ml. Cutii cu 5 si 100 fiole de 5 ml. Conditii de pastrare: La adapost de lumina, caldura si umiditate. FUROSEMID 1% , fiole furosemidum Compozitie: O fiola contine Furosemid: 0,02 g/2 ml. Actiune farmacoterapeutica: Furosemid este un diuretic de ansa cu actiune diuretica si saluretica prompta, de intensitate mult mai mare decat alte diuretice (se instaleaza in decurs de cateva minute dupa injectare i.v. atat la omul sanatos cat si in retentiile hidrice) si cu o curba de actiune dependenta de doza. Dupa administrarea i.v., efectul apare in 5-15 min, este maxim in 15-30 min. si dureaza 2-3 ore. Actiunea Furosemidului are ca mecanism inhibitia reabsorbtiei ionului de sodiu la nivelul ramurii ascendente a ansei Henle si de asemenea la nivelul tubului distal. Intr-un prim timp are loc cresterea perfuziei renale si reducerea reabsorbtiei de apa si electroliti la nivelul nefronului proximal. Ulterior prin reducerea volumului extracelular se produce scaderea diurezei. Indicatii: Edeme cardiace, hepatice, renale, gravidice, trombotice locale, edeme cerebrale. Hipertensiune arteriala (in hipertensiunea marcata se asociaza cu medicatia hipotensoare). Intoxicatia cu barbiturice (asociat cu perfuzia de substante alcalinizante, dupa asa-numita metoda scandinava). Hipercalcemie, diureza fortata in intoxicatii medicamentoase. Secretie neadecvata de hormon antidiuretic, de hormon paratiroidian; astm. Contraindicatii: Glomerulonefrita acuta, insuficienta renala acuta cu anurie, hipovolemie, alcaloza, hipokaliemie, asocierea cu curarizante, intoxicatia cu digitalice, ciroza hepatica decompensata, coma hepatica. Prudenta in porfirie, insuficienta cardiaca grava, diabet, guta, obstructia cailor urinare, hipertrofia de prostata, hipoparatiroidism, insuficienta renala acuta prin intoxicatii cu medicamente hepato sau nefrotoxice. Mod de administrare: Administrarea parenterala a Furosemidului (i.v. sau i.m.) este indicata ori de cate ori se impune lichidarea rapida a unei retentii hidrice, de asemenea cand resorbtia intestinala este perturbata sau cand exista diferite piedici in calea administrarii per os a diureticului. Dozele uzuale sunt de 20-40 mg/zi, in pediatrie de 1 pana la 6 mg/kg corp. Dozele variaza de la caz la caz intre 0,020 g (1 fiola) si 0,400-0,600 g (20 fiole) cu o viteza de administrare i.v. de maximum 4 mg/min. In cazuri de nefroza sau insuficienta renala cronica

se utilizeaza doze mai mari de Furosemid (160 mg). Sindrom hemolitic-uremic: 2,5-4 mg/kg corp la fiecare 3-4 ore. Insuficienta cardiaca congestiva: perfuzii intravenoase continue cu doze mari (pana la 8 g/zi); este favorabila asocierea cu captropil (dar cu prudenta). Hipertensiune arteriala, edem pulmonar acut, in care administrarea intravenoasa a Furosemidului este imperativa, doza initiala este de 0,040 g (2 fiole) care poate fi repetata la nevoie dupa 20 minute. In edemul cerebral se injecteaza i.v. cate 0,020-0,040 g (1-2 fiole) de 3 ori pe zi. Reactii adverse: Rareori pot aparea fenomene de alergie cutanata sau leucotrombopenie, reversibile la sistarea tratamentului. Uneori pot avea loc modificari hemodinamice nefavorabile (hipotensiune ortostatica pana la colaps), diureza excesiva (la persoanele in varsta) cu deshidratare si spoliere de potasiu. Furosemid poate diminua efectul unor medicamente cum sunt catecolaminele sau dimpotriva poate intensifica efectul altora, de exemplu al antihipertensivelor (in special inhibitorilor enzimei de conversie), al tubocurarinei. Poate produce tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic (hiponatremie, hipokaliemie, alcaloza metabolica hipocloremica), hiperlipemie, scade clearance-ul renal de Li, hiperuricemie, tulburari gastrointestinale, depresie medulara, favorizeaza trombozele, ischemie cerebrala la varstnici, tulburari de vedere, ameteli, cefalee, parestezii, disfunctii hepatice, rahitism, nefrita alergica interstitiala, hipoacuzie sau surditate pasagera. In cazuri de supradozare: hipoglicemie acuta. Forma de prezentare: Cutii a 5 fiole de 2 ml; cutii a 100 fiole de 2 ml. MANITOL, solutie perfuzabila manitolum Compozitie: Saci P.V.C. continand 250ml si 500 ml solutie perfuzabila manitol 200 g/l. Actiune terapeutica: Solutia hipertonica de manitol este un diuretic osmotic nemetabolizabil de organism, eliminat prin filtrare glomerulara. Creste osmolaritatea plasmei putand stabili un gradient osmotic ce grabeste difuziunea apei catre spatiile extracelulare si plasma. Contribuie astfel la scaderea presiunii intracraniene si intraoculare, in iminenta edemului cerebral si cresterea presiunii umorii apoase. Indicatii: Manitol 20%: edem cerebral cu hipertensiune intracraniana, hipertensiune intracelulara. Contraindicatii: Hiperosmolaritate intracelulara. plasmatica preexistenta, deshidratare predominant

Mod de administrare: Intravenos sub forma de perfuzie. La adulti: 250 ml/zi manitol 20% cu un ritm de 40 picaturi/minut; 500 ml/zi manitol 10% cu ritm de 60-70 picaturi/minut. La copii: 10 ml/kg corp/zi manitol 10% cu ritm de 10-15 picaturi/minut pentru 10 kg corp. Atentie! Preparatul se administreaza sub controlul diurezei si al electrolitilor serici. Se impune prudenta la bolnavii cu insuficienta cardiaca. Este necesara incalzirea sacului cu Manitol 20% pana la disparitia cristalelor (solutia este suprasaturata). Forma de prezentare: Saci P.V.C. a 250 ml solutie perfuzabila Manitol 20%. Saci P.V.C. a 500 ml solutie perfuzabila Manitol 20%. GLUCOZA, solutie perfuzabila glucosum

Compozitie: Fiole continand sol. apoasa injectabila: 20%, 40%,33%. Saci de P.V.C. atoxic, apirogen, contine 250 ml, respectiv 500 ml de solutie glucoza 5%, 10%, 20%. Valoarea calorica: Solutia 5% (izotona) - 200 cal/l; solutia 10% (hipertona) -400 cal/l; solutia 20% (hipertona) - 800 cal/l; solutia 33% (hipertona) - 1320 cal/l; solutia 40% (hipertona) - 1600 cal/l. Actiune farmacoterapeutica: glucoza administrata in scop terapeutic, furnizeaza energia necesara functionarii normale a celulelor, contribuind la crutarea proteinelor; amelioreaza troficitatea ficatului, protejandu-1 de diferite noxe; imbunatateste functia miocardului bolnav, echilibreaza tensiunea arteriala si restabileste reactivitatea vasculara, deprimata prin narcoza, hipotermie, anoxie s.a. In solutia izotona (5%) glucoza reface temporar volemia in conditii de deshidratare, are un efect anticetogen in acidoza organica si poate servi la completarea rezervelor de glicogen hepatic. Solutiile hipertone maresc presiunea coloid-osmotica a sangelui, favorizand trecerea apei din tesuturi in sange si realizand astfel o deshidratare tisulara. Cantitatea mare de glucoza care se elimina prin rinichi, in cazul administrarii solutiilor hipertone, antreneaza apa, provocand o diureza osmotica. Indicatii: Stari de denutritie (alimentatie parenterala, deshidratare, hipoglicemii, hepatopatii infectioase carentiale sau toxice, insuficienta cardiaca, tulburari functionale ale miocardului pe fond anoxie, miocardite, diferite boli infectioase) si intoxicatii (cu barbiturice, morfina, salicilati, mercur s.a.) colaps vascular. Solutiile hipertone sunt indicate pentru actiunea lor osmotica in hipertensiunea intracraniana (tumori, traumatisme cranio-cerebrale), accidente cerebrovasculare si edemul cerebral (de asemenea, ca diuretice). Contraindicatii: Deshidratari mari (solutiile hipertone), insuficienta renala grava. Injectarea rapida si in doze mari prezinta, la cardiaci, pericolul aparitiei edemului pulmonar. Posologie si mod de administrare: Solutia izotona (5%) se poate administra subcutanat, intravenos sau intrarectal, cea mai uzitata fiind calea intravenoasa. Solutia de glucoza 5% se administreaza in perfuzie venoasa lenta, in cantitate de aproximativ 1 litru in 24 de ore. Viteza perfuziei fiind de 240-400 ml/ora (60-100 picaturi/minut). Solutiile hipertone 10%o si 20% se administreaza de asemenea in cantitate de 1 litru in 24 de ore, viteza perfuziei variind intre 200 si 300 ml/ora (50-70 picaturi/minut). Solutiile hipertone 33% si 40% se perfuzeaza lent, in cantitate de cel mult 500 ml/24 h, cu o viteza de 80 si 180 ml/ora (20-50 picaturi/minut), e utilizare a sacilor din P.V.C. (atoxic, apirogen) cu solutii perfuzabile de glucoza: se alege sacul cu solutie glucozata de concentratia necesaraModul d si volumul dorit, se scoate din punga de polietilena in care este ambalat si se controleaza aspectul solutiei (trebuie sa fie limpede si sa nu contina particule solide in suspensie) etanseitatea sacului (prin comprimarea acestuia) si incadrarea in termenul de valabilitate (2 ani de la data fabricatiei imprimata pe sac. PENICILINA G POTASICA , flacon injectabil benzylpenicillinum kalicum Prezentare farmaceutica: flacoane continand: benzilpenicilina potasica 400 000 u.i., 1 000 000 u.i. sau 5 000 000 u.i. sub forma de pulbere pentru prepararea de solutie injectabila. Actiune terapeutica: Antibiotic bactericid fata de cocii grampozitivi si gramnegativi, unii bacili grampozitivi, spirochete si actinomicete. Sunt indeosebi sensibili streptococii, pneumococii, gonococii, meningococii, germenii gangrenei gazoase, bacilul carbunos,

actinomicetele, spirochetele; majoritatea tulpinilor de stafilococ au devenit rezistente (stafilococi penicilinazo-secretori). Efectul antibacterian este rapid si de durata relativ scurta. Realizeaza concentratii plasmatice mari (comparativ cu penicilina V si cu Moldamin). Indicatii: Infecti cu germeni sensibili: pneumonie, empiem, meningita cu pneumococ, endocardita cu streptococ viridans (in asociatie cu streptomicina sau gentamicina), meningococemie, meningita cu meningococ, infectii severe cu anaerobi, sifilis (neurosifilis, sifilis cardiovascular, sifilis congenital la nou-nascuti), actinomicoza, antrax, gangrena gazoasa, tetanos, infectii cu Listeria; sterilizarea purtatorilor de bacili difterici; profilactic, la bolnavii cu valvulopatii care sufera interventii dentare (se asociaza cu streptomicina) si cu ocazia interventiilor pe intestin sau tractul genito-urinar (se asociaza cu streptomicina, kanamicina sau gentamicina). Se prefera penicilinei G sodice in caz de retentie hidrosalina. Mod de administrare: In injectii intramusculare, in injectii intravenoase sau in perfuzii intravenoase, obisnuit 1 200 000-6 000 000 u./zi la adulti si 400 000-1 200 000 u./zi la copii, fractionat, la 4-8 ore interval; in infectiile grave, injectii sau perfuzii intravenoase cu 10-50 milioane u.i./zi. Reactii adverse: Reactii alergice: urticarie (relativ frecvent), edem angioneurotic, febra, inflamatii articulare (rar), dermatita exfoliativa, soc anafilactic (foarte rar) - atentie! sunt posibile accidente anafilactice acute letale, suprainfectii cu Proteus, Pseudomonas, Candida; convulsii (la doze mari, intravenos), anemie hemolitica, leucopenie, trombocitopenie, nefropatii (la dozele mari, rareori); reactie Herxheimer, uneori, la prima injectie de penicilina in sifilis; durere la locul injectiei intramusculare. Contraindicatii: Alergie la penicilina - instituirea tratamentului cu Penicilina G sau alte peniciline (alergia este incrucisata), pe orice cale si in orice doze, impune investigarea anamnestica ingrijita, pentru decelarea eventualelor reactii alergice specifice in antecedente si evitarea accidentelor de acest tip; prudenta la bolnavii cu diferite afectiuni alergice; folosirea in aplicatii locale trebuie evitata (provoaca frecvent sensibilizare). Prudenta cand se administreaza doze mari la bolnavii cu insuficienta cardiaca (aport de potasiu). Poate interfera cu determinarea urobilinogenului si a glucozei urinare. PIRACETAM, fiole piracetamum Compozitie: Fiole continand piracetam 1 g/5 ml. Actiune farmacoterapeutica: Actioneaza la nivelul sistemului nervos central, ca agent nootropic, protejand cortexul cerebral impotriva hipoxiei; creste concentratia ATP in neuroni, favorizeaza sinteza proteinelor cerebrale, influenteaza pozitiv conductibilitatea nervoasa, creste rezistenta celulelor cerebrale la hipoxie. Indicatii: Sindroame posttraumatice, dupa interventii chirurgicale pe creier, alcoolism, vertij, dementa senila; accidente cerebrovasculare si tulburari de comportament la copii. Contraindicatii: Insuficienta renala severa. Precautii: Se administreaza cu prudenta sau se evita in primul trimestru de sarcina; se administreaza cu prudenta la epileptici si in insuficienta renala moderata (doze mai mici).

Reactii adverse: Ocazional determina fenomene minore de excitatie psihomotorie, insomnii, agresivitate, stimulare sexuala; poate favoriza descarcarile epileptogene, mai rar poate provoca greata, voma, diaree, gastralgii. Mod de administrare: Se injecteaza intramuscular sau intravenos, de obicei cate 1 fiola (1 g) de 3 ori pe zi, in cazurile grave 12 fiole pe zi. ASPATOFORT , fiole Combinatii Prezentare farmaceutica: Fiole a 10 ml solutie apoasa injectabila continand 1-aspartat de sodiu 250 mg si piridoxina hcl. 125 mg (cutie cu 10 si 50 fiole). Actiune terapeutica: Trofic hepatic, detoxifiant al amoniacului. Indicatii: Hepatita cronica, hepatita acuta, encefalopatie portala, precoma si coma hepatica. Mod de administrare: In perfuzie intravenoasa, 2 fele in 300 ml solutie glucozata izotona, introduse intr-o ora (se poate repeta de 2-4 ori/zi). TANAKAN , comprimate plante Compozitie: Extract standardizat si titrat de Ginkgo Biloba (EGb761) 40 mg/comprimat, 40 mg/ml (solutie buvabila), 1,2 g/flacon. Proprietati: Extractul EGb 761 din frunzele de Ginkgo Biloba contine peste 40 de principii active, intre care ginkgolidele si bilobalidele sunt specifice numai acestui extract. Are un mod de actiune complex la nivel vascular, exercitand un efect vasoreglator asupra arterelor. Creste rezistenta vasculara si scade permeabilitatea capilarelor. Creste tonusul peretilor venosi. Hemoreologic. scade hiperagregabilitatea plachetara (efect anti-FAP) si eritrocitara (efect antisiudge). La nivel tisular protejeaza integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Are efect neuroiropic, stimuland procesele de compensare neuronala, tumoverul neuromediatorilor, cresterea densitatii receptorilor sinaptici. Amelioreaza metabolismul energetic bazai, stimuland captarea oxigenului si consumul aerob al glucozei si favorizand epurarea lactatilor. Indicatii: imbatranim li ischemie cerebrala: deficite cognitive legate de varsta; sechele ale accidentelor vasculare cerebrale sau ale traumatismelor craniene. Sindroame cohleovestibulare: vertij, acufene, hipoacuzii. Ischemie corio-retiniana, degenerescenta maculara legata de varsta, retinopatii diabetice. Arteriopatii ale membrelor inferioare: dureri la mers, dureri de decubit, tulburari trofice. Contraindicatii: Nu are. Reactii adverse: Rare (cefalee, tulburari digestive). Precautii: Nu este un antihipertensiv si nu poate inlocui tratamentul tensiunii arteriale prin medicatia ei specifica.

TORECAN, drajeuri tyetilperazinum Compozitie: Tietilperazina. Forma de prezentare: Drajeuri (sub forma de dimaleat) de 6,5 mg. Supozitoare (sub forma de dimaleat) de 6,5 mg. Fiole de 1 ml (sub forma de dimaleat) cu 6,5 mg. Actiune terapeutica: Antiemetic si antivertiginos. Farmacodinamica: Torecan-ul, un derivat de fenotiazina, este un antiemetic puternic si un agent antivertiginos, care actioneaza central atat asupra zonei chemoreceptoare din bulb (medulla oblongata), cat si asupra centrului vomei. Este eficient in prevenirea sau inlaturarea tuturor tipurilor de greata si varsaturi si, de asemenea, a vertijului de origine centrala si vestibulara. Farmacocinetica: Torecan-ul este bine absorbit din tractul gastrointestinal. Dupa administrare orala, nivelele maxime de tietilperazina in plasma sunt atinse in 2-4 ore. Compusul este metabolizat in proportie mare, doar circa 3% din doza este excretata in urina sub forma nemodificata. Volumul de distributie a fost calculat la 2,7 l/kg corp. Perioada de eliminare este de circa 12 ore. Indicatii: Greata si voma asociate cu tulburari gastrointestinale, intoleranta la medicamente, traume cerebrale si presiune intracraniana crescuta, dupa radioterapie si postoperator. Vertij asociat cu ateroscleroza, in sindromul Meniere si alte boli sau leziuni care afecteaza aparatul vestibular, procese expansive intracraniene, dupa traumatisme craniene. Rau de miscare. Contraindicatii: Hipersensibilitate la fenotiazine, stari comatoase. Torecan-ul nu trebuie administrat copiilor sub 15 ani, deoarece la aceste varste exista o susceptibilitate crescuta pentru efecte secundare extrapiramidale. Sarcina si alaptare: Torecan-ul nu trebuie administrat femeilor insarcinate sau care alapteaza, decat daca este absolut necesar. Reactii adverse: (vezi 'Precautii'): Uscaciunea gurii, astenie, somnolenta, tahicardie, hipotensiune. In cazuri izolate, s-au observat anomalii ale functiei hepatice si aparitia sindromului malign neuroleptic. Ca si alti derivati fenotiazinici, desi rar si de obicei la pacienti mai tineri, Torecan-ul poate provoca simptome extrapiramidale (crize oculogire, tulburari de deglutitie si vorbire, spasme musculare). Aceste simptome raspund de obicei prompt la tratamentul parenteral cu un agent antiparkinsonian. in multe cazuri, simptomele extrapiramidale dispar rapid dupa intreruperea tratamentului. Interactiuni: Torecan-ul poate potenta benzodiazepinelor, opiaceelor si alcoolului. efectele sedativelor SNC, inclusiv ale

CAPITOLUL V CONCLUZII

Accidentele vasculare cerebrale sunt afectiuni grave, invalidante ale sistemului nervos central cu consecintele cele mai multe ori,grave asupra individului ce prezinta aceste afectiuni. Accidentele vasculare cerebrale se clasifica in : acidentele vasculare cerebrale hemoragice si accidente vasculare cerebrale ischemice.

Din punct de vedere anatomo - patologic suferintele vasculare ale encefalului se clasifica in : ischemii cerebrale prin tromboza sau embolia arterelor cerebrale si ischemii tranzitorii (A.I.T.) hemoragii cerebrale: propriu-zise si hematoame cerebrale hemoragii subarahnoidiene encefalopatii hypertensive

tromboflebite ale venelor cerebrale.

Din punct de vedere epidemiologie accidentele vasculare hemoragice sunt cele mai frecvente afectiuni ale sistemului vascular encefalic, ce afecteaza in mod relativ egal ambele sexe, predominant in grupa de varsta 50-65 de ani, uneori chiar la varste mai mici, afectand astfel, persoane active in deplina maturitate. Astazi insa din ce in ce mai frecvente sunt accidentele ischemice tranzitorii sau functionale datorita adoptarii in tarile civilizate a unor masuri deosebite de profilaxie a accidentelor hemoragice, masuri ce s-au impus datorita ratelor crescute de morbiditate si mortalitate, AVC-urile ocupand locul 3 ca si cauza de deces dupa afectiunile cardiovasculare si neoplasme. In etiopatogenia AVC-urilor se incrimineaza 3 categorii de factori: determinanti, declansanti si factori de risc. Intre ei, cei mai importanti sunt: HTA, obezitatea, sedentarismul, supralimentatia si consumul exagerat de grasimi greu absorbabile. consumul exagerat de cafea si fumatul si in mod deosebit stressul psihosocial si economic, generat de viata cotidiana, adica factori ce au dus la cresterea morbiditatii afectiunii. Din punct de vedere clinic, accidentele vasculare se pot manifesta in mod foarte variat, de la simple cefalee ameteli si piederi de cunostinta, dizartrie, varsaturi, pana la coma, paralizii, hemiplegii si chiar moarte. Diagnosticul pozitiv se pune pe anamneza, examenul clinic si examenele paraclinice, din care cele mai importante, sunt; examenul LCR, examenul fundului de ochi,

electroencefalografia, oftalmodinamometria, pneumencefalografia gazoasa si indeosebi tomografia computerizata. Evolutia este foarte variata in raport cu factorii etiopatogenici, cu terenul bolnavului si bolile asociate, cu varsta bolnavului, cu modalitatea de aparitie, acuta sau cronicii, cu afectiunile concomitente ce pot surveni o data cu AVC-ul. Complicatiile si prognosticul sunt de asemenea variabile, dar de obicei, prognosficul este imprevizibil, putand merge de la o evolutie favorabil, fara sechele, pana la coma si deces. Tratamentul A VC este simptomatic, patogenic si etiologic, constand in raport cu etiologia in: tratament supravegheat la cea mai apropiata unitate competent acordarea primului ajutor, urmarirea finctiilor vitale examen neurologic, oftalmologie, cu masurarea TACR punctie lombara cu extragerea LCR in scop diagnostic, daca este necesar si daca nu este chiar contraindicata urmata de tratamentul propriu-zis ce variaza cu forma clinica de boala. dar numai

Astfel AVC ischemic se administreaza vasodilatatoare si antispastice (Sermion, Papaverina, Vincamina), antiagregante plachetare de tip Aspirina si Dipiridamol, anticoagulante de tip heparina si derivatii sai (Calciparina, Fraxiparina) urmata de tratament oral cu Trombostop ca doza de intretinere. tar in cazul AVC hemoragie se administreaza hemostatice de tip Fitomenadion, Adrenostazin, Venostat, preparate de calciu. Tratamentul etiologic este variabil cu cauza, administrandu-se antihipertensive in perfuzie sa i.m. sau per os. cardiotonice, antidiabetice, antisclerolice si antibiotice. Pentru bolnavii in coma vasculara ca si pentru cei hemiplegiei sunt necesare ingrijiri infirmiere deosebite, care sunt acordate pentru satisfacerea unor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate nevoia de a evita pericolele nevoia de a-si mentine temperatura constant nevoia de a se aliminta si hidrata corespunzator

nevoia de a elimina nevoia de a se odihni si nevoia de a invata despre boala sa, Urmarind cele 3 cazuri la trei persoane varstnice, hipertensive, obeze, diagnosticul cu AVC hemoragie, mi-am imbogatit cunostintele teoretice despre aceasta boala si am invatat sa ingrijesc bolnavi hemiplegiei, cu suferinte deosebite ce au necesitat ingrijiri.

CAPITOLUL VI NEVOILE FUNDAMENTALE ALE PACIENTULUI Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea a 14 nevoi fundamentale. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistenta medicala. Dupa Virginia Henderson nevoia fundamentala, este o necesitate vitala, esentiala fiintei umane pentru asigurarea starii de bine din punct de vedere fizic si mintal. Cele 14 nevoi fundamentale sunt: 1. a respira; 2. a se alimenta si hidrata; 3. a elimina; 4. a se misca, a pastra o buna postura; 5. a dormi, a se odihni; 6. a se imbraca si dezbraca; 7. a-si mentine temperatura corpului in limite normale; 8. a fi curat, a-si proteja tegumentele; 9. a evita pericolele; 10. 11. 12. 13. 14. a comunica; a actiona dupa credintele sale si valorile sale; a se realiza; a se recreea; a invata. Scurta prezentare a nevoilor 1. A respira a. Aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifesta in respiratia pulmonara si tisulara; b. Dimensiunea psiho-socio-culturala. este influentata de urmatorii factori: emotii, furia, frica, exercitiile fizice, fumat. Aceste nevoi prezinta particularitati functie de varsta, antrenament, starea de sanatate etc. 2. A bea si manca

a. Dimensiunea bio-fiziologica i-ntereseaza ritualul mancatului (ducerea alimentelor la gura, masticatia, deglutitia), digestia, necesarul de calorii; b. Dimensiunea psiho-socio-culturala se manifesta in obiceiurile legate de rasa, religie, nationalitate, cultura. Aceste nevoi se modifica odata cu etapele vietii: 3. A elimina: aceasta nevoie cuprinde eliminarea renala, intestinala, respiratorie, cutanata. a. Aspectul bio-fiziologic variaza mult cu varsta si starea de sanatate si este in acelasi timp mecanic, chimic, hormonal, nervos; b. Dimensiunile psiho-soeio-culturale sunt numeroase. Emotiile de orice fel modifica frecventa urinara, calitatea si cantitatea scaunelor, transpiratia etc. 4. A te misca, a te mentine intr-o buna postura a. Aspectul bio-fiziologic difera functie de varsta, starea de sanatate, antrenament. Sistemul muscular, scheletic, cardiovascular, nervos, influenteaza miscarea si adaptarea cu evitarea anumitor posturi. b. Din punct de vedere psiho-socio-cultural miscarea si pozitia corpului reflecta constient sau inconstient starea de spirit a individului. Miscarea este influentata si de nivelul cultural. Aceasta influenteaza mersul, gesturile, mimica etc. Probleme de sanatate pot duce la modificari in domeniul motricitatii. 5.A dormi si a te odihni a.Din punct de vedere biologic si fiziologic, somnul sau odihna variaza cu varsta si starea de sanatate. Calitatea somnului, ca si repaosul mintal si fizic influenteaza sistemele cardio vascular, digestiv, neuro-muscular. O persoana privata de sornn manifesta tulburari fizice si psihice. b.Psiho-socio-cultural somnul si repaosul sunt afectate de emotii si obligatii sociale (munca). Exista persoane care uzeaza de droguri pentru a ramane treji sau pentru a dormi. 6. A se imbraca si a se dezbraca a. Bio-fiziologic, activitatile cotidiene necesare independentei in acest domeniu cer o anumita capacitate neuro-musculara, aceste nevoi fiind diferite, functie de varsta, starea de sanatate. b. Psiho-socio-cultural se manifesta prin afirmarea personalitatii si a sexualitatii in alegerea vesmintelor, anumite grupuri socio-culturale si religioase au exigent particulare: voal, turban etc. 7. A mentine temperatura corpului in limita normale a. Componenta bio-fiziologica este cea mai importanta. Odata cu inaintarea in varsta temperatura corpului este mai influentata de cea a mediului inconjurator Temperatura corpului depinde de imbracaminte, hidratarea organismului, controlul hipotalamic.

b. Componenta psihica este influentata de emotii, anxietate, acestea crescand temperatura corpului. 8. A fi curat si a-ti proteja tegumentele a. Componenta bio-fiziologica se manifesta functie de capacitatea fizica de a face gesturile si miscarile necesare precum si de factorii biologici varsta si sexul. b. Componenta psihica si emotiva se reflecta in starea epidermei, in atentia acordata parului. Emotiile afecteaza transpiratia si secretiile, normele de curatenie difera de la un grup social la altul. Curatenia este influentata de cultura grupului 9. A evita pericolele. Pericolele pot proveni din mediul intern sau extern. a. Pe plan bio-fiziologic independenta rezida din a evita anumite alimente si medicamente si de a se proteja in desfasurarea anumitor activitati zilnice. Este nevoie de a analiza aceasta nevoie functie de varsta, anumite afectiuni (depresii). b. Componenta psihica simpla prezenta a unei rude, a unei persoane apropiate pacientului, ascultarea unui gen de muzica preferata, existenta unei personae apartinatoare aceleiasi comunitati, respectarea obiceiurilor proprii, sunt elemente care dau impresia de siguranta. 10. A comunica cu semenii. Este o nevoie fundamentala flintelor umane. a. Dimensiunea biologica se manifesta sub forma de comunicare verbala sau non-verbala. Comunicarea yerbala cuprinde limbajul, in timp ce comunicarea non- verbala cuprinde gesturile, mimica, pozitia corpului, mersul etc. b. Componentele psiho-socio-culturale se manifesta prin alegerea continutului exprimat: sentimente, idei, emotii. Comunicarea cuprinde sexualitatea. Aceasta componenta importanta a fiintei umane se exprima din copilarie pana la batranete prin afirmarea de sine, alegerea vesmintelor, in relatiile sociale. Cand un pacient nu are posibilitatea de comunicare, el trebuie sa fie ajutat de asistenta. 11. A-ti practica religia a. Componenta bio-fiziologica se exprima prin miscari, gesturi, atitudini specifice cultului: pozitia ingenunchiata, anumite posturi, interzise anumite alimente, tratamente. b. Componenta psiho-socio-culturala evolutia practicilor religioase este in functie de fenomenele psiho-sociale si relatiile interpersonale. Alterarea starii de sanatate poate antrena cresterea sau diminuarea adeziunii la religie, in ingrijirea bolnavilor, respectarea acestei nevoi cere asistentei o educatie liberala. 12. A fi ocupat pentru a fi util. De-a lungul etapelor vietii fiinta umana are nevoie sa se realizeze, sa studieze, sa munceasca. Aceste activitati pot fi legate de sex, dar cea mai mare parte depind de capacitatea fiziologica si dezvoltarea psihosociala a individului. Normele culturale influenteaza satisfacerea acestei

nevoi. O problema de sanatate poate sa diminueze temporar sau permanent posibilitatea de a fi util prin diverse activitati. 13. A se recrea. Este o nevoie comuna tuturor flintelor umane. a. Componenta bio-fiziologica persoanele se pot recrea specific varstei si functie de starea de sanatate. Persoanele cu un anumit handicap (orbi, surzi, member amputate) au alte cai de recreere decat cei sanatosi. b. Fenomenele psihosociale, culturale pot influenta nevoia de a se recrea. Aceasta nevoie poate fi satisfacuta atat de familie cat si de societate. 14. A invata. Nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozitatii, de a adauga cunostinte noi este specifica tuturor, dar mai evidenta la copii. a. Componenta biologica este reprezentata de inteligenta b. Apectul psiho-socio-cultural se manifesta prin dorinta de a afla si a cunoaste valoarea acordata educatiei de grupul socio-cultural. Problemele de sanatate fac sa se iveasca nevoi de invatare variate: sa faca pansamente, sa-si administreze insulina, alte medicamente, regim alimentar etc. Nevoia de a invata poate fi legata de dorinta de a fi util, de a se recrea, dar in acelasi timp si de a fi independent.

BIBLIOGRAFIE 1. TITIRCA L, - URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE PENTRU MEDICALE, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2000; 2. TITIRCA L, - GHID DE NURSING. Bucuresti, 2000; Editura CADRE

'Viata Medicala Romaneasca',

3. TITIRCA L, - TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRE BOLNAVILOR Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2001.

4. TITIRCA L. - BREVIAR DE EXPLORARI FUNCTIONALE SI INGRIJIRI SPECIALE, Editura Viaa Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2G01. 5. M6ZESC.C - TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical, Bucuresti, 2001. 6. BALTAG. G BOINAVILOR, VOL I - II, 7. REPC1UCE - ANATOMIA Bucuresti 1958. 8. MORARU I. Bucuresti, 1980. ANATOMIE INGRIJIRI GENERALE Sl SPECIALE Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1981. OMULUI, VISCERE, VOL.2, ALE

Editura Medicala,

PATOLOGICA

VOL

UI,

Fd-ara

Medicala,

9. ARSENIC - TRATAT DE NEUROLOGIE:, VOL LV. PARTEA II Editura Medicala, Bucuresti 1982. 10. CIMPEANU E - NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj, 1980,