Sunteți pe pagina 1din 260

KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY Coordonatori: Vasile Marcu Mirela Dan Autori: Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac Doriana Ciobanu

Dana Cristea Mir ela Dan Ianc Dorina Isabela Lozinc Vasile Marcu Petru Mrcu Corina Matei Zoltan Pasz tai Elisabeta Pasztai Vasile Pncotan Petru Pean Valentin Serac Carmen erbescu Emili an Tarcu Contribuie ordean la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de pre gtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare / Train ing Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA, 2006 1

DESPRE AUTORI: 1. RADU BOGDAN asistent univ. medic. Domenii de competent, anatomi e, fiziopatologie, semiologie, E-mail : dr.radubogdan@yahoo.com 2. ANGELA BUCUR lector univ.doctorand medic. Domenii de competen: fiziologie fiziologia efortului. E-mail : bcrangela@yahoo.com 3. MIRCEA CHIRIAC lector univ.doctorand. Domenii d e competen: bazele kinetoterapiei, tehnici i metode n kinetoterapie, obiective n kine toterapie, E-mail: chiriac_mircea_adrian@yahoo.com 4. DORIANA CIOBANU asistent u niv.doctorand. Domenii de competen: electroterapie, kinetoterapie n afecini cardio-v asculare, kinetoterapia n afeciuni obstretico-ginecologice, kinetoprofilaxie E-mai l : doriana_ciobanu@yahoo.com 5. DANA CRISTEA asistentent univ.doctorand. Domeni i de competent: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: cr_reli@yahoo.com 6. MIRELA DAN lector univ.dr. Doctor n tiin din anul 2005, Domenii de competen: terapie cupaional, activiti motrice adaptate, hidroterapie, termoterapie, E-mail : kineto200 4@yahoo.com 7. DORINA IANC asistent univ. doctorand. Domenii de competen: biomecan ic, tehnici i metode n kinetoterapie, E-mail: dorina.ianc@yahoo.com 8. IZABELA LOZI NC conf univ.dr. Doctor n tiin din 2004, Domenii de competent: chirurgie, kinetoterap e n afectiunile aparatului respirator, metobolico-digestive i cardiovasculare, Psi hologie, E-mail: kineto2004@yahoo.com 9. VASILE MARCU prof.univ.dr. Doctor n tiin di n 1981. Domenii de competen: psihologia sportului, psihologie educaional, kinetotera pie, pedagogie general, psihopedagogie special, asistena persoanelor aflate n dificu ltate, E-mail: vmarcu@uoradea.ro 10. PETRU MRCU lector univ. Doctorand, Domenii de competen: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: petru_marcut@yahoo.com 11. CORINA MATEI asistent univ.doctorand.Domenii de competen: kinetoterapie n afeciuni n eurologice, E-mail: corina_matei@yahoo.com 12. ZOLTAN PASZTAI lector univ.dr. Do ctor n tiin din 2006. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciunile aparatului loco or, activiti sportive, pediatrie metode n kinetoterapie i hidroterapie, E-mail: pasz tayzoltan@yahoo.com 13. ELISABETA PASZTAI kinetoterapeut. Domenii de competen: met ode n kinetoterapie, Email: epasytai@yahoo.com 14. VASILE PNCOTAN lector univ.doct orand. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciuni reumatismale, obiective n kineto terapie, E-mail: vasilepancotan@yahoo.com 15. PETRU PEAN lector univ.doctorand. D omenii de competen: educaie fizic i sport, exerciiul fizic, E-mail: petanp1967@yahoo.c om 16. VALENTIN SERAC asistent univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetot erapia n afeciunile geriatrice, E-mail: valentinserac@yahoo.com 17. CARMEN ERBESCU lector univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetoprofilaxie, E-mail: carme n_serbescu@yahoo.com 18. EMILIAN TARCU asistent univ.doctorand. Domenii de compet en: evaluare n kinetoterapie, kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, E-mail : bobitaro@yahoo.com 2

CUPRINS INTRODUCERE 1.BAZELE KINETOTERAPIEI 1.1.Bazele anatomice ale kinetoterapiei 1.1. 1.Anatomia i biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.Anatomia sistemului nervos ce ntral 1.1.3. Anatomia organelor interne 1.2.Bazele fiziologice ale kinetoterapie i 1.2.1.Fiziologie general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3.Noiuni de kinetologie 1. 3.1. Noiuni; terminologie 1.3.2. Bazele generale ale micrii 2.MIJLOACELE KINETOTERA PIEI 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. M asajul 2.2.Mijloace ajuttoare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroter apia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2 .3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factorii igienici i alimentaia 3.TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE 3.1. Tehnic i kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretch ingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP ) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pe ntru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptu l Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Cast illo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3

3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5. 3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a a feciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie 4.OBIECTIVE N K INETOTERAPIE 4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetot erapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele i activitile kinetice 5.EVAL UARE N KINETOTERAPIE 5.1.Evaluare noiuni generale 5.2.Cteva caracteristici ale eval uarii 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional 6.APLICAII A LE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE 6.1.1.Bazele generale ale micrii 6.1.2.Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului 6.1 3.Boli ereditare 6.1.4.Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5.Afeciuni respirato rii 6.1.6.Traumatologie infantil 6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE 6.2.1. Chirurgie p ulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chir urgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.2.2. Angi oplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post a ngioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interv eniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit interv enie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chir urgia abdominal 6.2.3.4. Operaia cezarien 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere p rin operaie cezarian 6.3.ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE 6.3.1.Recuperare n trau matologie noiuni generale; 6.3.2.Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6. 3.3.Traumatismele n activitatea sportiv i incidena lor pe ramuri de sport 6.4.KINETO TERAPIA N BOLILE REUMATISMALE 4

6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate , organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrului superior 6.4. 1.2Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3Afeciuni reumatismale ale membrului inferior 6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE 6.5.1. Kinetote rapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IM A) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia boln avilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kin etoterapia n insuficiena cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor val vulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n a feciunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac 6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR RESPIRATORII 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatori e obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) 6.7.KINE TOTERAPIA N AFECIUNILE NEUROLOGICE 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7 .1.2. Micrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/v oluntar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1. 7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de l imbaj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindrom ul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic ( SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Sc leroza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2. 9. Paralizia facial periferic 6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFECIUNILE DIGESTIVE I METOBO LICE 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie 6.8.1. 2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringi an al deglutiiei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, a trofic, hipoacid i hiposecretorie 5

6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric 6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dis chineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10. Colonul iritabil 6.8.1.11. Trata mentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipaia 6 .8.1.13. Defecaia 6.8.2. Kinetoterapia n afeciuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaha rat 6.8.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea 6.9.KINETOTERAPIA N OBSTETRIC-GINECOLOGIE 6. 9.1. Kinetoterapia dup o natere normal cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia luzei cu simfizioloz 6.9.3. Kinetoterapia luzei dup operaie cezarian 6.9.4. Incontinena urinar e efort 6.9.5. Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic dup intervenii chirurgicale n afeciuni ginecologice 6.10.KINETOTERAPIA N AFEC UNI GERIATRICE 6.10.1. Problematica general a mbtrnirii 6.10.1.1.Teoriile mbtrnirii; 6 10.1.2.Criterii ale mbtrnirii 6.10.1.3.mbtrnirea aparatului respirator 6.10.1.4.mbtr aparatului locomotor 6.10.1.5.mbtrnirea sistemului nervos 6.10.1.6.mbtrnirea aparatul ui cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor n vrst n funcie de nivelul condiie i fizice 6.10.2.Probleme ale asistenei kinetice la vrstnici 6.10.2.1.Evaluarea cap acitii de efort 6.10.2.2.Modaliti de antrenament la vrstnici 6.11. KINETOPROFILAXIE 6 .11.1.Kinetoprofilaxia femeii 6.11.2.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.3.Incontinena urinar de efort 6.11.4.Prevenirea osteoporozei 6.11.5.Kinetopr ofilaxia vrstnicului 6

INTRODUCERE Programul Leonardo da Vinci, iniiat i lansat de Uniunea European n 1994, este un pro gram de cooperare transnaional n domeniul formrii profesionale a forei de munc, pentru mbuntirea calitii sistemelor de formare profesional i implementarea unor politici ar izate n statele membre, n contextul realizrii EUROPAS. Ca partener, Romnia particip l a Proiectul Leonardo da Vinci ncepnd cu 1 septembrie 1997, avnd ca responsabil naion al Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Agenia Naional pentru Programe Comunitare n Do eniul Educaiei i Formrii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, Centru de pre gtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare, avnd ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educaie Fizic i Sport persoana de contact fiind Avramescu Taina, confereniar univ.dr., taina_mistico@yahoo.com), i ar ca parteneri Prefectura judeului Dolj (Romnia), Fundaia Universitar pentru Kineto terapie din Oradea (Romnia; Dan Mirela lector univ. dr. kineto2004@yahoo.com), Un iversitatea din Oradea (Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Marcu Vasile profesor univ. dr. vmarcu@uoradea.ro), Universitatea Profesional West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan pentru integrare n Uniunea European (Italia), Univ ersitatea Tehnic din Creta (Grecia). Programul i propune creterea calitii, a caracteru lui novator i implementarea dimensiunii europene n sistemele i practicile de formar e profesional a kinetoterapeuilor prin realizarea n comun a urmtoarelor obiective: oferirea unui centru bine echipat n cadrul cruia asistenii, studenii i tinerii absol veni de kinetoterapie, i pot dezvolta abiliti practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri i standarde specifice, lucrnd direct cu bolnavul su b supravegherea i ndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de nvare i de zvoltare a abilitilor de baz necesare n procesul educaional i vocaional n kinetoterap (mbuntirea calitii procesului de pregtire). Prin posibilitatea oferit tinerilor absol de a lucra i ctiga experien n acest centru numrul kinetoterapeuilor va crete, permi mnia atingerea standardelor europene n domeniile profilaxiei i recuperrii (mbuntirea ectelor cantitative ale procesului de pregtire); - accesul i utilizarea noilor cun otine, echipamente i tehnologii ce vor asigura o folosire optim a componentelor n sco pul dezvoltrii i adaptrii celor mai eficiente proceduri n prevenirea i recuperarea un or patologii variate, oferind ci noi n realizarea pregtirii specifice; - oferirea u nui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei v or putea fi tratate i recuperate gratuit, oferind astfel protecia social; - creterea posibilitilor de angajare a beneficiarilor prin creterea experienei i a gradului de pregtire al acestora; - implementarea unor strategii de nvare pentru toat durata vieii prin elaborarea unei curriculae adaptat la standarde europene i crearea unui cent ru virtual; - crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informaii specifi ce care s contribuie la continuarea pregtirii vocaionale i dup terminarea proiectului i la diseminarea acestuia; - oferirea posibilitii de a afla mai multe despre staiun ile balneo-climaterice pentru partenerii strini, intenia noastr fiind aceea de a ex tinde procesul de nvmnt prin organizarea de stagii practice n staiunile vecine (Hercul ne, Govora, Climneti). Considerm c manualul nostru poate constitui un prilej de discui i i dezbateri, poate oferi o baz interesant privind ndeplinirea finalitilor proiectulu i. Suntem recunosctori tuturor partenerilor pentru viitoarele sugestii i-i invitm p e toi s participe la completarea prezentului volum, astfel nct n final s putem oferi u n veritabil manual de kinetoterapie, conform standardelor europene. 7

1. BAZELE KINETOTERAPIEI Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie: s cunoasc structura i funciile aparatelor i sistemelor organismului uman; s neleag relaiile morfo-funcion mecanismele care genereaz i susin capacitatea de micare ca factor de relaionare cu me diul; s fie n msur s formuleze o explicaie i o descriere coerent, tiinific i n ui act motric. Coninut: 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1 .1.Anatomia aparatului locomotor 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.4. Anatomia organelor interne 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologia general 1.2.2.Fiziologia efortul ui 1.3. Noiuni de kinetologie 1.3.1. Noiuni. Terminologie 1.3.2. Bazele generale a le micrii Cuvinte cheie: anatomie, fiziologie, biomecanic, kinetologie. 1.1. Bazele anatomice i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1. Anatomia aparatului locomotor Referitor la aciunile unui singur muchi se vizeaz: - aciunea sa principal i aciunile s cundare; - dac e uni-, bi- sau pluriarticular cu posibilitatea de a fi ntr-una din articulaii muchi motori principali, iar n alte articulaii muchi motori secundari; aciunea dinamic a muchiului cu posibilitatea inversrii punctului fix (se specific con tracia dinamic cu punct fix pe unul din oasele articulare i ce anume aciune se reali zeaz prin aceast contracie); - vizualizarea aciunii muchiului n lungul axului de micar (Ex: dorim s stabilim dac muchiul este flexor sau extensor; se privete articulaia/ar ticulaiile respectiv n lungul axului transversal - din lateral n acest caz; se stabi lete punctul fix i implicit segmentul liber; se scurteaz muchiul i se stabilete sensul de deplasare a segmentului liber). Ca metode de abordare sintetico-analitice re comandm ntocmirea schemei de aciune a muchiului o dat n varianta descriptiv i apoi n anta superschematic (segmente reprezentate prin drepte, segmentul fix, axe articu lare prin vectori, punctul fix i direcia de scurtare). Pe baza schematizrii se ofer posibilitatea realizrii prghiei osteomusculare cu analiza elementelor acestei prghi i. Aceast analiz va permite deducerea clar a motivelor pentru care un muchi este mai bun flexor, extensor, abductor etc, ntr-o anumit articulaie dect un alt muchi cu acee aciune sau de ce un muchi este motor principal i nu secundar precum i a particulari tilor biofuncionale ce difereniaz muchii motori principali de cei secundari cu aceeai ciune; se permite astfel o ierarhizare chiar n cadrul muchilor motori principali sa u secundari cu aceeai aciune. Odat cu asimilarea aciunilor musculare apare evident noi unea de muchi sau grupe musculare agoniste sau antagoniste, dar se subliniaz aspec tul conform cruia doi muchi antagoniti pot aciona sinergic n realizarea unei anumite aciuni, acest sinergism fiind dat de finalitatea aciunii pentru care cei 8

doi muchi antagoniti acioneaz, fapt uor evideniabil n cazul activitii statice. n ca ilor cu incidene variabile fa de axele de micare exist posibilitatea ca doi muchi s ac neze n acelai sens ntr-un plan, dar s fie antagoniti n ceea ce privete cuplurile de mi executate ntr-un alt plan de aceti doi muchi (Ex: ambii muchi sunt flexori dar unul este adductor, iar altul abductor). Urmeaz apoi aciunea static a muchiului ce se re alizeaz prin contracia izometric a acestuia i importana acestei aciuni: Ce se realizea z? Ce stabilizeaz? Ce postur fixeaz? Cnd se ntmpl? Finalitatea acestui tip de abordar dup parcurgerea tuturor articulaiilor i a muchilor motori, este de a se avea o imagi ne de ansamblu clar asupra posibilitilor de realizare a micrilor n articulaii, a much r motori principali i secundari, a posibilitii suplinirii aciunii muchilor efectori p rincipali de ctre muchii secundari, a rolului acestor muchi n dinamic, locomoie, stati c i postur cu ansa elaborrii prin modelele schematice artate mai sus, a lanurilor cine atice, a implicrii musculoarticulare n realizarea poziiilor, micrilor, exerciiilor, et c. Ca modalitate de asimilare recomandm studierea pe segmente (nu topografic): oas ele ce formeaz suprafeele articulare, articulaiile dintre oase i muchii ce acioneaz n ea articulaie. 1.1.1.1. Osteologie situarea osului, tipul su, orientarea lui, elem ente descriptive insistndu-se pe suprafeele articulare i pe elementele articulare c e servesc ca inserie de origine sau terminaie pentru muchi, raporturile vasculo-ner voase importante n traumatisme. 1.1.1.2. Miologie regiunea din care face parte muc hiul, inseria de origine, direcia fibrelor musculare fa de principalele axe de micare , articulaia sau articulaiile peste care trece, inseria terminal, aciunile muchiului r ezultate din direcia sa fa de axe cu ntocmirea schemei de aciune i analiza prghiei, in rvaia muchilor (nerv, plex, neuromer). Se specific raporturile cele mai importante. Sugerm abordarea dual: o dat cu regiunea din care face parte i apoi prin prisma aciu nilor sale (Ex: muchiul adductor mare ca muchi al regiunii mediale a coapsei apoi ca extensor principal, adductor principal, flexor secundar, rotator etc). Aciunea muchilor se interpreteaz nu numai ca micare de rotaie n jurul axelor, fiind importan t i momentul n care intervine contracia static sau dinamic cu punctul fix pe unul din oase (segmente) n locomoie, static, postur, precum i finalitatea acestei micri (Ex: c ntracia dinamic a gluteului mijlociu i mic cu punct fix pe femur realizeaz abducia pe lvisului, adic nclinarea sa de partea membrului de sprijin cu importan n mers i deduce rea posibilitilor de suplinire a acestei micri prin aciunea altor muchi abductori ai c oapsei: poate tensorul? poate fasciculele superioare ale gluteului mare?). n abor darea regional a musculaturii un plus de nelegere i gndire analitic aduce prezentarea tabelar a muchilor incluzndu-se n aceste tabele denumirea muscular, regiunea din care fac parte, originea, terminaia, aciunile muchilor i inervaia. 1.1.1.3. Artrologie cu prinde denumirea articulaiei i ce oase sunt articulate. Tipul articulaiei din punct de vedere funcional (sinartroze, amfiartroze sau diartroze precum i dup esutul de l egtur n cazul sinartrozelor). Diartrozele vor fi clasificate dup numrul gradului de l ibertate i dup forma suprafeei articulare (trohlear, trohoid, condilian, elar, sferoi . Urmeaz descrierea suprafeelor articulare, a mijloacelor de unire, congruen i alunec are. Submprirea funcional a unor articulaii unitare ca morfologie i localizare este un element important pentru abordarea prin prisma micrilor. 1.1.1.4. Angiologie i nerv i considerm util cunoaterea arterelor i venelor ce nutresc muchii i articulaiile, ia ceea ce privete inervaia este esenial cunoaterea organizrii sistemului nervos periferi c: plexurile (cervical, brahial, lombar i sacral - sub aspectul modului de consti tuire), a ramurilor colaterale i terminale cu teritoriu motor i senzitiv mergndu-se retrograd de la un muchi la neuromerele de origine a nervilor. Astfel se pot ide ntifica i nivelul medular al posibilei leziuni i se pot explica modificrile particu lare din parezele periferice i eventualele variante de suplinire a muchilor parali zai cunoscndu-se muchii sinergici. 9

Util este cunoaterea circulaiei limfatice cunoscndu-se principalele grupe de ganglio ni limfatici i traiectul drenajului limfatic al membrelor, trunchiului, regiunii cervicale i a capului. 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.1. Principii le mecanicii newtoniene Principiul ineriei (Kepler): un corp i menine starea de repa us sau de micare rectilinie uniform atta timp ct asupra lui nu acioneaz alte corpuri c are s-i schimbe aceast stare. Dificultatea de a mica un obiect depinde att de masa o biectului, ct i de viteza pe care dorim s o atingem. Produsul acestor doi parametri reprezint cantitatea de micare sau impulsul (p). Formula variaiei impulsului este p = m x v, unde m = masa corpului, v = variaia vitezei, respectiv vfinal viniial) For ste cauza modificrii strii de repaus sau micare a unui corp. Dup efectele induse, pu tem vorbi despre fore statice sau dinamice. A doua lege a lui Newton sau principi ul fundamental al dinamicii: dac o for (F) acioneaz asupra unui corp, ea imprim acestu ia o acceleraie (a), a crei mrime este proporional cu fora, avnd aceeai direcie i a ns (F = m x a). Unitatea de msur este Newtonul (N); un newton este egal cu mrimea f orei care aplicat unui corp cu masa de 1 kg i imprim acestuia o acceleraie de 1 m/s2. n kinetologie se folosete i unitatea de msur pentru for de kilogram for (1 kgf = 9, . Fora este egal cu variaia impulsului raportat la intervalul de timp. Rezult deci c m icarea corpului depinde nu numai de fora aplicat asupra lui, ci i de durata de aplic are a acestei fore. Impulsul este mrimea fizic ce arat efectul forei aplicate n timp ( p = F x t). Principiul aciunii i reaciunii: dac un corp acioneaz asupra altui corp cu o for, numit aciune, cel de-al doilea corp acioneaz asupra primului cu o for egal n opus ca sens, numit reaciune (Ex: dac facem o sritur am exercitat o for -aciune asu olului-, iar acesta va rspunde cu o reaciune). 1.1.2.2. Caracteristicile unei fore Fora este un vector i are: mrime, direcie, sens, punct de aplicaie. O for este repreze tat printr-o sgeat care indic direcia i sensul ei de aciune i cteodat i mrimea ei vectori, forele pot fi compuse sau descompuse. Dac dou sau mai multe fore acioneaz sim ultan asupra unui punct material, efectul lor asupra acelui punct este acelai cu al unei fore unice, numite rezultanta lor. Descompunerea unei fore se realizeaz inv ers compunerii sale. Este ntotdeauna posibil s nlocuim o for prin dou componente care produc acelai efect. Asupra oricrui sistem pot aciona fore externe (din exteriorul s istemului) i fore interne (din interiorul sistemului). Forele externe - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din exteriorul sistemului; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: gravitaia, reacia solului, fora de frecare, rezistena mediul ui, fora de inerie. Fore interne - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din inte riorul su; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: fora de contact articul ar, forele tendoanelor i a ligamentelor, fora muscular, presiunea intraabdominal, fora elastic. 1.1.2.3. Prghii n fizic, prghia este o bar rigid, care se poate roti n juru nui punct de sprijin (S) i asupra creia acioneaz: fora care trebuie nvins (for rezis ) i fora cu ajutorul creia este nvins fora rezistent (fora activ - F). Muchii acio re active n cadrul aparatului locomotor, producnd micrile prin deplasarea oaselor pe care se inser. Astfel, muchii i oasele alctuiesc n biomecanic lanuri mobile, care se c mport ca sisteme complexe de prghii. Prghiile osoase, biologice, sunt formate de do u oase vecine, articulate mobil i legate printr-un muchi. La o prghie, se disting tr ei elemente: 10

punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezint axa biomecanic a micrii; fora de rezisten (R) este dat de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz i la care se poate aduga greutatea sarcinii de mobilizat; - fora activ (F) este dat de muc hiul care realizeaz micarea. Dreptele perpendiculare pe vectorii for i rezisten i car rec prin punctul de sprijin - fulcrum (S) reprezint distanele directe i se numesc b rae (ale forelor respective). Din punct de vedere F mecanic, o prghie este n echilib ru cnd: F x a = R x b , unde F = fora activ. a = braul forei, Fulcrum R = rezistena, = braul rezistenei. b Prghiile au rolul de a transmite micarea, mrind eficiena ei (ad ic amplificarea forei, vitezei sau deplasrii, eventual schimbarea direciei micrii sau contrabalansarea ei). Fig. 1. Elementele unei prghii a R Prghiile de gradul I prghi i de echilibru; F i R sunt aplicate de o parte i de alta a axei de rotaie i acioneaz n acelai sens. (Ex: capul n echilibru pe coloana vertebral) Prghiile de gradul II prghi i de for; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rotaie; F F este aplicat la ma i mare distan fa de axa de rotaie dect R; F i R acioneaz n sensuri opuse; n genera micrile n care prile distale sunt fixate n exterior folosesc avantajele prghiilor de g adul II: (Ex: ridicarea pe vrfuri din stnd). Prghiile de gradul III prghii de vitez; F i R sunt aplicate de aceeai parte a axei de rotaie; F este aplicat mai aproape fa de axa de rotaie dect R; F i R acioneaz n sensuri opuse (Ex: flexia cotului). 1.1.2.4. S tatica articular Importante i eseniale probleme de static sunt la nivelul coloanei v ertebrale, genunchiului, piciorului, iar n general la nivelul tuturor articulaiilo r portante. La nivelul coloanei vertebrale se doresc cunoscute: tipurile de inut, echilibru intrinsec i extrinsec, rolul componentelor musculare n funcia static dar i dinamic a coloanei vertebrale i evidenierea rolului discurilor intervertebrale i a l igamentelor anterioare i posterioare a coloanei vertebrale. Se impune cunoaterea a xelor biomecanice de transmitere a forelor, care pot diferi de axele anatomice. L a nivelul genunchiului se ridic problemele legate de modul de repartiie a greutii pe cele 2 glene tibiale, de presiunile i contrapresiunile exercitate asupra platoul ui tibial i asupra condililor femurali, interes prezentnd i prghiile formate la nive lul genunchiului i nchise de ligamentele colaterale. Stabilitatea articulaiei talo-cr urale trebuie neleas prin rolul diferit ce revin n realizarea acesteia, pe de o part e morfologiei structurilor osoase, iar pe de alt parte ligamentelor articulare. L a nivelul piciorului, statica poate fi aprofundat cunoscnd modul de formare i struc tura bolii plantare, stlpii i arcurile acesteia, modul n care arcurile sunt susinute, precum i modul de distribuie a greutii la nivelul piciorului, fcndu-se apoi distincia din punct de vedere static i dinamic dintre antepicior i postpicior. 1.1.2.5. Biod inamica articular survine ca un corolar dup parcurgerea n ordine a capitolelor osoa se, articulaii, muchi i conine: micrile posibile prin structura articulaiei, definirea axelor de micare pe unde trec ele i eventualele repere anatomice, definirea micrilor la modul general i inndu11 -

se cont de segmentele articulare ce se deplaseaz, amplitudinea micrii - condiionat n p rincipal de forma suprafeei articulare. Analiza biomecanic a mersului Dei obinuit pen tru om, aceast micare este foarte complex, realizndu-se cu un randament maxim i cu un consum energetic minim. Mersul, ca bipedalism alternativ, este o micare ciclic, rea lizat prin ducerea succesiv a unui picior naintea celuilalt, fiecare dintre cele 2 membre inferioare avnd pe rnd funcia de propulsor i de suport (exist un sprijin perma nent al corpului pe sol, fie prin intermediul unui picior - perioada sprijinului unilateral fie cu ambele picioare- perioada sprijinului bilateral). n timpul spr ijinului unilateral, un picior susine greutatea corpului i este numit picior de sp rijin, iar cellalt se numete picior oscilant sau pendulant. n mersul normal, pentru un membru, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin i 40% de balans. Momentul n care piciorul oscilant se afl n dreptul celui de sprijin se num ete momentul verticalei i el mparte pasul n: pas posterior i pas anterior. Unitatea f uncional n mers este reprezentat de pasul dublu (ciclu de pai) totalitatea micrilor e tuate ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior; el este alctuit din 2 pai si mpli. Lungimea pasului dublu se msoar de la clciul primului pas la vrful celui de al doilea pas, iar cea a pasului simplu de la clciul piciorului de contact cu solul l a vrful piciorului de impulsie. Numrul de pai executai pe unitatea de timp (minut) s e numete caden (frecven). Kinematica mersului este n strns corelaie cu consumul ener ; acesta determin apariia oboselii n mers, fiind n raport de proporionalitate direct c u amplitudinea micrilor centrului de greutate pe vertical i pe orizontal. Micrile dete minante ale mersului sunt: rotaia pelvisului, nclinarea pelvisului, flexia genunch iului, micarea piciorului, deplasarea lateral a pelvisului. Desigur c n mers se prod uc i alte micri, ale trunchiului, capului, balansul braelor, dar acestea nu determin kinematica mersului, ci doar o urmeaz. n funcie de momentele de sprijin i balans se disting 4 faze ale mersului (n fiecare din ele analizndu-se situaia unghiurilor art iculare n care se afl ambele membre inferioare): - Faza 1: faza de amortizare comp us din contactul iniial (atacul cu talonul) i ncrcarea ine pn la momentul verticalei. Faza 2: momentul verticalei piciorului de sprijin sau sprijinul median; dureaz fo arte puin; centrul de greutate are poziia cea mai nalt i se deplaseaz uor spre picioru de sprijin. - Faza 3: desprinderea de pe sol a piciorului sau faza de impulsie; dureaz pn la ridicarea piciorului de pe sol; centrul de greutate este la nivelul c el mai cobort; spre sfritul fazei, datorit impulsului dat de piciorul de sprijin, co rpul este mpins spre nainte i n sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilan t. - Faza 4: oscilaia sau balansarea; cunoscut i sub denumirea de al doilea sprijin unilateral este submprit n oscilaia iniial (posterioar), oscilaia de mijloc i cea (anterioar). Kinetica mersului - studiaz forele musculare care realizeaz micrile corpu lui necesare acestei activiti. 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.3.1. Mduva spinrii este gazda neuronilor motori periferici, efectorii motilitii reflexe v oluntare i automate; deci indiferent de nivelul de unde pornete impulsul motor (re ceptor, cortex motor sau respectiv structuri extrapiramidale) aceasta i gsete finali tatea pe neuronul somatomotor n coarnele anterioare, de unde prin rdcina anterioar a nervilor spinali determin contracii musculare de diferite tipuri. 12

Mduva spinrii este cale de trecere pentru cile ascendente - la acest nivel excitaia senzitiv putnd fi integrat n arcul reflex sau transmis spre etapele superioare, precu m i pentru cile descendente sau subcorticale. n contextul funcionalitii mduvei spinri a centru reflex - cu cele dou tipuri fundamentale de arcuri i acte reflexe (mono i polisinaptice), se impune cunoaterea: tipurilor de neuroni medulari (somatomotori , senzitivi- simpatici i parasimpatici, visceromotori) i a nervilor spinali., situ aiilor n care organismul folosete aceste tipuri de reflexe, buclei gama, fasciculel or ascendente i descendente - al cror traiect se va urmri n etajele superioare. 1.1. 3.2. Trunchiul cerebral se dorete ntr-adevr privit ca o prelungire a mduvei spinrii n u numai att sub aspect morfologic ct i ca funcionalitate. El continu pe de o parte s d ea trecere cilor ascendente i descendente, iar pe de alt parte funcioneaz reflex (pe baza unor arcuri reflexe ce implic nervii cranieni) ca centri de comand pentru efe ctori (muchi, glande, funcii metabolice) i ca centri de integrare a aferenelor senzi tive (care la fel ca i n cazul mduvei pot fi ncadrate n arcuri reflexe sau pot fi tra nsmise etajelor superioare). La fel ca i n cazul neuronilor somatomotori medulari i neuronii din nucleii somatomotori a trunchiului cerebral sunt unicii beneficiar i ai impulsurilor motorii voluntare, automate sau reflexe (n acest ultim caz, dat orit conexiunilor realizate n mare msur prin fasciculul de asociaie longitudinal medi al,.exist posibilitatea ca aferena s se realizeze prin fibrele senzitive ale unui a nume nerv cranian, iar eferena prin fibrele motorii ale altui nerv cranian). Nucl eii proprii ai trunchiului se raporteaz la semnificaia lor funcional, dat n principal de conexiunile lor, putnd fi: - deutoneuroni ai cii sensibilitii proprioceptive conti ente (nucleii gracili i cuneat); - cale de legtur cu cerebelul (nucleul cuneat acce sor) sau cu cerebelul i mduva (complexul olivar) realizndu-se interconexiunea ntre s istemul extrapiramidal i cerebel, intervenind astfel n reglarea tonusului muchilor de aciune i a celui postural; - cale motorie secundar (nucleii pontini); - staie de releu a cii acustice (corpul trapezoid); - reglatori ai micrii voluntare i a tonusul ui muscular (substana neagr); - reglatori ai mecanismelor de feed-back cerebelos ( nucleul rou); - realizatori ai reflexelor oculo- i cefalogire n legtur cu excitaiile v izuale i acustice i ai coordonrii micrii sinergice oculare (lama tectal). Apartenena u or nuclei proprii la cile extrapiramidale este evident, ns subliniem c aceti nuclei nu numai c constituie punctul de plecare a unor fascicule extrapiramidale, ci sunt conectai cu structurile superioare extrapiramidale i chiar corticale (vezi nucleii pontini i cele trei fascicole corticopontine). La nivelul trunchiului cerebral s e impune aprofundarea nucleilor echivaleni somatomotori, somitici i branhiali, som atosenzitivi visceromotori i viscerosenzitivi cu aferenele i eferenele lor, cunoatere ce permite dup stabilirea originii reale i aparente, asimilarea nervilor cranieni cu origine la nivelul trunchiului cerebral (III XII). Fasciculele senzitive ale trunchiului cerebral sunt fie continuare a celor medulare, fie cu origine n trun chi, constituind ci ale sensibilitiilor extero i proprioceptiv cu destinaie talamus i poi scoar cerebral prin lemiscul medial. Fibrele descendente ale trunchiului cerebr al au n principal origine cortical conducnd motilitatea voluntar, fasciculul piramid al (direct i ncruciat) i geniculat precum i motilitatea involuntar fiind vorba de fibr e ce se termin pe nucleii proprii de unde pleac apoi alte fibre spre cerebel i retr ograd spre scoara cerebral sau spre mduv i apoi muchi sau spre nucleii somatomotori i poi muchi. 1.1.3.3. Cerebelul studiul su implic cunoaterea configuraiei externe, nel prin aceasta punile constitutive (vermis, emisferele cerebeloase, incizuri), feel e cerebelului i mai ales pedunculii cerebeloi - ce reprezint cile de legtur aferente i eferente cu regiunile nvecinate. 13

Configuraia intern este important sub 2 aspecte: structura macroscopic a substranei c enuii (respectiv cei 4 nuclei cenuii) i albe, iar pe de alt parte structura microsco pic a substanei albe (straturile molecular, ganglionar i granulos). Complexitatea f uncional a diferitelor formaiuni cerebeloase se coreleaz direct cu conexiunile acest ora i cu apariia lor pe scara filogenetic: arhicelebelul - locul unde ajung excitaii le din sistemul vestibular; paleocerebelul - locul unde ajung excitaiile din meze ncefal i hipotalamus; neocerebelul legatura cu emisferele cerebrale i olivele bulb are. 1.1.3.4. Diencefalul - importana acestei regiuni rezid, la fel ca i n cazul alt or regiuni ale S.N.C.-ului, din conexiunile nucleilor talamici i hipotalamici cu regiunile asociate acestor regiuni, realizate prin ci aferente i eferente. 1.1.3.5 . Scoara cerebral implic cunoaterea configuraiei externe (anuri, fisuri, girusuri) stu iate pe fee, structura microscopic i mai ales cmpurile corticale, cu accente pe cmpur ile piramidale i pe ariile extrapiramidale ale neopaliumului i pe zona sensibilitii din girul postcentral al lobului parietal. Importante sunt i cunoaterea nucleilor cenuii ai telencefalului, regiunea sublenticular i subtalamic alb a telencefalului (s istemul comisural). Vascularizaia encefalului cuprinde: circulaia arterial, sistemu l carotidian, sistemul membranobazilar i poligonul Willis, distribuia arterial la n ivelul encefalului, arterele bulbului, punii i a emisferelor cerebrale, circulaia v enoas i sistemul capilar. Un alt capitol de studiat este circulaia lichidului cefal orahidian i spaiile sale anatomice (pnzele i plexurile coroide i sistemul ventricular ). Cile de conducere din sistemul nervos cerebrospinal reprezint corolarul S.N.C., studiat iniial pe etape, dorindu-se o vedere de ansamblu de la receptori la scoa ra senzitiv i de la cortexul motor la efectorii musculari - pentru mobilitatea volu ntar i automat. 1.1.4. Anatomia organelor interne Se are n vedere o abordare pragmat ic, sintetic i analitic, insistndu-se asupra problemelor de lobulaie i segmentaie (a anelor gen plmni, ficat), structurii i funcionalitii inimii (sensul circulaiei intraca diace, sistem valvular, excitoconductor) marii i micii circulaii, topografiei pere telui abdominal i perineului, drenajului limfatic, inervaiei i vascularizaiei organe lor. Scopul este de a privi n ansamblu asupra splanhnologiei, punnd accent pe funci onalitate, localizare i raporturi i nu att pe structura histologic a diferitelor org ane, aparate i sisteme. 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1. Fiziolo gia general 1.2.1.1. Aparatul cardio-vascular asigur transportul sngelui n organism. Din punct de vedere al sngelui intereseaz: elemente constitutive, proprietile fizic e (culoare, temperatur, densitate, vscozitate, gust, miros), proprietile chimice (pH -ul, presiunea osmotic, presiunea coloidosmotic), funciile (nutritiv, excretorie, re spiratorie, de termoreglare, imunitar, meninerea echilibrului acido-bazic i meninere a echilibrului osmotic). Se insist asupra aspectelor de: Coagulare a sngelui proce s biochimic complex n cursul cruia sngele trece din starea lichid ntro stare semisoli d; are 4 faze i se produce doar n cazuri patologice. Hemostaz proces de oprire al sng erarii, atunci cand arborele vascular a fost lezat; n acest proces particip pe lng sn ge, vasele sanguine i sistemul nervos. Grupe sanguine n funcie de prezena aglutinine lor sau aglutinogenilor pe membrana hematiei sau n plasma sanguin se disting patru grupe (0, A, B i AB); importan deosebit n transfuziile de snge. Factor Rh spre deose ire de sistemul AB0 nu este prezent n plasm n mod normal; persoanele care au factor ul Rh sunt Rh+ (85%) iar cele care nu au, sunt Rh- (15%). Circulaie a sngelui asig urat prin activitatea inimii i sistemul circulator (artere, vene, capilare). 14

Ciclu cardiac ansamblul fenomenelor mecanice care duc la expulzarea sngelui din c avitile cardiace. Zgomote cardiace fenomene mecanice produse de deplasarea sngelui, micarile pereilor cardiaci i ale valvulelor cardiace; pot fi auzite aplicnd urechea pe peretele toracic sau cu ajutorul stetoscopului. Electrocardiogram nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii; este alcatuit din unde (P, Q, R, S, T), segm ente (PQ, ST, TP) i intervale. Presiune sau tensiune arterial presiunea cu care es te expulzat sngele n artera aorta i ramurile sale;. msurat prin nregistrarea diferenei de presiune a sngelui din artera humeral i aerul introdus n maneta tensiometrului; ea depinde de debitul cardiac, fora de contracie a miocardului, elasticitatea perete lui arterial, rezistena periferic arterial; valorile normale ale presiunii arterial e sistolice sunt cuprinse ntre 120-150 mm.Hg.) iar cele ale presiunii arteriale d iastolice cuprinse ntre 60-90 mm.Hg (variaz funcie de vrst, condiii meteo, altitudine, poziie corporal, sex); creterea constant a tensiunii peste valorile normale duce la suspiciunea de hipertensiune arterial. Puls arterial expansiuni (vibraii) ritmice ale pereilor arterelor cauzate de coloana sanguin, urmare a expulziei sngelui din inim; se consider normal un puls amplu, bine btut i ritmic, de 62-72 bti/min. la brbat 68-78 btai/min. la femei. Vase limfatice situate n spaiile libere ale sistemului l acunar (interstiial) i au originea n capilarele limfatice; circulaia limfatic se desfa ar ntr-un singur sens - de la periferie spre centru; ganglionii limfatici sunt int erpui pe cile limfatice i au rolul de a opri invadarea organismului de corpuri strin e. Activitatea inimii i a vaselor sanguine se gasete sub influena SNC. 1.2.1.2. Res piraia realizeaz schimburile gazoase dintre organism i mediul nconjurtor prin 3 proce se fiziologice: respiraia extern (pulmonar) alctuit la rndul ei din ventilaia pulmonar prin care se realizeaz inspiraia i expiraia) i schimburile gazoase la nivelul alveole lor pulmonare (pe baza diferenei de presiune a gazelor din capilarele sangvine i a cinii pulmonari); transportul gazelor prin snge se face sub forma legturilor labil e cu hemoglobina: oxihemoglobina (oxigen legat) i carbohemoglobina (dioxid de car bon legat) respiraia intern sau tisular prin care esuturile absorb din snge cantitate a de O2 necesar i cedeaza surplusul de CO2; cantitatea de O2 absorbit, respectiv de CO2 cedat, pe unitatea de timp depind de fluxul sanguin prin esutul respectiv i de diferena de presiune parial a acestor gaze (din snge i esuturi). Reglarea respiraiei e realizeaz pe cale nervoas, reflex i umoral. 1.2.1.3. Termoreglarea funcia fiziologi de pstrare constant a temperaturii corpului; se realizeaz prin termogenez (producere de caldur) i termoliz (pierdere de caldur prin: conducie, convecie, radiaie i evapor ). 1.2.1.4. Digestia realizat la nivelul tubului digestiv, const n descompunerea su bstanelor alimentare complexe n unele mai simple (care pot fi metabolizate de orga nism), prin aciunea mecanic i chimic asupra alimentelor. Digestia ncepe n cavitatea bu cal, unde alimentele sunt sfrmate (triturate) i amestecate cu saliva. Aici se formea za bolul alimentar care este nghiit (deglutiia - cu cele 3 faze: bucal, faringian i es ofagian) i ajunge n stomac. La nivelul stomacului se secret sucul gastric care acione az asupra bolului alimentar pe care l descompune n substane uor absorbabile. Prin act ivitatea mecanic asigurat de muchii netezi ai peretelui stomacului, aceste substane sunt mpinse n intestinul subire - organul prin care se face absorbia alimentelor n sng e. Resturile nedigerate trec n intestinul gros i apoi sunt eliminate prin actul de fecaiei. Glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul i pancreasul, secreta bila, respectiv sucul pancreatic, ce conin enzime i fermeni care ajuta la digestie. 15

1.2.1.5. Metabolismul asigur schimbul permanent de materie i energie ntre organism i mediul nconjurtor. Are 2 laturi (care n organismul sntos sunt n echilibru): descompun erea i degradarea substanelor complexe pn la pietrele de constituie, simple (dezasimil e sau catabolism); asimilaia/anabolismul, orientat spre sinteze complexe, care du c la compui macromoleculari proprii organismului uman. Metabolismul bazal reprezi nt cantitatea minima de energie necesar ntreinerii funciilor vitale, valoarea lui fii nd de aproximativ 40 Kcal/m2/or (Ex.: brbat, cu o suprafa corporal medie, n 24 ore = 1 600-1700 kcal). Metabolismul bazal sufer variaii n funcie de vrst, nlime, greutate, graviditate, activitate sportiv, condiii de climat i presiune barometric. Metabolism ul energetic reprezint cheltuielile energetice proporionale cu activitatea muscula r. 1.2.1.6. Excreia funcia prin care se elimin din organism produsele de dezasimilaie , substanele n exces i cele strine organismului (medicamentele, etc.). Se realizeaz c u ajutorul rinichilor care sunt organele principale de epurare a organismului i m eninere a homeostaziei mediului intern. Unitatea morfologic i funcional a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerulul renal (realizeaz filtrarea) i tubul urinifer (unde au loc secreia i reabsorbia selectiv a apei, glucozei, clorurii de sodiu). n u rma acestor procese se formeaza urina care este depozitat n vezica urinar i eliminat din organism prin procesul miciunii. 1.2.1.7. Glandele cu secreie intern secret n flu xul sanguin substane cu aciune specific (hormoni) care accelereaz sau frneaz ritmul ac tivitii majoritii organelor corpului. La nivelul hipofizei se secret: n adenohipofiz rmonii de cretere (somatotrop), de stimulare a produciei de hormoni corticosuprare nali (ACTH adrenocorticotrop), de stimulare a secreiei hormonului tireotrop (TRH) , de stimulare a secreiei de hormoni gonadotropi; n lobul posterior (neurohipofiz) ocitocina i vasopresina (adiuretina - ADH). Glanda tiroid secret hormoni care inter vin n stimularea proceselor metabolice din organism. Glandele paratiroide secret p arathormonul, cu rol n metabolismul calciului i al vitaminei D. Glandele suprarena le secret: n corticosuprarenal: mineralocorticoizi (menin echilibrul hidromineral), glicocorticoizi (acioneaz asupra metabolismului glucidic), androgeni sau steroizi (confer caracterele sexuale secundare). n medulosuprarenal: adrenelina (epinefrina) , noradrenalina (norepinefrina) i izopropilnoradrenalina, toate acionnd asupra muchi lor netezi ai pereilor vaselor (produc constricie), asupra inimii (cresc fora, ampl itudinea i frecvena contraciilor), asupra plmnilor (inhib musculatura bronhiilor i mr diametrul cilor respiratorii), asupra glicemiei (o cresc), asupra nivelul muchilo r scheletici (prelungesc contracia), asupra centrilor vegetativi superiori (mresc tonusul). Pancreasul endocrin secret insulina (efect hipoglicemiant) i glucagonul (efect hiperglicemiant). Timusul (glanda copilriei) are rol n imunitatea organismu lui. Activitatea tuturor glandelor cu secreie intern se afla sub controlul SNC, re spectiv al hipotalamusului. 1.2.1.8. Muchii din punct de vedere al funciei pot fi clasificai n 3 categorii: scheletici sau striai (asigur configuraia extern a organismu lui, meninerea posturii normale i deplasarea lui); netezi (asigur motricitatea orga nelor interne); miocardul (muchiul inimii) este o form intermediar, asemntoare struct ural cu muchii scheletici i funcional cu cei netezi. 16

Contractia muscular st la baza micrii i se realizeaz datorit prezenei n structura fi scheletice a proteinelor contractile - actina i miozina., iar n secundar - actomio zina i tropomiozina. Ionii de calciu favorizeaz activitatea ATP (acid adenozintrif osforic), iar ionii de magneziu o inhib. n urma aplicrii unui excitant cu valoare p rag (liminal) muchiul va rspunde cu o contracie unic numit secus muscular. Excitarea i muchi scheletic cu doi sau mai muli stimuli supraliminali poate avea efecte dife rite, n funcie de intervalul de timp dintre stimuli, producndu-se o contracie tetani c incomplet sau complet. Bioenergetica contraciei musculare cuprinde principalele tr ansformri metabolice care au loc n timpul contraciei i duc la eliberarea de energie necesar tuturor celulelor. Contracia muscular are 2 componente: creterea tensiunii i nterne a fibrelor musculare (component obligatorie) contracie izometric; scurtarea fibrei musculare contracie izotonic. n urma contraciilor izotonice sau izometrice ef ectuate sistematic, se dezvolt fibrele musculare att prin creterea lor n volum (hipe rtrofie), ct i prin influenarea raportului dintre fibrele roii i cele albe (i implicit a caracteristicilor de contracie ale muchiului respectiv). 1.2.1.9. Sistemul nerv os are dou funcii fundamentale: reflex i de conducere. Excitaia aprut la nivelul rec orilor se transform n influx nervos, care este apoi transmis ca informaie spre cent rii nervoi, unde va fi prelucrat i analizat pentru a se rentoarce la organele efectoa re sub form de comand. Conducerea influxului nervos se desfasoar dup anumite legi (l egea integritii fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea aciunii polare a lui Pflger). Parametrii excitabilitii sunt: tens iunea prag (intensitatea curentului msurat n miliamperi - reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin esut i bruscheea curentului excitant. Fenomenele electric e ale activitii nervoase activitatea nervilor este nsoit de modificri ale potenialul electric de la suprafaa extern i intern a membranei celulare. Astfel, n timpul repaus ului exist o diferen de potenial permanent denumit potenial de repaus (PR). Prezena l se explic prin faptul c, la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selec tiv pentru diveri ioni, fiind chiar impermeabil pentru unii dintre ei. n timpul acti vitii neuronului, suprafaa care se gsete n stare de excitaie este electronegativ, fa stul celulei aflate n repaus. n acest caz diferena de potenial ntre cele dou suprafee e numete potenial de actiune (PA). Sinapsele (legturile ntre neuroni), dup locul de c ontact, sunt: axosomatice (axon - corp celular), axodendritice (axon - dendrite) , axoaxonale (axon - axon). Reflexul este un rspuns involuntar i stereotip la un s timul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stim uli exteroceptivi au fost demonstrate de Flger i poart numele de Legile reflexelor e xteroceptive. 1) Legea unilateralitii reprezentat de flexia homolateral; 2) Legea ira dierii reprezentate de: - extensia heterolateral, flexia homolateral; 3) Legea ira dierii longitudinale: reacia n oglind a membrelor superioare la rspunsul celor infer ioare prin ncruciare; 4) Legea generalizrii: contracia tuturor grupelor musculare. D up mai multe repetiii ale reflexului apare fenomenul de oboseal datorat epuizrii neu rotransmitorilor sinaptici. Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) un al doilea reflex determin un rspuns crescut al antagonistului. 1.2. 2. Fiziologia efortului Reprezint o parte a fiziologiei care se ocup cu modificrile care au loc la nivelul aparatelor i sistemelor n timpul efortului i la distan. 1.2.2 .1. Forma sportiv stare fiziologic calitativ i cantitativ superioar caracterizat prin : nivel ridicat al sanogenezei, stare de nutriie corespunztoare, dezvoltare fizic i a capacitii de efort foarte bun, capacitate de refacere natural foarte bun. Forma spo rtiv include starea de start cu cele 3 forme ale ei: 17

gata de start stare pozitiv, n care sportivul este dornic de a ncepe competiia, se si te pregtit fizic i psihic, are o dorin mare de victorie; - febra de start stare negat v, n care sportivul este agitat, pentru el competiia a nceput deja, nu se poate conc entra; - apatia de start stare negativ, cu sportiv nepstor, obosit. Forma sportiv se oate atinge de 2 maximum 3 ori pe an, cu condiia efecturii unui antrenament tiinific condus i o refacere adecvat. 1.2.2.2. Antrenamentul la altitudine medie (1800 - 2 400 m) este benefic n special pentru sporturile de anduran, n condiiile n care durata antrenamentului este cuprins ntre 14-28 zile. n condiii de altitudine are loc scdere a presiunii atmosferice (hipobarism), scderea presiunii pariale a oxigenului (hipo xie), intensificarea fenomenelor electrice i a curenilor de aer, creterea cantitii io nilor negativi i n special a cantitii de ozon din atmosfer, condiii ce duc la urmtoare e modificri adaptative: uscciunea mucoaselor, senzaia de urechi nfundate, tahicardie , creterea frecvenei respiratorii, senzaia de oboseal. Aceste fenomene persist 7-10 z ile dup care intervine adaptarea sau aclimatizarea la noile condiii prin creterea c antitii de hemoglobin i a numrului de hematii din snge (rezultnd mbuntirea capacit aerobe). 1.3. Noiuni de kinetotolgie 1.3.1. Noiuni. Terminologie. Recuperarea med ical activitate complex medical, educaional i profesional prin care se urmrete res ea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, n ur unor boli congenitale sau dobndite ori a unor traumatisme, precum i dezvoltarea ne rvoas compensatorie i de adaptare, respectiv "o via activ cu independen economic i/s cial" (Academia Romn de tiine). Dup OMS, coincide cu debutul bolii i cuprinde msurile rapeutice, medicale, ortopedice, etc. adecvate fazei bolii ct i procedeele menite s previn sau s limiteze sechelele. n convalescen se urmrete reabilitarea funciei pie (parial sau total) prin utilizarea diverselor mijloace terapeutice. n postconvale scen se urmrete meninerea rezultatelor (etapa de stabilizare complet a leziunilor, bol ii) i lichidarea deficienelor funcionale restante. Recuperarea profesional (vocaional) etap a recuperrii axat pe problema orientrii profesionale; se realizeaz prin efectua rea bilanurilor: a) de aptitudini ale bolnavului (examen psiho-tehnic) trstura pers onalitii bolnavului; aptitudini fiziologice (test de efort i rezisten); abilitate ge tual. b) de lucru, ce aduce date referitoare la locul de munc (poziii, solicitri de micare, surmenare, etc.); de aici se desprind concluziile: dac se ntoarce sau nu la locul de munc (trebuie fcute adaptri?, schimb definitiv sau temporar, recomandri pen tru alte meserii). Recuperarea social etapa recuperrii axat pe rezolvarea problemel or vieii cotidiene (toalet, alimentaie, deplasare, etc.); se utilizeaz n acest scop o rteze, proteze, dispozitive corective, etc. Termenul Kinetologie introdus n 1857 de ctre Dally, desemneaz tiina ce studiaz micrile organismelor vii i a structurilor ce ticip la aceste micri. Kinetologia medical obiectul de studiu al medicinii fizice; e a cuprinde trei componente: a) kinetologia medical profilactic se ocup de studiul m icrii ce vizeaz meninerea i ntrirea strii de sntate; b) kinetologia medical terape etode ce vizeaz terapia n sine; 18

c) kinetologia medical de recuperare are metode n scopul tratrii deficienelor funcion ale din cadrul bolilor cronice. 1.3.2. Bazele generale ale micrii 1.3.2.1. Cile mot orii involuntare (tonice) cuprind: fusul neuromuscular (cu fus i lan nuclear), org anul tendios Golgi, calea aferent, celule Renshaw, neuronii intercalari, motoneur onii alfa (tonic i fazic) i gama (statici, dinamici), calea eferent, fibre muscular e. Schematic, mecanismul de reglare a tonusului muscular, cunoscut sub denumirea de bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron gama fibre Agama terminaie anulospira l fibre A1 motoneuron senzitiv spinal motoneuron alfa tonic. Complexul neuromuscu lar este reprezentat de unitatea motorie totalitatea fibrelor musculare inervate de (la care ajung) terminaiile unui axon (neuron). neuron Raportul = coeficient de inervaie al unitii motorii. fibre musculare Afeciunile SN pot influena reflexele n unul din urmtoarele trei moduri: 1) Reflexele diminuate => hiporeflexe sau arefle xe Orice proces care ntrerupe (organic sau funcional) conducerea ntr-o poriune a arc ului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex (n raport cu nivelu l afectrii). Leziunea se poate afla la nivelul cii aferente (Ex: tabesul dorsal sifilisul coloanei medulare) sau eferente (Ex: poliomielita anterioar acut). Afect area trunchiurilor nervoase intereseaz n mod obinuit att segmentul aferent ct i pe cel eferent al actului reflex. Excitabilitatea neuronului motor este condiionat de cil e descendente ce ajung la mduva spinrii de la nivelele suprasegmentare. 2) Reflexe hiperactivate => hiperreflexivitate Provine uneori de la leziuni inflamatorii a le arcului reflex segmentar (Ex: n fazele precoce al polinevritei). Persistena hip erreflexivitii reflexelor profunde indic aproape ntotdeauna distrugerea cilor descend ente inhibitorii ale mecanismului segmentar al reflexului (Ex: inhibarea reflexu lui de ntindere n hemipareza spastic). Atunci cnd excitabilitatea neuronului motor e ste crescut, descrcarea recurent de impulsuri poate s stimuleze neuronii motorii car e n mod normal sunt numai facilitai (Ex: semnul Hoffman la btrnii cu ateroscleroz cer ebral). Clonusul apare atunci cnd asincronismul descrcrii neuronilor motorii ntr-un r eflex de ntindere este pierdut; n acest caz urmeaz o serie de contracii fazice repet ate, n mod regulat suprapuse peste o contracie tonic (Ex: clonusul piciorului n hemi pareza spastic). 3) Tipul rspunsului reflex la o excitaie standard se poate transfo rma ntr-un nou rspuns => reflexe patologice. Se consider reflexe patologice rspunsur ile care nu apar la subiecii normali (Ex: semnul Babinski n afectarea cilor piramid ale). Controlul involuntar al motricitii se face la dou nivele: medular prin urmtoar ele reflexe medulare: miotatic (dinamic, static, negativ), de greutate, de acomo dare, de tendon, flexor (extensor ncruciat pin mecanismul de inervaie reciproc). ntre aga activitate reflex de la nivel medular este n conexiune i n control permanent al zonei supramedulare. supramedular prin reflexe posturale i reflexe de locomoie (Ex : reaciile de redresare, de echilibrare, de stabilitate). Reflexele supraspinale acioneaz prin modificarea reflexelor spinale (Ex: reflexele tonice cervicale simet rice-asimetrice; reflexele labirintice statice-kinetice) 1.3.2.2. Cile motorii vo luntare descriu reglarea cerebral a activitii motorii prin: Teoria reglrii directe, voliionale, prin tractul piramidal (pornit direct din cortex); 19

Teoria patternurilor, evideniaz faptul c activitatea muscular decurge dup patternuri motorii, adic se dezvolt n copilrie pe msur ce SN se mielinizeaz, devenind din ce n c ai precise odat cu vrsta; aceste patternuri de activitate par s se dezvolte n engram e la nivelul sistemului extrapiramidal i nu depind ce cortexul voluntar. Orice ac tivitate motorie declanat supraspinal este niiat n formaiunile piramidale i extrapira ale. Aceste formaiuni emit impulsuri depolarizante ce se transmit neuronilor medu lari alfa i gama, descrcarea acestora ducnd la contracii ale musculaturii striate. 1 .3.2.3. Controlul motor reprezint att reglarea micrii propriu-zise, ct i ajustrile d mice posturale. Dezvoltarea controlului motor presupune urmtoarele 4 etape: Mobil itatea capacitatea de a iniia o micare voluntar i de a o executa pe ntreaga amplitudi ne de micare articular posibil; Stabilitatea capacitatea de cocontracie eficient n po turi de ncrcare articular; Mobilitatea controlat capacitatea de a efectua micri n l etic nchis, cu amplitudine i for funcional, n condiii de meninere a echilibrului co Abilitatea capacitatea de a efectua micri n lan kinetic deschis. Schemele de micare ormate pe baza sistemului ncercri i erori, se memorizeaz (neurologic vorbind) sub form a engramelor senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii. Rapiditatea micrii voluntare este determinat de existena engramelor (scheme de micare imprimate senzitivo-senzo rial prin antrenament, ncepnd din copilrie, la nivelul cortexului senzitiv). Pentru abilitatea micrii sunt necesare ns engrame imprimate direct n cortexul motor, unde m icarea voluntar se desfoar dup un program preexistent, iar contribuia voluntar const n iniierea, susinerea i oprirea micrii (restul se face numai dup engram). n dezvolt micrii umane, de la natere pn la vrsta cronologic actual, se disting urmtoarele stad . 0-3 luni. Stadiul micrilor neorganizate (primul model de flexie); II. 4-6 luni. Stadiul micrilor necoordonate (primul stadiu de extensie); III. 7-10 luni. Stadiul de debut al coordonrii (al doilea stadiu de flexie); IV. 1-24 luni. Stadiul coor donrii pariale (al doilea stadiu de extensie); V. 2-5 ani. Stadiul controlului tot al al corpului. n cadrul stadiilor de dezvoltare neuromotorie se descriu posturil e caracteristice, reflexele i reaciile motorii, capacitile de micare i principalele ca racteristici psiho-motorii, comportamentale i senzitivo-senzoriale. Dezvoltarea n euromotorie normal a copilului se poate mpri n 3 tipuri de reflexe motorii principale : Reflexe de atitudine programate n trunchiul cerebral (Ex: reflexele tonice cerv icale, labirintice) Reacii de rectitudine formate n mezencefal, prin care se menine corpul drept n spaiu (Ex: reacia optic/labirintic de ndreptare a capului/corpului) Re acii de echilibru programate n cortex, prin care se controleaz meninerea centrului d e greutate n interiorul bazei de susinere. n prezentarea fiecrui reflex sau reacii se menioneaz vrsta la care apare (i eventual dispare), modul de provocare, rspunsul atep tat i semnificaia funcional (Ex: Reacia Landau nu este o schem izolat, ci de fapt ur ea altor reacii: de redresare labirintic, optic, corp pe corp, corp pe cap i corp pe redresare cervical. Apare la 3-4 luni i persist pn la 12-24 luni. Mod de provocare s e poziioneaz copilul n suspendare orizontal, susinut cu o mn de sub toracele inferior. Rspuns capul se extinde, apoi spatele, oldurile, ambele membre superioare se abduc din umeri. Semnificaie: aceast schem rupe complet poziia fetal; o proast reacie arat potonie sau probleme congenitale). Etapele micrii voluntare 1) Motivaia informarea SNC asupra unei necesiti, ce este analizat, integrat i transformat n cortex n idee;

2) Programarea transformarea idei (n cortex, cerebel i ganglionii bazali) n program de micare; 3) Luarea deciziei de a face o micare reprezint un act cortical contient ; 4) Execuia intrarea n aciune a sistemului piramidal i extrapiramidal, ca sisteme m otorii ce transmit comanda motric neuronilor medulari (alfa i gama) i de aici apara tului efector (muchi-articulaie), ce realizeaz micarea voluntar conform planului elab orat i transmis de cortex; 5) Ajustarea permanent tonico-fazic a micrii prin receptor ii proprioceptivi, vizuali, vestibulari, etc (feed-back-ul). Din punct de vedere cibernetic, n contextul micrii intervin trei sisteme: A) Sistem informaional format din: aferene proprioceptive i somestezice contiente ce urmeaz mai multe ci: - ajung la nivelul rdcinii posterioare din mduv, de unde, fr sinaps, formeaz cile ascendente i Burdach, ce se ndreapt apoi spre bulb, talamus, cortex parietal; - fac sinaps n mdu v cu motoneuronul cornului anterior, intervenind n reflexele senzitivomotorii; - s pinocerebeloas direct ori prin substana reticulat ascendent, ajungnd la cerebel. afer ne proprioceptive incontiente pornesc de la fusul muscular i organul Golgi, se tran smit prin intermediul cii spinocerebeloase spre cerebel i nucleii bazali; se pot t ransmite n mod direct i spre cortexul motor. aferene vestibulare au receptori n ampu lele canalelor semicirculare, n utricul i sacul; ajung la nucleii vestibulari din pl aneul ventriculului al IV-lea, de unde pornesc conexiuni spre cerebel, talamus, c ortex; asigur echilibrul static i dinamic al corpului. aferene senzoriale de la niv elul organelor de sim care se integreaz n cortex; vzul are un rol deosebit n supraveg herea micrii voluntare, putnd nlocui parial proprio- i exterocepia. B) Sistem reglator cu dou componente: spinal prin intermediul buclei gama; supraspinal cu rol n cont rolul micrii (substana reticulat, cerebel, talamus, cortex). C) Sistem efector - rep rezentat de unitatea funcional muchi-articulaie. Bibliografie 1. Baciu, I. (1979) Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 2. Caplan, L.B. (1985) Handbook of Clinical Neurology vol.I, Amsterdam, The Neth erland, Elsevien 3. Cordun, M. (1999) Kinetologie Medical, Editura AXA, Bucureti 4 . Demeter, A. (1967) Fiziologie, Editura C.N.E.F.S., Bucureti 5. Dragan, I. (1994 ) Medicina sportiv aplicat, Editura Editis, Bucureti 6. Dragan, I. (2002) Medicina sportiv, Editura medical, Bucureti 7. Enoka R. (1994) Neuromechanical Basis of kine siology, Editura Human Kinetics SUA 8. Flora, D. (2002) Tehnici de baz n kinetoter apie, Editura Universitii din Oradea 9. Groza, P. (1991) Fiziologie, Editura Medic al, Bucureti 10. Hulic, I. (1996) Fiziologie uman, Editura Medical, Bucureti 11. Kolb, B., Whishawi, I. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, N.Y., W.H. Freema n 12. Kretschmann, H., Wenirich V. (2006) Cranial Neuroimaging and Clinical Anat omy, 2nd Ed. Stutgard Thieml, Germany 13. Matcu, L., Matcu D. (2001) Diagnosticul neurologic n practica medicului de familie, Timioara 14. Marcu, V i colab. (2003) P sihopedagogie pentru formarea profesorilor, Ed. Universitii din Oradea 15. Mogo, Gh . (1985) Compendiu de anatomie i fiziologie, Editura tiinific, Bucureti 16. Papilian, V. (1982) Anatomia amului, - vol.II Splanhnologia, Ed. Didactic i Pedagogic Bucuret i 17. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie. tiina micrii, Editura Medical, Bucureti 18. Sch mid, G.R. (1993) Anatomia sistemului nervos central, Litografia UMF, Cluj-Napoca 21

2. MIJLOACELE KINETOTERAPIEI Obiective: S cunoasc noiunilor teoretice privind procedele i manevrele din cadrul mi jloacelor kinetoterapiei. S cunoasc principiilor, condiiilor, indicaiilor i contraind icaiilor aplicrii acestora. S cunoasc influenelor fiziologice i terapeutice ale fiec mijloc terapeutic. S fie capabil s aleag cele mai bune metode care aparin mijloacel or kinetoterapiei S fie capabil s adapteze i eventual s readapteze mijloacele kineto terapiei la stabilirea programelor kinetice. Coninut: 2.1.Mijloace fundamentale a le kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajuttoare kin etoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterap iei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factori de igien i alimentai e Cuvinte cheie : Exerciiu fizic, masaj, fizioterapie, electroterapie, terapie oc upaional,, factori naturali 2.1. MIJLOACE FUNDAMENTALE ALE KINETOTERAPIEI 2.1.1. E xerciiul fizic Aciune fizic fcut sistematic i repetat, n scopul dobndirii sau perfec unor deprinderi sau ndemnri. Instruire a militarilor pentru mnuirea armelor i execut area aciunilor de lupt. Din fr. exercice, lat. exercitium. (DEX 98) n sens etimolog ic, exerciiul presupune repetarea unei activiti de mai multe ori pn la ctigarea uurin au ndemnrii n efectuarea unei micri. Se pot exersa i anumite funcii, n sensul ac e a acestora n scopul dezvoltrii. n acest sens dictonul funcia creaz organul devine il strativ. Prin aceasta dorim s scoatem n eviden, pe de o parte funcia didactic a exerci ului i pe de alt parte, funcia sa organic. Cu alte cuvinte, exerciiul fizic fa de exer iiu, n general, capt valene deosebit de complexe: adaptative(n sens biologic), de dezv oltare, nvare intelectual. Definiia exerciiului fizic, datorit concepiilor specialit domeniului, a suportat n timp urmtoarea evoluie: - aciune preponderent corporal, efec tuat sistematic i contient n scopul perfecionrii dezvoltrii fizice i a capacitii mo oamenilor (iclovan Ioan, 1979). - aciune (fizic sau intelectual) fcut sistematic pent ru a dobndi o deprindere sau o ndemnare. (Baciu Cl. - 1981). 22

- o activitate static i dinamic, executat i repetat n limitele anatomice i fiziologic ormale n vederea obinerii unor efecte utile organismului.(Fozza Cristina, Nicolaes cu Viorica, 1981). - aciune motric cu valoare instrumental, conceput i programat n ve derea realizrii obiectivelor proprii diferitelor activiti motrice (Bota, Dragnea, 1 999). - este nu numai o form de repetare preponderent corporal ci i un complex idea tico-motric, cu reguli particulare de aplicare, de verificare i clasificare (Bota , Dragnea, 1999) - act motric repetat sistematic i contient care constituie mijloc ul principal de realizare a obiectivelor educaiei fizice i sportului, avndu-i origin ea n actul motric al omului. Tinde spre perfecionarea omului sub aspect bio-psihomotric (Brata Maria, 1996). Propunerea noastr pentru definiia exerciiului fizic: Ex erciiile fizice sunt structuri psihomotrice create i folosite sistematic, ce presu pun deplasri ale corpului omenesc i ale segmentelor lui n aceleai sau diferite planu ri i axe, din i n poziii definite, efectuate cu amplitudini, pe direcii i traiectorii bine precizate, cu dozri ale efortului prestabilite, n scopul: - nvrii, renvrii i i priceperilor i deprinderilor motrice; - dezvoltrii capacitilor condiionale i coordin ative; - redobndirii i perfecionrii funciilor aparatului neuro-mio-artrokinetic i a ce lorlalte aparate i sisteme; - ameliorrii calitii vieii; - supuse continuu procesului de feed-back. Clasificarea exerciiilor fizice Clasificarea exerciiilor fizice, dat orit diversitii micrilor din care sunt alctuite, se face lund n considerare urmtoare iterii: 1. Dup structurile anatomice ale corpului poart denumirea segmentului(-lor ), articulaiei(-lor) sau muchiului/grupelor musculare implicate. 2. Dup complexitat ea micrilor efectuate: - exerciii simple se adreseaz unui singur segment/articulaie/mu hi i se efectueaz n jurul unui singur ax, pe o direcie (dar putnd fi pe ambele sensur i i cu amplitudini diferite) i deci implicit ntr-un singur plan; - exerciii compuse i nclud micrile, n cadrul timpilor succesivi ai unui exerciiu, efectuate de acelai segm ent/articulaie/muchi, dar n diferite planuri; - exerciii combinate cuprind micrile, n drul aceluiai timp al exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulai i/muchi dar n acelai plan; - exerciii complexe cuprind micrile, n cadrul aceluiai t l exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulaii/muchi dar n planuri diferite. 3. Dup gradul de implicare al executantului n efectuarea exerciiilor: exerciii pasive micrile sunt efectuate n totalitate prin eforturi externe depuse de alte persoane sau de aparatur i instalaii speciale; - exerciii semiactive: - pasivoactive, n care prima secven motric este realizat cu ajutor extern, iar urmtoarea de ct e executant; activo-pasive, n care prima secven motric este realizat de ctre executant , iar urmtoarea cu ajutor extern. - exerciii active micrile sunt efectuate n totalita te prin depunerea unor eforturi interne: - libere rezistena este dat de greutatea proprie a segmentelor corpului; - cu rezisten: - n perechi micrile sunt efectuate cu rezistena opus de un partener; - cu obiecte micrile sunt efectuate cu rezistena opus e greutatea diferitelor obiecte (bastoane, mingi, coard, gantere etc.); - cu i la apar ate micrile sunt efectuate cu rezistena dat att de greutatea segmentelor corpului, ct de greutatea aparatelor (masa de kinetoterapie, scara fix, banca de gimnastic, sc aunul, haltere, bara de perete, cadrul metalic, etc). 23

4. Dup felul activitii musculare: - exerciii dinamice activitatea muscular are caract er izotonic; deplasarea segmentelor se efectueaz prin contracii cu alungirea fibre lor musculare (excentrice) sau scurtarea fibrelor musculare (concentrice); - exe rciii statice activitatea muscular are caracter izometric; - exerciii mixte activit atea muscular are ori caracter auxotonic (combinat izotonic-izometric, ca i n contr aciile pliometrice), ori include i activitate de relaxare muscular voluntar. 5. Dup s copul urmrit: - exerciii pentru nsuirea bazelor generale ale micrilor; - exerciii pent u influenarea selectiv i analitic a aparatului locomotor (dezvoltare fizic armonioas); - exerciii pentru adaptarea organismului la efort; - exerciii metodice (pentru nvare a/consolidarea/perfecionarea priceperilor i deprinderilor motrice); - exerciii pent ru dezvoltarea capacitilor motrice (for, rezisten, control, coordonare, echilibru, mob ilitate, vitez); - exerciii pentru prevenirea efectelor negative ale inactivitii mot rice; - exerciii pentru corectarea deficienelor fizice; - exerciii pentru readaptar ea funciilor organismului (cardio-respiratorii, endocrino-metabolice, digestive, obstetrico-ginecologice, psihice) i a posibilitilor de micare (aparat neuro-mio-artr o-kinetic); - exerciii pentru ameliorarea calitii vieii (loasir) 6. Dup efectul lor a supra organismului din punct de vedere medical: - exerciii profilactice asigur ntrir ea/dezvoltarea sntii organismului: - pentru kinetoprofilaxie primar (atunci cnd nc nu a instalat n organism nici un proces patologic adevrata profilaxie) - pentru kinetop rofilaxie secundar (atunci cnd exist n organism un proces patologic local, dar se ar e n vedere meninerea nivelului funcional maxim n structurile neafectate) - pentru ki netoprofilaxie teriar (atunci cnd procesul patologic a fost rezolvat, cu sau fr seche le, urmrindu-se ca patologia s nu recidiveze). - exerciii terapeutice tratarea afeci unii diagnosticate medical, n timpul perioadei acute. - exerciii de recuperare a f unciilor afectate n urma mbolnvirilor, traumatismelor sau interveniilor chirurgicale, precum i readaptarea persoanelor pentru viaa profesional i social.. Efectele exerciii lor fizice sunt: locale - generale, imediate - tardive, trectoare - de lung durat, morfogenetice (plastice), fiziologice, educative-reeducative. Toate exerciiile fi zice au un coninut i o form specifice micrilor din care sunt alctuite. Coninutul exerc ului fizic reprezint totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare i energetice ale organismului care intr n desfurarea unui exerciiu. Aceste procese complexe sunt s ubordonate obiectivului(-lor) vizat(-e) i n acelai timp, tot ele sunt cele care rea lizeaz aceste obiective prin influenarea somatic, funcional i psihic a organismului. F rma exerciiului fizic este determinat de totalitatea aspectelor externe ale micrilor (ceea ce se vede din exterior), raportate la caracteristicile spaio-temporale n c are se efectueaz exerciiul. Forma exerciiului este dat de succesiunea n care se depla seaz n timp i spaiu elementele componente ale fiecrei micri poziia corpului i a se or sale, succesiunea secvenelor motrice ale ntregului exerciiu (timpii exerciiului), traiectoria, direcia, ritmul, tempoul i mrimea forei contraciilor musculare. Dup coal de kinetoterapie de la Boston (Sullivan P., Markos P., Minor M.), un exerciiu fi zic terapeutic este structural format din trei pri; prima parte denumit activitate, p e cea de-a doua tehnic i pe ultima elemente, considerndu-le ntr-un sistem unitar AT Poziia de start i micrile efectuate n cadrul acestei posturi; 2. Tipul tehnicii kine tice efectuate de ctre structurile aparatului locomotor sau a altor aparate i sist eme ale organismului n funcie de obiectivul(-ele) urmrite; 24

3. Elementele declanatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau i nhibare a rspunsului, la care se adaug elementele de dozare a efortului i eventuale le indicaii metodice. Kinetoterapeutul n activitatea lui trebuie s comunice att cu p acientul cu care lucreaz, ct i cu ceilali specialiti componeni ai echipei de recuperar e (medici, fizioterapeui, asisteni medicali, psihologi, terapeui ocupaionali, ortezit i-proteziti, asisteni sociali). Pentru a uura aceast comunicare el trebuie s stpneasc le dou terminologii: - terminologia educaiei fizice i sportului; - terminologia spe cific kinetoterapiei. Activiti (A) - descrierea poziiilor + micrilor (nafara utilizri oto/video) folosete dou procedee: procedeul descriptiv prezentarea poziiilor i micri prin cuvinte - oral i scris; procedeul grafic prezentarea poziiilor i micrilor prin magini desenate. Cele dou procedee se pot folosi fie separat, fie mpreun, ele compl ectndu-se reciproc. Regulile de descriere a poziiilor Nota: Descrierile efectuate cu caractere italice se refer la terminologia n kinetoterapie. A) Procedeul descri ptiv Pentru descrierea poziiilor, cuvintele se folosesc n urmtoarea succesiune: den umirea poziiei fundamentale, denumirea segmentului a crei poziie trebuie de descris , denumirea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Poziia fundamental se desc rie ncepnd cu liter mare, restul poziiilor se descriu cu litere mici. a. Denumirea p oziiei fundamentale. Se folosesc ase poziii fundamentale ale corpului: Stnd / Ortost atism, (Stnd) pe genunchi* / Pe genunchi *, Aezat / Aezat, Culcat / Decubit, Spriji n / Sprijin, Atrnat / Atrnat * n unele lucrri poziia se mai descrie i ca o poziie deri at a poziiei Stnd: Stnd pe genunchi n practic se folosete foarte des, nafara cel fundamentale urmtoarele poziii derivate (obinute prin omiterea denumirii poziiei fu ndamentale): Fandat / Fandat ; Ghemuit / Ghemuit; - * / Unipodal; Cumpna / Cumpna ; - * / Cavaler; Sfoara , Semisfoara / - *; Aezat / Aezat alungit; - * / Aezat scurtat ; Aezat echer / - *; Aezat turcete / Aezat turcete; Poziia gardistului / Poziia gardis ului; - * / Ppua nalt; - * / Ppua joas; - * / Poziia fetal; Sprijin echer / - *; Spr pe genunchi / Patrupedie; - * / Poziia mahomedan; Sprijin ghemuit / Sprijin ghemui t; Sprijin culcat nainte / Sprijin decubit ventral; Sprijin culcat napoi / Sprijin decubit dorsal; Sprijin culcat lateral / Sprijin decubit lateral... * Nu au cor espondent uzual n terminologia respectiv, dar ele se pot descrie conform regulilor generale. b. Denumirea segmentului a crei poziie trebuie descris. Se descriu toate segmente corpului care adopt o alt poziie, diferit de poziia fundamental. n acest caz (atunci cnd sprijinul nu se efectueaz pe aceste segmente) succesiunea descrierii s egmentelor este urmtoarea: picioare/membre inferioare, trunchi, brae/membre superi oare, cap-gt. Pentru fiecare segment descrierea modificrilor pe articulaii se face de la articulaia proximal spre cea distal. Not: n cazul n care se descrie poziia unui ingur bra/membru superior sau picior/membru inferior se specific pe care parte (la teral) a corpului se afl segmentul/membrul respectiv, stnga sau dreapta. c. Denumir ea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Dac trebuie s se descrie poziia mai multor segmente, se ncepe ntotdeauna cu segmentul/segmentele pe care se afl greutat ea corpului sau cea mai mare parte a acesteia, respectiv cu cel(-e) apropiat(-e) de suprafata de sprijin i se continu spre partea opus (liber) a corpului, pstrnd regu la de descriere a succesiunii modificrilor articulaiilor pentru segmentul(-ele) re spectiv(-e), de la proximal la distal. Astfel, din poziiile Stnd/Ortostatism, Pe g enunchi, Aezat i Culcat/Decubit, descrierea ncepe de la picioare/membre inferioare i se continu cu trunchiul, braele/membrele superioare i capul. 25

Atunci cnd corpul se gsete n poziia sprijin sau atrnat, descrierea ncepe de la priz s partea opus [spre proximo-caudal]. Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Poziia Stnd este poziia de referin pentru toate poziiile segmentelor corpului. Ind nt n ce poziie se afl corpul, toate poziiile picioarelor, braelor i capului se descriu n funcie de orientarea lor fa de trunchi, cnd acesta se afl n poziia Stnd. Regu e terminologiei kinetoterapiei Descrierea poziiilor derivate, dup specificarea poz iiei fundamentale, se poate face prin dou procedee: prin specificarea nivelului ar ticular modificat, prin specificarea modificrilor aprute ntre cele dou segmente nveci nate. Not: n varianta scrupuloas se pot combina (prin alipire) cele dou posibiliti de scriere, forndu-se dup prerea noastr o exprimare ce se apropie de pleonasm. B) Proced eul grafic Pentru redarea imaginii poziiilor corpului omenesc, se folosesc desene simple, formate din linii, drepte i curbe, uor de reprodus i de ctre cei care nu au talente artistice. Imaginea corpului se deseneaz ntotdeauna pe o linie orizontal, ce reprezint linia solului. Pentru ca desenul s reprezinte ct mai fidel corpul, n real izarea lui, trebuie s se in cont de proporiile corpului. Numai astfel desenul va apre a real i estetic. Aceste proporii sunt urmtoarele: capul = 1/8 din lungimea corpulu i; trunchiul = 1/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol; pici oarele/membrele inferioare = 2/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilo r la sol; braele/membrele superioare = 1/2 din lungimea corpului, msurat de la lini a umerilor la sol. Dup descrierea complet a poziiei subiectului/pacientului, se va descrie poziia kinetoterapeutului (n cazul n care acesta are o intervenie n cadrul ex erciiului kinetic), att unde se afl el fa de pacient, ct i contactele pe care le are c pacientul. Poziia kinetoterapeutului trebuie s fie ct mai favorabil efecturii exercii ului, dar n acelai timp s fie ergonomic pentru el. Contrapriza are rolul de a stabil iza-fixa un segment, n timp ce priza poate avea roluri multiple: mobilizeaz un seg ment, l susine sau opune rezisten micrii. Prizele i contraprizele pot fi efectuate de re specialist sau se pot folosi diverse aparate, instalaii i chingi speciale. Aceast ea se descriu pentru poziia iniial, iar n cazul modificrii lor n cadrul exerciiului se vor preciza, dscriindu-le n dreptul timpului respectiv. Regulile de descriere a m icrilor A. Procedeul descriptiv Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Ordi nea cuvintelor folosite n descrierea micrilor este urmtoarea: - Cuvntul ce denumete mi area (ce se va efectua); pentru descrierea micrilor efectuate de segmentele corpul ui n plan orizontal, indiferent n ce poziie se afl ele, se folosete termenul de ducere - Denumirea segmentului care efectueaz micarea; - Direcia de deplasare a segmentul ui care efectueaz micarea; se folosete numai atunci cnd exist mai multe posibiliti de eplasare a segmentului pentru a ajunge n poziia dorit; - Poziia final n care ajunge se gmentul care efectueaz micarea. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei n des crierea micrilor se folosesc dou variante: n cazul variantei cu descrierea micrii pe a ticulaii ordinea cuvintelor folosite este urmtoarea: - Cuvntul care denumete micarea ( care se va efectua); - Opional cuvintele din articulaia; - Denumirea anatomic a artic ulaiei din care se efectueaz micarea; dac micarea nu este efectuat simetric se denumet partea, stng/dreapt, care va efectua micarea; - Dac se dorete ca micarea s se opreas -o anumit poziie se folosesc expresiile: pn n/la poziia i se denumete poziia final n unghi de) se denumete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cu vintele de grade i dac este necesar se ncheie denumindu26

se poziia final n care se gsete articulaia; dac nu se specific o poziie final se su micarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil. n cazul variantei cu de scrierea micrii unui segment fa de alt segment (alturat, considerat static-fixat) ord inea cuvintelor este urmtoarea: - Cuvntul care denumete micarea (care se va efectua) ; - Denumirea segmentului care se deplaseaz; - Cuvntul pe; - Denumirea segmentului c are rmne fixat/stabilizat; - Dac se dorete ca micarea s se opreasc ntr-o anumit pozi folosesc expresiile: pn n/la poziia i se denumete poziia final sau pn la (un ung mete cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade i da c este necesar se ncheie denuminduse poziia final n care se gsete articulaia; dac nu pecific o poziie final se subnelege c micarea se va efectua pe toat amplitudinea arti ar posibil. Reguli comune descrierilor n terminologiile educaiei fizice i kinetoterap iei: Dac ntr-un singur timp al exerciiului se efectueaz micri la care particip deodat i multe segmente corporale, ordinea n care se descriu segmentele ncepe de la segme ntul(-ele) de sprijin. Dac micrile prin care se ajunge de la o poziie a corpului la alta (efectuate n doi timpi succesivi ai exerciiului) se desfoar ntr-o succesiune logi c din punct de vedere biomecanic (sunt fireti, obinuite), atunci se poate omite den umirea micrilor. Atunci cnd descriem un timp al exerciiului folosind expresiile trece re n (poziia de) sau revenire n (poziia de) dar segmentele corpului pot ajunge prin multe direcii n poziia respectiv, dup folosirea cuvintelor i prin, se va descrie (con m regulilor de descriere a micrilor prezentate anterior) modalitatea particular de micare, ncheindu-se cu descrierea poziiei finale. Comunicarea cu pacientul se face sub forma comenzilor date de ctre specialist n vederea transmiterii clare i concise a sarcinilor planificate, a reglrii efortului. Fiecare timp al exerciiului necesi t o comand, ce se adapteaz nivelului de nelegere al pacientului, pe un ton cu nuane va riabile - ce depinde de sarcina imediat. Ca i descriere, n dreptul fiecrui timp, se va indica (ntre ghilimele i cu semnul exclamrii la final) formula de comand. B.Proce deul grafic Se deseneaz imaginea corpului aflat n poziia iniial, conform regulilor de alctuire a desenelor pentru reprezentarea poziiilor. Sub linia solului se scriu d ou litere de tipar P.I. poziia iniial. n continuare, pe aceeai linie care reprezi se deseneaz imaginea poziiei n care a ajuns corpul dup efectuarea micrilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.F. poziia final. Pentru a reda micrile prin -a ajuns la aceast poziie se traseaz sgei pe desenul ce repezint poziia final. Sgei raseaz n dreptul segmentelor care s-au deplasat din poziia iniial, avnd originea n loc rile de unde au pornit micrile, iar vrfurile n locurile n care se termin micrile. Ele dic traiectoriile pe care se deplaseaz extremitile deprtate/distale ale segmentelor, avnd lungimi i forme diferite n funcie de amplitudinea, direcia i sensul de deplasare a segmentelor. n general micrile segmentelor corpului se efectueaz pe o traiectorie circular deoarece ele se produc n jurul unor axe de rotaie aflate la nivelul articu laiilor. Aceste micri se reprezint prin sgei care au form de arc de cerc sau de cerc. entru ca s nu se aglomereze desenul cu prea multe sgei, se traseaz numai sgeile care a rat micrile eseniale ce conduc la obinerea poziiei dorite; cele care se deduc sugestiv prin modificarea poziiilor desenate (poziia final fa de poziia iniial), se pot omite ehnici (T). Tehnicile kinetologice prin ele nsele sunt lipsite de finalitate, exe rciiul fizic fiind structura complet ca descriere i execuie procedural, ce are i un se ns terapeutic. Tehnicile de baz reprezint elementele constitutive ale unui exerciiu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sen s. n descrierea exerciiului fizic, la partea de Tehnici se face corespondena dintre o biectivul exerciiului i cu ce tehnici se efectueaz timpii exerciiului - din partea d e 27

Activiti. Tipurile de tehnici de efectuare a unui exerciiu kinetic sunt descrise la capitolul 4 - Tehnici i metode n kinetoterapie Elemente (E). n aceast parte se desc riu manevrele care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul m elementele de dozare a efortului i eventualele indicaii metodice. Elementele facili tatorii sau inhibitorii se vor clasifica n funcie de receptorii pui n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive. A. Elementele proprioceptive a. ntinderea (stretch) e ste o manevr care se poate executa n 2 modaliti: - ntinderea rapid faciliteaz sau am fic micarea. - ntinderea prelungit efect inhibitor pentru agoniti (mai accentuat pe m hii tonicii). b. Rezistena unei micri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama. Ap licarea rezistenei trebuie tatonat, i dac nu se obine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten minim. Cei mai sensibili la acest element sunt muchii posturali extensor i. c. Vibraia efect facilitarea muchiului vibrat (cea mai favorabil frecven este de 1 00-200Hz.)i inhibiia muchiului antagonist (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). d. Telescoparea (compresiunea) efect creterea stabilitii. e. Traciunea ef ect mrirea amplitudinii de micare (scderea durerii articulare). f. Acceleraia (linia r i angular) utilizat pentru creterea tonusului muscular (n funcie de direcia de acc rare) ca i pentru creterea abilitii. g. Rotaia ritmic, repetat diminueaz impulsuril ite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Rularea, pendularea , legnarea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (aflat de p referin i ntr-o postur facilitatorie relaxant, cum este de exemplu poziia fetal), e t efecte relaxante. B. Elemente exteroceptive a. Atingerea uoar (manual sau cu calup de ghea) mrete rspunsul fazic (mai ales) din partea musculaturii feei i a musculatur distale a membrelor. b. Periajul utilizat n 3 scopuri: scderea intensitii durerii, c reterea reflexului miotatic, reducerea secreiei sudorale c. Temperatura Cldura se f olosete n principal pentru a schimba proprietile fizice ale esuturilor, creteri modera te ale fluxului sangvin i n unele cazuri, pentru a reduce durerea; Temperatura sczu t (recele) este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasti citatea i durerea. M. Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimulrilor cu ghea: teh nica "C-icing" i tehnica "A-icing". d. Tapotarea uoar paravertebral efectul de scdere a tonusului muscular i de calmare n general. C. Elemente combinate proprio i exter oceptive: contactele manuale (se au n vedere parametrii acestora: durata, locul i presiunea exercitat), presiunea pe tendoanele lungi (se realizeaz o scdere a tensiu nii musculare). D. Elemente telereceptive: vzul, olfacia (faciliteaz sistemul nervo s vegetativ). E.Elemente interoceptive: stimularea sinusului carotidian (plasare a capului sub nivelul corpului) are un efect depresor asupra centrilor medulari, tensiunii arteriale i scade tonusul muscular. Dozarea efortului. Vorbim despre e fort fizic n contextul noiunii de solicitare (realizarea unor modificri adaptative morfofuncionale i psihice n strns dependen cu natura i intensitatea solicitrii). Efo presupune activiti psiho-motrice la baza crora stau contraciile musculare, care n fun cie de acoperirea integral sau parial a cerinelor de oxigen ntr-un efort fizic, este p redominant anaerob (alactacid lactacid) sau predominant aerob. Efortul fizic se difereniaza n tipuri de efort n funcie de o serie de criterii sau indicatori astfel (adaptate dup Marinescu Gh, 2000): Raportnd efortul fizic la latura cantitativ i cal itativ a capacitilor motrice: - eforturi cantitative, n care parametrul efortului vo lum este direct implicat; - eforturi calitative, n care parametrul calitativ l rep rezint intensitatea; 28

- eforturi complexe, interesnd capacitile coordinative, priceperile i deprinderile m otrice. Dup mrimea efortului sunt: eforturi exhaustive, maximale, submaximale, med ii i mici. Dup forma de manifestare, eforturile se grupeaz n: - eforturi uniforme: c u solicitari constante; - eforturi variabile: n sensul creterii sau descreterii int ensitatii i/sau volumului; Parametrii efortului se raporteaz la modul de mbinare a activitii fizice cu odihna/pauza. Capacitatea de efort se dezvolt/menine prin orice mijloace ce includ contracie muscular de peste un nivel prag de intensitate/volum. Volumul efortului - se refer la durata efecturii (ntinderii ei n timp) i la nsumarea ntitativ a ncrcturilor folosite n cadrul unei edine/program kinetic. Se masoar n cad nei edine kinetice (de la nceputul primului exerciiu, pn la finalul ultimului, inclusi v pauzele) prin: numrul total de repetri, obinute prin sumarea lor din cadrul serii lor i reprizelor; timpul necesar efecturii edinei; distana parcurs; numarul de kilogra me deplasate; numrul legrilor i combinaiilor (la micrile aciclice). Volumul se poate a precia prin calificativele: mic, mediu, mare. Intensitatea efortului poate fi ex primat prin tria excitaiei i se caracterizeaz prin travaliul de lucru depus ntr-o uni e de timp. Este determinat de viteza de execuie a micrilor, de numrul lor pe unitatea de timp (tempoul), de ritmul impus, de durata pauzelor, de valoarea ncrcturii. Tem poul/frecvena se apreciaz n procente (100%-75%-50%-25%) respectiv n fracii (4/4, 3/4, 2/4, 1/4). Ritmul, ca o caracteristic temporal a micrilor, indic durata unui timp al exerciiului i succesiunea timpilor accentuai n cadrul acelui exerciiu. Durata timpil or exerciiului se exprim cifric (dup durata notelor muzicale: 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1 /16) sau conform unor ritmuri fiziologice (ritm respirator, ritm cardiac). Succe siunea timpilor accentuai n cadrul exerciiului se exprim prin indicarea cifrei numrtor ului fraciei muzicale. Modaliti paraclinice/medicale de exprimare a intensitii efortu lui: VO2max., Kcal/min., MET (echivalent metabolic), Joule, Watt, Newton, parame trii fiziologici (frecven cardiac, frecven respiratorie, tensiune arterial, EKG, EEG, EMG, lactacidemie, nivelul albuminelor plasmatice, nivelul de acumulare a catabo liilor). Caracterul pauzelor este dat de modul de folosire a timpului de pauz: a. activ, atunci cnd este prezent o activitate psiho-motric; n acest caz distingem dou mo daliti de aplicare: - cu contracii de intensitate sczut ale acelorai grupe musculare cu contracii de intensitate medie spre mare folosind ns alte grupe musculare ce in duc la nivelul scoarei cerebrale fenomene de inhibiie n centrii motori solicitai n ef ortul anterior; b. pasiv, atunci cnd este absent activitatea motric. Modaliti de regla re a efortului: - modificarea poziiilor de lucru, a amplitudinii, vitezei, tempou lui, ritmului; - variaia forei de contracie muscular (la izometrie) sau a ncrcturii (l izotonie); - reducerea sau prelungirea timpului activ de lucru raportat la dura ta edinei (densitate motric); - creterea sau reducerea numrului repetrilor ori a numru ui, duratei i felului pauzelor, ceea ce duce implicit la modificarea duratei edinei kinetice - variaia complexitii efortului, pornind de la nivelul individual de dezv oltare neuromotorie, se face prin: solicitarea efecturii deprinderii la nivel de n vare-consolidare-perfecionare, combinaii noi de aciuni motrice, aplicarea/exersarea d eprinderii n condiii uurate sau ngreuiate, introducerea strilor de emulaie sau ntrecer n activitatea kinetic. Indicaii metodice se pot preciza n final, sub forma unor ate nionri, pentru anumite aspecte particulare de efectuare a exerciiilor fizice. Acest e indicaii metodice cu privire la efectuarea exerciiilor fizice au legtur cu urmtoare le aspecte: Micrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute i selecionate n el nct s contribuie la realizarea corect i eficient a obiectivelor planificate; Exerc ile trebuie n aa fel selecionate nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare: 29

Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structura le i funcionale ale organismului i sub un control de specialitate permanent; Ca s pr oduc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod siste matic i continuu, dup o planificare tiinific ntocmit, timp ndelungat Aceleai exercii ice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu structuri diferi te pot avea aceeai influen asupra unei anumite funcii ale organismului; Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit dezvoltarea or ganismului; n aceast context, intr i noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de at nionrile-indicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat or i forma exerciiului, ori modul de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activiti se desfoar sub o i mai atent implicare i monitorizare din partea spe listului (kinetoterapeutului). Insistarea pe anumite aspecte care ar putea denat ura micarea i n consecin ar afecta ndeplinirea obiectivului exerciiului.

2.1.2.Masajul Masajul reprezint prelucrarea metodic a prilor moi ale corpului, prin aciuni manuale sau mecanice, n scop fiziologic, profilactic i terapeutic. Efectele masajului A.Efectele asupra circulaiei sangvine a. Efectele asupra circulaiei subc utanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmat de apariia, mai mult s au mai puin rapid a unei nroiri locale, de intensitate variabil. Aceast vasodilataie s uperficial creaz senzaia de cretere a cldurii locale. Fery nu a putut s obiectiveze cl ar aceast lucru, dup efleurajele aplicate pe regiunea dorsal. Experiena ar trebui r efacut cu manevre mai intense. Acest vasodilataie este probabil susceptibil de a ame liora troficitatea celular local, crescnd schimburile ntre mediul celular i sanguin. Aportul nutritiv i de oxigen, i transportul de deeuri metabolice i de gaz carbonic, pare a fi demonstrat de lucrrile lui Fawaz. Au fost avansate mai multe ipoteze: aciunea mecanic a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate; malaxarea esu turilor ar declana, n mod reflex i/sau mecanic, secreia de substane vasodilatatoare ( histamine, serotonin, acetilcolin), n special pin mastocite (celule situate n vecinta tea capilarelor sanguine n derm); - stimularea manual cutanat realizat prin masaj, a r crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe cile ce controleaz vasomotr icitatea n capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilataie reflex. b. E fectele asupra circulaiei de ntoarcere venoase Presiunile alunecate i cele statice permit creterea circulaiei de ntoarcere venoas. S-a artat prin dopplergrafie influena acestor tehnici pentru favorizarea circulaiei venoase. Astfel, au demonstrat c apl icarea acestor manevre asupra membrului inferior antreneaz o accelerare a vitezei fluxului venos la nivelul marilor trunchiuri venoase, profunde. Efectul este op timal xnd sunt efetuate ntr-un ritm lent: 5 secunde cel puin trebuie s se scurg ntre d ou manevre succesive. Cele mai bune rezulatate se obin cu o frecven de aplicare de 0 ,1 Hz. Ali autori au artat eficacitatea presiunilor statice n fosa poplitee i n triun ghiul femural (triunghiul lui Scarpa) n obinerea accelerrii circulaiei sngelui venos. Ei au pus n eviden c flexia dorsal pasiv sau activ a gleznei, care permite comprimare vaselor din loja posterioar a gambei, ar fi mai eficace dect contracia dinamic a tr icepsului sural realizat n acelai scop. n fine, ei demonstreaz c un drenaj venos efica ce a piciorului trebuie s se realizeze printr-o presiune alunecat, exercitat pe 30

planta piciorului, de la clci ctre antepicior i printr-o presiune static asupra capul ui metatarsienelor, urmat de o extensie pasiv a articulaiilor metatarso-falangiene, n scopul de a comprima reeaua venoas plantar i intermetatarsian. Aceste experimente a u permis elaborarea unor protocoale de masaj circulator a membrului inferior des cris n special de ctre Pereira Santos. Aciunea masajului este de ordin mecanic, pre siunile antreneaz un colaps venos care beneficiaz de un sistem de valvule anti-ref lux, care permite doar circulaia n sensul returului. Ritmul utilizat trebuie s perm it trunchiului venos s se umple din nou, dup ce manevrele de masaj le-au golit comp let. Un ritm prea rapid nu permite umplerea complet, scznd astfel eficiena masajului . De notat c tehnicile se adreseaz numai sistemului venos profund, care dreneaz mar ea parte (90%) a patului vascular venos i primete pe tot parcursul traiectului su a ferene provenite din reeaua superficial (sub-aponevrotic), reprezentat la membrele in ferioare n special de vena sfen intern i extern. De aceea este bine s se in cont de u arele aspecte: - traiectul vasului; sensul centripet (mai puin pentru plant); loca lizarea vaselor, pentru cele situate n profunzime apsarea este mai puternic, ceea c e impune pruden pentru a nu traumatiza zonele degajate (triunghiul femural, fosa p oplitee); importana (mrimea) pediculului venos, pentru reeaua profund. Dup C. Gillot, partea medial a gastrocnemianului dreneaz pn la 7 ori mai mult dect partea lateral, s emi-tendinosul de 4 ori mai mult dect bicepsul (care este de fapt mai mare), vast ul lateral al cvadricepsului dreneaz pn la de 3 ori mai mult dect partea medial; ritm ul i viteza de execuie, ambele, trebuie s fie lente. Ritmul trebuie s fie 6-7 manevr e pe minut, pentru a permite reumplerea venoas, iar viteza trebuie s urmeze debitu l sanguin, deci o vitez prea mare favorizeaz refluxul ctre reelele colaterale; respi raia joac un rol relativ: Franceschi arat, n doppler, c n decubit dorsal, expiraia est cea care accelereaz viteza sanguin n vena femural, iar n ortostatism este inspiraia, dar intr-o msur infim. De fapt, important este ritmul n care se succed umplerea i gol irea. S-a mai artat c manevrele aa-zise de apel abdominal (diafragmatice sau presiuni manuale), utilizate n scopul favorizrii returului venos ale membrelor inferioare, nu prezint intres n acest sens, dimpotriv, aceste tehnici, antreneaz un blocaj veno s la nivelul membrelor inferioare i cteodat chiar un reflux sanguin; poziia decliv: ms urnd debitul venos maximal de golire, prin pletismografie, Leroux a cutat s determi ne poziia ideal de drenaj venos a membrelor cu ajutorul gravitaiei (poziia decliv). D up acest autor, atunci cnd un subiect este instalat n decubit dorsal, membrul infer ior trebuie poziionat astfel: coapsa flectat la 40, abdus la 30, gamba n uoar flexie piciorul n poziie neutr. Pentru motive de ordin practic, este interesant de adugat o rotaie lateral a coapsei, pentru a facilita accesul manual n timpul masajului n fo sa poplitee ; dac masajul circulator al membrului inferior este codificat, cel al membrului superior nu este. Este adevrat c tulburrile circulatorii la acest nivel sunt excepionale i intereseaz mai ales sectorul limfatic. Dup Leroux, poziia optim de drenaj venos este: braul flectat la 30, n abducie de 45, antebraul flectat la 60 i n aie. Lejars a descris fenomenul denumit talpa venoas superficial a lui Lejars, aplica bil reelei profunde i a artat c reeaua superficial este prea slab reprezentat la nive piciorului pentru a permite acest fenomen., lucru confirmat de faptul c la nivel plantar nu exist vene care s asigure o perfuziune rapid ntre reeaua profund i cea sup rficial, ci doar cteva comunicante, ceea ce nu permite o descrcare suficient de rap id a primei ctre cea de-a doua, aa cum se observ n examenul Doppler. Masajul trebuie s fie asociat cu aciunea favorabil a mobilizrii articulare, al contraciilor musculare i al ntinderilor aponevrotice. Ea trebuie s asigure circulaia venoas a piciorului pr in presiune, ca i n timpul mersului, sau 7 pai consecutivi, care sunt necesari pent ru a fi eficace. Trebuie de asemenea sociat cu o bun igien de via: activitate genera l, activatoare a pompei cardiace (i a btilor arteriale, care acioneaz asupra venei vec ine), reprize de repaus decliv n timpul zilei, o bun activitate abdominal (tranzit digestiv i activitate muscular), imobilizare n cazul unei insuficiene. 31

c. Efectele asupra sistemului arterial Exist puine experimente asupra efectului ma sajului asupra acestui sistem. Samuel i Gillot C., nu exclud posibilitatea unei a ciuni indirecte asupra sistemului arterial acionnd asupra sistemului venos, innd cont c sistemul circulator este un sistem nchis. Shoemaker i col. au aplicat diverse ma nevre (efleuraj, frmntat, tapotament) pe muchii antebraului i asupra cvadricepsului p entru a msura efectul asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de ar terele brahiale i femurale. Ei nu arat efect asupra vitezei medii de circulaie sang uin, nici asupra diametrului acestor artere, msurat prin ultrasonografie doppler i prin echodoppler. De asemenea nu exist validare tiinific privind aciunea BGM (masajul ui reflex al esutului conjunctiv) asupra creterii circulaiei arteriale la nivelul m embrelor inferioare. Studiindu-se modificrile circulaei apreciate prin temperatura cutanat nainte i dup manevre nu au observat modificare. Se raporteaz chiar o diminua re a temperaturii cutanate dup aplicarea acestui tip de masaj, att la subiecii sntoi, ct i la cei suferinzi de arterit. Problema rmne deschis, pentru c este vorba doar de m rtori fcute la suprafa, i pentru c practicienii BGM atest ameliorri clinice evidente est domeniu. Dei, este evident c exist puine efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizic, totui rspunsurile nu sunt nc complete. d. Efectele asupra circulaiei de ntoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blnde (40 Toricelli, sau n jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe traiectul vaselor l imfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizeaz accelerarea fluxului de ntoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectueaz dup un protocol special i se apl ic n caz de edeme, fie de origine limfatic, fie venoas, fie mixt, pentru a ajuta la r esorbia acestora. B. Efectele asupra sistemului musculo-tendinos a. Efectele asup ra contraciei musculare Un studiu clinic efectuat de Chatal asupra efectului tapo tamentului nainte de o prob de detent vertical, raporteaz c aplicarea acestuia nainte e sritur nu permit creterea nlimii acesteia, cteodat se obin chiar rezultate mai sla p aceste tapotamente i c acest tip de manevr este cel mai adesea dezagreabil i durero s pentru subiect. Serot a studiat efectul presiunii alunecate superficiale i prof unde i a tapotamentului asupra rezistenei dinamice i statice a cvadricepsului. El n u arat o modificare, dect o uoar ameliorare a anduranei musculare dup aplicarea presiu nilor alunecate superficiale. De asemenea s-au studiat efectele frmntatului, stret chingului i nclzirii principalilor muchi ale membrelor inferioare asupra amplitudini i de micare articular i asupra forei ischio-gambierilor i cvadricepsului. El arat o te ndin spre diminuarea forei acestor muchi. Viel a studiat efectul masajului asupra co ntraciei musculare: nimic nu a fost demostrat. Dar, trebuie totui remarcat c aspect ul psihologic nu este luat n considerare n aceste studii, dei el joac un rol foarte important. b. Efectele asupra relaxrii Constatrile sunt convergente, mai ales n cee a ce privete efleurajul, presiunile alunecate, presiunile statice, tapotamentul, friciunile i frmntatul. La palpare se constat, de fapt, c aceste manevre duc la diminu area sau chiar la cedarea contracturilor sau tensiunilor musculare, reperate la evaluarea iniial. Acest lucru este deovedit prin dou aspecte ale examenului clinic efectuat dup masaj: senzaia de durere la palpare, i rezistena sau duritatea la palpa re sub mna examinatorului. Dei aceast evoluie nu este obiectivat nc la ora actual, to se poate vorbi de o anume fiabilitate, deoarece ea poate fi regsit n mod obiectiv d e doi practicieni diferii la acelai pacient, iar n mod subiectiv, este apreciat de ct re pacientul nsui. Crielaard descrie, dup un masaj mecanic a muchiului cvadriceps, o diminuare a tonusului muscular, apreciat cu ajutorul unui tonometru (tij culisan t i gradat). Contractura muscular, manifestare nc insuficient cunoscut, este o stare d contracie muscular involuntar cu scurtare non paroxistic i ndelungat. Ea se manifest in creterea tonsului muscular de reapus i i poate avea sediul ntr-o zon mai mult sau m ai puin extins (cteva uniti motrice). Aceast 32

stare poate fi n mod spontan dureroas sau nu. Se pare c pot exista dou tipuri de con tractur: primitive i secundare. Primele apar de obicei dup un surmenaj sau o activi tate neobinuit. Ele se numesc algice, ar fi de origine metabolic i ar rezulta printr -o epuizare energetic local, favorizat de o ischemie ntreinut sau provocat prin menin a timp ndelungat a contraciei. Acest tip de contractur nu are manifestri EMG i este p arte din cercul vicios bine cunoscut: ischemiedurerecontractur. Al doilea tip de co ntractur corespunde unui mecanism reflex de aprare sau de protecie articular, ce viz eaz imobilizarea sau diminuarea mobilitii, potenial dureroas, a unei articulaii. Acest e contracturi se numesc antalgice i corespund unei exagerri a excitabilitii neuro-mu sculare care se traduce printr-o cretere a tonusului muscular. Ea este nsoit de o ac tivitae EMG nregistrabil. Adesea intricate, aceste dou tipuri de contracturi vor be neficia de efectele masajului. Apariia acestora este explicat prin dou teorii: - ma sajul ar avea un efect trofic asupra muchiului, mbuntindu-i vascularizaia (deci aportu rile nutritive, energetice i schimburile gazoase). Ar fi favorizat astfel de contr acia muscular prin restabilirea echilibrului metabolic local care permite reajusta rea tonusului muscular. Aceast ipotez nu este totui confirmat prin lucrrile lui Shoem aker i ale lui Crielaard care au comparat, prin scintigrafie, debitul sanguin la nivelul vastului lateral al cvadricepsului, nainte i dup aplicarea masajului mecani c al coapsei. Acest masaj a fost realizat cu un aparat care imit tehnica frmntatulu i manual. Debitul sanguin a fost gsit chiar diminuat dup aplicarea acestui tip de masaj mecanic. De altfel, este posibil ca originea metabolic a contracturii s expl ice decontracturarea consecutiv realizrii contraciei-relaxrii, aplicat ca o tehnic a m asajului. - o alt ipotez este c masajul ar putea s antreneze o relaxare nervoas a ton usului, pentru c, se tie c tensiunea i tonusul muscular depind de suma influxurilor activatoare i inhibitoare ce parvin motoneuronilor din coarnele anterioare ale mdu vei, i c, pe de alt parte, diverse tehnici de masaj i kinetoterapie permit acionarea asupra cilor de reglare nervoas a tonusului muscular. Astfel, contracia unui agonis t poate antrena decontracia antagonistului su (Sherrington), ntinderea muscular antr eneaz o diminuare a excitabilitii motoneuronale , vibraiile mecanice aplicate pe ten doane creaz senzaia micrii, segmentul fiind imobilizat n aparat gipsat. Acelai tip de vibraii mecanice poate fi utilizat pentru a obine cedarea contracturilor. Morelli i Sullivan, au artat c manevrele de frmntat, efleuraj i presiunile alunecate, aplicate tricepsului sural, antreneaz o diminuare a reflexului lui Hoffman (H) - reflexul monosinaptic stimuleaz fibrele Ia prin oc electric transcutanat (prin stimularea sciaticului la nivel popliteu, apare la tricepsul sural) -, ceea ce nseamn o dimin uare a excitabilitii motoneuronolor alfa. Contraindicaiile generale ale masajului U tilizarea n mod raional a unei terapii trebuie s se bazeze pe cunoaterea indicaiilor, contraindicaiilor precum i a limitelor acesteia, trebuie cunoscute de asemenea i e ventualele riscuri la care pacirentul poate fi expus n timpul unei edine de tratame nt. a.Contraindicaiile indiscutabile ale masajului sunt urmtoarele: - Fenomene inf lamatoare aflate n faza acut - Pusee inflamatoare reumatismale - Procese infecioase n stadiu evolutiv - Afeciuni cutanate cum ar fi: cancerele cutanate, dikeratozele maligne, hematodermiile, micozele, dermatozele majore (eczeme, Zona Zoster, her pes),escarele - Fragilitatea vascular - Flebitele, atta timp ct exist posibilitatea mobilizrii unui tromb - Masajul local n litiazele renale i biliare b. Contraindicaii relative Nerespectarea acestora poate duce mai mult la apriia unor incidente ade sea lipsite de importan dect la accidente, motiv pentru care se adreseaz mai mult un or procedee i tehnici i recomand folosirea unui mod de aciune bine adaptat. 33

n dermatologie, printre contraindicaiile relative se citeaz (Mrza, D, 2002) psoriazi sul, eczema, pruritul; fragilitatea capilar a vrstnicilor presupune precauii, nu in terdicii; existena echimozelor sugereaz neaplicarea local a unor tehnici de mare int ensitate, dar nu contraindic aplicarea masajului cu suprafa mare de contact pe o su prafa mare. Contraindicaiile topografice de refer la spaiul popliteu, triunghiul Sarp a, plica cotului, regiunea anterioar a gtului, care nu sunt neaprat tabu, dar prezentn d un mai mare grad de vulnerabilitate, kinetoterapeurul responsabil va ine cont d e raportuile anatomice i mecanice dintre mna sa i elementele regiunilor mai sus meni onate. n caeea ce privte spasmofilia, trebuie menionat mai degrab frecvena mare a eecu ilor terapeutice dect faptul c ar reprezenta o contraindicaie real. n practic s-a cons tatat c rezultatele sunt sub limita medie sau inferioar a eficienei, motiv pentru c are n aceast afeciune masajul poate reprezenta o contraindicaie relativ. Masajul soma tic Manevrele manuale sau mecanice de masaj au cunoscut bineneles de-a lungul timp ului un proces continuu de evoluie i adaptare, astefl c la ora actual pot fi clasifi cate n funcie de tehnica i metodica de execuie, efecte i importana lor n aplicare. Une e manevre sunt cuprinse n toate formele de masaj, asupra tuturor esuturilor i segme ntelor corpului. Acestea se numesc manevre principale sau fundamentale. Altele s e aplic numai anumitor regiuni, segmente sau esuturi i se numesc procedee sau manev re ajuttoare, ori secundare (Marcu, V 1983). Procedeele principale de masaj A. Ef leurajul sau netezirea este o alunecare uoar, ritmic, efectuat asupra tegumentelor n sensul circulaiei de ntoarcere (venoase i limfatice). Se adreseaz n primul rnd pielii, nervilor periferici i esutului conjunctiv, avnd ca efecte principale activarea cir culaiei superficiale (capilare i limfatice). Efectele cele mai importante ale mane vrei sunt de activare a circulaiei superficiale (capilare i limfatice) datorit stim ulrii mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producnd o hiperemie local da torit modificrilor vaso-motorii, umorale i nervoase. Se execut cu faa palmar a degetel or i a minii, cu pumnul sau cu faa dorsal a degetelor. Exist i alte variante de netezi re n funcie de zonele asupra crora se aplic, i anume efleurajul n pieptene, efleuraju cadat, n pictur de ploaie sau n clete. B. Friciunea este o manevr de masaj care c are i deplasare a esuturilor moi n limita elasticitii acestora. Ca efecte se obin o hi peremie a pielii i efect analgezic local, scznd foarte mult sensibilitatea terminaii lor nervoase. Pe cale reflex, friciunile au efecte de durat, trofice i circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoas i relaxarea muscular, fie la stimularea sistem ului neuro-vegetativ (n funcie de necesiti i de tehnica de execuie). Se poate executa cu faa palmar a degetelor i ai minii, cu faa dorsal a degetelor ndoite, cu vrful dege or sau cu pumnul (Marcu,V., 1983). C. Frmntatul se adereseaz n primul rnd esutul muscu lar i const n apucarea, ridicarea, stoarcerea i apsarea esuturilor moi pe planul osos dur. Aciunea frmntatului este mai ptrunztoare dect a celorlalte manevre, adresndu-se m i ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult folosit n masajul sport iv n toate perioadele (de pregtire, competiional sau de recuperare medical), dup cum i pentru tratarea atrofiei ori insuficienei musculare de diferite etiologii (accide nte, imobilizri etc.). D. Tapotamentul reprezint lovirea uoar i ritmic a esuturilor mo i face parte tot din grupul manevrelor principale de masaj. Se adreseaz esuturilor superficiale sau profunde, n funcie de intensitatea de lovire, i vizeaz n mod deoseb it terminaiile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii i al esutului conjuctiv su bcutanat, unde produc o vasodilataie i o nclzire local. E Vibraiile sunt manevre princ ipale de masaj cu o arie foarte restrns de contraindicaii (hemoragii i afeciuni cutan ate) i sunt reprezentate de imprimarea unor micri oscilatorii ritmice asupra esuturi lor moi. Manevra se poate efectua manual cu faa palmar a degetelor i minii. Exist i 34

posibilitatea aplicrii unor vibraii mecanice cu diferite aparate care sunt mai rap ide, perfect ritmice, uniforme i care pot fi aplicate timp mai ndelungat. Efectele vibraiilor sunt ntotdeauna de calmare, relaxare. Executate profund produc i o acti vare a circulaiei, o descongestionare i o mbuntire a capacitii de efort. Procedeele aj ttoare de masaj Aceste manevre se pot ncadra ntre cele principale, ntregind aciunea a cestora. A. Cernutul i rulatul sunt dou manevre deosebit de eficiente, care comple teaz frmntaul i tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare i superioare, fiind asemntoarea ca tehnic de execuie. n cazul cernutul, masa de esut oale este mobilizat de jos n sus i n lateral dintr-o palm ntr-alta, cu degetele minilo uor ndoite, producndu-se un sunet specific cernutului cu o sit. Pentru rulat, palme le sunt aezate de o parte i de alta pe suprafaa segmentelor, degetele fiind ntinse, executndu-se o rulare a segmentului respectiv n ambele sensuri, n limita elasticitii acestuia. Manevrele ncep de la extremitatea distal a membrelor spre cea proximal, a deresndu-se n principal masei musculare, dar i celorlalte estuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare. B. Presiunile i tensiunile ntresc efectele celorlalte manevre. Se aplic n masajul sportiv, mai ales pe coloan, dar i n alte regiuni ale cor pului. Se adreseaz articulaiilor n vederea pstrrii stabilitii i mobilitii. C.Traci uturrile i elongaiile sunt manevre ajuttoare care conmpleteaz masajul i au efectul uno r presiuni negative, descongestionnd elementele intra i periarticulare, mbuntind circu laia i schimburile nutritive locale. Traciunile se efectueaz n axul lung al articulaii lor, iar scuturrile constau din imprimarea unor uoare micri oscilatorii membrelor, t oracelui sau ntregului corp. Elongaiile sunt manevre terapeutice care se adreseaz n special coloanei vertebrale. D.Diverse. n aceast categorie de manevre secundare su nt incluse ciupirile i pensrile, stoarcerile i ridicrile muchilor, prin apucarea unei cute adnci i deplasarea acesteia n scopul creterii elasticitii locale. Succesiunea ma nevrelor de masaj n timp s-a generalizat urmtoarea succesiune a manevrelor de masa j: 1.Efleurajul introductiv; 2. Friciunea; 3.Frmntatul; 4.Ciupiri i pensri, stoarceri i ridicri; 5.Tapotamentul; 6.Cernutul i rulatul; 7.Presiunile i tensiunile; 8.Traciu nile i scuturrile; 9.Vibraiile; 10.Efleurajul de ncheiere. O problem metodic deosebit constituie succesiunea regiunilor de masat, n privina crora prerile sunt mprite. Cons derm c urmtoarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficient (Ionescu, A., 1970), fr o modificare frecvent a poziie celui masat i a celui care lucreaz. 1. n decu it ventral se efectueaz masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe f aa plantar, ca i al gambei i coapsei pe partea dorsal. 2. Din decubit dorsal se conti nu masajul membrelor inferioare pe partea anterioar (picior, gamb, genunchi, coaps). 3. Din eznd rezemat sau culcat rezemat se maseaz peretele abdominal i toracic, memb rele superioare, ceafa i gtul. Aplicaiile masajului i automasajului n sport Pentru ca activitatea de educaie fizic i sport s nu devin doar risip de energie, e necesar s as gurm sportivului timp i condiii optime pentru refacere, pentru compensarea sau supr acompensarea energiilor cheltuite n efort, masajul reprezentnd unul dintre cele ma i importante procedee de refacere i recuperare. Conform cercetrile noastre, prin a plicarea masajului n refacerea i recuperarea medical se poate realiza o important sc urtare a timpului de inactivitate a sportivului, aceasta determinnd planificarea i realizarea unui volum mare de lucru, ceea ce nseamn dou sau chiar trei antrenament e tari pe zi. Masajul este una dintre cele mai importante metode de linitire i relaxa re fr inhibiie i de activare i stimulare funcional, fr efort propriu (Ionescu, A., 35

Masajul i automasajul la sportivi Pot fi aplicate n urmtoarele situaii: - n perioada pregtitoare ( de obicei dup antrenament) - n perioada competiional; nainte de probe; n re probe; dup probe - n perioada de refacere i recuperare medical - n cazul accidente lor i mbolnvirilor specifice, dup cum urmeaz: a) n cazul leziunii esuturilor moi perif rice; b) n cazul leziuniilor musculare i tendinoase; c) n accidentele articulare; d ) n accidentele osoase; e) n leziunile nervilor periferici; e) n cazul unor tulburri funcionale; f) n cazul apariiei supraantrenamentului; g) n cazul epuizrii fizice Dre najul limfatic Drenajul este o grupare de tehnici manuale folosite pentru a faci lita eliminarea lichidelor n exces din esututi prin circuitul limfatic; limfa le p urific pe parcursul trecerii sale prin ganglionii limfatici, nainte de a intra n sng e. Masajul favorizeaz trecerea nuntrul capilarelor limfatice a tuturor reziduurilor prezente n esuturi, combate staza circulaiei limfatice, stimuleaz ieirea din ganglio nii limfatici a celulelor imunitare, care, trecnd n snge cresc capacitatea de aprare a ntregului organism contra infeciilor de orice tip. Efectele drenajului A. Efect ul anti-edem este aciunea cea mai semnificativ, pe care alte tipuri de intervenii m anipulatorii nu sunt capabile s o obin. Dac lum n considerare trecerea n capilarele li fatice a reziduurilor prezente n spaiile interstiiale ale esuturilor apare evident f aptul c limfa are capacitatea de a interveni n eliminarea/diminuarea edemelor, n di fuzarea serului pe care sngele nu reuete s-l elimine n totalitate i pe care nici chiar limfa, n condiii normale, nu poate s-l absoarb complet. Edemele pot interesa una sa u mai multe zone ale corpului. Partea edemaiat se prezint umflat, tensionat, neted, ap roape strlucitoare. O presiune normal determina o deformare a esuturilor care ntrzie s revin. Edemul poate fi provocat de o staz venoas sau de creterea concentraiei de clor ur de natriu (NaCl) i ap n snge. Poate fi determinat de boli cardiace sau ale circulai ei sanguine, ca flebitele. Edemele de acest tip se localizeaz de obicei la nivelu l membrelor inferioare sau membrelor superioare, sau chiar n zona gtului. Edemele care au la origine intoxicaii, afeciuni ale ficatului sau rinichilor, dimpotriv, ap ar iniial la nivelul feei, mai ales la pleoape, i numai ntr-o faz secund se extind la alte pri ale corpului. n toate aceste situaii patologice, compoziia chimic a sngelui s fer alterri semnificative care tulbur echilibrul normal care exist ntre snge i diferit esuturi ale organismului. Efectele negative asupra sngelui i asupra raportului su c u organismul sunt determinate de evenimente trumatice ca: fracturi, contuzii, ar suri, procese inflamatorii i infecii. Folosirea masajului limfatic n tratamentul ed emelor care se manifest la persoane n timpul perioadei premenstruale, al graviditii, sau la persoanele care stau timp ndelungat n poziie ortostatic, nu necesit prescripie medical. B. Efectul cicatrizant. Masajul limfatic acclereaz curentul fluxului lim fatic. Cnd ntr-o parte a corpului sunt prezente rni sau diferite ulceraii, fluxul li mfei proaspete, bogat n celule reconstructive, favorizeaz procesul de cicatrizare. Acelai masaj limfatic este capabil s elimine din zona afectat substanele iritante ca re mpiedic reconstrucia esutului conjunctiv. Masajul limfatic se arat extraordinar de util n ulcere varicoase, escare, arsuri sau dup intervenii chirurgicale. C. Efectu l imunizant. mbuntirea sistemului imunitar este unul din cele mai importante procese datorate limfei. Masajul nu poate dect s contribuie la accentuarea acestui fenome n. Tratamentul zonelor specifice va ajuta la rezolvarea mai rapid a problemelor d eterminate de exemplu de acnee, plgi posttraumatice, intervenii chirurgicale, amig dalite, sinuzite, faringite. Intervenia manipulatorie va fi fcut pentru aceste afeci uni doar preventiv i nu concomitent cu afeciuni acute. D.Efectul regenerant. Drena jul contribuie la o mai bun hrnire a esuturilor i poate duce la restabilirea echilib rului hidric n zonele deshidratate. Pielea ridat, tern, semn tipic de mbtrnire i revi i recapt ncetul cu ncetul culoarea sntoas, roz i luminoas, pielea uscat capt p 36

n urma masajului limfatic. n cazul fracturilor, esutul osos se regenereaz mult mai r apid. Mameloanele snilor i reiau aspectul normal dup alptare. Efectul regenerant este fundamental n cmpul estetic Tehnicile masajului de drenaj limfatic Manevrele masa jului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai uoar dect n masajul obinuit, somatic. Dac pentru cel din urm manevrele de netezire se execut c u o presiune de 600-700 mm coloan de mercur, n drenajul limfatic manevrele se exec ut cu o presiune de 30mm coloan de mercur. Pentru o mai uoar reprezentare a acesteia , c presiunea minilor trebuie s fie similar cu cea necesar a ntoarce o foaie de hrtie. Secvena corect de aplicare a manevrei fundamentale de drenaj limfatic este: faza i niial de contact, faza de deplasare a minilor i faza de relaxare a presiunii. Cele t rei faze se succed ritmic, prin micri circulare, eliptice, spiralate, executate cu podul palmei, sau cu degetele, astfel nct suprafaa de contact cu corpul pacientulu i s fie ct mai mare posibil. Minile sa vor utiliza pentru drenarea unor suprafee mai extinse ale corpului (gambe, membre inferioare; torace, spate), pe cnd degetele sunt folosite pentru drenarea unor zone mai limitate (gt, mini, picioare, fa). Tehni ca. Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de filtrare-res orbie. Aceasta se traduce prin dou manevre principale care tind s ndeplineasc aceast f ncie dubl: apelul i resorbia. Apelul. Manevra servete la golirea nodulilor i vaselor d e coninutul lor, dirijnd limfa ctre trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se altur fluxului venos. Apelul se efectueaz n general la distan fa de edem, dar experi a artat totui c ea este cu att mai eficace cu ct se practic ct mai aproape posibil de dem. Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizeaz pulpa deget elor care orienteaz presiunea ctre nodulii sub-iaceni, n sensul drenajului fizilogic . Asupra vaselor se lucreaz cu faa palmar a minilor care imprim o presiune identic. De rularea micrii minii se face de la proximal ctre distal, pe cnd traciunea care nsoet siunea este ntotdeauna disto-proximal (sensul drenajului). Resorbia.Tehnica se prac tic direct asupra edemului pentru c ea permite trecerea excesului de lichid din me diul interstiial ctre capilarele limfatice. La resorbie, micarea minii sau a policelu i este invers celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal ctre proxi mal. ntinderea (traciunea) nu se schimb pentru c ea orienteaz limfa n sens fiziologic. Presiunea nsoit de ntindere se face cu faa palmar a ambelor mini (simultan sau altern tiv dup caz). Principii generale de executare a manevrelor Executarea drenajului limfatic manu al presupune o bun cunoatere a anatomiei i fiziologiei limfatice. Este important s f ie respectate: presiunea, sensul ntinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre man evre trebuie repetat ntre 5 i 10 ori pe acelai loc, nainte de a deplasa mna din nou. P resiunea. Este aproape de presiunea tisular normal: 30 mm Hg/cm2 (dar poate fi sup erioar n afeciuni patologice), ceea ce este dificil de meninut i cere atenie i antrena ent. Experiena a permis codificarea manevrelor DLM: micarea minilor sau a degetelor singure este imprimat de o micare a MS n abducie/adducie i nu numai de articulaia pum ului, n scopul obinerii unei presiuni suficiente dar nu prea puternice, cu atenie p entru a nu colaba vasele. Presiunea trebuie s rmn uniform de la nceputul pn la finalu icrii. ntinderea (traciunea). Fiecare presiune este nsoit de o ntindere, pentru a evi colapsul colectorului, prin deschiderea lumenul su. Pe limfaticele normale, ntinde rea se dirijeaz n sensul circulaiei limfatice, orientat graie valvulelor de pe lumenu l pre-colectorilor i colectorilor ctre canalul toracic, apoi trunchiul jugulo-subclavicular. Ritmul Dac este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasnd timp lim fei s nainteze de la o valvul la alta. Dac este prea lent, nu stimuleaz limfangionii (uniti motrice contractile limfatice) care fac parte dintre elementele motoare ale limfei. 37

Masajul anticelulitic Masajul anticelulitic rspunde la dou cerine specific feminine : pe de-o parte scderea n greutate i micorarea volumului corporal, iar pe de alt part e ntinerirea i ameliorarea calitii aspectului cutanat. Masajul anticelulitic vine de ci n ntmpinarea ambelor cerine i este nsoit de ndeplinirea a dou deziderate actuale ce privete stilul de via: o via activ/sportiv i supravegherea regimului alimentar. I rmaiile tactile ale masajului ajut persoana masat la formarea unei imagini asupra f ormei corpului su, asupra consistenei sale. i recentreaz atenia asupra ei nsei, ajutn la auto-aprecierea schemei corporale. n esen, masajul anticelulitic trebuie s creez e o senzaie de mulumire i confort. Dup caz, sunt utilizate dou tehnici: A.Drenajul li mfatic manual (DLM) estetic Este o adaptare a DLM-lui clasic cu o abordare mai m ult global dect segmentar. Unde? - Pe ntreg corpul, inclusiv faa i gtul. Abordarea est : faa, abdomenul, membrele superioare apoi membrele inferioare- din decubit dorsa l i spate din decubit ventral. De ce ? Din cauza infiltratelor plasmatice n esutul conjunctiv. Acest fenomen este mai accentuat la femeile de form ginoid dect la feme ile de form android. Obiectivul este de a reduce formele tipice ale acestei siluet e, caracterizate printr-o disproporie a trenului superior, normal ca dimensiuni, fa de cel inferior, supradimensionat. Regimurile alimentare acioneaz global, asupra n tregii siluete. Se caut deci reducerea fenomenului de coaj de portocal i armonizarea s iluetei. Rolul masajului este de a spori activitatea catabolic la nivelul MI, aju tnd n special la evacuarea deeurilor celulare. DLM-ul faciliteaz circulaia limfei col ectate i reciclate n circulaia sanguin. Ca urmare diminueaz retenia lichidelor interst iiale n esuturile cutanate i stimuleaz circulaia capilar. Abordarea holistic pe care ealizeaz masajul vizeaz unitatea somato-psihic, n scopul de ajuta efortul pacientei de a-i ntri starea de bine n faa incertitudinilor i incomfortului ce apar n astfel de emersuri. Manevrele sunt cele ale DLM-lui clasic: manevre de apel i de resorbie, p ompajul reelelor limfatice. Pentru fa, maseurul se aeaz naintea sau napoia pacientului Gesturile sunt asemntoare celor fcute dup liftingul feei. Protocolul difer sensibil l a nivelul membrelor: n cazul morfologiilor ginoide se insist asupra zonelor inghin ale, iar n cazul morfologiilor androide se insist asupra zonelor de recepie ale fos elor axilare. DLM-ul estetic, mai ales n formele ginoide, poate fi ajutat prin pr esoterapie. B. Masajul defibrozant Este utilizat n cazurile de mas adipoas cu densi tate foarte mare, mai mult la femeile de tip android. Se poate aplica pe corp, m ai puin fa, pe care nu se fac acest tip de manevre, ci mai degrab efleuraj sau mngieri . Se pot combina cu drenajul. La femeile cu morfologie ginoid, se aplic pe faa late ral a coapselor, pe olduri, i dac este nevoie pe abdomen i pe faa anterioar i posteri a coapselor. n general se aplic din cauza unui eec n ncercrile de a slbi n zonele men te. Aceasta nsemn o organizare puternic a esuturilor, de aceea mijloacele trebuie ad aptate n consecin. Obiectivul este a de asupliza zonele rezistente.Rolul masajului este de a elibera aderenele printr-o manevrare fin, i de a restabili schimburile ce lulare n zonele grsoase relativ inerte i ncrustate.Manevrele se relizeaz printr-o abo rdare milimetric: manevrele Wetterwald, ciupiri, frmntat superficial i profund, mane vrele Jacquet-Leroz, pe loc i n deplasare pe toat zona indurat. Intensitatea este ma i puternic dect la tehnicile limfatice pentru c este vorba de a regsi o libertate ti sular nglodat nt-un infiltrat care trebuie dezorganizat. Dificultatea const n a nu fi agresiv fa de structurile vasculare, i aa prost ntreinute de fibrozarea tisular n car le sunt prizoniere. Toat fineea maseurului ine de capacitatea sa de percepie a acest or zone dure i de capacitatea de adaptare a manevrelor: prea lejere, sunt inefica ce, prea dure risc s provoace echimoze i distrugeri nedifereniate care pot explica a numite reveniri n for a celulitei dup primul rezultat satisfctor. Aceast remarc este sebit de important atunci cnd mna este nlocuit de aparate, orict de 38

sofisticate ar fi ele. Este important s se cear o participare activ progresiv nainte de orice schimbare de poziie, participare bazat pe o respiraie costo-diafragmatic di n ce n ce mai ampl, persoana fiind nvat nainte de nceperea masajului aceast tehnic torie. Acest tip de masaj se nscrie cteodat ntr-un context psihologic delicat, de ac eea este important s se dea masajului un aspect plcut i confortabil. Masajul esutulu i conjunctiv Sub numele original Bindegewemassage aceast tehnic regrupeaz mai multe concepte dintre care menionm: Dicke, Kolhrausch, Teirich-Leube. Efectele reflexe de ordin nervos (simpatice) i umoral (endocrin), au trezit deseori interesul prac ticienilor. Componenta mecanic, suport al aciunii reflexe este ntotdeauna asociat ac esteia, chiar dac participarea sa nu este dect accesorie. Presiunea liniar apsat este folosit n caz de: alipire de fund de sac capsular, aderene sau retracturi (n acest caz, apsarea este mai puternic). Acest procedeu poate fi folosit n cadrul masajului general, n afara oricrei noiuni de reflexologie. Locul masajului reflex n masoterapie . Este contraindicat adugarea unui alt act terapeutic pentru c astfel am diminua re zonana reflex, dar trebuie remarcat c : - Pe de o parte dac evaluarea duce la o cent rare a abordrii terapeutice pe masajul refloxogen am putea, bineneles, s facem numai acest lucru. Dac evaluarea ne arat c exist i alte probleme de tratat, este indispens abil s ne ocupm de ele. Acestea se pot suprapune sau separa n funcie de evoluia strii pacientului i de predominana afeciunilor. - Pe de alt parte, problema de timp interv ine n dou feluri, att ca generator de oboseal pentru pacient dac edina se prelungete, din punct de vedere al planificrii edinei, dac practicianul a prevzut i alt gen de tr atament n cursul acesteia. Ca o indicaie, construcia de baz dureaz 5-10 minute i extin derea la planul posterior al trunchiului necesit n jur de 20 de minute n total. Rea ciile imediate Dei pot exista reacii variate, dou sunt cele mai frecvente: (1) senzai a de tiere (obligatorie pentru Teirich Leube, pe care pacientul o semnaleaz avnd sen zaia c terapeutul utilizezeaz unghia (2). De obicei presiunea las n urm o nroire lini pielii, cteodat urmat de o uoar inflamare alburie a pielii. Acest fenomen la nivelul pielii traduce o hiperemie cu secretie histaminic. Reaciile sunt atenuate sau ine xistente pe prile sntoase ale esutului conjunctiv i mult mai marcate pe prile care re ct o anomalie. Se poate produce o transpiraie intempestiv la nivelul axilelor. In c ursul edinei, oboseala poate fi exprimat de pacient verbal, sau se poate traduce pr intr-o relaxare a poziiei coloanei vertebrale. Durata edinei se va adapta toleranei pacientului. Pot exista mai multe metodologii, n funcie de autori. Putem propune o atitudine de mijloc, daca procedm dupa Dicke, de a ncepe printr-o construcie de ba z, dup care se abordeaz zonele complementare. Schematic putem avea patru cazuri : 1 . Efectul urmrit este general i important: edina ncepe cu construcia de baz, apoi se e tinde la trunchi si membre. 2. Efectul urmrit este general i de importan moderat: edin se poate rezuma la construcia de baz. 3. Efectul urmrit este local i important: mas ajul ncepe cu construcia de baz i continu apoi cu cea a zonei incriminate. 4. Efectul urmrit este local i de importan moderat: masajul este orientat local. Planul de trat ament ine seama mai mult de reaciile pacientului dect de o tehnic prestabilit. Tot ce ea ce este descris ca tehnic sau zon poate fi adaptat i nuanat n funcie de observaii e evoluia cazului. Numrul de edine este variabil, n funcie de diagnostic i de faza n e se afl pacientul. Cartografie - Existena unor zone privilegiate. ntotdeauna exist o marj ntre tehnica de execuie, aa cum este ea descris de autor, i improvizaie, sau ma exact spus o cercetare care consist n coroborarea simptomelor i a evoluiei lor cu 3 9

efectele cunoscute ale unei tehnici. Aici intervine rolul adaptrii, cci determinril e empirice nu pot fi dect indicative. Exist, am putea spune, marile ci clasice, iar apoi cercetarea cu rbdare a cazului, care permite stabilirea abordrii corecte a u nui pacient. Aciunea la distan Exist dou nivele: pe de o parte, abordarea zonei lombo -sacrato-fesiere, numit construcie de baz, pe de alt parte zonele cunoscute i marcate pe hri. Construcia de baz variaz n funcie de autori, ea neexistnd dup Teirich-Leube ui abordare este n funcie de consistena i starea esutului conjunctiv observat. Manevr ele din cadrul construciei de baz pot fi schematizate dup cum urmeaz : 1. SIPS* SIAS * deasupra crestei iliace (SIPS-spina iliac postero superioar) 2. SIPS SIAS dedesu btul crestei iliace (SIAS-spina iliac antero superioar) 3. SIPI* marele trohanter, ncrucind pe fes (SIPI-spina iliac postero inferioar) 4. SIPI marele trohanter,trecnd xact pe sub plica fesier 5. SIPI a cincea vertebr lombar i coccisul 6. Trei sau patr u presiuni convergente n unghiul ilio-lombar, spre S1 7. Un traseu secant celui p recedent, mergnd de la L3 spre creasta iliac 8. Cteva presiuni liniare pe sacru, ob lice n jos i nafar, apoi n jos i napoi 9. Presiuni ntre spaiile interspinoase lombar os i nafar) 10. O presiune cu pulpa degetelor, de la baza anterioar a toracelui pe ar niera T12-L1. Aciunea local Se refer la corp n ansamblul su. Exist trei tipuri de mane vre: presiunile lungi, cele scurte, aazise de acroaj i, micrile globale cum ar fi fri ciunea sau palpare-rulare. La modul general, presiunile lungi urmeaz limitele morf ologice ale corpului, traiectul sau inseriile musculare, septum-ul i aponevrozele. Se adreseaz profilurilor musculare i proeminenelor osoase. Presiunile scurte sunt transversale, mai mult sau mai puin apropiate. Manevrele globale sunt lsate la apr ecierea terapeutului, ca i completarea celor precedente. Aceste manevre urmeaz dup construcia de baz. Avem astfel: - Presiuni transversale ntre toate procesele spinoa se situate deasupra vertebrei T12 - Presiuni n jurul omoplailor (pe margini i apoi supra- i subiacent spinei) - Presiuni intercostale n fiecare spaiu - Presiuni inter scapulare plecnd de la un acromion la altul. ntr-o parte se trece pe dedesubtul lu i C7, iar n cealalta pe deasupra acestei vertebre. - Presiuni axiale n dreapta i n s tnga coloanei, pe lungime - Presiuni suboccipitale de-a lungul liniei nucale supe rioare. - Lucru specific pe o zon afectat. Pentru partea anterioar a trunchiului, m enionm : - Presiuni la nivelul claviculelor; Presiuni la nivelul muchilor pectorali sau pe conturul snului la femei; Presiuni de o parte i de alta a liniei mediane a sternului;Presiuni intercostale ;Presiuni abdominale urmnd morfologia muchilor i i nseriile lor. Schema de tratament a membrelor. La membre este suficient s urmm reli efurile musculare, septurile lor de separare, delimitrile lojelor. Acest lucru es te valabil i la extremiti, inclusiv lojele dorsale, palmare sau plantare i falangele . Schema de tratament a feei. Presiunile sunt identice, dar de o intensitate mai mic, datorit dimensiunilor musculare reduse i fragilitii tegumentelor. Ele urmresc mor fologia osoas i reliefurile musculare. Masajul reflexogen al piciorului Potrivit Institutului Internaional de Reflexolog ie creat de Eunice Ingham n 1973, energia circul n permanen de-a lungul canalelor din corp, care se termin n punctele reflexe ale minilor i 40

picioarelor. Cnd acest flux de energie nu ]ntlnete niciun obstacol, persoana respec tiv se afl ntr-o stare de sntate bun, dar dac fluxul e blocat de o tensiune sau conges ie, persoana devine bolnav. Tratnd reflexele se distrug blocajele, iar sistemele i reg esc armonia. Principiile de baz ale acestei tiine sunt urmtoarele: a) Teoria zonelor , care consider c exist 10 zone sau canale care traverseaz corpul longitudinal de la picioare la cap, 5 de fiecare jumtate a corpului, cte una pentru fiecare deget de la mn i picior. Toate organele, glandele sau segmentele corpului au reflexul propriu ntr-o anumit zon a piciorului, iar dac tratnd piciorul se remarc existena unui punct ureros, acesta este semnul unei tensiuni sau congestii n partea corpului care cor espunde punctului respectiv. Dac exist o blocare a energiei ntr-un punct sau organ dintr-o zon, toate celelalte organe sau structuri situate n aceeai zon sunt pasibile de mbolnvire ( Marcu, V, Copil, C, 1995). b) Plana reflexelor piciorului arat ampla samentul exact al reflexelor diferitelor pri ale corpului pe plant i pe marginea exter n a piciorului. Fiecare talp refelct hemicorpul de aceeai parte, deci organele, stru cturile, segmentele nepereche vor fi reprezentate numai pe talpa corespunztoare. Pentru o mai bun orientare n aflarea zonelor reflexogene trebuie bine cunoscute i r eperate oasele piciorului, care sunt n numr de 26: 7 tarsiene, 5 metatarsiene, i 14 falange. Tot pentru o mai bun orientare, talpa a fost mprit n 3 linii imaginare: - li nia diafragmului, care traverseaz piciorul la nivelul capului metatarsienelor, linia taliei, care se gsete trasnd o linie imaginar transversal a piciorului, plecnd d e la cel de-al cincilea metatars - linia clciului, care se gsete deasupra clciului, n ocul unde pielea moale i alb devine mai nchis i dur, spre talus. Tehnicile masajului r eflexogen Pentru priza de baz se folosesc ambele mini, una de sprijin care ine ferm piciorul, permind astfel relaxarea acestuia i o mn activ, care acioneaz asupra zonel reflexe, avnd o micare dinamic i fluent. Micarea nu se realizeaz numai din degete, ci ste iniiat din mijlocul palmei, iar contactul se realizeaz prin buricele degetelor. Exist mai multe tehnici, derivate din priza de baz, i anume: a.Tehnici de relaxare : 1. Tehnica de rulare dinapoi spre nainte; 2. Flexia diafragmului i a plexului so lar; 3. Rotaia gleznei b. Tehnici de baz: 1 Tehnica de baz a policelui; 2 Tehnica d e baz a indexului: 3 Tehnica croetei; 4 Rotaia reflex Efectele masajului reflexogen Principalul i cel mai important efect este relaxarea muscular i nervoas.Un alt efect este restabilirea armoniei i homeostaziei tuturor funciilor organismului: amelior area circulaiei sangvine i limfatice; mbuntirea funcionrii sistemului nervos (pacient va dormi mult mai bine dup prima edin ), reglarea diurezei ; activarea peristaltismu lui intestinal etc. Contraindicaiile masajului reflexogen: Strile febrile, bolile infecto-contagioase i dermatologice; Tulburrile venoase i limfatice acute; Afeciunil e care necesit intervenii chirurgicale; Tulburrile de sarcin (n sarcina normal se evit masarea zonei bazinului); Depresiile grave Tehnici orientale: Shiatsu Tehnicile utilizate de Shiatsu nu sunt cu mult diferite de cele utilizate de masajul occid ental, dar se utilizeaz de fapt doar dou tehnici principale: presiunea i traciunile. Cu toate acestea, Shiatsu este o form foarte dinamic de masaj, varietatea lui con stnd n utilizarea diferitelor segmente (mini, coate, genunchi i picioare), n durata i profunzimea presiunii i n poziia membrelor primitorului.Maseurul trebuie s fie ct mai natural i destins posibil cnd exercit o presiune, n loc de fora muscular servinduse d oar de greutatea propriului corp. Mai este necesar ca cele dou mini s fie n permanen t contact cu corpul primitorului. 41

n Shiatsu presiunea vine din Hara (centrul energiei din abdomenul inferior), indife rent care ar fi segmentul utilizat. Aceast presiune este puternic, dar controlat, p entru c energia executantului este sensibil la cea a partenerului su. Se utilizeaz, aa cum am mai spus, doar greutatea corpului, nefcndue niciun efort. Poziia corpului este foarte important, acesta trebuie s fie destins i stabil. Genunchii sunt deprtai pentru sporirea stabilitii, braele sunt drepte pentru ca suportul s fie solid, iar p resiunea nu vine din umeri, care sunt destini, ci din micarea nainte a bazinului. C ele dou mini ale maseurului sunt relaxate, astfel putndu-se exercita o presiune put ernic, fr a se ajunge la oboseal. Segmentele cu care se execut presiunea n Shiatsu sun t: Policele. Cnd se utilizeaz policele se apas cu pulpa, nu cu extremitatea, iar re stul minii rmne n contact cu corpul primitorului, att pentru repartizarea greutii ct ntru a-l liniti pe acesta. Faa extern a indexului i intern a policelui. Aceast poziie e numete muctura dragonului i este foarte util celor cu mini suple. Presiunea vine n ial de la prima articulaie a indexului. Palmele. Palma minii permite exercitarea u nei bune presiuni, mai puin precis dect cea a policelui. Pentru a spori aceast preci zie se utilizeaz podul palmei, n timp ce restul minii, destins fiind, este tot timpu l n contact cu corpul primitorului. Coatele. Cnd se utilizeaz coatele, se pstrez grnu nchii deprtai i centrul de greutate destul de cobort, pentru a controla mai bine pre siunea. Maseurul trebuie s aib cotul deschis, un cot ascuit este dureros. Mna i ante trebuie s fie destinse, relaxate, pumnul tensionat fiind semnul unei presiuni rea lizate prin fora muscular, lucru care nu este permis n Shiatsu. Genunchii. Presiune a genunchilor este puternic, fr a fi dureroas. Maseurul trebuie s fie aezat pe clcie, getele de la picioare fiind flectate i s-i treac greutatea de pe un genunchi pe altu l, fr a ngenunchea pe cel masat. Exerciiile de baz n Shiatsu Pentru nceput, cel care e te masat e culcat ventral, cu braele ntinse pe lng corp. Cobornd de-a lungul corpului se trateaz mai nti spatele, apoi bazinul i oldurile, gambele, talia, urcnd apoi din n ou pn la umeri i cap. Cel masat va rsuci frecvent capul, pentru a nu face contractur la muchii gtului. Apoi pacientul este culcat dorsal i se vor trata sistematic faa an terioar a gtului, umerii, faa i capul, braele, minile, hara, terminnd cu gambele. Ce e au dureri dorsale este de preferat ca n culcat dorsal s aib genunchii ndoii. Contra indicaii: se evit apsarea venelor dac pacientul are varice; nu se practic Shiatsu pe abdomen n timpul sarcinii; spre sfritul sArcinii se evit presiunile puternice pe mem brele inferioare i nu se utilizeaz Marele Eliminator. 1.Spatele. Se ncepe prin ntinder i ale spatelui, urmate de relaxare. Fiecare maseur trebuie s-i gseasc ritmul propriu . Se stimuleaz n continuare toate funciile corporale exercitnd o presiune de fiecare parte a coloanei vertebrale, cu palmele, apoi cu policele. 2.Bazinul. n aceast zo n se va apsa pe gurile sacrate, dup care se vor comprima prile externe ale feselor. 3. Faa posterioar a membrelor inferioare. Se lucreaz pe un membru, apoi pe cellalt. Se exercit o presiune cobornd cu palmele, apoi cu genunchii. Dup ce s-a lucrat asupra gleznei se mobilizeaz gamba n 3 direcii. Se abduce i se flecteaz apoi membrul inferio r i se exercit o presiune de-a lungul feei sale externe. Se calc apoi plantele, naint e de a trata fiecare picior unul dup cellalt. 4.Faa posterioar a umerilor. Pe faa pos terioar a corpului, Shiatsu se termin cu prelucrarea umerilor. Se apas pe partea su perioar a acestora, apoi se realizeaz pivotarea omoplailor. Se va trece n continuare la tratarea zonei dintre coloana vertebral i omoplai, iar n ncheiere se relaxeaz much i umerilor cu ajutorul picioarelor maseurului. Pacientul se ntoarce apoi n decubit dorsal. 5.Faa anterioar a umerilor. Se deschide toracele apsnd pe faa anterioar a um lor, apoi se exercit o presiune n spaiile intercostale pentru a le descongestiona i pentru a redresa umerii prea rotunjii. Se aeaz apoi coatele pe genunchi pentru a av ea o priz mai bun, lucrndu-se pe meridianele 42

feei posterioare a gtului i relaxnd ntraga musculatur a acestuia. n ncheiere se face ngarea coloanei cervicale. 6.Capul i faa. Se ncepe cu vrful capului, degetele alunec pe pr, trgndu-l uor. Se maseaz urechile, dup care se coboar pe punctele feei, n juru ilor, pe tmple i pe brbie, apoi n jurul nrilor i a gurii, nainte de rentoarcerea la l a median a capului. 7.Membrele superioare i minile. Se trateaz fiecare membru superi or pe rnd. Se ncepe cu faa intern, minile n supinaie, apoi se lucreaz pe antebra, cu pronaie. Se tracioneaz degetele i se trateaz punctul dintre police i index. n ncheier e scutur braele pentru ca muchii s se relaxeze. 8. Hara. Cu ambele mini se apas ncon abdomenul inferior n sensul celor de ceasornic, apoi se apas uor sub coaste de pe o parte pe cealalt nainte de a cobor de-a lungul liniei mediane care duce spre ombil ic. n ncheiere se relaxeaz Hara prin apsare n val. 9.Faa intern a membrelor inferi ornd pn la picior se apas pe faa intern a gambei, apoi pe faa anterioar a coapsei. Se bilizeaz uor rotula i se exercit cu policele o presiune pe punctul situat sub genunc hi n timp ce cu cealalt mn se apas pe tibie. n ncheiere se face flexia plantar i dor piciorului i se trece la tratamentul celuilalt picior. Plana meridianelor spatelui Spatele, n structura sa, reflect starea energiei interne. Zonele plmnilor, pericard ului i cordului sunt situate ntre omoplai. Meridianele stomacului i Trei Focare se gs esc n stnga liniei mediane a spatelui, ficatul i vezica biliar n dreapta. Meridianul splinei este situat ntr-o zon ngust n dreptul celei de-a XII-a vertebre dorsale. Dure rile dorsale pot revela tulburri n funcioarea organelor corespondente. Rinichii i in testinele corespund regiunii lombare, iar sacrul corespunde vezicii. Indexul mer idianelor este urmtorul: V - Vezica urinar; VB - Vezica urinar; R Rinichii; IS Inte stinul subire; F Ficatul; IG - Intestinul gros; S Stomacul; TF - Trei focare; SP Splina; P Pericardul; C - Cordul ; VG - Vasul guvernor; P- Plmnii; VC Vase-concepie . Principalul meridian este cel al vezicii, care coboar de fiecare parte a coloan ei vertebrale spre regiunea sacrat unde face dou unghiuri nainte de a reaprea n regiu nea superioar a spatelui pentru a forma meridianul extern al vezicii, paralel cu primul. Meridianul intern are un efect mai mult fizic, n timp ce meridianul exter n acioneaz mai mult asupra psihicului i asupra emoiilor. Meridianul vezicii stimulea z nervii rahidieni, care sunt legai de activitatea tuturor organelor interne. Prac tic fiecare tsubo (punct) al meridianului vezicii are influen direct asupra alimentr ii cu energie Ki (vital) a altor meridiane. Punctele situate n regiunea dorsal supe rioar acioneaz asupra plmnilor i a cordului. Punctele situate n partea dorsal inferio spatelui acioneaz asupra meridianelor digestiei, partea stng fiind legat n principal de stomac, iar partea dreapt de ficat i vezica biliar. Regiunea lombar e legat de rin ichi, intestinul gros i intestinul subire, n timp ce sacrul e legat de vezic. Cu puin practic, examinnd starea coloanei vertebrale i a musculaturii adiacente este posibi l stabilirea anumitor diagnostice ale funciilor interne. Pentru nceput nu e necesar s se cunoasc exact corespondenele, fiind suficient s se coboare n lungul coloanei ve rtebrale pentru a echilibra Ki ul, rmnnd bineneles ateni la reaciile partenerului. 2.2. MIJLOACE AJUTTOARE KINETOTERAPIEI 2.2.1. Termoterapie - Crioterapia Termoterapia folosete ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse ntre 4080 0 C cu medii diferite, ap, aer nclzit, nisip, bi de soare, nmol. Reguli generale d e aplicare: obligatoriu se aplic comprese reci pe frunte, ceaf, precordial; se apl ic nainte de mas; sunt urmate de o procedur de rcire; nu se aplic mai multe proceduri calde pe zi (dect cu foarte mult grij); este foarte important supravegherea continu a pacientului. 43

Proceduri din cadrul termoterapiei 1. Baia cu aburi sau cldur umed poate fi general sau parial. Baia general se realizeaz ntro ncpere sau dulap special. Se indic bolnavu s stea pe staun cu corpul n dulapul special. Lsnduse afar doar capul. Se aplic compre se reci pe frunte, n jurul gtului i precordial. La nceput temperatura cuprins ntre 38400C, treptat temperatura crete pn la 50-550C. Pacientul poate fi hidratat cu ceai, ap pentru creterea sudoraiei. Baia de aburi se aplic pe o perioada de maxim 30 minu te n funcie de pacient i scop, astfel: a.durat scurt 3-5 minute se folosesc ca proced uri pregtitoare de nclzire; b.durat 10-15 minute folosite n cazul tulburrilor de circu laie; c.peste 15 minute se administreaz celor cu obezitate, diabet zaharat, trauma tisme posttraumatice i reumatice. Contraindicat la copii sub 12 ani, la cei cu de bilitate fizic, anemii grave, hemoragii i persoane cu vrste de peste 75 ani. Baia p arial folosit n general la persoanele cu vrste de peste 75 ani const n nvelirea corpu sau a diferitelor segmente afectate cu un cearaf fierbinte. 2.Bi de aer cald sau cldur uscat pot fi generale sau pariale. Se desfoar n aceleai condiii ca baia cu ab rata bilor de aer cald este cuprins ntre 10-20 minute, iar temperatura aerului este cuprins ntre 60-1200C. Are aceleai indicaii i contraindicaii ca i baia de aburi dar n elimin transpiraia. 3.Bile de lumin se realizeaz ntr-un loc amenajat sub form de cili dru, semicilindru sau hexagon prevzut cu 40 de becuri de 60 W i un tremometru. Pac ientul este aezat pe un pat, taburet n funcie de segmentul care va fi supus bii de l umin. Temperatura aerului ajunge pn la 60-800C. Pe lng rolul temperaturii aerului apa re i rolul radiaiilor infraroii emise de becuri. 4.Bile de soare reprezint expunerea parial sau total a corpului la aciunea direct a razelor solare. Atenie, corpul trebuie uns cu soluii sau uleuri speciale. Baia de soare se ncepe n prima zi cu 5 10 minut e pe fiecare parte a corpului, dup care10-15 minute se retrage la umbr. Aceasta se repet de 3 ori n intervalul orar de 7-11 dimineat i de la 16,30-19 seara. Baia de s oare este indicat n toate bolile mai puin T.B.C., HTA, Cardiopatie ischemic sau canc er. 5.Sauna procedur cu aer foarte uscat, umiditate 2-9%, temperatura 80-1000C. S auna se realizeaz ntr-o cabin de lemn de brad sau pin cu o suprafa de 10-40 m2 , apor tul de cldur 5 cal/min i temperatura pielii crete pn la 30-400C. n sauna finlandez se losesc pietre ncinse care se umezesc cu litri de ap care se evapor. Aceasta d senzaia de cldur umed care este mai suportabil. Urmeaz flagelarea tegumentului cu nuiele foa rte elastice de mesteacm. Sauna este urmat de un dus rece cu o durat de aproximativ 10 minute. Sauna este indicat la sportivi ca metod de slbire, la pacieni pentru nclzi rea organismului. Ea este contraindica la obezi cardiaci i obezi cu hipertensiune a rterial. 6.Bi hiperterme de nmol. Stratul de nmol de 7-10 mm la o temperatur de 470 C , timp de 2030 minute. Gradientul termic este mare, conductibilitatea mic, transf erul de cldur spre tegument este lent. ocul caloric este intens ceea ce duce la apa riia reflexului termocirculant. Nmolurile pot fi folosite i n aplicaii de tampoane va ginale 7.Onciunea cu nmol (ungere). Este o cur naturist folosit pe litoral i folosete ol prelucrat din lacurile litorale. Se aplic nmolul pe tegument i se expune la soar e n ortostatism. Se menine nmolul pe tegument pn i schimb culoarea din negru n cenu oximativ 30 de minute pn la o or, dup care se ndeprteaz nmolul prin du sau baie n m mat de not, alergare sau micri pe loc. n final pacientul se odihnete la umbr ntr-un l linitit n jur de o or. Nmolurile sunt utilizate n afeciunile reumatismale; degenerativ e; ortopedice pre i post operator; sechele ca i afeciuni ginecologice cronice i sub acute (inclusiv sterilitate); leziuni de neuron motor periferic; boli endocrine hipofuncionale, perivisceritele; afeciuni dermatologice. 8.mpachetri cu parafin Se fo losete parafin alb care se topete la 65-800C dup care se rcete pn la 400C. Exist ma metode de aplica i anume: 44

- metoda de pensulare pe regiunea dorit, ntr-un strat de 0,5-0,8 cm, cu o durat de 20 minute; - metoda bilor de parafin au o durat de 5-15 minute, membrul afectat se introduce ntr-un lichid de parafin; - metoda feilor parafinate, se aplic ca i feile gi psate i se menin cteva minute; - metoda manoanelor cauciucate (cu tava), parafina di n tav se aplic pe regiunea afectate, durata procedurii 20 minute. mpachetrile cu par afin se aplic n orice afeciune far faz acut. Termoterapia sub forma aplicaiilor scurt e ghea pe tegumentul diferitelor pri se numete crioterapie. Aplicaiile pot fi sub form lichid, solid sau gazoas. Tehnicile folosite sunt: a..Comprese reci, acionare prin c onducie, temperatura apei fiind de 10C cu buci de gheat n ea. Durata de meninere a com presei 2-20 minute. b.Imersia (scufundarea) unor pri sau ntregul corp n ap. Temperatu ra apei sub 40C. Durata imersiei 20-30 minute. c.Baia de membre, temperatura ape i 2-30 C cu durat de 4-10 minute. d.Masaj cu ghea n general indicat n refacerea circu laiei, n combaterea durerii i n cazuri de contuzii la sportivi.Durata masajului cu g hea variaz ntre 2 i 20 de minute Flux de aer rece pe tegument sau spray rece (clorur d e etil sau Kelen) folosit la sportiv n cazuri de contuzii. Efectele fiziologice a le recelui: - produce vasoconstricie; produce o hiperemie reactiv; scade viteza de transmisie a influxului nervos pe nervii motori musculari; produce inhibiie nerv oas periferic; scade metabolismul celular i tisular; crete vscozitatea pe structurile conjunctive de colagen; ceea ce contribuie la relaxare; afecteaz dexteritatea micr ile de finee. Indicaiile crioterapiei n funcie de efecte: - efectul antispastic se i ndic n orice leziune cranian sau cervical, n contracturi i spasm muscular, n toate tra matismele acute n primele 15-20 minute; - efectul antalgic - este folosit n dureri fasciculare, dureri musculare, n bursite, tendinite, n PSH n faza acut, n bolile reu matismale adarticulare; - efectul antiinflamator la infecii locale acute n primele 24 de ore, n combaterea edemului i a durerii sau n orice inflamaie. Contraindicaii n cazul persoanelor vrstnice; n afeciuni cardio-vasculare; n sindroame de neuron mot or periferic 2.2.2. Electroterapie Curentul Galvanic Curentul electric de frecven zero sau cure ntul continuu, poart numele de curent galvanic. Intensitatea curentului poate var ia crescnd de la valoarea zero a intensitii pn la un anumit nivel (curent continuu as cendent) sau descrescnd spre zero (curent continuu descendent). Dac aceste creteri i descreteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii i se numete cur ent variabil. Mecanism de producere: - prin mai multe metode, cele mai important e fiind: - metodele chimice - elementul clasic de producere a curentului continu u este "pila lui Volta"; - metode mecanice; - metode termoelectrice; Proprieti ale curentului galvanic: electroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, rez istena tisular sau rezistena ohmic sau rezistivitatea tisular, valorile rezistenei tis ulare variaz n funcie de natura esuturilor. 45

Efecte fiziologice ale curentului galvanic: A.asupra fibrelor nervoase senzitive : - senzaia nregistrat este n funcie de creterea intensitii curentului aplicat: furni i - nepturi - arsur - durere. - la polul (+) se induce fenomenul de analgezie, dator at hiperpolarizrii celulei i scderii excitabilitii acesteia. - la polul (-) se induce fenomenul de stimulare prin depolarizare a celulei i creterea excitabilitii acestei a. B. asupra fibrelor nervoase motorii: - la polul (-) se nregistreaz o scdere a pr agului de excitaie, nregistrndu-se acelai fenomen de stimulare neuromotorie cu creter ea excitabilitii. C. asupra sistemului nervos central: - efectele instalate sunt n funcie de polaritatea aplicat - polul (+) aplicat cranial determin un efect analgez ic, descendent, - polul (-) aplicat cranial determin un efect stimulant, ascenden t. D.asupra fibrelor vegetative vasomotorii: - vasodilataie superficial i profund, aciune hiperemizant, de activare a vascularizaiei (vasodilataie att la nivelul vasel or superficiale, cutanate ct i la nivelui celor profunde, din straturile musculare ) - eritemul cutanat. E.asupra sistemului nervos vegetative - stimulare simpatic sau parasimpatic Efecte terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant SNV. Modaliti de aplicar e: Galvanizarea simpl; Baia galvanic parial; Baia galvanic complet; Ionizarea galvanic (iontoforeza). Indicaii ale galvanizrii: - sistem nervos: nevralgii, nevrite, pare ze, paralizii, dezechilibre neurovegetative, - aparat locomotor: mialgii, artroz e, reumatism abarticular: tendinite, bursite, epicondilite, periartrite, artrite de faz stabilizat. - aparat cardiovascular: arteriopatii stadiile I - II, boala v aricoas stadiile I - II, HTA stadiile I - II. - dermatologie: acnee, alergie, ulc ere atone, degerturi. Contraindicaii: - leziuni de continuitate tegumentar, alergie , intoleran la curent galvanic, tumori benigne, maligne, infecii tegumentare, TBC c utanat, bolnavi febrili, boli organice decompensate sau cu risc de decompensare, pacieni purttori de materiale de osteosintez. Curenii n impulsuri ntreruperea curentului continuu - cu ajutorul unui ntreruptor man ual (primele aparate) sau prin reglare electronic (aparatele moderne) - realizeaz impulsuri electrice succedate ritmic (singulare sau n serii) cu efect excitator. Caracteristici: form, amplitudine, frecven, durata impulsurilor (t) i a pauzei (tp), modulaia lor. a. Terapia prin curenii de joas frecven, stimularea contraciei musculat urii striate normoinervate. Indicaii: tratamentul musculaturii abdominale hipoton e, incontinena sfincterului vezical i anal, stri dup traumatisme acute ale aparatulu i locomotor, grupe musculare disfuncionale din vecintatea celor denervate. b. Tera pia musculaturii total denervate: forme de curenti utilizai; 46

- cureni progresivi Lapique cu durate de impuls ntre 100 - 1000 ms i frecvene cuprin se ntre 1 10 impulsuri pe sec., - cureni cu impulsuri trapezoidale - cu intensitat e staionar, - cureni triunghiulari cu fronturi de cretere liniare. Modul de aplicare al electrostimulrii: - tehnica bipolar; tehnica monopolar. c. Terapia musculaturii spastice: Indicaii: spasticitate n pareze, paralizii de origine cerebral, spastici ti consecutive traumatismelor la natere, leziuni traumatice cerebrale i medulare (cu excepia paraliziilor spastice), pareze spastice n scleroza n plci, hemipareze spast ice dup AVC, boal Parkinson. Contraindicaii: scleroz lateral amiotrofic, scleroza difu z avansat. d. Stimularea contraciei musculaturii netede: se realizeaz prin aplicarea de impulsuri exponeniale (impulsuri unice sau serii de impulsuri) cu durat mare ( sute de ms.), pauz mare i frecven rar (un impuls la 1 - 4 sec.), Curenii diadinamici E fecte fiziologice: analgetice, hiperemiante, trofice, resorbtive, dinamogene. In dicaiile curenilor diadinamici: aparat locomotor: - stri posttraumatice: - contuzii , entorse, luxaii. - ntinderi musculare, - redori articulare, - afeciuni reumatice: - artroze reactivate, artrite, mialgii, manifestri abarticulare; - tulburri circu latorii periferice - acrocianoz, boal varicoas, stri dup degerturi sau arsuri, arterio patii periferice obliterante. - aplicaii segmentare viznd zonele neuro - reflexe n suferine cu patogenie neurovegetativ ale stomacului, colecistului, colonului, astm bronic. Contraindicaii: fracturi certe sau suspecte, nu se aplic pe regiunea preco rdial, escoriaii, plgi, leziuni dermatologice, alergii la diferite substane decelate anamnestic, evitarea regiunilor n care sunt ncorporate piese metalice de osteosin tez, endoproteze, sterilete, nu se aplic n stri hemoragice locale, tromboze venoase superficiale i profunde, n menstruaie i uter gravid, se evit zonele cu pierderea sens ibilitii termice. Curentul electric de medie frecven Dup Gildemeister i Weyss, curenii de medie frecven prezint frecvene cuprinse ntre 1000 100.000 Hz. Curentul de medie fr ecven tip NEMEC utilizeaz dou surse de cureni de medie frecven, decalai cu 100 Hz. Ef ele terapeutice maxime sunt localizate la nivelul de ncruciare a celor dou surse de medie frecven, de amplitudini constante dar cu frecven diferit - 100 Hz. Efectele fi ziologice ale curenilor de medie frecven: excitomotor, vasodilatator, trofic, resor btiv, decontracturant, analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic. Modaliti de ap licare: interferena plan; interferena spaial Tipuri de electrozi: - electrozi plac; el ectrozi punctiformi cu diametrul de 4 mm, pentru zone mici de tratat; electrozi pentru ochi, tip masc; electrozi inelari, toracici; electrozi palmari pentru supr afee mari; electrozi cu vacuum Indicaii terapeutice: traumatologie (contuzii, ento rse, luxaii, fracturi, hematoame posttraumatice); reumatologie (artrite, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, fibromialgii); neurologie (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii); afeciuni vasculare ( arteriopatii perife rice stadiul I II, varice stadiul I-II); ginecologie ( anexite, metroanexite nes pecifice); gastroenterologie: - dischinezii biliare, boal ulceroas, enteropatii fu ncionale); Contraindicaii: leziuni dermice de continuitate, infecii, procese inflam atorii purulente, stri febrile, implante metalice, tumori benigne, maligne, tuber culoz, aplicaii pe aria precordial. 47

Curentul electric de nalt frecven Aplicarea terapeutic a cmpului electric i magnetic d nalt frecven i a metodelor electromagnetice (unde decimetrice de 69 cm i microunde de 12,25 cm) cu frecvene peste 300 KHz reprezint terapia cu nalt frecven. Curenii de na recven sunt cureni alternativi cu o frecven medie mai mare de 500.000 oscilaii/ sec.

a. Undele scurte Curentul de nalt frecven cu lungimi de und cuprinse ntre 10 i 100 m recven cuprins ntre 10 MHz - 100 MHz reprezint undele scurte. Se mai numesc unde deca metrice. Proprieti ale curenilor de nalt frecven. - frecven foarte mare, - produc im nte fenomene capacitive i inductive, - produc energie caloric (utilizat n terapie), - nclzesc puternic corpurile metalice i soluiile electrolitice, - transmit n mediul nc onjurtor, la distane foarte mari unde electromagnetice de aceeai frecven cu a curentu lui care le-a generat. Efectele fiziologice ale curenilor de nalt frecven: nu au aciun e electrolitic i electrochimic (nu produc fenomene de polarizare; nu provoac excitaie neuromuscular; efecte calorice de profunzime fr a produce leziuni cutanate; efecte metabolice: crete necesarul de O2 i de substrat nutritiv tisular, crete catabolism ul; efecte asupra circulaiei: hiperemie activ, vasodilataie general, scderea tensiuni i arteriale, - efecte asupra sistemului nervos: - SNC - efect sedativ - SN perif eric - excitabilitate crescut. - efecte musculare: scade tonusul muscular pe musc ulatura hiperton, - crete capacitatea imunologic a organismului, - efect terapeutic deviat din aciunea cldurii: - hiperemizant, analgetic, miorelaxant - antispastic, activarea metabolismului. Modaliti de aplicare: metoda n cmp condensator i metoda n c p inductor Indicaii generale: - reumatologie: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular, sechele posttraumatice - neurologie: SN periferic - nevralgii, neuromialgii, unele nevrite, pareze i paralizii, - SNC - unele cazuri de scleroz n plci, sechele dup poliomielit, mielite i meningite. - apa rat cardiovascular: - angine pectorale fr form de afectare miocardic sau insuficien ca rdiac, tulburri ale circulaiei venoase periferice ale membrelor. - aparat respirato r: - bronite cornice, sechelele pleureziilor netuberculoase, pleurite, astm bronic ntre crize. - aparat digestiv: - spasme esofagiene, gastroduodenale, intestinale cu caracter funcional, constipaii cronice, diskinezii biliare. - aparat urogenita l: - hipertrofii de prostat, colici nefretice, epididinite, unele nefrite acute c u anurie. - ginecologie: - metroanexite, parametrite cronice, steriliti secundare, unele mastite. - ORL: - sinuzite, rinite cronice, faringite, laringite, otite e xterne, catarul oto - tubular. - oftalmologie: - orgelet, iridociclite. - stomat ologie: - dureri postextracii dentare, gingivite. - dermatologie: - furuncule, pa nariii, abcese ale glandelor sudoripare (hidrosadenite) - endocrinologie: - dereg lri ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei. 48

Contraindicaii: procese inflamatorii acute cu supuraii, manifestri acute ale afeciun ilor reumatice, afeciuni cu tendine la hemoragii, procese neoplazice, prezena piese lor metalice intratisulare, implant de pace-maker cardiac, ciclu menstrual i sarc in. b.Diapulse Terapia cu nalt frecven pulsatil generat de aparatul DIAPULSE furnizeaz ureni de nalt frecven cu urmtoarele caracteristici: frecven de 27,12 MHz, lungimea de d de 11 m, durata unui impuls de 65 s, impulsurile sunt separate de pauze de 25 s , mai mari dect durata impulsului, frecvena impulsurilor este dozat n 6 trepte: 1- 6 , intensitatea energiei de lucru a aparatului este cuprins ntre 293 i 975 W. Efecte biologice importante: - echilibrarea pompelor ionice membranare celulare, echil ibrarea i stimularea nivelelor energetice celulare, stimularea metabolismului cel ular - faza anabolic, stimularea aprrii nespecifice, efect antialgic, efect antihem oragic, accelerarea circulaiei capilare, efect antispastic pe musculatura neted. I ndicaii: aparat locomotor: (fracturi, algoneurodistrofie, reumatism cronic degene rativ, reumatism abarticular, bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, entez ite, reumatism inflamator; aparat cardiovascular (arteriopatii periferice, ulcer e varicoase); aparat respirator (bronite acute, faringite acute; aparat digestiv (gastroduodenite acute, ulcere gastroduodenale, colite, rectocolit ulcerohemoragi c; aparat urogenital (cistite acute, pielonefrite acute, inflamaii pelvine nespeci fice ORL: - sinuzite acute, sinuzite cronuce acutizate); stomatologie (gingivite , stomatite, poiree alveolar); dermatologie (escare, ulcere de decubit, leziuni d e continuitate, cicatrice hipertrofic, arsuri, celulite). Contraindicaii: - purttor ii de stimulator cardiac. Ultrasunetul Urechea uman percepe sunetele a cror limit s uperioar de percepie este de cca 20000 oscilaii/ secund. Vibraiile mecanice pendulare - reprezentnd sunetul - ce depesc aceast limit poart numele de ultrasunete (au o frec ven apreciat la 50000 Hz - 3000000 Hz). Ultrasunetele furnizate de aparatele folosi te n fizioterapie au o frecven cuprins ntre 800 - 1000 Hz. Mecanisme de producere: pr ocedee mecanice, procedee magnetice, procedeul piezoelectric. Efecte fiziologice ale ultrasunetului: - analgetice - realizate prin intermediul SNC, efect miorel axant, aciune hiperemiant, activarea circulaiei sangvine, aciune asupra SNV, inhibar ea aciunii glandei hipofize, efecte fibrolitice (legate de fenomene de fragmentar e i rupere tisular), efecte antiinflamatorii, aciune vasomotoare i metabolic. Indicaii generale: - afeciuni reumatismale: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular. - traumatologie:- fracturi recente, ntrzierea formr ii calusului, contuzii, entorse, luxaii, hematoame, posturi vicioase, scolioze, d eformri ale piciorului. - dermatologie: - cicatrici cheloide, plgi atone, ulcere t rofice ale membrelor. - afectri ale esutului de colagen: - fibrozite, dermatomiozi te, sclerodermie, retracia aponevrozei palmare Dupuytreu. - neurologie: - nevralg ii i nevrite, sechele nevralgice dup herpes Zoster, nevroamele amputaiilor, distrof ie muscular progresiv, sindroame spastice i hipertone. - afeciuni circulatorii: - ar teriopatii obliterante, boala Raynoud. - afeciuni din cadrul medicinii interne, ginecopatii. Contraindicaii: Contraindicaii generale: modificri tegumentare, diver se afeciuni cutanate, tulburri de sensibilitate cutanat, tulburri de coagulare sangv in, fragilitate capilar, stri generale alterate, caexii, 49

tumori n toate stadiile evolutive (pre/postoperator), tuberculoza activ, stri febri le, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficien cardio - res piratorie, insuficien coronarian, tulburri de ritm cardiac, suferine venoase ale memb relor tromboflebite, tromboze, varice, calcifierea progresiv a pereilor arteriali: ateroscleroz. Contraindicaii speciale: aplicarea ultrasunetelor pe zone corespunzt oare unor organe i esuturi precum: creier, mduva spinrii, ficat, splin, uter gravid, glande sexuale, plmni, cord i marile vase, aplicaii pe zonele de cretere ale oaselor la copii i adolesceni. Fototerapia Fototerapia sau "terapia cu lumin" reprezint utilizarea aciunii asupra organismului a energiei radiante luminoase. Ea poate fi: - natural (lumina solar), artificial (furnizat de spectrele de iradiere emise n anumite condiii de corpurile n clzite). Utilizarea luminii n scop terapeutic = helioterapie. Proprietile fundamenta le ale luminii: - propagarea rectilinie ntr-un mediu omogen, reflexia luminii est e rentoarcerea ei n mediul din care provine, raza reflectat fiind n acelai plan cu ra za incident; unghiul de reflexie egal cu unghiul de inciden, - refracia este deviaia pe care o sufer raza de lumin la trecerea ei prin suprafaa de separare a dou medii c u densiti diferite, - lipsa perturbaiei reciproce (cnd fasciculele se intersecteaz, e le se propag independent), interferena este fenomenul de "compunere" a undelor lum inoase cu aceeai direcie de propagare (bande luminoase i ntunecate), - difracia este fenomenul de curbare a traiectoriei luminii n regiunea umbrei geometrice, polariz area este dependena intensitii razelor luminoase reflectate fa de orientarea planului de inciden. Mecanism de producere: Emisiunea de energie de ctre corpuri se face pr in:- incandescen, luminescen. Cele dou teorii asupra naturii luminii sunt: teoria ond ulatorie i teoria corpuscular, fotonic sau cuantic. Radiaiile luminoase propriu - zis e, care fac obiectul fototerapiei sunt: - radiaiile infraroii, - radiaiile vizibile , - radiaiile ultraviolete. Radiaiile infraroii (RIR) Sunt denumite i radiaii caloric e, avnd lungimi de und cuprinse ntre 0,76 - 50 micrometri . Mecanism de producere: sunt emise de corpuri incandescente, de gaze aduse la luminiscen prin descrcri elect rice n terapeutic se folosete urmtoarea clasificare: 1. RIR cu lungimi de und cuprins e ntre 0,76 m i 1,5 m - sunt penetrante n funcie de pigmentaie, gradul de inhibiie, t eratur i doz, 2.RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 1,5 m i 5 m, absorbite de epiderm erm, 3.RIR cu lungime de und mai mare de 5 m, absorbite numai la suprafaa tegumentu lui. Efecte fiziologice: aciune caloric (cu ct lungimea de und este mai scurt, cu att aciunea caloric este mai profund), vasodilataie arteriolar i capilar (eritem caloric), edem uor al stratului mucos, edemaierea papilelor dermice, infiltraii leucocitare p erivasculare, creterea debitului sangvin, creterea metabolismului local i mbuntirea tr ficitii, activarea glandelor sudoripare, influeneaz terminaiile nervoase cu calmarea consecutiv a nevralgiilor. Mod de aplicare: Bi de lumin general, aplicaii n spaiu desc is. Indicaii ale terapiei cu RIR: n spaiu deschis: afeciuni locale nsoite de edeme inf lamatorii i staz superficial, diferite tipuri de nevralgii, mialgii, tendinite, cat arele cutanate, subacute, cronice ale mucoaselor, plgi postoperatorii, 50

plgi atone, degerturi, eczeme, eriteme actinice, radiodermite, cicatrici vicioase, tulburri ale circulaiei periferice, stri spastice ale viscerelor abdominale. n spaiu nchis: boli cu metabolism sczut: obezitate, hipotiroidie, boli reumatismale degen erative, diverse neuromialgii, intoxicaii cronice cu metale grele, afeciuni inflam atorii cronice i subacute ale organelor genitale, afeciuni cronice ale aparatului respirator. Contraindicaii: nu se aplic imediat dup traumatisme, hemoragii recente, risc de hemoragie gastro - intestinal, inflamaii acute, supuraii, boli i stri febril e. Radiaiile ultraviolete (RUV) Radiaii cu lungimi de und cuprinse ntre 0,01 - 0,4 m. n t erapie se utilizeaz doar cele cuprinse ntre 0,18 0,4 m. Efecte fiziologice: vasodil atator (eritem), pigmentaia cutanat, exfoliere cutanat, producerea vitaminei D, efe ct desensibilizant antialergic, efect antialgic, efect de stimulare a electropoi ezei, efect bactericid, virucid, efect psihologic, resorbia edemelor superficiale , stimularea catabolismului i sudaiei. Mod de aplicare: Iradieri generale, iradier i locale: Indicaii generale: - dermatologie: - alopecii, pelad, psoriazis, acnee, cicatrici cheloide - iradieri de 1 - 2 sptmni, eczeme (stadii subacute, cronice), f uruncule i furuncul antracoid, degerturi, eritemul pernio, herpes zoster (Zona), l upus vulgaris, ulcere cutanate, ragade mamelonare, piodermite, prurigouri, micoz e cutanate. - pediatrie: - rahitism, spasmofilie, astm bronic, debilitate fizic, c raniotabes. - reumatologie: - artrite reumatoide, artroze, periartrite, nevralgi i, sindrom AND. tuberculoz - alte afeciuni: - sindroame neurovegetative, tulburri e ndocrine, afeciuni ORL, afeciuni obstetrico - ginecologice. Contraindicaii: tubercu loza pulmonar activ, neoplazii, caexii de orice cauz, inaniia, cardiopatii decompensa te, insuficien cardiac, insuficiene hepatice i renale, stri hemoragice, hipertiroidia, diabet zaharat, pacieni nervoi i iritabili, sarcina, tulburri de pigmentare, hipert ensiune arterial consecutiv, fotosensibiliti cutanate solare. Terapia cu laser LASER reprezint iniialele pentru LIGHT AMPLIFICATION by STIMULATED EMISSION of RADIATIO N, adic AMPLIFICAREA LUMINII prin EMISIE STIMULAT de RADIAIE. Lumina laser este com plet monocrom, prezint o singur lungime de und, complet coerent, absolut orientat, und ele laser fiind perfect identice n timp i spaiu. Parametrii fizici de baz n laseroter apie: lungimea de und, puterea, frecvena, densitatea de putere Efecte ale terapiei cu laseri atermici: analgetic, miorelaxant, antiinflamator, trofic, resorbtiv, bactericid, virucid. Indicaii terapeutice ale laserilor atermici: traumatologie ( fracture, rupturi musculare, hematoame musculare constituite, miozita calcar pos ttraumatic, entorse, luxaii, tendinite posttraumatice, axonotmesis, arsuri; dermat ologie (dermitele acneiforme, eczeme, herpes simplex, herpes zoster, psoriazis); O.R.L.( amigdalite, faringite, sinuzite, tinitus); Stomatologie (gingivite, per idontite, nevralgii dentare, stomatite aftoase); Reumatologie (poliartrit reumato id, spondilit anchilozant, artroze, tendinite, bursite); Neurologie ( nevralgie tri geminal, pareze, nevrite). Contraindicaii: A. Contraindicaii absolute: iradierea di rect a globilor oculari cu risc de inducere a retinopatiei degenerative, iradiere a tumorilor maligne sau potenial maligne, stri febrile. B. Contraindicaii relative: pacieni cu afeciuni psihice epilepsii, sindroame nevrotice 51

Pacieni cu mastoz chistic, hipertiroidism, pacieni sub tratament steroidian, sarcin, pacieni cu implanturi cohleare. Terapia prin cmpuri magnetice de joas frecven Un cmp magnetic este produs de un curen t electric sau de un cmp electric.Cmpul magnetic produs de un curent electric prez int aceiai parametri fizici caracteristici curentului electric generator.Intensita tea cmpului magnetic - densitatea liniilor de for magneric - se msoar n T (tesla), n uniti mT (militesla). Aparatul MAGNETODIAFLUX este un produs romnesc, alctuit dintrun generator de cmp magnetic de joas frecven, trei bobine i cabluri aferente, avnd urm orii parametrii: - frecven de 50 i 100 Hz, - 4 mT bobina cervical, - intensiti fixe: 2 mT bobina lombar, - 20- 23 mT bobina localizatoare. Efectele terapiei cu cmpuri magnetice de joas fregven - MAGNETODIAFLUX A. Formele continue nemodulate: efect s edativ, efect simpaticolitic, efect trofotrop. B. Formele ntrerupte: efect excita tor, efect simpaticoton, efect ergotrop. Alegerea formelor de aplicare - continu u, ntrerupt, sunt n funcie de afeciunea de baz, tipul constituional i reactivitatea ne rovegetativ individual, bioritmul subiectului. Indicaiile terapiei prin cmpuri magne tice de joas frecven: A. Afeciuni reumatismale: reumatism cronic degenerativ, reumat ism abarticular, inflamator. B. Sechele posttraumatice: plgi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi musculotendinoase, postfracturi, consolidarea fract urilor. C. Afeciuni neuropsihice: nevroze, distonii neurovegetative, hemiplegii, paraplegii, boala Parkinson. D. Afeciuni cardiovasculare: boli vasculare periferi ce funcionale ( boala Raynaud, sindromul Raynaud, acrocianoza); boli vasculare pe riferice organice (trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant a membrelor, arteriopatia diabetic) E. Afeciuni respiratorii: astm bronic, bronit cronic. F. Afeciu i digestive: gastrite cronice, ulcere gastroduodenale cornice, tulburri de motili tate biliar. G. Afeciuni endocrine: diabetul zaharat tip II, hipertiroidia. H. Afe ciuni ginecologice: dismenoreea, metroanexite cronice nespecifice, cervicite cron ice nespecifice, tulburri de climax i preclimax. Contraindicaiile terapiei prin cmpu ri magnetice de joas frecven: purttorii de stimulatori cardiaci, sindroame hipotensi ve, ateroscleroza cerebral avansat, stri hemoragice, anemii, boli infecioase, stri fe brile, insuficiene: renal, hepatic, cardiac, pulmonar, psihoze, epilepsie, sarcin. 2.2 .3. Hidroterapia Hidroterapia este o metod fizioterapeutic, care utilizeaz aplicare a, sub diferite forme de administrare, a apei pe piele, n scopul creterii rezistene i organismului, normalizrii funciilor sale alterate i combaterii anumitor manifestri din patologia uman. Principalele proceduri hidroterapeutice sunt reprezentate de : - friciuni i splri; comprese; cataplasme; mpachetri; bi; duuri, afuziuni. Toate pr durile din cadrul hidroterapiei este indicat s fie efectuate nainte de mas fii obli gatorie evitarea congestiei capului prin udarea feei sau folosirea unei comprese reci pe frunte. Friciunile sunt proceduri hidroterapeutice care constau n friciunea unei regiuni ale corpului cu un prosop nmuiat n ap cald sau rece. Se mbin n acest fel aciunea cumulat a excitanilor termici i mecanici, ceea ce d o reacie vascular rapid ens. Dup terminarea procedurii, zona fricionat se 52

acoper cu un cearceaf. Friciunile se pot efectua cu ap cald, rece sau cald alternativ cu rece. Dup suprafaa pe care se acioneaz, friciunile sunt pariale (doar pe anumite s uprafee ale corpului) sau complete. n ultima eventualitate, procedura hidroterapeu tic se execut succesiv ntr-o anumit ordine: picioare, spate, torace, abdomen, mini. P e msur ce se execut friciunea pe o anumit regiune, restul corpului este nvelit n cearc af, pentru a se mpiedica pierderile de cldur suplimentare. Friciunile pariale sunt in dicate n stri febrile (procedur repetat de 3-6 ori pe zi) insuficien circulatorie peri feric, pareze i paralizii, astenie, surmenaj, convalescen dup boli febrile, reumatris m degenerativ (pentru a preveni recidivele), bronit cronic i staza pulmonar. Indicaiil e acestora rezult din aciunea lor asupra organismului : intensitatea metabolismulu i, ameliorarea funciei aparatului cardiovascular, exitarea sistemului nervos. Din astfel de considerente, friciunile complete se prescriu n tratamentul obezitii i al unor complicaii ale acesteia. Splrile reprezint proceduri hidroterapeutice prin inte rmediul crora se realizeaz excitarea pielii, doar prin stimuli termici. Ele consta u din nmuierea n ap a unui prosop i splarea unor regiuni ale corpului. Zonele respect ive sunt terse la sfritul procedurii i acoperite pn se nclzesc. Au indicaii n stri e, psihastenie, surmenaj, pareze i paralizii. Compresele sunt proceduri hidrotera pice care constau n nvelirea unei pri sau a ntregii suprafee a corpului cu o estur u coperit la rndul ei cu alta, ru conductoare de cldur, n scopul de a menine ct mai mu mp reacia iniial. Compresele se pot aplica pe cap, pe gt, torace, abdomen, trunchi, picioare, degete, etc. n funcie de temperatura apei folosite, compresele sunt reci sau calde. Cataplasmele sunt procedee hidroterapice care constau n aplicaii local e cu diverse substane umede, ce au temperaturi variabile. Aciunea lor este asemntoar e compreselor, ns, datorit asocierii excitaiei chimice (deinute de substana aplicat pe piele), efectele sunt mai pronunate. n funcie de materia ntrebuinat cataplasmele sunt de mai multe feluri: 1.cele care folosesc plantele medicinale, se obin prin fierb erea acestora 2.cele cu tre, tarele se fierb se storc i se introduc ntr-un scule 3.c u fin de mutar se obin prin amestecul acesteia cu apa uor cldu pn de formeaz o pas introduce ntr-un scule i se aplic pe regiunea bolnav. Se nltur cnd pielea se nro pare senzaia de arsur. Cataplasmele au aciune antispastic, revulsiv i resorbitiv. Prin ipalele lor indicaii terapeutice sunt: durerile musculare i articulare, nevralgiil e, inflamaii acute i cronice ale organelor abdonimale i toracale, spasmele muscular e. mpachetrile sunt procedeele care contau n nvelirea unei pri a corpului sau a ntregu ui corp ntr-un cearceaf umed, peste care se aplic o ptur. Iniial, n regiunea interesat se produce o exitaie rece urmat de vasoconstricia vaselor pielii. Dup un timp apare n roirea i nclzirea pielii, urmat de o transpiraie abundent. Durata unei mpaghetri est 1-1,5 ore. Efectul lor terapeutic const n calmarea bolnavului i reducerea fenomenel or inflamatorii. Prin transpiraiile abundende pe care le produc i gsesc indicaia n tra tarea unor afeciuni febrile. Bile sunt cele mai rspndite proceduri hidroterapice. Bil e se pot face cu ap simpl, fie cu ap mbogit cu substane chimice, plante medicinale, s gaze (bile medicinale). Mai exist, de asemenea, bile cu abur. Bile se mpart n complete (generale), ct se afund tot corpul n ap i locale (pariale) cnd este supus mbierii parte din corp. Temperatura apei este variabil, putnd fi folosit apa rece (pn la 20 C), cald (39-40 C) i fierbinte ( peste 40 C). Bile cu ap simpl sunt practic cele mai frecvent utilizate. Durata lor este de 5-30 minute i pot fi complete sau pariale. Cele complete, din cauza excitaiei pielii ntregii suprafee a corpului, induc modifi cri ale circulaiei sanguine cu pericol de suprasolicitare a sistemului vascular ce rebral. Din aceste considerente, nainte de baie, capul i faa se spal cu ap rece, sau se acoper capul cu un ervet nmuiat n ap rece. Bile complet reci, avnd efecte stimulato ii asupra respiraiei, circulaiei, metabolismului i sistemului nervos, sunt indicate n scop de fortificare i de stimulare a metabolismului general n obezitate 53

i stri febrile. Sunt contra indicate la bolnavii cu insuficien cardiac, arterosleroz, psihoze cu agitaie. Bile complet calde se pot face pe o durat de pn la 15 min. Ele d uc la creterea temperaturii organismului, excitarea sistemului nervos central i a aparatului cardio-vascular, ct i la accentuarea metabolismului. Efectele bii calde pot fi completate atunci cnd se execut n ap diferite micri (ale minilor, picioarelor , coloanei vertebrale) sau cnd se asociaz masajul sudacvatic al regiunii bolnave. In dicaiile acesteia sunt : artritele cronice, spondilita anchilopoietic, anchiloze d up traumatisme, rigiditate muscular, pareze, paralizii. Uneori, baia se poate face n czi speciale, n care apa circul n curent continuu i sub presiune. Aceasta imit ntr oarecare msur, bile efectuate n apele curgtoare al cror efect de vioiciune, vitalitate i renprosptare a organismului este deja cunoscut. Durata mbiere este de 10 min i temp eratura apei ntre 20 - 30 C. Este indicat n toate strile de scdere a forei fizice i in electuale, n neurastenie, constipaii cronice simple, etc. Un alt mijloc de efectua re al bii este reprezentat de creterea progresiv a temperaturii acesteia. Se ncepe d e obicei de la 350 C pn la 40-450 C , pe o durat de 15 - 60 minute. Aceast procedur d etermin o puternic sudoraie, motiv pentru care este indicat n intocxicaiile cronice. S e recomand deasemenea n obezitate, artroze, nevralgii, artrite cronice. Bile cu ap s impl pot fi efectuate i pe poriuni limitate ale corpului. Durata bilor cu ap rece est e de 1-5 minute i a celor calde de 10-20 minute. Se utilizeaz frecvent bi cu temper atura accendent. Baia de mini, efectuat cu ap cald, se indic n angina pectoral, arter leroza incipient, hipertensiunea arterial i artrite cronice ale membrelor superioar e. Baia de picioare efectuat cu ap rece, se indic n congestiile cerebrale (datorit pa ralelismului vasomotor ntre vasele membrelor inferioare i cele ale creierului) mig rene, piciorul plat dureros, pareze ale membrelor inferioare. Bile calde ascenden te la membrele inferioare se recomand n angina pectoral, arteriopatii obliterante p eriferice, nevralgie sciatic, spasme musculare i artroze ale picioarelor. Bile de ez ut au o importan particular n tratarea diverselor afeciuni din aceast regiune a corpul ui. Cele reci (pn la 20 C), se recomand n constipaii sigmoidiene i hemoroizi iar cele calde n anexite cronice, apendicite cronice, endometrite cronice, cistite, prosta tite cronice, colici renale, dismenoree, artroze ale vaselor bazinului,etc. Bile de ezut alternante, prin proprietile lor stimulante i tonifiante asupra musculaturii pelviene, se recomand n prolapsul uterin, atonii uterine, constipaii cronice simpl e. Bile medicinale se pot face cu substane chimice anorganice i cu plante medicinal e. Dintre substanele chimice anorganice cele mai ntrebuinate sunt sarea, sulful, sru rile de potasiu, sublimatul i sulfatul de fier. Ca plante medicinale se folosesc malul, florile de fn, plantele aromatice, extractele de brad, coaja de castan i ste jar, mutarul,etc. Bile cu extract de brad, plante aromatice i flori de fn, acioneaz pr in uleurile eterice pe care le conin i excit terminaiile nervoase din piele. Ele au o aciune linititoare asupra sistemului nervos. Sunt indicate n durerile i spasmele m usculare, artroze, nevralgii i nevrite, neurastenie. Bile gazoase sunt bi a cror ap e ste saturat cu substane gazoase. n aceste proceduri, pe lng aciunea excitant a tempera urii apei i a presiunii sale hidrostatice, intervine excitaia gazului din ap, care adernd la piele, exercit asupra ei un masaj. Exist bi gazoase naturale cu bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc. n hidroterapie se prepar n mod artificial acest fel de bi. Prin aciunile lor, sunt indicate n stri nevrotice, tulburri neurovegetative, a feciuni reumatismale i circulatorii. Bile de abur sunt deosebit de rspndite n lume. Fe lul n care bile cu aburi acioneaz asupra organismului este complex. La nivelul pieli i se produce o dilatare accentuat a capilarelor pielii, a cror capacitate maxim poa te s nmagazineze o treime din sngele circulant. Acest lucru presupune scoaterea snge lui dintr-o serie de organe ca ficat, splin, plmni,etc. i implicit decongestionarea lor. Se realizeaz totodat o cretere a secreiei sudorale, ceea ce contribuie la elimi narea multor produi nocivi de metabolism, ce mpiedic buna desfurare a activitii organi mului. n plus, bile cu abur au efecte 54

estetice, sanogenetice, igienice i tonifiante asupra psihicului uman. Acestea sun t obinute numai dac procedura hidroterapic este practicat judicios i metodic. Bile cu abur sunt contraindicate n urmtoarele afeciuni: hipertensiune arterial, afeciuni pulm onare cronice (bronit cronic, astm bronic n criz, emfizem pulmonar, pneumoconioze, etc .), insuficien renal cronic, hepatite cronice i ciroze, cardiopatii, boli psihice, bo li de piele, caecie etc. Este recomandat ca n zilele de epuizare fizic sau psihic ca i dup ingestia unor mese copioase, bile cu abur s fie evitate. Se recomand ca aceste proceduri s se fac progresiv, pentru a realiza o prealabil adaptare a organismului la suprasolicitarea impus de baia cu aburi. Dup ieirea din baie, se face du la o tem peratur potrivit sau chiar rece, ori se prefer efectuarea unor micri de not ntr-o pic Duurile sunt proceduri hidroterapeutice n care apa sub form de jet, la temperaturi i presiuni diferite, este ndreptat asupra organismului. Se beneficiaz astfel de comb inaia dintre excitantul termic cu cel mecanic, ceea ce mrete eficiena procedurii. Duu rile generale reci (10 150 C), n ploaie, pe durat scurt de 30 -90 secunde, sunt fol osite n scopul ntririi organismului, mai ales a sistemului nervos i a musculaturii s cheletice. Sunt recomandate n stri de epuizare fizic sau psihic, neurastenii, obezit ate (duurile reci cresc mobilitatea grsimulor din esutul adipos) ct i prevenirea infe ciilor acute ale cilor respiratorii superioare. Duurile cldue (25 300 C) au un efect calmant i i gsesc utilitatea n strile de agitaie. Duurile fierbini (peste 400 C) de scurt, sunt excitante, stimulnd sistemul nervos, musculatura scheletic i metabolismu l. Duurile alternative combin efectele de scurt durat ale duurilor calde i reci. Dator it aciunii lor puternic excitante sunt folosite n astenii fizice i psihice, insomnii , stri de isterie. Duul scoian este un procedeu clasic de hidroterapie a crui utiliz are a trecut cu succes proba aspr a timpului, contribuind s rmn un excelent mijloc n t ratarea unor afeciuni ca obezitatea, strile depresive, parestezii, constipaia croni c aton, astenia fizic i psihic, lombosciatic cronic. Acest du const n proiectarea n al apei de la o distan de 3 m, la temperaturi 30-40 C timp de 10-15 sec., apoi 1 0 sec. la temperatura de 10-15 C. Acest ciclu se repet de 2-4 ori. Duul cu abur re prezent o variant hidroterapeutic cu indicaii pe regiuni limitate ale corpului, folo sindu-se vapori de ap supra nclzii sub presiune timp de 3-5 minute. Acest procedeu s e poate combina cu masajul local care se face n timpul aplicrii duului. Efectele hi peremiante ale pielii sunt foarte marcante. Duul cu aburi se ntrebuineaz n dureri mus culare, spondiloze i spondilite anchilopoietice, amenoree i oligomenoree. Duul suba cvatic este o combinaie ntre baia complet i efectuarea unui masaj cu un jet de ap sub acvatic. Are o aciune deosebit de reconfortant, crend celui care l-a practicat o st are de bun dispoziie i tonifiere. Se recomand n spondiloze i spondilite anchilopoietic e, nevralgii, sechele dup fracturi, lucsaii, entorse, constitaii cronice simple i du reri musculare. Afuziunile sunt procedee hidroterapeutice care constau n proiecta rea unei coloane de ap de obicei rece, fr presiune, asupra unor suprafee mai mult sa u mai puin intinse ale organismului. Se influieneaz pe aceast cale circulaia sngelui, respiraia, tonusul muscular i sistemul nervos. Procedurile se efectueaz repede i nu trebuie s dureze mai mult de un minut. Afuziunea piciorelor este indicat n dureri d e cap datorate unor tulburri circulatorii cerebrale, pareze i paralizii ale muscul aturii picioarelor, picioare plate dureroase, varice, senzaia de amoreal furnicturi, alternana de cald cu rece la nivelul picioarelor, sindrom posttrombotic. Afuziun ea braelor i spatelui se practic n caz de astenie fizic i psihic, atrofii musculare sc lioz, constipaie cronic simpl (aton) i tendina la infecii acute repetate la nivelul c respiratorii superioare. Un procedeu hidroterapeutic aparte l reprezint cura lui Kneipp. Aceast metod terapeutic const n alergarea cu picioarele goale, pe o pajite nve zit acoperit de roua dimineii. Aceste alergri se fac gradat n funcie de vrst, de temp ment fizic i de starea general a organismului. Se ncepe prin 55

edine scurte de 10-15 min, care sunt prelungite n mod treptat pn la o or. Nu trebuie m inimalizat i faptul c prin intermediul curei lui Kneipp se produce o clire a organi smului, datorit angrenrii acestuia n practicarea de micare fizic n mediul natural ambi ant. Dup cum se cunoate, efortul fizic are nenumrate efecte benefice asupra mbuntirii trii de sntate. Exerciiul fizic n ap are efecte deosebite asupra organismului respecti v: diminu durerea i spasmul (contractura muscular); relaxare general i local; menin sa cresc amplitudinea micrii articulare; reeducarea musculaturii deficitare: cretere de for muscular, de tonus muscular, cretere de rezisten i coordonare muscular; reeduc a ortostatismului i a mersului; permit activiti recreative particulare i generale; r ol biotrofic i de activare a circulaiei; redresare psihic. Avantajele exerciiului fi zic n ap (hidrokinetoterapia) n bazin sau piscin sunt: descrcarea de greutate a corpu lui; cldura apei; folosirea forei hidrostatice de mpingere de jos n sus a corpului; utilizarea turbulenei apei pentru exerciii cu rezisten; reeducarea mersului; notul te rapeutic. 2.2.4 Terapie ocupaional Terapia ocupaional poate fi definit ca fiind o act ivitate mental sau fizic, prescris i dirijat, pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau grbirea ei, n urma unei boli sau unei leziuni. Terapia ocupaional, o art i tiina care dirijeaz modul de rspuns al omului fa de o activitat onat, menit s promoveze i s menin sntatea, s mpiedice evoluia spre infirmitate, s mportamentul i s trateze sau s antreneze pacienii cu disfuncii psihice sau psihosocia le. Terapia ocupaional, o metod de tratament a anumitor tulburri fizice sau mentale, prescris de medic i aplicat de specialiti calificai, folosind munca, sau orice alt oc upaie, n vederea vindecrii afeciunii sau sechelelor sale. Terapia ocupaional, terapie prin munc sau terapie prin ocupaie Ocupaia este recunoscut ca fiind unicul proces ca re implic performana motorie individual, funcii integrate ale sistemului nervos, ate nie mental, soluionarea problemei i satisfacia emoional n sarcini diferite i puse n e de cultur. Natura ocupaiei, promotoare a unei stri generale fizice i morale, este aceea care o prezint drept o form unic de terapie, cu aplicaii foarte diferite. Efec tele recuperrii n cadrul T.O. au un sens mai larg ce impune aplicarea acesteia ca proces medical cu finalitate social. Alexandru Popescu arat c n Terapia ocupaional ocu area timpului liber are menirea s detepte interesul bolnavului pentru activiti oarec are, pe acest principiu bazndu-se playterapia, artterapia, cultterapia, kinetoter apia i c n T.O. care are la baz semnificaia intrinsec a muncii renumerate n procesul reinsercie profesional i social a bolnavului aceasta particip la activiti ca: esutul, nfecionarea unor obiecte, activiti agrozootehnice, cultura plantelor i florilor, etc . T.Sbenghe arat c T.O se preocup de integrarea familial, social i profesional a handi apailor, care este o metod special a kinetoterapiei, o metod sintetic, global, care ce re o participare comandat i ntreinut psihic. Din definiii T.O. poate fi clasificat ast el: 1.T.O. recreativ cuprinznd: - tehnici de exprimare desen, pictur, gravur, mnuit m arionete, scris, sculptur, etc; - tehnici sportive: diverse jocuri sportive sau pri ale acestora; - tehnici recreative jocuri distractive adaptate handicapailor (ah cu piese grele, fotbal de mas cu minge de ping-pong mobilizat cu pompie de mn, popice , intar cu piese care se nfig n guri preformate, jocuri cu figurine de plumb, etc. 2 .T.O. funcional reprezint o form de ergoterapie dirijat i controlat i care are ca sco xecutarea unor anumite micri n cadrul muncii sau ocupaiei respective n care sunt incl use: 56

- tehnici de baz formate din unele activiti practice nc de la nceputurile societii um , cnd minile omului prelucrau materia prim de baz (lut, lemn, fibre naturale, fier): mpletitul, olritul, esutul, tmplria, feroneria; - tehnici complementare, care reprez ent de fapt totalitatea restului activitilor lucrative umane dintre care: cartonaju l, marochinria, tipografia, strungria, dactilografia, etc. 3.T.O. profesional care se poate aplica n spitale bine dotate, cu centre de recuperare bine utilate, n coli profesionale specializate sau n ateliere-coal, de pe lng ntreprinderi, cu dou subcate orii: a.T.O. pregtitoare pentru activitatea colar i orientarea profesional a copiilor : b.T.O de reprofesionalizare sau profesionalizare a adulilor n sensul rentegrrii n m unca desfurat anterior mbolnvirii sau accidentului sau a reorientrii profesionale. Pe lng tehnicile de baz i cele complementare aceasta folosete i tehnici de readaptare, f ate din multitudinea i diversitatea activitilor zilnice casnice, familiale, colare, recreative, profesionale i sociale, modaliti de deplasare. Aceste tehnici adapteaz m ediul ambiant al handicapailor la propiile lor capaciti funcionale. 4.T.O retribuit c are poate fi utilizat ca form economic pentru bolnavii care recupereaz spontan o par alizie sau au suferit un tratament paliativ al sechelelor i i-au rectigat micrile prin cipale. Aceast form de T.O. poate completa lipsurile produse de pensionarea tempor ar sau definitiv a bolnavului i poate constitui un factor obiectiv de apreciere a r encadrrii bolnavului n circuitul economico-social normal. Scopul T.O. - stimularea n crederii n sine a bolnavilor i dezvoltarea fireasc a personalitii; organizarea unui p rogram de micri dirijate n condiii de lucru; constatarea capacitilor i nclinaiilor r te ale bolnavului; corelarea recuperrii medicale cu cea profesional; reinsercia ct m ai rapid cu putin n viaa social economic i profesional. Prin ocupaie i munc se rea ce activitate, mai mult sau mai puin util i cu multiple posibiliti de rezolvare, iar prin selectarea activitilor se ajunge la atingerea scopului urmrit. Pentru recupera rea gestual a deficientului, ergoterapia se transform ntr-o gimnastic util care folos it metodic i progresiv, duce la munca organizat de la cele mai simple la cele mai c omplexe forme. Obiectivele i efectele T.O. A. Principalele obiective ale T.O.sunt : 1. nlturarea tulburrilor funcionale pasagere simple sau multiple, prezente ntr-o se rie de afeciuni sau n variate asociaii morbide, n care este necesar reeducarea gestua l, deci recuperarea unui deficit motor; 2. Reeducarea mijloacelor de exprimare, i mplicnd vorbirea, atitudinea, comportamentul; 3. Restabilirea independenei bolnavu lui, sub aspect psiho-somatic. n rezolvarea tuturor acestor obiective va trebui s se in seama de cele 10 comandamente ale existenei integrate a handicapatului propuse de Holander : viaa de familie, locuin, alimentaie, instrucie, educaie i formare, petre erea timpului liber, servicii publice, asociaie, situaie economic, activiti politice. B. Efectele T.O.: 1.Efectele fizice - constau n meninerea funciei tuturor grupelor musculare att pentru regiunea afectat ct i pentru celelalte regiuni i conservarea un ei bune funcii a articulaiilor neimplicate n procesul patologic i ntrirea musculaturii deficiente. Prin micri analitice i globale se obin rezultate bune pe linia obinerii m buntirii amplitudinii de micare a cadenei i a progresiei; 2.Efecte psihice se reflect calmarea strii de nelinite a pacientului, dezvoltarea ateniei, dispariia descurajrii i renaterii speranei, pstrarea obinuinei activitilor zilnice i diminuarea complexelor inferioritate; 3.Efectele psiho-sociale se concretizeaz n ntreinerea relaiilor cu cel elate persoane n cptarea ncrederii n sine i n alii i n obinerea perspectivei de n ial n viitor. Reguli de aplicare a T.O. Reguli principale: avnd n vedere studiul han dicapului, analiza ocupaiei, confruntarea informaiilor obinute. 57

Reguli secundare: 1. Ocupaia trebuie s fie una obinuit i la ndemna pacientului; 2. Ocu aia trebuie s fie simpl; 3. Ocupaia trebuie s fie util; 4. Ocupaia trebuie s aib ct lte posibiliti de diversificare; 5. Ocupaia va fi abordat progresiv; 6. Ocupaia trebu ie s fie liber acceptat de pacient (terapeutul trebuie s aib cunotine psihologice i pe agogice); 7. Ocupaia nu trebuie s aib ca scop neaprat o prestaie tehnic de calitate; 8 . Ocupaia nu trebuie s fie renumerat; 9. Ocupaia trebuie efectuat n colectivitate pent ru reinserie social; 10. Ocupaia trebuie s poat fi urmrit i controlat se urmresc sturile, starea, comportamentul, reaciile pacientului de corectare. Obiective ale terapiei ocupaionale Obiectivul principal al terapie ocupaionale este pregtirea pr ogresiv i raional pentru activitile cotidiene cu un grad ct mai mare de independen, rea general a pacientului, ct i a familiei acestuia pentru a ti s se comporte cu aces ta. Acest obiectiv poate fi mprit n alte cteva obiective: -Ctigarea independenei n c e privete alimentarea, prin adaptarea tacmurilor i prin nvarea modului de a se servi d e ele. Intervenia T.O. nu va fi continu ci episodic i de scurt durat, deoarece masa nu trebuie transformat n exerciiu de reeducare. -Ctigarea independenei vestimentare, pri n nvarea treptat a modului n care pacientul i poate pune sau scoate unele obiecte de v stimentaie, dar acest lucru numai n cadru real i bine motivat (echiparea pentru edina de kinetoterapie, ieirea la plimbare, nainte de baie, etc.). -Ctigarea independenei de micare - amenajarea locuinei. -Pregtirea pentru activitile colare (nvarea, scrisu titul). -Folosirea dispozitivelor ajuttoare. Factorii de care trebuie s se in seama n alegerea activitilor de terapie ocupaional sunt: vrsta, sexul, afeciunea, gradul i lo alizarea leziunii, scopul urmrit, efectele ergoterapiei asupra funcionalitii, preocu parea pacientului pentru acest gen de terapie. Formarea autonomiei personale viz eaz autoservirea i autonomia n mediul ambiant A.n cadrul autoservirii sunt vizate ur mtoarele componente ale autonomiei personale: a.Corpul omenesc; b.Igiena personal; c.mbrcmintea; d.ncltmintea; e.Hrana; f.Buctria; g.Vesel tacm; h.Dormitorul n pr aare se folosesc diferite activiti i jocuri prin care copilul este familiarizat cu m ediul n care se desfoar activitatea i instrumentele necesare pentru realizarea activi tii i rolul pe care l are acea activitate. B. n cadrul autonomiei personale n mediul a mbiant se urmrete relaiile cu i din familie i pregtirea acestuia pentru viaa de famili ; Formarea autonomiei sociale n acest segment se urmrete obinerea sau mbuntirea urmt or segmente: a. Autonomia n clas coal; b. Autonomia n afara clasei i a colii; Autonom mijloacele de transport; d.Cunoaterea mediului social; e.Normele de comportare c ivilizat; f. Autonomia n manipularea financiar; g.Relaii n micro i macrogrupurile soci ale (relaiile cu familia, relaii n grupul colar; relaii n macrogrupul social), h. Rela i ntre sexe, educaie sexual; i.Viaa de familie. b. Activiti de socializare - vizite n: parcuri, expoziii, muzee, instituii publice, intreprinderi, magazine; - excursii p e diverse teme n funcie de capacitile de nelegere a grupului sau cu teme prevzute de p ograma colar; - vizionri : filme, teatre, spectacole muzicale, ntreceri sportive, pr ograme TV., video, diafilme; - competiii inter-clase, inter-coli cu coninut cultura l, artistic, sportiv; - audiii: poveti, muzic, concerte, diverse spectacole; - serbr i, eztori, teatru de ppui, scenete, dramatizri; - participarea la diverse manifestri o cazionate de srbtori naionale internaionale i religioase; - iniiative proprii de organ izare a timpului liber; 58

- crearea de cluburi (croitorie, buctrie,muzic, pictur, foto, etc.); - nscrierea indi vidual a tinerilor la cluburi sportive din localitate; - amenajarea spaiului de jo ac i a altor spaii pentru desfurarea de diverse activiti; - organizarea unor tabere de var cu scopul de ntlnire a copiilor instituionalizai cu ali copii din exterior. 2.2.5 Activiti Fizice Adaptate Prin anii 60 se purtau discuii intense despre tratame ntul prin cultura fizic i expansiunea activitilor de fitness. Jocurile olimpice pent ru persoanele cu disabiliti (Paralympics) se extind, incluznd 20-30 de ri participant e (Roma 60, Tokio 64, Tel Aviv 68). In Europa n anii 70 ncepe nivelul de educaie unive sitar pentru Activiti Fizice Adaptate, n 1970 lund natere IFAPA (International Federat ion of Adapted Physical Actyvities), organizaie care coordoneaz la nivel internaion al activitile fizice adaptate, ce organizeaz congrese anuale. Micarea Paralimpic se e xtinde la peste 40 de ri la Jocurile de Vara Heidelberg 1972, Toronto 1976. Tot n a ceast perioad se iniiaz i jocurile de iarna. n anii 80 micarea paralimpic se extinde inznd peste 60 de ri (Arnhem, 80, New York 84, Seoul 88). Legislaia se mbunteste, c nia public iar n 87 Consiliul Europei public Cartea European a Sportului pentru Toi. nii 90 micarea paralimpic se extinde incluznd peste 100 de ri pentru jocurile de vara 30 pentru jocurile de iarn. In 82 la Simpozionul International al Persoanelor cu Disabilitati, UNESCO definea cei 4 piloni operationali centrali pentru Activitile Fizice Adaptate: 1. tradiia n recuperare ; 2. tradiia n educaie fizic; 3. tradiia spor urilor competitive; 4. tradiia activitilor de loisir. Conform acestora statele euro pene s-au orientat dnd o atenie mrit aspectelor legate de activitile fizice adaptate p rin urmtoarele msuri : - creterea numrului kinetoterapeuilor implicai n activiti fiz ecuperatorii n cadrul sistemelor de sntate; - pregtirea profesorilor de educaie fizic pentru recuperarea copiilor cu disabilitati (APE Adapted Physical Education/Educ atie Fizica Adaptata); - creterea numrului organizaiilor ce au ca preocupare sportu l la persoanele cu disabiliti; - angajarea de instructori sportivi la nivel local pentru conducerea programelor recreaionale/de fitness pentru grupe speciale. Ajut orul financiar oferit de stat pentru aceste activiti este necesar, pornindu-se de la urmtoarele premise: acces egal la cultura fizic; automotivare prin activiti fizic e; cstig economic (reducerea nevoilor de ngrijire instituionalizat); responsabilitat e colectiv ca parte a imaginii publice despre recreere i sport; dificultatea de a obine suport financiar de la sponsori; nevoi excepionale pentru transport, echipam ent specific. Asociaia europeana definete activitile fizice adaptate ca fiind un dom eniu interdisciplinar, care caut identificarea i soluionarea diferenelor individuale n activitatea fizic. Aceasta impune o acceptare a diferenelor individuale, militea z pentru creterea accesului la o via activ i sportiv i promoveaz inovarea i coopera tre serviciile care o asigur. n cadrul activitilor fizice adaptate intr o serie de ac tiviti majore a cror perturbare pot s duc la dependen funcional. Aceste activiti s grijirea, perturbri n desfurarea unor activiti manuale, mersul, vzul, auzul, vorbitul, respiraia, activiti lucrative. Activitile fizice adaptate se bazeaz pe adaptarea exerc iiilor, activitilor fizice la condiiile i posibilitile individului. Se adreseaz: 1. p oanelor cu disabiliti (motorii, senzoriale, intelectuale); 2. persoanelor cu boli cronice (afeciuni cardiovasculare, reumatism, afeciuni respiratorii-astm, epilepsi e, afeciuni musculare, etc); 3. pensionari (de vrst, de boala). Din punct de vedere al activitilor fizice aceste grupuri sunt unite de doi factori: 1. dificultatea d e a participa la activiti fizice prin cluburi i asociaii sportive; 2. componenta aut omotivant a activitii fizice - de o pronunat importanta pentru viaa. 59

Pentru atingerea scopului final, de cretere a calitii vieii, prin activiti fizice adap tate se urmrete: creterea capacitii fizice, creterea fitness-ului, creterea ncrederii ine, creterea plcerii pentru activitatea fizic. Prin intermediul acestor activiti per soanele trebuie s gseasc un loc unde: s fie nelei i respectai; s se simt n sigura mponentele motorii, senzoriale i afective sunt stimulate/activate; comunicarea ve rbal i nonverbal s duc la adaptri specifice a sensurilor comunicrii; s se mbuntea motorii i intelectuale; activitile s aib drept finalizare socializarea i reducerea dep endenei . Rolul aplicrii activitilor fizice adaptate vizeaz, fie implicarea n aciuni s ciale ct mai diversificate, fie acordarea de asisten grupurilor sociale, n vederea i ntegrrii celor cu dificulti de adaptare social. Conceptul strategiei de lucru n cadru l activitilor fizice adaptate pleac de la urmtoarele 3 nivele: 1. senzoriu: vz, auz, sensibilitate kinestezic, tactil; 2. nivelul abilitilor motorii: a. perceptia motori e: echilibru, integrarea corporal, direcionarea micrii; b. fitness-ul fizic: fora-rez istena muscular i antrenament la efort (andurana cardiorespiratorie); c. abilitatea motorie, coordonarea. 3. nivelul ndemnrilor: a. sportive (aruncarea mingii, lovirea unei mingi cu piciorul, cu paleta, etc); b. funcionale (mersul, alergarea, urcar ea sau coborrea scrilor sau a unei pante). In cadrul aplicrii n mod tiintific a activ itilor fizice adaptate, este necesar parcurgerea urmtoarelor faze: evaluarea i interp retarea nevoilor; planificarea interveniei; selecionarea i adaptarea echipamentelor folosite; nregistrarea i aprecierea progreselor realizate. n stabilirea obiectivel or se va ine seama de o serie de factori: nevoile i dorinele persoanei cu dizabiliti; cunotiintele legate de sistemul de valori al persoanei; informaiile existente, re feritoare la maladie sau handicap, cu consecinele lor pe plan fizic i psihic; cunot inele legate de metodele de terapie medical i ocupaional, existente n momentul respect iv; informaiile disponibile despre mediul pentru care persoana urmeaz s fie pregtit c omunitar; posibilitatea de a se implica ntr-o activitate sportiv, de a presta efor t n vederea obinerii unor rezultate; interesul pe care l prezint persoana n activitat ea fizic desfurat; gradul de cooperare n cadrul unui eventual joc n colectiv; scopuril e i cadrul general al programului de recuperare, multidisciplinar, n care persoana urmeaz s fie integrat. Obiectivele generale ale activitilor fizice adaptate sunt: de zvoltarea, meninerea i recuperarea nivelului de funcionare ct mai mult posibil; comp ensarea deficienelor funcionale prin preluarea funciilor afectate de ctre componente valide; prevenirea destructurrii anumitor funcii ale organismului; inducerea unei stri de ncredere n forele proprii. Direciile principale de orientare a persoanelor s upuse terapiei sunt: stimularea responsabilitii n diverse situaii de via; formarea dep rinderilor de autongrijire i igien personal; cultivarea deprinderilor de munc; organi zarea de jocuri i distracii; adaptarea la situaiile de joc n echip; desfurarea i impl rea n diverse concursuri i ntreceri sportive pentru a dezvolta simul de colectivitat e; stimularea ncrederii n propria persoan; cultivarea autocontrolului i expresivitii p ersonale; reeducarea capacitilor cognitive; reeducarea capacitii de reacie la diverse situaii de via; antrenarea funciei neuromusculare; antrenarea integrrii senzoriale; sprijinirea relaiilor interpersonale; educarea capacitii de aciune, n funcie de constr gerile i resursele de mediu. In procesul de evaluare este necesar s se urmreasc urmto arele aspecte: a) nivelul motricitii grosiere i fine, care se refer la caracteristic ile micrilor corpului n ansamblu, precum i la caracteristicile micrilor de prehensiune i manipulare; 60

b) nivelul de dezvoltare a percepiei micrilor, care se refer, n principal, la recepia decodificarea stimulilor prin toate categoriile de analizatori: vizual, auditiv , olfactiv, gustativ, kinestezic, proprioceptiv i la coordonarea micrilor; c) nivel ul de dezvoltare a aptitudinilor sociale i de comunicare, care se refer la caracte risticile interpersonale ale subiectului n diverse situaii, precum i la modul n care nelege comenzile i interaciunile verbale. d) caracteristicile activitilor de via cot an, care include studierea deprinderilor implicate n igiena personal i autongrijire ( de hrnire, mbrcare i ntreinerea locuinei). Pentru evaluare n cadrul conceptului AFA s a ine cont de urmtoarele aspecte : 1. nivelul de dezvoltare motorie (ex. se mica fr s loveasc pe alii, sare pe loc pe ambele picioare de un numr de ori, arunc-prinde o mi nge la anumite distante, cade frecvent, merge n pant, pe teren accidentat, urc-cobo ar scri cu/fr ajutor-balustrad, doar cu un picior sau alternativ, se oprete/se ntoarce din alergare); 2. orientarea postural i mecanica corpului (compoziia corpului, inte gritate corporal, deficite neurologice, modificri degenerative ale aparatului loco motor, postura); 3. dezvoltarea cognitiv (i amintete cele discutate anterior sau cu ceva timp n urm, este dependent de alii pentru a realiza o aciune, comunic cu ceilali timpul activitilor comune, atenia); 4. nivelul senzorial (simte atingerea, simte p oziiile/micarea segmentelor corpului, se poate orienta dup stimuli auditivi/vizuali , simte diferenele de temperatura, prezint sensibilitate dureroas normal) 5. dezvolt area afectiv (are repulsie pentru activitatea fizic, are tendin la comportament impu lsiv, autodistructiv, nu intr n relaii cu alii, este solitar, etc.); Procesul de rec uperare prin activiti fizice adaptate la persoana cu restricii de participare (hand icap) este un proces continuu, n funcie de nevoile specifice individului, aprute n d iverse etape ale existenei sale. Este recomandabil ca procesul de terapie, adresa t unei persoane cu restricii de participare (handicap), s se reia mereu n forme noi , prin folosirea unor metode i procedee ct mai variate. Se va ine seama de faptul c relaia dintre terapeut i subiect se desfoar n practica pe parcursul mai multor etape : - etapa afectiv, n care se stimuleaz ncrederea persoanei cu care se lucreaz i se demo nstreaz nelegere i optimism cu privire la ansele de ameliorare ale situaiei sale; - et apa reunirii faptelor i informaiilor cu privire la nevoile persoanei, ce urmeaz a f i rezolvate; - dezvoltarea planului de aciune, n care cele dou pri se neleg asupra mod lui de desfurare a activitilor i se precizeaz cerinele una fa de cealalt; - aplicar ului, comunicndu-se subiectului care sunt ateptrile fa de el i se trece la exersarea a ctivitilor proiectate; - etapa finala, desprirea, care este n funcie de profunzimea re laiei terapeut/subiect i performanele obinute n activitate. n toat lumea, n ultima pe ad n Romnia s-a pus accent pe problemele cu care se confrunt persoanele cu handicap. Problemele majore ar fi: integrarea lor n nvmntul normal, profesionalizarea lor i ast el ctigarea independenei din punct de vedere social i economic. Concept european AFA (activiti fizice adaptate) poate fi considerat ca o soluie pentru aceste probleme. Un loc important n acest concept l ocup terapia ocupaional ca o ramur a kinetoterapie i, care se bazeaz pe folosirea activitilor practice ocupaionale n tratamentul deficie nelor funcionale pentru a obine o maxim adaptare a organismului la mediul su de via. C nceptul A.F.A. are la baz 4 domenii (vezi fig. nr. 2 ) : -recuperare; educaie ; re creere ; sport Cu toate c cele 4 domenii au autonomie funcional ele se gsesc ntr-o re laie de interdependen permanent. 61

Recuperarea are la baz Kinetoterapia i Terapia Ocupaional, care acioneaz prin antrenar ea ADL-urilor ajutnd copilul s-i ctige independena prin formarea, nsuirea sau compens a unor cunotine, priceperi i deprinderi de autontreinere, mobilitate, comunicare, act iviti casnice i comunitare. Educaia are ca obiectiv dezvoltarea calitilor motrice, nv micrii pentru formarea deprinderilor, ajungnd n final la profesionalizare i integrar ea n viaa social. Pentru obinerea acestor obiective se folosesc exerciii pentru dezvo ltarea motricitii generale, exerciii pentru contientizarea prilor corpului, exerciii p ntru dezvoltarea vitezei, ndemnrii, rezistenei i forei. Recreerea. n perioada de recre re ideea de baz este ca n instituii aceti copii handicapai s aib tot programul ocupat u diverse activiti de grup i individuale. n programul de recreere trebuie s fie inclu s terapia cognitiv, terapia psihosenzorial, ludoterapia, meloterapia i artoterapia. Trebuie evideniat faptul c fiecare categorie de terapie este un complex de tipuri de aciuni terapeutice. Terapia cognitiv, cuprinde cerine care s nu depeasc posibilit opiilor cu deficiene, aceasta fiind o condiie obligatorie pentru obinerea rezultate lor, rezultate care s-i aduc satisfacie deplin copilului. Ludoterapia. Jocul rmne pent ru copiii handicapai forma permanent a procesului de recuperare pentru c aceast moda litate constituie o structur unitar ntre stimul, ntrire, rspuns i modificare. Jocul re rezint o form de cunotere a realitii i are ca scop captarea ateniei copilului i atrag a lui ntr-o activitate care are iniial o form ludic, ajungndu-se la activiti cu rspun e i responsabilitate, iar n final la munc care creeaz cadrul propice unei munci efic iente. Meloterapia. Reprezint folosirea mijloacelor de expresie artistic n scopuri terapeutice. Aceste mijloace dovedesc eficiena prin faptul c fac apel la sunet car e este diferit de cuvnt pentru a realiza legtura dintre copil i mediul nconjurtor. Pr in meloterapie se poate ajunge la diferite stri afective, de securitate sau de ev adare n diferite lumi n funcie de ceea ce reprezint fragmentul respectiv pentru copi l. Meloterapia poate fi folosit cu rezultate benefice att sub form de audiie ct i sub form interpretativ. Sportul. Prin intermediul sportului ct i a procesului instruirii repetate copii instituionalizai dobndesc o serie de caliti motrice i caracteriale. Sp ortul aduce un puternic aport educativ prin specificul su i anume concurena (coleg i adversar) i spiritul de echip. Toate aceste caliti se pot obine prin ramurile de spo rt adaptate, specifice deficienelor individului. Exist ramuri sportive i regulament e specifice pentru diferite handicapuri : handicap locomotor, handicap mintal, h andicap senzorial (surzi, nevztori, mui,etc.). i aceti copii handicapai pot s ajung s tivi de performan dovad fiind campionatele de handicapai organizate la nivel naional i internaional ( n anul 2001 la Oradea s-a desfurat Campionatul European pentru surzi unde echipa Romniei a ocupat locul al 3 lea). Totodat aceti sportivi pot fi integr ai socio-profesional prin obinerea calitii de antrenor pentru sporturi pentru handic apai. Copiii instituionalizai i nu numai beneficiind de cele 4 direcii ale conceptulu i A.F.A. pot obine independen din punct de vedere economic i social n funcie de rezult atele obinute n recuperare, n funcie de capacitile dobndite n procesul educativ, cali re la rndul lor pot fi perfecionate n timpul liber i n funcie de performanele obinute port. Activitate Fizic Adaptat RECUPERARE EDUCAIE RECREERE SPORT Dezv. calitilor motr ice Timp liber Sp. specif. pt. hand. nvarea micrilor pt. Terapie cognitiv (h. locomoto r, mintal senzorial) Kinetoterapie formarea deprinderilor Psihoterapie T.O. (A.D .L.) Antrenori handicapai pt. Profesionalizare Ludoterapie sporturi pt. hand. (T. O.) Meloterapie Fig.2 Domeniile conceptului A.F.A. 62

2.3.MIJLOACE ASOCIATE KINETOTERAPIEI 2.3.1. Factorii naturali Climatoterapia (utilizarea terapeutic a climei/terapia p rin climat) presupune utilizarea factorilor atmosferici, cosmici i telurici carac teristic pentru un anumit loc geografic pentru anumite stri de boal. Mediul nconjurt or are o influen considerabil asupra omului i strii sale de sntate somatic i psihic imatologia studiaz astfel efectele factorilor climaterici asupra organismului inf luene care pot fi favorabile sau nocive. Aria de utilizare a climatoterapiei cupr inde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic; sfera curativ; sectorul de r ecuperare cu indicaii i contraindicaii bine definite. a) Factorii atmosferici se re fer la temperatura aerului, presiunea aerului, umiditatea aerului, compoziia aerul ui, curenii de aer. 1. Temperatura aerului/atmosferic. Aerul se nclzete indirect prin cedarea cldurii solului i apei nclzite iniial de soare. Temperatura depinde de: - po ziia, nclinaia i distana pmntului fa de soare, factor ce determin anotimpurile; - l nea i altitudinea geografic (Romnia are poziia geografic pe paralela 45 latitudine nor dic i meridianul 25 pe latitudine estic); - apropierea sau deprtarea localitilor de su prafeele mari de ap; - prezena n diferite anotimpuri a curenilor de aer cald din regi unile tropicale sau reci din regiunile polare. Aciunea temperaturii atmosferice a supra organismului Organismul uman reacioneaz caracteristic homeotermelor reuind s s e adapteze diverselor schimbri de temperatur prin mecanisme de termoreglare. Acest ea sunt de natur fizic i chimic: - mecanismele fizice realizeaz diminuarea pierderilo r de cldur n mediu rece i favorizeaz pierderile de cldur n mediul cald; - mecanismele imice se refer la creterea metabolismului n cazul pierderii de cldur n mediul ambiant rece i scderii acestuia n cazul creterii termice. Manifestrile patologice posibile n c ondiii de temperatur excesiv sunt: ocul caloric la temperaturi crescute i degertura la temperaturi sczute. 2. Presiunea aerului. Greutatea masei de gaze care apas asupr a solului determin valorile presiunii atmosferice i se exprim n mm de mercur sau mil ibari (un milibar=3/4mm Hg). La nivelul mrii presiunea atomosferic este de760 mmHg . Valorile scad n raport cu nlimea, la 1000 m presiunea atmosferic fiind n jur de 670 mmHg. Aviatorii pot suporta prin antrenament o astfel de presiune, uneori foarte sczut, dup cum scafandrii pot suporta o presiune mai crescut. Valorile presiunii at mosferice influeneaz organismul att mecanic ct i chimic, cordul, abdomenul, vasele de snge sunt obligate s suporte cel mai mult aceste variaii de presiune. Scderea presi unii reduce i cantitatea de O2. La nlimea de 1000 m cantitatea de O2 este de 18,2%,l a 5000 m de 11,8% tiind c viaa uman nu mai este posibil la o valoare de 10% O2. Sub i nfluena presiunii sczute organismul reacioneaz. Odat cu creterea altitudinii activitat ea cordului se modific, crete frecvena cardiac apoi debitul cardiac. Sub influena pre siunii atmosferice crescute frecvena respiratorie scade, amplitudinea respiraiilor crete fiind favorizat oxigenarea plmnului. 3. Umiditatea aerului. Este determinat de prezena vaporilor de ap. Prin termoconductibilitatea termic umiditatea aerului inf lueneaz reaciile sistemice de termoreglare. Aerul uscat permite transpiraia, deci ev aporarea, n schimb are o aciune oarecum iritativ bronhic. Invers, aerul umed, care d o senzaie sufocant prin mpiedicarea evaporrii, favorizeaz expectoraia i poate seda t Aerul cald i umed moleete, scade fora muscular; aerul rece este un bun tonifiant asig rnd clirea organismului. n schimb aerul umed i rece favorizeaz bolile a frigore: pneu monii, nefropatii, reumatisme, paraliziile faciale periferice, etc. 4. Compoziia aerului. Aerul atmosferic este compus din mai multe elemente: azot 78%, oxigen 2 1%, CO2, ozon, gaze nobile, ap, I, Cl, Na n cantiti foarte mici. n zona marilor orae, atmosfera mai 63

conine i o serie de gaze toxice: oxid de carbon, clor, bioxid de sulf, ceea ce fac e ca astzi s se vorbeasc att de mult de poluarea aerului i influena sa nociv asupra st i de sntate i totodat modificrile de clim aferente efectului de ser. 5. Curenii de ae vnturile. Sunt deplasri orizontale ale maselor de aer pe suprafaa pmntului, mrilor sau oceanelor. Se datoresc diferenelor de presiune atmosferic i nclzirii zonale neunifor me a temperaturii. Viteza vntului este cuprins ntre limite foarte largi: o vitez de 0,5 m/s este abia perceptibil, iar o vitez de 40 m/s corespunde uraganului. Curenii de aer influeneaz procesele de termoreglare, avnd un caracter calmant sau excitant n funcie de viteza sa. a) Factorii cosmici cuprind radiaiile solare i cosmice. Radi aiile olare sunt cele mai importante. Ele nu ajung toate pe sol, ci numai 60-80% dintre ele, sub form de raze calorice sau infraroii, raze luminoase i raze ultravio lete. Spectrul radiaiilor solare este variat, n funcie de anotimp (vara mai mare de ct iarna); altitudine (la ecuator mai multe radiaii); de starea de puritate a aeru lui; de momentul zilei (la prnz radiaiile sunt mai puternie); de reflexia pe supra fee mari (zpad, ap). b) Factorii telurici sau terestrii ce se grupeaz n factori geogr fici (altitudinea, latitudinea, relief, vegetaie); factori geologici care au n ved ere natura rocilor din zona respectiv, apele subterane, izvoarele; factorii geofi zici care au n vedere radioactivitatea magnetismului terestru. Factorii atmosferi ci, cosmici i telurici sunt cei care definesc calitatea climatului. Din mbinarea l or i predominena unuia sau a altuia iau natere diferitele clime. Climatoterapia est e aadar o metod terapeutic ce utilizeaz factorii naturali din mediu pentru meninerea sau ameliorarea strii de sntate. Stresul climatic induce reacii adaptative sau poate decompensa organismul. Disponibilitile de acomodare i adatare la variaile climatice realizeaz aclimatizarea, care la unii dintre pacieni se realizeaz facil, iar alii c um sunt vrstnicii i copii au reacii adaptative mult mai zgomotoase. Meteorosensibil itatea reprezint o reactivitate mrit la schimbrile meteorologice, instalate de obice i brusc fiind prezent att la persoanele sntoase ct i la persoanele cu diverse patologi i i deficiene n reaciile de aclimatizare. Sunt semnalate: exacerbarea crizelor durer oase reumatismale, a crizelor anginoase, exacerbri ale valorilor tensiunii arteri ale. Aceste elemente motiveaz nevoia de a cunoate prognoza meteorologic, n scopul pr evenirii unor situaii neplcute. n condiiile n care se efectueaz tratamentul cu factori naturali n condiii locale, fr deplasri n alte zone se realizeaz meteoroterapia, care olicit mult mai puin organismul. Climatoterapia se realizeaz ntr-o atmosfer diferit de zona din care provine pacientul, determinnd reacii biologice adaptative n funcie de limita de variaie a parametrilor climatici. n ara noastr se contureaz urmtoarele tipu ri de bioclim: a)Bioclima sedativ indiferent (de cruare) Efecte biologice: - punere n repaus a funciilor neuro-vegetative i endocrine. Indicaii terapeutice: stri de con valescen dup boli ce au necesitat perioade lungi de spitalizare; stri psiho-afective de grani, de la surmenaj psihic pn la diferite categorii de nevroze; boli reumatism ale cu potenial evolutiv important (ex. poliartrita cronic evolutiv); boli n stadii ce presupun rezerve funcionale reduse crdio-vasculare sau respiratorii; vrsta naint at, cu manifestri severe de senescen. Acest bioclimat este bine reprezentat la noi n a r i cuprinde numeroase staiuni n care se pot trata diferite afeciuni: - Bile Felix i 1 Mai (boli reumatismale i sechele neurologice), Buzia i Lipova (afeciuni cardio-vascu lare); - Sngiorz Bi (afeciuni digestive), Bazna, Ocna Sibiuli, Gioagiu (afeciuni reu matismale), Sovata (afeciuni ginecologice); - Climneti Cciulata (afeciuni hepato-bilia re i digestive, alergice, reno-urinare, metabolice, reumatismale), Govora (afeciun i reumatismale), Olneti (afeciuni reumatismale, renale, alergice, digestive); - Bile Herculane (afeciuni reumatismale). 64

b)Bioclima excitant-solicitant n care se difereniaz dou varieti bioclimatice: bioclim e step i bioclima de litoral maritim. Bioclima de step Efecte biologice: solicitare foarte intens a sistemului nervos central i vegetativ; stimulare intens a glandelo r cu secreie intern (hipofiza, tiroida, corticosuprarenala), stimulare metabolic, n special ameliorarea balanei fosfo-calcice, urmat de creterea depunerii de Ca la niv el osos, stimulare a mecanismelor de termoreglare, crete termoliza i se creiaz cond iii de pierdere a lichidelor din organism. Indicaii terapeutice: profilaxie primar pentru persoanele predispuse la dezvoltarea unor patologii de tip locomotor, def iciene funcionale locomotorii, tulburri metabolice, potenial alergic; profilaxie sec undar a bolilor reumatismale degenerative; Curativ: n afeciunile ORL i respiratorii (astm bronic, bronita, broniectazia); manifestri reumatismale degenerative articular e i periarticulare; rahitism, osteoporoz; insuficien veno-limfatic stadiile iniiale; g inecopatii n stadiu cronic; inflamator; dermatoze; TBC extrapulmonar ganglionar i o steoarticular; Recuperare: sechelele post-traumatice ale aparatului locomotor; ma nifestri funcionale n patologii reumatismale degenerative; sechele dup leziuni de NM P. Contraindicaii: stri de convalescen prelungit cu modificri marcate de stare general e; afeciuni cardio-vasculare i respiratorii (scleroz pulmonar) cu deficit funcional i mportant; afeciuni reumatismale inflamatorii cr. cu potenial evolutiv sever; stri d e hiperactivitate nervoas, astenie fizic marcat; afeciuni digestive: boal ulceroas, he patit cronic persistent; afeciuni renale prin solicitarea crescut a reaciilor de termo liz urmate de tulburri ale echilibrului hidroelectrilitic; afeciuni urologice te ti p central sau periferic pe fondul ueni hiperreactiviti neuro-vgetative; TBC pulmon ar stabilizat recent; focare de infecie, neglijate; tumori benigne cu potenial de m alignizare, orice proces oncogen. Staiuni balneare n acest climat avem la Amara i L acul Srat (afeciunile ale aparatului locomotor). Bioclima de litoral maritim Efect ele biologice sunt asemntoare cu cele de step dar mai intens i nuanat prin: solicitar ea SNC i vegetativ; stimularea marcat a glandelor cu secreie intern; stimularea proc eselor imunlogice nespecifice; stimularea metabolismului fosfo-calcic sub aciunea UV, favoriznd fixarea calciului pe matricea proteic osoas i mbuntind procesele de ex abilitate de membran; mbuntirea capacitii de efort i scderea rezistenei periferice uena semnificativ circulaia cerebral. Indicaii: n scop profilactic: - la copii pentru dirijarea dezvoltrii armonioase prin stimularea i reglarea funciei endocrine; amel iorarea nivelului imunologic i a reaciilor adaptive de termoreglare influennd evoluia i frecvena afeciunilor cilor aeriene superioare; profilaxie primar la aduli, boala ar trozic. n scop curativ: - rahitism; insuficien tiroidian i gonadic; boli reumatismale egenerative de tip articular i periarticular; sechele post-traumatice ale aparatu lui locomotor; HTA stadiul I; tulburri metabolice de tip lipidic (hipocolesterrol emiant); sechele post leziuni de NMP; afecini ginecologice de tip inflamator cron ic; TBC genital stabilizat i sterilitate; afeciuni respiratorii de tipul: astmul ale rgic pur la adult i copil, bronita cronica simpl, broniectazia; insuficiena veno-limf atic n stadii incipiente. Contraindicaii: TBC pulmonar chiar stabilizat recent; afeci uni digestive, boal ulceroas; boala Basedow, sindromul ovarian de menopauz; fibroma toza uterin sngernd; boli cardio-vasculare; procese oncologice indiferent de form; tu mori benigne cu potenial cancerigen. c) Bioclima tonic stimulant Efecte: indicii bi oclimatici induc un confort termic redus cu stres pulmonar i cutanat accentuat, c u caracter hipertonic i deshidratant; echilibrarea SNC i vegetativ; stimularea rea ciilor adaptive i termoreglare; stimularea proceselor imunologice. 65

Indicaii: - Profilactic: tulburri de cretere la copil; stri de surmenaj fizic, intel ectual, nevroza astenic; tulburri funcionale la pubertate i climax, pe fond hiperrea ctiv; persoane cu risc profesional supuse la noxe respiratorii; stri de convalesc en. - Curativ: suferine bronho-pulmonare astmul bronic alergic, traheobronite cronic; suferine hematologice; TBC pulmonar i extrapulmonar stabilizat; nevroza astenic. C ontraindicaiile: bolile cardio-vasculare (sechele de infarct miocardic recent sau cu evoluie sever, CI, insuficien cardio-respiratorie); sarcin; vrsta naintat cu mani tri marcate de ateroscleroz; persoanele cu deficit important de termoreglare, mete orosensibilitate accentuat; Staiuni cu clim subaplin (pn la 1000 m): Vatra Dornei (car dio-vascular), Borsec (boli endocrine), Sngiorz Bi (boli digestive), Tunad (nevroze ), Covasna (cardivascular). Salina microclimat terapeutic particular (speleotera pia) Microclimatul unor saline ca Tg. Ocna, Slnic Prahova, Praid i dovedete eficiena terapeutic n astmul alergic la adult i copil. Efecte terapeutice: se reduc perioade le de tuse i dispnee; se rresc crizele de astm pn la dispariie; se mbuntete starea inhalarea de aerosoli de Na, Ca, Mg; ameliorarea respiraiei n special prin compone nta profund prin coninutul crescut de CO2. Modaliti de tratament: de la cteva ore pe zi pn la 16 ore pe zi putndu-se prelungii de la 2-3 sptmni pn la 1-3 luni. Programul rinde: relaxare i odihn pe paturi i scaune; program de ex. fizice focalizate pe ame liorarea respiraiei; alergri cu caracter de antrenament pt. creterea capacitii de efo rt; psihoterapie; diverse modaliti de relaxare (jocuri de grup, competiii sportive cu grad redus de solicitare). Indicaii: astmul bronic, forme clinice uoare i medii a le copilului i adultului; rinite, rinofaringite; bronita cronic simpl. Contraindicaii : vrstnicii peste 60-70 ani cu astm bronic i bronit cronic, emfizem sau cord pulmonar se recomand pruden pt. indicarea curei de salin; cordul pulmonar cronic decompensat i insuficiena cardiac; TBC pulmonar; reumatismul cronic inflamator n orice situaie i c el cronic degenerativ n puseul inflamator; bolnavi febrili cu infecii; procese neo plazice. Apele minerale Folosirea apelor minerale n cura extern se face sub form de bi generale, n bazin, sau n van. Baia general carbogazoas se efectueaz n van indivi Temperatura apei ntre 30-340 C. Apa este renprosptat continuu prin difuzoare de bule de bioxid de carbon pentru meninerea concentraiei de 1g/litru. Bolnavul imersat n baie de 300 de litri va evita micrile inutile. Exist situaii cnd se realizeaz bi n co - pn la 6 persoane n bazine pentru balneaie cu ape carbo-gazoase degazeificate. Efe ctele bilor carbogasoase sunt: aciunea farmacodinamic asupra circulaiei cu efecte lo cale asupra circulaiei cutanate, asupra circulaiei musculare i a circulaiei sistemic e; micromasajul cutanat al bulelor de gaz; factorul termic sub temperatura de in diferen a apei 340 C cu rol n favorizarea circulaiei. Mofete generale Gazele carboni ce sunt emanaii postvulcanice neogene spontane prin genez geochimic specific arealel or geologice ale Romniei. Mofetele eman dioxid de carbon uscat n concentraie de 90 % . CO2 gaz uscat are efecte complexe, conjugate, contrarii asupra circulaiei cutan ate, musculare, sistemice si asupra fluxului sanguin cerebral. Pe circulaia cutan at CO2 are efect local, transcutanat de cretere cert a fluxului sanguin, eritem, de scurt durat a vasodilataiei ceea ce se explic prin efectele contrarii ale CO2 ptruns transcutanat i cel inhalat. CO2 ptruns prin piele acioneaz direct asupra musculatur ii netede relaxnd metaarteriola aflat n vasoconstricie fiziologic, reglat prin tonusul simpatic acral. Pe circulaia muscular CO2 dizolvat n plasm i ajuns la nivel muscular pe cale inhalatorie crete fluxul sanguin n musculatura scheletic prin aciune vasodi latatoare direct pe musculatura neted metaarteriolar i arteriolar. Marea adresabilita te n arteriopatii periferice a fost 66

dovedit de studiile efectuate la Covasna cu Xenon133 prin inhalaii de gaz mofetari an n sac Douglas timp de 3 minute, urmat de creterea cu 40% a fluxului sanguin la n ivelul muschiului tibial anterior. n ceea ce priveste efectele generale sistemice , studii realizate la Trgu-Mure putem conchide: - scderea rezistenei periferice prin vasodilataie general i scderea tensiunii arteriale diastolice (TAD), dar cu disparii a acestor efecte la ieirea din mofet; - creterea tensiunii arteriale sistemice (TAS ) a frecvenei cardiace; nu brahicardie; - extrasistole la coronarieni; - scderea p erioadei de preejecie prin creterea presiunii aortice; - creterea perioadei de ejeci e i a postsarcinii; - scderea raportului preejecie/ejecie cu nrutirea performanei co i. Aplicaiile n serie au efecte postcur de scdere a tensiunii arteriale (TA) pentru mult vreme, cu ameliorarea capacitii de efort fizic prin scderea rezistenei periferic e. Creterea fluxului sanguin cerebral cu 75 % dup inhalaie de CO2 timp de trei minu te confirm marea adresabilitate a bolnavilor cu sechele de AVC tip trombotic la s ingurul drog vasodilatator cerebral. Efectul tardiv al CO2 inhalat aflat n plasm i n e uturi contribuie la complexitatea aciunii conjugate. Tehnica de aplicare Se aplic n amfiteatru mofetarian special amenajat n forma unui Circ Roman cu un numr variat de trepte pentru diferite nlimi. La nivelul inhalator concentraia de CO2 este cuprins nt re 2,5-8 % iar la nivelul corpului concentraia este de 12 %, valoare la care se s tinge chibritul. Bolnavii sunt plasai pe trepte cu nivel la jumatatea inferioara a corpului n gaz, timp de 20 de minute n ortostatism sau eznd pe scaun, dezbracai pen tru a beneficia de aciunea direct a gazului. Gazele sunt distribuite prin partea i nferioar a mofetariului unde concentraia CO2 este de 98 %. Evacuarea se face conti nuu prin prea plin. Indicaii: -profilaxie secundar (Govora, Buzia i recuperarea faza II-III -Covasna n boli cardiovasculare, profilaxia primar cardio-vascular n staiuni cu climat mai excitant, umiditate mare i variaii ale presiunii atmosferice (Borsec , Vatra-Dornei, Tunad). Baia general sulfuroas Mecanismul de aciune a bii sulfuroase se bazeaz pe componenta chimic a H2S activ, component reflex i elemente minerale sau oligominerale asociate. Hidrogenul sulfurat de concentraie diferit ptrunde n organis m pe cale cutanat i inhalatorie. n prima zi de mbiere dup 30 de minute se resoarbe cut anat 3 % din hidrogenul sulfurat. Organele de stocare sunt: maduva,suprarenala, pancreasul, splina, respectiv straturile epidemice i prul. Hidrogenul sulfurat are aciune vasculotrop prin creterea fluxului sanguin cutanat i muscular. Pulsul perife ric crete la 110-120/minut, crete debitul circulator sistemic necesar compartiment elor periferice de termoreglare. Totodata are i efecte metabolice respectiv scad colesterolemia i cresc activitatea litiazic. Au rol n profilaxia primar a ateroscler ozei prin efecte asupra peretelui arterial. Staiuni indicate Herculane, NicolinaIai, Pucioasa, Climneti cu indicaii n afeciunile cronice reumatismale degenerative pen ru efectul condroprotector, afeciuni inflamatorii (SA) i cele neurologice periferi ce. Cura extern cu ape clorurate sodice. Clorura de sodiu din apa de tip Techirgh iol, Ocna Sibiului, Slnic are efect local direct iritant. Efectele reflexe la dis tan, de excitoterapie nespecific sunt: scderea hiperexcitabilitii nervoase n nevralgii a tonusului muscular paravertebral. Excitoterapia este decontracturant, ergotrop, vagotonic, echilibrant endocrino-metobolic, modific comportamentul termoreglator c utanat. Iodul din apele srate fosile de tip Govora, Srata Monteoru, Bazna, de conc entraie redus are rol farmacodinamic activ sub forma ionului iod n legtur complex. Abs orbia prin inhalare n timpul bii este mai important dect cea pe cale trascutanat. Fa d bile srate sulfuroae de tip Govora, Herculane, Climneti, care accentueaz vagotonia, h iperfoliculinemia i la care criza balnear apare la 4-6 zile, 67

bile cu ape srate iodate accentueaz simpaticotomia. Se indic n vagotonie, obezitate, hipertiroidism, hipertensiune i ateroscleroz. Fa de cura extern cura intern cu ape min erale prin ingestie, ajung n organism n mod sigur componentele chimice ale apei, a vnd efecte n primul rnd asupra tubului digestiv i reno-urinar. Apele alcaline simple de tip Vichz, Slnic-Moldova au efecte presorbtive n funcie de tehnica de administr are: - la intervale de 15-20 minute neutralizeaz acidul clorhidric din secreia gas tric; - bute cu 1-1 i or nainte de mas are efect infibitor secretor; - administrate c 10-30 minute nainte de mas sau la mas are rol excitosecretor; - dup mese n doze mici au efect bifazic, stimulator Se prescriu n gastrite, hiperaciditi, n ulcer gastrodu odenal, hiperglicemie i hiperuremie. Neutralizarea aciditii gastrice se face prin u rmtoarea tehnic: se bea ncet, pe stomacul gol, cu mult naintea mesei. Se consum 3X100 ml ap pe stomacul gol. Apele alcalino-teroase mixte calcice, magneziene de tip B orsec sunt excitosecretoare de gastrin, anhidraz carbonic, tripsin. CO2 stimuleaz anh idrada carbonic, regleaz secreia acid. Apele alcalinoteroase au efect antiinflamator , fagocitoza crete cu 20%, suplinesc calciul. Se consum n cantiti mari de 2 litri/zi, n prize de 4X 500 ml. Apele srate clorurate sodice, iodate, hipo-izotone de tip S lnic Moldova administrate nainte de mas sunt antiinflamatoare ale mucoasei gastrice . Administrate cu 1,5-2 ore nainte de mas au efect inhibitor al secreiei i motilitii i ntestinale, sunt coleretice, purgative. Doza zilnic este mic 1-2 linguri de ap srat d iluat n 50-100 ml ap de but, administrat sub controlul medical. Apele sulfuroase de t ip Climneti n afara ionului sulfid conine sare, alcaline i CO2. Aceste ape sunt excito secretoare gastro-intestinale, stimuleaz peristaltismul, circulaia, enzimele i meto bolismul celular. Sulful este hepatotoxic. Se recomand n scop de regenerare a cart ilajului articular, ca hipotensive i vasodilatatoare. Contraindicaii n inflamaii acu te. Doza zilnic este de 3X 100-200 ml pe stomacul gol. Apele amare ocup un loc apa rte prin aciunea de splare, osmotic, termic i prin compoziia ionic. Efectul caracter purgativ n constipaie cronic se datoreaz dilurii coninutului intestinal sau dilurii p in efect osmotic mai lent al apelor concentrate. Ionul de Mg2+ este vasodilatato r. Tehnica curei de but n afeciunile digestive i metabolice Apa se bea la izvor fiin d consumat n nghiituri mici, repetate, lente, n ritm de 2-3 pe minut. Poziia clinostat ic ajut evacuarea stomacului. Cantitatea pe 24 ore dup formula Nievre (Vichz) rezul t din greutatea bolnavului multiplicat cu 10 sau 15 ml/kg. Apele hipertone sulfura te, srate se iau o dat, cu linguria 100-200 ml/zi, fracionat, progresiv. Cele hipoto ne se beau de 3 ori 300 ml, timp de 18-21 zile. Aerosoloterapia introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic - farmacodinamic activ care se adresea z unor stri patologice ale cilor aeriene superioare i inferioare. Efectul este local . Nu se va administra profilactic. Modaliti de producere: 1. Volatizare la tempera tura camerei: fierbere (inhalare); fumigaie; 2. Instalaii de graduaie; 3. Aparate c u duze jetul de ap este trecut prin mai multe orificii sub presiune i este pulveri zat (nu se nclzete): 4. Aparat cu ultrasunete: energia sonic este focalizat la supraf aa unui nivel de lichid care este n contact cu o membran vibratorie. Vibraia sonic di sperseaz soluia; 5. Aparate prin centrifugare; 6. Spuma de spray tub cu ventil Pro prieti fizice: - dispersia este determinat de numrul de particule (cu ct numrul de pa ticule este mai mare, cu att suprafaa de contact este mai mare) - capacitatea de p lutire- > 5m sedimenteaz; - < 0,1 0,2m nu sedimenteaz - vizibilitatea este vizibil n spectru luminos - micarea particulele din aerosoli sunt n micare continu din aproape n aproape - ncrctura electric ioni pozitivi (+) i ioni negativi () - penetraia i depind de urmtorii factori: 68

1. diametrul particulelor: - peste 10m sunt oprite n cile respiratorii superioare, cavitate bucal, laringe, trahee; peste 6-7m sunt reinute n bronhiile mari; sub 5m n br onhiile mici; sub 0,5m n alveole; sub 0,1m sunt eliminate prin expiraie 2. ncrctura el ctric: particulele cu ncrctur electric au putere de penetraie mai mare. 3. temperatura umiditatea mediului: temperatur crescut i umiditatea mare favorizeaz penetraia. 4. t ipul respiraiei:cu ct viteza aerului inspirat este mai mare, cu att penetraia va fi mai eficient. 5. apneea postinspiratorie: favorizeaz retenia particulelor. Se va ce re pacientului s respire ct mai linitit pentru a se evita tahipneea. Nu se va efect ua aerosolizarea la bolnavii dispneici. 6. arhitectura bronic: particulele proveni te din aerosoli se depun la locul de bifurcare. La un bolnav cu restricie obstruc tiv aerosolul nu penetreaz, de aceea se vor administra bronhodilatatoare i fluidifi ante. Condiiile de utilizare ale aerosolului: s aib efect topic (local), ntruct subst anele trebuie s acioneze prin contact (substanele care se absorb rapid nu au aciune l ocal), s aib efect farmacodinamic demonstrat, s nu aib proprieti alergice, pH ul neu , temperatura optim de administrare: 20 - 30 (niciodat sub 18). Efecte terapeutice: u midificarea mucoasei bronhice cu ap simpl sau mineral, fluidificarea secreiilor cu a p simpl sau substane mucolitice, antiinflamator, antimicrobian, bronhodilatator, tr ofic, de refacere a epiteliului bronhic, anihilarea conflictului antigen anticor p. Procedee de administrare: aerosolizare de camer sau cu aparate individuale, re spiraia liber n natur. edinele vor fi zilnice, cu o frecven de 1/zi sau la intervale 3 ore dac se efectueaz mai multe. Numrul edinelor: 10, 20 edine/ tratament. Poziia pa ntului aezat sprijinit de sptarul scaunului, spatele i toracele drepte, capul fr ncli are, picioarele sprijinite pe un suport astfel nct linia genunchilor va depi linia ol durilor. Umidifierea mucoasei respiratorii: se realizeaz prin creterea cantitii de l ichide ingerate sau prin aerosoli. Se poate administra: ap distilat, ser fiziologi c, ap mineral sau simpl, propilen glicol. Durata edinei: 30 minute. Orice edin de rec rare a aparatului respirator se incepe cu umidifierea mucoase respiratorii prin inhalarea acestor substane n camerele cu aerosoli. Facilitarea evacurii bronhice: s e poate utiliza bicarbonat de sodiu n soluie de 5 7,5%; acetilcisteina soluie 10 20 % alcalinizat (pentru scderea vscozitii sputei); brofimen; iodur de potasiu 1% (exist ericol de alergii) se administreaz 5 ml soluie n aparat de 3 ori pe zi; clorura de amoniu 1%, enzime proteolitice (triptina 20 30U sau alfa chemotriptina 1-2 ml, c ontraindicat n TBC pulmonar). Efectele apelor minerale administrate prin aerosoli zare: 1. Ape clorurosodice: vasodilatator cu hiperemie, fluidificarea secreiilor, antiinflamator; 2. Ape sulfuroase: vasodilatator, antispastic bronhic, efect tr ofic, antiinflamator, antialergic ( administrare n astm bronic i bronit asmatiform), e fect antimicrobian (aciune asupra florei anaerobe n broniectazie i infecii difuze); 3 . Ape alcaline: fluidific secreia bronic, neutralizeaz acidoza esuturilor inflamate, a ntiinflamator, efect trofic; 4. Ape iodurate: antiinflamator, vasodilatator, aciu ne sclerolitic; 5. Ape oligominerale: fluidifiant, vasodilatator, antiinflamator, trofic. 1.3.2. Factori igienici i alimentaia Igiena este o component a educaiei care n cazul sportivului i a oricrui practicant al exerciiului fizic este esenial pentru ntreaga ac tivitate. Sportul pentru toi a contribuit la modificarea concepiei despre igiena, calitatea exerciiilor fizice i alimentaia celor care efectueaz exerciii att n scop pro ilactiv ct i terapeutic. Toate acestea concureaz la obinerea unei mai bune stri de snt te i o 69

capacitate de efort mai bun, nu numai pentru sportivul de performan ci i pentru prac ticantul de activiti fizice care face efort cu bucurie i plcere. Stilul de via, incluz d dieta, relaxarea, somnul, evitarea exceselor i practicarea diverselor tipuri de exerciii fizice pot compensa forele naturale care contribuie la un transport de 0 2 ineficient, la slabiciunea neuromuscular, la grsimea excesiv din corp. Limitele g enetice respectiv forma corpului, nclinaia la obezitate, structura osoas, mrimea i st area inimii i celulele nervoase din corp nu pot fi anulate, dar anumite msuri pot ajuta la o dezvoltare fizic armonioas. O activitate fizic regulat i complet dezvolt nu numai calitile de anduran, fora i viteza ci i capacitatea de cunoatere: memoria, apti inile psihomotrice precum coordonarea, echilibrul, lateralitatea, orientarea n sp aiu i cunotine asupra corpului omenesc. Fr o alimentaie raional i echilibrat o per ate s fie n form deosebit, determinnd-o s se documenteze asupra unei bune igiene alime ntare. Dac regulile de igiena ca hidratarea sau echilibrul alimentar nu sunt resp ectate, apare oboseala sau/i imposibilitatea de a urma activitatea pn la capt. Activ itile fizice trebuie efectuate n condiii de igiena dintre cele mai bune respectiv : slile n care se execut exerciiile fizice s fie bine aerisite; echipamentul s fie de o calitate care s nu determine transpiraii prin natura fibrelor din care este confeci onat; pentru cei care efectueaz exerciii n bazine sau czi, acestea trebuie igienizat e dup fiecare pacient; grupurile sanitare trebuie s respecte normele standard de i gien; vestiarele, duurile i grupurile sanitare s fie poziionate n cldire ct mai aproa tre ele i de sectorul de activitate; vestiarele i duurile s fie ca numr n concordan c ctivitatea efectuat; podeaua respectiv saltelele pe care se efectueaz activitile spo rtive trebuie igienizate dup fiecare activitate; temperatura s fie optim pentru efe ctuarea activitii fizice. Nu numai sportivii de performan ci i cei care efectueaz exer ciii pentru snatate, activiti sportive de orice form trebuie s aib o diet echilibrat at att din proteine ct i din glucide i lipide. Alimentaia omului modern se orienteaz s re produsele din carne i cele industriale, prin devalorizarea pinii, a laptelui i a produselor lactate, prin ponderea, din ce n ce mai mare, ce revine n aceast alimen taie zahrului rafinat, buturile alcoolice i rcoritoare, a mirodeniilor, ca i prin dimi nuarea consumului zarzavaturilor i a fructelor. Tot mai mult n ultimul timp se tin de spre diferite mijloace terapeutice naturale, sarcina lor principal fiind aceea de reglementare dirijat a proceselor metabolice, care sufer cele mai mari modificr i n perioada eforturilor maxime. A. Fitoterapia. Plantele medicinale, fie c ne ofe r rdcinile, rizomii, bulbii, tijele, ramurile, frunzele, florile sau fructele, repr ezint forele benefice ale cosmosului. n ara noastr datorit reliefului i condiiilor pe limatice, cresc n jur de 3200 de specii de plante dintre care 876 sunt folosite c a plante medicinale. Iat cteva din plantele medicinale specifice rii noastre: - Ustu roiul este fortivicant general, diuretic, laxativ i antiseptic. Conine vitaminele B1 C i o serie de elemente minerale ca: iod, magneziu, cobalt, siliciu, zinc, bro m. Are rol vermifug eliminnd paraziii intestinali -Ceapa are efecte asupra proprie tilor tenului, este un stimulent cu aciune antiinfecioaz, diuretic, fiind eficient cel r cu afeciuni cardiace, antireumatismal, elimin acidul uric. Conine vitamina A, PP, C, i E precum i minerale ca bariu, crom, cobalt, cupru, fier, iod, magneziu, manga n, siliciu; -elina este o surs de sruri minerale care conin mangan. Se recomand dup an trenamente cu volum crescut sau alte activiti cu efort fizic intens, sporete apetit ul; -Ptrunjelul, conine n mod special magneziu cu rol n contracia muscular, n mod deos bit n activitatea muchiului cardiac; -Afinul cu rol n scderea ureei sangvine i o mai bun acuitate; -Ctin conine vitaminele C, B1, B2, B6, E i o cantitate apreciabil de zah i acizi organici; -Orzul verde mpiedic degradarea i mbtrnirea celulelor i restabile ganismul bolnav. Frunzele de orz conin vitaminele E i C i o mare cantitate de fier, calciu, mangan, magneziu, molibden, zinc, cupru, litiu, bioflavonoide. 70

B.Apiterapia. Mierea este o soluie concentrat de glucide respectiv levuloz, glucoz, zaharoz, maltoz, ap, sruri minerale (fosfat de calciu, clorur de sodiu, fier). Este a similat direct de organism datorit coninutului mare de glucoz i levuloz, astfel mierea fiind un produs energetic de prim rang. -Polenul conine vitaminele C,E, grupul d e vitamine B, acidul pantotenic, vitamina PP, respectiv sruri ale elementelor, po tasiu, fosfor, siliciu, sodiu, sulf, cupru, fier, aluminiu, magneziu, mangan, cl or, bariu, argint, aur, zinc, arsen, paladiu, vanadiu, wolfram, iridiu, cobalt, plumb, platin, molibden, crom, cadmiu i stroniu. Datorit compoziiei sale, polenul rep rezint proprieti nutritive i biostimulatoare. -Laptiorul de matc exercit o aciune bin are asupra mduvei osoase i stimuleaz sistemul reticuloendotelieal, determin creterea n diametru a eritrocitelor, paralel cu creterea numrului reticulocitelor i a cantitii de hemoglobin, determin o mobilizare a rezervelor de fier din organism i modific coni nutul de fier din snge, eritrocitelor; -Propolisul are un efect antivirotic foart e clar, n special mpotriva virusului A2 al gripei, precum i mpotriva virusului vacci nal i al virusului stomatitei veziculare. Aplicarea local a unguentului cu propoli s duce la mbuntirea evoluiei clinice a plgilor cu o diminuare a secreiei purulente. Po te fi utilizat cu rezultate bune n tratamentul arsurilor profunde att n faza de deg enerare i inflamaie a plgii ct i n faza de regenerare. C. Alimentaia vegetarian. Fruc e i zarzavaturile trebuie s fie prezente permanent n alimentaia uman, deoarece aceste a au o serie de proprietai fa de care nu putem fi indifereni, respectiv: au o valoar e nutritiv i caloric cert, constituie o important surs de energie pentru organism, alc uiesc mari depozite de vitamine de o mare varietate, constituie mari depozite de sruri minerale i alte elemente nutritive indispensabile vieii, au un coninut mare d e fibre alimentare-celuloz. Fructele i zarzavaturile conin multe vitamine astfel : merele, perele, prunele, cireele, viinele, castanele, maslinele, lmile conin mangan. Cuprul l gsim n gutui, alune, castane, lmi iar cobaltul l gsim n tomate i fasole. Li agneziului din organism produce cazuri de tetanie, crampe i rupturi musculare, ta hicardie, anxietate i stres. El se gsete n cereale, zarzavaturi, fructe, n special ce le care au culoare verde nchis. Cteva efecte terapeutice ale fructelor i zarzavatur ilor. Merele coapte sunt utilizate n tratarea enterocolitelor i a colitelor. Ridic hile i salata au rol depurativ, contribuind la curirea intern a organismului. Sparan ghelul, prazul, pepenii i fruntele n general sunt diuretice. Varza roie este expect orant n vreme ce varza alb este cicatrizant pentru ulcerele tubului digestiv. Anghin area favorizeaz eliminarea bilei, contribuind la optimizarea digestiei intestinal e. Bibliografie 1.Baciu, Clement (1981) Cultur fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucureti 2.Chatal, C., (1985) Observation des trois techniques sur la valeur exp losive des extenseurs du membre inferieur, Annuaire kinesiterapeutique, 12: 21-1 4 3.Crielaard, J., M., Vanderthommen, M.,(1996) Effets du massage par appareile semiautomathique: etude scintigraphique et tonometrique, Annuaire kinesiterapeut ique, 23: 102-5. 4.De Bruijn, R, (1984) - Deep transverse frictions its analgesi c effect, Int. J. Sport Med.Sup., 5, 35-6; 5.Dicke,E,(1966) - Methode de massage du tissu conjonctif, Editions Maloine, Paris 6.Dragnea, Adrian; Bota, Aura (199 9) Teoria Activitilor Motrice, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 7. Dufour, Miche l et collab (1999)- Massage et massotherapie, Editions Maloine, Paris 8. Field, T, (1998) - Massage therapy effects, American Journal of Psychology,53,1270-81 9 .Gallou,J.-J., Grinspan, F, (1987)- Massage reflexe et autres methodes de therap ie manuelle reflexe, Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier 10. Haldeman, S, Manipul ation and massage for the relief of pain, Textbook of pain Churchill Livingstone , Edinburgh, pg. 51-62 71

11. Fawaz, h., Colin, D.,(1995) - Influence du massage sur la TcPO transcutanee dand la prevention de lescare. Annuaire Kinesitherapeutique, 22: 37-41. 12. Franc eschi, C., (1980) Linvestigation vasculaire par ultrasonographie doppler, Masson, Paris.16-7. 13. Hendrick, A, (1981) - Les massages reflexes, etude comparative, Paris,Masson 14. Holey, A, Liz, (1995) - Inter-Rater Reliability of Connective Tissue Zones Recognition, Physiotherapy, vol. 81, no 7 15. Kohlrausch, W(1961)Massage des zones reflexes dans la musculature et dans le tissu conjonctif. Ed.P aris, Masson 16.Krausz L., Krausz L.T. (2004) Fiziokinetoterapie pe baze fiziopa tologice, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 17. Leroux, P., (1 994) Recherce dun position optimale de drainage veineux des membres inferieures p ar pletismographie occlusive, Annuaire Kinesitherapeutique 21, 33-6. 18.Manno, R enato (1996) Bazele teoretice ale antrenamentului sportiv, SDP 371- 374, Bucureti 19. Marcu, V., (1983) - Masaj i kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucureti, 20. Ma rcu V, Dan, M (2002) Formarea profesorilor de educaie fizic pentru a preda activita ti fizice adaptate, Sesiunea de lucrari stiintifice Cluj-Napoca , Editura Risopr int Cluj-Napoca 21. Marcu, V, erbescu, C 1998 - Masaj i tehnici complementare, Ed. Universitii din Oradea 22. Mrza, D, (1998) - Metode speciale de masaj, Ed. Plumb, Bacu 23. Mrza, D, (2002) - Masajul terapeutic, Ed. Plumb, Bacu 24.Mrcu, Petru; Cucu, Bujor (2005) Gimnastica n kinetoterapie noiuni de baz, Editura GMI, Cluj-Napoca 25. Mogo V. ( 1990) Apa, agent terapeutic Editura Sport Turism, Bucureti 26. Morelli M ., Seabone D., E., Sullivan S., J., (1990) Changes in H- reflex amplitude during massage of triceps surae in healthy subjects, JOSPT, 12. 11-9 27. Mouchet, P, ( 1988) - Transmission des messages nociceptifs et physiologie de la douleur, Pari s, Masson, , 35-47 28.Muu I., (coordonatori) (1999) - Terapia educaional integrat, E ditura Pro Humanitate 29. Pereira- Santos, G., (1981) Drainage veineux du pied, etude transcutanee par ultrasonographie doppler, ecole des cadres de Bois-Laris, Lamorlaye 30.Rdulescu A. (2002) Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie crio terapie masajul medical clasis masajul segmentar , Editura Medical, Bucureti 31.Rdu lescu A.(1993) Electoterapie, Editura Medical, Bucureti, 32. Samuel, J., (2003)- E ffets psichologiques du massage, Paris, EMC Kinesiter. 33. Serot, P., M., (1991) Influence des pressions glissees superficielles et des percussions sur lenduranc e dinamique du quadriceps. Annuaire kinesiterapeutique, 18: 377-82 34. Shoemaker J., K., Tiidus, P., M., Richelle, Mader., (1997) Failure of manual masage to al ter limb blood flow; measures by doppler ultrasound. Med. Sci Sports Exerc., 29: 610-4 35. Viel, E., (1984) - Donnees recentes concernant le massage du sportif, R. Cinesiologie, Paris. *** BTL, Ghid de electroterapie, Bucureti, 2000 *** Integr ation of Persons with a Handicap through Adapted Physical Activity , Oslo May 10 14, 2000, Norway. 72

3. TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE Obiective: Acest capitol furnizeaz informaiile necesare cunoaterii principalelor te hnici i metode care stau la baza realizrii programelor de kinetoterapie; De asemen ea, cititorul va ti s aleag tehnicile i metodele potrivite pentru cazul pe care l are ; Acest capitol conine informaiile necesare aplicrii tehnicilor i metodelor n funcie e specificul fiecrui caz. Coninut: 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici a kinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 T ehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici p entru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 3 .4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de edu care/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3. 5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5. 3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a a feciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie Cuvinte cheie: contracie, mobilitate, mecanisme neurofiziologice 73

3.1. Tehnici kinetologice de baz Tehnicile care stau la baza realizrii unui progra m de kinetoterapie se clasific n dou mari categorii: tehnici akinetice i tehnici kin etice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere n re paus, de contenie, de corecie); Posturarea (corectiv i de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contracia izometric, rel axarea muscular); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe i voluntare) i pasive (prin traciuni, prin asisten, sub anestezie, autopasiv, pasivo-activ, prin manipulare ). n afar de aceste tehnici de baz, exist tehnici speciale sau tehnici combinate, cu m ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuro muscular. 3.1.1. Tehnici akinetice Tehnicile akinetice au dou caracteristici de ba z: absena contraciilor musculare voluntare; nu determin micarea segmentului.

a. Imobilizarea Imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea i fixarea artificial, p entru anumite perioade de timp, a corpului n ntregime sau doar a unui segment ntr-o poziie determinat, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspe nd, n primul rnd, micarea articular, ca i contracia dinamic voluntar, dar permite ef rea contraciilor izometrice a muchilor din jurul articulaiilor respective. Imobiliz area poate fi total, dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional, segmentar, loc al, dac implic pri ale corpului. Imobilizarea total are ca scop obinerea repausului ge eral n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc . Imobilizrile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizarea complet a un or pri ale corpului, concomitent cu pstrarea libertii de micare a restului organismulu i. n funcie de scopul urmrit, pot fi: - imobilizare de punere n repaus indicate n: tr aumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate ( artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum i alte procese ce deter min algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv i se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n earfe, orteze etc. - imobilizare de contenie const n meninerea cap la cap a suprafeelor articulare sau a fragmentelor os e; blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern ( aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, artrite specifice, discopatii etc. - imobilizare de corecie const n meninerea pentru anumite perioade de timp a un or poziii corecte, corective sau hipercorective n vederea corectrii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. pos ttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) deviaii ale coloanei vertebrale n plan fr ontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizarea de corecie se realizeaz cu aceleai sisteme ca i cea de contenie. Nu pot fi corectate dect posturile defectuoas e, care in de esuturi moi (capsul, tendon, muchi etc.). Doar cnd osul este n cretere, numite tipuri de imobilizare pot influena forma sa. Imobilizrile de contenie i coreci e urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologi ce (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc.). b. Posturarea Posturrile c orective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare. n mult e cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti 74

(de exemplu spondilita ankilopoietic). Din patologie amintim cteva afeciuni n care p osturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic i n general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronic de cauz mecanic, paraliziile de cauz central sau periferic, deviaiile de coloan sau al altor segmente etc. Posturrile corective se adreseaz doar prilor moi, al cror esut co njunctiv poate fi influenat. Corectarea devierilor osoase nu este posibil dect la c opii i adolesceni n cretere. Uneori se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie doptat dup o nclzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap De un mare interes n recuperarea funcional sunt posturile seriate care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea ste cel mai potrivit interval pentru posturi imobilizri n diverse aparate, n scop c orectiv sau de pstrare a amplitudinilor de micare ctigate prin kinetoterapia din tim pul zilei. Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi: - libere (pos turi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului i ad optate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, n hipertonii reversibile. Posturrile autocor ective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp, realiznd posturri segm entare, meninute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. - lib er-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; - fixate (pos turi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaii. Aces tea restabilesc mobilitatea articular utiliznd greuti (ncrcturi): directe (sculei de p, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articulaia mobilizat; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripei. Aceste posturri solicit intens art iculaia, de aceea se folosesc mai ales pentru articulaiile mari genunchi i old, pent ru celelalte putnd fi chiar nefaste. Meninerea nu depete 15-20 de minute. Posturri de facilitare: Posturrile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n vede rea facilitrii unui proces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntr-o anumit postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Posturrile cu efect as upra aparatului cardiovascular: - Antideclive (proclive) faciliteaz circulaia de nt oarcere venoas i limfatic la nivelul extremitilor i au rol profilactic sau curativ n e emele de staz. - Declive (antigravitaionale) faciliteaz circulaia arterial n capilare se obin prin meninerea extremitilor n sens gravitaional. Posturrile cu efect asupra a aratului respirator: - Profilactice previn instalarea unor afeciuni pulmonare sec undare scderii ventilaiei bazelor pulmonare i zonelor hilare. - Terapeutice, de dre naj bronic favorizeaz eliminarea secreiilor bronice din lobii i segmentele pulmonare afectate n caz de: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar etc. Asocierea per cuiilor toracice i a masajului vibrator crete eficiena drenajului bronic. Posturri de drenaj biliar 3.1.2 Tehnici kinetice Tehnicile kinetice statice se caracterizeaz prin modificar ea tonusului muscular fr s determine micarea segmentului. A. Contracia izometric repre zint o contracie muscular n care lungimea fibrei musculare rmne constant, n timp ce t iunea muscular atinge valori maxime, prin activarea tuturor unitilor motorii ale gr upului muscular respectiv. Contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor , contra unei rezistene egale cu fora maxim a muchiului respectiv sau cnd se lucreaz c ontra unei greuti mai mari dect fora subiectului, dar imobile. n realitate, se produc e o microdeplasare, neglijabil, ntre momentul creterii tensiunii musculare i cel al relaxrii. 75

B. Relaxarea muscular: se realizeaz cnd tensiunea de contracie a muchiului respectiv scade, muchiul se decontractureaz. Relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a te nsiunii de orice natur (nervoas, psihic, somatic) cu schimbarea centrului de atenie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezint un proces psihosomatic, pentru c se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct i strii psihice te onate, viznd o reglare tonico-emoional optimal. Relaxarea muscular poate fi: - genera l - proces n legtur cu relaxarea psihic - local - se refer la un grup muscular Relaxar a ca tehnic kinetic static se refer la relaxarea local. Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular - ceea ce tranea z de la nceput diferena dintre tehnicile active i cele pasive. Micarea activ: reflex; oluntar Mobilizarea activ se caracterizeaz prin implicarea contraciei musculare prop rii segmentului ce se mobilizeaz. A. Micarea activ reflex este realizat de contracii m usculare reflexe, necontrolate i necomandate voluntar de pacient; micrile apar ca rs puns la un stimul senzitivo-senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Contraci a reflex se poate produce prin reflexe medulare i supramedulare. B. Micarea activ vo luntar - caracteristica acestei tehnici este micarea voluntar, comandat, ce se reali zeaz prin contracie muscular i consum energetic. n micarea voluntar contracia este iz nic, dinamic, muchiul modificndu-i lungimea prin apropierea sau deprtarea capetelor de inserie Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ voluntar, sunt: creterea sau menin erea amplitudinii micrii unei articulaii; creterea sau meninerea forei musculare; recp rea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; Modalitile tehnice de mobilizare act iv voluntar sunt urmtoarele: Mobilizarea liber (activ pur) - micarea este executat f o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, eventual, a gravitaiei. M obilizarea activ asistat micarea este ajutat de fore externe reprezentate de: gravita e, kinetoterapeut, montaje cu scripei etc., fr ca acestea s se substituie forei muscu lare mobilizatoare. Micarea este denumit activo-pasiv atunci cnd pacientul iniiaz acti v micarea, ns nu o poate efectua pe toat amplitudinea, motiv pentru care este necesa r intervenia unui ajutor spre finalul micrii. Denumim micare pasivo-activ n cazul n c pacientul nu poate iniia activ micarea, dar odat ce este ajutat n prima parte a micri i, execut liber restul amplitudinii de micare. Se utilizeaz: - cnd fora muscular este insuficient pentru a mobiliza segmentul contra gravitaiei; - cnd micarea activ liber s e produce pe direcii deviate, datorit rotaiei capetelor osoase articulare sau sufer inelor neurologice, care perturb comanda sau transmiterea motorie; Mobilizarea act iv cu rezisten - n acest caz fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare propr Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca obiectiv principal creterea forei i / sa u rezistenei musculare. n micarea voluntar muchii acioneaz ca agoniti, antagoniti, s iti i fixatori. Agonitii sunt muchii care iniiaz i produc micarea, motiv pentru care mai numesc motorul primar. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti; au deci rol frenator, reprezentnd frna elastic muscular, care intervine de obicei naintea celei l igamentare sau osoase. Muchii agoniti i antagoniti acioneaz totdeauna simultan, ns ro lor este opus: - cnd agonitii lucreaz, tensiunea lor de contracie este egalat de rel axarea antagonitilor, care controleaz efectuarea uniform i lin a micrii, prin reglarea vitezei, amplitudinii i direciei; - cnd tensiunea antagonitilor crete, micarea iniial odus de agoniti nceteaz. 76

Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis coordonat. Agonitii i antagonitii desemneaz o micare concret, dar aciunea lor oate inversa n funcie de grupul muscular considerat. Interaciunea dintre agoniti i an tagoniti mrete precizia micrii, cu att mai mult cu ct este angrenat un numr mai mare muchi. n cazul unui muchi agonist normal, cu ct relaxarea antagonitilor este mai mare , cu att micarea agonistului este mai rapid i mai puternic. Sinergitii sunt muchii pri a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic. Acest lucru se poate observ a n cazul agonitilor bi- sau poliarticulari. Sinergitii confer i ei, precizie micrii, revenind apariia micrilor adiionale, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii a cioneaz ca i sinergitii, tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antag nitilor i sinergitilor. Fixarea nu se realizeaz continuu, pe ntreaga curs de micare a nui muchi. Muchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea micrii) realiznd co ntracii izotonice, sau fr, realiznd contracii izometrice. Contracia izometric, fiind o tehnic kinetic static, a fost tratat n subcapitolul respectiv. Contracia izotonic este o contracie dinamic prin care se produce modificarea lungimii muchiului determinnd m icarea articular. Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei izotonice, tensiunea de contracie rmne aceeai. Modificarea lungimii muchiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric) i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, (contracie muscular excentric). Micarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pe ntru creterea forei i obinerea hipertrofiei musculare. Micrile active cu rezisten pot realizate n: - curs intern, sau interiorul segmentului de contracie - cnd agonitii lu creaz ntre punctele de inserie normal; Micarea executat n interiorul segmentului de co tracie se realizeaz atunci cnd muchiul se contract i din poziia lui normal de ntinde scurteaz apropiind prghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracie scurt eaz muchiul i-i mrete fora i volumul. - curs extern, sau exteriorul segmentului de c cie - cnd agonitii lucreaz dincolo de punctele de inserie normal, n segmentul de contr cie pentru antagoniti. Micarea n afara segmentului de contracie se realizeaz numai cu acei muchi care pot fi ntini peste limita de repaus. La aceti muchi avem la nceput o c ontracie pn revin la poziia lor de repaus, dup care contracia continu n interiorul se ntului de contracie. Este cazul micrilor ce se fac n articulaiile: old, umr, mn, pic coloan vertebral. O astfel de contracie dezvolt elasticitatea, lungete muchiul i mre plitudinea micrii. Limita dintre curse se gsete la punctul zero anatomic, n care ungh iul dintre segmente este zero, agonitii sunt maxim alungii (zona lung), iar antagon itii maxim scurtai (zona scurtat). - curs medie, cnd agonitii au o lungime medie, situ at la jumtatea amplitudinii maxime, pentru o micare dat. Contracia izotonic poate fi: a. Concentric - cnd agonitii nving rezistena extern; muchiul se contract pentru a nv o rezisten din afar, se scurteaz apropiindu-i att capetele de inserie, ct i segmente oase asupra crora acioneaz. Acest fel de contracie scurteaz muchiul dezvoltndu-i tonus l i fora. Contraciile concentrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv este iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfoar n sens fiziologic (muchiul se scurteaz reuind s nvin stena) i se oprete la amplitudini mai mari sau la sfritul cursei. Pe parcursul micrii, agonitii i apropie capetele de inserie, se scurteaz progresiv, pentru ca la sfritul cu sei de micare s fie maxim scurtai. 77

- exteriorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghi uri articulare ale micrii opuse, numite unghiuri negative, se desfoar n sens fiziologi c i se oprete la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomi c. Prin repetare, micrile concentrice produc hipertrofie muscular, urmat de creterea forei, iar la nivel articular cresc stabilitatea. b. Excentric - se realizeaz cnd ag onitii, dei se contract, sunt nvini de rezistena extern. Contracia excentric se real atunci cnd muchiul fiind contractat i scurtat cedeaz treptat unei fore care-l ntinde i i ndeprteaz att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora lucreaz mu espectiv. Prin aciunea ei dezvolt elasticitatea i rezistena muchiului. Contraciile exc entrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, ini at din diverse unghiuri pozitive se desfoar n sens opus celui fiziologic (rezistena ex tern nvinge muchiul, care se alungete treptat) i se oprete la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul micrii, agonitii i ndeprteaz capetele inserie, se alungesc progresiv, n punctul zero anatomic fiind maxim alungii. - ext eriorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din punctul zero anato mic sau din diverse unghiuri negative, se desfoar n sens opus celui fiziologic i se o prete la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contraciile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular, iar la nivel articular mobilitatea. Dac lum n considerare cele 3 tipuri de efort muscular, gener atoare de for muscular (izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezis ten) raportul dintre acestea este dup cum urmeaz: - n funcie de capacitatea de a gener a for exist ordinea: contracia excentric > contracia izometric > contracia concentric funcie de raportul dintre efect i consumul energetic exist ordinea: randament izome tric > randament excentric > randament concentric - Sub raportul presiunilor det erminate n articulaie exist ordinea: contracia excentric > contracia concentric> contr cia izometric c. Pliometric - capetele musculare se ndeprteaz, dup care se apropie nt n timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muchi mai nti printr-o f az excentric, lsnd apoi s se desfoar faza concentric ce urmeaz n mod natural. n c liometrice se utilizeaz ceea ce fiziologii denumesc ciclul ntindere scurtare (the str ech-shortening cycle). Contracia pliometric poate fi considerat ca fiind constituit d in 3 elemente: - faz excentric; - un scurt moment de izometrie; - faz concentric. Co ntracia pliometric reprezint cea mai frecvent form de contracii n activitatea sportiv ntervine n srituri, alergare, flotri etc. Contracia izokinetic este contracie dinamic, care viteza micrii este reglat n aa fel nct rezistena aplicat micrii este n rapo plicat pentru fiecare moment din amplitudinea unei micri. Pentru o corect izokinezie trebuie ca rezistena s varieze n funcie de lungimea muchiului, pentru a se solicita aceeai for. Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre. Variantele tehnice de realizare a micrii active contra unei rezistene sunt urmtoarele: Rezistena prin sc ripete cu greuti / segmente mari de membre superioare i inferioare; Rezistena prin g reuti (metode de cretere a forei muchilor De Lorme); Rezistena prin arcuri sau materia le elastice (gimnastica sportiv); Rezistena prin materiale maleabile ex: lut, chit , plastelin - utilizate n recuperarea minii i a degetelor; Rezistena prin ap; Rezisten realizat de kinetoterapeut; Rezistena executat de pacient (contrarezisten) - cu memb rul sntos sau utiliznd propria greutate a corpului. 78

Efectele exerciiilor fizice dinamice: Efecte asupra tegumentului: favorizeaz resor bia edemelor (datorate transudrii plasmei n prile moi) prin facilitarea ntoarcerii ven oase; realizeaz ntinderea tegumentului; cresc afluxul de snge ctre esuturi. Efecte as upra elementelor pasive (oase, articulaii, tendoane, ligamente) i active (muchi) al e micrii: ntrein suprafee articulare de alunecare; previn sau reduc aderena i fibroza ntraarticular, care se dezvolt n structurile periarticulare i n cavitatea articular; m enin sau cresc astfel mobilitatea articular; alungesc progresiv elementele periart iculare, cu att mai mult cu ct acestea se gsesc n stare de contractur; conserv sau red au elasticitatea muscular, meninnd mobilitatea articular; mbuntesc fora i durata co musculare; regleaz antagonitii micrii; cresc fora i rezistena muscular. Efecte asupr paratului circulator: cresc ntoarcerea venoas; cresc tonusul simpatic, cu adaptare a circulaiei la solicitrile de efort; cresc debitul cardiac. Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvolt contientizarea schemei corporale i spaiale; cresc motivaia; mbu ntesc coordonarea muscular. Micarea pasiv se fac cu ajutorul unei fore exterioare, sub ectul neefectund travaliu muscular. Mobilizarea pasiv se utilizeaz numai n kinetolog ia terapeutic i de recuperare (neavnd rost ca exerciiu fizic). Modaliti tehnice de rea lizare ale micrii pasive: A.Traciunile const n ntinderi ale prilor moi ale aparatul comotor; se fac n axul segmentului sau articulaiei, putndu-se executa manual sau pr in diverse instalaii. Traciunile continue (extensii continue) se execut cu instalaii , cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc. Sunt utilizate mai ales n servi ciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplasri ale c apetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru cercetri ale articulaii lor blocate i deviate n flexie, extensie etc. Un efect important al acestor traciun i este obinerea decoaptrii articulare determinate de contractura muscular puternic. Presiunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei traci uni continue reduce durerea, ntinde muchii, decontractndu-i. Aplicarea traciunii con tinue se face fie prin broe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie pri n corsete de fixaie, manoane, ghete etc. Aceste ultime modaliti sunt metodele obinuit e n serviciile de recuperare medical. Traciunile discontinue se pot executa att cu mn a - de ctre kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii, ntocmai ca cele continue . Se indic n: articulaii cu redori ce nu ating poziia anatomic; articulaii dureroase c u contractur muscular; discopatii - traciuni vertebrale; procese inflamatorii artic ulare se realizeaz traciuni cu for moderat, care au i rolul de a decoapta. Traciunil ixaii alternante sunt mai mult o variant a tehnicii de posturare exteroceptiv, dar se menin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive pentru co recia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare genera te de retracturi de esuturi moi. Traciunea nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentel e adiacente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin tije cu urub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective. Reglajele pr ogresive de traciune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articula re generate de retracturi ale esuturilor moi. B. Mobilizarea forat sub anestezie es te o tehnic executat n general de ctre specialistul ortoped. Prin anestezie general s e realizeaz o bun rezoluie muscular, care permite, fr opoziie, forarea redorilor arti are, cu ruperea aderenelor din prile moi. Aceast tehnic se execut n etape succesive, l un interval de cteva zile, fiecare etap fiind urmat de fixarea unei atele gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine ctigat. 79

C. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehnic de mobilizare pasiv execu at de minile kinetoterapeutului, n timp ce pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Kinetoterapeutul iniiaz, conduce i ncheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilitii. Micrile pasive cu tens iuni finale ating de obicei amplitudini mai mari dect micrile active. n realizarea a cestei tehnici trebuie s se aib n vedere urmtoarele: a) Poziia pacientului este impor tant att pentru a permite confortul i relaxarea sa, ct i pentru o ct mai bun abordare segmentului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit vent ral sau aezat. Poziia kinetoterapeutului se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a per mite un maximum de tehnicitate i eficien. b) Prizele i contraprizele - respectiv poz iia minii pe segmentul care va fi mobilizat i poziia celeilalte mini care va fixa seg mentul imediat proximal acestuia. Priza n general este distanat de articulaia de mob ilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist i excepii: n redorile postfract ur se utilizeaz prize scurte, apropiate de articulaia respectiv, pentru a nu solicit a focarul de consolidare; n redorile de origine articular se utilizeaz brae mari ale prghiei, prin plasarea ct mai distal a prizei, permind realizarea unei mobilizri efic iente, fr efort. Contrapriza este fcut ct mai aproape de articulaia de mobilizat, pent ru o mai bun fixare. n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, c ontrapriza poate fi abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s f ie mobilizat trebuie perfect relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea k inetoterapeutului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea se recoma nd suspendarea n chingi a segmentului n timpul executrii mobilizrii pasive. Fora i rit ul de mobilizare Fora aplicat de ctre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudin e este de obicei dozat n funcie de apariia durerii, dar i de experiena acestuia n cazu ile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborte. Viteza impr imat micrii este n funcie de scopul urmrit: micarea lent i insistent scade tonusul r, pe cnd micarea rapid crete acest tonus. Ritmul micrii poate fi simplu, pendular ( , sau n 4 timpi), la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei micri este de aproximativ 1-2 secunde, iar meninerea ntinderii la captul excursiei, de 10-15 secu nde. O edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz n funcie de articulaie (la mari maxim 10 minute), i n funcie de suportabilitatea bolnavului. edina se repet de 23 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mob ilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic, eventual prin infilt raii locale. De asemenea, n timpul executrii micrilor pasive poate fi continuat aplica rea de cldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 1-2 minute. Cnd apar i locale: durere, contractur, pierdere de amplitudine sau generale: febr, stare de enervare sau oboseal, pauza dintre edine va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru cteva zile. D. Mobilizarea pasiv mecanic - utilizeaz diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck adaptate pentru fiecare articulaie i tip de micare n par te. Aceste aparate permit micarea autopasiv, sau realizeaz micarea prin motorae elect rice sau prin manevrarea de ctre kinetoterapeut. E. Mobilizarea autopasiv - prezin t mobilizarea unui segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin interm ediul unor instalaii (de obicei scripei). Aceast autoasisten este o bun metod de aplic t de ctre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edinele de kinetoterapie orga nizate la sal. 80

Exemplu de mobilizri autopasive: - prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: n cazul unui picior equin, prin apsarea cu greutatea co rpului pe piciorul posterior etc. - prin aciunea membrului sntos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu mna sntoas, va mobiliza membrul superior i mna paralizat; prin intermediul unei instalaii coard-scripete - de exemplu: mobilizarea braului n red ori de umr cu mna opus, care trage de o coard prevzut cu o ching de prins braul i tr este un scripete; - prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat pri n manivel sau roat de ctre nsui pacient. F. Mobilizarea pasivo-activ, denumit i mobi e pasiv asistat activ de bolnav, pentru a o diferenia de mobilizarea activ ajutat, sa e scurt, mobilizarea activo-pasiv, prezentat n cadrul mobilizrii active. Metoda este u tilizat pentru reeducarea forei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transpl antat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic. n cazul i fore musculare de valoare sub 2, cnd muchiul se contract fr s poat deplasa segmentu eventual doar n afara gravitaiei, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta e fectuarea unei micri sau a ntregii amplitudini de micare, conservnd capacitatea de co ntracie pentru un numr mai mare de repetiii. G. Manipularea, n principiu, este o for m pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este conside rat ca fcnd parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale. Efectele micrilor pasive: Asupra aparatului locomotor: menin amplitudinile articulare normal e i troficitatea structurilor articulare n cazul paraliziilor segmentului respecti v; menin sau cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: excitabilitatea un ui muchi crete cu gradul de ntindere); diminu contractura muscular prin ntinderea prel ngit a muchiului (reacia de alungire Kabat); cresc secreia sinovial; declaneaz stre lex-ul prin micarea pasiv de ntindere brusc a muchiului, care determin contracie musc r. Asupra sistemului nervos i a tonusului psihic: menin memoria kinestezic pentru segm entul respectiv; menin moralul i ncrederea pacientului. Asupra aparatului circulato r: efect de pompaj asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice d e ntoarcere; previn sau elimin edemele de imobilizare; pe cale reflex declaneaz hiper emie local i tahicardie. Asupra altor aparate i sisteme: menin troficitatea esuturilo r de la piele la os; mresc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular; crete t ranzitul intestinal i uureaz evacuarea vezicii urinare; influeneaz unele relee endocr ine. 3.2. Stretching Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii din es t muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epi missium, perimissium, endomissium) i pe de alt parte de structuri necontractile (p iele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur m iostatic i limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concom itent a esutului contractil i a celui necontractil muscular. Stretchingul reprezint tehnica (ridicat la rangul de metod) de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitu lui de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale i c onst n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. 81

Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a ampl itudinii de micare. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min). Tipuri de stretching pentru muchi: 1. Stretching balisti c Se realizeaz activ, cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort care va arunca co rpul (segmentul) n direcie opus. Ex.: exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute n for, ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv i cu rapidit tilizeaz mai mult n sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinder ea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. 2. Stretchingul dinamic. Const n arcuiri ce se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de m icare. Se crete gradat amplitudinea i viteza. Se fac 8 10 repetiii. 3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectueaz prin micri voluntare spre amplitudinea de micar e maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10 15 sec prin contracia izomet ic a agonitilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut n timpul contraciei concen rice a agonitilor i apoi n timpul contraciei izometrice va induce reflex, prin inhibii e reciproc, relaxarea antagonitilor. 4. Stretchingul static, denumit i pasiv.Este re alizat printr-o for exterioar: alte pri ale corpului sau propria greutate corporal (au tostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament. Cel mai f olosit n kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evi tarea stretch-reflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-un uor disconfort timp de l5 -60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). n cazul muchilor multiarticulari stret chingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un retching global pentru toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de n tindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motiv de economie de timp se aplic auto (selv) stretchingul. 5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): n poziia maxim e ntindere pasiv pacientul face o contracie izometric a muchiului ntins (rezistena o p ate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec la intensitate maxim); relaxare (3-4 s ec); stretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cree). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o et ap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea e ste proprietatea esutului de a reveni la lungimea iniial dup ce o for l-a scos din sta rea de repaus, plasticitatea este tendina unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la poziia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi nd eprtat, respectiv zona plastic poate fi mrit dac se aplic cldur pe esutul respectiv. st aplicare se face n timpul, sau cu 10 minute nainte de nceperea stretchingului, du p care sursa de cldur se va ndeprta la finalul stretchingului iar esutul este lsat s easc n poziia alungit ctigat. Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut nt, deoarece atunci cnd fora de ntindere este mare i/sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Pentru a obine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colage n astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul forei ce determin ruperea fibrelor). Stress-ul definete raportul dintre fora de traciune i mrirea suprafeei de seciune a esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul din tre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui iniial. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare ad aptativ), corticoterapia ct i naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esut unctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul la precauie n aplicarea stretchingului. Muchi ul, ca i cele mai mlte 82

esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptul c dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un t a ndelungat, muchiul va rmne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de akt par te ns creterea rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea fr i ntinderilor (dar ntinderi ce sunt meninute n zonade limit elastico-plastic a curbei stress-strein. n reducerea consecinelor neplcute ale imobilizrilor (atunci cnd nu exi st contraindicaii-fractur neconsolidat, leziuni acute, etc) se utilizeaz metoda Judet .Aceasta se realizeaz avnd la dispoziie dou aparate gipsate bivalve, cu ajutorul cror a segmentul afectat al pacientului este poziionat alternativ n maxim flexie i apoi n maxim extensie; aparatele (poziiile) se modific la interval de 6 ore. Pe msur ce esutu l conjunctiv ctig n lungimetrebuie s se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de reparaie biologic, ce remodeleaz i readapteaz noua lungime a esutu lui conjunctiv, la funcia sa de esut de rezisten. ntinderea esutului contractil al muc iului se realizeaz prin mai multe modaliti de stretching. Cel mai folosit n kinetote rapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchref lexului) cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort timp de l5-60 sec . (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea stretchingului i gsete explicaia n l c dac rspunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a or ganelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a muchiului respectiv), ntindere a trebuie s dureze minim 6 sec. Studii recente au artat c dup primele patru repetri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au nregistrat modificrile cele mai avanta joase, respectiv o cretere de l0% din lungimea iniial de repaus. n cazul muchilor mul tiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, heindu-se cu un stretching global pentr toate articulaiile. Din considerente de g radare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de dure , dar i din motive de economie de timp (i personal) se aplic auto (selv) stretching ul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilit ate dnd rezultate bune, dar inconvenientul l constituie faptul c necesit o aparatur c omplicat. Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonitilor la stretchin gul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. n kinetoterapi e, rareori se folosete stretchingul activ pur, deoarece este dificil (i chiar cont raindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, a stfel nct muchiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns antajele unui stretching activ, se combin meninerea timp de l0 20 (la antrenai 30) s ec a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relati v bine localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretchi ng pasiv indus de kinetoterapeut sau cu un autostretching pasiv (de preferin din p oziii n care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, pri ntele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretc hing (valabil pentru oricare muchi): contracie izometric maxim (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea dure re plcut, suportabil). O alt modalitate de stretching activ, ce se aplic cu precdere persoanele sntoase, cu o musculatur antrenat, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau n contracii dinamice, repetate ale unor muchi motori (a goniti), concepute pentru obinerea unei ntinderi de scurt durat (rapide) a antagonitil or. Din aceast categorie fac parte: micri simple de impulsie, micri cu timpi de resor t (arcuiri), micri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinde rea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. ntrenamentul sportiv (dar i n edinele de kinetoterapie), la nceput (pentru nclzire), s recomand efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precdere formele activo-pasive i doar apoi balistice). La sfritul antrenamentului (e dinei), pentru o refacere mai rapid, pe aceleai grupe musculare (soliciate), se rec omand efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerciii le de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o a tenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie 83

avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte p oate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate, inflamate i /sau in fectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut cu timpul pot s ereze leziuni). Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretchingului ar fi urmtoarele: - tehnici de relaxare general, efectuate naintea stretchingului; - masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching; - poziia iniial i cea n care se va executa stretchingul propriu zis s fie stabil, rel xat i comod; - s fie executate exerciiile ntre orele l4.30 i l6.30, deoarece atunci se registreaz maximul capacitii de mobiliate articular; - nclzirea general a organismului printr-un efort aerob de minim 5 min; - stretchingul s fie precedat de micri activ e (combaterea tixotropiei); - respiraia s fie uniform i linitit; - nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul i pe much ii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminare a stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup edina (edinele) tratament ce a avut n program stretchingul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular. 3.3. Tehnici de transfer Transferul este procedeul prin care pacientul i se modi fic poziia n spaiu sau se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg noiunea inclu ate secvenele de micare ce se impun att nainte ct i dup realizarea transferului propri -zis: pretransferul; mobilizarea n pat; poziionarea n scaunul rulant (postransferul ). Clasificarea tipurilor de transfer se face n funcie de posibilitatea i capacitat ea pacientului de a participa la aciune, de la dependent (n care practic pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care terapeutul doar supravegheaz i obs erv transferul) i de etapa de evoluie a bolii. Exist trei tipuri de tehnici pentru t ransfer n funcie de capacitatea pacientului de a participa la aciune: a. Transferur ile independente n cazul realizrii lor de ctre pacient, singur dup indicaiile prescri se i dup o perioad de antrenament. b. Transferurile asistate de una sau dou persoane care ajut (ntr-un mod anume) ca pacientul s se ridice din pat i s se aeze n scaunul r lant sau de aici pe alte suprafee (ex. cada de baie, saltea, etc.) c. Transferuri le prin liftare sau cu scripei. Se utilizeaz instalaii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienilor i reaezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru paci enii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind t otal. Astfel de transferuri se realizeaz n seciile de hidroterapie cnd pacientul este liftat i apoi lsat n bazin sau cada de kineto. Tehnicile de transfer descrise i prop un s fundamenteze cteva principii de baz, urmnd ca fiecare kinetoterapeut s-i adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care l trateaz. Cele mai comune te hnici de transfer sunt: pivot ortostatic (transfer prin pivotare din poziie ortos tatic), transfer cu ajutorul scndurii de alunecare (scndurii de transfer); pivot fl ectat (transfer prin pivotare cu genunchii flectai); transfer dependent de 2 pers oane. Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urmrii realizarea tr ansferului n condiii de maxim securitate att pentru pacient ct i pentru terapeut. 84

Transferul pacienilor asistat/independent Acesta poate fi: din scaun rulant n pat i invers; din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament n sala de kinetoterapie; din scaun pe toalet/van; n bazinul trefl; n bazine de reeducare a mersului; pe cadru de mers; la barele de mers; pe crje de diferite tipuri. Criteriile de selecie a t ipului de transfer sunt urmtoarele: cunoaterea limitelor fizice ale bolnavului; cu noaterea capacitilor de comunicare i de nelegere a instruciunilor pe care pacientul tr buie s le urmeze n cursul transferului; cunoaterea de ctre terapeut a micrilor corecte i a tehnicilor de lifting. Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corp ului pentru kinetoterapeut n timpul transferului: stai ct mai aproape de pacient; stai fa n fa n fa cu pacientul; ndoaie genunchii, folosete MI nu spatele!; ine col ebral ntr-o poziie neutr (nu flecta sau arcui coloana vertebral)!; menine o baz larg sprijin, clciele se menin tot timpul pe sol; nu ridica mai mult dect poi, solicit ajut orul cuiva; nu combina micrile, evit rotaia n acelai timp cu nclinarea nainte sau na a. Pregtiri n vederea transferului nainte de a ncepe transferul se va ine cont de urmt oarele: ce contraindicaii de micare are pacientul; dac transferul se poate realiza de ctre o singur persoan sau este nevoie de ajutor; dac echipamentul din/sau n care p acientul urmeaz s fie transferat este n stare de funcionare i n poziie blocat; care e nlimea patului/supafeei pe care se va transfera n raport cu nlimea scaunului rulant c nlimea poate fi reglat. Pregtirile n vederea transferului vor cuprinde: poziionarea aunului rulant (fa de suprafaa pe care se gsete pacientul) i pregtirea lui (blocarea, eprtarea suportului pentru brae, picioare, etc.); mobilizarea pacientului n pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) i trecerea n aezat la marginea patului. Poziionarea corporal corect a pacientului nainte de transfer va urmri: posturarea pel visului aliniamentul trunchiului poziionarea extremitilor b. Transferul prin pivota re ortostatic Acest tip de transfer presupune ca pacientul s fie capabil s ajung spr e/n poziie ortostatic i s pivoteze pe unul sau ambele MI. n general se poate aplica n: hemiplegie/hemiparez; reducerea generalizat a forei musculare; tulburri de echilibru . c. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Acest transfer se indic pentru ac ei pacieni care nu pot ncrca MI, dar au o for i rezisten suficient la nivelul MS: am ale membrelor inferioare; traumatisme vertebromedulare (cu for a membrelor superi oare suficient); hemiplegii (situaii particulare). d. Transferul prin pivotare cu genunchii flectai Aceast tehnic de transfer se aplic numai atunci cnd pacientul este incapabil s iniieze sau s menin poziia ortostatic. Se prefer meninerea genunchilor f pentru a menine o ncrcare egal i a asigura un suport optim pentru extremitatea infer ioar i trunchi pentru pivotare. Transferul pacienilor cu grad crescut de dependen Se adreseaz pacienilor cu capacitate funcional minim (ex. traumatism vertebromedular C4) sau se aplic la persoane cu disabiliti i greutate corporal mare. Pentru aceaste cate gorii de pacieni posibilitile includ: a. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Asistena oferit din partea kinetoterapeutului este maxim. Modul n care kinetoterape utul abordeaz pacientul n timpul transferului (de la nivelul scapular, talie sau f esier) depind de nlimea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientului i expe riena kinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebrae sau mini n jur ul taliei, a trunchiului sau sub fese sau un antebra axilar cealalt mn la nivel fesi er/cureaua pantalonilor. 85

Este contraindicat apucarea i tracionarea de la nivelul braului/braelor paralizat, pu tnd cauza datorit musculaturii slbite din jurul centurii scapulare, leziuni, instab iliti, subluxaii etc. b. Transferul asistat de 2 persoane Acest transfer este utili zat pentru pacienii neurologici cu grad crescut de dependen sau n cazul n care transf erul nu se poate realiza n siguran pentru pacient doar de ctre o singur persoan. Un ki netoterapeut se plaseaz naintea pacientului iar cellalt napoia acestuia. c. Transfer ul la domiciliul pacientului Transferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca tran sferul din scaunul rulant n pat cu cteva specificri: fotoliul sau scaunul rulant su nt n general mai puin stabile. Este riscant s se sprijine pe sptarul sau suportul de brae cnd se transfer pentru c-l poate dezechilibra; cnd trece de pe scaun pe scaunul rulant pacientul poate folosi mna sntoas pentru a se sprijini pe suprafaa scaunului; aezarea pe un scaun este mai dificil dac acesta este mai jos i perna este moale. n a cest caz se ajusteaz nlimea scaunului prin adugarea unei perne tari care nal i asigu dat o suprafa ferm de transfer. Transferul pe toalet Transferul din scaunul rulant pe toalet este n general greu datorit spaiului redus i neadecvat din cele mai multe bi. Scaunul rulant se va aeza ntr-o poziie ct mai convenabil, chiar lng sau n unghi ascu e toalet. Pentru a crete sigurana pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fi bara de sprijin. nlimea vasului de toalet trebuie ajustat prin aplicarea p e acesta a unor nltoare speciale. Transferul n van trebuie nsoit cu mult atenie nt este una din cele mai periculoase zone din cas (datorit riscului de alunecare). Tr ansferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat i necesit o funcie bun la nivelul membrului superior. Exist n acest sens o banc sau u scaun care se fixeaz n interiorul vanei cu dou dintre picioare. n acest caz pivotar ea se realizeaz cu genunchii flectai, pivotare ortostatic sau cu scndura de alunecar e. Transferul cu ajutorul liftului mecanic Unii pacieni din cauza mrimii corporale , gradului mare de disabilitate necesit utilizarea liftului mecanic pentru transf er. Exist o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pe ntru pacieni cu greutate corporal diferit ct i pentru situaii diferite: transfer de pe o suprafa pe alta sau transferul n vana de baie (trefl). 3.4. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP) Facilitarea neuromusc ular proprioceptiv reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor volu ntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii; la aceasta se adaug stimularea extero- i telereceptorilor. n cazul musculaturii hipotone ne f olosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice n efectuarea tehnicilor FNP: - leg ea induciei succesive a lui Sherrington: o micare este facilitat de contracia imediat recedent a antagonistului ei; - muchii hipotoni (agonitii) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor i facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la recept orul secundar Ruffini). - n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal i izometrice , este facilitat sistemului gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor con duce la recrutri de motoneuroni alfa i gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscu lar va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facil itator. - n timpul ntinderilor rapide, repetate se declaneaz reflexul miotatic ce ar e efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator mrind rspunsul pri n sistemul reticular activator. 86

- n timpul contraciei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenu l iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai acestei musculaturi (superimp uls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - contracia excent ric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul a lor fusale; - atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama); - cocontracia de termin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n cazul musculatu rii hipertone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe m uchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru ant gonist (muchiul hiperton, care limiteaz micarea); rezistena la micare determin o influ en inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul; n timpul contraciei muchiului hiperton, des crcrile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respect iv, deci au o aciune inhibitorie; cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii a rticulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa ( rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari); izometria antagonistul ui micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa ne uromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade; 3.4.1 Tehnici FNP generale Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) I L = reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor di ntr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri; rezistena aplica or este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca micarea s se poat executa) . Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contr acie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efec t facilitator pe agonitii slabi (vezi explicaiile neurofiziologice). ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist). Contraciile repetate (CR) - se apl c n 3 situaii diferite: - cnd muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zon lungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se une o rezisten maximal. Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie fcu t nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu ef ul reflexului miotatic. - cnd muchii sunt de fora 2 sau 3 (For 2 = muchiul poate reali za micarea pe toat amplitudinea dar nu are suficient for pentru a nvinge gravitaia; Fo = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i are for suficient doar pentru ingerea gravitaiei): contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, ia din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. - cnd muchii sunt de for 4 5, dar f b o for egal peste tot (for 4 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea va unei fore mai mari dect gravitaia): contracie izotonic pn la nivelul golului de for de se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale a gonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zon golului de for. nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe sculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, s lab, prin inducie succesiv. 87

Secvenialitatea pentru ntrire (SI). Se realizeaz cnd un component dintr-o schem de mic re este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul optim al musculaturii pu ernice normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care intr n lanul ki ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup mus cular mare i situat mai proximal), ori este acelai muchi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugn se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate) . Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muchii fle xori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Inversarea agonistic ( IA). Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca ampli tudine) se introduce contracia excentric. 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehn ici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) se realizeaz att n caz de hiperto ie ct i n hipotonie. Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat p vo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exis t o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipot nie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Rotaia ritmic (RR) este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti de mi activ. Se realizeaz rotaii ritmice stg-dr (lateral medial), pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care se poate SH i CF n care exist micare osteokinematic de rot xul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Micarea pasiv de rotaie poate fi impri mat oricrei articulaii (chiar dac aceast articulaie nu prezint micare osteokinematic otaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie (numit i rotaie conjunct) Ex: articu interfalangiene). Se poate admite c micrile de supinaie-pronaie i cele de rotaie a ge unchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat) sunt micri de ro taie osteokinematic). Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hip otoniei musculare ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculat ura slab, n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o for mare se execut o contr zometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o rela are brusc (verificat de ctre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective , aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). az o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Indicaii metodice: uirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid) micrii de flexie, pentru declana rea reflexului miotatic. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numete ine-relaxea z traducerea denumirii din englez Hold - relax). Se utilizeaz cnd amplitudinea unei este limitat de hipertonie muscular (contractur miostatic); este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehn ica RO are 2 variante: -I. RO antagonist - n care se va lucra (se va face izometria) muchiul hiperton; -II. RO agonist - n care se va lucra (se face izometria) muchiul ca re face micarea limitat (considerat muchiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izo metrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncer ca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, f ezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometrie i se cere pacientului s in adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i kinetote l se va opune, ci kinetoperapeutul va mpinge, (spre 88

contracia excentric, fr s provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur, in de fora actual a pacientului. RO agonist: se face izometria muchiului care face mica rea ce este limitat Relaxare - contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscu lar. Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO ); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se f ce pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul artic ulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie vezi tehnica RR , tehnica RC s va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie). Stabilizare ritmic (SR) este util izat n limitrile de mobilitate date de contractura muscular, durere sau redoare post imobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de l imitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite rel axarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este var ianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternati v. Comanda verbal (valabil mai ales pentru tehnica alternativ) este ine, nu m lsa s.!. Exemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Tehn ica simultan Ne bazm (cutm) pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei ectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a c otului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensi onarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul n cazul folosirii muchilor biceps sau tri s brahial, ori cea subiacent, adic pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensor ilor pumnului). Varianta alternativ Pacientul ncearc s menin poziia cotului n flexie nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul mpinge antebraul pacientului, att spre fl exia ct i spre extensia cotului, alternnd rapid - din ce n ce mai repede - cele dou d irecii). 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurt at (CIS). Se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. n vederea ctigrii cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul l nu este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urmtoarea succesiune: IL ILO CIS. Izometrie alternant (IzA) reprezint executarea de contracii izometrice sc urte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, fr s se schimbe poziia segmentului (art culaiei) i fr pauz ntre contracii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului d i pe toate direciile de micare articular (pe rnd). n cazul n care pacientul nu poate rece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu scderea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de mi e articular, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru efectuar ea IzA. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat i pentru refacerea stabilitii (tehnica utilizat pentru testarea unei articulaii n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direciile de micare articul ar. Tehnica este descris la tehnici pentru refacerea mobilitii. Odat rezolvat cocontra cia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijinire pe articulaia spectiv; Ex: patrupedia bun pentru ncrcarea articulaiei oldului, umrului, cotului, ui) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 89

3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate n cadrul acestei etape se ur mresc urmtoarele obiective: 1. tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; 2 . obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; 3. antrenarea pacientul ui de a-i lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mob ilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea a bilitii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, s e mai utilizeaz dou tehnici specifice. Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fc t de kinetoterapeut locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, mers n ortos ism); deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlat e (poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin deschiderea ernativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic de is (pirea). Astfel, de ex., pacientul n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu am bele mini prize la nivelul prii anterioare a bazinului, contreaz (rezisten maximal) mi le de avansare (prizele se pot face i la nivelul umerilor, sau pe un umr i hemibazi nul contralateral. Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmrete coordonarea c omponentelor unei scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar secve nialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n ac itate nu de la distal la proximal sau de grade de contracie muscular inadecvate n r aportul agonist-antagonist). Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Kinetoterapeutul f ace prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor p lasa prizele pe partea dorsal a degetelor palmei (opunnd rezisten maximal extensiei d egetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunn d rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod co respunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal l a proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteducia umrului). 3.5. Metode n kinetoterapie n seciunea urmtoare nu dorim s epuizm multitudinea de meto de existente pn la ora actual n recuperarea funcional, ci s abordm doar metodele repr ntative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facil itare neuromotorie. Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chi ar concepte, termenul desemnnd faptul c acele metode sunt deschise permanent nnoirii i readaptrii; pe de alt parte, tehnici - cum este cazul stretching-ului, descris n c apitolul 3 - sunt ridicate n prezent la rangul de metod. n afara metodelor de relax are n acest capitol nu vom descrie metode ce se refer la realizarea unui singur ob iectiv general (ex.: metode de cretere a forei musculare, etc). Considerm c prin met od kinetologic se nelege un grup restrns sau mai larg de exerciii care au un sens i un scop final unic. 3.5.1 Metode de relaxare Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul i induce el nsui, n mod activ, relaxarea. n cadrul acestui tip de relaxare s e disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic (somatic) i orientarea p sihologic (cognitiv, mental). 3.5.1.1 Metoda Jacobson Linia fiziologic, introdus de E duard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii de tensiune muscular, n antitez cu lipsa contraciei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numit i metoda re laxrii progresive) este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal), dar se poat e prelungi 90

la 1-4 ore pentru relaxri globale (n cazul pacienilor care nu pot executa continuu e dina de relaxare, se aplic reprize de relaxare, care ns s nu fie mai scurte de 5 min. ). Se execut o edin pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul durea z luni de zile i presupune cunoaterea miologiei i a mecanicii respiratorii normale ( ordinea inspirului dar i a expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic s uperior). Condiiile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchii reped e, ci treptat (n 2-3 min.). Avndu-se n vedere i relaxarea muchilor mimicii, muchilor l imbii, i se cere pacientului s se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile ki netoterapeutului, s se fac fr un efort prea mare (pacientul s nvee s se relaxeze mai rab gndindu-se la indicaiile de relaxare, dect s se cramponeze printr-o excesiv conce are). Vocea kinetoterapeutului s aib o tonalitate plcut, blnd, iar intensitatea vocii s scad progresiv pe parcursul edinei. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, umerii n uoar abducie de palmele pe pat. Metoda se poate aplica, n funcie de nivelul problemei-afectrii i de timpul avut la dispoziie, att global (adic referindu-ne la ntregul membru), ct i anali tic (adic pe segmente-articulaii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre pr oximal); aciunea se ncepe cu un grup restrns de muchi, treptat trecndu-se la grupe mu sculare mai mari, apoi la musculatura ntregului membru, urmnd musculatura trunchiu lui, gtului i n final la ntreg corpul. Tehnica de lucru cuprinde urmtoarele 3 pri: A) rologul respirator, ce dureaz 2-4 min i const n respiraii ample, complete (n val), li te (inspir pe nas, expir pe gur). B) Antrenamentul propriu-zis - n inspiraie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, meninndu-se poziia pe apnee tim de 15-30 sec. Apoi brusc, se las MS s cad, pe expiraie (cu un uufff), realiznd o lini kinetic total pe timp de 1 min. C) Revenirea, const la rentoarcerea la tonusul musc ular normal, prin meninerea de cteva ori pe apnee, a unei contracii izometrice pute rnice a muchilor feei i minilor (Strnge faa i pumnii!). ntr-o etap superioar se u area unei relaxri difereniate, pe grupe de muchi, printr-un control al muchilor n tim pul activitilor cotidiene, att n static ct i n dinamic. Dup luni de antrenament, se perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care g enereaz) tensiuni emoionale i implicit de stres. 3.5.1.2 Metoda Schultz Linia psiho logic, din a crei categorie fac parte i terapiile comportamentale, sofronizarea, et c este reprezentat cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda v izeaz obinerea relaxrii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol me ntal, imaginativ, o relaxare periferic. Numit i metod de relaxare autogen sau antrenam entul autogen (din gr. autos prin sine i genan a produce), dup spusele autorului, e ste o autopsihoz, cu ajutorul creia se pot obine controlul unor funcii ale anumitor organe, i implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ, subiec tul crendui prin concentrare o stare hipnotic. Eficiena deconexiunii obinut prin stare a hipnoid se materializeaz prin starea de greutate i prin senzaia de cldur. Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele edine de relaxare. Me toda are la baz faptul c toate funciile organismului sunt dirijate i controlate de c reier i c o parte din funciile controlate, contiente, sunt nvate pe parcursul existen noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni d eprinderi. Multe persoane au reuit s nvee cum s dirijeze unele funcii ale sistemului n ervos (chiar i a sistemul nervos vegetativ). Prima condiie pentru aceast realizare este obinerea decuplrii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o poziie corect, comod, relaxant, a ntr egului corp; deci se va trece la luarea unor poziii confortabile (vizitiu de birj sau poziia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare. 91

Primul ciclu cuprinde opt exerciii ce urmresc: introducerea calmului, decontractur area muscular segmentar i progresiv, obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmen e sau ntr-unul din membre, realizarea senzaiei de cldur, obinerea senzaiei de rrire a lor inimii i dobndirea controlului asupra inimii, obinerea senzaiei de calm respirat or i reglarea fazelor respiraiei, obinerea de calm digestiv i de obinere de cldur la n velul plexului solar, obinerea senzaiei de frunte proaspt-rcorit. Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la ase luni, dar de multe ori poate fi i de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsuirea perfect i s sizarea obinerii senzaiilor de mai sus, se va trece la nsuirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz sub stricta ndrumare i supraveghere a unui specialist (psiholog) , durata lui fiind de civa ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bu ne rezultate de ctre sportivi, artiti i ca metod de profilaxie i de tratament recuper ator spitale sau n coli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial, angina pe ctoral, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronic, ulcer gastrointestina l, impotena sexual, frigiditate, alcoolism. 3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath Berta i K arel Bobath spun c: baza tratamentului este inhibiia micrilor exagerate i facilitarea micrilor fiziologice voluntare. Fundamentarea tiinific a conceptului Bobath: 1. Creier ul este un organ al percepiei i integrrii, adic el preia informaii, senzaii din mediu din propriul corp, prelucrndu-le, reacionnd i rspunznd la ele. Acest mecanism la om, este influenat de calitile psiho-intelectuale, educaionale de moment ale pacientului . 2. Creierul funcioneaz ca un ntreg, o unitate. Prile creierului sunt aliniate ierarh ic (dup dinamica dezvoltrii). Etajele superioare (mai trziu formate) inhib activitate a etajelor inferioare, deci inhibiia este o aciune activ. 3. Creierul este capabil s pe tot parcursul vieii datorit plasticitii lui. Are posibilitatea s se reorganizeze i astfel s refac funcii senzitivo-motorii pierdute. Acesta i gsete explicaia n posibil a de formare de noi sinapse ntre neuronii centrali nefolosii pn n momentul accidentulu . 4. Micarea (rspunsul motor la un stimul senzitiv), dup Bobath, nu este o contracie izolat a unei grupe musculare, ci este declanarea unei engrame tipice omului (ati ngere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Micarea unui segment al cor pului este influenat de postura i tonusul muchilor segmentelor adiacente. Totodat, mic ile corpului n spaiu depind indisolubil de poziia iniial a acestuia. Postura i tonusul muscular sunt premisa unei micri funcionale executate cu maxim economie energetic. 6 . Un organism sntos se poate adapta oricrei senzaii primite din periferie. La om, ef ectul forei gravitaionale asupra controlului postural este de o importan major. 7. Me canismul de control postural normal funcioneaz datorit reflexelor spinale, reflexel or tonice, reflexelor labirintice, reaciilor de redresare i reaciilor de echilibru. 8. Pentru un rspuns motor corespunztor, pe lng o cale motorie funcional, fiziologic t ebuie s existe i o cale senzitiv intact. 9. Senzitivul i motricitatea se influeneaz re iproc att de puternic nct se poate vorbi doar de senzoriomotoric. n actul de nsuire a unei micri se nva senzaia ei, i, la declanarea unei micri activ-voluntare, se face senzaiile de feed-back primite n timpul micrii anterioare. 10. Sistemul telerecepti v (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acioneaz concomitent cu propriocepia ocupnd un rol important pentru orientarea n spaiu i recunoaterea propriului corp sau a med iului nconjurtor. 11. Inhibarea sau, dup P. Davis, suprimarea inhibiiei reflexe, este generatoare de hipertonie, dar prin utilizarea micrilor sau posturilor reflex-inhi bitorii se suprim sau reduce reaciile posturale anormale i se faciliteaz n acelai timp micrile active contiente, voluntare i automate. 92

12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (eng ramelor, schemelor de micare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o sch em de micare normal peste una anormal. 13. Micrile anormale se datoreaz eliberrii ref elor tonice de sub control nervos superior. Datorit leziunii centrilor nervoi refl exele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. dev in eliberate i supraactive. Acest lucru produce postura incoordonat, incorect, anor mal, tonusul muscular crescut, anormal i puinele modaliti primitive de micare n postur poziie. 14. Orice micare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea es te rezultanta unui raport ntre fora muscular a omului i fora gravitaional. De la nate n tot timpul vieii trebuie s ne crem i apoi s ne meninem diverse atitudini, n lupt avitaia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare, redresare i echilibru, n secvena dezvoltrii lor prin stimularea unor micr i de rspuns spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, ndre ptarea. Ontogenetic, reaciile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu ar e nici o atitudine format, adic el nc nu are mijloace de a lupta contra gravitaiei. T reptat apar reaciile de redresare: ncepe prin a-i ine capul, nva s se rostogoleasc e 6. Reaciile de echilibrare apar dup ce o atitudine este obinut i trebuie meninut. Aces lucru se realizeaz prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copi lul cu encefalopatie sechelar infantil aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebu ie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerciii de formare, o binere i meninere a echilibrului. n cadrul tratamentului Bobath folosete mingea mare i balansoarul pentru stimulare vestibular i proprioceptiv. Conceptul Bobath a fost la nceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelar infantil i apoi d ezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie s renvee sen zaia micrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt foarte grave), fr control vizual. tt informaiile senzitive, ct i cele senzoriale trebuie s fie trimise de ctre kinetoter apeut ntotdeauna dinspre partea hemiplegic. Stimulii externi i interni pentru o aciu ne motric, trebuie s fie ct mai apropiai calitativ de cei din cadrul actului senzori o-motor fiziologic. Activitile motorii, care depesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal muscular sau psihic, vor fi evitate pentru a nu crete tonusul muscular patologic pe lanul muscular al schemei motrice sinergice. ntreaga activitate de recuperare a h emiplegicului are scopul final de rectigare a simetriei corporale. Numrul de repetii i n cadrul unei edine, dozarea concret nu poate fi planificat, deoarece depinde de st area de moment a pacientului. Activitile motorii n majoritatea cazurilor (aproape m ereu) trebuie s fie cu scop bine determinat (Ex: s edem, s vorbim, s mergem spre toal et, etc). Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale i combinate (verbal + ges tual) n funcie de cogniia pacientului (determinat de tipul lezional). Rspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie ateptat deoarece att prelu crarea informaiilor, comenzilor, ct i rspunsul motor sunt perturbate n sensul ntrzieri lor. Informaia nonverbal se adreseaz proprioceptorilor i exteroceptorilor din regiu nea interesat n activitatea motric. Ea are i menirea s corecteze feed-back-ul sensiti v al micrii, fapt care pretinde o corectitudine maxim informaional. Comanda verbal s f e simpl i concret, s cuprind doar informaii puine, exacte, necesare, deoarece abunden i scade calitatea actului motor (atenia distributiv a pacientului poate fi i ea afe ctat). Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a f acilita activitatea motric controlat i a inhiba simptomele patologice ale hemiplegi ei cum sunt: spasticitatea, reaciile asociate, micrii n mas. Din pcate nu se poate vor bi despre o inhibare total i irevocabil a schemelor de micare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente i sunt imposibil de ters total. Orice stimul de intensitate supraliminal poate trezi un semn clinic al unei leziuni de SNC. 93

3.5.2.2 Metoda Brnngstrom Signe Brnnstrom, i denumete metoda ca o abordare a tratamen tului hemiplegiei. n vederea recuperrii, ea se bazeaz pe folosirea patern-urilor mo torii disponibile ale pacientului. Sinergiile, reflexele i celelalte micri anormale sunt vzute ca o parte normal a procesului de recuperare prin care pacientul trebu ie s treac pn la apariia micrilor voluntare. Micrile sinergice sunt folosite i de p le normale dar acestea le controleaz, apar ntr-o varietate de patern-uri i pot fi m odificate sau oprite voluntar. Brnngstrom susine c sinergiile constituie o etap inte rmediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor iniiale ale recuperrii (stadiul 1 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat s ctige contr olul sinergiilor membrelor iar stimulii afereni (provenii din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanai, reflexele miotatice, refl exele asociate) pot fi un avantaj n iniierea i ctigarea controlului micrii. Odat ce s rgiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate i se execut micri combinatorii , de la simplu la complex (stadiile 4 i 5) cu deviere de la stereotipia pattern-u rilor sinergice de flexie i extensie. Executarea micrilor sinergice, reflex sau vol untar, sunt influenate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul e xecut sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determin cea mai vizibil micare putnd chiar nlocui micarea n pattern-ul respectiv. n procesul recuper motorii este respectat succesiunea ontogenetic, respectiv de la proximal spre dis tal aa nct micrile umrului sunt ateptate naintea micrilor minii. Pattern-urile de ar naintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de micri grosiere pot fi executate naintea micrilor izolate, selective. Recuperarea funciei minii prezint o mai mare variabilitate i poate s nu parcurg stadiile recuperrii n paralel cu recuper area membrului superior (de aceea are i o coloan separat (n tabelul urmtor). Tabel nr. 1 Stadiile recuperrii hemiplegiei (dup Brnngstrom) Nr. crt. Membrul infer ior 1. Flascitate Caracteristici

Membrul superior Flascitate; incapacitate de a face micare. 2. Spasticitatea se d ezvolt; micri nceputul dezvoltrii spasticitii; minime voluntare apar sinergiile sau do r unele componente, ca reacii asociate

Mna Nu exist nici o funcie Apucarea grosier ncepe; este posibil o minim flexie a deget lor 3. Spasticitate maxim; sunt Spasticitatea crete; patern-urile Sunt posibile apucril e prezente sinergiile de flexie i sinergiilor sau unele componente pot grosiere i apucarea n crlig extensie; este posibil flexia old- fi executate voluntar dar cu imp osibilitatea genunchi-glezn n aezat i eliberrii. stnd. 4. Din aezat, alunecnd napoi icitatea descrete; sunt posibile Apare prehensiunea lateral; piciorul pe sol, genu nchiul se micri combinate care deriv din uoar extensie a degetelor i poate flecta pest e 90; clciul sinergii cteva micri ale policelui sprijinit pe sol, genunchiul flectat s unt posibile. la 90 este posibil flexia piciorului 5. Flexia genunchiului cu oldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile: prehensiunea extins din stnd; fl exia piciorului mai multe micri combinate palmar, apucarea + din poziia extins deriva te din sinergii se pot execute eliberarea sferic i cilindric a oldului i genunchiului cu uurin 94

6. Abducia oldului din aezat sau stnd; rotaia intern i extern reciproc a oldurilor t cu inversia i eversia piciorului din aezat Spasticitatea absent, exceptnd Toate tipurile de prehensiune execuia rapid a micrilor; sunt posibile; micri micrile articulare izolate se executindividuale ale degetelor; cu uurin extensia degetelor normal

Abducia humerusului n relaie cu scapula trebuie evitat (predispune capul humeral la o subluxaie inferioar). n manevrarea pacientului traciunea membrului afectat trebuie evitat. Pacientul este instruit n a-i folosi mna sntoas pentru a mica membrul afecta Membrul afectat este plasat aproape de trunchi i pacientul se rostogolete peste ac esta. Rostogolirea nspre partea neafectat cere un efort muscular al membrului afec tat. Braul neafectat poate fi folosit pentru a ridica braul afectat la vertical cu umrul n flexie de 80-90 cu cotul extins complet. Pacientul se ntoarce prin balansul membrului superior i al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat. Micrile membrelor nsoesc rostogolirea trunchiului superior i a pelvisului. Odat cu mbu ea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre independent, de a se n toarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea neafectat. Rotaia trunchiului este ncurajat, pacientul legnnd braul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a ctiga abducia i adducia umrului alternativ. Pentru meninerea-ctigarea une tudini de micare nedureroase n articulaia glenohumeral se contraindic micrile forate, sive (pot produce o ntindere a muchilor spastici periarticulari, contribuind la cr eterea durerilor; odat ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va crete tensiunea muscular ce va duce la scderea mobilitii articulare). Micarea de flex ie se obine prin flexia progresiv a trunchiului, n timp ce kinetoterapeutul menine b raul sub cot. Micarea de abducie se va face nu n planul normal al abduciei, care poat e fi dureros, ci ntr-un plan oblic ntre abducie i flexie. Antebraul se va supina cnd b raul se ridic i se va prona cnd se coboar. Activarea muchilor rotatori este necesar pe tru prevenirea subluxaiei. n timpul stadiilor 1 i 2 se folosesc diferite facilitri, reacii asociate i reflexe tonice pentru a influena tonusul muscular i pentru apariia unor micri reflexe. Micarea pasiv pe sinergiile de flexie i extensie provoac pacientul ui feed-back-uri proprioceptive i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patern-ur ilor. n stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput c u asisten i facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fr facilitare, n final exec utndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu, apoi fr facilitri. n stadiile 4 i 5 se execut micri prin combinarea componentelor sinergii i creterea complexitii micrilor. n stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor micri lexe, a micrilor izolate i creterea vitezei de execuie. 3.5.2.3 Conceptul Vojta Princ ipiul de tratament prin micarea reflex a lui Vaclav Vojta aplic principiile locomoie i reflexe (micrilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburri de micare de natur cerebra l, conceptul este folosit i ca program de tratament standardizat n kinetoterapia al tor afeciuni, de exemplu a tulburrilor de static vertebral. Ontogeneza postural ideal, adic dezvoltarea coordonrii automate a posturii corpului, este determinat genetic, i suport transformri sistematice n primul an de via. Exist coordonri ale posturii co lui determinate de vrst. Dac verticalizarea este deranjat n mod primar, prin urmare, este deranjat i locomoia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de micare sau d eplasare, fie ea i n cele mai simple modele, ca aceea a trrii pe coate cu picioarele ntinse. Sensul terapiei dup Vojta const, n aceea c se ncearc programarea modelelor id ale de micare ale vrstei nou-nscutului i ale sugarului cu sistem nervos central tulb urat, n msura n care acest lucru este posibil. Aceasta nseamn c n cadrul programrii n ofiziologice se ncearc introducerea unei coordonri automate a poziiei corpului, cu u nghiuri ale membrelor superioare i inferioare bine definite, raportate la trunchi i invers, precum i a diferitelor pri ale corpului ntre ele, 95

ntr-un mod regulat i reciproc (alternativ pe ambele pri ale corpului stng i drept), cu schimbarea poziiei centrului de greutate, cum se obinuiete la fiecare deplasare. E xerciiile activ-reflexe dup Vojta, acioneaz mai nti asupra musculaturii proprii din st raturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus n funcie prin voina p acienilor. Rspunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau m uchi) descrise de Vojta este un lan de contracii musculare dup un model arhaic moteni t. Acest model de micare este perfect att din punct de vedere al echilibrului musc ular n jurul articulaiilor ct i din punct de vedere al aliniamentului osos al coloan ei vertebrale i ale membrelor. Avantajul exerciiilor dup Vojta este c eficiena tratam entului depinde de acceptul poziiilor iniiale de ctre pacieni i profesionalismul tera peutului, contracia muscular derulndu-se i aliniamentul osos-segmentar instalndu-se i nvoluntar (pacientul nu are nevoie de experien motorie deosebit). Terapia folosit de Vojta const ntr-o stimulare a unor zone bine determinate, declannd rspuns motor, ca reflex cu caracter global, nnscut. Se cunosc circa 20 de poziii iniiale din DV (se v a declana trrea reflex), DL (se va declana faza 2 i 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declana prima faz a rostogolirii reflexe); toate poziii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimin sau diminu din start tulburrile posturale modific ate fa de ideal. Modelele cu caracter de micare, globale, nnscute, sunt puse n eviden ctivate), prin stimuli (excitani) bine definii, situai pe trunchi i pe extremiti (zone Vojta). Se deosebesc zone principale i zone secundare de stimulare n modelul trrii i rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nou zone diferite i cteva aa zise zone de re zisten care, toate, la rndul lor, au fost gsite empiric. Aceste zone se vor stimula i tri prin stimuli orientai tridimensional. Poziia iniial, direcia fora ct i durata pr ii vor fi prelucrate i adaptate fiecrui pacient n parte. Prin stimularea unei singu re zone se ajunge la un rspuns minim i insuficient, pe cnd prin combinarea cu alte zone, se obine un rspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei compon ente: coordonarea automat a poziiei corpului, mecanismele de verticalizare i micrile fazice. Locurile de stimulare trebuie s fie zone care nu se adapteaz la stimuli sa u se adapteaz puin, care nu obosesc n transmiterea activrii. Aceasta nseamn c din acel zone activarea trebuie s aib loc permanent i de fiecare dat cnd zona este stimulat, n aa fel nct sistemul nervos central s se gseasc ntr-o permanent stare de activare. n fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite sp re nmagazinare i codificare n cortex, n vederea modificrii motricitii spontane. Orice odalitate de micare sau postur este puternic imprimat pe creier. Astfel i o atitudin e deficitar, scoliotic poate fi considerat o greeal de programare cu o exprimare vizib l de greeli de postur i micare. Motricitatea ideal cu toate micrile ei fine i reac hilibru pot fi restabilite. Locomoia reflex, dup Vojta, poate fi activat i folosit pe parcursul ntregii viei. n cazul oricrei deficiene de postur sau de micare, se poate fo osi locomoia reflex. Cu ct terapia ncepe mai timpuriu, cu att se poate aciona mai efec tiv, i eficient mpotriva tulburrilor statice i motorii. 3.5.2.4 Conceptul Castillo M orales Acest concept i are originea n urma multor ani de experien cu copii hipotoni, cu dizabiliti grave, datorate necesitilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverba le. De atunci acest spectru terapeutic s-a lrgit i cuprinde urmtoarele afeciuni: cop ii nscui prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percepie i ntrzieri n dezvo ltarea normal, copii cu disabiliti polimorfe cu i fr paralizie cerebral, cei cu parali ii periferice i cu mielomeningocel. Aceast metod este aplicabil parial n cazul variail r de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte i hipertonice mai uoare. 96

Fig.3. Schema triunghiurilor dup C. Morales C. Morales prezint dezvoltarea senzoriomotorie a unui copil sntos comparnd-o cu cea a unui copil hipoton, ntr-o form schemat ic prin triunghiuri i relaia acestora ntre ele. Corpul copilului este schematic marcat cu dou triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremitile superioare, iar cel de jos la extremitile inferioare, astfel nct vrfurile triunghiurilor se ntlnesc n zon orso-lombar (fig.3). La nou-nscutul sntos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampl, (fig.4, poza de sus). Pe msur ce copilul se dezvolt, treptat, ndeprteaz se deschid) cele dou baze i de fiecare dat se ndreapt (se ridic) mpotriva forei de e, cu o deplasare uoar a centrului de greutate i a sprijinului (fig.4, poza de jos) . Controlul postural i reaciile de echilibru devin tot mai sigure, poziiile iniiale de sprijin ale membrelor superioare i inferioare variaz din ce n ce mai mult, pn cnd c opilul nva s mearg. Baza triunghiului unete ntotdeauna punctele de sprijin cele mai n tate ale extremitilor, adic ale minilor i picioarelor, pentru a face posibil micarea paiu.Zona dorso-lombar i ombilical, ventral reprezint zona de informaie cea mai impor t pentru asumarea i meninerea unei posturi antigravitaionle. Este zona de coordonare i stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunztoare dezvoltr ii neuromotorii normale. Datorit tonusului muscular sczut la copilul hipoton, baze le celor dou triunghiuri sunt foarte deprtate una de alta (fig.5), iar asumarea po sturii ppuii, ncrcarea greutii i sprijinul sunt imprecise i obinute cu mult efort. opilului hipoton se limiteaz foarte mult comunicarea cu mediul, ducnd la apariia un or semne de izolare, pe care, n general, le interpretm ca fiind stereotipe. Copilu l hipoton nva ncet secvenialitatea micrilor, de aceea este nevoie de multe repetri, d ult rbdare ca apoi acestea s poat fi implementate n activitatea zilnic (A.D.L.). Fig. 5. Triunghiurile corespunztoare copilului cu hipotonie Aceast terapie tinde s aprop ie dou triunghiuri, s aduc articulaiile fiziologic, adecvat, pentru a-i oferi mai bune premise n repartizarea greutii, sprijin. Astfel se mbuntesc de percepie, de micare raciunea cu bazele celor ntr-o poziie copilului cele ndreptare i posibilitile mediul. Tabelul 2. Comparaie ntre factorii de dezvoltare senzorio-motorie Dezvoltarea copi lului sntos Dezvoltarea copilului hipoton la nou-nscut, bazele triunghiului se la n ou-nscut, bazele se deprteaz nc de apropie datorit gradului mare de flexie la nceput rijin simetric i asimetric prea mult simetrie bazele triunghiului se deplaseaz baze le triunghiului sunt att de deprtate 97

pentru translarea greutii primete mai multe informaii despre postur prin intermediul zonei dorsolombare ambele triunghiuri se dezvolt pentru meninerea stabilitii i mobili tii

nct nu permit translarea greutii lipsete informaia din zona dorso-lombar datorit hi iei i interaciunii ineficiente ntre ambele triunghiuri ale corpului copilul nu obine suficient stabilitate 98

Stimularea are loc pe anumite pri ale corpului zone de stimulare, care pn acum au fost cunoscute de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate presiuni uoare n tr-o anumit direcie spre a facilita micare ntr-o poziie iniial. Reacia de micare a c lui are loc ntr-o secven complet, corespunztor etapei de senzorio-motorii. Actul motr ic depinde de durata zona stimulat a unor pri ale corpului care poate fi separat sa u combinat. Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup Castillo Moral es) numite sub numele cu vibraii i reaciile de ntotdeauna dezvoltare stimulului i excitat

Zona de informaie cea mai important este zona dorso-lombar care la copiii hipotoni es te disfuncional, foarte slab. Copiii hipotoni mic membrele inferioare, adic triunghiul inferior (mai funcional) cu mai mare for dect triunghiul superior. Ridic mai des mem brele inferioare de pe suprafaa de sprijin, dect s se sprijine pe acestea, avnd ca u rmare ntrzierea funciilor de sprijin i susinerea greutii. Faptul c membrele superioar unt folosite mai nti pentru agare i joac duce la o dezvoltare ntrziat a funciilor d te ale minii i gurii. Aceti copii in membrele superioare n poziie scurtat, din care ca z le este dificil s obin sprijinul lateral, ntrziind i micrile de rsucire a trunchi cestea pot fi nlocuite cu secvene de micri simetrice. O pern n form de potcoav aezat l ezutei la nivelul nlimii minilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lat eral i de a iniia micrile de torsionare dreapta-stnga. Dei unii copii evit lupta cu gr vitaia, se recomand verticalizarea ct mai devreme, cu ncrcarea total sau parial a gre pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai ateni i mai motivai, au mai mult co ntact cu mediul i ncearc s se mite mai mult. Tehnicile din cadrul metodei Castillo Mo rales urmresc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activnd receptorii de la n ivelul tegumentului, esutului conjunctiv, muscular i articular prin: contactul man ual, atingere, traciune, presiune, vibraii. Vibraiile sunt ntotdeauna realizate cu mi nile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacitii de contact a copilului, ceea ce devine un dialog; vibraia intermitent crete tonusul muscular i stabilizeaz pos ura. Obiectivele tratamentului dup metoda Castillo Morales sunt: - posibilitatea de a executa independent secvene de micare ct mai aproape de normal; - implementare a micrilor fr ca acestea s necesite o stimulare anterioar; - implementarea i obinerea ilor funcionale independente pentru autoservire i satisfacerea necesitilor din activ itatea zilnic (A.D.L.). Secvenialitatea de tratament este urmtoarea: gsirea poziiei i niiale celei mai favorabile, innd cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a copilului; folosirea traciunii i vibraiei n vederea pregtirii musculaturii (creterea a ctivitii motorii n lan muscular); stimularea prin presiune i vibraii; ateptarea i obs area reaciei motorii; ajutorul, dac este necesar, n vederea mbuntirii reaciei de mic Tratamentul funciei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaz cop ii care prezint: dificulti de supt/deglutiie, patologii congenitale cu probleme moto rii ale gurii (Ex: brbie, bolta palatin fisurate), paralizii faciale de etiologie diferit, probleme de articulare a cuvintelor. La suciune, deglutiie i masticaie se ac tiveaz aceleai elemente oro-faciale ca n cazul vorbirii. Prin acest 99

antrenament care se face nainte de nceperea vorbirii, al unor structuri diferite c e interacioneaz ntre ele se dezvolt coordonarea necesar pentru articularea cuvintelor . La copiii cu paralizii cerebrale, cnd se obine o ameliorare, trebuie nceput imedia t alimentaia pe cale oral. Sechelele paraliziei devin mai evidente odat cu naintarea n vrst a copilului i cu nceperea diferitelor activiti. Datorit spasticitii, atetoz hipotoniei, aceti copii nu pot duce minile la gur, lucru care ar diversifica funciil e gurii i ar normaliza sensibilitatea aa cum se ntmpl la copiii sntoi. Nu putem s tr peste voina copilului, nici s lucrm sub tensiune emoional, intempestiv sau cu violen p ntru c se pot genera probleme de relaionare i comportament pn la refuzul alimentaiei. Nu trebuie s se nceap tratamentul n zona gurii; se influeneaz indirect funcia oro-faci l, lucrndu-se cu trunchiul, MS, MI. 3.5.2.5 Metoda Frenkel Aceast metod este specifi c tratamentului pacienilor cu afeciuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat c propriocepia pierdut poate fi n mare msur nlocuit pr input-ul vizual i feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exercii i cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performanei i preciziei. Legea prog resiunii, n cadrul metodei, sufer dou derogri: pacientul execut mai nti micarea amplu apid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la micri de amplitudine mai m ic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperrii se trece la creterea treptat a complexitii i dificultii, nu i n intensitate. Exerci e execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea ex erciiilor arat astfel: Exerciii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau p e pern, astfel nct s poat urmri execuia) pentru MI i MS. Exerciiile sunt asimetrice rul prezint de un tablou de aproape 100 de exerciii. Exerciiile din poziia aezat se d eruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, fr sprijin; - n final, execuia se desfoar cu ochii legai. Exerciii n ortostatism. oziie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (lime 22 cm, i este prit longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este mprit n mod vizibil n jum , desenate pe podea sau o plan de lemn (vezi i fig. 7.). Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l pe cell alt lng primul. Se trece la sferturi de pas i dup aceea la pasul ntreg. La fel se pro cedeaz i la educarea nainte i napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvat s coboare scri i s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot diagram n form de cerc e podea. Pacientul nva s ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rotaia as s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pai. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reedu carea ntoarcerilor mai uor balansul numai mersului i dup s o se ntreag, 3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood Dei es te o metod de activare-stimulare i de inhibare a unui muchi singular, ea nu este co nsiderat o metod analitic. M. Rood prezint tehnici i exerciii de 100

obinere a relaxrii (prin legnare, micri lente etc.), de dezvoltare a funciei motorii gndind n modele de postur i micare complex. n paralel autoarea pune accent deosebit p dezvoltarea funciilor vitale i senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt: - normalizarea tonusului muscular i rspunsul muscular dorit este obinut folosind st imuli senzitivi adecvai; - fiecare micare ce se execut trebuie s aib un scop precis i o finalizare prestabilit; - ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important; numrul mare de repetiii a rspunsului motor corect constituie o condiie esenial a proc esului de nvare motorie. Metoda se bazeaz pe dezvoltarea secvenial, n patru etape, a f nciei motorii. 1. Mobilitatea asemntoare etapei dezvoltrii copilului de la 0-3 ani, cuprinde: modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaz sub control cen tral reflexele tonice cervicale i labirintice, permind eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilor superioare; modelul extensiei totale, postura ppuii nalte; modelul p imei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral. 2. Stabilitat ea se refer la meninerea poziiei corpului sau segmentelor sale n posturi stabile, cu m ar fi patrupedia, n genunchi i ortostatism. 3. Mobilitatea controlat integrarea m icrilor i activitilor complexe n spaiu, care presupune echilibru, coordonare i dezvol ea simurilor de orientare n spaiu, toate din poziii de stabilitate. 4. Abilitatea-nde mnarea cuprinde etapa micrilor perfecionate, stimularea reaciilor de echilibru, forme le de facilitare pentru obinerea trecerii de la o postur i micare la alta, ct mai uor. Ca originalitate n cadrul metodei, M. Rood a evideniat importana stimulrilor senzit ivosenzoriale n tratamentul disfunciilor. Astfel se disting: Stimulri la nivelul te gumentului: pensularea, stimulri cu cuburi de ghea, mngierea uoar (3 minute pe ceaf p ru activare parasimpatic - relaxare), apsarea articular (compresie pe old n axul femu ral, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, apsare n axul lung al capului ). Aceast metod de recuperare neuro-motorie se bazeaz n mod distinctiv, pe utilizare a excesiv a stimulrii cutanate, n dorina de a controla tonusul i contracia grupului mu scular subiacent. Mijloace ajuttoare pentru integrarea micrilor: - vibraia, aplicat c azurilor hipotone, - ntinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elasti c etc.) pentru stabilizare i creterea tonusului la diferite nivele; - prehensiunea este facilitat prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu ap, bucat de frnghie, rulou de aluat. Alte stimulri speciale: ciocnirea clciului i a altor repere, oirea (lent sau rapid), micri active ritmice lente. 3.5.3.2 Metoda Kabat Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile ne urofiziologice ale micrii, comportamentului motor i nvrii motorii. Metoda se numete cilitare neuroproprioceptiv" i se aplic n: leziuni de neuron motor periferic, recupe rarea insuficienei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se baze az pe urmtoarele observaii: excitaia subliminal necesar executrii unei micri, poate t cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor; facilitare a maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub rezisten; majoritatea micrilor umane se fac n diagonal i spiral, chiar i inseriile musculare i ligamentar nd dispuse n diagonal i spiral. Metoda folosete scheme de micare global, plecnd de la ioma: Creierul ignor aciunea proprie muchiului, el recunoate numai micarea. Principiil metodei Kabat sunt urmtoarele: - Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cr anio-caudal i proximo-distal; 101

- Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli e xteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia pla ntar precede dorsiflexia, etc); - Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc; - ntregul comportame nt motor este caracterizat de micri ritmice, reversibile, executate n amplitudini c omplete de flexie i extensie; - Dezvoltarea motorie implic micarea combinat ale memb relor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc; - Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre funciil e antagoniste, cu predominana flexei sau extensiei; - Dezvoltarea motorie reflect i direcia micrii: de la vertical, la orizontal i apoi la oblic sau diagonal. n compor t motor al adultului, postura i micrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii. Kabat face urmtoarele precizri, considerate eseniale pentru micarea voluntar complex: 1. Folosirea schemelor de micare n spiral i diagonal. 2. Mi a activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recu noate sensul invers. 3. Folosirea rezistenei maximale n scopul obinerii iradierii n c adrul schemei de micare sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale. 4. Uti lizarea de tehnici i elemente ce faciliteaz dezvoltarea micrii sau a posturii (poziio nare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezistena la micare etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urmtoarele: - rezistena maxim pn la anul area micrii active; - ntinderea, ce poate activa un muchi paretic sau plegic dac i se opune i o rezisten; - schemele globale ale micrii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea (fenomenul de iradiere); - alternarea antagonitilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexul ui de extensie este mai mrit. Modalitile de alternare ale antagonitilor sunt: inversa rea lent (IL), inversarea lent cu efort static (ILO), inversare agonistic (IA), sta bilizarea ritmic (SR), inversare lent-relaxare (contracie-relaxare-contracie), inver sare lent cu efort static i relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabilizrii ritmi ce (SR) cu inversarea lent-relaxare. Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea micrii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucrea z tehnici FNP pentru obinerea unui rezultat optim de creterea forei musculare. Acest e scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor a mplitudinii de micare sau pentru nelegerea /acomodarea pacientului. Sincronizarea n ormal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile coordonate n aa fe fie realizate cursiv, fr acrori. Iniial se execut micri intenionale controlate de la imal spre distal i se trece apoi la micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; primul i ultimul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia n a ticulaia de unde ncepe, respectiv se termin, schema de micare. Dac componenta distal e ste prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient ea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic dist Dac i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa racii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce sa obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n poziia de alungire. 102

Lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului i de ace ea la adult metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robuti. Margaret Knott i Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic imaginat de Kabat i au extinso la tratamentul unei game mai largi de afeciuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt: 1. Toate fiinele umane au p oteniale care nu au fost complet dezvoltate . 2. Deprinderile motorii precoce sun t caracterizate prin micri spontane care oscileaz ntre extrema flexie i extensie. Ace ste micri sunt ritmice i au un caracter ireversibil. n tratament se va lucra pe ambe le direcii de micare. 3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin la ciclitate aa cum se poate evidenia prin trecerea de la dominana flexorilor la cea a extensoril or. Obiectivul este stabilirea unei balane ntre antagoniti. Mai nti se observ unde exi st un dezechilibru, apoi se va facilita partea slab. Echilibrul i controlul postura l trebuie obinute nainte de a ncepe micrile din aceste posturi. Tratamentul va urmri s uccesiunea: control postural - echilibru - micri din anumite posturi. 4. Etapele d ezvoltrii motorii au o succesiune ordonat, dar exist suprapunere ntre ele. Copilul n u i ncheie dezvoltarea unei etape nainte de a trece la urmtoarea etap (o activitate ma i avansat). Micrile se execut activ, pe diagonal i n spiral, pornind de la poziia n uchiul de facilitat este n ntindere maxim i ajunge n poziia de maxim scurtare. Se au dere toate aciunile grupului muscular vizat, poziionarea fcndu-se n funcie de aciunea rincipal i de aciunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muchi va avea o poziie proprie de facilitare. O micare oarecare nu este efectuat niciodat de un singur muc hi, iar deficitul produs de lipsa activitii unui muchi se traduce printr-o scdere de for i coordonare a respectivei scheme de micare. Muchii care acioneaz pe o anumit sc sunt legai funcional i acioneaz ntr-un lan kinetic n cele mai bune condiii de la poz alungire complet la poziia de scurtare complet. Fiecare muchi privit sub acest aspe ct al lanului kinetic va putea fi facilitat de o anumit poziie a muchilor din lanul r espectiv. Aceast poziie de facilitare se obine printr-o poziionare a segmentelor ce particip la acea schem, poziionarea ncepnd de la proximal spre distal n urmtoarea ordi e: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abducie sau adducie i n final c omponentele de rotaie intern sau extern. Schemele de micare (dus-ntors) cuprind toate cele 6 direcii de micare, bine determinate 3 cte 3, avnd o anumit succesiune de intr are n aciune, n care cte una este dominant la un moment dat. Schema de micare se va in iia i ncheia cu o micare de rotaie (deurubarea/nurubarea). Fiecare schem se bazeaz ponent muscular principal, format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lo schelet i care realizeaz n principal micrile cuprinse n acea schem. Exist i o comp scular secundar, reprezentat de muchi care i exercit aciunile pe dou scheme (un fel re de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Regulile pentru crearea diago nalelor specifice pentru facilitarea unui anume muchi sunt: la MS flexia este aso ciat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz extensiei; la MI flexia i ext nsia se asociaz fie rotaiei interne, fie rotaiei externe, dar adducia se asociaz numa i rotaiei externe, n timp ce abducia este legat de rotaia intern; pivoii distali (pumn glezn) se aliniaz pivoilor proximali (umr i old) astfel: la MS: - supinaia i abduci asociaz flexiei i rotaiei externe - pronaia i adducia se asociaz extensiei i rotaiei rne - flexia pumnului este legat de adducia umrului - extensia pumnului este legat d e abducia umrului la MI: - extensia gleznei este legat de extensia oldului - flexia gleznei este legat de flexia oldului 103

- inversia piciorului se asociaz adduciei i rotaiei externe a oldului, iar eversia pi ciorului este cuplat cu abducia i rotaia intern a oldului pivoii digitali se aliniaz oilor proximali i distali, indiferent ce se ntmpl cu pivoii intermediari. la MS: - fle xia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului i adduciei umrului - extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului i abduciei umrului - deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia i flexia cu rotaia extern a u ului - deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai deviaie a pumnului, cu pronaia i extensia cu rotaie intern a umrului Policele intr de asemenea n schemele de micare, reinnd c: - adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rotaia extern a um - abducia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia i rotaia intern a umrului la MI: - flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar i extensia oldului - e xtensia cu abducia degetelor se combin cu extensia piciorului i flexia oldului. 3.5.4 Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp Metoda Rudolf Klapp folos ete poziia patruped pentru activarea muscular n condiia unei coloane orizontale, nenc te. Principii de execuie: - relaxare n poziia iniial (sprijin pe genunchi / patrupedi e), cu meninerea acesteia pe tot parcursul execuiei; - ritmul de execuie al exerciiu lui (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urmrit n momentu l aplicrii (ntindere axialmobilizarerealiniere; stretch-reflex cu rol facilitator pent u travaliul necesar tonifierii musculare, urmnd meninerea poziiei finale corective) ; - deplasarea MS precede n general deplasarea genunchiului; pentru a crea spaiu i pentru a evita tasarea, - capul este totdeauna n extensie axial, iar coloana cervi cal este delordozat (n brbie dubl); - pentru solicitare optim, n poziia final se luc a limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape vertical (fr a depi v erticala); - vrful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, n ce le mai bune cazuri nseamn o puternic coaptare a articulaiilor lombare, adesea o basc ulare a uneia asupra alteia; - se verific permanent echilibrul ntre traciunea exerc itat asupra coloanei de greutatea capului i contratraciunea pelvi-podal, ceea ce asi gur (o decoaptare), o ntindere axial maxim; - centurile revin obligatoriu la orizont al, cu excepia exerciiilor de derotare a centurilor. - toate exerciiile se execut ntot deauna n linie dreapt, pentru a permite deplasarea corect a segmentelor corpului. P oziiile lordozante (fig. 8, poza din stnga):, care n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale (n toate poziiile descrise n co ntinuare inclusiv poziiile cifozante se execut flexii laterale). trei poziii peste izontal 1 corespunde segmentului L4-L5 2 corespunde segmentului L1-L2 3 corespund e segmentului D11-D12 o poziie orizontal 4 corespunde segmentului D8-D10 dou poziii sub orizontal 5 corespunde segmentului D7-D6 104

6 corespunde segmentului D5-D3. Fig. 8. Poziiile lordozante i cifozante din metoda Kl pp. Poziiile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), n numr de 5, sunt asemntoare celor lordozante, dar trunchiul este meninut n cifozare dorsolombar. n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsale este obinut n poziiile peste orizont al, iar a celei lombare n poziiile de sub orizontal. 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer Aceast metod se adreseaz tuturor pacienilor cu scol ioz i folosete contracia izometric a musculaturii oblice-transversale a trunchiului c u scop de tonizare corectiv. Metoda recomand n paralel cu exerciiile specifice i urmto arele aciuni terapeutice: masaje i ntinderi tegumentare astfel nct s se realizeze o lipire a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial); educaia postural n pat, bnc i colare etc.; exerciii de corectare a respiraiei n vederea creterii capacitii vital obndirea mecanismului respirator n cele trei forme (abdominal, costal, sternal). V on Niederhoeffer urmrete s echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcurs ul instalrii deviaiei scoliotice, printr-o contracie izometric maxim, repetat de cteva ori. Punerea n tensiune este progresiv iar contracia izometric se mparte n trei faze c u durate egale, n general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxim a forei sale de contracie, apoi, fr a generaliza contracia, o va menine constan (faza de platou), dup care aceasta ncepe s scad treptat. Dup faza activ urmeaz o faz relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Ton ifierea se adreseaz musculaturii concave, n special din vrful curburii, pentru c la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim s le tonifi em vor fi aezate n poziie alungit. Datorit dificultii de a ajunge la o solicitare core t a acestor grupe musculare n ortostatism, sub aciunea gravitaiei, poziiile iniiale ut ilizate sunt: decubit ventral (se realizeaz o relaxare maximal i exist posibilitatea localizrii optimale a micrilor), decubit lateral i aezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea concav spre scara fix). Corecia vertebral se poate obine prin poziionar a MI, MS i a capului. Exerciiile specifice sunt puine, respectiv cte un exerciiu de t raciune i unul de mpingere pentru fiecare poziie. Variantele sunt funcie de modalitile de stabilizare. Astfel, atunci cnd se stabilizeaz membrul n articulaia proximal se lo calizeaz precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoas ce trebuie f ixat. Dac stabilizarea este referit (contrapriza este pe articulaiile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaz o reacie vertebral plurisegmentar; acest tip de stabilizare se preteaz mai mult etajului dorsolombar, muchii cervicali avnd reacii m ai individualizate iar pentru a rspunde n aceast zon unisegmentar pacientul are nevo ie de un control muscular foarte bun n vederea unei relaxri corecte. lucrul n aezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putnd fi adaptat simultan la 2-3 cur buri, dar este mai puin precis. Transpunerea metodei la o coloan artrozic dureroas s e face dup aceste reguli: - se lucreaz pe partea mai puin dureroas, fr contractur sau u contractur redus; - rearmonizarea, orict de mic ar fi ea, elibereaz puin elementul m obil; - muchii opui, antagonici micrii, se vor relaxa i vor destrnge masivul articular elor; acest lucru va permite o micare global de uoar rotaie, o decongestionare progre siv a etajului incriminat cu posibilitatea mobilizrii vertebrale active (controlnd intensitatea contraciei, pacientul scap de frica de micare). 3.5.4.3 Metoda Schroth M etoda Katharinei Schroth este o gimnastic ortopedic care acord prioritate respiraiei, pentru asigurarea alinierii, detorsionrii coloanei i a modelajului toracic corecto r. Esenialul n exerciiile 105

propuse este realizarea unei inspiraii maximale, n trei sau patru timpi, pe parcur sul creia subiectul trebuie s localizeze expansiunea toracic inspirnd cranial i nspre concavitate i efectund totodat corecia segmentelor corporale. Expiraia se produce goli nd gibozitatea i urmnd imediat dup expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realiz eaz expansiunea hemitoracelui concav n lateral, posterior i cranial, iar a hemitora celui convex nuntru, anterior i cranial. Expiraia se efectueaz cu gura deschis, prelu dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori haa, de exemplu). Se pot aduga sunetele h o-hou-hon, dup cum dorim s localizm efectul, i anume sus, n partea medie, sau jos. Pen tru a nelege efectele corectoare ale respiraiei de tip Schroth, trebuie s se admit hi percorecia rahidian n expiraie i expansiunea hemitoracelui concav odat cu expiraia hem toracelui convex. n gimnastica clasic, se redreseaz n inspiraie i se relaxeaz n expir Schroth a simit c o hipercorecie este posibil cnd balonul toracic se dezumfl. Este im aginea mingii de fotbal care nu poate fi alungit pentru a lua forma unei mingi de rugby dect dac este dezumflat parial. Se dezumfl balonul toracic pentru a destinde p uin suprafaa contentoare, pentru a elibera coninutul i pentru a reui astfel o corecie a acesteia. Subiecii bine antrenai reuesc s realizeze expansiunea hemitoracelui conc av pe timpul expiraiei convexe. Acest mecanism poate fi neles plecnd de la mecanismu l asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fi ind mai mic dect a celui convex, expansiunea alveolar convex este mult mai intens so licitat dect cea concav i este deci mult mai rapid. Meninerea voluntar n stare de exp iune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expiraiei - s mpiedice expiraia plmn ului concav, care urmeaz dup inspiraie. n afara acestor tehnici respiratorii origina le, Schroth utilizeaz: - tehnici pasive i active de corecie a segmentelor corpului, autontinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc; - tehnici de as uplizare toracic i rahidian; - tehnici de tonifiere muscular (tonifierea abdominal se face din suspensie dorsal la scara fix). Activitatea terapeutic a scolioticului ac oper cel puin 6 ore zilnic. Sohier aduce exerciiilor lui Schroth urmtoarele modificri pentru a aduga efectelor respiraiei, efecte biomecanice mai intense: Pentru a lim ita rotaia pelvian i pentru a accentua corecia frontal, se realizeaz sprijinul unifesi er pe marginea unui taburet; Pentru ca autontinderea s plece de la coloana inferio ar i pentru ca ea s fie rigidifiant, se va menine un anumit grad de lordoz lombar; D at ce autontinderea i respiraia de ntindere este realizat, vom cere subiectului s fac taia concav a coloanei de sus n jos; ea intensific sprijinul apofizar convex pe parc ursul timpului expirator; Dac simetria de sprijin posterior nu este rezolvat, se v a educa sprijinul unipodal convex de extensierotaie; Realizarea rezistenei manuale la nivel occipital pentru extensie-rotaie, intensific rigidificarea musculaturii i tonifierea electiv a transverilor spinoi conveci. 3.5.5 Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dat programul su pentru pacienii cu lombalgie cro nic de natur discartrozic Exerciiile au fost concepute pentru brbai de sub 50 i femei e sub 40 de ani, care au o hiperlordoz lombar, a cror radiografie arat o scdere a spai ului interarticular din segmentul lombar. Scopul acestor exerciii era de reducere a durerii i asigurarea unei stabiliti a trunchiului inferior prin dezvoltarea acti v a muchilor abdominali, fesier mare i ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasiv a flexorilor oldului i a muchilor sacrospinali. 106

Williams afirma: "Omul, fornd corpul su s stea n poziie erect, i deformeaz coloana, ribuind greutatea corpului pa prile posterioare ale discurilor intervertebrale, att n zona lombar, ct i n cea cervical" n perioada acut se recomand poziii de flexie l mobilizarea n pat gipsat Williams). n faza subacut se trece la efectuarea programul ui exerciiilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exerciii, din care prime le 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din aezat; ele urmresc asupliz area trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale i ntinderea structur ilor posterioare ale coapsei i coloanei lombosacrate; fiecare exerciiu al acestei faze se execut de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup aproximativ 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind nc 5 exerciii din poziii libere, la car e se adugau exerciii din atrnat la scara fix exerciii de ridicare, ridicare + rsucire pendulare a MI. n faza cronic se instituie faza a III-a a programului Williams, n care se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor oldului i tonif ierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere i ex tensoare lombare cu scopul meninerii unei poziii neutre a pelvisului i de creare a unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care s unt supuse discurile intervertebrale. 3.5.5.2 Metoda McKenzie Concepia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii pornete de la afirmaiile c factorii predispozani n aparii acestei patologii sunt n ordine: - poziia prelungit de aezat - cu coloana flectat; frecven crescut a micrilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea pe elementele osterioare discale). n consecin lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Pr ogramul McKenzie este un complex de exerciii, cu eficien att n durerea cronic ct i n acut. Acest program folosete o serie de exerciii progresive, menite s localizeze i n c ele din urm s elimine durerea pacientului. Regimul exerciiilor trebuie individualiz at pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele micri care determin neutralizarea si mptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este corecia oricrei deplasri laterale i exerciii de extensie pasiv, care s favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regi unea central a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i a poi meninerea structurii posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s se rein de la orice a ctiviti i poziii care cresc presiunea intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asu pra nucleului (aplecarea nainte, exerciii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat, se impune restaurarea ct mai complet a mobilitii. Exerciiile pasive i mob lizrile articulare sunt indicate atunci cnd exist limitare de mobilitate, McKenzie urmrind o amplitudine complect de micare pe toate direciile. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundar, prin folosirea unor role (suluri) lombare i scau ne speciale, pentru a menine lordoza n timpul poziiei de aezat i prin instruirea boln avului privind mecanica corpului n timpul activitilor zilnice. McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic a esuturilor moi, ca rezult at al stresului postural prelungit, care poate duce la durere i disfuncie. n acest caz suferina este determinat de afectarea muchilor, ligamentelor, fasciei, articulai ilor interapofizare i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major est e scurtarea (fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd deforma rea i pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vrsta n general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produs n poziii i nu la micri, are un caracter inte rmitent, dispare la micri uoare; nu se prezint deformri; nu este pierdere de mobilita te sau arc dureros; poziia aezat este deficitar i poate fi dureroas. Tabloul clinic a l disfunciilor este urmtorul: de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazuri lor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente i vor favoriza traumatisme le; iniial 107

pacientul descrie simptome de leziune, dar persistena simptomelor denot c ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate i funcionalitate; redoarea vertebral nainteaz cu vrsta, iar extensia din decubit nu este tolerat; durerea este episodic semnnd cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dup o perioad de repaus; durerea se dator eaz pierderii de amplitudinii de micare i prin ntinderea esuturilor moi contracturate . La examinare observm o proast postur, cu o funcionalitate asimetric, pierderea exte nsiei cu uoar reducere a lordozei; se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloana lombar rmne n uoar lordoz; durerea apare la sfritul amplitudinii de micare icei dispare atunci cnd se revine n poziie relaxat; durerea poate s persiste dup exami nare, dar numai pentru o scurt perioad de timp. Tratamentul disfunciilor determinat e de greeli posturale ce determin dureri cuprinde: corectarea poziiei pacientului durerea trebuie s scad n 24 de ore; recorectai postura dup 24 de ore; kinetoterapeut ul ajut pacientul s efectueze stretchingul care ns trebuie continuat de ctre pacient, cte l0 ntinderi din 2 n 2 ore - durerea trebuie s apar, dar s dureze doar ct tip dure z stretchingul nu i dup o perioada de timp; dac nu se realizeaz un progres atunci pro babil c nu se merge cu ntinderea pn la amplitudinea optim sau exist perioade de repaus prelungite; dac apare durerea i ea se menine n timp, se reduce amplitudinea i/sau fr ecvena stretchingului. Deranjamentele (mprite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformrile m ecanice a esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne i prezint urmtorul tablou: bolnavi ntre 25 i 55 de ani, frecven mai mare la brbai; recidive n antecedente deranjamentul poate fi declanat de o ntindere brusc sau de o flexie puternic (ridic area din flexie); progresiv apare durerea antalgic cu limitarea micrilor (a doua zi dimineaa bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup ora prnzului; du rerea este n fazele iniiale constant, iar schimbrile de poziie pot ajuta temporar; pa cienii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea n ortos tatism din aezat, de obicei agraveaz simptomele; dificulti de gsire a unei poziii conf ortabile pentru somn. La examinare observm deformrile (spinele lombare sunt turtit e, cifoz lombar, deplasare lateral sau scolioz lombar), ntotdeauna pierderea micrilor unciei; prin testele de micare se pot pune n eviden deviaiile i pot produce/crete dur le; repetarea micrilor au un efect rapid att n sensul nrutirii ct i al mbuntiri lui. Bibliografie 1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) Ki netoterapia pasiva, Editura Polirom, Iai, p. 64. 2. Baciu, Clement i al. (1981) Ki netoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureti; 3. Chiriac, Mir cea (2000) Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea. 4. Cor dun, Mariana (1999) Kinetologie Medical, Editura Axa, Bucureti. 5. Davis, Patricia (1985) Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag B erlin Heidelberg. 6. Dumitru, Dumitru (1981) Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti. 7. Ionescu, Adrian (1994) Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti. 8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book. 9. Marcu, Vasile (1997) Bazele teoretice i prac tice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 10. Mor aru, Gheorghe; Pncotan, Vasile (1999) Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura I mprimeriei de Vest, Oradea. 108

11. Moet, Dumitru (1997) ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetotera pie, Editura Deteptarea, Bacu. 12. OSullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) Physica l Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia. 13. Pasztai Zoltan (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda 14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) Terapie ocupaional pentru bolnavii c u deficiene fizice, Editura Universitii din Oradea, Oradea, pp. 175-186. 15. Robnesc u, Nicolae (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti. 16. Rocher, Christian (1972) Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIE Ed iture, Paris. 17. Sbenghe, Tudor (1997) Kinetologie profilactic, terapeutic i de re cuperare, Editura Medical, Bucureti. 18. Sbenghe, Tudor (1999) Bazele teoretice i p ractice ale Kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti. 19. Vojta, V; Peters, A (19 97) Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und Motorischer Ontoge neze, Springer-Verlag Berlin 109

4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie s: cunoasc complexitat ea intelor pe care orice program kinetoterapeutic le urmrete; neleag locul i rolul dintre obiectivele operaionale i finalitile programelor kinetice; fie n msur a form , pe baza obiectivelor generale specifice, obiective operaionale pentru ntregul pr ogram de recuperare/reabilitare. Coninut: 4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2 .Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programe le i activitile kinetice Cuvinte cheie: educare-reeducare, recuperare-reabilitare-r eeducare, obiective-finaliti. 4.1.Finaliti ale programelor kinetice Este cunoscut c o rice program kinetic urmrete revenirea clientului la starea funcional de dinaintea mb olnvirii/accidentului. Suntem contieni c pentru aceasta exist o ntreag echip de speci i care vizeaz n comun sporirea calitii vieii oamenilor n general, a calitii revenirii biectului la indicii morfo-funcionali de dinaintea evenimentului patologic (vezi fig. 9). Bineneles c dup mbolnvire/accident (uneori chiar naintea cderii funcional ismului vezi interveniile preoperatorii i kinetoprofilaxia, inclusiv faza primar a interveniei curei profilactice active) intervine medicul-psihologul-asistentul so cial i medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterap eutul. Reanimare (revenirea la via) Via normal Readaptarea funcional Acceptarea strii de fapt (viaa merge nainte) Plonjarea n noua ipostaz funcional: - se descoper handicapul - revolta personal - refu zul tratamentului - tratament pasiv, pasivo-activ, activ - revine ncrederea n forel e proprii

Handicap, boala, accidentul (care ntrerupe viaa normal) Fig. 9. Factorii care inter vin n managementul mbolnvirii/accidentului Avnd n vedere complexitatea interveniei pen tru starea de sntate, echivalent cu complexitatea fiinei umane nsi, este necesar ca pr fesionistul n kinetoterapie s fie capabil a ti, a alege, a stabili cele mai importa nte obiective generale i specifice propriei sale intervenii (vezi fig. 10). 110

continuarea interveniei Intrri OBIECTIVE Programe kinetice REZULTATE Ieiri

feed-back Fig. 10. Relaia obiective-rezultate n intervenia kinetic. Obiectivele care vizeaz finaliti, corespund idealului de recuperare a sntii (considerat parial i te pierdut). Astfel, imediat dup evenimentul patologic, rolul important revine servic iilor medicale de urgen pentru meninerea i revenirea spre normalitate a funciilor vit ale. Urmeaz prevenirea complicaiilor, unde un rol important l are aplicarea corect a mijloacelor anakinetice (posturri-drenaje, imobilizri, tehnici de facilitare pent ru relaxare i/sau stimulare). n continuare intervine kinetoprofilaxia secundar, ce urmrete meninerea i readucerea funciilor neafectate direct de ctre evenimentul patolog ic. Odat depit faza acut/critic determinat de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este n cretere pentru recuperarea ideal (n totalitate) a funciilor diminuate sau pier dute. Timpul de ndeplinire a acestui tip de obiectiv este impredictibil. Menionm c t ermenul de ideal de recuperare cuprinde n esena lui aspiraiile pacientului i a tuturor serviciilor medicale, sub rezerva unei ndepliniri posibil pariale a acestui tip d e obiectiv. 4.2.Obiective generale n kinetoterapie Obiectivele generale i cele specifice-inter mediare se refer nemijlocit la meninerea i/sau mbuntirea strii de funcionalitate a f aparat i sistem afectat al pacientului. Acest lucru este determinat de ntreaga st are patologic instalat i rezult din evalurea corect i complete a echipei medicale de r ecuperare. Funcionalitatea unei structuri afectate privete o multitudine de factor i ce trebuie s fie ntr-un raport armonios de intercondiionalitate. De exemplu, recu perarea funciei unui genunchi postraumatic necesit o concordan ntre recuperarea mai m ultor aspecte (for, mobilitate, stabilitate, echilibru, coordonare, etc), deoarece toate se subordoneaz i trebuie s rezolve problema principal de funcionalitate a memb rului inferior = mersul-locomoia. Doar privind n modul acesta readucerea pacientul ui la starea de dinaintea evenimentului patologic (ndeplinirea obiectivului de ti p finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim funcional posibil. n concl uzie, obiectivele generale (scrise cu caractere boldate i italice) i cele specific eintermediare (ce se desprind din cele generale i a cror exemplificare n aceast lucr are nu-i propune s le epuizeze), descrise n continuare se subordoneaz obiectivelor d e tip finalitate. 4.2.1. Promovarea relaxrii: Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC; Reducerea durerii prin relaxare la nivel local; Reducerea contracturi i (i prevenirea retracturilor) musculare n afeciuni posttraumatice/reumatologice/ne urologice centrale i periferice; Creterea confortului psihic i fizic, nlturarea efect elor distresului; 111

mbuntirea performanelor de control motor; Creterea i mbunatairea controlului asupra funcii ale organismului (respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital); Prom ovarea participrii active i contiente n cadrul programului de recuperare; Scderea/com baterea micrilor involuntare; Relaxare pentru iniierea i performarea antrenamentului ideo-motor. 4.2.2. Reeducarea sensibilitii: Obinerea capacitii de a sesiza excitaia s pecific n exterocepie-propriocepie-interocepie; Performarea capacitii de localizare to ografic a unei excitaii specifice; Recompunerea pe homunculusul senzitiv a hrii sensi bilitii; Creterea capacitii de discriminare specific pentru toate tipurile de sensibil tate exterocepiepropriocepie-interocepie; Promovarea tipurilor de sensibilitate la copil, conform etapelor de dezvoltare psiho-neuromotorie; Meninerea unui nivel op tim de sensibiliti necesare calitii vieii persoanelor de vrsta a III-a; Perfecionarea nor tipuri complexe de sensibiliti specifice unor activiti umane (simul spaiotemporal, simul prehensiunii, instrument muzical, sportivi); Sesizarea strii de anormalitat e a unor atitudini deficiente/micri substituite; Recuperarea componentelor de sens ibilitate a funciei oro-faciale: masticaie/gust, deglutiie, olfacie, fonaie + capacit ate de comunicare; Recuperarea capacitii de sensibilitate a funciilor sfincteriene (urinar/anal); Reeducarea i recuperarea sensibilitii la nivelul aparatului genital; Reeducarea i recuperarea sensibilitii echilibrului la nivelul aparatului vestibula r; Moderarea hiperesteziilor (Ex: durerea talamic). 4.2.3. Corectarea posturii i a liniamentului corpului i a segmentelor sale: Obinerea dezvoltrii fizice armonioase a corpului/a relaiei dintre diferitele segmente corporale; Obinerea dezvoltrii fizi ce armonioase ntre organele interne i sistemul neuro-mio-artrokinetic; Combatarea atitudinilor defectuase ale aparatului locomotor; Profilaxie secundar a deposturri lor; Profilaxia teriar a deficienelor; Realinierea segmentelor corporale prin mijlo ace orto-protetice; Tonifierea n condiii de scurtare sau de alungire a musculaturi i intricate; ntinderea/alungirea structurilor moi (scurtate) dintr-o parte a unei articulaii; Prevenirea scurtrilor dintr-o parte a unei articulaii; Formarea reflex ului de atitudine corporal corect n static/dinamic. 4.2.4. Educarea/reeducarea/reabil itarea controlului, coordonrii i echilibrului: Promovarea capacitii de contracie a un uia sau a mai multor muchi sinergici (trezirea muchiului de la fora 0, spre fora 1 pe scara 0-5); Promovarea capacitii de control asupra micrii realizate de un muchi sau d e grup muscular sinergic; Promovarea capacitii de difereniere a contraciei unui muchi /grup muscular sinergic de a altui muchi/grup muscular sinergic (contracie agonist -antagonist); Promovarea capacitii de difereniere a contraciei musculare n cadrul unu i singur muchi/grup muscular; Promovarea capacitii de contracie selectiv, cu diferite intensiti, a unui muchi sau grup muscular sinergic; mbuntirea controlului muscular pr n formarea/perfecionarea imaginii corecte a micrii; mbuntirea controlului muscular pri performarea reflexelor medulare; mbuntirea controlului/coordonrii musculare prin fee d-back; 112

Promovarea controlului motor pe fiecare etap: mobilitate (altenana agonist-antagon ist, micare pe amplitudini diferite, micare cu opriri succesive); stabilitate (con tracie n zona scurt a musculaturii, contracie concomitent a musculaturii agonist-anta goniste, cocontracie); mobilitate controlat (micare pe lan kinetic nchis ntr-una sau m ai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/descrcare de greutate, cu m odificri de ritm i vitez de reacie-repetiie-execuie; forme de locomoie corespunztoare apelor de dezvoltare neuro-motorie); abilitate (micare pe lan kinetic deschis, ntruna sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri de ritm-vitez; n vare-consolidare-perfecionare a secvenialitii normale a micrilor; eliminarea micril urbatoare/inutile; educarea/reeducarea ambidextriei; mbuntirea preciziei) pentru micri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului; n varea micrilor paleative (Ex: mers n 2/4 timpi cu baston/crje); mbuntirea coordonr performarea reflexelor supraspinale i a reaciilor motorii; inhibarea reflexelor pa tologice; Creterea capacitii de coordonare pentru 2-3 micri efectuate simultan; Autom atizarea micrilor uzuale Controlul centrului de greutate n cadrul bazei de susinere (dinspre baze mari de susinere i centru de greutate cobort, spre baze de susinere re duse i centru de greutate n ortostatism, pe suprafee de sprijin fixe i mobile); mbunt a echilibrului static/dinamic prin antrenarea selectiv a funciei aparatului vestib ular, n poziiile fundamentale i derivate ale corpului; Controlul centrului de greut ate atunci cnd acesta depete baza de susinere; nvarea strategiilor de control al echi rului (strategia gleznelor, genunchilor, oldurilor, pailor mici); Prevenirea cderil or prin nvarea utilizrii aparaturii medicale ajuttoare (saltele, centur de siguran, b , cadru, etc); nvarea cderilor controlate. 4.2.5. Reeducarea respiratorie: Relaxarea musculaturii respiratorii; Drenaj bronho-pulmonar; Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare; Mobilizarea cutiei toracice prin micri pasive; Reed ucarea tipurilor de respiraie: - costal superioar (clavicular), costal inferioar, di afragmatic, complet - n val; Tonifierea (pe amplitudine maxim) a grupelor musculare im plicate n actul respirator; Promovarea controlului/coordonrii respiraiei (frecvena, controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) n repaus-micare-efo rt; Formarea deprinderii de a respira corect n repaus-micare-efort; Relaxare gener al/scderea durerii prin hiperventilaie. 4.2.6. Creterea antrenamentului la efort: Ef ectuarea influenrii selective a aparatelor i sistemelor organismului i pregtirii lui pentru efort; Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor sub iectivi (senzaie de oboseal, vertij, durere, diminuarea temporar i parial a capacitil intelectuale, pierderea parial a autocontrolului); Creterea antrenamentului la efor t cu monitorizarea parametrilor funcionali ai aparatelor: cardiovascular (tensiun e arterial, frecven cardiac, mbuntirea circulaiei arteriale/venoase/ limfatice/capil respirator (frecven respiratorie, volume respiratorii); Creterea antrenamentului l a efort cu monitorizarea parametrilor de consum energetic: VO2max., MET, Kcal, J ouli, Watti, Newtoni; 113

Creterea antrenamentului la efort cu monitorizarea probelor biologice: glicemie, corpi cetonici, trigliceride, colesterol, acid uric, acid lactic, calcemie, oste odensiometrie; Antrenamentul la efort pentru scderea n greutate a persoanelor supr aponderale; Creterea/meninerea antrenamentului la efort (prin mijloace specifice) la persoanele cu restricie de participare (de cauze senzitivo-senzoriale sau moto rii); Creterea antrenamentului la efort n medii specifice (ap, temperaturi sczute/ri dicate, altitudine); Meninerea/creterea antrenamentului la efort la persoanele adu lte sntoase/recuperate; Meninerea antrenamentului la efort la persoanele de vrsta a III-a; Promovarea capacitii de revenire a organismului dup efort la parametrii de r epaus. 4.2.7. Recuperarea mobilitii: Pentru Hipermobilitate: Tonifiere muscular n co ndiii de scurtare a muchilor periarticulari; Meninerea unei cocontracii musculare ef iciente n timpul micrilor pe direciile anatomofiziologice; Pentru Hipomobilitate: Obi nerea unghiurilor articulare funcionale/normale prin: inhibiia hipertoniilor muscu lare (miotatice, miostatice, analgice, antalgice); creterea elasticitii (ntinderea) e sutului contractil; creterea elasticitii (ntinderea) esutului necontractil; asuplizar ea tuturor esuturilor moi periarticulare; creterea amplitudinii micrilor artrokinema tice (alunecare, rotaie conjunct, detracie); Meninerea/mbuntirea mobilitii articula promovarea fenomenelor metabolice articulare; Meninerea mobilitii articulare n peri oadele acute/subacute; Meninerea mobilitii normale n articulaiile supraiacente i subia cente articulaiei afectate; Combaterea aderenelor esuturilor moi prin mobilizri (de mic amplitudine, pasive/autopasive, pasivo-actve); Creterea mobilitii prin manipulri articulare. 4.2.8. Creterea forei: Creterea forei musculare prin antrenament ideo-mo tor; Creterea forei musculare de tip:izometric;izoton (concentric,excentric,izokin etic,pliometric); auxoton - pe toat amplitudinea sau n zonele scurt/medie/lung a much iului; Creterea forei musculare n regim de: vitez, rezisten; Creterea forei musculare cocontracie periarticular pentru articulaiile interesate; Creterea forei musculare a muchiului interesat: - cu eliminarea gravitaiei (for 0-2) - antigravitaionale (diver se grade fa de verticalitate for 2-3) - funcional: - rezisten mic/medie pentru mem perior (peste 3 spre 4) - rezisten medie/mare pentru membrul inferior (peste 4 spr e -5) - normal (for 5); Meninerea forei musculare n perioadele acute/subacute; Meniner a forei musculare normale n articulaiile supraiacente i subiacente articulaiei afecta te. 4.2.9. Creterea rezistenei musculare : Creterea rezistenei musculare de tip: - v itez (10 45); scurt (45 2); medie (2 10); lung I (10 35), lung II (35 90); ea rezistenei musculare pe tipuri de contracie muscular (izometric/izoton/auxoton); Creterea rezistenei musculare n eforturi efectuate n medii specifice (ap, temperatur i sczute/ridicate, altitudine); Creterea rezistenei musculare pentru grupe muscular e diferite (antrenament n circuit); Creterea capacitii neuro-psihice la eforturile d e rezisten; 114

Meninerea rezistenei musculare n perioadele acute/subacute; Meninerea rezistenei musc ulare normale n articulaiile supraiacente i subiacente articulaiei afectate. Aceste obiective intermediare-specifice au deja un timp ce poate fi anticipat. n funcie d e etapizarea tratamentului stabilit de echipa de recuperare, de starea i cooperar ea pacientului i de condiiile socioeconomice, obiectivele intermediare pot fi rezo lvate ntr-o perioad de timp considerat optim i predictibil. 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele i activitile kinetice Obiectivele o peraionale sunt acele inte, formulate clar, n termeni concrei, limitai la o edin sau la ciclu de tratament, cu care kinetoterapeutul opereaz i desfoar activitatea imedi rmularea corect i complect a unui obiectiv operaional canalizeaz kinetoterapeutul n al egerea celei mai bune modaliti de rezolvare a lui (alegerea celui mai indicat exer ciiu: ca poziie de start, tehnici kinetice, elemente facilitatorii/inhibitorii i a celei mai bune dozri a efortului). Aceste tipuri de obiective pot fi formulate n d ou moduri: n termeni ce sunt direct subordonai obiectivelor intermediare-specifice (deriv din acestea, fiind de fapt o detaliere a lor). Formularea de acest tip, du p enunarea obiectivului intermediar-specific vizat, poate meniona sau nu, una sau t oate din urmtoarele aspecte, de care ns n mod obligatoriu trebuie s in cont: diagnosti ul medical, stadiul fiziopatologic; particularitile de vrst, sex i a nivelului actual al capacitii bio-psiho-motrice a pacientului; dotarea material pe care o are la di spoziie kinetoterapeutul (indicarea aparatului utilizat pentru exerciiile care vor urmri ndeplinirea obiectivului operaional); tehnicile, elementele, metodele kinetice care urmeaz a fi folosite; facilitile unde se desfoar (sal, trefl, bazin, teren, etc posibilitile organizatorice (individual, perechi, grup, echip) ale actului kinetic. n termeni funcionali (ce vizeaz normalizarea activitii unui organ, aparat sau sistem al organismului), putnd consta n combinaia mai multor obiective intermediare. Ex: (reeducarea mersului prin = obiectiv funcional general, ce se subnelege i poate fi o mis n descrierea obiectivului operaional) egalizarea lungimii i ritmului pailor, pen tru o vitez medie de mers, pe teren plat/nclinat (poate presupune mai multe obiect ive intermediare-specifice, derivate din obiective generale de: coordonare-echil ibru-sensibilitate, mobilitate a articulaiilor membrului inferior, rezisten/for a mus culaturii implicate, antrenament la efort; astfel, descrierea obiectivului operai onal poate continua prin indicarea obiectivului/obiectivelor intermediare vizate dimpreun cu restul specificaiilor menionate mai sus - pentru prima modalitate de f ormulare). Obiectivele operaionale sunt supuse unui proces permanent de analiz i si ntez n funcie de rspunsul imediat al pacientului i rezultatele evalurilor intermediare . n actele (nscrisurile oficiale) medicale din activitatea practic, kinetoterapeutu l trebuie s reziste tentaiei de a schematiza/simplifica descrierea obiectivelor di n planul kinetic, prin substituirea (ca formulare) a obiectivelor operaionale cu obiective generale sau chiar cu cele de tip finalitate. Bibliografie: 1. Cordun Mariana (199)) Kinetologie medical, Editura AXA, Bucureti 2. Flora Dorina ( 2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 3.Marcu V. i colab. (2 003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea 4 .Sbenghe T. (2002) Kinesiologie. tiina Micrii, Editura Medical, Bucureti 115

5. EVALUARE N KINETOTERAPIE Obiective: Dup parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie: s cunoasc noiu nile de baz privind modalitile de evaluare funcional a pacientului; s aleag cele mai e iciente metode i s foloseasc cele mai simple mijloace pentru o ct mai rapid, eficient exact evaluare kinetic ; s poat face practic evaluarea kinetic, pe baza diagnosticul ui clinic pus de medicul specialist i a informaiilor pe care le primete de la pacie nt i/sau aparintori. Coninut : 5.1. Evaluare noiuni generale 5.2. Cteva caracteristic ale evaluarii 5.3. Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional C uvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic funcional, goniometrie 5.1.Evalu are noiuni generale

Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei de recup erare funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea defi citului ce urmeaz a fi recuperat i a restantului funcional pe care se bazeaz capacitil e i activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele obinute prin ap licarea programului de recuperare i concluzioneaz asupra msurilor care se mai impun eventual n continuare. Ceea ce trebuie reinut este faptul c nici o evaluare care i mplic intervenia omului nu poate fi n totalitate obiectiv. Totui, pentru a scdea doza subiectivism i pentru a obiectiva ct mai mult evaluarea, este necesar o colaborare ct mai bun a echipei multidisciplinare care trebuie s asigure succesul recuperrii, iar kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare urmtoarele: s fie bine informat n cee a ce privete schema de evaluare ; s fie bine antrenat n manevrele de evaluare i bun cunosctor al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s prezint e abilitate i mijloacele necesare n vederea obinerii unor date relevante; s prezinte capacitate de analiz i interpretare a rezultatelor n mod corect. Interpretarea i an aliza datelor va depinde de: cunotinele teoretice ale terapeutului; modul de aplic are practic a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele obinute n funcie de particularitile sau circumstanele individuale. 5.2.Cteva caracteristici ale evalurii Tudor Virgil, n Msurare i evaluare n cultur fiz sport, ncearc s ne ofere cteva caracteristici ale acestui vast i n acelai timp deoseb de important proces evaluarea: este o prghie de apreciere a obiectivelor, o condii e de ameliorare continu a procesului care trebuie evaluat; este un feed back n cad rul sistemelor bio psiho sociale, deoarece se prezint ca o preocupare continu a ce lor angajai n activitatea de a recepta efectele aciunii; Prin procesul de evaluare se urmrete evaluarea procesului, a structurilor i a produsului; este un act necesar i obligatoriu n conducerea unui sistem care are obiective clare i precise, este pr ocesul prin care se delimiteaz, se obin i se utilizeaz informaii utile privind luarea unor decizii ulterioare. 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional n kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul n care kinetoterapeut ul i desfoar activitatea, se bazeaz pe diagnosticul funcional, obinut prin cumularea gnosticului clinic (stabilit de 116

ctre medicul specialist) cu rezultatele evalurii kinetice iniiale (apanajul exclusi v al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetic iniial reprezint primul dintr-un ir lung de pai pe care kinetoterapeutul mpreun cu pacientul, familia i toi ceilali fa tori implicai (medici, psihologi, logopezi, asisteni medicali, terapeui ocupaionali, etc.) l vor parcurge mpreun pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobndite la nat ere sau pe parcursul existenei lor) la parametrii funcionali normali sau ct mai apr oape de normal i implicit integrarea lor n societate. Din momentul n care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr n sala de kinetoterapie putem spune c nce pe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator i care va parcurge o serie de etape, pe care vom ncerca s le descriem pe scurt n cele ce urmeaz. 5.3.1. Anamneza - reprezint de fapt un dialog purtat ntre pacient i examinator i furnizeaz informaii despre: vrst, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- col aterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc ntre examinator i pacient poate mbrca 2 forme: ascultarea, n care examinatorul ascult tot ce i povestete pacient ul i interogatoriul, form n care examinatorul pune ntrebri la care rspunde pacientul. Cele dou metode, ascultarea i interogatoriul, se mbin i se completeaz, nefiind tehnici separate. Prin anamnez se stabilesc principalele simptome, care reflect tulburrile morfofuncionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este nece sar menionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de inst alare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de nsoire, factori de a gravare i/sau nsoitori. La pacienii cu suferine ale aparatului locomotor, anamneza ar e importan deosebit pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secu ndar a suferinei. Pe lng aspectele eseniale, generale, examinatorul trebuie s punctez e anumite elemente corelate cu suferina principal (osoas, muscular, articular). Vrsta: orienteaz examinatorul spre anumite afeciuni specifice anumitor perioade de via. De asemenea, evoluia afeciunilor este dependent de vrsta pacientului. La nou - nscui, pe lng tulburrile digestive (prezente n mod frecvent), din punct de vedere al aparatul ui locomotor pot aprea malformaii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxaii congenitale, tulburri circulatorii etc.) sau t raumatisme obstetricale. n copilrie este perioada n care debuteaz rahitismul datorit avitaminozelor (lips de vitamina D sau Ca i P), pot aprea traumatisme i se pot evide nia tulburri neuromotorii i psihice. Pubertatea este perioada n care puterea de rezi sten a organismului este diminuat, favoriznd apariia bolilor infecioase grave. De asem enea, n aceast perioad apar profunde transformri endocrine permind apariia unor afeci endocrino- metabolice (obezitate, nanism, gigantism). Tot n aceast perioad apar sa u se accentueaz deficienele fizice mai ales la nivelul coloanei i membrelor. Tineree a i vrsta adulta se caracterizeaz prin creterea frecvenei traumatismelor, tulburri psi hice etc. Odat cu naintarea n vrsta adult ncep s apar afeciunile degenerative, de uz ta a treia se caracterizeaz prin ncetinirea activitilor tuturor aparatelor i sistemel or, organismul fiind foarte vulnerabil la aciunea oricrui tip de agent patogen. Se xul: este important pentru c exist afeciuni cu predilecie pentru un anumit sex. La br bai sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afeciunile aparatului respirator, afe ciuni renale, tumori, spondilita, traumatisme etc. La femei se prezint cu o frecve n mai mare afeciunile endocrine, afeciunile legate de perioada fertil a femeii i cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial, cardiopatii, osteoporoz a). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de sn, col uterin ). Profesiunea i con diiile de munc: condiiile de la locul de munc (poziia, riscul producerii unor traumat isme etc.) i mediul de via (clima), pot orienta evaluatorul nspre explicarea apariiei unor deficiene fizice (contabili- cifoze, osptari- lordoze), leziuni traumatice ( muncitorii n construcii), boli profesionale datorat noxelor de la locul de munc care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive, respiratorii, psihice etc. Antece dentele heredo-colaterale: reprezint informaiile pe care le d pacientul n legatur cu posibilitatea prezenei anumitor afeciuni la rudele pe linie direct a pacientului: m am, tat, copii, bunici, 117

frai, surori.Importana acestui tip de antecedente rezid din faptul c unele boli se p ot transmite ereditar ( putnd avea caracter recesiv ), iar n alte cazuri exist o pr edispoziie pentru anumite afeciuni ( spondilita, cardiopatia ischemic, varicele, an emiile etc. ). Antecedentele personale: sunt informaiile pe care pacientul sau un aparintor le prezint examinatorului cu referire la evoluia i dezvoltarea lui normal i sau patologic de la natere i pn la consultul respectiv. Dac pacienii au avut unele afe uni n trecut, se vor culege informaii privind localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizical, intervenii chirurgicale. De asemenea se iau informaii referitoare la consumul de tutun i alcool, sare, diverse toxice etc. 5. 3.2.Evaluarea somatoscopic sau examenul general al pacientului - n realizarea soma toscopiei va trebui s inem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare s se desfoare n condiii optime i anume: pacientul va fi dezbrcat n ntre n cazul n care pacientul copil se va aeza pe o mas s fie la acelai nivel cu kinetoter apeutul; sursa de lumin va veni ntotdeauna din napoia kinetoterapeutului; examinare a va fi mai nti general i apoi regional la nivelul segmentului bolnav (pentru ctigarea crederii pacientului). Se vor examina din punct de vedere kinetic: - Tipul const ituional, greutatea i nlimea; - Tegumentul i unghiile (culoarea, consistena, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea, troficitatea, etc.); - esutul subcutanat adipos i fibros la care se apreciaz cantitatea, consistena, repartizarea pe regiuni corporale, prezena eventualilor noduli, creterea n volum, etc.; - Starea ganglioni lor urmrindu-se prezena adenoamelor; - Starea aparatului cardio-vascular la care s e va aprecia frecvena i ritmul cardiac; tensiunea arterial; circulaia periferic (vari ce, tromboflebite, culoarea i temperatura extremitilor, culoarea buzelor i a feei); a ngiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezint n fond hamatoame va sculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauz vascular). Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm i tip respirator. - Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efect e asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor peretelui abdominal). - Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate i CF). - Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii ); sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas); sensibilitatea profund (vib ratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea. - Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de comportament. Este deosebit de i mportant, deoarece, bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colabo ator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic i supr avegherea ndelungat a bolnavului ne vor da date preioase asupra indicaiei sau contra indicaiei diverselor atitudini terapeutice. 5.3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza i examenul clinic general s-a terminat i ne ajut s cutm toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii (ce apa rine exclusiv medicului) i a diagnosticului funcional al aparatului locomotor (resp onsabilitatea kinetoterapeutului). Aceste simptome se mpart n dou categorii i anume: subiective (durerea, impotena funcional, atitudinile vicioase i diformitile, tulburri e de sensibilitate, membrul fantom), i obiective realizate prin evaluarea direct a pacientului. n acest capitol vom trece n revist doar o parte din aceste simptome su biective i obiective, avndu-le n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunotine necesar kinetoterapeutului. 118

A. Simptome subiective 1. Durerea. Este un simptom care se definete ca o experien s enzorial dezagreabil, trit cerebral i aprut dup stimularea unei structuri vii. Deoare stimulii algici sunt stimuli poteniali nocivi, algorecepia se mai numete i nocirecepi e. Senzaiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o impor tant component afectiv, ce tulbur starea de bine a individului. De obicei durerea se nsoete de reacii psihosomatice i vegetative. Reaciile psihice se caracterizeaz prin s i de team, nelinite, disconfort. Manifestrile exterioare identice att n durerea fizic ct i n cea moral, pledeaz pentru existena componentei psihice a durerii. Exprimarea du rerii se face prin lacrimi, strigte, micri involuntare etc. Clasificri ale durerii: Dup locul apariiei i percepiei ei de ctre pacient: - zon singular mic i bine localiz radiere denot o probabil leziune uoar sau/i relativ superficial; - o zon difuz ca sed primar denot o probabil leziune mai sever sau/i situat mai profund; - durerea iradian t, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal , pe un traiect nervos i apare n: leziuni severe, leziunea structurilor somatice p rofunde, leziunea esuturilor nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce ir it fibrele A- delta, care ns mai conduc); - durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n or ce punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci (exemplu: sciati ca vertebral); - durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine determina t, dar se percepe ntr-o alt zon, n general mai superficial dect cea de origine, fr s e vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz i poate avea originea n: vi scere, structuri somatice profunde, nerv radicular. Dup calitile ei: durere ascuit, b ine localizat denot leziune superficial; durere ascuit, n junghiuri denot leziune a lui (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta); durere tip furnictur deno iritare ce afecteaz fibrele A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea somati c profund. Dup caracterele prezentate: durere matinal denot afectare articular de tip inflamator; durerea care-l trezete pe pacient din somn este tipic pentru umr sau/i ol d (se agraveaz la decubitul pe partea afectat); durerea care l trezete pe pacient i l oblig s mearg denot o patologie mai grav; durere continu, intermitent denot afectare nic, cronic-acutizat; durere pulsatil (rezult din coliziunea undei pulsatile sangvin e cu organele sensibile la durere) denot inflamaie; durere chinuitoare (care nu ce deaz), profund, scitoare denot o patologie mai complex (grav). Dup evoluia n timp: ea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca pro duii de catabolism (n special acidul lactic i potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd a el receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub denumirea de claudicaie intermitent; - durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobinuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n re pacientul acuz ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare trebuie s pstrm rezerve ; verificm dac mecanismul traumatic descris se coreleaz cu semnele i simptomele indi cate); - durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot suspiciunea unei alte patologii (excepie: hernia de disc care poate fi agravat n po ziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers); - durerea muscular ntrz ea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea ) esuturilor de legtur din muchi i tendoane; 119

- durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea progr mului i se datoreaz acumulrii n cantiti mari de catabolii (urmare a unei sapradozri d ntensitate a efortului); - durere de tip oboseal denot artroza articulaiilor portante : n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este res imit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac ac ea se prelungete. Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor sca le care las la latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte durerea. Astfel , pentru afeciunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire, etc. 2. Impotena funcional. Poa te mbrca dou forme i anume: - Impoten funcional parial; - Impoten funcional tot ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar d in punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv sau regresiv, trectoare sau defini tiv i staionar. Cauze generatoare ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continu tii osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze a rticulare; reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia paria l a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente). 3. Atit nile vicioase i diformitile. l pot determina pe bolnav s se prezinte la medic i pot mb a diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin. Diformita tea ca simptom subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observaie, nu trebuie clas ificat dect dup regiunea n care a aprut (coloan vertebral, membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.). 4. Tulburrile de sensibilitate. Se prezint sub forma u nor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnict uri, nepturi. Ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, la amputai, se desc ie membrul fantom , ca o percepie fals a segmentului corporal amputat. B. Simptome ob iective Const n utilizarea unor aparate i teste pentru determinarea deficienelor apa ratului locomotor n urma cruia va fi determinat diagnosticul funcional. 1. Inspecia. este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint p rima i cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic. n ceea ce privete moda atea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup un anumit plan i o anumit metodologie; se face dire ct, pe pacientul dezbrcat i din toate poziiile necesare observaiei; examinatorul va urmri permanent reaciile pacientului (grimase, paloare, geamt, chioptarea etc.); exam enul va fi att static ct i dinamic; orice semn care indic stare de oboseal sau discon fort n timpul examinrii va duce la ncetarea acesteia; examenul va fi att general ct i local. La inspecie se apreciaz: - Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu preciza rea elementelor semiologice existente periarticular, supraiacent i subiacent pent ru articulaia respectiv; - Mrirea de volum a articulaiei (tumefaciei articulare) cauz at de acumulare de lichid, proliferare sinovial, modificri ale structurilor periart iculare, hipertrofie osoas, etc.); - Tulburrile de static generate de articulaiile a fectate (deformri, dezaxri, deviaii); - Fixarea n poziii anormale ale diferitelor seg mente ale corpului; - Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelo r, egalitatea lungimii acestora; - Examinarea maselor musculare cu aprecierea vi zual a formei regiunii respective, determinat de troficitate i tonusul muscular; 12 0

- Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare) ; - Distribuia strii de astenie muscular, care va fi confirmat prin bilanul muscular. O stare de astenie muscular la nivelul centurii pelvine determin un mers legnat, l ocalizat la nivelul musculaturii paravertebrale determin un spate lordotic, cu hip erextensia toracelui superior; - Micrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile; - Ortostatismul, simetria corporal; - Mersul. Exemplificarea inspeciei p oate fi redat prin evaluarea aliniamentului poziiei orostatice la care se urmresc r eperele corporale din fa, spate i profil. Pentru inspecia din fa se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmtoarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, c omisura buzelor, clavicul, acromion, epicondil humeral, ombilic, spin iliac superio ar i inferioar, simfiz pubian, condili femurali, marginile patelei, cap fibul, cap tib ie, maleole, cap talus, cap metatars III. Pentru un aliniament normal este neces ar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace a nterosuperioare, condilii femurali omologi, marginile superioare i inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene i echidistant ntre condilii femurali i nterni i maleolele tibiale; c) MI, avnd genunchii extini, se apropie n 4 puncte: mal eola intern, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor. La inspecia di n fa a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, d olico-, hidro-cefalie); fa asimetrii (date de pareze faciale); gt poziie (torticolis ); clavicul lungime, asimetrii de poziie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n c n); torace form (butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum i form (n or r; pumn (gtul minii) abdus, addus; mn-degete deviate cubital-radial, din articulaiil MCF; bazin asimetrie (basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunc hi valg, var; gamba form (curbat nafar - nuntru); glezn i picior valg, var, pla degete ciocan, hallux valgus. Pentru inspecia din spate se vor identifica urmtoar ele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, proce se stiloide radiale i ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoa se ale vertebrelor (n special C7, T12, L2, S1), creast iliac, spin iliac posterioar, t uberozitate ischiatic, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru u n aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anat omice s fie n plan transversalrespectiv vrfurile omoplailor, spinele iliace posterosuperioare, tuberozitile ischiatice, condilii i maleolele omoloage; b) firul cu plu mb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, anului interfesier i echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibi ale i tuberozitile calcaneene; c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor ili ace este n mod normal orizontal i ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corp ului vertebrei L 4. La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt poziie (torticol is); omoplat asimetrii de poziie (ridicat-cobort, basculat n sus-jos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate = gibus); coloan vertebral scoli t valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; degete deviate cubital-radial din art iculaiile MCF, n Z, n butonier; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicatanslat); genunchi valg, var; glezn i picior valg, var, equin. Pentru inspecia din p rofil se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul occipital, tra gus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creast iliac, linie corespunztoa re nivelului ombilicului, spin iliac antero-superioar, spin iliac postero-superioar, t rohanter mare, condil lateral femural, cap fibul, maleol extern, tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile coresp unztoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar i spinei iliace post ero-superioar, s fie sensibil echidistante (regula celor trei planuri a lui Piollet) ; b) linia care unete spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar s f c un unghi cu orizontala de 12-15; 121

c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei i mal eolei externe. Linia care unete aceste puncte, n limite normale, poate s fac un ungh i (s fie nclinat nainte) de 5-l2 cu verticala. La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap poziia fa de coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat na inte-napoi); omoplat protractat (lipit de torace), desprins(scapula latta); torace form (bombat, plat, n caren", gibus); coloan vertebral cifoz-lordoz nefiziologic, lan; cot flexum, extensum; abdomen form i volum (bombat-aton, supt, adiposn cute); bazin asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum, r ecurvatum (extensum); glezn i picior equin, talus, plat. 2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le obinem n cadrul examenului obiectiv cu aj utorul simului tactil i simului volumului (stereometrie). Palparea trebuie s se real izeze cu pacientul n poziie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc poziiile optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se corespunztor fa de bo lnav. Se pot realiza mai multe tipuri de palpare: - Palparea superficial - prin a psarea uoar cu faa palmar a minii i degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intere eaz, lund informaii despre anumite caracteristici ale zonei respective: temperatur, umiditate, denivelri, cicatrici etc., - Palparea profund - prin exercitarea unei p resiuni asupra zonei cercetate pentru a obine informaii de profunzime privind form a, localizarea, dimensiunile sau consistena organelor sau esuturilor din straturil e subcutanate. Palparea profund poate fi monomanual, bimanual, penetrant, prin balot are i palpri specifice. 3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudin ii articulare sau bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de micare, pe direciile anatomice po sibile, n planurile i axele corespunztoare. Realizarea msurtorilor presupune o oareca re experien din partea kinetoterapeutului, iar acurateea msurtorilor este i n funcie obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variai i de 8 - 10; pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unu i deficit funcional e nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 5 - 6, iar dac est e vorba de msurtori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3. Mobilita tea articular poate fi msurat prin evaluare direct, subiectiv, din ochi; cu ajutorul g niometrului; prin msurarea distanei dintre dou puncte situate pe segmentele care al ctuiesc unghiul de micare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou ra diografii la nivelul excursiilor maxime de micare; prin goniometre ncorporate n cir cuite electronice, care pot msura unghiurile i n micare. Pentru o bun reuit a goniomet izrii, trebuie s avem n vedere cteva reguli i anume: - Pacientul s fie relaxat, aezat onfortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur, teama, etc., limiteaz amplitudinea de micare pasiv, iar necooperarea, pe cele de mic are activ; - Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea poziiei 0, dar i ntr-o poziie preferenial pentru desfurarea micrii i aplicarea goniometrului; - G rul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva excepii ( ex. msurarea supinaiei); - Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele seg mentelor care formeaz articulaia; - Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea; - Amplitudinile micrilor articulare n direc i opuse se vor msura fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gra dul de micare a unei articulaii ntr-un anumit plan; 122

- Gradul de micare a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat a l acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia 0. n cazuri patologice, scznd di valoarea acestui unghi, valoarea unghiului de la care pornete micarea, obinem grad ul de mobilitate a acelei articulaii; - Genunchiul i cotul nu au micare de extensie , deoarece poziia de extensie maxim a lor este 0. Se msoar ns deficitul de extensie, c are, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate a cotul ui sau genunchiului; - Mobilitatea coloanei vertebrale i a falangelor nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special. Goniometrizarea se realizeaz pornind din poziia 0, de start, cu cteva excepii (ex. rotaia intern i extern a umrului). Ace poziie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supinaie (palma privet e nainte). n realizarea practic a evalurii articulare se va ine seama de: poziia iniia a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeutului; locul de aezare a c entrului goniometrului, care va fi n majoritatea cazurilor n centrul articulaiei de testat (se specific i partea; ex. n centrul articulaiei cotului, pe partea lateral); modul de aezare a braului fix i reperul spre care e ndreptat ( ex. braul fix pe lini a median a feei laterale a braului nspre epicondilul humeral lateral); modul de aezar e a braului mobil i reperul spre care e orientat (ex. braul mobil pe linia median a feei dorsale a antebraului, nspre mijlocul distanei dintre apofizele stiloide antebr ahiale); evitarea poziiilor vicioase care ar mrii sau micora aparent unghiul de mica re (ex. n testarea extensiei braului se va evita flexia trunchiului); comanda verb al va fi ferm i explicit; reperele vor rmne aceleai att pentru poziia iniial, ct final. Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a mo dalitii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior (rotaia intern a umrului) i altul pentru membrul inferior (extensia gleznei): a. Rotaia inte rn a umrului., valoarea normal 90 - 95: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal, br de testat abdus la 90, cot flectat la 90, antebra supinat, palma privete spre pacien t; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n centrul articulaiei cotul ui, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); braul fix perpendicular sau paralel cu solul; braul mobil urmrete linia median a feei dorsale a antebraului, orientat nsp e mijlocul distanei dintre cele dou apofize stiloide antebrahiale; Comanda: roteaz intern umrul!; Se va evita retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o pern sub umr; abducia umrului va trebuie meninut la 90 pe tot parcursul testrii. b. E nsia gleznei, valoarea normal 45: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal sau aezat, piciorul n poziia 0, adic la un unghi de 90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, n centrul articulaiei gleznei, pe partea lateral (sub maleol a extern); Braul fix pe linia median a feei laterale a gambei, orientat nspre condilu l femural lateral; Braul mobil este orientat pe linia median a feei laterale a meta tarsului V; Comanda: extinde glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorulu i. 4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint evaluarea forei musculare prin examen manual; este deci o metod subiectiv, dependent de experiena ki netoterapeutului. Vom utiliza aceeai scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din Romnia i anume: F0 (zero)- muchiul nu realizeaz nici o contracie e vident; F1 (schiat)- reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muchii superficiali; pentru cei profunz i nu se observ diferen ntre F0 i F1; 123

F2 (mediocr)- permite muchiului s mobilizeze segmentul n amplitudine complet, numai c u eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau lemn talcat) sau se susine segmentul de ctre kinetoterapeut; F3 (accep tabil)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet potriva gravitaiei, fr alte mijloace rezistive; F4 (bun)- este fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet i mpotriva unei rezistene cu valoare med ie; F5 (normal)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul pe toat ampl itudinea de micare, mpotriva unei rezistene maxime, aplicate pe segmentul de mobili zat, ct mai distal. Pentru o difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz i cotaiile d + i -. Se noteaz cu + atunci cnd micarea pe sectorul respectiv nu depete jumtate din plitudinea maxim posibil pentru acea micare, i cu - atunci cnd depete jumtate din am dine, dar totui nu se poate realiza pe ntreg sectorul de mobilitate. De exemplu fl exia cotului este de 120, pentru un muchi (biceps brahial) ce are for 2, dar antigra vitaional nu reuete s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va fi poziionat antigrav taional, dup care i se va cere pacientului s realizeze flexia cotului. Dac va realiz a o flexie sub jumtate din amplitudinea posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac d epete jumtate din amplitudine, fr a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-. n ceea ce privete scopul bilanului muscular, acesta este multiplu: permite stab ilirea diagnosticului funcional i a nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, s ecvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; determin tipul unor i ntervenii chirurgicale de transpoziii tendo musculare; contureaz deseori prognostic ul funcional al pacientului. Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt ne cesare respectarea anumitor condiii: un testator bine antrenat pentru aceste mane vre i cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului muscular i al biomecanicii; o c olaborare total din partea pacientului, bilanul muscular fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durer e) poate influena precizia bilanului muscular; se va realiza n edine succesive dac est e cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaz n condiii de confort: camer cald, l inite, pe o mas special de testare, etc.; retestrile s fie fcute de acelai kinetoterap ut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate ntr-un si stem de cotare internaional (0-5). n realizarea practic a bilanului muscular se va in e seama de: - Poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat i a kinetoterapeu tului; - Utilizarea poziiilor fr gravitaie pentru forele 1 i 2, i antigravitaionale p ru forele 3, 4, 5; - Efectuarea corect a prizelor i contraprizelor de ctre kinetoter apeut; - Explicaii (eventual demonstraii) acordate pacientului despre: micarea dori t (ori prin denumirea deplasrii unui segment fa de alt segment, ori prin denumirea m icrii la nivelul articulaiei respective), fixarea de ctre pacient a segmentului (seg mentelor) adiacente segmentului ce urmeaz a fi mobilizat (stabilizare activ); - Co manda verbal va fi ferm i explicit; - Se vor evita micrile trucate, care pot duce la o binerea unor valori mai mari de for muscular dect cea real; - Bilanul muscular va fi a alitic. Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic a b ilanului muscular, vom da ca i exemplu flexia piciorului: Este realizat de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru re alizarea testrii se va stabiliza gamba. Testarea pentru F0-F2: P.I. Pacientul n de cubit homolateral, cu genunchiul uor flectat, ntre glezn i picior un unghi de 90 . Kin etoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea distal i presarea pe mas. P entru F1, 124

palparea tendonului muchiului tibial anterior se face n partea antero-medial a glez nei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se fac e pe partea antero-lateral a gambei, chiar lateral de creasta tibial. Pentru F2 se d comanda flecteaz piciorul!; Testarea pentru F3-F5: P.I. Pacientul este n aezat la m arginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de exam inat. Pacientul aeaz piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (aezat pe un plan inferi or fa de pacient) care stabilizeaz cu o mn gamba pacientului prin apucarea prii distal a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea micrii pe toat amplitudinea, iar pentru F4 i F5 kinetoterapeutul va opune rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea rso - medial a piciorului. Comanda flecteaz piciorul!. 5. Evaluarea mersului. Import ana evaluarii mersului este tripl: a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezent a exteriorizarea unei afeciuni (coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul. b .Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare mu sculare sau de coordonare. c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excele nt n recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren). Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pait ca unitate de msur a mersului, distana n punctele de contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al acelui ai picior. Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul e contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pait are doi pai unul cu stng ul i cellalt cu dreptul. Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patolo gic: Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a oldului i g enunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional, datorit cderii la bei piciorului (n equin). Apare fie n spasticitatea gastrocnemianului, fie in para lizia dorsiflexorilor piciorului; Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retr acturii tendonului achilian, spasticitii solearului, gastrocnemianului sau tibialu lui posterior i scderii forei (parezei) tibialului anterior; Genunchi recurvat n faz a de susinere apare n contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spas ticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului; Mersul cu semnul Tr endelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. A pare n scderea forei abductorilor oldului i n durerea de old n timpul mersului (coxar za). Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra); Mersul cu hiperextensia trunc hiului, mers legnat pe spate (pentru a impiedica cderea nainte) ce apare in paraliz ia extensorilor oldului; Mers trit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc. Me rs bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pai mici, epeni etc. Obse rvarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun se ridic ncepe s earg (iniierea mersului) merge 10 metri se ntoarce, revine n eznd pe scaun. 6. Eval ea capacitii de efort. Permite testarea unor multiple funcii ale organismului: card iovascular, respiratorie, metabolic, for i rezisten muscular, amplitudine articular, e psiho voliionale. Aprecierea capacitii de efort se poate realiza printr-o multitu dine de teste, n acest capitol redm doar o mic parte dintre ele. Pentru stabilirea predominaei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaz reflexul oculo-cardiac: const n apsarea puternic a globilor oculari (pn la limita durerii) tim p de minimum 30 sec.; se observ dac FC a P-lui a crescut, a rmas constant sau a sczut , fa de FC de repaus (ambele FC se iau n aceeai poziie, fr ali factori perturbatori). terpretare: 125

- la scderea FC posttestare fa de FC de repaus P-ul prezint o predominan vagonon (cu t ate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord nregistrndu-se o tendin la bradicardie i o cretere lent a FC la o solicitare) - cu c ai accentuat crete FC posttestare, cu att avem o mai accentuata preponderen simpatic oton (tahicardie i creterea, uneori disproporionat cu solicitarea/nevoia a FC). Acest indice este important n practic pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putnduse evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a in tensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort. Proba Pachon Martinet studiaz starea funcional a aparatului cardio-vascular n repaus i dup efort. P-ul pstreaz un repaus total n clinostatism de cel puin 5 minute, dup care se ia puls ul i tensiunea arterial (TA). Se repet examinarea de 3 ori, pentru ca valorile iniia le s rmn constante. Atunci cnd se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridic len t n ortostatism i dup 60 sec de nemicare se ia din nou pulsul i TA.o singur dat. Apoi e vor efectua 2o de genoflexiuni n 4o sec (l sec. coborre , 1 sec. ridicare) - fle xia i extensia genunchilor s fie complet, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid poziia clinostatic i se ia pulsul n primele l5 sec. i n secundele 45-60 ale primului minut, iar ntre sec. l5-45 se msoar TA. Se continu examinarea pu lsului i TA n acelai mod, nc 4 min. consecutive. Valorile normale n clinostatism: (pen tru femei) pulsul 70-l00 pulsaii/ min, TA sistolic ntre 95l35 mmHg, TA diastolic 5585 mmHg; (la brbai) pulsul 60-90 pulsaii/ min, TA sistolic l00-l40 mmHg, TA diastoli c 60-90 mmHg. La ambii TA diferenial de cel puin 30 mm/Hg. n ortostatism, la ambii, p ulsul se accelereaz normal cu l2-l8 pulsaii pe min. (situarea ntre aceaste valori i ndic o economie funcional bun din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolic poa te rmne neschimbat sau +/- 5 mm Hg, TA diastolic crete cu cca l0 mmHg (situarea ntre a ceste valori indic o armonie funcional bun). Imediat dup efort pulsul se accelereaz cu cca 50 pulsaii/min (femei) i cu 40 pulsaii/minut (brbai), iar la ambii TA sistolic cr ete cu 20-40 mmHg, TA diastolic scade cu 5 mmHg. Revenirea dup efort a pulsului i a TA sistolice se face n minutul 4 (femei) i n minutul 3 (brbai), iar a TA diastolice n minutul 2. Calificativul foarte binese acord n urmtoarea situaie: n clinostatism i ap ortostatism, FC i TA se ncadreaz n valorile medii, ceea ce denot o economie i o armoni e funcional f. bun; Imediat dup efort, se nregistreaz accelerri mici ale FC, creteri i ale TA sistolice i modificri moderate ale TA diastolice; FC i TA diastolic revin p ost efort la sfritul minutului l, iar TA sistolic la nceputul celui de al doilea min ut (se ntlnete la sportivii bine antrenai). Calificativul bine se acord atunci cnd: F TA se ncadreaz n limitele menionate ca normale, revenirea post efort se face pn la 5 m in (revenirea pulsului i a TA diastolice precednd-o pe cea a TA sistolice); se ntlnet e la persoane sntoase neantrenate. Calificativul satisfctor se acord atunci cnd: Exis tendin la divergen ntre valoarea FC i a TA (una se situeaz la limita superioar, ceala a limita inferioar a normalului); Revenirea post efort a FC i TA este ntrziat, dar n l imita normalului (pn n 7-8 min.). Calificativul nesatisfctor se acord atunci cnd se at dereglri importante. Proba Ruffier - Dickson apreciaz acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:test de evaluare a condiiei fizice (a fitness-ului) . Proba se efectueaz dup un repaus de minimum 5 minute n aezat. Se msoar FC n l5 sec.( oate aceste valori se vor nmuli cu 4, pentru a afla FC/min) i valoarea obinut va repr ezenta Pl. Urmeaz efortul ce const n 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imed iat dup efort P-ul se reaeaz pe scaun i se ia din nou FC ntre sec. 0-l5 (x 4 =P2) i nt e sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculea z dup formula Ir = (Pl+P2+P3) 126

200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; ntre 0-5 = bun; ntre5-l0 = mediocru; ntre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. n concluzie, valorile FC i T A sunt cu att mai sczute (la aceleai trepte de efort) i revin dup efort la valorile i niiale cu att mai repede, cu ct capacitatea de efort aerob este mai crescut. Pentru controlarea intensitii efortului se utilizeaz 3 metode: controlul frecvenei cardiace ; testul conversaiei, ce const n posibilitatea ntreinerii unei conversaii n timpul efo tului; perceperea efortului de ctre P. (scala Borg). P-lui i se cere s ncadreze efo rtul pe care l depune pe urmtoarea scal: sub 6 activiti nu se poate considera ca fiin d un efort, 6-7-8 efort foarte foarte uor, 9-l0 foarte uor, ll-l2 uor, l3-l4 modera t, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens. Bibliografie 1. Baciu, C., (1975) Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. M edical, Bucureti 2. Chiriac M., (2000)- Testarea manual a forei musculare, Ed. Unive rsitii din Oradea 3. Cordun M., (1999)- Kinetologie medical,Ed. Axa, Bucureti 4. Dor ofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca 5. Ispas, C. (1998)- Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Ed . Art Design, Bucureti 6. Marcu, V., Tarcu, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pa cienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din Oradea 7. Moca O., (2004)- Eval uarea funcional n recuperarea afeciunilor neurologice,Ed. Treira, Oradea 8. Sbenghe, T., (1987) Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucuret i 9. Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medic al, Bucureti 10. Sbenghe, T., (2002) Kinesiologie tiina micrii, Ed. Medical, Bucur . Virgil, T., (2005) Msurare i evaluare n cultur fizic i sport, Ed. Alpha, Bucureti Vlduu P., Prvulescu N. V., (2001)- Semiologie i noiuni de patologie medical pentru ki netoterapeui, Ed.Sitech, Craiova 127

6. APLICAII ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE Obiective: nelegerea fenomenelor de cretere normal i dezvoltare fizic armonioas; F ea deprinderilor de cunoatere a disfunciilor globale i segmentare ale corpului copi ilor; Formarea deprinderilor de asisten kinetic, profilactic i de recuperare n afeci le specifice copiilor. Coninut 6.1.1. Bazele generale ale micrii 6.1.2. Tulburri, di sfuncii n dezvoltarea i creterea copilului 6.1.3. Boli ereditare 6.1.4. Bolile reuma tismale ale copilului 6.1.5. Afeciuni respiratorii 6.1.6. Traumatologie infantil C uvinte cheie: micare, disfuncii, normalitate, recuperare. 6.1.1. Bazale generale a le micrii Taxonomia lui Harow pe 6 nivele n domeniul psiho-motricitii (micare uman vol ntar observabil care ine de domeniul nvrii): Micrile reflexe: reflexe medulare, inte entare, suprasegmentare; Micrile fundamentale engrame i scheme motorii nnscute: micr e locomoie, de prehensiune sau manipulare, micri de dexteritate (primele semne la 6 -7 ani); Aptitudinile perceptive: discriminarea kinestezic (lateralitate, simetri e), discriminarea vizual, memorie vizual, persistena perceptiv, discriminarea auditi v, tactil, coordonare ochi picior;. Calitile fizice = stare de fitness: vitez, ndemn , rezisten, for, elasticitate, agilitate, suplee, timp de reacie, schimbare de direcie rezisten muscular i vasculo-cardiac; Micarea de dexteritate: iniial, intermediar, ava sat, foarte avansat; Comunicarea nonverbal: expresia feei, gesturi, poziia corpului , formele i posturile de mers, estetica, etc. Bazele miscrii sunt: actul motric, g estul motric, aciunea, activitatea, motricitatea, micarea. Tehnica micrii se desface n engram, elemente (momentul, faza, perioada), prile micrii, geneza micrii, coninut ormele fiziologice ale micrii (micri reflexe, instinctive, ereditere), micri voluntare . 6.1.2. Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea i creterea copilului a. Tulburri ale osteogenezei: rahitismul carenial n perioada de cretere, - acondroplazia = nchid erea precoce a cartilajelor de cretere. E ereditar, dup mutaii genetice. Minile i pici oarele sunt scurte, de la natere se confirm nanism, talia la maturitate ajunge la 1,20 la fete. Kinetoterapie: Se indic program de exerciii active nainte de consolid area cartilajelor de cretere. - artogripoza = boala redorilor congenitale, exist r edori articulare multiple, bilaterale, mai mult sau mai puin simetrice. Apar lezi uni la nivel osos, muscular, atitudini vicioase, redoare articular (nu aponevroti c ci prin insuficiena cavitii articulare). Exist forme complete i incomplete. Kinetote rapie: se indic tehnici FNP pentru pstrarea tonusului muscular funcional, hidrokine toterapie i not. 128

- luxaia congenital de umr, s nu se confunde cu paralizia obstetrical de plex brahial sau cu luxaia umrului. Este de regul posterioar. Omoplatul supraridicat se gsete n al II-lea sau al IV-lea spaiu intercostal. Kinetoterapie: Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopri, stretching, hold-re lax pentru valorile 3 i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Ex erciii active n condiii uurate ( cu excluderea gravitaiei, suspensoterapie -Guthrie S mith, Rocher, Baciu-, folosire suprafeelor alunecoase sau a patinelor); - luxaia c ongenital de cot, mai mult a capului radial, apare datorit creterii inegale a oasel or antebraului n perioada intrauterin. Apare subluxaia sau luxaia complet ceea ce d im oten funcional. Kinetoterapie: FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, decoaptare, stretching, holdrelax pentru valorile 3 i peste 3). - luxaia congenita l de old apare mai des la fete, las sechele funcionale, greu de tratat, poate produc e invaliditi. Se descoper prin semnul Ortolani (se flecteaz MI i se deprteaz genunchii rezultnd un cracmentcapul femural intr n cotil). Prezint urmtoarele modificri: cotilu aplazic, nu are profunzime dar marginile articulare superioar si posterosuperioa r sunt rotunjite, capsula e destins, articulaia e lax, apare retracia iliopsoasului i rotatorilor externi; colul femural e anteversat, privete nainte (unghi de 60 ) capu l femural e deplasat n sus fiind la distan de cotil, exist ansa osificrii capului femu ral; Kinetoterapie: Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie s fie precoce folosind: hamuri - Pawlik, perne- Freika, atele - Rosen. Precoce se poate aplica terapia reflex Vojta pentru centrarea capului femural. Se insist pe antrenarea echilibrului rotatorilor, a lanului musculaturii abductoare i extensoar e a membrului inferior, pe nsuirea mersul n patru labe. Trebuie s se realizeze descrc area membrului inferior i decontracturarea musculaturii adductoare i flexoare prin tehnici de FNP i stretching. Hidrokinetoterapia n van - trefl finalizat cu not. - lux aia congenital de rotul const n deplasarea lateral a rotulei care poate s apar la na sau mai trziu. Se poate asociaz cu luxaia congenital de old i picior. Se descoper prin radiografie sau clinic cnd apare jen la mers i la palpare se observ deformaii, hipotr ofia cvadricepsului. Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de baz: hiperlaxita tea articulaiei femuro-tibiale i patelere, pe radiografie apare marformaie congenit al de rotul, genu valg, hipotonia muchilor extensori ai genunchiului ce d genuflexum . Kinetoterapie: Program de exerciii active pentru obinerea zvorrii articulare n lan c inematic nchis mai ales n direcie excentric. - picior strmb congenital este o atitudi ne vicioas permanent a piciorului pe gamb n timp ce planta nu calc pe sol prin puncte le sale fiziologice de sprijin. Exist 4 poziii vicioase: varus = piciorul se sprij in pe marginea extern, planta execut o micare de supinaie; valgus= calc pe marginea in tern + micare de eversie; equin = axul piciorului e n prelungirea axului gambei, sp rijin pe antepicior; talus = laba flectat pe gamb, sprijin mai mult pe clci; varus-e quin= tricepsul, tibialul posterior i flexorii degetelor sunt hipertoni, muchii ex tensori, peronierul lung i scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunec napoi sub astragal. Apar modificri la nivelul articulaiilor mediotarsiene, medioastragaliene, etc. li gamentele sunt retractate n partea intern, alungite n partea convex, tegumentul din partea extern sunt ngroate (hipercheratoz).Talus-valgus netratat duce la deformaii. K inetoterapie: Se trateaz prin tehnica FNP / stretchingul prelungit ntre 35- 60 -90 de secunde, cu ortezare peste zi i dac se poate mai puin prin act chirurgical, dar i aceasta n fazele de retractur sau la copii cu IQ sub nivel de debilitate uoar mint al. 129

b. Osteocondropatiile. Reprezint tulburri care intr n cadrul distrofiilor osoase din perioada de cretere pn la adolescen. Au ca manifestare anatomo-patologic decalcifiere a osului, ramurirea i deformarea lui rezultnd afectri osteo-articulare. Etiopatogen ia nu a fost bine precizat, nu e vorba de procese inflamatorii, ci numai de tulbu rri de tip distrofic. Tipuri de osteocondroz - Osteocondrita extremitii superioare a femurului = boala Legg Calve Perthes include copii ntre 3-10 ani, se localizeaz u nilateral n 93%. Semne: durere n repaus i mers; mersul caracteristic prin reducerea perioadei de sprijin pe membrul afectat; atrofia musculaturii proximale a coaps ei; spasm muscular; limitarea rotaiei interne i externe a coapsei.Pna la refacerea vascularizrii se indica mersul n ortez cruro-podalic cu sprijin ischatic. Kinetotera pie: Se indic program kinetic ca i n cazul luxaiei congenitale de old care prevede ex erciii pentru musculatura abductoare, extensoare i rotatorilor interni. Se efectue az decoaptri, traciuni n ax, gimnastica Brger. Poziiile iniiale sunt: n DD, patrupedi n general poziii care descarc articulaia. -Epifizita vertebral sau Boala Scheuermann afecteaz coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care apsnd vertebra t imp ndelungat devine cuneiform. Apare la vrsta de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpilor vertebrali adic 11-12 ani la fete, 13-14 la biei. Clinic: atitudinea c ifotic se dezvolt n cursul unui puseu de cretere, apar dureri dorsolombare, coloana e rigid, cifoza ireductibil dup puseul inflamator. Pe radiografie se evideniaz verteb ra cuneiform. n 6-8 luni 2 ani se poate dezvolta o cifo-scolioz, cifo-lordoz accentu at. Tratament medicamentos antiinflamator i cu antibiotice, anakinezie prin postur are i corsetare corect i kinetoterapie cu hidrokinetoterapie asociat. Kinetoterapie : Programe cu exerciii dup metoda Klapp, Cotrel, Niederhoeffer- Egidi, Vojta , teh nicile prin dinamica spiralei pe mingea mare Bobath. Este recomandat de unii notu l pe spate i bras. Patul s fie ortopedic, pern mic, scaun ergonomic n timpul zilei. Apofizita posterioar a calcaneului = boala Sever survine la biei de 8-14 ani datori t factorului vascular, e dureroas cnd se st pe vrfurile picioarelor tracionndu-se tend nul Ahilian. Kinetoterapie: Se protejeaz tendonul cu orteze, se scoate membrul de sub ncrcare, se folosete stretching, gimnastica Brger, se crete fora musculaturii ant erioare a gambei, hidrokinetoterapie de 37 , imersii n ap cald-rece, crioterapie n fa za acut. -Scafoidita tarsian = maladia Kohler I debuteaz la 3-8 ani, unilateral i ra diografia arat alterarea formei, structurii i a densitii osoase. Tratament: Se evit e forturile fizice mari, se imobilizeaz n orteze sau gips 3-4 spt. se postureaz cu susi ntor plantar, nclminte moale, modelarea plantei, a bolii plantare ca la tratamentul pi ciorului plat. -Osteocondrita capului humeral = boala Hass debuteaz la 5-10 ani s e manifest prin hipotrofia deltoidului, limitarea micrilor din articulaie, epifiza h umeral prezint o densitate neomogen, contur neregulat, spaiul articular chiar lrgit, e alterat cartilajul de cretere. La nivelul glenoidei sunt zone de condensare i ne urochistice. Se instaleaz osteocondroz disecant. Tratament kinetic: Imobilizri n post uri corective sau hipercorective n abducie 30 n diferite dispozitive, hamuri, orteze . Este recomandat tehnica Codman, tehnici FNP, diagonale Kabat, se lucreaz n extens ie i abducie peste 90 , rotaie extern. Recuperarea este incomplet. -Osteocondroza dise cant a cotului apare la 14-15 ani, intereseaz condilul humeral, i prin oarecele arti cular provoac durere. Terapia: Se recomand ortezele speciale pentru cot n supinaie i pronaie. Se fac decoaptri n supinaie, pronaie i poziie neutr cu cotul la 90 , izomet e m. triceps, gimnastica Mberg, hidrokinetoterapie cu membrele bine scufundate n a p. 130

Alte tipuri de osteocondroza. Osteocondroza capului radial d impoten funcional, durer i spontane, pumnul e n poziie funcional, n cu; Epizifita celui de-al II-lea metatars Kohler II; Osteocondrita semilunarului = boala Kieboch; Osteocondroza sau ita c uneiformului intern = boala Buchmann; Apofizita tibial anterioar = boala Osgood Sh latter; Apofizita rotulian = Larzen Iohansen; Epifizita i epicondilita humeral; Boa la condilului humeral. Obiectivele kinetice generale pentru afeciunile de mai sus se pot grupa astfel: 1.educarea i reeducarea posturii i aliniamentului corpului i a segmentelor sale; 2.educarea i refacerea schemei corporale, a lateralitii, a orie ntrii n spaiu; 3.cunoaterea prilor schemei corporale; 4.dezvoltarea micrilor normale dinea apariiei lor i a importanei, stadiului n care se afl copilul; 5. schimbarea i an ularea posturilor anormale, reorganizarea postural corect; 6. nvarea i educarea deprin derii de a se relaxa n poziii corecte i comode funcionale; 7. educarea balansrii, ech ilibrrii dup obinerea poziiilor corecte echilibrate i cu controlul posturii corecte p e tot parcursul micrii; 8. prevenirea formrii diformitilor la copii mici, ameliorarea permanent (cu ortezare) la cei mari; 9. prevenirea, amnarea actului chirurgical p rin folosirea aparatelor ortopedice pentru antrenarea corect i la unghiuri funciona le, i a ntinderii optime a aparatului (NMAK) neuromioartrokinetic; 10.educarea for melor de locomoiei i posibilitatea de deplasare pn la obinerea mersului independent c hiar cu ajutorul aparatelor de mers; 11.educarea corect sau reeducarea respiraiei; 12.educarea sensibilitii i propriocepiei; 13.utilizarea, antrenarea secvenial analiti c a grupelor musculare n poziii funcionale, corecte. Principii metodice: poziia corec t a kinetoterapeutului fa de pacient i aciunile sale; dac micarea nu poate fi iniiat ientul poate fi poziionat astfel nct gravitaia s ajute declanarea micrii sau kinetote eutul va iniia pasivo-activ; folosirea n orice lecie a strategiei spaiale a stabilizr ii capului: geocentric orientare pe vertical, egocentric capul n raport cu corpul, exocentric orientarea capului spre un obiect; secvenialitatea normal a micrilor: cr anial caudal, proximal distal, asimetric simetric; prizele kinetoterapeutului re prezint indicatorul direciei schemei de micare; n caz de hipotonie muscular compresiu nea se menine pe tot parcursul micrilor active; n caz de contractur, hipertonie muscu lo-ligamentar se folosete traciunea, strechingul muscular cu poziionare n zona maxim a lungit a muchiului; excitanii termici faciliteaz stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi, permit obinerea rapid a schemei de micare, a coordonrii; auzul reprezint u n factor important, vocea i tonusul se adapteaz comportamentului pacientului; c. H idrocefalia. E un sindrom ce apare ca o consecin a multiplilor factori ce acioneaz p rin mecanisme patogenice asupra copilului. Acumularea de lichid cefalorahidian ( LCR) sub presiune, n exces n cavitatea anatomic a creierului are drept consecin dilat area acestei caviti pe seama substanei cerebeloase. Tratamentul primar este chirurg ical i medicamentos complectat ulterior cu tratament kinetoterapeutic neuromotor n funcie de diagnosticul ulterior stabilit. Mijloacele kinetoterapeutice sunt ales e dintre metodele care se folosesc pe scar larg n sechelaritatea neuromotorie: Cast illio Morales, Handle ( hipotoni ), Bobath, V. Vojta, A. Pet, M. Rood, Frenkel, K ong, Katona F., Dvnyi-SMG, Klapp, Feldenkrais, Medek, Kozjavkin, tehnicile FNP, co nceptul Advanc-ANR, Freeman, tehnicile cu mingea prin dinamica spiralei, tehnici le de stretching, tehnica ldiei Zoli, hidrokinetoterapia n van i trefl i bazine, met alliwick etc. d. Sechelaritate dup encefalopatie infantil (ESI) hemipareza, dipleg ia parapareza. Const n pierderea mobilitii voluntare a unei jumti de corp, sau dizordi i la nivelul ntregului corp, pri o disabilitate motorie prin lezarea cii piramidale, extrapiramidale. Exist hemiplegie congenital cauzat de leziuni care apar prenatal n primele 28 zile, reprezint 70-90% din ESI. Este mai frecvent la biei, partea afecta t e de obicei cea dreapt fiind nsoit de afazie i tulburri de vorbire. 131

Recuperarea i tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI ncepe cu micri din zon a proximal cobornd spre cele mediane (cot, genunchi) i se va finaliza cu cele dista le (gtul minii cu degete i police , glezn i lab n eversie i dorsoflexie).Sunt prefera tehnicile i metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin me toda FNP de acionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie- simetrie, stabilit ate-mobilitate. Strategiile noastre kinetoterapeutice cuprind strategia axului c entral cu urmtoarele etape: strategia controlului capului i gtului; strategia contr olului i a micrii centurii scapulo-humerale i a membrelor superioare; strategia redr esrii i controlul dorso-lombare legate de cele dou anterioare; strategia zonei lomb o-sacro-fesiere n cadrul relaionrii coloan- pelvis -old; strategia membrelor inferioa re, genunchi i glezn; strategia bazinului i ridicrii din aezat, din patrupedie,din ge nunchi n ortostatism i unipodalismului ortostatic; mersul cu toate implicaiile i for mele sale ( cu i fr dispozitive sjuttoare) Se indic anakinezia prin posturri chiar din primele momente pn la finalizarea recuperrii pentru partea afectat (paretic). Mai pui n sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care p roduc spasticitate fr control voluntar a musculaturii afectate. Se folosesc pe sca r larg mijloacele kinetoterapeutice (descrise la hidrocefalie) . e.Leziunile de pl ex brahial Pentru evaluare funciei motorii restante se efectueaz un test privind n ivelul leziunii plexului brahial: Antepulsie umr = C5 C6; Ridicarea i adducia scapul ei =C4 C5; Adducie + rotaia lateral a braului extins = C5 C6; Abducie +retropulsie + r taie intern = C5 C6; Adducie + retropulsie + rotaie intern a braului = C6 C8; Abduc a = C5 C6; Rotaie extern a braului = C5 C6; Fflexie + supinaie antebra = C5 C6; Ad cu flexia antebraului pe bra = C5 C7; Flexia antebraului = C5 C6; Pronaie antebra = C C7; Flexie + abducie mn = C7 T1; Flexie falanga mijlocie a degetelor 2-5 = C7 T1; F lexie falanga police + abducie police + flexie degete 2-3 = C7 T1; Opoziia primulu i metacarp + flexia falangelor proximale + extensia celor mijlocii i distale a de getelor 2-3 = C8 T1; Flexia + adducia minii = C7 T1; Flexie falange distale a deget elor 4-5 = C7 T1; Adducia primului metacarp = C7 T1; Opoziia + abducia, flexia deget ului 5 = C7 T1; Rsfirarea degetelor = C8 - T1; Flexie falang proximal + extensie fa lang mijlocie i distal a deg. 4-5=C8 T1; Flexie antebra 0 C5 C6; Extensie antebra + ensie i abducie mn = C6 C8; Extensia minii i a falangelor degetelor 2-5 = C6 C8; Su aie antebra = C5 C7; Extensie mn + abducie metacarp I = C6 C8; Extensie mn +extens lice +extensie index = C6 C8. Tratament kinetic Obiective : 1.Pstrarea sau rectigar ea poziiilor funcionale ale segmentelor membrului superior afectat; 2. Educarea i r eeducarea mobilitii i stabilitii umrului n toate planurile conform evalurii anterioar 3. Educarea i reeducarea mobilitii i stabilitii cotului ( mai ales n direcia de defle ); 4.Reechilibrarea tulburrilor musculo-ligamentare la nivelul supino-pronatorilo r; 5. Educarea i reeducarea prehensiunii. Mijloace kinetice: Posturare precoce i c onsecvent n vederea obiectivului 1; Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pen tru valorile musculare 0, +2, telescopri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerciii active n condiii uurate ( cu excluderea gravitaiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Terapi Masters , Rocher, Baciu, folosire suprafeelor alunecoase sau a patinelorcu rotile); Gimna stic respiratorie; Hidrokinetoterapie; 132

Reeducarea prehensiunii (digito-palmare,...n ciocan, pensei police-index, opoziiei policelui, agrii Hook) cu placa canadiana i cu mijloacele terapiei ocupaionale. 6.1.3. Boli ereditare a. Sindromul Lang-Down. Evaluarea nivelului de dezvoltare psihic se face cu ajutorul testului Portige cu peste 300 de itemi din domenii ca: socializare, cogniie, limbaj, independen funcional, motricitate. Motricitatea se tes teaz prin micri globale: rostogolire de pe o parte pe alta, treceri din decubit n aez at, crare de pe jos pe un scaun pe care apoi se aeaz, ortostatism, mers independent, ghemuireridicare n ortostatism, urcare pe trepte cu faa, coboart cu spatele i invers , imit micri, etc. Obiective kinetice: 1. dobndirea de informaii tactile i kinestezice ; 2. manipulare, prehensiune stimularea tehnicilor de locomoie: rostogolire, trre, ridicare n ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare-prindere; 3. dezvoltare a rezistenei; reeducare respiraiei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibru ntr e inspir-expir, respiraie legat cu vorbirea; 4. antrenarea mimicii. Kinetoterapie: Se folosesc programe active, globale de reeducare neuromotorie mai sus amintite (la ESI). b. Boala Duchen Tratamentul kinetoterapeutic trebuie s fie permanent. Atenie la dozarea exerciiilor i pauza ntre repetri pentru a evita oboseala muscular i cumulare de metabolii. Mijloacekinetice: hidrokinetoterapia , tehnicile FNP , exe rciii la valorile de 2 i 3 . exerciii cu uurarea micrilor, activ- asistate. c. Boala B eiker-Kiner Este forma benign a DMP. Ca particulariti amintim hipertrofii persisten te a gambelor. Debuteaz mai tardiv (2-5 ani, excepie 25), este compatibil cu o via re lativ normal. Oboseala muscular se instaleaz progresiv. Primul semn este deficitul motor predominant proximal la urcatul scrilor, la alergare. Se extinde la ceilali muchi i d amiotrofii. Se ajunge la hipotrofie generalizat, fr durere i deficit de for atamentul este mai ales medicamentos. Kinetoterapie: Se folosesc mijloacele kine tice care antreneaz marile funcii i aparatul locomotor n ntregime, dar fra s obosim co ilul. d. Distrofia muscular progresiv Are evoluie lent, atinge mai nti zona centurii s capulare i pelviene. Pacientul poate s mearg pn la 20 ani, apoi ajunge n crucior, apar retracii, hipotonii, se instaleaz semnul Gowers, oboseal muscular i scapula late. Obie tivele tratamentul n DMP: 1. stabilizarea sau meninerea strii i a nivelului funcional ; 2.readaptarea la condiiile noi de locomoie i via cotidian; 3. evitarea apariiei atit dinilor vicioase; 4.evitarea contracturilor musculare; 5. evitarea oboselii n ori ce program KT, pauze multe, maxim 6-10 repetiii; 6. educarea i reeducare respirato rie; 7. limitarea i prevenirea obezitii; 8. evitarea degradrii spre atrofiere; 9. li mitarea inactivitii n timpul zilei; 10. antrenarea articulaiilor prin micri pasive n c zul n care a ajuns n crucior; 11. reechilibrare musculaturii agonist-antagonist, Mi jloacele kinetoterapeutice : Posturri corecte prin ortezare; Tehnicile FNP i stret ching cu mare atenie i varianta corect cazului; Metode: Bobath i tehnicile pe minge, tehnica ldiei Zoli; Hidro-termo-balneoterapia n van-trefl i n bazine, not terapeut loace complementare i ajuttoare: mpachetri cu nmol, oxigenoterapie, folosirea crucioru lui rulant; tehnici de manevrare a bolnavului, tehnicile de transfer din neurolo gie, ADL i IADL. 133

6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului a. Bolile reumatismale inflamatorii Inf lamarea unei articulaii poate fi constatat prin creterea volumului, tumefacie, esutul periarticular se dilat, crete temperatura local, tegumentul devine roiatic, lucios, ntins, sensibil la atingere. Peste 24 ore apare durere i mai trziu impoten funcional. Leziunea principal este ngroarea sinovialei. n cavitatea sinovial se gsete un lichid l mpede, hidartroza sau lichid tulburent, apos spre a fi cu puroi. Reumatismul art icular acut Mijloace terapeutice: - Profilaxia: igien, calitatea vieii, fitnessul. -Tratamentul antiinflamator: crioterapie, Bioptron-lumina polarizat, tratament n aturist, foi de varz n locul aspirinei, repaus. - Deformrile articulare se combat c u orteze, corsete. Kinetoterapia ntre pusee: tehnici FNP, exerciii izometrice, exe rciii active la valorile musculare existente, folosirea ortezrii, exerciii i tehnici n ap, exerciii pasivo-active, activo-pasive, mobilizri articulare cu crioterapie ap licat anterior. Terapia adjuvant: tehnici de masaj (reflexoterapie, auricular, la nivelul minii, pe coloan). Terapia Brger, Moberg. Balneoterapia: nmol, parafin dup tr ecerea fazelor de inlamaie Sporturi: tenis, not, popice, badminton. Contraindicaii : nu se fac exerciii cu rezisten, s nu se provoace durere. 6.1.5. Afeciuni respirator ii Evaluarea: diagnosticul justific obiectivele recuperrii, descoperirea disfunciei , quantificarea disfunciei. Teste: testul apneei, a televizorului, conversaiei, ci titul, lumnrii, a bulelor de aer, msurarea perimetrului toracic. Kinetoterapia priv ind abordarea copiilor cu disfuncii respiratorii. Obiective : 1. tiina absorbirii a erului (inspir pe nas, expir pe gur); 2. nsuirea formelor i tipurilor respiratorii: respiraie diafragmatic, toracic, subclavicular, respiraie inferioar i superioar, resp e complet; 3. kinetoterapia corectoare a posturilor respiratorii; 4. reechilibrar ea muscular care particip la respiraie. Hidrokinetoterapia confer rezisten extern. Kin toterapia respiratorie propriu-zis: tehnica de relaxare Wolpe, curente de relaxar e orientale (Yoga, Zen), relaxare fiziologic de tip antigravitaional (Jockobson, Sc hultz, Macagno), relaxare psihologic (Parow, Anderson). Programe speciale pentru copii: programul Albert Haas, metoda danez Hechschemer. Aceast metod cuprinde: core ctarea curburii patologice a gtului i capului coordonat cu respiraia, corectarea um erilor i a spatelui, corectarea coloanei vertebrale dorsale i lombare, corectarea poziiei bazinului i a mobilitii acesteia din patrupedie, reeducarea tipic a diafragmu lui i a respiraiei de tip abdominal. 6.1.6. Traumatologie infantil Obiective general e n kinetoterapia posttraumatic: 1. educarea i reeducarea aliniamentului corpului i a segmentelor sale, corectarea posturii; 2. obinerea relaxrii generale i locale, a decontracturrii musculare; inhibarea spasticitii n caz de component neurologic perifer ic sau central; 3. obinerea i meninerea posturii stato-kinetice (tonus) adecvat activ itilor cotidiene; 4. meninerea i creterea progresiv a controlului motor prin mobilizri creterea forei; 5. rectigarea stabilitii privind amlitudinea articular; 6. prevenirea posturilor i atitudinilor nefiziologice; 7. educarea 134

i refacerea schemei corporale i a lateralitii; 8. educarea/reeducarea locomoiei i obin rea mersului independent; 9. nvarea i reeducarea formelor de prehensiune; 10. reface rea jocului articular. Afeciuni: a. Leziunile capului i gtului: dac nu sunt modificri EEG se poate urma orice tratament. Obiective: 1. antrenarea funciei respiratorii : ritm respirator, forme de inspir-expir; 2. egalizarea lungimii agonitilor-antag onitilor gtului n cazul torticolusului; 3. aliniamentul posturii privind curbura fi ziologic cervical. Kinetoterapie: Se indic tehnici FNP, mai ales streching i la exer ciiile active pozitia iniial mai ales din patrupedie. n timpul educrii respiraiei capu l s nu fie sub orizontal; b. Leziuni cervico scapulo humerale: se separ problemele privind omoplaii; clavicula, sunt cifoze scurte, lungi, luxaii de umr, traumatisme la nivelul humerusului, fracturi la stiloid etc. n orice problem de clavicul se are n vedere dac osteosinteza a avut loc sau nu. Se recomand hidrokinetoterapia. Testul Mattess pentru inuta corect a corpului: din ortostatism se ridic MS 180 , dup 10 sec unde proemin abdomenul prin lordoz lombar sau cad uor braele. Clavicula se examineaz d e ctre KT, se prinde de capete i se mic. Obiective specifice: 1. reeducare respirato rie toracal superioar; 2. antrenarea musculaturii abdominale, a MS sntos i de la tre nul inferior n jos; 3. relaxarea gtului, centurii scapulare; 4.creterea treptat a fo rei musculare i rectigarea amplitudinilor articulare fiziologice. Kinetoterapie: La exerciii nu particip ntreg membrul superior (MS) (cotul flectat, minile mpreunate), s e fac exerciii de nclinare din patrupedie, micri de not din DV sau din patrupedie cu un bra, sau de pe genunchi cu trunchiul aplecat peste coapse. n luxaiile MS nu se f ac elongaii ci telescopri, la fel i n fracturi de humerus. Se pot face exerciii multi ple cu mingi diferite. Exerciii din decubit dorsal lateral i ventral , din aezat cu MI abduse sau anteduse uor. Exerciii izometrice tehnicile FNP, tehnica Polchen, m etoda Klapp i tehnica Moberg. notul este recomandat, de asemenea i pedalaj pe bicic let cu MS. c. Leziuni ale membrelor inferioare(MI): sunt leziuni nnscute sau acute (accidente, traumatisme) i leziuni dobndite. Obiective specifice: 1. cretera forei m usculare n special a grupelor musculare ale centurii pelviene i a coapselor; 2. cr eterea forei muchilor fesier mare, mijlociu i tensor fascia lata, cvadriceps, tricep s sural. Kinetoterapie: Este indicat mobilizarea i prelucrarea zilnic de dou ori a membrului inferior i n special, articulaia coxo-femural n toate direciile i axele de m are. n cazul picior equin obiectivul principal este echilibrarea musculaturii i li gamentelor din zona tibio-tarsian. Mijloace recomandate: micrile de tip manipulare Maigne, tracionare, alunecare telescopare i fixare, concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu apoi faci eversia meninut 30 sec.-2 min); tehnici le FNP; exercitii active cu i fr rezisten; pedalajul napoi pe triciclet, mpingerea t etei cu piciorul afectat, jocuri cu mingea, purtarea de orteze, poziia turcete sau cl are pe cal sau orice alt obiect din sala de gimnastic; nsuirea ADL-urilor, cum s se m brace astfel nct s lucreze psoasul n cazul luxaie de old congenital cum s se ncale piciorului eqvin congenital.(n cazul piciorului equin obligatoriu este purtarea de ghete ortopedice sau orteze corectoare) familia va fi instruit s fac zilnic micri, diferite activiti cu copiii pentru profilaxie secundar. Contraindicaii: exerciiile d e mers timp ndelungat mai ales la copiii cu luxaie congenital de old, nu este recoma ndat s stea n unipodalism. 135

d. Leziunile coloanei vertebrale i a toracelui: Obiectiv specific: Tonizarea perm anent n echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale, a musculaturii ntregii c oloane vertebrale supra i subjacent zonei inflamate deoarece pe parcurs pot s apar deficiene mai grave ca: cifoze, cifolordoze, cifoscolioze. Kinetoterapie: Mijloac e: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta; notul, mersul pe biciclet, tehnici de r elaxare (yoga),sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o foreaz; Contraid icaii n boala Scheuermann, sriturile, aplecrile brute, stndul n cap sau n mini, rost rea nainte-napoi, cilindrul, ortostatismul prelungit i mersul ndelungat, cratul greuti or n mn. e.Torace n caren, nfundat. Kinetoterapia: Se recomanda exerciii respiratorii, tehnicile de streching, metoda Klapp, Niderhoffer-Eggidi, se practic notul, yoga. Se mai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri Smith (arcuri i extensoare), tehnici de masaj (reflexogen, Shiatsu). Indicaii metodice generale pentru kineote rapia efectuat cu copii : Kinetoterapeutul trebuie s urmreasc timpul scurs de la mes ele principale de nainte i dup programul kinetoterapeutic. Acesta s fie aproximativ la o or naintea i cu 1 or dup luarea mesei; Dac copilul este mic, dar fr scutec, se a t rezolvarea tuturor problemelor fiziologice; Prinii nu trebuie s fie neaprat prezeni la terapie; S se ctige contientizarea i autocontrolul micrilor; Tratamentul s fie ind dualizat; Se va consultapermanent medicii de familie, cei de specialitate i famil ia despre evoluia i progresele copilului, sau la apariia eventualelor complicaii. Bi bliografie: 1. Benga, Ileana, 1994, Introducere n neurologia pediatric, Cluj-Napoc a, Editura Dacia; 2. Ciofu, Carmen, Ciofu, E., 1982, Semne i simptome n pediatrie, Bucureti, Editura tiinific Enciclopedic; 3. Duma E.,1997;Deficienele de dezvoltare fi zic , Cluj Napoca , ed. Argonaut; 4. Jianu M., 2003;Atlas color de ortopedie pedi atric , Bucureti ed. Tridona; 5. Jianu M., 2004 Breviar de ortopedie pediatric; Buc ureti ed. Tridona; 6. Jianu, M., Zamfir, T. i colab., 1995, Ortopedie i traumatolog ie pediatric, Bucureti, Editura Tradiie; 7. Lamboley D., 2003;Respir corect i vei fi sntos, Bucureti ed. Teora; 8. Lauteslager P.E.M. 2000,Copiii cu sindrom Down , dezv oltarea motorie i intervenie , editura de Sud Craiova ( tez de doctorat Olanda); 9. Psztai Z, 2004, Kinetoterapie n neuropediatrie , Galai , Editura Arionda; 10. Pszta i, Z., 2001, Kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, Oradea, Editura Univ ersitii din Oradea, pg. 9, 13, 27,185-189; 11.Psztai, Z., 2003, Psihomotricitatea c opilului de 4-6 ani ncadrat n activitile motrice adaptate, lucrare de disertaie, Orad ea, Facultatea de Educaie Fizic i Sport; 12. Psztai Z. 2001, Tehnici de relaxare i de decontracturaren kinetoterapie i tehnici complementare ,edit. Logos Galai; 13. Pszt ai Z. 2006 ,Rolul tehnicii de ntindere muscular n normalizarea funciei stato-kinetic e a aparataului neuro-mio-artro-kinetic la copii cu disfuncii locomotorii, tez doc torat,Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai 14. Radu, H., 1978, Patologia unitii mot orii, Bucureti, Editura Medical; 15. Robnescu, N. i colab., 2001, Reeducarea neuromo torie, Bucureti, Editura Medical (vezi ediiile din 1976, 1983, 1992); 136

16. Roianu, Walter Annelise, Geormneanu, M., 1986, Boli ereditare n pediatrie, Bucu reti, Editura Medical; 17. Vasilescu Dana, Cosma D, Negreanu I., 2003, Ortopedie p ediatric, Cluj Napoca Ed. Med Univ. Iulian Haeganu; 18. Analele Universitii Oradea, Tomurile (articolele specifice de pediatrie) 1994, 95 97,99,2001, 2002, 2003, 20 04; 19. Revista Romn de Kinetoterapie, numerele. 4, 5, 8, 10; 11 12,13,14,15, 16 137

6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe pr ivitoare la: diagnostice, metode de evaluare clinic i funcional, obiective i subiecti ve; modaliti de recuperare funcional prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici S electarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: dia gnosticul, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale i personale Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor a cumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperar e generale i specifice, alctuirea programelor de recuperare pre i post operator. Co ninut 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurg ical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Ki netoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie c hirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Re cuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii 6.2.2.5. Rec uperarea kinetic n interveniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnos tice care necesit intervenie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. R ecuperarea kinetic n chirurgia abdominal 6.2.3.4. Operaia cezarian 6.2.3.5. Kinetoter apia lehuzei dup natere prin operaie cezarian Cuvinte cheie: intervenie chirurgical, p ulmonar, cardiovascular, abdominal, kinetoterapie, 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2. 1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical: Sindromul mediastinal; Supurai ile bronhopulmonare; Sindroamele posttuberculoase; Sindromul diafragmatic; Bolil e diafragmului; Herniile diafragmatice; Cancerul bronhopulmonar; Tumorile traheo bronhopulmonare benigne; Tumorile pleurale; Tuberculoza pulmonar. 6.2.1.2. Interv enii chirurgicale Pleurotomia cu drenaj - intervenie chirurgical minor care const n ab ordul cavitii pleurale prin introducerea unui tub de dren. Indicaii: empiemul pleur al de la nceput sau n cel rebel la tratamentul prin puncii i spltur, cu repercusiuni a upra strii generale a bolnavului (pleureziile purulente nsoite de insuficien cardiore spiratorie, cu fistul pleuro-bronic, empiemul pleural de necesitate cu fistul pleuro -cutanat, empiemul pleural cu puroi gros i cloazonri cu rezisten la antibiotice a flo rei microbiene din lichidul pleural); n coleciile pleurale lichidiene trenante de tipul pleureziilor de diverse etiologii (tuberculoz 138

neoplazic etc.), care nu cedeaz la tratament medical i care creeaz dezechilibru card io-respirator; n traumatismele toraco-pulmonare ca hemopneumotoraxul marii caviti g enerator de insuficien respiratorie i hemotoraxul ce nu se rezolv prin puncii evacuat oare repetate; n pneumotoraxul la care dup 2-3 exuflaii se menin presiuni intrapleur ale pozitive, n cel recidivant i n cel bilateral simultan. Tehnic operatorie: tehnic a simpl cu trocarul Monod; tehnica pleurotomiei minime cu tub Pezzer; pleurotomia cu rezecie de coast Knig; tehnica drenrii cu dou tuburi de dren. Plasarea tubului de dren poate fi la diverse nivele: pe linia axilar posterioar deasupra centrului fr enic; spaiul IV intercostal; n pungile suspendate, dup localizarea pungii: anterior , axilar, la punctul cel mai decliv; n pungile multiple, cloazonate, sunt necesar e 2-3 tuburi de dren, pentru a drena fiecare pung separat. Timpul de meninere a tu bului de dren variaz dup indicaia pleurotomiei. Decorticarea pulmonar autonom - inter venia chirurgical de elecie care are ca obiectiv scoaterea n ntregime a pungii pleura le cu eliberarea plmnului pe toate feele, inclusiv a scizurilor i redarea mobilitii to racopulmonare, mbuntind astfel funcia cardio-respiratorie Indicaii: hemotoraxul posttr aumatic organizat, empiemul cronic tuberculos i neturbeculos, pleurezia serofibri noas cronic, pneumotoraxul spontan recidivat, empieme postoperatorii, pahipleurite masive cu sau fr calcificri. Tehnica decorticrii. Poziia bolnavului: decubit lateral pe partea sntoas cu membrul superior de partea bolnav ridicat pentru lrgirea spaiilor intercostale. n acelai scop, se pune un sac de nisip sub torace. Membrul inferior de partea sntoas este flectat. Bolnavul este fixat cu o curea la nivelul osului co xal i 2 saci cu nisip pe prile laterale. Calea de abord este toracotomia posterolate ral, incizia ntinznduse din posterior pe sub vrful omoplatului, terminnduse la margine extern a marelui dorsal. Dup incizia tegumentelor se secioneaz pe rnd marele dorsal, marele dinat i fasciculele anterioare ale muchiului trapez i romboid. Ptrunderea n to race se face, de obicei, prin patul coastei (C5 C6) care se deperiosteaz pe margi nea inferioar i faa intern dup procedeul Brock. La bolnavii de peste 40 ani se rezec u n fragment de 2 cm din arcul posterior al coastei. Cnd spaiile intercostale sunt m icorate din cauza procesului de retracie se recurge la rezecia n totalitate a coaste i. Toracotomia prin spaiul intercostal este posibil cnd modificrile parietale nu sun t prea mari. Toracotomia postero lateral d o lumin foarte bun anterior i posterior. De corticarea pulmonar asociat cu alte intervenii chirurgicale se adreseaz att pungii pl eurale ct i unor leziuni asociate din parenchimul pulmonar: - cu tratarea chirurgi cal a fistulei pleurobronhice se poate realiza prin sutura fistulei, cu rezecii pul monare tipice sau cu rezecii pulmonare atipice cu aparatul UKL 60 (rezecii mecanic e). - cu exerez (pleuropneumonectomie, lobectomie, segmentectomie) are indicaii n p ungi pleurale asociate cu leziuni n parenchimul pulmonar. - cu toracoplastie clas ic sau osteoplastic Bjrk are indicaii n empieme n care parenchimul pierzndu-i elastic tea nu poate s desfiineze cavitatea toracic rmas dup decorticare. - cu exerez i torac astie (tripla intervenie a lui Monod) urmrete scoaterea pungii de empiem prin decor ticare, a leziunii pulmonare prin exerez i desfiinarea cavitii restante prin toracopl astie. Pleuropneumonectomia este indicat pentru pleure i plmn distrus. 6.2.1.3. Deficite postoperatorii Deficitele respiratorii - foarte variate reprez int obiectivul central al recuperrii. 1. ncrcarea bronhoalveolar cu secreii datorat: p de o parte, anesteziei care a afectat micrile vibratile ale cililor, pe de alt par te, nsui stresul chirurgical poate determina o reacie neurovegetativ, ce se traduce prin hipersecreie i spasm bronic. 2. Imposibilitatea de a tui a bolnavului toracotom izat, ca i imobilizarea la pat, agraveaz retenia secreiilor bronhice. 3. Deteriorare a mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei prin care se secioneaz o se ie de muchi (trapez, romboid mare, marele dorsal, dinat) i a inhibiiei musculare 139

(intercostalilor i chiar a hemidiafragmului respectiv). La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie i durerea. Aceast deteriorare a hemitoracelui va duce la t ulburri de ventilaie, putnd aprea zone mute ventilator n rezeciile pariale. 4. Posib tea apariiei degradrii metabolice cu atrofie determinate de suprimarea activitii mus culare. Aceast disfuncionalitate muscular a hemitoracelui operat las neechilibrat mus culatura hemitoracelui indemn care, tracionnd, poate favoriza devierile de coloan. 5. Se va constata de multe ori n timp un torace mai rigid cu un proces de fibroz, n grori ale prilor moi, redori ale articulaiilor costovertebrale i costosternale. Toate aceste aspecte creeaz substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinat de o eventual exerez larg. 6. Respiraii paradoxale att ale diafragmului ct i ale toracelui sunt ntlnite de multe ori dup operaii. 7. Afec area frenicului paralizeaz hemidiafragmul, care se va ridica n inspir i va cobor n ex pir. La fel, observnd toracele se poate sesiza c n inspir el se retract pentru a se lrgi n expir. Cauza este variaie presiunilor endotoracice. Un rol l poate avea i bala nsarea mediastinului (dup pneumonectomie). 8. Durerea este resimit n tot hemitoracel e operat i chiar n tot toracele iradiind spre gt i umr. i are sediul n: structurile t celui, tegumente, muchi, nervi, os. Uneori se adaug i dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de traciunea deprttoarelor din timp ul operaiei. Aceste fenomene articulare pot rmne ca o cauz i pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baz i cicatricea dur cu aderene la plan ul profund sau cu nevroame. n exerezele pulmonare stngi, se ntlnesc uneori dureri ga strice prin distorsia stomacului, antrenat de ascensionarea hemidiafragmului. 9. Interveniile chirurgicale toracale pot determina, la pacieni cu teren predispus si ndromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipol ar (sindrom Steinbroker). Apariia sindromului algoneurodistrofic este anunat de ext inderea i intensificarea durerilor n umr i eventual n mn. Datorit noilor raporturi po peratorii, ntre omoplai i grilajul costal se formeaz o neoburs seroas, care se inflame az cu uurin provocnd durere. 10. Tulburrile staticii vertebrale. Majoritatea toracotom izailor sufer ulterior devieri mai mult sau mai puin importante ale coloanei. a.) E xerezele determin scolioze cu concavitatea spre partea operat. La baza scoliozei a r fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietal, dezec hilibrul muscular. b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre par tea sntoas. Scoliozele dup toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficiena muchilor laterocervicali, privai de inseria lor costal. Poziia capului este ca ntr-un torticolis oblignd coloana cervical i dorsal superioar la o micare de orectare a poziiei capului deformnd coloana n baionet. Deformarea staticii coloanei va contribui la creterea tulburrilor funcionale respiratorii postoperatorii. 11. Defi citul scapular. Majoritatea interveniilor chirurgicale din patologia tuberculoas s e adreseaz 1/3 superioare toracale, afectnd centura scapular, uneori antrennd disfun cionaliti severe (umr blocat) de lung durat. Secionarea marelui dinat lezeaz, n exe alte, planul de alunecare scapulocostal, blocnd micarea scapulei. n toracoplastiile prinznd coasta a VII-a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb grav funcia umrului. Imobilizarea singur duce la redoare n articulaia glenohumeral. Du rerea la orice micare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care a pare imediat postoperator. Evoluia este spre umr blocat sau algoneurodistrofia umru lui. Fora muscular a centurii scapulare este compromis datorit secionrii muchilor: mar le dinat, marele dorsal, romboizii, trapezul, precum i a atrofiei de imobilizare. Rezultatul hipotoniei i hipotrofiei musculare este diminuarea n special a abduciei braului ct i a adduciei retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de scapula alata. 140

6.2.1.4. Kinetoterapia Obiective i mijloace: PREOPERATOR: 1. Evaluarea tipului de respiraie. O respiraie corect presupune utilizarea ntregii structuri abdominotoraci ce; 2. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Maca gno; 3. nvarea, respectiv educarea unei respiraiei corecte: dirijarea aerului la niv elul cilor respiratorii superioare n inspir i/sau expir, contientizare asupra micrilor respiratorii separate, toracice i abdominale, ca i a respiraiei pe cadrane toracic e - apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten op us de minile kinetoterapeutului; autocontientizare; cu control n faa oglinzii; 4. Edu carea respiraiei abdominodiafragmatice, ca i a respiraiei unilaterale hemitoracale pentru toracele care urmeaz s fie operat; 5. Evacuarea secreiilor bronhice prin: po sturi de drenaj bronic asistat i independent (cu accent pe plmnul homolateral restan t, educarea tusei cu ajutorul respiraiei tip huffing i tuse prin expiraie cu glota de schis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente i profunde; 6. Tonifie rea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei oper atorii prin gimnastic medical - programe de exerciii cu accent pe o respiraie corect; 7. Creterea mobilitii articulare, n special costovertebral, costosternal i scapulohum ral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 8. Restabilirea capacitii de efort: test de efort i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apn ee, mers sau cicloergometru POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstrucia bronhic i pentru intervenia chirurgical, evacuarea secreiei sanguinolente din spaiul deshabitat. Tehn icile dezobstruciei se repet din 3 n 3 ore: posturarea; tehnica respiraiei de tip huf fing; compresii i decompresii a spaiului deshabitat; 2. Calmarea durerilor imperios necesar pentru c determin sau agraveaz efectele disfuncionale restrictive prin: post urare; masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri i friciuni pe zonele din jurul pansame ntului (gt; umeri; brae) precum i a hemitoracelui opus; 3. Corectarea staticii vert ebrale necesar deoarece tendina pacienilor este de a sta nclinai lateral nchiznd parte bolnav: repoziionri n pat de cel puin 2x/zi i corectarea poziiilor deficitare din ae , ortostatism sau mers; 4. Prevenirea redorii centurii scapulare fr de care retraci a capsular este aproape regul: poziionri de membre superioare; mobilizri pasive ale u mrului 2x/zi; mobilizri active; gimnastic medical; 5. Ameliorarea circulaiei de ntoarc ere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: poziionarea membrelor infe rioare; mobilizarea acestora (flexieextensie i circumducii) efectuat de 56x/h, contra cii izometrice ale cvadricepilor i fesierilor mari, triple flexii (oldgenunchipicior); masaj (talp i gambe). POSTOPERATOR PRECOCE (perioada de tranziie ntre bolnavul imob ilizat la pat i bolnavul aa-zis vindecat din punct de vedere chirurgical, cnd sub rap ort clinic domin deficitul respirator iar durerea i problemele legate de mobilitat ea coloanei i a umrului sunt nc prezente): 1. Combaterea durerii, care nu mai era att de intens, meninndu-se totui surd, continu cu exacerbri la tendina de deschidere a h toracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul ntregului hemit orace abordndu-se i zona plgii - masajul de decolare a tegumentelor; 2. Recuperarea d eficitului respirator i grbirea reexpansiunii pulmonare. Pericolul iniial al ncrcrii b ronhice cu imposibilitatea de evacuare a secreiilor este depit, rmnnd totui n continu necesitatea realizrii unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuperrii acestui momen t este reprezentat de restaurarea unei ventilaii ct mai normale: control i coordonar e a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respiraiei toracale inferio are i a celei abdominale, deci la distan de zona operat (execuia: din decubit dorsal sau aezat cu contrarezisten opus de kinetoterapeut). n timp se cere pacienilor s efect eze exerciii respiratorii i din poziii de deschidere a hemitoracelui operat, amplit udinea respiratorie va crete progresiv, pacienii utiliznd i posturile de decubit ete ro- i omolateral.; combaterea tendinei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mna a respiraiei pentru ngreun area ampliaiei hemitoracelui respectiv, sau control vizual n faa oglinzii; 3. Tonif ierea musculaturii respiratorii prin micri contra rezistenei (presiune manual, cu ch ing, saci de nisip, etc.); 4. Corectarea deficitului static i scapular prin: ameli orarea durerii (masaj i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a t runchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar. 141

POSTOPERATOR TARDIV . Accentul se va pune pe recuperarea funciei respiratorii: 1. n prima etap se va continua cu exerciii analitice de reeducare respiratorie abdomi notoracal inferioar, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratorii. Inspiru va ocupa locul central; 2. Se va trece treptat la o respiraie armonioas, natural, automatizat, dovad a refacerii disfuncionalitii respiratorii sau a stabilirii definit ive a unui nivel funcional respirator adaptat nevoilor organismului dei bolnavii rmn restrictivi; 3. Ultima verig pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacitii de efort a pacienilor se produce treptat o dat cu evoluia bolii, operaia accentund acest fenomen. 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical: V alvulopatii; Afeciuni pericardice; Cardiopatia ischemic; Anevrisme; Afeciuni arteri ale periferice; Afeciuni venoase; Disfuncia nodulului sinusal; Tulburri de conducer e atrioventricular; Disociaia atrioventricular; Ischemia asimptomatic (silenioas); Dis plazia fibromuscular; Sindromul compresiei aperturii toracice; Blocul sinoatrial i atrioventricular; Sindromul sinusului bolnav 6.2.2.2. Angioplastia coronarian tr ansluminal percutan (PTCA) PTCA este o metod larg utilizat de revascularizare a mioc ardului la pacienii cu simptome i semne de ischemie datorate stenozelor moderate a le arterelor coronare epicardice, pe unu sau dou vase i chiar anumitor pacieni cu b oal trivascular, putnd oferi mai multe avantaje dect chirurgia. Tehnic. O sond-ghid fl exibil este introdus progresiv ntr-o arter coronar i traverseaz stenoza ce trebuie dil tat. Apoi este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sonda-ghid pn la ni velul stenozei, umflndu-se repetat balonul, pn cnd stenoza este micorat sau ndeprtat voltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon nguste i sonde cu balon care permit fluxul coronarian n timpul umflrii au ajutat la reducerea complicaiilo r, abordarea leziunilor mai distalic i dilatarea stenozelor mai complexe. n stenoz ele medii ce afecteaz arterele epicardice ce au <3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate lrgi interiorul stenozei dilatate pentru a obine o stenoz mic sau nic i o stenoz rezidual i pentru a reduce incidena restenozrilor. Indicaii: angin pectoral stabil sau instabil, care este nsoit de semne de ischemie la un test de efort; dilata rea stenozele arterelor coronare native i ale grefelor de by-pass la pacienii care prezint angin recurent dup chirurgie coronarian; pacieni cu ocluzie total recent (n mele 3 luni) a unei artere coronare i angin sever. Angioplastia reuit este mai puin in vaziv i mai puin costisitoare dect chirurgia coronarian, necesitnd de obicei numai 2 z ile de spitalizare, permind reluarea vieii active i profesionale ANGIOPLASTIE CU LAS ER: - se "arde" leziunea cu un fascicul laser. 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie Indicaii metodice: 1.) Recuperarea bolnavilor post angioplastie ncepe prin test de efort maximal limitat de simptome (la 25 zile) clasificare n trei ca tegorii : - pacieni cu DP (dublu produs) sub 14.000, DAM (deficit aerobic miocard ic) mare, DAF (deficit aerobic funcional) important posibiliti limitate de creterea capacitii de efort, datorit imposibilitii creterii consumului miocardic de O2. Obiecti vul principal va fi: evitarea n continuare a decondiionrii, utilizndu-se programe si mple de recuperare cu durat de 612 sptmni - DP (dublu produs) ntre 15.000-30.000, dar DAF (deficit aerobic funcional) este mult mai important dect DAM (deficitul aerobi c miocardic) posibiliti mai mari de cretere a capacitii de efort. Obiectivul principa l va fi: reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre DAM i DAF, n sensul ide al al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM. Intensitatea a ntrenamentului fizic prestat (durat de 612 sptmni) poate fi cu att mai mare cu ct DP r alizat la TE este mai mare (kinetoterapia este identic cu recuperarea post IMA) i ar cu ct diferena ntre DAF i DAM 142

este mai mare cu att creterea capacitii de efort prin kinetoterapie este mai mare. D up aceast perioad, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare IMA. - DP (dub lu produs) depete 14.000, dar DAF (deficitul aerobic funcional) i DAM (deficitul aero bic miocardic) sunt apropiate chiar superpozabile acetia nu pot s-i creasc prin antr enament fizic capacitatea de efort, sau aceasta crete foarte puin (bolnavii au avu t activitate fizic constant anterior). Obiectivul principal va fi: meninerea capaci tii fizice care risc s se deterioreze prin limitarea impus de crizele anginoase. Se v a utiliza programul kinetic din faza III IMA fiind de dori ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadru instituionalizat, putnd fi tinuat nesupravegheat. 2.) n toate situaiile, bolnavul va reveni la 36 luni i ulterio r anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probez e persistena rezultatelor angioplastiei sau s arate necesitatea restenozrii. Obiect ive: n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmrete dect meninerea capacittii de efort existente; scderea travaliului cardiac pentru un anumit nivel de efort prin amel iorarea utilizrii periferice a oxigenului; reducerea ct mai mare din diferena proce ntual dintre DAM i DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) pn la instalarea prag lui anginos; dezvoltarea circulaiei coronariene; prevenirea stazelor venoase peri ferice i a flebotrombozelor; obinerea unor efecte psihologice: rectigarea ncrederii n sine, combaterea anxietii n reluarea activitii profesionale i rezolvarea problemelor c otidiene. Metode i mijloace: Adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii f uncionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA; posturi de relaxare i de facilitare a respiraiei din toate poziiile uzuale: decubit dorsal i lateral, aez at n pat cu sprijin posterior, anterior (o msu), la marginea patului, pe scaun: cu s prijin posterior, anterior (o mas), ortostatism: cu sprijin posterior, anterior ( o mas, dulap, etc.), lateral; elemente i metode de relaxare; masaj al spatelui n sp ecial al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciu ni, vibraii), a regiunii precordiale i extremitilor; exerciii de membre inferioare ef ectuate sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i fr ncordare muscular, exerciii e uoare n pat nsoite de respiraie; reeducarea respiratorie asistat i independent din ubit, aezat ortostatis i mers; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma micrilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului. Aceste exerciii se pot execut a din decubit, eznd sau stnd, ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia; antrena ment de cretere a capacitii de efort: mers, covor rulant, biciclet; plimbri, activiti e agrement,. 6.2.2.4. By-pass-ul i Pacemakerii By-pass aorto-coronarian. Se pract ic dac stenozele coronariene sunt distale iar vasul distal este permeabil. Cele ma i frecvente sunt: by-pass prin vena safen ntre rdcinile aortei i coronarele situate s ub tromboz. Tehnic. Se unteaz zona obstruat folosind un conduct (fie vase de snge prop rii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrate - bioproteze) care face legtura ntre zona de deasupra obstruciei i cea de sub obstrucie; intervenia este condiionat de existenta unui perete integru n zonele n care se vor coase capetele conductului Indicaii: Angina pectoral sever care nu rspu nde la tratament; Angina pectoral instabil; bolnavi cu ischemie miocardic progresiv i cu stenoz de trunchi, de arter coronar stng sau cu stenoze pe mai multe coronare. De zavantaje: agresivitatea metodei las pe loc o leziune coronarian ce poate evolua s pre tromboz. By-pass coronarian cu grefon - n acest procedeu, un segment al unei v ene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoz ntre aort i artera c oronar, distal de leziunea obstructiv. Ca o alternativ, poate fi realizat anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronar, distal de leziunea obstructiv. Pacemakerii. Surse externe de energie pot fi utilizate pentru a stimu la cordul, atunci cnd anumite tulburri n formarea i/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi 143

aplicai la nivelul atriilor i/sau ventriculilor. Pacemakerii sunt de dou tipuri: as incron, cu ritm fix independent; sincronizat de activitatea atrial sau ventricula r. n prezent, este folosit curent tipul sincronizat demand care la un ritm obinuit de peste 70-75bti/min este inhibat de activitatea electric ventricular, iar n cazul rrir ii sub aceast frecven sau n cazul unor pauze intr n funciune. Cardiostimularea tempora - se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea cardiostimulrii permanent e, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate fi revers ibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas. Stimularea temporar se real izeaz de obicei prin plasarea transvenoas a unui electrod-cateter la nivelul apexu lui ventriculului drept, conectat la un generator extern. Apariia unui sistem ext ern de cardiostimulare transtoracic poate nlocui stimularea transvenoas la unii pac ieni selectai. Cardiostimularea permanent - se aplic n tratamentul bradicardiilor sim ptomatice permanente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant autolim itant sau n tratamentul blocurilor atrioventriculare de grad II sau III infranoda le documentate. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclav ie sau cefalic i se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n cazul stimulrii atriale i la apexul ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se conectea z apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat p lasat n zona subclavicular. Electrozii epicardici se aplic n urmtoarele situaii cnd: n se poate realiza acces transvenos; toracele este deja deschis, de exemplu n timp ul unei operaii pe cord; nu se poate realiza o plasare endocardiac adecvat a sondei 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace n general post intervenie chiru rgical cardiac, datorit cii de abord asemntoare cu chirurgia pulmonar, se nregistreaz leai tipuri de deficite. Kinetoterapia va lua n considerare ameliorarea/recuperare a acestor deficite innd cont totodat i de modificrile patologice induse de afeciunea d e baz care a necesitat intervenia i de tipul de intervenie utilizat. n situaia unui tr nsplant cardiac, particularitile pacientului sunt: - Frecvena Cardiac (FC) de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos; - FC se adapte az mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fiz ic iar revenirea la FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute), - la sfritul efo rtului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; - insta larea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sczu t; - rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Obiective i mijloace: Regul: ritmul fiecrei faze po stoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului. edinele de kinetoterapie v or fi scurte pentru a nu obosi inutil pacienii. Durata lor va fi de aproximativ 1 0minute de 5-6x/zi Faza I-a. PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul i rolul kineto terapiei n recuperare (ce nseamn kinetoterapia, principii metode i mijloace); 2. Eva luarea tipului de respiraie; 3. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare (Jacobs on, Schultz, Parow i Macagno); 4. Prevenirea microatelectaziilor prin nvarea, respec tiv educarea unei respiraiei corecte (dirijarea aerului la nivelul cilor respirato rii superioare n inspir i/sau expir ample i lente; contientizare asupra micrilor respi ratorii separate, toracice i abdominale, ca i a respiraiei pe cadrane toracice: api cal, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de min ile kinetoterapeutului; autocontientizare; cu control n faa oglinzii); 5. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice, ca i a respiraiei unilaterale hemitoracale din de cubit, aezat, ortostatism i mers; 6. Evacuarea secreiilor bronhice (posturi de dren aj bronic asistat i independent; educarea tusei respiraie tip huffing; inspiruri i exp iruri superficiale, pe gur, progresiv devenind tot mai profunde, ca 144

un gfit, realizate prin mobilizri toracice n special; inspir profund i expiruri sacad ate, ntrerupte, n cascad, prin contracii abdominale succesive (expirul este asemntor c u procesul de aburire a ochelarilor cnd dorim s-i tergem), tuse prin expiraie cu glo ta deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente i profunde); 7. T onifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul intervenie i operatorii (gimnastic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corect.); 8. Creterea mobilitii articulare, n special costovertebral, c stosternal i scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 9. Restabili rea capacitii de efort (test de efort limitat de simptome; structurarea unui progr am individual de antrenament la efort: apnee, mers); 10. Reducerea anxietii: nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare i terapie suportiv POSTOPERATOR IMEDIAT (ziua 1-3-5) Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu tra nsplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vascular e sistemice i pulmonare, prezint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i des i caexie. Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiac poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui ed em pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce s au o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. 1. Evacuarea secreiei sa nguinolente din spaiul deshabitat i dezobstrucie bronhic din 3 n 3 ore (posturi relax ante i facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu; dren aj bronic asistat i independent; educarea tusei: tehnica respiraiei de tip huffing,co mpresii i decompresii a spaiului deshabitat, pentru ajutarea evacurii secreiilor); 2 . Calmarea durerilor (posturare; masaj al spatelui n special al toracelui n care p redomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii), a regiunii pr ecordiale i extremitilor repetat de 5-6x/zi; metode de relaxare; 3. Corectarea stat icii vertebrale (repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din aezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator); 4. Prevenirea redorilor articulare prin poziionri; mobilizri pasive (2x/zi); mobilizri active i exerciii de g imnastic medical; 5. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea trombofle bitelor postoperatorii (poziionarea membrelor inferioare; mobilizarea picioarelor din decubit i aezat (flexieextensie i circumducii) efectuat de 56x/h, contracii izom ice ale cvadricepilor i fesierilor mari, triple flexii (oldgenunchipicior); masaj (ta lp i gambe); 6. Recuperarea deficitului respirator prin reeducare respiratorie; 7. Corectarea deficitului static i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj i event ual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntinde re capsulo-ligamentar. Indicaii metodice: durata antrenamentului va fi de 1218 minu te, cu ncrcarea de 1530 W (monitorizarea EKG); edinele urmtoare, tot de intensitate sc ut, vor fi din ce n ce mai prelungite; programul de recuperare se va adopta n funcie de particularitilor fiecrui pacient; nainte de externare, pacientului i se va efect ua un bilan funcional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome , msurnd parametrii respiratori i metabolici. POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7): 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea durerii (masajul de decolare a tegumentelor pe ntreg toracele); 3. Recuperarea deficitului respirator i grbirea re expansiunii pulmonare (control i coordonare a fluxului respirator, accentul pe ex pir; antrenarea respiraiei toracale inferioare i a celei abdominale (execuia: din d ecubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut); mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respir ator; 4. Tonifierea musculaturii respiratorii prin micri contra rezistenei (presiun e manual, cu ching, saci de nisip, etc.); program minimal de gimnastic medical; 5. C orectarea deficitului static i scapular; 6. Evaluarea capacitii de efort (Test de E fort (TE) precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); iniierea unu i program de antrenament la efort). 145

POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socio-profesional (exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratori i. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medica l avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condiiei fizice a pacienilo r; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a: Pacienii efectu eaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o perioad de antrenament cu dura ta de 34 sptmni. Aceast perioad de tranziie le permite revenirea la autonomia efectur exerciiilor fizice; Ameliorarea capacitii aerobe; Adaptarea mai bun a debitului sang uin muscular la cererea muchilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoar e arteriolar normal; Limitarea atrofiei musculare i a demineralizrii osoase; Creterea capacitii de efort; Scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastic medic al; exerciii de relaxare; antrenament la efort:;cur de teren, jogging, repetate de 23x/zi (1020 de minute) Faza a III-a: Cuprinde totalitatea msurilor ce au drept sco p meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza precedent. Pacientul are n ace st faz o capacitate aerob suficient pentru desfurarea unei viei normale, att profesio ct i social. Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetotera peut; jocuri sportive evitnduse ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm fo arte rapid, nepermind o bun adaptare cardiovascular (judo, lupte, fotbal. baschet, r ugby); mersul zilnic 3060 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h; jogging Indicaii m etodice: sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung fa de ceilal ci operai (4060 edine); nclzirea este fcut progresiv i lent; efortul maxim n timpul amentului nu va depi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii cresc ute i sczute a exerciiilor; n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consu mul de oxigen maximal; 6.2.3. Chirurgie abdominal i interveniile chirurgicale abdom inale produc disfuncii ventilatorii importante, scznd volumele pulmonare i crescnd vo lumul de nchidere. Cauzele sunt: prezena durerii care limiteaz micarea musculaturii abdominale blocarea respiraiei abdominale i utilizarea doar a respiraiei toracice p recum i blocarea mobilitii diafragmului incapacitatea unui expir profund care la rnd ul lui va afecta i inspirul n mod normal deficitele dureaz 5-6 zile postoperator, d ar n cazul seciunii musculaturii abdominale (transvers, oblic i/sau drept abdominal ) i protejarea excesiv de ctre pacieni a plgii (lipsa unei mobilizri precoce), deficit ele ventilatorii se prelungesc i chiar se agraveaz. Orice intervenie chirurgical ind uce postoperator (datorit anesteziei) ncrcarea bronic facilitat i de scderea capacit eliminare datorat imposibilitii tusei cu ajutorul muchilor abdominodiafragmatici. 6. 2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical Bolile esofagulu: chisturi e sofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal, ulcer gast ric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne i maligne ale intestin ului subire, obstrucia vascular mezenteric, ocluzia intestinal organic, ileusul parali tic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronic; Litiaza coledocian; Infe ciile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale 6.2.3.2. Intervenii c hirurgicale Laparotomia - intervenie chirurgical ce const n deschiderea peretelui ab dominal. O laparotomie efectuat n cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal ntlnete numai planuri aponevrotice (linia alb reprezint un rafeu fibros, median i vertical , ce umple spaiul dintre cei doi drepi abdominali, ntins de la procesul xifoid pn la simfiza pubian). O laparotomie subombilical, 146

efectuat n 1/3 inferioar a peretelui abdominal va avea de o parte i de alta a incizi ei, marginea medial a muchilor drepi. Laparoscopia o incizie de cm sub ombilic, int ereseaz linia alb care completeaz spaiul dintre drepii abdominali. Histerectomia: Tot al - metoda chirurgical care const n scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vagi nal - uterul i cervixul se scot prin vagin; abdominal - uterul i cervixul sunt scoas e printr-o incizie abdominal; laparoscopic complet - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mic n peretele abdominal folosind un laparoscop 6.2.3.3. Recuper area kinetic n chirurgia abdominal Obiective i mijloace Faza a I-a: PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul i rolul kinetoterapiei n recuperare Evaluarea tipului de res piraie; 2. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i M acagno; 3. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice din decubit, aezat, ortostati sm i mers; 4. Educarea tusei prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspir aii abdominodiafragmatice lente i profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice c u cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii prin exerciii de gimn stic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corec t; 6. Restabilirea capacitii de efort: test de efort i structurarea unui program ind ividual de antrenament la efort: apnee, mers POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstruci e bronhic din 3 n 3 ore: posturi relaxante i facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu, drenaj bronic asistat i independent; educarea tuse i tehnica respiraiei de tip huffing i compresii i decompresii abdominale, pentru ajut area evacurii secreiilor; 2. Calmarea durerilor prin posturri i masaj abdomen i plag, repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din aezat, ortostatism i mers; 4. Ameli orarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperator: pr in posturri; mobilizri active (56x/h), masaj (talp i gambe); 5. Refacerea capacitii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism i mers supravegheat si independent POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea dure rii: masajul abdomenului i plgii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control i coordonare a fluxului respirator; antrenarea respiraiei toracale inferioare i a ce lei abdominale (execuia: din decubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten op us de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin pro gram minimal de gimnastic medical din decubit, aezat i ortostatism; 5. Evaluarea cap acitii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); inii erea unui program de antrenament la efort POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socioprofesional: exerciii analitice de reeduc are respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respirat orii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic med ical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condiiei fizice a pacie nilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a convalescena marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-pro fesional. Obiective: 1. Recuperarea funciei respiratorii; 2. Utilizarea elementelo r de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Automatizarea respiraiei abd ominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea secion at chirurgical; 5. Antrenament la efort. 147

Mijloace: reeducare respiratorie; elemente i metode de relaxare; programe de gimn astic medical cu accent pe contientizarea unei respiraii corecte abdominotoracice, a ntrenament la efort mers/cicloergometru Faza a III-a de ntreinere va fi util pacien tului ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. El trebuie s depeasc momentul activ tilor fizice minime. 6.2.3.4. Operaia cezarian Prin operaie cezarian se nelege n mod , intervenia chirurgical care, prin seciunea peretelui uterin extrage ftul i anexele sale din cavitatea uterin. n cazul unei operaii ce se execut nainte de termenul viabi litii fetale, intervenia ia numele de mic cezarian. n obstetrica modern nu intr n ct operaiile cezariene abdominale i dintre acestea, cele executate prin incizia seg mentului inferior, seciunea segmentului superior fiind o operaie excepional, de stri ct necesitate. Cezariana se efectueaz printr-o incizie la nivelul abdomenului i ute rului mamei. Incizia poate fi fcut la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau n anumite situaii, sub forma unei linii ce unete ombilicul cu zona pubian (vertical) 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin operaie cez arian Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi ct mai precoce, Exerciiile trebuie s fie uor de nvat i de practicat, Execuia micrilor va fi lent i ritmic, i executate pe toat amplitudinea posibil, Respectarea principiului progresivitii len te, Cu ct exerciiile necesit o contracie muscular mai intens cu att pauzele de relaxar vor fi mai lungi, Alternana contracie relaxare determin ritmul exerciiilor, Dozarea va fi realizat individual, dup posibilitile proprii, Exerciiile nu vor depi limita de suportabilitate, evitndu-se apariia durerii, Programul se va ntrerupe la apariia ori crui semn de intoleran la efort, durere. Pentru obinerea aderenei la tratament i a rez ultatelor optime, este necesar stabilirea unei relaii de ncredere kinetoterapeut pa cient i de asemenea edinele trebuiesc completate cu informaii utile privind tehnicil e de manevrare a nou-nscutului. Obiectivele kinetice: 1. Combaterea durerii; 2. C reterea tonusului i forei musculare abdominale, facilitnd ameliorarea funciei presei abdominale; 3. Creterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Amelio rarea digestiei i absorbiei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Creterea tonusu lui i forei musculaturii planeului pelvi-perineal; 7. Prevenirea apariiei complicaiil or; 8. Prevenirea tulburrilor trofice; 9. Favorizarea fertilitii i gestaiei; 10. Core ctarea tulburrilor de static vertebral generate de hipotonia muchilor abdominali i de sarcin, n general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea reso rbiei aderenelor i infiltraiilor abdominale; 13.Diminuarea esutului adipos prin inten sificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihic. Mijloace: masajul, relaxarea, gimna stica respiratorie, gimnastica abdominal Exerciiile de membre inferioare pe trunchi se vor executa din poziiile de: decubit dorsal, decubit lateral, eznd sau aezat reze mat. Micrile se vor executa din articulaia oldului, genunchiului i gleznei, pe diferi te axe i planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alt ernativ. Exerciiile de cap de trunchi se vor executa din decubit dorsal, cu genunch ii flectai sau extini. Acestea se vor efectua ns doar spre sfritul programului, n ziua a aptea sau chiar ncepnd cu ziua a asea, deoarece presupun contracia izometric a muscu laturii abdominale, care este foarte solicitat. Exerciiile de trunchi pe membrele i nferioare se vor executa doar dup scoaterea firelor cnd cicatricea este bine vindec at i s-a obinut deja o for muscular abdominal considerabil, ele fcnd parte din prog e ntreinere efectuat de luz n perioada tardiv. Reeducarea planeului pelviperineal indi ect prin micrile diafragmului, ale trunchiului i membrelor inferioare, deci articul aiile coxo-femurale sau direct, prin contracii i relaxri voluntare locale (exerciiile Kegel). 148

Stimularea perineal local se face prin: relaxri complete ale musculaturii pelvine, contracii rapide cu durat de o secund, contracii meninute timp de ase secunde, urmate de relaxare cu aceeai durat, exerciii de ntrerupere a jetului urinar. Mai exist o ser ie de exerciii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se execut prin t ueu vaginal (se vor utiliza mnui chirurgicale) i const din: - punerea n tensiune a muc ilor ridictori anali: se realizeaz prin apsarea n jos i n spate a musculaturii, pn la rsa lor maxim. - strech-reflexul este o ntindere intens a musculaturii n jos, pentru a solicita reflexul miotatic de ntindere. Se va obine un rspuns muscular prin cont racia reflex a planeului pelvin, n msura n care tensioreceptorii sunt intaci. Solicita ea reflexului ruinos intern care se realizeaz astfel: se practic o neptur cu un ac pe arginea anusului pentru a produce contracia musculaturii perineale. Concomitent s e cere pacientei s contracte musculatura intravaginal. Exerciii contra rezistenei: p acienta n poziie ginecologic pe mas, terapeutul introduce degetele n vagin foarte pro fund, deprtndu-le lateral. Contracia mpotriva rezistenei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practic 3 serii de cte 20 de repetri. Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. B revis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Re education respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edit ion, Masson; Paris 3. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol. I, II, Editura M edical. Bucureti,. 4. Lozinc, Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului res pirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea 5. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacienilor de pe secia de chi rurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 6. Mackenzie, C. F., Imle C . P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-7 3) 7. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editur a Medical, Bucureti 8. Zdrenghea, B., Branea, I (1995) Recuperarea bolnavilor card iovasculari. Editura Clusium. Cluj-Napoca 9. West, J. B. (1991) - Respiratory ph ysiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins 149

6.3. ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE Obiective: Dup parcurgerea capitolului, k inetoterapeutul s fie capabil: s cunoasc principalele afeciuni traumatice ale aparat ului locomotor i modalitile de recuperare, inclusiv specificitatea la sportivi pe r amuri sportive; s stabileasc pe baza diagnosticului clinic i a evalurilor funcionale obiective kinetice att pe termen lung ct i pe termen scurt; s stabileasc programul de recuperare astfel nct s utilizeze cele mai importante mijloace kinetice (i nu numai ) pentru a scurta perioada de recuperare i a asigura reinseria social i profesional a pacientului. Coninut: 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale; 6.3.2.Recu perarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Abordarea specific a traumatismel or n activitatea sportiv i incidena lor pe ramuri de sport. Cuvinte cheie: traumatis m, ramur sportiv, refacere , recuperare 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni gene rale

Recuperarea medical este cea mai nou form de asisten medical aprut n a doua jumtate lului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare. Este o activitate complex prin care se ur mrete restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre persoan, dezvoltarea mecanismelor compensatorii i de adaptare, care s-i asigure n vi itor posibilitatea de autoservire, via activ, independen economic i social. Dup obie l spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de: a. Recuperarea parial, cnd se realizeaz numai reeducarea capacitii de autoservire sau reeducarea parial a capacitii de munc; b. Recuperarea total, cnd se realizeaz rectigarea total a capacitii de munc encadrarea persoanei n activitate profesional cu program normal. n traumatologie rec uperarea medical prin fizioterapie i kinetoterapie- terapie prin micare, reprezint p roblema principal de abordat i ncepe imediat dup tratamentul ortopedic sau chirurgic al. n etiologia traumatismelor se ntlnesc: factori mecanici (traumatisme mecanice), factori fizici (traumatisme fizice), factori chimici (traumatisme chimice), fac tori biologici (traumatisme biologice). Factorii mecanici (cderi, lovituri, lovir i) produc traumatisme prin obiecte ascuite sau tioase (cuie, srme, cuite, fragmente de sticl, de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bte, b are, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascuite i cele tioase produc plg i prin nepare, tiere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi , chiar amputaii traumatice etc. Factorii fizici produc leziuni traumatice divers e, bine codificate n raport cu factorul incriminat: arsuri (cldur, electricitate, r aze solare, radiaii), degerturi (frig, zpad etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radiaii). Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni p rin aciunea unor acizi i baze de diferite concentraii, sub forma unor alimente i med icamente. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin nepturi, plgi prin nepare, mucare, strivire i leziuni produse de diferite bacterii i ciuperci etc. n funcie de integritatea esuturilor, traumatismele se clasific n: nchise i deschise. 150

Cele nchise au ca i caracteristic pstrarea integritii tegumentului: contuzie, ruptur, ntors, fractur nchis, luxaie i cele combinate prin triade i pentade traumatice. Cele d schise sunt caracterizate prin ntreruperea sub o form sau alta a integritii tegument ului: plag deschis, contuzie deschis, fractur deschis, luxaie deschis. Examenul clinic al traumatismului are n vedere urmtoarele elemente: localizare; form; dimensiune; d irecie; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezena i tipul hemoragie i; prezena eventualilor corpi strini; alte particulariti specifice n raport cu felul traumatismului. Organismul rspunde la aciunea agentului traumatic prin manifestri l ocale i generale n care este implicat n primul rnd sistemul nervos. Manifestarea gen eral cea mai important este ocul traumatic de o anumit intensitate. Pe plan local, p rin acelai mecanism reflex se produc primele modificri neurovasculare: o zon de vas oconstricie la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroz i n afara acesteia o zon de vasodilataie, care nlesnete resorbia i eliminarea esuturilor necroz te i a eventualilor corpi strini. n general, manifestarea local comun este necroza ti sular, care este rezultatul aciunii directe a agentului traumatic asupra celulelor , pe de o parte, i rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor int ercelulare, pe de alt parte. Necroza tisular este urmat de hiperemie local, edem, ex udat i infiltrat celular. Leziunile histologice posttraumatice variaz n raport cu s tructura oricrui esut: tegument, esut subcutanat, muchi i tendoane, vase sanguine i li mfatice, nervi, articulaii i oase. Modificrile locale dup traumatism parcurg trei et ape succesive: etapa nti se elimin esuturile necrozate; etapa a doua se formeaz i de granulaie; etapa a treia are loc vindecarea, cicatricizarea i epidermizarea p lgii. 6.3.2. Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni Pentru o anumit sistematizare a acestui material, vom realiza o schem general de abordare n care vom lua n consid erare principalele tipuri lezionale pe regiuni (n funcie de frecvena apariiei lor); obiectivele generale de recuperare, a regiunii respective (netratnd obiectivele d e scurt durat sau cele specifice unui anumit tip de leziune); mijloacele kinetoter apeutice i fizioterapeutice utilizate n recuperare, precum i alte precizri necesare pentru o nelegere ct mai exact a celor expuse. Umrul posttraumatic prezint anumite pa ticulariti de recuperare, datorit faptului c este cea mai mobil articulaie i n acela p trebuie s prezinte i un anumit grad de stabilitate pentru a permite segmentelor distale s fie poziionate n anumite direcii necesare activitilor desfurate n cursul z Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul umrului sunt: contuziile; luxaii le; fracturile; plgile tiate sau nepate; arsurile. Sechelaritatea posttraumatic afect eaz aproape identic umrul ca i periartrita scapulohumeral (PSH) i ca urmare putem spu ne c la nivelul umrului posttraumatic avem cele cinci forme clinico anatomo funcion ale bine determinate: Umr dureros posttraumatic simplu; Umr dureros posttraumatic blocat; Umr mixt; Umr pseudoparalitic; Umr inflamat posttraumatic acut. Obiectivele i mijloacele kinetice vor fi orientate dup particularitile formelor clinice de mai sus dar avnd ca i linii comune urmtoarele: 1. Ameliorarea durerii prin: posturri i po ziionri nc din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phlchen i Mber a Terapi Mastersului , masajul uor de tip efleuraj; termoterapie cald i rece ; 2. Meninerea funciei centurii scapulare prin: 151

controlul staticii i dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale i ce rvico dorsale; executarea de micri globale a segmentului scapulo toracic; prevenir ea atitudinilor deficiente secundare (cifotice i scoliotice) dup afeciunile traumat ice; tonizarea prin contracii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n situaiile permise; 3. Recuperarea mobilitii articulare prin: iniierea micrilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP i diagonale le din metoda H. Kabat, pentru promovarea mobilitii la unghiuri maxime posibile i n toate axele i planurile permise. Fr micri pasive mai ales n cazul luxaiilor, fracturil r de clavicul i fr micri cu contrarezisten, fr tehnici de decoaptare i traciuni a l fracturilor sau dup subluxaii i luxaii. Se va folosi telescoparea i a metoda Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic nchis ); 4. Rearmonizarea mecanic a umrului privind att mobilitatea, ct i stabilitatea prin: corectarea i prevenirea dezaxrii cap ului humeral realizat prin anumite posturi, decoaptri, tehnica Codmann, ntinderi mu sculare - stretchingul prelungit; pstrarea echilibrului ideal ntre grupele muscula re agonist antagonist i anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, i supraspinos, subscapular i subspinos pe de alt parte; 5. Recuperarea mobilitii controlate a umrului la unghiuri funcionale i treptat pe ntreaga amplitudine . Cotul posttraumatic - traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: c ontuzii, plgi, scalpuri, arsuri; entorse; luxaii; fracturi; leziuni de nervi i vase . Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel : a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sa u mai puin grav a micrilor cotului prin: organizare colagenic ntre planurile de micare alunecare; retracii musculotendocapsulare; fragment osos intraarticular; calus v icios; osteom periarticular. Exist posibilitatea, dei mai rar, ca depunerile calcar e s se produc n grosimea capsulei articulare, blocnduse micarea: artrit posttraumatic cicatrice retractil. b. Mai puin frecvent, pot exista deviaii axiale (cubitus varus i cubitus valgus), retracii ischemice ale flexorilor, cot balant. c. Muchii efecto ri ai micrii cotului pot rmne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendi nomuscular; miozitele calcare. d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor su perioare sunt destul de frecvente i trebuie cutate ntotdeauna; e. Ischemia structur ilor antebraului, ce duce la retracia Volkman sau necroze; n perioada de imobilizar e a cotului programele kinetice de recuperare ncep prin utilizarea unor mijloace fizioterapeutice i kinetoterapeutice avnd urmtoarele obiective i mijloace : 1.Meniner ea troficitii esuturilor prin.: aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, a ototerapiei , a luminii polarizate ( Bioptron), pentru grbirea consolodrii fractur ii, cicatrizrii plgilor, pentru creterea circulaiei i a resorbiei hematoamelor, la nce ut n aplicaii zilnice, apoi de dou, trei ori pe sptmn; masajul minii i a antebraulu omat; posturarea antidecliv i gimnastica Mberg n scopul ndeprtrii edemului; 2. Menine mobilitii articulaiilor neafectate, att a celor distale, ct i a umrului prin exercii inetice active n toate planurile. Durata imobilizrii cotului este variabil n funcie d e tipul lezional, cu ct aceasta este mai de durat, cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase i greu de realizat. Principalele obiective i mijloace dup imobi lizare sunt: 1.Combaterea durerii reprezentnd la cot un obiectiv primordial, deoa rece cotul este o articulaie ce dezvolt foarte uor redori strnse, muli pacieni pierznd -i mobilitatea mai ales dup degipsare. n aceast perioad, mijloacele de combatere a du rerii sunt mai ales medicaia i terapia fizical antialgic; 2.Combaterea inflamaiei i a tulburrilor circulatorii foarte frecvente prin: repaus i postur articular relaxant; f olosirea Terapii Mastersului, a balansrilor Polchen, a gimnasticii Mberg, a aplicai ilor de termoterapie reci(crioterapie), care determin o hiperemie activ, scade vit eza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutanai, scade spasmul m uscular (compresa cu ap rece, compresa cu ghea, masajul cu ghea, de 2 3 ori pe zi); 1 52

3.Rectigarea forei i mobilitii articulare simultane se realizeaz prin:tehnicile FNP (C , hold relax, IR, ILO,RR,) micri autopasive cu ajutorul scripeilor,Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele micri pasive permise deoarece celelalte tipuri de mobilizri pasive pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu forma re de hematoame i implicit cu depuneri calcare ducnd n final la o reducere drastic a mobilitii cotului putndu-se merge pn la anchiloz; Se recomand cu prioritate micri a , att n ap (hidrobalneokinetoterapia) ct i pe uscat, exerciii de facilitare neuropropr ioceptiv; cldur local (n momentul n care nu avem inflamaie); ultrasunet la nivelul ten onului i a jonciunii tendinomusculare; masajul pe inseria tendoanelor efectuat profu nd; terapia ocupaional la placa canadian etc. Mna posttraumatic Mna reprezint sedi vent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd probleme deosebite din mai mu lte puncte de vedere n primul rnd mna este implicat n marea majoritate a activitilor p care le desfurm zilnic i ca atare e indispensabil; n al doilea rnd este organul pre unii i a celei mai importante sensibiliti discriminative, al personalitii umane, a ex presivitii i a profesionalitii celei mai elaborate; n al treilea i nu n ultimul rnd port greu imobilizarea chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenind ulteri or foarte greu reductibile. Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: lux aiile i fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid; amputaiile. Obiectivele majore ale recuperrii sechelelor posttraumatice ale minii sunt: 1.Combaterea durerii i a procesului inflamator, prin mijloace kinetice i fiz icale; 2.Prevenirea i corectarea diformitilor i a deviaiilor n cazul afectrii nervilor periferici; 3.Rectigarea amplitudinii de micare i creterea forei musculaturii afectate cu meninerea forei musculaturii neafectate; 4.Ameliorarea circulaiei i troficitii loc ale; 5.Reeducarea funciei senzitive; 6.Refacerea abilitii micrilor; 7.Reeducarea funci onal a prehensiunii. n ceea ce privete kinetoterapia acestui segment de membru supe rior, aceasta se poate realiza prin: a. tehnici anakinetice de posturarea care a u valoare deosebit, la fel ca i mobilizrile de tip Maigne, motiv pentru care kineto terapeutul trebuie s le acorde toat atenia. Principalele tipuri de posturi utilizat e pentru recuperarea minii sunt: posturile antideclive realizate liber de ctre pac ient sau cu ajutorul unor earfe sau dispozitive speciale, posturile seriate n atel e utilizate pentru meninerea unei poziii funcionale ctigate sau pentru corectarea une i diformiti sau deviaii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopii, po sturi de prevenire a deviaiilor, utilizate n cadrul recuperrii paraliziilor de nerv i periferici i orteze de diferite tipuri; b. Manipulrile: sunt utilizate n sechelel e posttraumatice de la nivelul pumnului acestea fiind mobilizarea radiocarpian, f lexia radiocarpian i extensia radiocarpian. Micrile pasive sunt ntotdeauna precedate d e masaj i cldur. Amplitudinea micrilor crete progresiv n timpul unei edine, atingnd una maximul posibil, moment n care se transform practic n ntinderi; c. Mobilizrile pa sivo active: fac trecerea spre mobilizrile active, active cu rezisten i se utilizeaz cnd fora muscular are valori ntre 2 i 3, neputnd asigura micarea pe ntreaga amplitudi d. Mobilizrile active: reprezint baza recuperrii minii, realizndu-se n toate articula ile (pumnului, minii, degetelor i policelui ), pe toate direciile posibile, att anal itic, ct mai ales global. Folosim n special: exerciiile activ libere la placa canad ian i cu rezisten; exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; terapia ocupaional. Fiz erapia adjuvant pregtete fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia cald sa u rece, fototerapia Bioptron, , stimulrile electrice, electroterapia, acupunctura etc.). oldul posttraumatic n ultimul timp, la nivelul oldului se dezvolt o nou categ orie de leziuni traumatice i anume oldul operat. Creterea vertiginoas a numrului de in ervenii ortopedo chirurgicale a fcut ca dup fracturi s aib cea mai mare inciden. ns re ar fi sechela posttraumatic, ea se exprim clinic prin urmtorele semne clinice ca pitale: durere; deficit de stabilitate; deficit de mobilitate, deficit de locomoi e. 153

Acestea reprezint de altfel i obiectivele recuperrii oldului posttraumatic, n ordinea enumerat: 1.Combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortost atismul i mersul, alturi de care poate duce la instalarea unor poziii vicioase, n sp ecial coxa flexa dar i atitudini scolioze i implicit afectarea mai mult sau mai pui n a coloanei vertebrale. La nivelul oldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staz), articulaie (prin creterea presiunii intraarticu lare) i pn la afectri periarticulare prin tensiunea edemului posttraumatic i a hemato amelor musculare sau prin lezarea periostului, etc. Putem interveni pentru a com bate durerea prin: medicaie antiinflamatorie, antalgic i sedativ; infiltraii periarti culare; electroterapie antalgic (diadinamici, Trabert, medie frecven, joas frecven); m asaj dup termoterapie (parafin, solux, Bioptron,); kinetoterapie iniial fr ncrcare cu epaus la pat, gimnastica Brger, traciuni n ax continue sau discontinue pentru a scde a presiunea intraarticular. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antidec live, mobilizri active ale piciorului i genunchiului i pasive ale oldului, cureni exc itomotori, masaj, ciorapi i manete pneumatice pentru gamb i coaps; 2.Stabilitatea mem brului inferior, este asigurat de factori osoi, factori ligamentari (n special liga mentul iliofemural) i factori musculari care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales posterioar), ct i pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului. Rectigarea stab ilitii oldului se face prin: tehnici anakinetice i tehnici FNP folosiind : posturi l ibere (pentru combaterea flexumului, a derotaiei externe, etc.), posturi fixate ( montaje cu scripei sau contragreuti, atele schimbate progresiv); manipulrile mai ale s prin traciune; mobilizrile active; diagonalele H. Kabat i micrile pasive prin suspe nsoterapie sau Terapie Masters etc., corectarea poziiei trunchiului i bazinului (t onifierea musculaturii abdominale i paravertebrale); creterea forei musculaturii pe lvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu i a cvadricepsului; 3.Mobilitatea oldul ui este important de ctigat mai ales pe unghiurile funcionale minime (52 pe micrile de flexie extensie, 12 pentru abducie adducie i 14 pe rotaie intern rotaie extern a mobilitii oldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular, calus v icios, imperfeciuni de congruen articular, etc.) sau reductibili (contracturi muscul are, retractur limitat capsular, edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.). n ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilitii oldului, acestea trebuie utilizate nc din perioada de imobilizare i constau n: posturarea membrului afectat p entru a evita instalarea atitudinilor vicioase i pentru a facilita circulaia de nto arcere; posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronic, a evi ta apariia escarelor; masajul general i al membrului afectat pentru activare circu latorie, decontracturare, sedare , etc.; meninerea troficitii i forei musculaturii old ului i coapsei prin contracii izometrice, cureni excitomotori, masaj. Dup perioada d e imobilizare se recurge la mobilizri pasive prin suspensoterapie, activopasive, h idrokinetoterapie, mobilizri active libere pe toate direciile de micare, exerciii de facilitare, exerciii de pedalaj, terapie ocupaional. 4.Reeducarea mersului este bi ne s se fac n bazine iniial cu scderea nivelului apei treptat i trecerea la variante d e mers cu diferite aparate ajuttoare finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele i lateral pentru evitarea schiopatrii i urcat - cobort scri. Genunchiul posttraumatic la nivelul acestei structuri anatomice pot fi ntlnite toate tipurile de traumatism e cum ar fi: Leziuni ale prilor moi: tegumente i esut celular subcutanat (contuzii, plgi, arsuri), ligamentele i tendon, muchi ( ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii), vase i nervi (rupturi, secionri); Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) i rotulei; 154

Leziuni articulare (plgi articulare nchise sau deschise, rupturi ligamentare, ento rse, luxaii, leziuni meniscale). Prin poziia sa de articulaie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu n mers i anume de a asigura statica printr-o ma re stabilitate n timpul sprijinului pe de o parte i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans p e de alt parte. Genunchiul are ca i particularitate prezena meniscurilor cu scopul stabilirii congruenei articulare ntre femur i oasele gambei. Tocmai datorit acestei particulariti vom descrie n cteva cuvinte modul de diagnosticare a leziunilor de men isc( testele din fia Zoli): - ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular tipic, n poziie de flexie, urmnd unei micri br ute de rotaie a gambei - cu durere vie i senzaie de trosnitur. De obicei blocajul est e reductibil, spontan, alte ori el rmne n poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz i durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de menisc dar i sediul ei, fie pe corn ul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; - ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic deoarece prezint numeroase variaii morf logice. Accidentul iniial lipsete de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete i mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n ext erior da nu este exclus s fie i n zona intern. De asemenea i n aceast situaie exist rie de semne care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscu lui, fie leziunea cornului posterior al lui. Principalele obiective de atins n re cuperarea genunchiului sunt: 1. combaterea durerii i a procesului inflamator; 2. prevenirea i combaterea tulburrilor vasculare i a circulaiei; 3. prevenirea i combate rea poziiilor vicioase, realinierea articular; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea forei musculare i a stabilitii articulare; 6. asuplizarea esuturilor m oi i mobilitii articulare; 7.rectigarea stabilitii bipodale i unipodale i siguranei 8. respectarea regulii de igien ale genunchiului. Mijloacele care se utilizeaz pe ntru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii i a procesului inflamator: repaus articular se obine n poziia de decubit do rsal genunchiul flectat uor (25- 35) susinut de o pern. n aceast poziie capsula artic r i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; medicaie antialgi c i antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltraii intra i periarticula re, unguente, comprese; fizioterapie prin formele de termoterapie rece (criotera pia): masaj cu ghea; comprese cu ghea; Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local, sub form de cataplasme cu parafin de 40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de bi la temperatura de 37C. Fizioterapia prin procede de electrot erapie vor fii: cureni galvanici se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecven cu parametri reglabi li efect antialgic; cureni Trbert cureni de joas frecven (150 Hz) cu efect analge hiperemiant; cureni diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic latero- lateral la nivelul genunchiului; curenii interfereniali cu efecte: decontracturant, analgetic, vascul otrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasa j tisular; magnetodiaflux: - cmpuri magnetice de joas frecven n administrare continu s au ntrerupt, ritmic sau aritmic. hidrokinetoterapia n van trefl, bazine pentru efectu l analgetic, vasodilatator, relaxant prin creterea aportului de snge n musculatur; p entru reluarea mersului prin descrcarea greutii corpului datorit efectului hidrostat ic i anivelului apei n care se realizeaz; crete elasticitatea esuturilor moi. 155

masajul: prin frmntare se obine ameliorarea circulaiei sngelui, crete elasticitatea l gamentelor i a muchilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibraia ajut la reducerea edemului. Pentru realizarea stabilitii membrului inferior: -stabilitatea pasiva: tehnicile FNP i exerciii de tonizare i cretere de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului ( a celorpatru faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentru crete ea rezistenei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a genunchiului, scderea greutii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivelri, folosirea bastonului n t impul mersului, s nu se pstreze o poziie ce flexia puternic a genunchiului; - stabil itatea activare: exerciii de cretere a forei tuturor muchilor ce particip la stabiliz area genunchiului prin: ex. izometrice, izotonice, exerciii cu rezisten, DAPRE, ton izarea ischiogambierilor prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tricepsului sural prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tensoru lui fasciei lata: exerciii cu rezisten, din decubit heterolateral; exerciii pe supor t oscilant. Pentru creerea amplitudinii articulare AM. (mobilitate): cu aparatele Kineteck dup inervenii chirurgicale, mobilizri ale rotulei n sens longitudinal i tra nsversal; exerciii pasive active i active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerciii active; exerciii gestice: pit peste obstacole, urcat- cobort trepte . Pentru antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice din difer ite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor ; exerciii cu benzi elastice; exerciii ac tive asistate, exerciii rezistiveDAPRE, etc. Piciorul posttraumatic Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse, n totalitatea sa, piciorul, se poate mica n toate sensurile, lucru important, innd cont i de faptul c principalul su rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condiiile n care acest comple x articular susine ntreaga greutate corporal. Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obinuite: plgi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muchi, tendoane, articul aii, os, vase i nervi. Programele hidrokinetoterapie i kinetoterapie pot fi orienta te spre urmtoarele obiective specifice: 1. Combaterea durerii; 2. Creterea forei mu sculaturii peroniere; 3. Echilibrare funcional i corectarea lungimilor musculare; 4 . Prevenirea dar i tratarea dezechilibrelor musculare agonistantagonist prin tehn ica binecunoscut de ntindere muscular stretching efectuat pe muscualtura flexoare e xtensoare, dar i pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; 6. Corectarea pla samentului centrului de greutate; 7. Scderea solicitrii gleznei. Programele de kin etoterapie i hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului, gleznei se stabilesc n funcie de diagnostic i severitatea acestuia. Tratamentul va fi funcional i va ncepe c u anakinezia, cu o scurt perioad de protecie articular i astfel i ligamentar, tendinoa muscular. Imobilizarea n diferite aparate de contenie realizeaz o securitate a paci entului prin stabilizarea articiulaiei gleznei i scderea solicitrii mecanice, avnd pr in acesta valene antialgice, antiinflamatorii. ns lipsa de micare de solicitare neur omuscular favorizezaz formare aderenelor, a stiffnesului, redorii articulare, contr acturii musculare i atrofiei muscular. Mijloacele sunt: tehnici i metode pentru cr eere a forei i amplitudinii de micare specific grupelor i lanurilor musculare afectate i o remobilizare articular prin tehnicile F.N.P , manipulrile Maigne, n final exerc iii de ncrcare progresiv activ i contra rezistena minii kinetoterapeutului sau cu dif te aparate moderne. Terapia postural zilnic, de mai multe ori aplicnd tehnica prin gimnastica Brger i programe de hidro i hidrokinetoterapie ca: baia Whirpool, cea as cendent i descendent. Tehnicile de cretere a forei vor finaliza tratamentul prin exer ciiile izometrice i izotonice, izokinetice la i cu diferite aparate modern pentru c reterea forei musculaturii extensoare i a dorsiflexiei treptat. 156

Sunt recomandate stimularile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic i mer sul n ap n special cu spatele i lateral (pentru combaterea chioptrii) dup aceea relua mersului nainte, mers pe vrfuri i clci, urcat - cobort plan nclinat, biciclet ergome c cu ncrctur bine dozat, reluarea alergatului pe teren mai sigur dar nu prea tare sau prea moale, sau denivelat. La nceput dozajul poate fi de 3-5 minute i crete treptat pn la 20 30 de minute. 6.3.3. Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv i incidena lor pe ra muri de sport Recuperarea kinetic a sportivului se realizeaz identic cu cea din tr aumatologia omului de rnd, doar c se ine cont de capacitatea crescut de efort a orga nismului acestuia i necesitatea revenirii n activitatea competiional . Ca atare recu perarea kinetic implic volum, intensitate, complexitate mai mare a mijloacelor uti lizate i bineneles personalizarea programelor kinetice. Personalizarea programelor va ine cont i de particularitile traumatismului, a efortului n diferite ramuri de spo rt. Patologia traumatic la sportivi poate fi sistematizat, dup V. Iliescu, N. Stnesc u i I. Drgan, astfel: leziuni hiperfuncionale sunt modificri de ordin enzimatic bioc himic i histochimic, localizate la nivelul unor formaii anatomice, elementul traum atic neexistnd leziuni microtraumatice (distrofice) sunt traumatisme de intensita te minor, dar permanent repetate n cadrul unor micri monotipe specifice probei sport ive, produc modificri de tip distrofic, putnd genera astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare (miozite, mioentezite, tendinite, ten osinovite, sinovite, bursite, periostite, epifizite, apofizite, capsulite, peria rtrite). leziunile macrotraumatice sunt leziuni traumatice pure acute i cronice, consecin direct a microtraumatismelor repetate, pe de o parte, cronicizarea celor a cute (insuficient, superficial i necalificat tratate, refacere incorect, reluare p rematur a activitii sportive), pe de alt parte, instalarea brusc i precis, ntr-un anu moment al probei sau antrenamentului agentului traumatic intern sau extern. Ace stea pot fi axiale, interesnd capul (craniocerebrale), trunchiul (toracice, abdom inale, dorsolombare) sau radiare, interesnd membrele i centurile. Cauzele care pro duc accidentele prin traumatisme ale aparatului locomotor cuprind dou grupe etiol ogice principale:extrinseci care fac parte din cadrul traumatologiei pure i intri nseci n care sunt nglobate leziunile specifice din sport ce nu necesit nici o inter venie din exterior. Factorii extrinseci sunt: A. Erorile programului de antrename nt: oboseal treptat acumulat, refacerea spontan i dirijat neadecvat folosit, intensit dozaj eronat, repetiii prea frecvente, teren de alergare neadecvat tehnic de lucru deficitar, nclzire insuficient, depirea greutii corporale normale, carene alimentar luarea activitii sportive intrarea n competiii nainte de vindecarea complet, scderea flexelor musculare prin doping, existena unor leziuni anterioare netratate contro l i autocontrol medical insuficient, rezistena general sczut prin lips de antrenament; condiiile ambientului i condiii variate de mediu; echipamentul sportiv; via nesporti v. Factorii intrinseci sunt:dezanilierea segmentelor care produc modificri de stat ic ale aparatului locomotor: deviaii de genunchi, de coxofemural, de cot, de picio r, bazin, coloan vertebral, laxitate articular, dezechilibre musculare prin creterea sau scderea exagerat a forei unor lanuri musculare, picior plat, abdomen aton, amio trofiile, limitri ale amplitudinii de micare articulare (mobilitii articulare) care pot fi cu mult sub sau peste limitele normale: laxitatea articular congenital, art rite, artroze, inegaliti n dezvoltarea armonioas fizic asociate cu inegaliti de membre alte segmente ale corpului; tehnici sportive eronat nsuite, deprinderi i automatis me motrice greit aplicate. Sporturile i n special ramurile sportive pot fi grupate n trei categorii, dup aspectul de periculozitate: 157

- nepericuloase care nu produc accidente, leziuni nsemnate sau afeciunile se ncadre az n categoria celor foarte uoare i uoare (de exemplu, navo- i aeromodelism, ah, popic , not, tras cu arcul etc.); - puin periculoase cele care determin traumatism sau ac cidente ce duc la pierderi temporare ale capacitii psihomotrice i fizice a sportivu lui (de exemplu, tenis de mas, badminton, volei, patinaj, atletism, tenis de cmp, iahting etc.); - periculoase sau foarte periculoase cele cu posibilitate de a pr oduce accidente i traumatisme de o gravitate medie, grav chiar invalidant, cu ntreru perea chiar a activitii sportive (cum sunt, ciclismul, bobul, schiul, automobilism ul motociclismul, rugbi, haltere, parautism, hochei, box, kickbox etc.). Obiectiv ul principal se ndreapt spre urmtorul scop : s faciliteze vindecarea printr-un trata mnet complex i activ, contientizat prin: 1. pstrarea integritii funcionale la valori n ormale a prilor neafectate (sntoase) dup traumatism i dup eventualele intervenii orto ico- chirurgicale; 2.facilitarea regenerrii esuturilor afectate de traumatism (oso s, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular etc); 3.rentoarcer ea la funcionarea global a corpului, a membrelor afectate; 4.renceperea antrenament elor i competiiilor pe baza urmtoarelor criterii:s revin cu seria comlet de micri dup iunile vertebrele cervicale i lombare, respectiv 80% din seria de micri n leziunile membrelor; fora muscular de cel puin 80% din fora muscular a membrului opus sntos, abs na proceselor inflamaorii, a durerii fr consum de medicamente antialgice i antiinfla matoare; s nu prezinte instabilitate articular; abilitatea de a alerga fr dureri i ci clic; examen neurologic normal; Sportivul trebuie s cunoasc noiuni privind rolul i i mportana nclzirii, adaptrii la efort, despre programului de stretching pentru flexib ilitate, relaxare i amplitudine de micare, formele de refacere spontan i dirijat, fol osirea personal a crioterapiei, a ortezelor i bandajelor, a kineziotapingului. El este contient s informeze despre orice accentuare a durerilor, inflamaiei, apariia c ontracturilor musculare, sau a eventualelor recidive, leziuni sau disfuncii. Are program obligatoriu de kinetoterapie, sau fitness pentru revenirea progresiv la f orma anterioar. Pentru obinerea acestor obiective, are de realizat urmtoarele sarci ni :Teoria tratamentului activ - funcional complex Esena tratamentului activ compl ex i funcional se folosete de argumente, c regenerarea de esut are la baz excitaia pro rie, specific, funcional adic: Muchi ====================== contracia Os ========== ============ ncrcarea, apsarea, telescoparea Ligamente, tendoane ============ tensi onarea Meniscuri, discuri ============== presiunea Acestea sunt denumii excitani, stimuleni specifici de regenerare. Stimulii exogeni i endogeni, activi duc la acee a complexitate a tratamentului care trebuie bine planificat, neleas apoi implementat cu dozaj n team work. Norma sau regula Arndt-Schutz privind folosirea, aplicare s timulilor, excitani pentru tratamentul activ funcional este cel mai acceptat n lume a mondial a recuperrii. Excitant sub limit de prag (mic)================= nici un r ezultat; Excitant mic (la limit de prag)================== rezultate minore; Exci tant mediu ( 75%=========================rezultat optim; Excitant cu mult peste prag(foarte mare)============rezultate duntoare. Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor. Atletismul cu probele sportive ca : marul, alergrile, sriturile, aruncrile i probele combinate i maratonul domin prin af ciunile musculare, ligamentare, tendinoase, a fasciilor i aponevrozelor (entezite, miozite, bursite, sinovite, tendinite, rupturi musculare i tendinoase), uzura ar ticular (cotul 158

arunctorului de suli, epicondilit tip atletic), chiar fracturile de stress, finaliznd use cu artroze cronice reumatismale. La atlei predomin o afeciune comun mai multor r amuri i probe sportive: acesta fiind durerea piciorului cauzat de o reacie inflama torie a aponevrozei plantare. Durerea plantar se poate dezvolta prin afectri varia te, avnd o etiologie i o topografie relativ bine clasificat de specialiti. Recuperar ea i kinetoterapia este specific traumatismelor pe regiuni . Baschet : avem cu pr edominan traumatisme de contact i toat gama de traumatisme a prilor moi, n special al paratului propulsor, reprezentat de lab, calcaneu, tricepsul sural, tendonul achi lian i genunchiul. Boxul comport un bilan traumatic extrem de bogat. Se descriu lez iuni ale extremitii cefalice, cap, barb, pomei, nas, trunchi, fracturi ale oaselor n azale, a cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului. Toate acestea duc l a formarea nasului n a. Traumatismele repetate pe maseter pot provoca trimus i pare za faciale, nevralgii. Membrele superioare sufer diferite afeciuni ca: (entorse, l uxaii, fractura tip Benett la falange, fracturi a primului metacarpian, fractura de scafoid, decolri ale metacarpienelor, entorse de pumn, etc.). Canotaj, kaiac canoe, schiff etc. Se remarc n special traumatismele la nivelul spatelui adic a co loanei vertebrale sub form de lombalgii, discopatii, sindroame miofaciale , radic ulopatii, hernie de disc. Alte forme de leziuni se formeaz la nivelul plmilor - hi perkeratozice palmare, datorate iritrii mecanice prelungite prin contactul palmar cu rama. Manifestri artrozice la nivelul articulaiei scapulohumerale, cot, pumn, genunchi. Ciclismul este unul din sporturile foarte periculoase, competiiile se d esfoar att n sli, pe osele, n circuit, cross, montenbaick etc. Cele mai specifice, su cderile i urmrile acestora: luxaii, fracturi ale claviculei , ale membrelor superioa re i chiar inferioare, eroziuni din zona perineal i a tenosinovitelor de gamb, traum atismele craniocerebrale care duc i la deces. Traumatismele vertebromedulare sunt la fel de maxim gravitate n special la nivel coloanei cervicale i duc la tetrapleg ii . La gimnastic se semnaleaz de la banalele leziuni musculare, tendinoase, pn la t raumatisme la nivelul toracelui, perineale, dar i mai gravele traumatisme cranio cerebrale sau fracturi ale coloanei vertebrale, prin aterizri greite, lovire de ap arat, greeli n tehnic. Fotbalul - membrul inferior este zona cea mai expus afeciunilo r de diferite nivele i grade, n special genunchiul i glezna: entorse, luxaii, ntinder i i rupturi de ligamente i musculare. Afeciunile hiperfuncionale de suprasolicitare ale aparatului locomotor sunt miozita, tendinita ligamentita, meniscita, capsuli ta, aponevrozita, iar n cazul afectrii concomitente a mai multor esuturi histologic e apar forme anatomo-clinice combinate; mioentezita, tenosinovita i altele. Halte rele, sport tot mai rspndit i n rndurile femeilor n care leziunile traumatice se produ c att la ridicarea ct i la coborrea greutilor. Se descriu de exemplu, rupturi ale bice psului brahial la ridicarea halterei, rupturi ale musculaturii spatelui, discopa tii i hernii de disc sau sciatic. Rupturi ale vaselor mici la nivelul organelor ge nitale la brbai, fracturi de stern, fracturi ale oaselor antebraului i a pumnului, l uxaii ale pumnului, cotului. Handbalul este un sport de contact i n ultimul timp pr ovoac toat gama de traumatisme i la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecv ente entorsele la nivelul minii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musc ulo-tendinoase, leziunile de menisc . Hipismul contribuie la afeciuni specifice c um ar fi: fracturile de clavicul, dislocarea acromioclavicular, luxaii metatarso-fa langiene, luxaii ale piciorului n ariculaia Chopard, prin rmnerea piciorului clreului cri. Dintre leziunile cronice amintim, osteomul adductorilor, contuzii abdominale. Se pot produce accidente mai grave: fracturi ale coloanei veretebrale la diferit e nivele, fracturi toracale, ale coastelor, rupturi sau contuzii de splin, fractu rile de bazin. Voleiul nu furnizeaz accidente grave, ns aparatul propulsor i membrel e superioare sufer microtraumatisme repetate de suprasolicitare, care duc la lezi uni ale muchilor, dezinseriile extensorilor la nivelul degetelor piciorului, contu zii, bursite ale coatelor, genunchilor, umrului, entorse ale gleznelor, 159

fracturi maleolare n special cea peronier, PSH (periartrita scapulohumeral ) ale umr ului cronic de voleibalist . Tenisul de cmp, prezint o leziune caracteristic, care creeaz serioase neplceri sportivilor aa zisul cot al tenismanului (tenis elbow), pr in epicodilita i epitrohleita la nivelul articulaiei cotului. Procesul se caracter izeaz prin dureri continue pe partea antero-extern a antebraului i cotului care se a cccentueaz la presiune ntr-un punct fix, situat supraepicondilian. Automobilism i m otociclism - traumatismele specifice, depind de nivelul de pregtire, a pilotului, de calitatea echipamentului a curse, a competiiei de caracteristicile mainii sau a motocicletelor i uneori de factorul ntmplare, soart. Avem de a face cu traumatisme cum sunt fracturile de la nivelul membrelor superioare i inferioare, arsuri, dis copatiile, traumatisme ale coloanei vertebrale provocnd para sau tetraplegii i tra umatisme craniocerebrale . notul, polo, sriturile n ap- Dintre cele mai specifice af eciuni amintim, afeciunile ORL, ale cilor respiratorii, oftamologice, prin conjunct ivite iritative, sau alergice la apa clorinat sau necurat, cele virale, afeciuni de rmatologice specifice nottorilor (micoze stafilococice, streptococice, pitiriazisu l versicol etc.). Gsim i afeciuni ale aparatului locomotor (leziuni de suprasolicit are, hiperfuncionale cum este umrul nottorului sau genunchiul brasistului, periartri ta scapulohumeral, spatele dureros al nottorului de fluture, tendinita coiful rotat orilor, tendinita de supraspinos, deltoid sau leziuni coracoacromiale). Polo pe ap - afeciunile sunt asemntoare celor din nataie, completndu-se cu traumatisme ca plgi frontale, arcade sparte i sngernd, artrozele i afeciunile de suprasolicitare a umrului , spate dureros n special coloana lombosacrat, lovituri la nivelul scrotului, epic ondilita . Sporturile de contact : lupte ( greco romane, libere ) judo, etc., fa c parte din sporturile aciclice, se ncadreaz n grupa sporturilor mixte aero - anaer obe. Cele mai frecvente afeciuni cu o amprent specific sunt, traumatismele directe i indirecte. Hematoamele, care se formeaz n urma repetatelor lovituri aplicate zone i urechii de ctre capul adversarului, antebraul, cotul adversarului, constituie pr in deformarea pavilionului urechii un semn specific, urechea de lupttor. Alte for me mai uoare de traumatisme pot fii plgi la nivelul feei , arcad, barb, frunte, bursi te la nivelul olecranului, disjuncii condrocostale, epicondilite, entorse i luxaii sau subluxaii la nivelul ariculaiilor acromioclaviculare, scapulohumerale, genunch i , cot, etc. Sporturi de iarn - toate sunt caracteristice printr-un efort comple x (unele ciclice altele aciclice), cu predominan metabolic anaerob de intensitate ma re n condiii atmosferice speciale (vnt, frig, temperatur sczut, umezeal , zpad). Tra smele mbrac forme foarte variate i sunt cauzate de: starea tehnic necorespunztoare a echipamentului, impruden, indisciplin, duritatea adversarilor, condiii nefavorabile de mediu, oboseala, deficien n pregtire, msuri de refacere greite sau deloc, reechilib rarea termic, alimentaia caloric, arbitrajul. Microtraumatismele sunt predominante, din grupajul celor de suprasolicitare, create de trepidaii, denivelri, ciocniri, czturi, ocuri, schimbri de ritm. Cele mai specifice sunt: musculo-ligamentare sau os teomusculoconjunctivale care cedeaz n timpul efortului prelungit, la aterizri, schi mbri de direcii etc. Avem ns i situaii grave traumatice ca: afectarea cranian prin lov re, cztur, afectarea coloanei vertebrale soldate cu com, seciune de mduv sau cu final etal . ah - sportul minii, este un sport cu efort neuro-psihic, solicit atenia, memo ria gndirea, personalitatea, temperamentul. ahitii sunt destul de refractari la con troalele medicale periodice. Este necesar o refacere farmacologic, metabolic, psiho logic, prin formele specifice de refacere. Nerespectarea acesteia duce la sindrom ul de suprasolicitare, de fatigabilitate matinal de concurs, irascibilitatea, lein , scderea luciditii etc. Tenis de mas este un sport cu efort cu energogenez mixt, aero b-anaerob, ce reclam o bun reactivitate, abilitate, atenie concentrat, rezisten la st i o bun capacitate de refacere neuromuscular i neuropsihic. Traumatismele sunt cele hiperfuncionale musculare, ligamentare, articulare de suprasolicitare, cu predomi na la nivelul membrelor inferioare i la membrul superior care ine paleta. 160

Pentru a avea un control mai bun n prevenirea traumatismele i a obine rezultate bun e n refacerea i recuperarea sportivilor atam i o fi de evaluare propus i folosit de FI ZOLI DE EVALUARE KINETOTERAPEUTIC N AFECIUNILE TRAUMATICE SPORTIVE Numele: Prenumele: Vrsta: Sexul: Sportul Practicat: Antecedente Personale: Antece dente Sportive: Starea De Sntate Prezent: Diagnostic Medico-Sportiv La Trimitere: I ndici Morfologici i Funcionali: G. Talia Bust CV Msurtori n (cm): Segment Coaps Genunc hi Gamb Glezn Bra Antebra Gtul minii Perimetrul toracic Anvergura Lungime membre infer ioare Lungime membre superioare Mobilitate articular For pe grupe musculare afectat e valori 0 5 Temperatura local: cald (inflamaie) Neoperat Categoria Sportiv: Puls (clino-orto-efort) TA (clino-orto-efort) Circumferin/ Lungimi Postoperator Internare Externare faz acut reacutizare faz subacut faz cronic Durere (scala 1 10): oc rotulian: prezent absent Hidratroz: prezent absent Complicai i posttraumatice: pseudartroze; osteoporoz de imobilizare/ post S.A.N.D.; osificri heterotrrope; redori articulare (A.M.) stiffness, tixotropie; retracie ischemic V olkman; laxitate articular; atrofie muscular Intervenie chirurgical rezolvat cu: form e de microtraumatisme suferite; forme macrotraumatice suferite; osteosinteze tij, cerclaj etc.; folosirea de orteze; aplicaii de kineziotaping; altele. Fi de autoco ntrol i de nutriie Miotonometrie, valori: Dinamometrie pentru: for centur scapulo-hum eral; for lombar; for palmar- stnga -Ddreapta Indice de refacere (I. Drg): 161

Teste funcionale cardiorespiratorii: spirometrie; proba Martinet; steptestul Mast er; testul Karvonen; testul Cooper, testul Pitteloud, testul Sargent, testul Geo rgescu: EVALUARE PE REGIUNI TOPOGRAFICE Coloana vertebral : testul Kendall i Mc Creary; te stul ridicrii active a ambelor membre inferioare din D.V.; semnul Laseque Umrul : manevra Addison, faza 1 i 2; testul sindromului costoclavicular; testul hiperabdu ciei ; Slump Test (testul tensiunii neuromeningeale); testul biceps (instabilitat ea tendonului bicepsului); testul Yergason (durere pe tendonul bicepsului); test ul Booth i Marvel; testul Lippman; testul Ludington; testul Hawkins i Kennedy - se mnul speed; testul Las mna (coiful rotatorilor); testul Neer i Welsh; tesul Maitlan d Quadrant i Locking Cotul : testul Cozen; testul cotul juctorului de tenis; testu l cotul juctorului de golf; semnul Timel; testul Pinch Mn Police : semnul Froment, testul Finkeistein; testul Bunnel Littler; testul O; prize (tripulpar, unghial, poli celaterodigital, sferic, ciliondric, crlig etc.) old Pelvis: testul Thomas; testul Ob er; testul sacroiliac (Gaenslen); testul Patrick i Faber; sindromul hamstring (Pu ranen i Orana); testul Ely Genunchiul posttraumatic : testul Lachmann; testul Sch ubladen (testul sertarului): + = 3 pn la 5 mm ++ = pn la 10 mm +++ = peste 10 mm; te stul Slocum i Larson; scorul Lysholm; sistemul de cotare a laxitii genunchiului dup Michon; testul Mc. Murray; testul Apley; testul medial /lateral (varus - valgus) ; testul schimbrii pivotului; testul Cross-Over; testul Wipe; testul fluctuaiei (oc ul rotulian); testul Patellar tap; testul valgus (L.C. M.); testul varus (L.C. M .) Scala de instabilitate articular: 0 grade = nu se deschide articulaia gradul 1+ = deschiderea e mai mic de 0,5 cm gradul 2+ = o deschidere ntre 0,5 pn la 1cm gradu l 3+ = o deschidere mai mare de 1 cm testul msurrii unghiului Q privind aliniamentul patelei st pe scaun la unghiuri funcionale, coxofemural genunchi glezn Glezna : ma nevra de traciune anterioar; testul inversrii stresului; testul instabilitii ligament are: mediale, laterale; testul Mc. Conkey i Nicholas (gradul 1, 2, 3); testul Tho mson Lab haluce: linia Feiss; unghiul n articulaia talocrural; testul Judet Benassy (tendonul achilian) Mersul n ap fr sprijin cu baston bare nerealizabil Mersul pe usc at fr sprijin cu baston crji nerealizabil Testul de ncrcare cu cntarul: Aciunea Procen e M. I. stng M. I. drept fr ncrcarea MI 0% atinge cu vrful piciorului i 20 % ncarc 2 in greutate suport parial propria greutate 20% - 50% suport propria greutate, tolern d-o 50% - 100% suport n totalitate propria greutate 100% Staiunea unipodal: Urc, cobo ar scrile: posibil uor imposibil dificil imposibil 162

Criterii de revenire n antrenament i competiie (cel mai larg acceptate): examen neu rologic normal; lipsa inflamaiei persistente; fr consum de medicamente antiinflamat oare i antialgice; s nu prezinte instabilitate articular, cu blocaj; abilitate de a alerga fr jen (ciclic); fora muscular de cel puin 80 %-85 % din fora muscular a memb ui opus; testele de efort la valori cel puin medii. Bibliografie 1.Drgan, I.; (199 4)- Medicin sportiv aplicat, Editura Editis, Bucureti; 2.Kiss J.,(2002) Fiziokinetot erapia i recuperarea medical, Ed. Medical Bucureti; 3.Panait, Gh., ( 2002) -Ortopedi e Traumatologie practic, Editura Publistar Bucureti; 4.Psztai,Z., (2001) Kinetotera pia n recuperarea funcional a aparatului locomotor, Ed. Universitii din Oradea; 5.Pszt ai,Z.,Psztai,Elisabeta, Psztai,Andrea, (2001)-Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Ed. Logos, Galai; 6.Poiena riu,D., Petrescu, P. i colaboratorii (1981) - Traumatoiogie i recuperare funcional l a sportivi, Editura Flacra- Timioara; 7.Sbenghe T, (1981), Recuperarea medical a se chelelor posttraumatice ale membrelor; Ed. Medical Bucurti 163

6.4. KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE Obiective : Cunoaterea tipurilor de afeciuni reumatismale; Clasificarea lor dup pr ctica obinuit n abordarea tratamentului kinetic. Posibilitatea de informare i docume ntare rapid, fie a pacienilor, fie a cadrelor medicale implicate n tratamentul kine tic. Posibilitatea cunoaterii gradului i formelor de afectare a aparatului locomot or, a altor aparate i sisteme ale organismului uman. Coninut: 6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor i sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrelor super ioare 6.4.1.2.Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3.Afeciuni reuma tismale ale membrelor inferioare Cuvinte cheie: Investigare clinic; Evaluare funci onal; Tratament kinetic; Recuperare.

6.4.1. Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectat e, organelor i sistemelor 6.4.1.1. Afeciuni reumatismale ale membrelor superioare Este o parte extrem de important a aparatului locomotor care realizeaz integrarea organismului n mediul nconjutror, rezolv necesitile de intrevenie ale fiinei umane n e domeniile de activitate, putnd fi,deci considerat o adevrat prelugire a creierulu i, rezolv prehensiunea precum i apropierea i deprtarea obiectelor de corp, este mijl oc de comunicare i expresie, contribuie la locomoie. Afectarea de orice fel a memb rului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este extrem de util n profilaxia, tratamentul i recuperarea afeciunilor reumatismale ale membrului superior. Poliartrita reumatoid (P.R.), reprezint o afeciune inflamatorie a esutului conjunctiv, cu evoluie cronic, caracterizat clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evoluii spre deformri i anchiloze de etio logie multifactorial. Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv, Poliartrit cronic evolutiv, Artrit reumatoid. Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1. Redoare ma tinal; 2. Durere n cel puin o articulaie; 3. Tumefierea cel puin a unei articulaii tim p de 6 sptmni; 4. Tumefierea unei alte articulaii peste un interval de 3 luni; 5. Tu mefierea articular simetric; 6. Noduli subcutanai; 7. Modificri radiologice; 8. Mod ificri n lichidul sinovial; 8. Reacii de tip Waaler Rose. Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila n funcie de ndeplinirea acesto r criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definit i clasic. Lezi uni i deformri determinate de P.R.: La nivelul pumnului: Tumefacia pumnului prin si novita radiocarpian. 2. Sindrom de cap cubital. 3. Redoarea pumnului mai ales n fl exie. La nivelul minii i degetelor: 1. Deviaia cubital a degetelor. 2. Deviaia n gt d ebd a degetelor. 3. Deformaia n butonier a degetelor (invers dect cea n gt de leb policelui n Z. 164

Obiectivele kinetoterapiei n P.R. 1. Realiniamentul i corectarea axelor articulare n scopul meninerii micrii n axe i planuri anatomice normale; 2. Prentmpinarea deform articulaiilor; 3. Meninerea sau creterea mobilitii articulare pentru a permite meniner ea amplitudinii de micare n limite funcionale; 4. Meninerea sau creterea forei muscula re; 5. Recuperarea prehensiunii. Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul minii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2. Reumatismul psoriazic (P.R. psoriaz ic); 3. Guta (P.R. gutoas reomatism metabolic) Obiectivele kinetice menionate mai s us se aplic n mod curent i acestor forme de manifestare n mod individualizat i creato r din partea kinetoterapeutului Mna artrozic. Spre deosebire de formele inflamator ii, mna artroizic cu toate formele de manifestare, corespunde formelor de reumatis m degenerativ. Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente iniial la index i medius, ulterior i la celelalte degete, a desea simetric la ambele mini. Instalarea acestor nodoziti determin limitarea mobili tiii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchar d). Aspectul pe care l dau minii aceti noduli este de ngroare i tumefacie la nivelul I F.P., cu limitarea mobilitii. Rizartroza (artroza metacarpofalangian) a policelui r eprezint o tumefacie i deformare a articulaiei trapezometacarpiene cu poziia policelu i n adducie i felxie. Boala Dupuytren (retracia aponevrozei palmare), se mai cunoate i ca boala Lederhose. Se caracterizeaz prin ngroarea i retracia aponevrozei palmare n z ona mijlocie a palmei printr-o reacie fibroblastic a aponevrozei. Obiectivele de t ratament kinetic n aceste forme artrozice degenerative ale minii se regsesc n obiect ivele menionate mai sus. Toate formele reumatismale inflamatorii i degenerative me nionate beneficiaz i de posibilitatea interveniei chirurgicale, rezolvnd o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce rmine sigur de domeniul kinetoterapi ei este pstrarea i recuperarea mobilitii articulare, a forei i a ndemnrii. Ergoterap lturi de kinetoterapie rezolv analitic (Kinetoterapia) i sintetic (Ergoterapia) pro blema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute. Tehnici i metode aplicate n afeciunile reumatismale ale minii: 1. Tehnicile anakinetice, imobilizarea i postura rea se ntrebuineaz, mai ales, n faza acut pentru meninerea formei pumnului, minii i d telor pentru prentmpinarea deformaiilor posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pi erderii forei musculare i a instalrii anchilozelor pariale sau totale. De aceea apar atele de mobilizare pot fi amovibile, adic permit parial micarea sau seriate, adic p oziia de imobilizare se schimb n mai multe serii pe direciile anatomice i fiziologice normale, combinndu-se flexia cu extensia, abducia i adducia, etc. 2. Tehnicile kine tice, dinamice, permit micarea ncepnd cu exerciii pasive i terminnd cu exerciii active cu autorezisten i rezisten, cu ngreuieri i obiecte (mai ales pentru reeducarea prehens unii). Se vor ntrebuina mai ales tehnicile de promovare a mobilitii n cazul afeciunilo r, care produc anchiloz parial sau total i/sau deformri. Aceste tehnici sunt: micarea ctiv de relaxare, opunere, stabilizare ritmic, rotaie ritmic, inversare lent i cu opun ere, contracii repetate i secvenialitate pentru ntrire. Ele ntrebuineaz diferite tipu de contracie muscular: izotonic, izometric i diferite combinaii ntre aceste tipuri de ontracie. n P.R. este de evitat mobilizarea pasiv, preferndu-se automobilizarea. Sun t total contraindicate traciunile, iar dintre tipurile de contracie muscular izomet ria, deoarece exercit presiuni intraarticulare. Va fi respectat cu mare strictee p rincipiul nondoloritii, iar pacientului i se va cere o participare activ i contient n impul tratamentului. Acest tip de participare creeaz premizele pentru nvarea corect a exerciiilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului. Cotul reumatismal . Cotul este o combinaie de 3 articulaii oferind minii i antebraului posibilitatea ap ropierii i deprtrii de corp. Este articulaia intermediar a membrului superior, aa cum genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior. 165

Afeciuni reumatismale inflamatorii i degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoi d (P.R.) menionat mai sus; Poliartrita gutoas; Poliartrita juvenil (o form particular poliartritei reumatoide care afecteaz i copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului; Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epit rohleita; 3.Olecranalgia Patologia cotului, indiferent de etiologie, determin una sau mai multe din urmtoarele situaii: redoare articular, instabilitate articular sa u disfuncie-neuromuscular. Diferitele forme de afeciuni reumatismale inflamatorii a le cotului, mai ales n cazul poliartritelor, datorit istalrii redorii articulare, a esutului conjunctiv (a capsulei articulare, n mod deosebit) se instaleaz precoce l imitarea extensiei, evoluia putnd fi, de cele mai multe ori, spre anchiloz n semifle xie (mai ales poliartrita juvenil) cu compromiterea grav (instalarea de handicap) a unor micri din cadrul A.D.L.-urilor i a activitilor profesionale. Celelalte forme d e suferine ale cotului (cele artrozice), se instalez mai ales ca urmare a unor lux aii, fracturi sau microtraumatisme repetate. Dintre formele abarticulare amintim: Epitrohleita, care este o tendinit de inserie a muchilor epitrohleieni cu manifestr i dureroase la nivelui cotului i pumnului n cadrul micrii de flexie a antebraului pe bra, contra unei rezistene; Epicondilita este tot o tendinit de inserie a muchilor ex tensori, durerea se manifest n partea extern a cotului la micarea de extensie, asoci at cu pronaia; Olecranalgia este tendinita de inserie a tricepsului, durerea apare la extensia cotului, mai ales n micarea cu contrarezisten. Obiective kinetice de tra tament i recuperare a cotului: 1.Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (poz iionri i posturri n limite funcionale); 2. Rectigarea mobilitii funcionale i norm erciii dinamice ncepnd cu exerciii autopasive(exerciiile pasive sunt total contraindi cate din cauza apariiei brute a durerii la cea mai mic amplitudine); 3. Tonizarea m usculaturii pentru rectigarea forei musculare i a stabilitii n diferite grade de flexi i extensie. Tehnici utilizate: Pentru refacerea forei - inversare lent i inversare lent cu opunere, contracii izometrice n zona scurtat, izometrie alternant. Pentru ref acerea mobilitii - iniiere ritmic, relaxareopunere, relaxare-contracie, stabilizare r itmic, rotaie ritmic, exerciii active cu obiecte i cu rezisten a corpului (flotri). S reteaz foarte bine metodele Klapp, Kabat i Bad Ragaz (hidrokinetoterapia), precum i notul terapeutic. Ca principii de respectat sunt: principiul nondoloritii, princip iul accesibilitii ( de la uor la greu, de la simoplu la complex, de la apropiat la n deprtat), principiul participrii contiente i active cu avantajul crerii premizei de a utotratament. Umrul reumatismal. Umrul este regiunea anatomic a aparatului locomoto r, care asigur, n condiii de mobilitate i stabilitate micarea ntregului membru superio r. Mobilitatea forei i stabilitatea la acest nivel asigur celelalte funcii de micare ale segmentelor membrului superior: (bra, cot, antebra, mn). Afeciunile reumatismale ale umrului: - Artritele cronice ale umrului, din care amintim spondilita anchiloz ant (este tratat n subcapitolul Coloana vertebral. De menionat c doar 5-10% din cazur de spondilit afecteaz i umerii n stadiul iniial al bolii, dar n stadiile avansate pro centul afectrii este mult mai mare. Afectarea este ntotdeauna bilateral. Semnele cl inice n spondilita anchilozant sunt cele specifice din poliartrita reumatoid, dar p articularizate la umr. n toate situaiile sunt lezai muchii rotatori, ceea ce duce la o artroz acromioclavicular dureroas. - Artrozele umrului ca localizare sunt rare i de obicei apar ca urmare a unor stri posttraumatice sau microtraumatisme suferite a nterior. Ele fac parte din contextul general al poliartrozelor. - Periartrita sc apulo-humeral (P.S.H.) este de fapt o afeciune heterogen din grupul reumatismelor a barticulare. Localizarea proceselor reumatismale inflamatorii sau degenerative l a nivelul structurilor periarticulare determin suferine specifice la nivelul tendo anelor, burselor i capsulei articulare. Acestea reprezint aproximativ 80 % dintre afeciunile umrului, n accelerarea leziunilor degenerative i n 166

producerea inflamaiei care contribuie la generarea unui tablou clinic caracterisr tic sunt incriminate: traumatismele, microtraumatismele, expunerea prelungit la f rig, factorii de stres. n periartrita scapulo-humeral, leziunile sunt localizate m ai ales la nivelul articulaiei scapulohumerale, mai ales leziuni la nivelul tendo nului muchiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin necroze, r upturi pariale i totale precum i calcifieri. Sunt cazuri n care pot fi incriminate l eziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a crei inflamaie evolueaz ctre fibroz realizn d aspectul de umr blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor te ndoane n special a celor patru muchi rotatori, care alctuiesc calota rotatorilor, a vnd ca urmare aspectul clinic de umr pseudo-paralitic. Factorii nervoi mai bine cun oscui n ultima vreme care pot fi incriminai sunt: nevralgia cervicobrahial, Zona Zos ter (sistemul nervos periferic) i hemiplegia, boala Parkinson, traumatismele cere brale etc. (n sistemul nervos central). Alte situaii generatoare n P.S.H. sunt: ang ina pectoral, preinfarctul i infarctul miocardic, interveniile chirurgicale pe plmni (toracotomii), toracoplastii, cancerul de sn operat. O categorie de factori incri minai, dar greu de evaluat este expunerea la frig sau alternana frig-cald, boli pr ofesionale (minerii, oferii de curs lung). Toi aceti factori, unii lateni clinic, gene reaz starea de uzur a esuturilor moi, periarticulare, n mod deosebit la nivelul arti culaie scapulo-humerale, afectnd direct sau indirect i celelalte articulaii ale umrul ui. P.S.H.-ul evolueaz n pusee dureroase, genernd impoten funcional n faza acut i t e anchiloz parial n afara puseului. Din punct de vedere clinic P.S.H-ul include 3 fo rme de suferin: umrul dureros simplu (tendinita supraspinosului i a bicepsului), umru l dureros acut (bursita subacromiodeltoidian), umrul blocat, umrul pseudo-paralitic . Obiectivele tratamentului kinetic n P.S.H. 1. Combaterea durerii prin tehnici a nakinetice (n puseu acut), posturri i imobilizri de scurt durat; 2. Refacerea mobilit articulaiile centurii scapulare; 3. Tonizarea musculaturii; 4. Redobndirea stabil itii i a abilitii micrilor controlate. Tehnici i metode kinetice: Pentru restabilirea bilitii n stadiu de puseu acut, imobilizarea i posturarea se vor ntrebuina schimbnd la intervale scurte de timp unghiul de deschidere (abducieadducie, flexie-extensie, r otaie intern-rotaie extern). Pot fi ntrebuinate cu succes exerciii pasive, n mod spec cele auto-pasive, dar se va cuta o trecere ct mai rapid la exerciiile active i activ e cu rezisten. Pentru a obine o mai eficient tonizare n timp scurt, se vor promova ex erciiile izometrice (cu contraindicaie n cazurile de preinfarct i infarct miocardic) . De asemenea exerciiile izotonice, au avantajul c rezolv simultan att redobndirea mo bilitii ct i a forei. Sunt multe combinaii de exerciii care se compun din alternana c racie izometric-contracie izotonic n lan cinematic nchis i deschis. Ca tehnici aminti iniiere ritmic, micare activ de relaxare-opunere, contracii repetate, relaxare-contra cie, stabilizare ritmic, inversare lent, inversare lent cu opunere, izometrie altern ant (cu respectarea contra-indicaiilor), rotaie ritmic. Metodele folosite: Klapp, Ka bat i Bad Ragaz, metoda Codman, notul terapeutic, jocul cu mingea n ap etc. Principi ile n abordarea tratamentului kinetic sunt: cel al nondoloritii, al accesibilitii n ca drl cruia, ca o particularitate, se va trece treptat de la exerciii kinetice n lan c inematic nchis, apoi semideschis i la sfrit lanul cinematic deschis. Tonizarea muscul ar de va rezolva simultan cu rectigarea mobilitii i stabilitii. Pentru atingerea unui vel funcional este suficient a se ajunge la fora 4 (pe scara 0-5). Nu sunt contrai ndicate exerciiile pasive, dar este bine a se ajunge ct mai repede la cele cctive. n timpul edinelor de kinetoterapie este indicat ca ritmul de execuie a micrilor s se ac n ritmul respiraiei deoarece este un ritm biologic, uor suportabil, iar exerciiile s nu depeasc patru timpi, de preferin doi timpi. n formele de reumatism inflamator (s ondilita anchilozant, poliartrita reumatoid) umerii sunt afectai n mod deosebit n pus ee i mai ales n stadiile avansate de evoluie. Tratamentul kinetic se nuaneaz n funcie e starea de puseu sau faza cronic i se aplic simltan cu rezolvarea obiectivelor spe cifice ale acestor boli. 167

6.4.1.2. Afeciunile reumatismale ale coloanei vertebrale Coloana vertebral pe bun d reptate este considerat a fi organul axial al aparatului locomotor. Orice afectarea a sa precum i alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a l ocomoiei, cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic ar ticulaiile care pot fi afectate n afeciunile reumatismale sunt: atriculaiile disco-s omatice, articulaiile, interepifizale, articulaiile aparatului ligamentar. A. Form e inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale Spondilita anchilozant. Cea mai cunoscut form de reumatism inflamator la nivelul coloanei vertebrale este aceast boal, creia i se mai spune i Boala Bechterew, boala Strumpell-Pierre Marie etc . Etiologie ei este nc insuficient cunoascurt. Predominana ei la brbai este recunoscut de statisticile medicale. Sunt suspectai mai muli factori neinfecioi, dar mai ales c ei infecioi i factorii genetici. n cadrul teoriei interpretrii moleculare i se rezerv antigelului HLA-B27 un rol patogenetic de mare certitudine. Leziunile ce le prov oac sunt la nivelul articulaiilor periferice (inflamaia) la nivelul coloanei (osifi carea capsular), la nivelul articulaiilor sacro-iliace (inflamaie i sinostoz) la nive lul discurilor intervertebrale (inflamaie i osificare) la nivelul aortei (inflamaie ). Deci, din cele prezentate, rezult patru tipuri de leziuni (inflamaie, osificare , fibrozare, depuneri de amiloid). Aceast boal cunoate o evoluie de cele mai multe o ri ndelungat i specialitii au czut de acord asupra a patru stadii de evoluie, apreciin du-se funcionalitatea coloanei din punct de vedere articular i muscular. Stadiul i niial este cel de sacro-ileit, fiind afectate doar articulaiile sacro-iliace (durer i locale nocturne, uoar subfebrilitate, stri de inconfort. Stadiul doi afecteaz mobi litatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombar nalt. Stadiul trei se manifest pr in anchiloz aproape total la nivelul coloanei lombare, afectnd totodat coloana torac al, inclusiv articulaiile costo-vertebrale.Este limitat respiraia de tip toracal. St adiul patru fixeaz ca un b de bambus coloana lombar, toracal i cea cervical (parial) diminuarea drastic n articulaia atlanto-axoidian i atlanato-occipital. Este ultimul s tadiu de evoluie i handicapul este major. De fapt, handicapul se instaleaz nc din sta diul trei. Kinetoterapia, n cadrul tratamentului complex al spondilitei anchiloza nte este foarte important. n spondilita anchilozant obiectivele se subordoneaz stadi ilor de evoluie. n stadiul unu de evoluie activitatea coloanei este cvasifuncional. P ractic, dac boala este depistat din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte trziu, pacientul avnd o via absolut normal. Din punct de veedere kinetic ne vo m propune n perioadele de puseu o poziionare a corpului corect (pat tare cu o pern m ic sub ceaf) i apoi de ndat ce se trece la faza subacut i cronic exerciii de for e n toate axele i planurile anatomo-fiziologice. Respiraia va fi intens ntrebuinat, o dat pentru o bun oxigenare n cadrul efortului apoi pentru obinerea unui ritm de lucr u optim. Foarte important este ca s prentmpinm pierderea mobilitii n articulaiile cos vertebrale. Pacientul trebuie contientizat de efectele bolii n stadiile avansate, de nsuirea igienei zilnice i a necesitii efecturii unui program zilnic cu exerciii sim le i eficiente. Stadiile doi i trei de evoluie au ca obiective pstrarea i rectigarea m bilitii coloanei, dac este posibil revenirea la starea de mobilitate avut nainte de u ltimul puseu. Este important pstrarea mobilitii la articulaiile sus menionate, mai ale s a celor costo-vertebrale. O anchiloz parial n aceste articulaii duce la diminuarea expansiunii toracice n inspiraie i expiraie, ceea ce este grav pentru ventilaia pulmo nar cu toate consecinele. n aceste stadii kinetoterapia mai are i rolul de a menine c oloana n forma ei fiziologic, dac se poate pstrnd intacte curburile sale normale, chi ar dac mobilitatea s-a diminuat parial. Stadiul patru pretinde conservarea ct mai b un a mobilitii restante n segmentele afectate i o preocupare major pentru mobilitatea coloanei n segmentul cervical. Umerii i oldurile, fiind afectate i ele, kinetoterapi a va pune un accent deosebit i pe pstrarea mobilitii articulare i a forei musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evoluie clinic poate fi bine tolarat de pacient dac din punct de vedere funcional pacientul rmne n stadiul t rei. Acest lucru este posibil dac pacientul este monitorizat i dispensarizat. 168

Tehnici i metode: Accentul se va pune pe pstrarea mobilitii articulare, lucrndu-se sp ecial pentru fiecare segment al coloanei n parte i pentru coloan n ansamblul ei. Fora se subordoneaz mobilitii i se va pune accent pe muchii paravertebrali ai coloanei, p e muchii intercostali i pe diafragm. Exerciiile izometrice vor fi folosite puin deoa rece s-ar putea s fie afectat aorta, de aceea vor fi mult ntrebuinate exerciiile izot onice. Anakinezia va fi promovat doar pe parcursul perioadelor de puseu i se vor s ubordona prentmpinrii instalrii unor curburi deformante. Ca tehnici amintim: inversa rea lent i cu opunere, micarea de relaxare-opunere, progresia cu rezisten. Ca metode sunt indicate: hidrokinetoterapia i notul terapeutic, metoda Kabat (ritmat de respi raie), metoda Klapp (adaptat pentru spondilita anchilozant). De remarcat c pe msur ce boala evolueaz spre stadiile terminale intervenia kinetic nu scade ca importan, dar s e mpuineaz mijloacele de intervenie. Practic, de ndat ce s-a pus diagnosticul acestei boli interveia kinetic este o parte a profilaxiei secundare i teriare. Trecerea dint r-un stadiu n cellalt se face prin evaluare i apreciere clinico-funcional. Aceste eva luri se fac obligatoriu de cteva ori pe an i mai ales dup fiecare puseu. Din punct d e vedere kinetic este ideal dac se ajunge la rectigarea funciilor coloanei de mobili tate i for avute nainte de ultimul puseu. Principiile care trebuie respectate n spond ilita anchilozant sunt: Principiul nondoloritii, principiul accesibilitii, participar ea constant i activ a pacientului. B. Afeciunile reumatismale degenerative ale coloa nei vertebrale Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerat ive articulare periferice. Dac la nivelul acestor articulaii este afectat cartilaj ul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt rezultatul strii de uzur ce apare n urma suprasolicitrilor prin ncrcare mecanic. Cervicartroza. Este boala reumatismal degenerativ a coloanei cervicale determinat de uzura discurilor intervertebrale ca re include mai multe suferine: - discartroza cervical, cu sau fr hernie discal, - unc artroza - degenerescena ligamentelor intervertebrale. Toate aceste suferine afecte az aproape exclusiv partea inferioar a coloanei cervicale (n special C5 C7). ntre fa ctorii favorizani specifici acestei afeciuni se numr anomaliile congenitale de tipul gt scurt. n contextul cervicartrozei au fost descrise urmtoarele sindroame: - Cerv icalgia cronic non-radicular. Substratul morfologic este determinat de o discartro z incipient plus artroza interapofizar posterioar, ce determin traciuni minore pe liga mente. - Cervicalgia acut rigidizant (torticolisul acut vertebrogen). Substratul m orfologic este determinat de o protruzie discal plus artroza interapofizar posteri oar. - Nevralgia cervico-brahial. Substartul morfologic este o hernie discal cervic al. - Insuficiena vertebro-bazilar.Substratul morfologic este dat de uncartroz. Dors artroza. Este mai frecvent la aduli i la vrstnici. - Dorsalgia cronic, datorat unei di scartroze mai frecvent n zona mijlocie a coloanei vertebrale dorsale mai ales n cad rul unei spondiloze deformante, n zona inferioar, sau printr-o artroz a articulaiilo r costotransversale i costovertebrale (mai ales n partea inferioar a coloanei dorsa le). - Dorsalgo sau dorsalgia acut rigidizant. Prezint o oarecare similitudine cu l umbago. Se datorete unei protuzii i hernii discale toracale. - Cifoza senil Schmorl , are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros n regiunea dorsal mijlocie ceea ce va determina rupturi translamelare anterioare i laterale c u pensarea anterioar i apoi o scleroz anterioar a spaiului discal, osteofitoz anterioa r i apoi o scleroz anterioar a discurilor. Afeciunea apare la indivizii de peste 70 d e ani. 169

- Artroza articulaiilor interapofizare posterioare. Afeciunea se comport patologic ca i afeciunile periferice, cu deosebirea c, aceast artroz este rareori mecanic. Local izrile sunt la nivelul D10-L2 i lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru aceast afeciune este manifestarea simptomatic la distan, distal fa de sediul leziunii. Cnd ap r fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie caracteristic fiecrei zon e. Sindroame clinice lombare La nivelul coloanei lombare, att datorit structurii s ale ct i a participrii ei funcionale la ansamblul funcional i biomecanic al organismul ui, pot aprea o serie de afeciuni, manifestndu-se n contextul unor sindroame. n alte tipuri de suferine nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul i anamneza sunt cu totul altele. Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezint o simptomatologie oarecum comun sub aspectul durerii, un aa-zis complex dur eros simptomatic comun: dureri lombare i care iradiaz n fes; dureri parasacrate; dur eri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind pn la gen unchi; semne neurologice obiective absente. A.Sindromul rahidian care se prezint cu trei tipuri de manifestri: a. Manifestri statice: atitudini vicioase (scolioz, h iperlordoz, aplatizarea lordozei); b. Manifestri dinamice: limitarea funcional a micri lor n cursul unor activiti cotidiene; limitarea flexiei, a micrilor de lateralitate, dificulti de mers; existena unei neconcordane ntre micrile pasive i active; fenomenul arc dureros; micri dezaxate. c. Manifestri locale. B. Sindromul dural datorit unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta dou forme sub aspectul durerii : a. cu durere spontan dural- determinat de presiunea unei hernii discale asupra du rei mater. b. cu durere dural provocat- prin anumite manevre. C. Sindromul neurolo gic, se realizeaz prin compresiunea pe elementele neurale n canalul rahidian sau n gaura de conjugare (tulburri de sensibilitate). D. Sindromul ligamentar: a. algii ligamentare acute; b. algii ligamentare cronice. E. Sindromul psihic nsoete orice durere i mai ales cronic, putnd determina psihizarea afeciunii. F. Lumbago acut caps ulo-ligamentar. Se caracterizeaz prin dureri de tip mecanic care se amelioreaz n re paus i se accentueaz la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun. G. Sindromul sacroiliac i/sau piramidal. H. Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut di scogen); discopatia lombar stadiu II. I.Sindroame de origine fascial (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativ i se manifest prin miogeloze, zone dureroase cu sediul n straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligam ente, capsule, periost, muchi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca induraii circumscrise din musculatura dorsal inferioar lom bar, ptratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul. a. Stenoza de can al vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea f iind de domeniul chirurgical. b. Sindromul de tunel neural. Sindrom nrudit cu sin dromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-l aterale n gaura intervertebral. Hernia de disc lombar cu afectarea radicular nevralg ia sciatic (lombosciatica). Nevralgia sciatic este o algie radicular care traduce s uferina unei rdcini a nervului sciatic i mult mai rar o 170

atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezult, n majoritatea cazurilor dint r-un conflict discoradicular, consecutiv unei herneii intrarahidiene la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1. Sindromul de sciatic poate aprea ca un simptom al unei afeciuni de alt natur sciatica simptomatic sau secundar sau poate a ea ca o sciatic primar, idiopatic- prin hernie de disc. Sciatica secundar unor afeciu ni generale cu rsunet pe nervul sciatic: intoxicaii endogene; intoxicaii exogene; p rocese inflamatoare specifice (infecioase), nespecifice, degenerative, tumorale; scleroza n plci, arahnoiditele, infecii neurotrope, tumori ale mduvei, ale nveliurilor mduvei; spondilitele specifice: TBC, stafilococice, streptococice; discitele spe cifice, procese inflamatorii nespecifice, spondiloza, tumorile vertebrale, stri t raumatice ale coloanei, spondilolisteza, spondiloza; sacroileitele specifice i ne specifice, osteitele bazinului, tumori ale oaselor bazinului, afeciuni ale organe lor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine, uterul gravid); i unele afeciuni inflamatorii, degenerative i tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. Sciatica primar: a. Reumaticfoarte rar ntlnit, aprnd datorit prezenei unor noduli reumatici n esutul conjunctiv neural. b. Prin hernie de disc: sciatica medular, sciatica radicular i sciatica tro ncular. Anatomopatologic, cauza sciaticii prin hernie de disc este fie o afectare degenerativ a discului, fie o herniere a lui. Dup vrsta de 30 de ani apar primele modificri de degenerescen a discului. La nivelul inelului fibros are loc o scdere a elasticitii fibrelor circulare i radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade cap acitatea lui hidrofil ceea ce d posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea parial sau total a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia median, fie lateral, situaie n care produce compresiunea rdcinii nervoa se pe planeul posterior osos al gurii de conjugare. Din punct de vedere anatomic s e descriu trei faze de producere a herniei discale: Faza I- fisura inelului fibr os- fr protuzie, manifest clinic prin discopatie, lombalgia comun. Faza II ruptura i ncomplet a inelului cu excentrarea discului spre gaura de conjugare realiznd compr esiunea- clinic manifestndu-se prin sciatica recidivant. Faza III ruptura total a i nelului cu rsfrngerea capetelor inelului fibros n gaura de conjugare cu compresiune a corespunztoare i cu pierdere de substan de la nivelul nucleului pulpos care va pro truziona, va hernia ceea ce va duce la scderea nlimii discului. Obiective kinetice n afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare. 1. relaxar ea muscular paravertebrale; 2. combaterea durerii; 3. asuplizarea articular i comba terea curburilor nefiziologice, a deviaiilor coloanei vertebrale i a micrilor dezaxa te; 4. obinerea stabilitii coloanei vertebrale n static i dinamic, n condiii de desc n ncrcare treptat a ei; 5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea ace steia las abdomenul inferior s cad nainte provocnd astfel accentuarea curburii lombar e cu pericolul instalrii unor suferine discogene lombare; 6. tonizarea muchilor gam bei (triceps sural i peronieri care sunt afectai n sindroamele sciatice). Tehnici i metode indicate Cea mai utilizat metod este metoda Williams care se aplic fiecrui pa cient n mod creativ n urma unor evaluri clinice i funcionale. Aceast metod se poate ap ica i n condiii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de not terapeutic (crawl pe spate). Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (ma i ales pentru afeciunile discale nalte (T12-L1 i L1-L2), deasemenea aplicate n mod c reativ i personalizat. (de la caz la caz). Ca principii ale tratamentului kinetic se recomand asocierea respiraiei la programul Willliams (flexia pe expir revenire a din flexie pe inspir) ; nondoloritatea ; ncrcarea treptat a coloanei vertebrale c u trecerea succesiv de la o etap la alta a programului Williams i a metodei Klapp ( se aplica principiul accesibilitii). Este deosebit de important participarea activ a pacientului i nsuirea exerciiilor de ctre pacient n ordinea propus de kinetoterapeut. 171

6.4.1.3. Afeciuni reumatismale ale membrelor inferioare Este partea aparatului lo comotor care asigur locomoia, mersul n ortostatism prin succesiunea pailor efectuai.M obilitatea n condiii de stabilitate a membrului inferior este asigurat de toate art iculaiile mari i mici ale membrului inferior: old, genunchi i articilaia tibio-tarsia n precum i de articulaiile labei piciorului. A. oldul reumatismal . Patologia oldului reumatic este dominat pe de o parte de coxartroze iar pe de alt parte de coxitele din poliartrita reumatoid i alte forme inflamatorii. Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent fr cauze bine definite, pe un old fr anomalii morfol ogice, la vrsta de 50-60 de ani, uneori n cadrul unei boli artrozice generale. Est e o coxartroz de obicei bilateral cu coxometrie normal. n general au o evoluie lent. M area majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaz de tratamente conservatoare i n special balneo-fizioterapeutice de recuperare. Coxartrozele secundare (50-60%) ridic cele mai dificile probleme de recuperare. ntr-un anume procent putem stabil i c la originea coxartozei se afl o luxaie congenital de old sau o subluxaie. Marea ma joritate ns au la origine o displazie coxofemural simpl, o form minor de subluxaie. In ervenia chirurgical ct mai precoce permite i o recuperare mai bun. n cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai puin la nivelul oldului i mai mult n problemele ridicate de supraponderabilitate. Coxita reumatoid apare n contextul ta bloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate. Coxitele din spondilartr ita anchilozant (forma rizomelic) se pot prezenta sub patru forme: forma eroziv i di structiv (idem ca n poliartrita reumatoid) ; forma hiperostozant ; forma osifiant cu anchiloz osoas ; forma mixt, eroziv-constructiv. Simptomatologie. Indiferent de etio logia coxartrozei, ea prezint cteva semn comune, astfel c ntr-o coxartroz avansat deco mpensarea poate fi algic, inflamatorie, static, muscular i dinamic. Durerea este decl anat de modificrile de la nivelul structurilor articulare, datorit contracturilor mu sculare, tendinitelor muchilor de for. Durerea este iniial mecanic apare la pornire, apoi permanent, mai intens la urcatul i cobortul scrilor. Poate fi proiectat pe faa an erioar a coapsei spre genunchi. Stadiile funcionale de evoluie ale oldului reumatic. n ceea ce privete etapele de instalare a afeciunilor degenerative la nivelul oldulu i, acestea sunt: - Etapa I n care sunt prezente modificri patologice congenitale s au aprute, dar nu sunt leziuni la nivelul articulaiei. La acest nivel coxartroza p rimitiv este reversibil ; - Etapa II este etapa apariiei leziunilor minime (stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile) ; - Etapa III modificri anatomice c u repercursiuni asupra funciei articulaiei caracteristice pentru stadiul de artroz coxo-femural cu expresie radiologic bine definit. Igiena articulaiilor oldului. Msuri profilactice la nivelul articulaiei oldului: evitarea ortostatismului prelungit. P acienii care sunt predispui sau manifest un nceput de coxartroz, sunt sftuii s se reo nteze profesional, s evite mersul prelungit pe jos. De menionat c mersul pe jos pen tru ntreinerea funcionalitii oldului este necesar cu condiia respectrii unei dozri r ase, coroborate cu alte msuri de igien corespunztoare ca purtarea bastonului, ajutnd astfel la descrcarea oldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe ter en accidentat, s se menin o greutate corporal n limite normale (evitarea suprapondera bilitii), se va utiliza pentru plimbri, mersul cu bicicleta, se va evita i poziia de e znd prelungit deoarece favorizeaz instalarea flexumului de old, se va utiliza corec t bastonul, partea opus oldului bolnav, trecnd greutatea pe oldul sntos i baston, desc d astfel oldul bolnav, n nici un caz nu se va adopta un mers chioptat (pentru a nu p urta baston !), dac nu exist inegalitate ntre lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta ncepnd cu o diferen mai mare de 0,5mm, se vor evita purtarea tocurilo r nalte la nclminte, programele de gimnastic se vor executa de 1-3 ori pe zi, program 172

compus din exerciii de mobilizare ct i de tonizare a grupelor de muchi, ce dau stabi litate oldului, se vor evita meseriile i ndeletnicirile care ncearc mult oldurile (cra ul de greuti). Obiectivele kinetice ale afeciunilor reumatice inflamatorii i degener ative ale oldului reumatic: 1.rectigarea i meninerea mobilitii articulare mcar n lim uncionale a micrilor n articulaia coxo-femural; 2. prevenirea instalrii rotaiei exter a membrului inferior (prin posturare n repaus); 3.tonizarea musculaturii afectate , n mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoa re (fesier mijlociu i a musculaturii care asigur rotaia intern pn la o valoare ct mai propiat de valoarea 5 (pe scara 0-5); 4. recuperarea mersului; 5. combaterea supr aponderabilitii. De fapt obiectivele kinetice n astfel de afeciuni sunt strns legate de msurile de profilaxie secundar. Tehnici i metode n tratamentul kinetic al oldului - tehnici anakinetice posturarea n condiii de combatere a rotaiei externe din poziia de decubit dorsal; - tehnici kinetice pentru rectigarea mobilitii: iniiere ritmic, mi are activ de relaxareopunere, contracii repetate, relaxare opunere, relaxare contr acie, rotaie ritmic ; - tehnici kinetice pentru rectigarea forei musculare: inversarea lent i cu opunere, contracie izometric n zona scurtat, izometrie alternant i stabili e ritmic. Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia , metoda Klapp, metoda Ka bat (diagonalele pentru trunchiul inferior i pentru membrele inferioare), aplicat e n mod creativ i personalizat. Principii de tratament kinetic n coxartroze : 1. pr incipiul nondoloritii ( n perioadele acute se recomand repausul la pat cu protejarea oldului afectat iar n perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face pn la limit a durerii sau o limit de durere acceptat de pacient) ; 2. prelucrarea analitic a gr upelor musculare afectate ( principiul accesibilitii) ; 3. ncrcarea treptat a membrul ui inferior afectat (acelai principiu menionat) ; 4. recuperarea mobilitii articular e se va face i se va menine la cel puin la valoarea de 5 (scara 0-5) ; 5. participar ea activ i contient precum i colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesar mai ales din perspectiva nsuirii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnice. B. Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferi or, fiind totodat cea mai voluminoas articulaie din organism. Datorit faptului c este neprotejat de musculatur este cea mai expus la traumatisme, frig i umezeal. Din punt de vedere reumatic este dominat de artroze, artrite precum i de afectarea meniscu rilor, ligamentelor, tendoanelor, burselor seroase i a capsulei articulare. Gonar troza este cea mai frecvent form de suferin reumatismal cauzat de uzura cartilajelor a rticulare mai ales la nivelul articulaiilor femuro-patelare i femuro-tibiale. Defi citele funcionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasiv i activ; b. limitarea mobilitii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologic. Gonartroza se poate prezenta clinic n 3 stadii: - stadiul iniial care manifest o incapacitate uoar i intermitent de nzvorre a genunchiului r hipotrofie a cvadricepsului, crepitaii moderate ; - stadiul evoluat cu dureri in tense care apar n ortostatism i mers, limitarea mobilitii pn la 900; creterea n volum genunchiului, crepitaii, uor flexum, hipotrofie i hipotonie important a cvadricepsul ui, instabilitatea genunchiului n mers i uneori chiar i deviaii laterale ale sale (g enu valgum i genu varus) ; - stadiul final cu dureri i n repaus, frecvente inflamri ; mobilitate sub 900, deformri evidente ale articulaiei, flexum i deviaii n plan sagi tal, frontal; mers greu fcnd absolut necesar utilizarea bastonului. Artritele genun chilor survenite n contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchiloz ante periferice, poliartrite psoriazice, gut - au alturi de semnele obinuite de art rit, particularitile afeciunii de baz. Problemele cele mai dificile sub aspectul recu perrii le ridic artritele 173

reumatoide, de obicei bilaterale i caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-p atelare i femuro-tibiale, geode, osteoporoz, ngustarea interliniei articulare, deza xaia lateral a genunchiului. n ceea ce privete spondiartrita anchilozant forma perife ric - predomin forma constructiv sau hiperostozant (cu osteocondensare i osteofitoz). formele n care nu s-a aplicat un tratament corespunztor, mobilitatea este grav af ectat, iar deformaiile constituite ridic probleme de recuperare chirurgical deosebit de dificile. Tendinitele de inserie ale labei de gsc, leziunile ligamentelor lateral e i a ligamentelor ncruciate, bursita prerotulian, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor. Obiectivele kinetice ale afeciunilor inflamatorii i degenerative ale genunchiului reumatic: 1. recuperarea stabilitii pasive i active. Stabilitatea pasiv se obine prin integritatea i funcionali atea structurilor articulare oase plus esuturi moi- n extensie 0 (zero) i la diferi te grade de flexie i deflexie. Stabilitatea activ este dat de musculatura care treb uie s fie perfect funcional de valori ale forei ct mai apropiate de 5 (scara 0-5). Va lorile de 4 i +4 sunt insuficiente. Cea mai mic valoare care este n acelai timp funci onal este 5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muchi antigravitaional i (care prin contracia lor asigur meninerea centrului de greutate al corpului n orto statism, mers i alergare, la nlimea bazinului osos n interiorul poligonului de spriji n) ; 3.recuperarea mobilitii genunchiului ceea ce nseamn n primul rnd extensia 0 (zero ). Orice deficit de extensie nseam diminuarea stabilitii pasive ceea ce duce la ntreb uinarea excesiv doar a stabilitii active (oboseal muscular), de asemenea nseamn scurt a membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pailor cu legnarea corpu lui, handicap de mers. Recuperarea mobilitii mai nseamn rectigarea unor unghiuri de fl exie. Un minim funcional nseamn cel puin o flexie de 900; o funcionalitate optim nseam 1200 flexie, iar normalitate nseamn 1450 flexie. Este important ca micarea flexie-e xtensie (deflexie) s se fac cu uurin i fr durere deoarece o asemenea alternan nsea armonioas dinspre stabilitate activ spre cea pasiv i invers. Ori se tie la membrul i nferior primeaz stabilitatea secondat de mobilitate. Indicaii generale de profilaxi e secundar a genunchiului (asemntoare cu cele de la nivelul articulaia oldului). Menin erea unei bune funcionaliti mio-artro-kinetice la nivelul articulaiei femurotibiale i a celorlalte articulaii se face printr-o respectare riguroas a regulilor de profi laxie secundar. Acestea sunt: greutatea corporal normal i evitarea supraponderabilitii , evitarea ortostatismului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mer sul cu sprijin pe baston, evitarea poziiilor de flexie maxim, evitarea meninerii pr elungite a unei anumite poziii a genunchiului, micri libere de flexie i extensie (fr n care) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaiei, mersul (dac este cazu l) cu nclminte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe . Tehnici i metode n tratamentul i recuperarea kinetic a genunchiului reumatic n faza acut (fie c pacientul sufer de vreo form de artrit, fie c are vreo form de artroz) s recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare i posturare conservnd ct mai bine integritatea articular i tonusul muscular (prin exerciii izometrice). ncepnd din faz a subacut i apoi n cea cronic se pot ntrebuina tehnici care utilizeaz contracia izome c sau combinaii de contracii izotonice (concentrice i excentrice) cu contracii izomet rice pe diferite grade de flexie i extensie. Tehnici FNP: inversare lent i cu opune re, contracii repetate, secvenialitate pentru ntrire, inversare agonistic, micare acti v de relaxare opunere, relaxare contracie, rotaie ritmic, izometrie alternant i contra cia izometric n zona scurtat. Ca metode se recomand hidro-kineto-terapia - n mod deose bit pentru recuperarea mersului metoda Kabat aplicat creativ pentru problemele me mbrului inferior, metoda Klapp i metoda Bobath (mai ales pentru ctigarea echilibrul ui n mers). Ca principii de lucru amintim pe cel al nondoloritii. Este foarte impor tant mai ales n recuperarea mobilitii, deoarece orice solicitare este foarte durero as. Alt principiu extrem de important este cel al 174

accesibilitii n forma sa de ncrcare treptat. Participarea contient i activ a pacien ste important pe de o parte pentru nsuirea de ctre pacient a programului kinetic, a indicaiilor i contraindicaiilor, pe de alt parte respectarea acestui principiu crete mult eficiena tratamentului. C. Piciorul reumatismal. n practica reumatologic, diag nosticul tulburrilor statice i dinamice ale piciorului, ca i analiza tipurilor lezi onale i a disfunciilor biomecanice podologice sunt n general trecute cu vederea, fr a se aprecia corect importana lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizeaz un ansa mblu mecanic suplu i rezistent, perfect adaptat la ortostatism i mers. Tipurile le zionale i deformaiile piciorului n afeciunile reumatismale Localizarea proceselor re umatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic uor atunci cnd se ncadreaz n contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil cnd atingerea p iciorului este izolat sau cnd reprezint modalitatea de debut a unei afeciuni general e. Leziunile piciorului n poliartrita reumatoid localizrile mai frecvente ale artri telor n contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor i intertarfalangienilor- realiznd deformaiicomplexe, apoi localizri tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive. Localizrile medio-tarsiene su nt mai rare i consecina lor este limitarea micrilor de inversiune i eversiune. Caract erele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoid. Leziunile piciorului n spondilartrita anchilozant cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care pot re prezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahilian i osteoper iostita calcanean, cu predominana proceselor de osificare, de hipertrofie i apoziii osoase. n poliartrita psoriazic predomin artrite metatarso-falangiene, interfalangi ene i tibio- tarsiene nsoite adesea de modificri atrofice ale tegumentelor, miotendi nite retractile i leziuni unghiale precum i placarde psoriazice plantare. n gut pred ilecia topografic a formei acute de gut pentru articulaia metatarso-falangian i interf alangian a degetului mare este bine cunoscut. Piciorul decalficiat dureros (algodi strofia simpatic a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de un traumatism, cu dur eri difuze, tulburri vasomotorii i trofice i un grad de deficit motor, care ridic pr obleme dificile de recuperare a mersului. Obiectivele kinetoterapeutice ale afeci unilor reumatismale inflamatorii i degenerative ale piciorului reumatic : 1. n for mele de reumatism inflamator i degenerativ, n fazele acute se recomand tehnici anak inetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exerciiu care solicit articular i /sau muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea i deformarea lui, de aceea i din punct de vedere kinetic este recomandabil un tratament conservator. Obiecti vul numrul unu n aceste faze este combaterea durerii i conservarea formei i structur ii piciorului i prentmpinarea deformrilor ; 2. n formele subacute i cronice de acalmie se poate trece la recuperarea forei i mobilitii prin tehnicile kinetice care ncep cu mobilizrile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) i se continu cu cele active i active cu rezisten, ncrcnd treptat piciorul. Tehnicile active cu ncrcarea p orului merg pn larecuperarea forei stabilitii i mobilitii n ortostatism, mers (inclu ariantele de mers), urcatcobort trepte, mers pe plan nclinat etc.; 3. n aceste faze obiectivele sunt subordonate relurii funciei piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca funcie esenial a aparatului locomotor. n poliartrita reumatoid i/sau spond ilita anchilozant precum i-n alte forme de reumatism inflamatoriu, dac pacientul se afl n faze avansate de evoluie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de cele mai multe ori imposibil, de aceea sunt necesare aparate ajuttoare sau chiar fotoliul rulant, deoarece leziunile cauzate de boal sunt ireversibile. Imposibili tatea mersului (chiar i ajutat) este un handicap major cu consecine imprevizibile. Cu alte cuvinte, recuperarea mersului i meninerea lui este obiectivul cel mai imp ortant al ntregului membru inferior. Indicaii generale de profilaxie secundar a pic iorului ; evitarea ortostatismului prelungit; greutatea corporal normal i evitarea supraponderabilitii; evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe b aston; evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului; micri lib ere de 175

flexie i extensie (fr ncrcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaiei, mersul (dac este cazul) cu nclminte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea tr aumatismelor directe. Bibliografie 1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucureti, Editura M edical 2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medical, Bucureti, Editura Axa 3.Creu, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia n afeciunile reumatice, Bucureti, A .N.E.F.S. 4.Diaconescu i colab. (1977), Coloana vertebral, Bucureti, Editura Medica l 5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare funcional, Bucureti, Ed.Sport-Turism 6.Duu, Al., Boloiu, H.D., (1978), Reumatologie clinic, Cluj-Napoca, Editura Dacia 7.Marcu, Vasile i colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea 8.Moraru, Gheorghe., Pncotan, Vasile, (1999), Recuperarea ki netic n reumatologie, Oradea, Editura Imprimeriei de Vest 9.Papilian, Victor, (197 4), Anatomia omului, Ediia a V-a, Vol.I, Bucureti, Ed.Didactic i Pedagogic 10. Popesc u, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucureti, Editu ra tehnic 11. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Naional 12. Popescu, Roxana i colab. (2004), Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, Vo I, Craiova, Editura Medical Universitar 13. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologi e tiina micrii, Bucureti, Editura Medical 14. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Editura Medical 15. Sbenghe, Tudor, (1987 ), Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bucureti 16. ueanu, t. i cola ( 1977), Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Bucureti, Editura Medical 17. Str oescu, Ion i colab. (1979), Recuperarea funcional n practica reumatologic, Bucureti, E ditura medical 18. XXX, Agenda medical 1987, ueanu t. Actualiti n anatomia, fiziologi patologia discului intervertebral lombar; implicaii terapeutice, p. 96-146, Bucur elti, Editura Medical 176

6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE Obiective: Cunoaterea noiunilor aprofundate de anatomie, fiziologie, patologie a a paratului cardiovascular, a protocolului testelor de efort care stau la baza eva lurii i orientrii kinetoterapiei afeciunilor cardiovaculare, cunoaterea temeinic i apl carea metodelor, tehnicilor i mijloacelor kinetoterapiei, care fac posibil efectua rea cu succes a programenlor de profilaxie, recuperare, reeducare, n afeciunile ca rdio-vasculare. S prezinte capaciti de selecie a celor mai eficiente metode de recup erare, innd cont de: diagnosticul prezent, afeciunile asociate, particularitile pacie ntului (vrst, sex etc.), alte cerine legate de stadiul bolii sau gravitate, n vedere a scurtrii perioadei de spitalizare i recuperare Folosirea metodelor de refacere a capacitii funcionale n vederea reintegrrii sociale i profesionale a pacientului. S ice i n unele situaii s prezinte abiliti de modificare a programelor alese, n funcie evalurile intermediare pe care le efectueaz, evaluri care indic direcia de evoluie a t erapiei i involuie a bolii. Coninut 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinet oterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac 6 5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensi unea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n ar teriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase 6.5.12. Kinetot erapia posttransplant cardiac Cuvinte cheie: test de efort, cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut, arteriopatii, afeciuni venoase, kinetoterapie 6.5.1. Kin etoterapia n cardiopatia ischemic (CI) Cardiopatia ischemic este o boal care afectea z arterele ce hrnesc inima - arterele coronare care i micoreaz calibrul, avnd drept co secin scderea cantitii de snge ce irig muchiul inimii miocardul - pus astfel, n impo itatea de a-i satisface necesarul de oxigen, acizi grai, glucoz. Fenomenul de reduc ere a fluxului de snge prin arterele coronare a fost numit n limbaj medical cu ter menul de ischemie. Modificrile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de ter menul cardiopatie. Ischemia se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului, zo na precordial, durere ce mbrac mai multe caracteristici - angina pectoral Obiective: 1. Educarea bolnavului n vederea respectrii unui regim alimentar care s tind la nor malizarea greutii corporale; 2. Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresului cotidian; 3. Intensificarea dozat a schimburilor metabolice; 4. Intens ificarea activitii sistemului de transport a O2 n vederea solicitrii dozate a cordul ui; 5. Mrirea forei i rezistenei grupelor musculare ale membrelor i trunchiului; 6. mb untirea coordonrii n executarea diferitelor acte motrice. 177

Mijloace: gimnastic medical, mers, biciclet de camer sau de exterior, alergare, urca t pe scri, elemente din sport fr caracter competitiv. 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) Infarctul micardic acut (IMA) reprezint evoluia grav a cardio patiei ischemice. Aceast evoluie poate fi schimbat favorabil de o serie de factori ce in de pacient sau doctor. Este o necroz miocardic produs prin scderea sever a fluxu lui coronarian ntr-o regiune miocardic (suprafaa s fie de minin 1 2 cm pentru a putea fi identificat cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG i biologic caracterizat pri n scderea brusc a fluxului sanguin miocardic cu necroz miocardic consecutiv. Fr semne linice i ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente. Faza a I-a a infarct ului miocardic debuteaz n unitatea de terapie coronarian intensiv, coronarian interme diar i se termin la nivelul saloanelor obinuite de spital. Treapta I ncepe deja la cte va ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disprut, bol navul este stabilizat hemodinamic i fr tulburri severe de ritm. naintea mobilizrii tre buie s ne asigurm de fiecare dat c frecvena cardiac de repaus nu depete 120 bti/ m preferat sub 100 bti/ minut) i c tensiunea arterial sistolic depete 90 mmHg. Obiecti . S se asigure bolnavului capacitatea de autongrijire; 2. Obinerea independenei n sen sul deplasrii, n spital i nafara acestuia, fr ajutor din partea altor persoane; 3. Lim itarea efectelor generale ale decubitului; 4. Combaterea repercusiunilor psiholo gice ale imobilizrii; 5. Pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru trec erea la urmtoarea etap. Mijloace: - mobilizri pasive; mobilizri active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exerciii de stretching Perioada de trecere dintre faza I i faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 sptmni) Obiective: 1. Conservarea re zultatelor i nivelul de efort atins n timpul fazei intraspitaliceti a recuperrii; 2. Instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptat fa de bolnav; 3. I nstruirea bolnavului n vederea monitorizrii efortului prin Frecven Cardiac (FC), inte nsitatea efortului (Scala Borg); 4. Obinerea efectelor psihice benefice; 5. Instr uirea privind reluarea activitii sexuale. Mijloace: - exerciiile fizice pe care bol navul le-a efectuat n spital, de 2x/zi, 10-20 minute; prestaii casnice, gospodreti: aspirat, clcat, activiti de buctrie, splat cu maina; mersul nesupravegheat. Faza a IIde recuperare. Perioada de convalescen ncepe dup 36 sptmni de la debutul infarctului orespunde capacitii bolnavului de a urca un etaj fr semne de intoleran la efort. Durea z 810 sptmni, interval dup care, dac evoluia este favorabil, bolnavul i poate relu atea profesional. Aceast perioad este cea mai important n recuperarea fizic, deoarece urmrete s redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu st area funcional a cordului. Obiective: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un n ivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; 2. Creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2; 3. A meliorarea performanei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (opi onal); 4. Dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; 5. Obinerea unor efecte ps ihologice favorabile, care s contribuie la rectigarea ncrederii n sine, alungarea ngri jorrii i anxietii legate de reluarea activitii profesionale i de rezolvarea problemelo complexe ale vieii. Mijloace: exerciii izometrice; exerciii de rezisten care angajea z grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scri, bicicleta ergometric sau de exterior; jocuri recreative; exerciii analitice libere; contracii intermediare; pl imbri; activiti zilnice curente. Faza a III-a de recuperare (faza de ntreinere), denu mit i faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meninerea i eventual ameliorar ea condiiei fizice i a parametrilor funcionali caracteristici obinui n faza a II-a. Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic i msurile de profilaxie 178

secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu acestea la ncetinirea progresie i arterosclerozei sau la regresia acesteia. Obiective: 1. Meninerea i chiar, creter ea capacitii de efort maxim n raport cu severitatea afectrii; 2. Reorientarea profesi onal n raport cu capacitatea maxim de efort ctigat. Mijloace: mobilizri active; exerci de rezisten la cicloergometru; elemente din jocuri sportive i jocuri sportive dar fr caracter competiional 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort. Angina pectoral este o tulbu rare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal sau n regiunea p recordial care iradiaz nspre gt, umeri i n lungul membrului superior stng. Aceast dur apare ndeosebi n timpul unui efort fizic sau intelectual sczut. Obiective: 1. Redu cerea ct mai mare din diferena procentual dintre Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) i Deficitul Aerobic Funcional (DAF), n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; 2. n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmrete d ect meninerea capacitii de efort existente. Mijloace: adaptarea antrenamentului fizi c la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA ; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma micr ilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifiere a abdomenului (exerciii se pot executa din decubit, eznd sau stnd; ritmul lor va fi lent i coordonat cu respiraia); antrenament de rezisten; masaj al toracelu i, n special al regiunii precordiale; activiti de agrement, plimbri. 6.5.4. Kinetote rapia bolnavilor cu disritmii. Un procent semnificativ al subiecilor cu cardiopat ie ischemic i indicaie de includere n programe de recuperare fizic prezint i tulburri ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bol navilor cu IMA i extrasistole ventriculare oblig, din raiuni practice, economice i f inanciare, ca acetia s depun un efort fizic semnificativ n timpul activitii cotidiene, indiferent dac este vorba de subieci ce desfoar activitate profesional sau de pension ari (de vrst sau de boal). S-a dovedit c programele de recuperare fizic cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic sever sau disfuncia ventricular stng clini c manifest. Antrenamentul fizic este benefic, Obiective: 1. Reducerea incidenei tu lburrilor ventriculare de ritm n cursul efortului moderat; 2. Creterea efortului ma xim la care pot apare tulburri de ritm cu potenial letal; 3. Creterea capacitii de ef ort prestate fr simptome; 4. Verificarea absenei tulburrilor de ritm (puls, auscultai e, monitorizare EKG intermitent dar periodic i TE); 5. Ameliorarea ischemiei miocar dice de efort, respectiv ntrzierea apariiei subdenivelrii ST i scderea amplitudinii ac esteia, reducndu-se astfel ansa apariiei tulburrilor ventriculare de ritm n efort. Mi jloace: modalitatea de antrenament este identic cu cea din faza a II-a de recuper are IMA, cu un ritm de desfurare obinuit, zilnic, intraspitalicesc. 6.5.5. Kinetote rapia n cardiopatia ischemic silenioas. Ischemia miocardic silenioas se refer la 3 ca orii de subieci: I. Bolnavi cu infarct miocardic n antecedente, care n prezent sunt asimptomatici; II. Bolnavi cu angin pectoral, la care episoadele de ischemie dure roas alterneaz cu episoade de ischemie (depistat EKG sau prin alte metode) neacompa niat de durere; III. Bolnavi total asimptomatici (clinic sntoi), la care, prin diver se metode i mijloace de diagnostic, se depisteaz ischemie miocardic sau stenoze cor onariene severe. Intrarea n programele de recuperare fizic va fi precedat un test d e stress, n urma acestuia delimitndu-se aceleai trei categorii de subieci ca i n cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic este i ea superpozabil cu cea din angina pectoral de efort stabil, fiind ndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie. 179

Spre deosebire de bolnavii cu angin pectoral, nivelul efortului care poate fi pres tat poate fi mai mare iar durata recuperrii propriu-zise, mai scurt. Avnd n vedere c bolnavii sunt, de cele mai multe ori bolnavi care se simt sntoi, se va pune accentul, de la nceput pe adugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activiti recreative, care s atrag bolnavul i s creasc aderena la tratament. De asemenea, antrenamentul prop riu-zis va fi variat, evitndu-se monotonia. n momentul atingerii capacitii maxime de efort sau a capacitii de efort dorite, fr ischemie, se va trece n faza de meninere, n care accentul va fi pus pe activitatea de drumeie i jocuri colective. Se consider c bolnavii cu cardiopatie ischemic silenioas au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin creterea pragului de efort la care apare ischemia miocardic, ci i prin reducerea numrului episoadelor de ischemie silenioas pe parcursul activitii cotidiene. 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac Insuficiena cardiac reprezint dezechilibrul care apare ntre nevoile de snge oxigenat ale organelor i esuturilor i eficiena cordul ui de a-l furniza, precum i imposibilitatea cordului de a face fa hemodinamic, volu mului de snge venos care se ntoarce la inim. n forma acut domin tulburrile proceselor iochimice de producere a energiei de contracie fr modificarea proprietilor contractil e ale miocardului. n forma cronic, procesele biochimice sunt normale, ns puterea de contracie a cordului este sczut, kinetoterapia avnd scopul uurrii muncii miocardului. Tratamentul insuficienei cardiace este profilactic (urmrindu-se combaterea infeciil or reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii i al aterosclerozei); curativ (msuri igienico-dietetice, repaus n poziiile aezat sau semiaezat, n funcie de dispnee , regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat, bogat n vitamina C i complex B. Obiective: 1. Ameliorarea i augmentarea mecanismelo r periferice de adaptare la efort; 2. Creterea extraciei arterio-venoase a O2; 3. Ameliorarea vasodilataiei arteriale; 4. Creterea capacitii de efort prin: a) elibera rea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, ca re contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilataia i creterea debitului muscular; b) intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de adaptar e la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va apare la nivelu ri mai mari ale efortului, c) creterea tardiv a nivelului sangvin al lactatului; 5 . mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina cardia c; 6. Creterea capacitii de efort, chiar ntr-o mic msur Mijloace: antrenament de rezi n: mersul pe jos, jogging-ul; exerciii izometrice n faza acut: Obiective: 1. Evitarea stazei venoase n extremiti; 2. Prentmpinarea formrii de flebotromboze de la care porn esc frecvent emboliile la cardiaci; 3. Evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio i a peretelui abdominal n mecanismul general al respiraiei. Mijloace : poziii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extrem itilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit i aezat) hiperte nsiune periferic, determinnd o uurare a muncii ventricolului stng, exerciii ale membr elor inferioare, n pat, exerciii de membre superioare corelate cu micrile de respirai e. n faza cronic: - mijloacele kinetoterapiei se aplic difereniat n stadiul compensat i n cel decompensat. a. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, n care obi ectivul principal este reducerea capacitii funcionale a miocardului Mijloace: exerc iii de nclzire: programul conine 48 exerciii simple de trunchi i membre, legate de mi e de respiraie, executate succesiv din decubit, aezat i stnd; masajul membrelor supe rioare i inferioare; exerciii analitice cu efect circulator sub forma micrilor de me mbre superioare i inferioare, executate sub form de pendulare i balansare, alternat iv cu circumducii i flexii; exerciii de respiraie legate de micrile membrelor superioa re, inferioare i ale trunchiului, exerciii de respiraie diafragmatic; exerciii de abd omen n special izotonice dar executate lent; exerciii cu obiecte portative uoare; e xerciii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante, terapie ocupaional sub form de 180

activiti potrivite preferinelor i sexului, practicarea unor sporturi fr urmrirea reali ii performanelor: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit i unele jocuri sporti ve. b. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, Ob iective: 1. Uurarea i ajutarea muncii miocadrului; 2. Prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor i a cordului pulmonar acut i cronic; 3. mbuntirea venti laiei pulmonare prin restabilirea activitii diafragmului i a musculaturii toracice. Mijloace: poziii de repaus cu accent pe odihn: decubit dorsal cu capul ridicat, de cubit lateral drept, aezat rezemat, aezat i decubit dorsal cu membrele inferioare p uin peste nivelul orizontal; exerciii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivo-activ cu amplitudine redus i fr ncordare muscular; exerciii de respiraie acti re; exerciii de respiraie diafragmatic din decubit sprijinit i aezat sprijinit; exerc iii de relaxare a trunchiului i membrelor inferioare; masajul extremitilor, masajul spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant (ef leuraj, friciuni, vibraii). 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA). Hipertensiunea arterial se po ate considera presiunea sanguin, n clinostatism, ca avnd valoarea sistolic peste 140 mmHg i cea diastolic peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se consider: cefale e sub forma unei presiuni n regiunea occipital; ameeli, vjieli n urechi, senzaii nedef nite n regiunea precordial. n perioadele iniiale HTA poate fi asimtomatic. Obiective: 1. Echilibrarea sistemului nervos i influenarea pozitiv a centrilor vasomotori; 2. Favorizarea vasodilataiei periferice i a decongestionrii unor segmente ale corpulu i; 3. Atingerea i meninerea unei greuti corporale optime; 4. Prevenirea fenomenelor de ateroscleroz; 5. Obinerea vasodilataiei locale i scderea rezistenei periferice; 6. Relaxare muscular i neuro-psihic; Mijloace: exerciii de membre inferioare din decubi t cu capul ridicat, exerciii de trunchi sub form de circumducii, exerciii de respirai e cu accent pe expiraie, exerciii de membre superioare pentru derivarea circulaiei toracice, exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor, contracii muscular e analitice izometrice sau intermediare, exerciii de relaxare: balansri ale membrelo r, scuturri de membre executate de pacient sau scuturri pasive executate de ctre ki netoterapeut, rsucirile de trunchi sau unele poziii cu rsucirea trunchiului, exercii i de relaxare neuro-psihic - metoda autotraining-ului a lui Schultz i a lui Edmund Jacobson, gimnastic colectiv relaxant recomandat de E. Gindler i N Stoltze, metoda I . Parow, metoda A. Macagno, antrenamentul de rezisten: mersul, alergarea (jogging) , urcatul scrilor i pantelor, bicicleta ergometric sau covorul rulant, notul n piscin ap cald (termal sau mezotermal), sportul terapeutic. 6.5.8. Kinetoterapia n hipotens iunea arterial. Hipotensiunea arterial este starea n care presiunea sistolic este n p ermanen sub 100 mm Hg iar cea diastolic sub 60 mm Hg, fiind de dou feluri: forma ese nial i ortostatic. Hipotensiunea arterial esenial (constituional) este frecvent nt pul constituional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie. Mijloace: fizioterapie (hidroterapie stimulant), masaj general, exerciii libere (active, an alitice i sintetice), exerciii cu obiecte uoare portative, exerciii aplicative, exer ciii de respiraie i de abdomen, plimbri de durat mai lung (60 90 min.), turism, not, hi. Hipotensiunea arterial ortostatic (scderea presiunii sanguine la ridicarea n ort ostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie i lipotimie la schi mbarea poziiei corpului, mai ales dimineaa la ridicarea din pat sau la statul prel ungit n picioare. Mijloace: gimnastic vascular, gimnastic abdominal, mobilizri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit i aezat, masajul general i al membr elor inferioare, forma stimulant. 181

6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari. Valvulopatiile realizeaz un real impac t medico-social, pe de o parte prin limitarea funcional indus de insuficiena cardiac generat de viciul valvular angorul asociat iar pe de alt parte, prin direciile evol utive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n cursul tratamentului anticoagulant. a. Recuperarea valvularilor neoperai. n recu perarea bolnavilor valvulari pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de re zultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deli berat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt (fre cvena cardiac maxim teoretic), TAS (tensiunea arterial sistolic) de 200 mmHg. Obiectiv e: Recuperarea valvularului poate antrena corecia unei condiii fizice precare, ea n si capabil s amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferic a oxigenului. Prin: 1. Ameliorarea condiiilor efortului muscular n periferie - se poate spera la o economie de travaliu cardiac i deci la restrngerea tahicardiei de efort; 2. Ant renamentul fizic pe termen scurt - se urmrete meninerea unei bune ventilaii i, prin a ceasta, conservarea funciei pulmonare; 3. Ameliorarea capacitii vitale i a VEMSului; 4. Determinrea capacitii fizice a bolnavului valvular i/sau precizarea programului de intoleran funcional (utilizarea testului de efort); 5. Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea ce privete decondiionarea aparatului cardio-vascular i l ocomotor; 6. mbuntirea activitii motrice, aa nct ea s se desfoare ntr-un mod eco acii musculare inutile, excesive, fr a impune cordului un efort prea mare; 7. Reali zarea unei activiti economice a cordului, circulaiei periferice i metabolismului mus cular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordu lui; 8. Dezvoltarea mobilitii articulare, a forei musculare segmentare i a coordonrii motrice. Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exerciii fizice globale, exercii i analitice a tuturor segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi i jocur i sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenament de rezisten realizat prin efor t prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric, alergare sau elemente din sp orturi. b. Recuperarea valvularilor operai Pregtirea preoperatorie. Obiective: 1. Elementul recuperator esenial n aceast etap l reprezint kinetoterapia respiratorie; 2 sigurarea nu numai a unui drenaj bronic eficient ci i nvarea respiraiei diafragmatice . Corectarea respiraiei prin exerciii respiratorii; 4. Furnizarea de informaii gene rale privind intervenia chirurgical i modalitile de recuperare postoperatorie. Mijloa ce: - gimnastic respiratorie, drenaj, gimnastic medical Postoperator. Obiective: 1. Asigurarea unei ventilaii corecte; 2. Prevenirea complicaiilor decubitului; 3. Re adaptarea progresiv la efort; 4. Obinerea rapid a autonomiei funcionale. Mijloace: exerciiile fizice de mobilizare a centurilor i a membrelor, exerciii pentru mobili zarea musculaturii respiratorii. Faza I intraspitaliceasc Obiective: 1. Profilaxi a complicaiilor de decubit; 2. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Mijloace : - mobilizare pasiv a membrelor inferioare; mobilizare activ a membrelor inferioa re; exerciii respiratorii; mobilizri active ale centurilor; mers. Faza a II a conv alescena - marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. Obiective: 1. Creterea capacitii de efort - precizarea programul ui de antrenament: intensitatea, frecvena, durata i tipul efortului muscular, n fun cie de particularitile evolutive i modalitile de repaus la recuperarea iniial, n per anterioar; 2. nvarea msurilor de profilaxie i tratament (atenie la riscul carditei re matice evolutive); 3. Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Mijlo ace: - exerciii respiratorii; exerciii fizice globale; mobilizri analitice; antrena ment de rezisten: cicloergometru, elemente i metode de relaxare Faza a III a sau de ntreinere. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahica rdie marcat sau o ejecie sistolic important. De aceea, se apreciaz c o frecven cardia 182

antrenament de 5070% din FC, calculat potrivit rspunsului la testul de efort, este optim. Exerciiile fizice nu difer de cele prevzute n programul de recuperare al coron arianului. Pornind de la o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respi ratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi preferenial solici tate prin profesie. 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice. Ateroscleroza oblizerant reprez int 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent i nteresate sunt aorta abdominal, iliac, femural i poplitee. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peret ele trunchiurilor arteriale mari i mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercusiuni hemodinamice sunt segmentare. De obicei, stenozarea sau obstrua rea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul e fortului fizic. Durerea apare dup o anumit cantitate de efort i dispare la repaus. Obiective: 1. Prelungirea considerabil a duratei efortului pn la producerea claudic aiei; 2. Dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriile cu circulaie deficitar; 3. C reterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice; 4. Mrirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat; 5. mbuntirea economiei actului motor; 6. Prevenirea agresiun ilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie i infeciile de la nivelul piciorulu i; 7. Creterea fluxului sanguine n musculatura scheletic; 8. Corectarea tulburrilor de mers Mijloace: - contracii musculare de intensitate i durat corespunztoare; mobil izri active; exerciii musculare globale; exerciii cu rezisten dozat (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare i trunchiului; msuri de prot ecie cutanat; masajul n sensul circulaiei arteriale sau venoase: (efleurajul superfi cial reflex, presiuni alunectoare profunde, petrisaj); contraciile analitice de tip intermediar; gimnastica respiratorie comport micri abdominale i diafragmatice; gimna stica de postur Burger; posturare pe patul oscilant 25 min; termoterapia; mecanote rapia; hidroterapia la 30 C; mersul; bicicleta ergometric, jocul cu mingea etc. 6.5 .11. Kinetoterapia n afeciunile venoase Obiective: 1. Reducerea stazei venoase i a consecinelor sale; 2. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere i a schimburilor gazoase l a nivel pulmonar; 3. Prevenirea i tratamentul insuficienei venoase cronice i a sind romului posttrombotic; 4. Stimularea circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet; mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea ace stora deasupra planului, mobilizrile active (sunt ns de preferat), gimnastica respi ratorie, gimnastica de postur, masaj uor cu scop hiperemiant, mersul, stimulri galv anice, compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5s/contracie, cu apa ratul angiomat. a. Tromboflebitele. Prin tromboflebit se nelege stnjenirea circulaiei prin vene determinat de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix i la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamato r pe traiect, vizibil pe piele, edem i cldur local. Obiective: 1. Aplicarea msurilor profilactice n scopul activrii circulaiei periferice; 2. Prevenirea edemului; 3. Ac tivarea circulaiei venoase; 4. Tonifierea musculaturii extremitilor inferioare. Mij loace: - poziionarea membrului inferior n plan procliv, mobilizri pasive, pasivo-ac tive i active analitice a membrelor inferioare, exerciii respiratori, masaj cu sco p hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave, mers n conval escen: masaj uor, progresiv, iniial superficial apoi profund sub form de glisri cu pre siune i periaj de activare a stazei i edemului veno-limfatic; contracii statice i mo bilizri pasive ca n stadiul anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i entral sau n poziia aezat, pentru extensia gambei pe coaps, prin aplicarea de greuti; exerciii respiratorii; aplicarea bandajului elastic, 183

instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere, prin punerea n funciune a pompelor musculare. b. Insuficiena venoas cronic. Rezultat al obstrurii venoase i al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien veno s cronic se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei: repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 23x/zi. Aceast poziie trebuie s fie obligatorie n timpul nopii; ma sajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a uura circulaia de ntoarcere. Membrul care se maseaz se va menine n poziie decliv; se evit ortostatismul, fr micare o perioad lung de timp; a a de fee elastice sau ciorapi elastici dimineaa, care se menin toat ziua; practicare a notului. n cazul n care insuficiena venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folo esc urmtoarele mijloace: exerciii active ale membrelor inferioare din poziii n care acestea se gsesc peste nivelul trunchiului, n aa fel nct s favorizeze circulaia de nt cere (decubit, patrupedie, aezat sprijinit); contracii i relaxri ritmice ale grupelo r musculare mari la nivelul membrelor inferioare; masajul membrelor inferioare m anevre cu efect circulator. c. Varicele. Varicele sau ectazia venoas const din dil atarea venelor determinat de insuficiena valvulelor venoase. Semne: desen venos ac centuat; oboseal sau dureri difuze n membre; crampe musculare, n special nocturne. Obiective: 1. Depistarea precoce a dilataiilor; 2. Limitarea ortostatismului; 3. Instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizon tal; 4. Favorizarea circulaiei de ntoarcere. Mijloace: exerciii de gimnastic vascula r (gimnastica Brger), mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobilizri active ale membrelor inferioare din poziii peste nivelul orizontalei, masaj 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Particulariti ale pacientului cu tran splant cardiac: FC de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect l a cordul sntos; FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lent (pn la 2 0 de minute); la sfritul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei m aximale teoretice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; randament ul ventilator este sczut; rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentul ui iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Faza a I-a -Preoperator. Obi ective: 1. Furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical; 2. Reducerea anx ietii. Postoperator. Obiective: 1. Limitarea la maxim a efectelor nefaste unui dec ubit prelungit; 2. Realizarea unei toalete bronice satisfctoare; 3. nceperea treptat a antrenamentului fizic. Mijloace: - mobilizri pasive i active, drenaj bronhic, ed ucarea i utilizarea unei tuse eficiente, exerciii de respiraie, bicicleta ergometri c, mers prin salon, pe coridor Faza a II-a. Obiective: 1. Ameliorarea capacitii aer obe; 2. Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi; 3. Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal; 4. Limitarea atro fiei musculare i a demineralizrii osoase; 5. Creterea capacitii de efort; 6. Creterea capacitii aerobe; 7. Scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: - exerciii izotonice, exerciii cu greuti mici, mersu l pe jos, jogging-ul Bibliografie 1.Branea, Ioan.; Manca, S. (1989) Exerciiile fizice i rolul lor n progr amul complex de recuperare al bolnavilor coronarieni, Timioara Medical, Timioara, , XXXIV, 4 184

2. Dennis, A. (1992) Rehabilitation of patients with coronary artery disease In: Braunwald, E. Heart Disease, W.B. Saunders Company Fourth Ed. 3. Gherasim, L.; Bruckner, I. (1992) Cardiopatia ischemic nedureroas. n: Pun, R. - Tratat de medicin i ntern Bolile cardio-vasculare, vol.III, Editura Medical, Bucureti. 4. Goble, A.J.; Hare, D.L.; Macdonald, P.S.; .a. (1995) Effect of early programmes after transmur al myocardial infarction, Br. Heart J. 65 5. Marcu, Vasile (1995) Bazele teoreti ce ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii Oradea, Oradea 6. Mog o, V. (1990) Infarctul miocardic i efortul fizic. Editura Militar, Bucureti 7. Vlaic u, R.; Olinic, N. (1983) Reabilitarea precoce n infarctul miocardic acut, Editura Dacia, Cluj-Napoca 8. Zdrenghea, Dumitru (1990) Testul de efort unic ajustat n d epistarea cardiopatiei ischemice, Timioara Medical, Timioara 185

6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR RESPIRATORII Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe pr ivitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinic i funcional: obiecti ve i subiective; modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, teh nici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerar e: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociate, antecedente le familiale i personale: fiziologice, patologice i heredo-colaterale, precum i dat ele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utili zarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale i spe cifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. Coninut 6.6.1. Kinetotera pia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventil atorie mixt (DVM) Cuvinte cheie: pulmonar, respirator, disfuncie: obstructiv, restr ictiv, mixt, kinetoterapie 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO).

O obstrucie pe cile respiratorii poate fi strict localizat (corp strin intrabronhic, tumor bronhic etc.) sau difuz, generalizat. Recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor i efectelor sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene infe rioare (mai ales ale celor mijlocii i mici). Efectele Sindromului Obstructiv Sind romul obstructiv cauzeaz funciei respiratorii urmri variate, acestea fiind dependen te de: A. sediul obstruciei: n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile superioare; B. gradul obstruciei este n relaie mai direct cu efectele ei dect este natura obstruciei (mecanismul de producere) cu simptomatologia rezultat. C. reversibilitatea sau i reversibilitatea sindromului obstructiv genereaz o variaie simptomatologic de la str i foarte grave pn la situaii aproape normale. a. Obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA) Traheobronite acute Bronita i Broniolita T aheobronitele acute: Inflamaia acut a traheii i a bronhiilor mari plurietiologic vira l, bacterian, chimic, manifestat clinic prin tuse cu expectoraie, dureri toracice. Ma nifestare clinic. Mai ales n sezon rece, apare un sindrom bronitic acut, tuse, ralu ri ronflante, sibilitante, dispnee, cianoz, durere toracic, etc. n traheobronita acu t se descriu 3 stadii clinice: 1. Stadiu premonitor indispoziie, cefalee, catarg o culonazal, rgueal, arsuri retrosternale, tuse, dureaz de la cteva ore pn la cteva zil 2. Stadiu de cruditate cteva zile febr, frisonete, transpiraii, tusea se accentueaz se prezint n accese, durere toracic, etc. 3. Stadiu de cocciune tusea devine produc tiv, durerea toracic scade, febra i expectoraia scad, putnd s dispar toate, rmnnd d ea. Tratament: General: repaus la pat ct timp exist febr, alimentaia bogat n lichide, fructe, evitarea alimentaiei greu digerabile, vitamine, evitarea frigului n specia l la membrele inferioare i gt. 186

Kinetoterapie: Obiective: 1. Scderea frecvenei respiratorii; 2. Scderea travaliului ventilator; 3. Dezobstrucie bronhic Mijloace: Evaluarea strii funcionale: auscultaie ; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, aprecierea gradu lui de dispnee la efort; Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decu bit, aezat, ortostatism; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic i autodrenajul b.Obstrucia cronic a flux ului aerian (OCFA) Traheobronite cronice Broniectazia Dilataii permanente i ireversi bile ale lumenului bronhiilor de calibru mediu, datorate alterrii structurii fibr ocartilaginoase a peretelui i obliterarea ramificaiilor distale producnd un fund de sac. Broniectaziile pot fi: unilaterale - 2/3, frecvente n stnga; bilaterale 1/3, sau dup forma macroscopic: cilindrice tubulare; varicoase; saculare ampulare sau c histice. Tablou clinic. Obiectiv, simptomatologia n broniectazii este de obicei sra c, fr infecii asimptomatice mult timp, cu semne de bronit cu pneumonie n acelai loc. ptomul funcional dominant este bronhoreea cu expectoraie mucopurulent n cantiti mari, de la 200 la 500 ml/zi, uneori mai mult, n funcie de gradul de activitate al bolii . Semnul fundamental l constituie tusea cu expectoraie abundent mucopurulent, pluris tratificat n 4 straturi. Kinetoterapia: Obiective: 1. Scderea frecvenei respiratori i. 2. Scderea travaliului ventilator. 3. Dezobstrucie bronhic. 4. Meninerea sau amel iorarea capacitii de efort Mijloace: Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, probe funcionale respirator ii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 in.; Posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din ortostatism, aezat, decub it; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea t usei; Drenajul bronhic i autodrenajul la expectoraii mai mult de 50-100 ml/zi; Ree ducarea respiratorie asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe i spiraie); Antrenament la efort: iniial test de efort; program individual de antren ament prin mers Bronhopneumopatia Cronic Obstructiv (BPOC). Tuse productiv cronic sa u recidivant, de peste doi ani, cel puin trei luni pe an, i/sau dispnee persistent, simptome care nu sunt determinate de vreo boal pulmonar, toracic, cardiac, sau de ci superioare, specifice sau cunoscute. Tablou clinic: tuse productiv cronic, dispnee , expir prelungit, VEMS sczut sub 70 %, hipertransparen pulmonar, semne de insuficie n respiratorie. Forme clinice de BPOC: A. Tip emfizematos (55-75 ani), clinic: Tus e - ocazional; Instalarea tusei - dup instalare dispneei; Sputa - redus, mucoas; Dis pneea constant; Murmur vezicular atenuat; Raluri rare; Habitus - slab, astenic; I nfecii recurente - rare B. Tip bronitic (45-65 ani), clinic: Tuse - aproape consta nt; Instalarea tusei - nainte de instalarea dispneei; Sputa - abundent, purulent; Di spneea variabil; Murmur vezicular normal; Raluri frecvente; Habitus - normal, gra s, picnic; Infecii recurente - frecvente Tratamentul: Profilactic: fizioterapia b ronic: se face drenaj postural dac expectoraia este mai mare de 150 ml/zi, vibraii i t apotaj toracic, percuie pentru tuse neproductiv. nvm bolnavul s aib o tuse eficient. amentul complicaiilor bronice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat i clima de munte, dar nu peste 1200 m i este exclus sezonul de var. Este indicat cl imatul maritim, de step la bronitici, de cmpie la cei cu emfizem, astmatici puin, et c. (Govora, Slnic Moldova) Obiective kinetoterapie: 1. Mrirea razei conductelor, c hiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mo bilizare a aerului); 2. Scderea vitezei fluxului aerian 187

(sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici); 3. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii; 4. Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir; 5. Modificarea distribuiei intrapulmonar e a aerului prin: creterea complianei dinamice, scderea frecvenei respiratorii, scder ea travaliului ventilator; Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie); Ameliorarea/refacerea capac itii de efort Mijloace: Pentru formele de BPOC severe: Este vorba de pacieni n insuf icien respiratorie cu sau fr hipercapnie, cu dispnee accentuat, de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin a hipertensiunii arteriale pulmo nare). Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort: utiliz area posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i de facilitare a res piraiei abdominale iniial din decubit, apoi n timp, din aezat i ortostatism; utilizar ea gimnasticii medicale limitate, micri simple de pstrare a mobilitii articulare, i a tonusului muscular; drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), execu tarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratori e n special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul to tal la pat spre o independen de micare. Pentru BPOC forma medie i uoar: forma medie di spneea nu depete gradul III, insuficiena respiratorie este latent, nu sunt hipercapni ci; forma uoar, dispneea este de grad II sau I.. Pentru aceti pacieni este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor i datelor obstr uciei precum i cunotinele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap; nvarea i utilizarea unor elemen metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante ( decubit, aezat, ortostatism); facilitatoare ale respiraiei (decubit, aezat, ortosta tism); de drenaj bronhic; modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajul ui bronhic; modaliti de reeducare a respiraiei asistat i nvarea i utilizarea unei re i corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de cretere a capacitii de efort: i niial test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program i ndividual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Astmul Bronic. Afeciune respiratorie cronic caracterizat prin obstrucia reversibil a cilor aeriene inferioare . Reducerea fluxului de aer este reversibil spontan sau sub aciunea tratamentului, iar n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronic nu este n iciodat complet. Elemente de baz: crize de dispnee expiratorie nsoit de wheezing, expe ctoraie seromucoas perlat, expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante. Clasifi carea clinicoetiologic: Astmul extrinsec alergic, atopic, motenit prin alergeni la tineri pn la 35 ani; Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecia. Tabloul clinic. Astmul se prezint sub trei aspecte principale: 1. Astmul cu accese inter mitente, n forma tipic, prezint dispnee paroxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fi precedat de hidroree naz al, cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate gen eralizat, auscultator predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit , uiertor (wheezing), de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 2030 respiraii/min (dac crete peste 30 respiraii/min apare acces sever cu evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat i severitate, tusea poate dur a de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicard ie 90100 bti/min. 2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlnete mai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare i/sa u corticoizi, pacienii sunt corticodependeni, este greu de difereniat de bronita cro nic obstructiv i de astmul neinfectat. 3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, sta tus astmaticus): este o form special complicat a astmului bronic, o urgen medical. Are durat minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele 188

administrate corect i pot apare fenomene de insuficien pulmonar grave cu encefalopat ie hipoxic: obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, transpiraii, tremor, colaps. Se p ot instala fenomene de cord pulmonar acut. Tabloul clinic: dispnee sever, polipne e peste 30 respiraii/min, vorbirea grea, stare grav, insomnie, poziia preferat de bo lnav: aezat; tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal; senzaie de epuizare, asfixie iminent; transpiraie, cianoz; lipsesc tusea i wheezingul. tahicardie; HTA r eacional; colaps cardiorespirator; hipoxemie sever, hipercapnie, acidoz metabolic. La auscultaie nu se aude aproape nimic = sileniu respirator. Clasificarea astmului: 1. Uor - VEMS peste 70%, PEF (flux expirator maxim de vrf) 80%; variabilitatea PEF sub 20%; 2. Moderat - VEMS ntre 45-70%, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF 20-30%; 3. Sever - VEMS mai mic de 50%, PEF mai mic de 60%, variabilitatea PEF 20-30%. O biectivele terapiei sunt : 1. Controlul manifestrilor acute (criza); 2. Prevenire a exacerbrilor; 3. Meninerea funciilor pulmonare ct mai aproape de normal. Se aplic: Educarea i informarea bolnavului; Controlul mediului i triggerilor astmatici (acionea z conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul); Tratamentul farmacologic; m edicaie bronhodilatatoare, antiinflamatoare, alternative terapeutice; Imunoterapi a, Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic (speleoterapie, saline la 2/3 din ast mul bronic cronic. Efecte favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej, climatoterapia se realizeaz la munte i mare, alternativ (altitudini mari unde nu s unt alergeni, peste 800 m), helioterapia se practic pe litoral, crenoterapia se f ace la Govora). Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize. Obiective le kinetoterapiei: 1. Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respira torii; 2. Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului; 3. Egalizarea rapoart elor V/Q; 4. Corectarea schimburilor gazoase i a gazelor din snge, 5. Readaptarea la efort; 6. Reinseria socio-profesional; 7. ndeprtarea factorilor organici, funciona li i psihici, ce sunt sau pot deveni factori de ntreinere sau agravare a deficitulu i funcional respirator. 8. Corectarea tuturor condiiilor de habitat, de munc, a dep rinderilor, a tuturor influenelor exterioare ce reprezint conjuncturi determinante sau agravante pentru evoluia bolii: fumatul, tipul muncii, regimul de via, aliment aia, prevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelor, evitarea alergenilor. Mijloace: n faza de criz: posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respiraiei ct mai adecvat; dezobstrucie bronic prin drenaj adaptat; relaxarea musculaturii expir atorii, facilitarea expectoraiei, reducerea tusei iritative; creterea circulaiei pu lmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonel e C3C8; D1D9 i zonele intercostale 69; controlul i coordonarea respiraiei inspiruri l nte, profunde cu apnee scurt postinspiratorie, expiruri prelungite, fr efort, aerul dirijat printre buzele strnse. Micrile abdomenului (respiraia diafragmatic) vor fi a mplificate. Pentru efecte spasmolitice i antiinflamatorii bronhice (edem congesti e secreie) se pot utiliza urmtoarele procedee fizicale: Ultrasunet (aplicat parave rtebral ntre D1D10 (0,2W/cm, 3 min.+3 min), intercostal spaiile 67 i 78 (0,4W/cm cte n. pe fiecare hemitorace i subclavicular 0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta); Bi ascen dente Haufe pe membre superioare i/sau inferioare; Proceduri calde (cataplasm, und e scurte, mpachetri la trunchi etc.); Ultraviolete n doza eritem pe torace. ntre cri ze. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele d e apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min; covor rulant; cicloergometru ; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante i facilitatoare ale respiraiei, de drenaj bronhic; nvarea drenajului i autodrenajului; nvarea unei tuse corecte; nv or modaliti de reeducare a respiraiei; nvarea unor programe de exerciii pentru corecta ea diferitelor deficite musculoscheletale; nvarea unor modaliti de cretere a capaciti e efort. Atelectazia. Sindrom determinat de un defect de ventilaie ntr-o regiune a parenchimului pulmonar cu pstrarea perfuziei sanguine. Cel mai frecvent este vor ba de o obstrucie bronhic, resorbia aerului din 189

zona neventilat determinnd o condensare cu retracie prin reducerea volumului parenc himului. Cnd zona afectat este mare (un lob, pulmonul n ntregime) se constituie un s indrom de condensare retractil caracteristic. Tablou clinic: reducerea local a amp liaiei respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmurul vezicular este abolit; fiind obstruat bronhia nu se aud suflu ri sau raluri. Obiective kinetice: 1. Mrirea razei conductelor, chiar cu un coefi cient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mobilizare a aerul ui); 2. Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va n ecesita fore de mobilizare mai mici); 3. Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea o bstruciei dinamice de expir; 4. Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului; 5. Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportu lui V/Q (ventilaie/perfuzie); 6. Meninerea/ameliorarea capacitii de efort Mijloace: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; aprecierea ob struciei - testul: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap; nvarea i utilizarea unor , elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; modaliti de reeducare a resp iraiei asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe expir); progra de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toraci ce; modaliti de cretere a capacitii de efort: iniial test de efort; program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet 6.6.2. Kinetoterapie n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) Disfuncia ventilatorie mixt reprezint asocierea a dou tipuri de disfuncii ventilatorii, obstructiv i restrictiv, c u predominana uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existena a dou boli comp let deosebite, cum ar fi o cifoscolioz cu o bronit cronic sau un astm bronic cronic c u o pahipleurit ntins, sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns, se poate de zvolta i n cadrul unei aceleiai boli bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitat ea cilor aeriene ct i capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronic iar ulterior, prin obstrucia conductelor aeriene su prim o multitudine de spaii aeriene, care determin scderi de complian pulmonar. Sunt ituaii inverese, cnd debutul bolii se desfoar la nivelul parenchimului pulmonar, urma t de procese retractile care vor determina distorsiuni ale cilor aeriene, aa cum s e ntmpl n sindromul posttuberculos. DVM este recunoscut prin: scderea CV, CPT, VEMS, i a raportului VEMS/CV%, nsoite de alterarea complianei i a rezistenei la flux. Agrava rea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale. La nceput, desaturarea apare doar n ef ort, apoi i n repaus (insuficien respiratorie IR manifest). Aceast insuficien pulmona ate s apar pe plmn normal (poliomielit, spondilit, distrofie muscular etc.) sau pe pl atologic (pneumonii interstiiale, pneumoconioz etc.). a. Insuficiena pulmonar. Pertu rbarea procesului de respiraie pulmonar, a schimbului continuu de gaze ntre mediul ambiant i sngele care perfuzeaz plmnii prin diminuarea presiunii pariale a oxigenului sngele arterial sistemic fa de valorile normale, anomalie denumit hipoxie sau hipox emie arterial i/sau prin creterea peste normal a presiunii pariale a dioxidului de c arbon denumit hipercapnie, poart numele de insuficien pulmonar. Formele clinice ale i nsuficienei pulmonare definite prin mecanismul ori mecanismele generatoare i trata mentul lor: 1. Insuficiena pulmonar prin hipoventilaie alveolar: se caracterizeaz pri n creterea presiunii pariale a CO2 care se adaug scderii presiunii partiale a O2. Se poate prezenta sub dou forme: hipoventilaie alveolar global - ntlnit la bolnavi cu pl indemni. Ventilaia/minut global, ca i ventilaia alveolar sunt micorate. Perturbarea este provocat de diminuarea activitii centrilor respiratori (prin intoxicaii, trauma tisme cranio-cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori ale SNC), sau de per turbarea funciei peretelui toracic (afeciuni neuromusculare). Tabloul clinic: com, deseori 190

profund, cu tendin de hipotensiune arterial. Bolnavul este intubat i ventilat fr a se ai atepta rezultatul dozrii gazelor sanguine.Hipoventilaie alveolara datorat creterii excesive a spaiului mort alveolar - ntlnit la bolnavi cu plmni indemni, care ns prez zone vaste neperfuzate (datorit scderii debitului cardiac, scderii presiunii arteri ale pulmonare, tromboemboliei pulmonare, septicemiei, etc), dar cu ventilaie pstra t. Bolnavul este supus oxigenoterapiei cu o concentraie de oxigen de 28% n aerul in spirat (indicat pentru bolnavi n vrst). 2. Insuficiena pulmonar prin inegalitatea rap orturilor ventilaie-perfuzie: se caracterizeaz prin scderea presiunii pariale a O2, presiunea parial a CO2 rmnnd normal ori scznd uor. Este ntlnit, mai ales, la boln , n astmul intricat, n pneumopatia interstiial difuz, n insuficiena ventricular stng amentul const n primul rnd, n administrarea de O2 (oxigenoterapie). 3. Insuficiena pu lmonar mixt n producerea creia intervin att inegalitatea raporturilor ventilaie-perfuz ie ct i hipoventilaia alveolar: se caracterizeaz prin creterea presiunii pariale a CO2 datorit hipoventilaiei alveolare, i scderea presiunii pariale a O2 la un nivel mult mai jos dect ar fi fost de ateptat potrivit presiunii pariale a dioxidului de carbo n. Cauza cea mai frecvent a acestei forme de insuficien este BPOC, care perturb funci a pulmonar prin: reducerea mecanic a ventilaiei; alterarea schimburilor gazoase (el iminare nesatisfctoare de dioxid de carbon, diminuarea transferului de oxigen din aerul alveolar n sngele capilar); scderea sensibilitii la dioxid de carbon a centrilo r respiratori, cu rezultat a stimulrii ventilatiei de ctre impulsurile generate de hipoxemie, plecate de la chemoreceptorii carotidieni. Tratamentul insuficienei p ulmonare mixte se confund cu tratamentul exacerbrilor acute ale BPOC, cauza ei cea mai frecvent: oxigenoterapia (prin creterea concentraiei oxigenului din aerul insp irat (inhalat) ceea ce determin creterea presiunii pariale a acestui gaz n aerul alv eolar lucru benefic pentru bolnav); stimulantele respiratorii; antibioterapie; c orticoterapie; traheostomia i ventilaia artificial, ventilaia mecanic. Nu n ultimul rn se va folosii cu mare preponderen kinetoterapia respiratorie prin care se favoriz eaz eliminare secreiilor (apsare pe torace, percuie, vibraii care mobilizeaz secreiile din conductele aerifere mici n cele mari, drenajul postural) i cresc ventilaia/minu t prin micri ventilatorii ample i lente. Toate aceste proceduri vor fi aplicate la interval de 2-3 ore. b. Cord pulmonar cronic. Cordul pulmonar cronic (CPC) se de finete ca o hipertrofie dilatare ventricular dreapt, consecutiv unor boli ce afectea z n mod primar structura parenchimului i/sau vascularizaia pulmonar. Este, deci, cons ecina unor maladii ce evolueaz cu hipertensiune pulmonar cronic (HTP), exceptnd HTP c onsecutiv ICS, stenozei mitrale i afeciunilor congenitale cardiovasculare. n funcie d e modul n care boala de baz contribuie la deteriorarea funciei cardiace, CPC se cla sific astfel: Vasoconstricie hipoxic: BPCO (forma predominant bronitic); boala hipoxi c de altitudine; sindromul de hipoventilaie cronic ce include: obezitatea (sindromu l Pickwick), sleep-apneea (sindromul de apnee n timpul somnului), boli neuromuscu lare, boli ale peretelui toracic (cifoscolioz). Ocluzie a patului vascular pulmon ar: tromboembolia pulmonar cronic, carcinomatoza pulmonar; boala venoocluziv pulmona r (microtromboze in stil); hipertensiunea pulmonar primitiv; vasculitele pulmonare (din colagenoze, drepanocitoz etc.). Boli pulmonare parenchimatoase cu distrucie d e teritorii vasculare: BPCO (forma predominant emfizematoas); Broniectaziile, Fibr oza chistic; Bolile interstiiale difuze: pneumoconiozele, tuberculoza pulmonar, fib roza pulmonar idiopatic (Hamman-Rich), sarcadioza, colagenozele, infeciile micotice cronice. Herzog distinge din punct de vedere etiopatogenic trei mari tipuri de CPC: funcional (cnd baza HTP se afl vasoconstricia hipoxic, implicnd cel mai nalt grad de reversibilitate a procesului); vascular (n care procesul patologic iniial este localizat la nivelul patului vascular pulmonar, implicnd un grad redus de reversi bilitate); parenchimatos (la baza HTP aflndu-se distruciile de teritorii vasculare pulmonare, cu leziuni n marea lor majoritate ireversibile). 191

Obiectivele terapiei bolii de baz: 1. Reducerea simptomelor de IC dreapt prin: Oxi genoterapie (debit de 4-6 l/min), Vasodilatatoare, Diuretice, Digitalice recoman date n cazurile de tahicardie supraventicular asociat, n CPC cu insuficien contractil oncomitent a VS (ischemic sau hipertensiv), precum i n cazurile de CPC decompensat, l a care se presupune un DC sczut (retenie azotat, hipotensiune sau semne importante de hipertrofie VD), Flebotomia (300-400 ml) este o metod adjuvant, atunci cnd Ht de pete 55%, n scopul reducerii vscozitii sanguine. c. Pneumoniile. Procesele inflamatori ale plmnului de etiologie divers infecioas sau neinfecioas, caracterizate prin alveol t exudativ i/sau infiltat inflamator interstiial cu tablou clinicoradiologic de conde nsare pulmonar. n funcie de agentul etiologic i reactivitatea organismului se realiz eaz diferite forme anatomoclinice: 1. Pneumonia lobar sau segmentar (care apare cnd exist agent etiologic puternic i reactivitatea crescut); 2. Bronhopneumonia [cuprin de broniolele i alveolele n mai multe focare, n diferite stadii de evoluie n ambii lob i (rezistena organismului scade)]; 3. Pneumonia interstiial (ntlnit peribronhovascular ); 4. Pneumonita (pneumonia propriu-zis); 5. Congestia pulmonar (forma abortiv de p neumonie cu toate aspectele clinice subiective dar radiologic nu apar modificri). Exist: pneumonie primar n care procesul se grefeaz pe plmnul sntos; pneumonie secund care se grefeaz pe o afeciune preexistent. Tratament: majoritatea se spitalizeaz. Te rapia antimicrobian. Ca atitudine general i simptomatic: hidratare parenteral sau pe ros peste 2 l; antipiretice; oxigen la nevoie; Prevenirea: vaccin antipneumococi c Kinetoterapia: este identic cu cea a BPOC-ului, respectiv a insuficienei pulmona re. d. Pleureziile. Procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipl caract erizate prin apariia unui exsudat n cavitatea pleural, avnd aspecte i sedii diferite. Pleurezia deci: afecteaz direct capacitatea de mobilizare a sistemului, limiteaz expansiunea plmnilor, suprancarc mecanic STP (sistemul toracopulmonar). Se poate tra ge concluzia c hipoventilaia alveolar este determinat de creterea important a travaliu lui ventilator. Elementele de baz: junghi toracic, febra, dispneea, matitatea i su bmatitatea, frecturi pleurale, abolirea murmurului vezicular, radiologic apar umb re costomarginale. Pleureziile pot fi: tuberculoase i netuberculoase. Obiectivele terapeutice: resorbia ct mai rapid a exudatului; vindecarea fr sechele a inflamaiei p leurale; prevenirea determinrilor tuberculoase ulterioare n plmn sau n alte organe; r ecuperarea maximal a funciei respiratorii Tratament: spitalizare cu repaus la pat 2-3 sptmni; alimentaie cu vitamine; antituberculostatice (folosirea tripl a medicamen telor: hidrazid, rifampicin, streptomicin - 6 luni); kinetoterapie - se ncepe dup faz a acut i lichidul este resorbit Obiective i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea venti laiei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv (suprancrcarea mecan ic) i creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n dife rite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n acele r egiuni cu micri respiratorii blocate); scderea travaliului ventilator, pentru ameli orarea costului respiraiei prin creterea volumului curent (VC) i scderea frecvenei r iratorii (FC); creterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar di spariia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator; 2 . Antrenamentul la efort pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extra gere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodolo gii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru; 3. Corectarea gaz elor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimn asticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mr ire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoraca l inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, c eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei. 192

e. Pahipleurita (simfiza pleural). Sindromul de simfiz pleural (pahipleurita) este de fapt, un sindrom ce presupune ngroarea foielor pleurale, asociat cu simfiza pleur al (alipirea celor doua foite). Sechela pleural este fibroza care se produce n inti mitatea pleurelor i care duce la ngroarea i simfiza parial sau total a celor dou foi urale. Sub termenul de sechel a unei boli se nelege ansamblul manifestrilor morbide ca re se constat dup vindecare i care sunt prelungirea direct a dezordinilor anatomice i funcionale provocate de procesele patologice iniiale. Din punct de vedere al extin derii, pahipleurita poate fi: complet sau total (cuprinde pleura unui ntreg plamn i d etermin o deformare toracic cu consecine funcionale importante); parial (localizat api al, scizural, mediastinal sau diafragmatic). Uneori procesul patologic scap de su b controlul medical i pe ndelete se constituie o simfiz, o pahipleurit grav sub rapor t anatomic, funcional i cu potenial evolutiv, imprevizibil ctre pungi de empiem cu p erei calcari sau chiar ctre malignizare. Clinic, se manifest prin: jen dureroas torac ic; dispnee i cianoz, n cazul pahipleuritelor nchise. Examenul fizic: 1. Debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de dosarul bolii iniiale i timpii evoluiei. n p erioada de stare semnele fizice se pun n eviden pregnant n simfizele importante cnd s e constat de la inspecie, deformri toracice cu retracia hemitoracelui afectat, aa cum spune Lennec: Par, s fie aplecai pe partea afectat toracele manifest o ngustare evi t pe aceast parte coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, umrul mult mai jos dect cel opus, muchii, n special marele pectoral prezint un volum mai mic, coloa na vertebral se arcuiete puin n decursul timpului, datorit obinuinei bolnavului de a m nine aplecat partea afectat (A. Dufourt i J. Brum); 2. Vibraiile vocale sunt diminuate sau abolite, se constat matitate, uneori submatitate, diminuarea murmurului vezi cular, frectur pleural, respiraie rugoas, suflant sau uor discordant, uneori diminuat abolit; 3. Semiologia fizic este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat n primul rnd de pahipleurit; 4. n pahipleuritele mari se gsete: ngroare pleural, uneori puneri calcare, un hemitorace micorat, cu musculatura peretelui involuat, cu spaiil e intercostale micorate, diafragmul ridicat cu mediastinul atras, traheea ncurbat, cu limitarea excursiilor costale i cu opacifiere intens parial sau total a hemitoraxu lui. Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda funcia plmnului sau calcif icrile pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea. Obiective kinetice: 1. Educarea unei respiraii corecte i utilizarea ei n timpul mobilizrii; 2. Creterea exp ansiunii localizate; 3. Rearmonizarea micrilor toracoabdominale; 4. Refacerea pozii ei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv; 6. Restab ilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor i efortul ventilator; 7. Cret erea capacitii de efort; 8. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare; 9. Tonifierea musculaturii respiratorii; Mijloace de kinetoterapie: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei ; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, aezat, ortostatism); facilitatoare a le respiraiei (decubit, aezat, ortostatism); modaliti de reeducare a respiraiei asist at i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspir); programe de gimnas ic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modali ti de cretere a capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, bici clet. f. Scolioza; Cifoscolioza; Spondilita ankilozant Scolioza. Boal care suprancar c mecanic sistemul toracopulmonar, scolioza este o deformare a coloanei caracteri zat prin curbur lateral (n plan frontal) i rotaie vertebral. Convexitatea (respectiv g bozitatea) este aceea care confer denumirea direciei scoliozei. Rotaia vertebral se face spre concavitatea coloanei. Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. Ameliorar ea disfunciei ventilatorii restrictive prin: Kinetoterapia corectoare a scoliozei , creterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin 193

reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe creterea ampliaiei costale inferioare i hemitoracice, scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracove rtebral i sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafragmatic; 3. Creterea randamentului pompei musculare resp iratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muchiului respirator i tensiun ea lui prin: exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv ( VER) (creterea timpului expirator) lungirea muchiului preinspirator; exerciii de cr etere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii metabolice a muchilor; 4. Creterea capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/ covor rulant/ bicicleta cic loergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, bicicle t Cifoscolioza. n deformrile cutiei toracice se instaleaz insuficiena cardiorespirato rie, condiionat de gravitatea, sediul i vechimea deformrii, ca i de prezena rigiditii racale (copii nu o au) sau a paraliziei diafragmatice (cifoscolioz paralitic). Rep rezint o boal ce suprancarc mecanic STP. Testele funcionale n cifoscolioze: Capacitate a vital (CV): sczut definind DVR; VEMS-ul: normal dac nu exist sindrom obstructiv su raadugat; indicele Tiffneau (VEMSx100/CV): normal; volumul rezidual (VR): normal sau puin crescut; capacitatea pulmonar (CP): sczut prin componenta CV total; volumul rezidual/capacitatea pulmonar total (VR/CPT): crescut dar nu prin hiperinflaie; vol umul curent (VC): sczut (200-300ml); ventilaia (V)/minut: crescut prin frecven crescu t; ventilaie maxim (Vmx)/minut: sczut ca i n DVO, dar din alte cauze; volumul de nc e: normal. Caracteristic este scderea complianei, cu creterea travaliului ventilato r. nainte de apariia hipoventilaiei alveolare cu hipoxemie/hipercapnie, n cifoscolio z se instaleaz treptat n efort, apoi i n repaus, hipoxemia. Obiective i mijloace kinet ice: 1. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: Tratarea cauzei sindromului restri ctiv punndu-se bazele unei ventilaii mbuntite; Creterea expansiunii toracice localizat n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin reeducare respiratorie asis tat i independent cu accent pe creterea ampliaiei costale inferioare i hemitoracic; Sc erea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral i sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafra gmatic; Creterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raport ului dintre lungimea muchiului respirator i tensiunea lui prin: exerciii de transla re a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER) (creterea timpului expirato r) lungirea muchiului preinspirator; exerciii de cretere a forei musculare respirato rii ameliorarea capacitii metabolice a muchilor. 2. Corectarea gazelor sanguine i re stabilirea sensibilitii centrului respirator prin reeducare respiratorie asistat i i ndependent cu accent pe mrirea amplitudinii VC cu scdere de ritm (respiraia abdomino toracal inferioar). 3. Creterea capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/covor r ulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, co vor rulant, biciclet. Spondilita Ankilozant. n forma sa central, cu ankiloza coloane i vertebrale ca i a articulaiilor costovertebrale, cu orizontalizarea coastelor i f ixarea toracelui n poziie inspiratorie, sau cu fixarea n cifoz accentuat a coloanei d orsale, cu tergerea lordozei lombare i bascularea anterioar a bazinului, cu eventua la fixare a capului n flexie, ca i cu redoarea articulaiilor scapulohumerale, va ap are treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. n special n formele cu cifoze ac centuate, testele funcionale arat aproape aceleai tendine ca i n cazurile de cifoscoli oze. n practic ns, foarte rar DVR din spondilit poate s conduc la instalarea hipoventi aiei alveolare, a insuficienei respiratorii i a cordului pulmonar. Aceasta se ntmpl do ar n cazurile n care se instaleaz i o DVO, chiar moderat. La bolnavul spondilitic nreg istrm: reducerea capacitii vitale (CV) cu 15%-45%; reducerea capacitii inspiratorii; reducerea ventilaiei maxime (Vmx) cu 25%-60%; o uoar cretere a volumului rezidual (V R); o uoar cretere a capacitii reziduale funcionale (CRF); scderea complianei toracop onare; distribuia intrapulmonar a aerului, ca i closing volumul sunt normale; Expansi unea redus a toracelui este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului, care d e la 3-4cm n respiraia linitit sau 6-7cm n cea forat la normali, poate s ajung la 6c spectiv 11cm n cazul spondiliticilor. Tendina la tahipnee 194

cu reducerea de volum curent (VC), tendin general n DVR, face ca i spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventilaie, dar care nu se instaleaz dect n cazul unor boli i ntercurente bronhopulmonare, sau n cazul apariiei unui sindrom obstructiv. De aici , importana pentru aceti bolnavi de a evita astfel de decompensri prin prevenirea B POC, a virozelor respiratorii, pneumopatiilor acute etc., sau, bineneles, a le tra ta ct mai precoce i complet atunci cnd apar. Tratamentul kinetic este identic cu ce l al cifoscoliozei. g. Grupul bolilor neuromusculare Dintre bolile care scad fora motorie a sistemului toracopulmonar (STP), o parte au un debut i o evoluie mai pui n severe, dezvoltnd forma cronic de insuficien respiratorie printr-o ventilaie alveol ar cronic, care reuete totui s asigure organismului un echilibru metabolic n condiii site de excese. n general muli dintre aceti bolnavi nu sunt dispneici pentru c boala de baz neuromuscular le limiteaz nu numai efortul ci chiar i micrile uzuale: hemipleg ia, tetraplegia, poliomielita etc. Alii care prezint o anumit independen de micare i m rs, ajung s devin dipneici i astfel s-i limiteze activitile, de aceast dat datorit ienei respiratorii i nu tulburrilor neuromotorii propriu-zise. Bolile neuromuscular e determin incapacitatea STP-ului de a-i asigura ampliaia, pstrndu-se normale ns att istena la flux ct i compliana. Scade CV, Vmx dar i VEMS (fora de expulsie, rmnnd s aproape numai retracia elastic) nu datorit obstruciei ci scderii forei necesare execu trii probelor funcionale respiratorii (PFR) . Paraliziile centrale (leziuni cortic ale, de trunchi cerebral sau mduv) Obiective generale: n paraliziile tranzitorii: m eninerea mecanicii respiratorii n condiii ct mai bune pn la reapariia controlului ve tor autonom; n paraliziile definitive: dezvoltarea compensrilor respiratorii posib ile ajungndu-se pn la respiraia glosofaringian 1. n leziunile medulare C3-C4, CV este b 20% chiar 10% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie aproape nul sau nul. E ste suspendat activitatea difragmului, intercostalilor, abdominalilor etc. Poate fi prezent controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor, permind unele micri respiratorii existnd uneori impulsuri spre diafragm din celulele coarne lor anterioare C3 i C4 incomplet distruse. Obiective i mijloace kinetice: 1. Corec tarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin meniner ea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se iniial ventilaia asistat mecanic, apoi reeduca rea unei ventilaii de substituie prin utilizarea elementelor de reeducare respirat orie asistate punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, ut iliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar i a posturilor relaxante i facili atoare a respiraiei; 2. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobst rucie bronhic pentru combaterea stagnrii secreiilor bronhice, evitarea apariiei obstr uciei i prevenirea complicaiilor infecioase pulmonare prin: posturi de drenaj i drena j bronhic asistat (din 2 n dou ore), educarea tusei i utilizarea tusei asistate, ex erciii respiratorii rare i profunde i de tip oftat; 3. Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical, scapulohumeral i toracic), compresii decompresii ale toracelui, micri pasive i autopasive (cap, umeri, brae) 2 . n leziunile medulare sub C4, CV este pn la 40% din valoarea teoretic autonomie ven tilatorie parial Obiective i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine i res tabilirea sensibilitii centrului respirator prin meninerea/ameliorarea ventilaiei ut ilizndu-se posturi relaxante i facilitatoare a respiraiei i reeducare respiratorie a sistat, apoi independent cu contientizarea micrilor respiratorii n faa oglinzii (refac rea imaginii corticale) pentru rectigarea volumelor pulmonare, a forei inspiratorii i a celei de expulsie; 2. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezo bstrucie bronhic prin: drenaj bronhic asistat, educarea tusei i utilizarea tusei as istate, exerciii respiratorii; 3. Prevenirea redorii toracale prin posturri ale br aelor (semiabducie), masaj (cervical, scapulohumeral i toracic), compresii decompre sii ale toracelui, micri pasive i auto-pasive (cap, umeri, brae); 4. Reeducarea anal itic a fiecrui muchi eliberat de paralizie. 195

3. n leziunile medulare sub C4, n partea cervical inferioar, mai puin ntins i grav, CV este ntre 40% i 60% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie total. n metodol ogia de recuperare se va ine cont de polimorfismul clinicofuncional, fiecrui caz sp licndu-i-se un program difereniat. Obiective i mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respirato rii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. ntreinerea troficitii musculaturii abdominale prin electroterapie stimulativ cu ajutorul curenilor galvanici ntrerupi sau de medi e frecven prin electrozi aezai pe piele (abdomina: 5-10min/3-4edine/zi), masaj excitat or; 3. ntreinerea i creterea troficitii i tonicitii intercostalilor prin posturri a ive n decubit, compresii i decompresii toracale asistate i independente, reeducare respiratorie hemitoracic i toracic, masaj (torace i intercostali), exerciii specifice de contrarezisten pentru creterea tonicitii musculaturii intercostale; 4.Creterea exp ansiunii abdominale i toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este d eficitar i dezvoltarea supleerii respiraiei diafragmatice prin: posturri relaxante i facilitatoare ale respiraiei din aezat (ajutndu-se activitatea inspiratorie a difra gmului), reeducare respiratorie asistat i independent cu accent pe respiraia diafrag matic i creterea ampliaiei costal; 4. Creterea forei diafragmului cu ajutorul exerciii or analitice de tip inspirator i expirator, 5. Tonifierea musculaturii inspirator ii prin reeducare respiratorie toracic; 6. Scderea travaliului ventilator prin: as uplizare toracovertebral i a rahisului (exerciii analitice, masaj, electroterapie p e musculatura toracic ultrasunet, cureni de medie frecven etc. - cldur sau crioterapi pentru contracturi musculare); 7. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronh ii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj bronhic asistat i independent, educarea tuse i i utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii; 8. Ameliorarea/refacerea cap acitii de efort: iniial test de efort mers 6 min; program individual de antrenament prin mers, h. Fibrozele interstiiale difuze (FID). Pneumopatiile interstiiale dif uze fibrozante (PIDF) reprezint stadii avansate sau finale ale unui grup heteroge n de stri morbide caracterizate prin procese lezionale difuze, care afecteaz inter stiiul pulmonar cu tendin de fibroz pulmonar difuz. Pe plan funcional aceste afeciuni termin: amputarea restrictiv a ventilaiei; rigiditatea texturii conjunctive a plmnulu i; reducerea difuziunii alveolocapilare; tulburri putnd conduce la insuficien pulmon ar sau cardiopulmonar ireversibil sau letal. Elementele de baz a sindromului FID sunt dispneea de efort asociat cu modificri radiologice de tip interstiial i cu alterri a le funciei plmnului caracterizate prin rigiditate pulmonar i transfer deficitar al ga zelor respiratorii. Tablou clinic: dispneea debuteaz insidios i evolueaz progresiv, devenind perceptibil pentru bolnav prin limitarea capacitii de efort fizic (dispne e de efort). Ritmul agravrii dispneei este variabil: rapid n unele cazuri, cu sfrit letal n cteva luni, lent progresiv n altele care pot supravieui 10-15 ani sau mai mu lt (exist i cazuri la care se nregistreaz intervale staionare prelungite (ex, unele s arcoidoze) sau chiar stabilizri definitive (ex. tuberculoza miliar vindecat)), ralu ri crepitante fine; raluri bronice; cianoz; hipocratism digital etc. Funcional se c aracterizeaz prin: restricie ventilatorie (rezultat a scderii distensibilitii plmnului a suprimrii unor spaii alveolare i n parte a dispariiei surfactantului) rigiditate p ulmonar; reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar. CV, VR, CPT su nt diminuate n fazele avansate ale bolii nu ns i n cea iniial. VEMS este redus propor al sau subproporional fa de CV datorit faptului c traciunea fibroas tinde s dilate lu ul cilor aeriene. Drept rezultat raportul VEMS/CV este ridicat (>80%) Vmx nu este dect tardiv afectat. n stadiile avansate ale bolii, anomaliilor de mai sus li se pot aduga tulburri obstructive care uneori pot realiza tabloul funcional al BPOC Ki netoterapie individualizat: Obiective: 1. Educarea unei respiraii corecte i utiliza rea ei n timpul mobilizrii; 2. Creterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea micr ilor toracoabdominale; 4. Refacerea poziiei de repaus toracic; 5. Relaxarea muscu laturii inspiratorii de rezerv; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecano receptorilor i efortul ventilator; 7. Tonifierea musculaturii respiratorii; 196

9. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct i n micare; 10. Cretere capacitii de efort; Mijloace: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de di spnee la efort; testul apneei; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relax are: Jacobson; Schultz; nvarea i utilizarea unor posturi relaxante i facilitatoare al e respiraiei din decubit, aezat, ortostatism; modaliti de reeducare a respiraiei asis tat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspir); programe de gimna tic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modal iti de cretere a capacitii de efort: i. Sindroamele posttubeculoase. Manifestri de pat ologie tardiv a tuberculozei care survin dup vindecarea acesteia, pe fondul unor m odificri morfofuncionale sechelare, determinate de procesul de vindecare a leziuni lor sau de impactul pe care l au asupra macroorganismului chimioterapia antituber culoas i alte metode terapeutice. Mai sunt denumite i bronhopneumopatii posttubercu loase. Sindromul bronitic cronic include cazuri de bronita cronic, cu sau fr sindrom obstructiv. Frecvena BPOC n cazul SPT este mai mare dect populaia general. Tabloul cl inic: tuse i expectoraie, dei procesul tuberculos s-a vindecat de multa vreme. Exis t i o forma hemoptoic cu alterri vasculare cicatriciale. Tratamentul se aseamn cu cel din BPOC: combaterea infecioas fluidificarea expectoraiei, calmarea tusei i a eventu alelor hemoragii, repermeabilitatea bronic, kinetoterapie respiratorie. Sindromul bronsiectazic sau de dilataii bronice PT se caracterizeaz prin prezena unor ectazii bronice de diverse tipuri decelabile bronhografic sau pe tomografii, nsoite sau nu de un sindrom supurativ. Ectaziile bronice PT sunt generate de sechelele unor tub erculoze bronice, ct i de traciunile exercitate asupra pereilor bronici distrofiai de rocesele sclerogene din parenchim sau cu punct de plecare pleural. La acestea se adaug i fenomene distrofiante ale circulaiei bronice sau diverse infecii nespecifice . Uneori se produc chiar n cursul tuberculozei active i persist dup vindecarea acest ea, ca manifestri posttuberculoase. Tabloul clinic este n general mai benign dect c el din boala broniectatic, dar nu sunt excluse nici aspectele de gravitate real. Fu ncional se constat tulburri de tip restrictiv (scderea CV i VEMS) n peste 50% din cazu ri. Tratamentul are n vedere stpnirea sindromului infecios supurativ cu antibiotice conform antibiogramei. Dilataiile bronice localizate unilateral, cu puseuri supura tive repetate, la tineri cu sau fr leziuni reziduale fibrozate tuberculoase, se pr eteaz la rezecii. Broniectaziile pseudochistice apicale asimptomatice nu necesit int ervenie, efectundu-se kinetoterapie respiratorie Sindromul bronhoasmatic sau astma tiform PT se ntlnete n fibrozele difuze cicatriceale remanente dup o tuberculoz miliar sau dup leziuni diseminative vindecate. Se instaleaz mai tardiv, dup 6-25 ani de la vindecarea procesului tuberculos. Tabloul clinic se aseamn cu cel din crizele de astm bronic de intensitate moderat. Se pot ntlni i fenomene supurative bronice. Examen ul funcional pune n eviden sindromul bronhoobstructiv. Tratamentul comport brohospasm olitice, eventual tuberculinoterapie desensibilizant, iar n infeciile supraadaugate - antibiotice cu spectru larg. Kinetoterapia respiratorie este de asemenea indi cat. Sindromul cavitar negativ PT. - include cavernele tuberculoase deterjate i ne gativate la culturi de mai mult de 2 ani, vindecate (pen healing), "bulizate" sa u nu, care nu mai pot s fie ncadrate n diagnosticul de tuberculoz, nici n cel de plmn os, indemn de orice leziuni. Reprezentnd o modalitate de vindecare dup chimioterap ie, el poate fi complet asimptomatic, ncadrndu-se mai corect n noiunea de "status ca vitar negativ". Purttorii de asemenea caviti nu mai trebuie considerai ca bolnavi, c i ca subieci practic vindecai, capabili de activitate. Ei pstreaz pentru o perioad un risc ceva mai mare de reactivare, dar n cele mai multe cazuri vindecarea este de finitiv. Sunt posibile i unele complicaii (supuraii secundare, aspergiloame). S-au s emnalat i infecii intracavitare cu micobacterii atipice. Atitudinea terapeutic este expectativa cu control periodic. Rezecia este indicat doar n cazurile complicate s au cu vindecare incert. 197

Sindroamele de fibroz PT se refer nu la fibrozele tuberculoase active, ci la scler ozele reziduale cicatriciale, mai ales la cele extinse, cu aspect mutilant i cu s imptomatologie manifest, proprie, nelegat de vreun proces activ tuberculos, datora te agresiunii pe care o reprezint prezena sclerozelor ca atare. Dup aspect i localiz are, se disting mai multe forme anatomo-clinic-radiologice: 1. sindromul de lobi t scleroas retractil apical, uni-sau bilateral, cu apicalizarea hilurilor (aspecte "n ploaie") i a scizurii superioare, cu un coninut de foste leziuni tuberculoase fibr ozate, uneori cavitare, sterilizate, zone de atelectazie, dilataii bronice cu sind rom supurativ (neobligator) i diminuri funcionale, mai mult sau mai puin importante, cu dispnee de efort, perfuzie local alterat (scintigrafic); 2. sindromul de lob me diu are aceleai caracteristici la nivelul lobului mediu, cu stenoza lobarei medii i opacifierea lobului respectiv cu retracii scizurale, deosebite de aspectul de " lentila biconvex" din pleurezia interscizural. 3. sindromul de lingul, mai rar ntlnit corespunznd n partea stng, sindromului de lob mediu. 4. sindromul de lob inferior, mai ales n dreapta, cu aspect de opacitate triunghiular n unghiul cardio-frenic, co respunznd lobului atelectaziat i fibrozat, cu aceleai caracteristici descrise mai na inte, cu hiperdistensia lobilor superiori. 5. sindromul de fibrotorax, cu aceleai fenomene extinse la un plmn ntreg, este mai frecvent n stnga, cu semne de retracie a hemitoracelui respectiv (retracii costale, mediastinale, ascensiunea diafragmului , etc.), cu sau fr sindrom supurativ, cu amputare funcional 40%, instalat lent, adese a fr dispnee de repaos sau la eforturi mici . Sindromul de scleroz difuz PT. Surveni nd dup tuberculozele diseminative vindecate prin chimioterapie are un aspect mai aparte, asemntor cu al tuturor fibrozelor interstiiale difuze pulmonare i destul de greu de difereniat de ele daca nu se ine seama de antecedente. Se nsoete mai frecvent de insuficien respiratorie cronic, moderat, de tip restrictiv. Nu se preteaz la un t ratament mai deosebit. Sindroamele pleurale i pleurogene. Sechelele pleureziilor tuberculoase exudative sau purulente determin frecvent disfuncie ventilatorie de t ip restrictiv. Aceste sechele sunt: pahipleuritele (plmn ncarcerat), fibrotoraxul ple urogen, etc. Sindromul de insuficien respiratorie PT. Aproape toate sindroamele po sttuberculoase descrise, n special sindroamele bronitic cronic i emfizematos, bronie ctazic, distrofic bulos, de scleroz extins rectactil sau cicatricial, de "plmn ncarcer t", colaps mutilant, rezecii ntinse, sunt capabile, dup un anumit timp i de la un an umit grad de extindere parenchimatoas sau de afectare bronic sau perfuzional s duc la sindroame funcionale sau stri de insuficien respiratorie. Insuficiena respiratorie cr onic PT este mai mult de tip restrictiv, cu scderea volumelor respiratorii, dar cu VEMS/CV>70%; mai puin frecvent de tip obstructiv pur, cu VEMS<70% i creterea volum ului rezidual i adeseori de tip mixt restrictiv i obstructiv. Clinic, bolnavii pre zint diverse grade de dispnee la eforturi mai mici sau mai mari cu valori funciona le diminuate, fenomen care se instaleaz i evolueaz relativ mai lent dect n alte afeciu ni (BPOC, fibroze interstiiale,etc.). Se pot distinge mai multe stadii de gravita te diferite, inclusiv forme grave cu hipercapnie persistent (PaCO2>50mmHg) i cu hi poxie de durat (PaO2<85%) . n majoritatea cazurilor capacitatea de munc este limita t sau pierdut. Tratamentul se realizeaz prin nsi terapia sindroamelor respective care au dus la insuficiena respiratorie (bronholitice, secretolitice), dar necesit i une le procedee specifice oricrei insuficiene respiratorii cronice, cum sunt oxigeno-t erapia intermitent umed (30%) de lung durat, kinetoterapia respiratorie moderat, mai rar respiraie asistat (n unele pusee acute). Obiective i mijloace kinetice: 1. Evalu area strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului i frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei sau restriciei: ap neei, lumnrii, formrii bulelor n ap. Stabilizarea deficitului funcional i ncercarea d compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii i prin ncercarea de a le corecta); 2. Scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei, crescndu-se volumului curent (VC) i sczndu-se frecvena respiratorie (FC) prin: nvarea i utilizarea unor posturi: relaxante din decu bit, aezat, ortostatism: facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat, ortostati sm; nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; 3. Scderea vscozitii fluidului care 198

curge prin bronhii prin: nvarea i utilizarea unor posturi de drenaj bronhic asistat i independent; modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic; 4. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restricti v sau obstructiv; creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a v entilaiei n diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdom inale n acele regiuni cu micri respiratorii blocate); creterea randamentului pompei m usculare respiratorii scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc ca re va reduce travaliul respirator i prin programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; 5. Corectarea gazelor sangu ine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii re spiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a ampl itudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminare a CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei; 6. Ameliorarea/refacerea capacitii de efort - pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a mus aturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru j. Pneumoconiozele Acumu larea de pulberi (praf) n plmni i reaciile tisulare consecutive inhalrii acestora, pul berea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice) . Cele mai frecvente pneumoconioze actuale sunt: A. Pneumoconioze cu perturbri fu ncionale pulmonare intricate: silicoza - consecina inhalrii de SiO2. Clinic: mult t imp nu se evideniaz dect o tuse cu expectoraie, considerat de bolnav, care de obicei este i fumtor, ca un fenomen obinuit pentru un fumtor. Mai trziu, dispneea de efort nc epe s alarmeze bolnavul, dar n acest moment imaginea radiologic arat mari i ntinse lez iuni. Testele funcionale respiratorii pot arta urmtoarele situaii: n silicozele simpl e fr simptomatologie clinic: teste perfect normal; n silicozele simptomatice: testel e sunt alterate de tip restrictiv, obstructiv sau mixt; n cazurile complicate: sc ade capacitatea de difuziune i apare hipoxemie la efort; n cazurile terminale: res tricie sever ventilatorie cu hipoxemie intens care domin tabloul clinic. Tulburarea principal i constant rmne scderea complianei, fenomen caracteristic n DVR, prin supra rea mecanic a sistemului toracopulmonar. Aceast restricie are la baz procesele de fi broz i de suprimare a esutului pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de suprapunerea BPOC, dar ele pot aprea chiar n cadrul silicozei p rin remanieri ale structurii parenchimului care distorsioneaz, cudeaz, comprim cile aeriene. Este evident un proces ireversibil. Tratament cauzal nu exist. El se adr eseaz numai complicaiilor sau simptomelor: corticoterapie, antibiotice, tuberculos tatice, tonicardice, kinetoterapie B. Pneumoconioze cu obstrucia cilor mici. Antra coza sau pneumoconioza minerilor de crbune este acumulare de praf complex de crbun e n plmn i reaciile consecutive prezenei pulberilor. Se clasific n dou forme: a. sim prezentat prin mici opaciti constituite din manoane (macule) de macrofage ce au fago citat praful de crbune i s-au agregat n jurul bronhiolelor (caracteristice sunt tul burrile funcionale determinate de obstrucia cilor mici: crete volumul rezidual (VR); crete volumul de nchidere closing volume; nchiderea precoce a cilor mici n cursul expi ului maxim; VEMS, ca i raportul VEMS/ CV% pot fi normale; schimbul gazos nu este afectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl este datorat ngustrii bron hiolelor i nu scderii reculului elastic.) b. complicat (fibroza masiv progresiv - FMP ), maculele formnd noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstrund bronhiolel e, iar vasele sunt invadate de fibroblati formnd o endarterit obliterant cu tromboze locale afectnd perfuzia i conducnd la hipertensiune arterial pulmonar (HAP) i cord pu lmonar cronic (CPC). (Leziunile fibroase ocup spaiile aeriene reducnd volumele pulm onare (determinnd deci fenomene de DVR) i n acelai timp, dezvoltnd emfizem compensato r, ca i distorsii de bronhii, ceea ce determin disfuncionaliti de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu 199

DVM. Distribuia aerului este afectat, gazele sanguine semneaz diagnosticul de insuf icien respiratorie hipoxemic i hipercapnic. Dispneea este evident, capacitatea lor de efort fiind foarte sczut.) Bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumb ac, cnep, in, iut) se manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic pr apariia semnelor pulmonare: tuse, wheezing, dispnee, opresiune toracic, la reluare a lucrului dup o perioad de absen. Semnele dispar dup ncetarea lucrului. Debitele expi ratorii maxime sunt reduse. Medicaia beta-adrenergic previne instalarea obstruciei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare i se instaleaz DVO cro nic, cu VR crescut, cu perturbarea V/Q i apariia insuficienei respiratorii. De rema rcat c bisinoza, dei prezint o evident tulburare funcional, are o imagine radiologic p lmonar normal. C. Pneumoconioze cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capa citii de difuziune Azbestoza (fibroz pulmonar interstiial difuz determinat de inhalar de fibre de azbest (praf respirat) cu sau fr reacie a pleurei viscerale i/sau a cele i parietale), aluminoza (inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pul beri par s protejeze plmnul contra prafului de siliciu); berilioza (prin pulberi de beriliu), i plmnul de fermier (prin pulberi organice), reprezint aceast grup. Se cara cterizeaz prin scderea: CV; complianei i capacitii de difuziune. Obiectivele i princip ile asistenei recuperatorii n pneumoconioze sunt: 1. Oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii, prin: diagnosticare ct mai precoce a bolii; scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau n unele cazuri luarea unor msuri de reducere a contactului cu pulberile; scoaterea pacientului de sub aciunea tuturor factorilor agresionani bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infeciile intercurente, etc.); cu re repetate i prelungite de climatoterapie n special n zone cu bogat ncrcare n ioni el ctronegativi; expuneri zilnice n camere ncrcate cu electroaerosoli negativi; cretere a general a capacitii de aprare a organismului; antrenarea i clirea lui; 2. Tratarea B POC supraadugat i care poate domina tabloul clinic ntr-o faz incipient; 3. Stabilizare a deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza prin tr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii i prin ncercarea de a le corec a). Algoritmul de abordare se va alctui n funcie de cerinele date de tipul de disfun cie dominant. Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. B revis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Barnea, M; Barnea, Elena (1989) Bolile res piratorii i factorii de mediu Profilaxie, Editura Medical Bucureti,. 3. Dizain, A.M. ; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applica tions therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 4. Gherasim, L (1995) - Medicin a Intern. Vol.1, Editura Medical Bucureti,. 5. Lozinc Isabela (2002) Elemente de pat ologie a aparatului respirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universi tii din Oradea. Oradea 6. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a paci enilor de pe secia de chirurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 7. M ackenzie C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intens ive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- S ydney, (p. 38-39; 54-73) 8. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavil or respiratori. Editura Medical, Bucureti 9.West, J. B. (1991) - Respiratory physi ology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins 200

6.7. KINETOTERAPIA N AFECIUNI NEUROLOGICE Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe ivitoare la: Noiuni de semiologie i evaluare neurologic, manifestrile clinice ale si ndroamelor neurologice, metodele de evaluare clinic i funcional: obiective i subiecti ve, modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici. Select area celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnost icul neurologic; faza de evoluie a bolii; dac a mai beneficiat sau nu de recuperar e. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunotinelor acumulat e prin: evaluarea clinico-funcional; structurarea obiectivelor de recuperare gener ale i specifice; realizarea i aplicarea de programe kinetice cu mijloace i metode s pecifice n vederea tratrii pacientului cu boal neurologic, att n condiii de spitalizar ct i n afara spitalului. Coninut: 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7.1 .2. Micrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/vol untar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de lim baj i comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SN MP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scle roza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele va sculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, pirami dal, extrapiramidal, TVM, AVC 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia: ncepe odat cu primul contact cu bolnavul (n momentul n care intr n sala de kinetoterapie), continu n timpul anamnezei i n tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al p acientului, atitudinile sale particulare, micrile involuntare prezint un deosebit i nteres n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului funcional fiind dat de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hiperton ii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc. n sindroamele piramida le atitudinea este dictat de paralizie i modificrile de tonus muscular: - n faza fla sc a hemiplegiei bolnavul este n decubit dorsal n pat, micare activ i tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul mic doar membrele de part ea sntoas; 201

- n faza spastic a hemiplegiei atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramida l (spasticitate). n aceast situaie membrul superior este cu braul n uoar abducie, ant aul flectat pe bra, n uoar pronaie, pumnul i degetele flectate. Membrul inferior este rotaie extern, extins din genunchi, cu piciorul n flexie plantar i inversie. - n parap legia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral) duce la extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale mduvei spinrii paraplegia de vine n flexie. n sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de micrile in voluntare i modificrile de tonus muscular. n coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) p acientul este animat continuu de micri involuntare brute i dezordonate, asimetrice, de scurt durat care afecteaz extremitile distale care determin o instabilitate n atitu ine, la nivelul feei determin diverse grimase i gesturi bizare. Aceste micri involunt are interfereaz cu execuia diferitelor acte voluntare limitnd posibilitatea de real izare a diferitelor activiti ale vieii de zi cu zi. n leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care este limitat la un grup muscular ine rvat de nervul sau rdcina respectiv. - n paralizia de nerv radial datorit paraliziei muchilor extensori ai pumnului, mna ia o atitudine gt de lebd. - n monoplegia brahial brul superior atrn pe lng corp, umrul este cobort i cu musculatura atrofiat. n sindr Aran-Duchenne mna are un aspect simian (de maimu), cu grif. Atitudinile antalgice po t fi observate n diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic determin scolioz lombar, care poate s fie cu concavitatea de partea bolnav (scolioz homolateral) sau d e cea sntoas (scolioz ncruciat). Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini car eristice: bolnavul are o lordoz accentuat, membrele inferioare uor abduse i scapulae alate. n stadiul mai avansat al bolii prin retracia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin). 6.7.1.2. Micrile involuntare (di skineziile) - micrile anormale ce se produc independent de voina individului, n timp ul strii de repaus sau de micare. Se vor urmrii: condiiile de apariie (influenele pe c are le au diferite stri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, ampli tudinea, bruscheea. Micrile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observaie sau diferite probe/teste specifice de punere n eviden sunt: fasciculaiile musculare, mi okimiile, spasmul facial clonic, tremurturile, micrile coreice, micrile atetozice, he mibalismul, miocloniile, ticurile, crampa funcional, torticolisul spasmodic, convu lsiile, sinkineziile 6.7.1.3. Micarea activ (motricitatea activ/voluntar) reprezint t otalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod contient. Aadar micarea voluntar presupune un mecanism complex n care instanele principale evaluate n clinic sunt: - planificarea micrii n vederea unui scop, iniierea micrii i trecerea de la o po iie sau micare la alta, toate depinznd de scoara cerebral; - elementul efector propri u-zis al micrii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic i organ ul efector care este muchiul striat, micarea realizndu-se pe o a numit stare a tonus ului muscular i troficitii musculare; - controlul de tip feed-back exercitat de o s erie de formaiuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensi bilitii profunde contiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur a curateea micrii. Micrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicile de eva uare clinic globale i/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc l a stabilirea nivelului funcional al pacientului. La examinarea unei micri active se va ine seama de: amplitudine; iniiativa i viteza de execuie; durere; funcia neuro-mu scular; andurana i decontracia muscular. 202

Evaluarea micrii active se face pentru a surprinde tulburrile de motricitate activ: deficitele motorii parezele i paraliziile. Tehnicile de evaluare clinic pot fi: I. generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu deficit motor mare); cum sunt cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Dail y Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indicaii valabile pentru stabilire a adevratei amplitudini de micare sau asupra forei pacientului, ci mai degrab asupra capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se c ere s se pieptene i el, n ncercarea de a realiza sarcina, are dificulti, nu se poate d etermina dac micarea este limitat de durere, de disfuncie neuro-muscular sau de disfu ncie articular. Totui, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funci onale ale unui segment, sunt folosite iniial aceste micrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare i pentru coloana vertebral micr ile active se vor testa prin micri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de p e scaun-mers-ntoarcere-aezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cer e micri funcionale (ex. rotaiile n articulaia umrului se vor testa cernd pacientului ting ceafa i apoi sacrul). II. specifice folosit pentru o anumit patologie sau pentr u evaluarea unei anumite funcii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba B arre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba braelor ntinse (Fischer)) i dinamice ( proba dinamic a MS, proba Vasilescu); n cazul sechelelor afeciunilor neurologice ce ntrale (urmare a afectrii neuronilor motori din encefal inclusiv a cilor de conduc ere din mduva spinrii) ca i n hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, te stul Bobath, scala ASIA, etc. 6.7.1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune uoar, permanent a muchiului striat n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neu ronul motor periferic controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii baz ali i sistemul vestibular. Evaluarea urmrete surprinderea modificrilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la micarea pasiv i a amplitudinii de micare pasiv. Se a preciaz prin: inspecie; palpare; imprimare de micri la nivelul tuturor segmentelor p acientului aflat n repaus (testul de ntindere muscular). Se evalueaz clinic sub trei aspecte: - Tonusul muscular de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei muc hiului, a extensibilitii i a rezistenei la micarea pasiv. - Tonusul postural este dec anat de nevoia meninerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaional n ort ostatism). Tonusul postural se studiaz prin evaluarea unor reflexe de postur: refl exele tonice cervicale (RTC) simetrice i asimetrice, reacii de adaptare postural, r eflexe de postur locale i generale. - Tonusul de aciune. Starea tonusului muscular poate fi observat n timpul unor micri/activiti voluntare. Astfel mersul cosit indic sticitate piramidal; rigiditatea extrapiramidal produce de asemenea un mers caract eristic; mersul talonat poate fi n relaie cu o hipotonie muscular, etc. - Tulburrile d e tonus muscular sunt descrise n urmtorii termeni: flaciditate/flascitate, hipoton ie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potr ivit implic recunoaterea i identificarea n timpul evalurii de ctre kinetoterapeut a di ferenelor dintre aceste stri ale tonusului. Ca urmare a existenei tulburrilor de tonus la simpla observaie a pacientului se remarc prezena micrilor sau posturilor/poziionri or membrelor sau corpului anormale. Un alt indicator al existenei tulburrilor de ton us sunt prezena patternurilor de micare stereotipe (sinergiilor anormale). Instrum entele standardizate de aprecierea a spasticitii: scala Ashworth i Ashworth modific at, scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru apreciere a rigiditii: scala de apreciere a rigiditii extarpiramidale n 3 trepte (Webster Ratin g), scala de apreciere a rigiditii n 5 trepte. 6.7.1.5. Reflexele - rspuns motor, va somotor sau secretor la o excitaie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cup rinde, n funcie de aplicarea excitantului: a. Reflexe cutanate (superficiale) - re flexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6-T8), reflexul abdominal mijl ociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 i probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflex ul cutanat anal extern (S3). 203

b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial ( C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Mo dificrile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexi a i hiperreflexia. c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur apare n l eziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice n afara clonusului pic iorului i rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate ROT n clinic mai ntlnim urmtoarele r eflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Ma rinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideo-musculare. 6. 7.1.6. Coordonarea - procesul ce rezult din activarea pattern-urilor de contracie a multor uniti motorii, de la nivelul mai multor muchi de for, aciune i secven (succ e) apropiat, dar i prin inhibiia simultan a celorlali muchi, producndu-se o activitate voluntar. Se realizeaz prin intervenia armonizat a tuturor muchilor ce particip la act ul motor. Normalitatea este condiionat de integritatea morfo-funcional a unor formaiu ni nervoase dintre care un rol important l au: cerebelul cu cile sale aferente i ef erente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal i temporal din scoara cerebral. Tulburrile coordonrii i probe de punere n ev eziunile la nivelul cerebelul cu cile sale aferente i eferente; cile sensibilitii pro funde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal i temporal din scoara cerebral determin tulburri de coordonare numite ataxii cu dou forme clinice mai impo rtante: ataxia cerebeloas i ataxia tabetic. Se evalueaz existena: a. dismetriei i hipe rmetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba clci, proba mersului, proba prehensiunii; b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, nchiderii i deschider ii pumnilor. c. asinergia prin probele Drgnescu-Voiculescu (proba asimetriei tonic e dinamice), proba Stewart-Holmes d. astazia. 6.7.1.7. Sensibilitatea Se evaluea z: I. Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor i senzaiilor descrise de paci ent. Ea cuprinde paresteziile i durerea. Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic (hiperpatia), durer ile viscerale, cefaleea, migrena. II. Sensibilitatea obiectiv: a) exteroceptiv sup erficial (tactil: atingerea tegumentului cu un tampon de vat, termic: cu dou eprubete cu ap cald (40-45 ) i apa rece (sub 15 ); dureroas: cu un ac, apsnd uor tegumentul cu acului, iar pacientul ne va spune dac a perceput durerea, localizarea ei); b) pr oprioceptiv profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic: pacientul cu ochii nchi examinatorul i mobilizeaz n flexie sau extensie degetele de la mn sau picior iar paci entul trebuie s perceap, s indice care deget a fost mobilizat i sensul acestei mobil izri; vibratorie: cu diapazonul care se pune n vibraie, apoi picioruul diapazonului se aeaz pe eminenele osoase, superficiale; barestezic sau simul greutilor (se examinea utiliznd 2 sfere de acelai volum dar greutate diferit, pacientul aprecind greutatea celor dou sfere) c) interoceptiv (visceral) practic se examineaz sensibilitatea dure roas visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa (stomac, ficat, ovar, etc.). d) simul discriminrii tactile i dureroase perceperea a doi excitani aplicai co ncomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil ntre ei. Diferena minim la care i doi excitani sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. Distana variaz i n mod fiziologic n funcie de zona din corp examinat. e) simul dermolexic (der olexia) recunoaterea de ctre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoaterea adermolex ia. 204

f) simul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a recun oate cu ochii nchii diverse obiecte puse n mna sa de examinator: va trebui s identific e: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoaterea - astereognozie. g) simul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoaterea cu ochii nchii a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoaterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia. Tul burrile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup t ipografie distingem urmtoarele tipuri clinice de tulburri de sensibilitate: nevrit e, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipu l psihogen-funcional. n clinic se disting dou tipuri de disociaii de sensibilitate: d isociaia siringomielic i disociaia tabetic. 6.7.1.8. Tulburrile trofice i vegetative I La nivelul tegumentelor se vor urmri tulburrile vegetative funcionale. II. La nive l osteo-articular apare osteoporoza difuz i osteofitoza, mai ales la nivelul epifi zelor. Clinic apar fracturi spontane i artropatii. La hemiplegici apar mai frecve nt artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular la pacienii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulburri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales la pacienii cu leziuni medulare deasupra de T6, n poliradiculonevrite, n polineuropatia diabetic. IV. Tulburri respiratorii vegetative apar la pacienii cu a feciuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), n poliradiculonevrite i leziu ni de nerv frenic. Tahipneea indic un prognostic rezervat. V. Tulburri sfincterien e (incontinen sau retenie de urin i fecale) i sexuale (afectarea ereciei i a ejaculr par n leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (n afeciuni ca: tabes, traumatis me vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, si ndrom de coad de cal, polineuropatia diabetic) i n leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin ntreruperea legturilor morfo-funcionale dintre aceste regiuni i centri nervoi superiori. Astfel se pot ntlni i n traumatisme vertebro-medulare, la ni vel cervical i toracic, scleroz n plci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea mus cular troficitatea muscular este dependent n mare msur de integritatea neuronului mot r periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin atrofii musculare denu mite amiotrofii secundare neurogene. Exist i amiotrofii primitive sau miogene ce a par independent de alte leziuni nervoase (ex. n distrofia muscular progresiv). Amio trofiile se evideniaz clinic prin micorarea circumferinei membrului, prin tergerea co nturului muchiului i prin modificarea reflexului regional. Amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo sau areflexia osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena reflexului ideo-muscular pn n stadii avansate. Amiotrofiile primare sau mio gene sunt ntotdeauna simetrice, predomin la nivel proximal sau distal la nivelul m embrelor dup tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se menin timp ndelungat. n leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interosoilor minii. 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj i comunicare. Limbajul e alctuit din patru funcii: vorbirea, nelegerea semanticii cuvintelor, citi rea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stng pentru drepta ci i drept la cei stngaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv; sen zitiv sau de recepie; mixt. I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz: vorbirea s pontan, vorbirea repetat, vorbirea automat, proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numete afazie motorie sau expresiv (afa zie motorie Broca). II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv) se examin eaz: proba executrii ordinelor simple i complicate, proba recunoaterii obiectelor de numite de examinator. nelegerea vorbirii este diminuat sau abolit n afazia senzorial W ernicke, n surditatea verbal. Att vorbirea receptiv ct i cea expresiv sunt alterate n zul afaziei mixte. 205

III. n cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urmrii att grafia spontan, grafi a dictat i grafia copiat. Agrafia reprezint imposibilitatea scrierii de ctre pacient. IV. n cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz: lexia expresiv, lexia ord inelor scrise. Imposibilitatea descifrrii scrisului se numete alexie i se ntlnete n af zia motorie. V. Examinarea praxiei cuprinde executarea de ctre pacient la comand d e micri simple la nceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulburrile ce apar n executarea acestor micri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul aciunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar micril e elementare, celelalte fiind absente); constructiv (tulburri n desenarea figurilor geometrice simple); a mbrcrii, de grade diferite. VI Agnozia este o tulburare de r ecunoatere senzorial n absena deficitelor senzitive i a tulburrilor psihice. Apare n l ziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen senil. Tipuri: tactil sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoate i denumii un obiect palpat cu ochii n chii); vizual (nu are tulburri de vedere, dar nu recunoate obiectul privit); spaial (a pare mai frecvent la hemiplegia stng, o ignorare a hemispaiului vizual stng); corpor al sau asomatognozia (tulburare de recunoatere a segmentelor corporale sau neag rea litatea paraliziei - anosognozie) Se mai evalueaz de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Deglutiia; Funciile de autongrijire (ADL); Funciile cogniiei. 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal este lezat calea piramidal. Apare n afeciuni c are intereseaz encefalul i mduva spinrii: accidente vasculare cerebrale (AVC); tumor i, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite i mielite, scleroz latera l amiotrof, scleroz n plci; encefalopatii. Const n: a. Tulburri ale motricitii acti ze i paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este n funcie de topografia l ezional a cii piramidale: hemiplegie cnd leziunea este la nivelul encefalului, tetr aplegie sau paraplegie dac leziunea este medular. b. Modificri ale tonusului muscul ar. Tonusul muscular este n general crescut - hipertonie piramidal spasticitate, i ar n situaiile n care leziunea se instaleaz n mod acut (traumatisme cerebrale i medula re, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este sczut hipotonie muscular (flasciditate) i are o durat de cteva ore pn la 12-14 sptmni. n leziunile cervicale icitatea intereseaz mai ales muchii flexori la MS i muchii extensori la MI. c. Modif icri ale reflexelor: ROT sunt exagerate, vii n faza spastic; reflexele cutanate abd ominale i cremasteriene sunt abolite; reflexele de postur sunt diminuate. d. Preze na unor reflexe patologice Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (re flexele de tripl flexie i de extensie ncuciat) care sunt prezente chiar din faza de oc . e. Prezena sincineziile care sunt globale, de imitaie i de coodonare. 6.7.2.2. Si ndromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare n leziunea cii motorii periferice care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor perife rici. Clinic se manifest prin: a. Tulburri ale motricitii active: pareze i paralizii care sunt limitate la nervul, rdcina, plexul sau segmentul medular lezat, respecti v nervii cranieni motori interesai. De obicei parezele i paraliziile sunt parcelar e, interesnd numai unitile motorii ale crui neuron este lezat, aa nct deseori numai un grup muscular prezint deficit motor. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit i intereseaz grupele musculare paral izate. c. Modificri ale reflexelor: ROT i cutanate sunt diminuate sau abolite deoa rece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex. d. Prezena fasciculaiilor mus culare cnd leziunea intereseaz perocarionul (scleroz lateral amiotrofic, poliomielita anterioar cronic). 206

e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate. Tipuri de SNMP : Leziunea pericarionului (poliomielit, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie. S indromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea rdcinilor anterioare (la nive lul MS avem 3 tipuri (manifestrile clinice se suprapun peste cele ale leziunii pl exului brahial): superior (afectate rdcinile C5-C6); mediu (afectat rdcina C7); infer ior (afectate rdcinile C8-T11); la MI ntlnim sindromul de coad de cal care determin lizie flasc, tulburri de sensibilitate, tulburri de evacuare a vezicii, tulburri ere ctile i constipaie); Leziunile plexurilor Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice i unul total. - Tipul superior - afectat rdcinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitu dinea particular: bra n ADD i RI, antebra extins i pronat. Deficit motor: afecate mic e n articulaia umrului i cotului. Poate s execute micarea de ridicare a umrului (prin rapez inervat de n. accesor), flexia antebraului este mult redus. Musculatura afec tat: deltoid, dorsal mare, parial pectoral mare i mic, supra i subspinos, subscapula r, dinat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat s au abolit reflexul bicipital. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat faa lateral a MS, de la umr la police.Tulburri trofice: hipotrofia musculaturi u mrului, umr n epolet. - Tipul mijlociu - afectat rdcina C7 (Remak). Atitudinea partic r: antebra i pumn uor flectate. Deficit motor: dificulti n extensia antebraului, pumn i i primei falange a degetelor. Musculatura afectat: triceps, extensor lung degete , rotund i ptrat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradi al. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe zona lateral a minii i degete le II-III. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal bra i anteb ra. - Tipul inferior - afectat rdcinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particular: mna n if policele se aeaz n planul celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia p imei falange i flexia celorlalte dou. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, a bducia, adducia policelui, abducia, adducia i flexia primei falange i extensia celorla lte dou a degetelor II-V. Musculatura afectat: afectai muchii flexori ai degetelor, interosoi, lombricali, muchii eminenei tenare i hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marg inea anteromedial a MS i a degetelor IV-V. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturi i afectate, sindrom ClaudeBernard-Horner (ptoz i mioz) de partea afectat ca urmare a coninutului de fibre vegetative din rdcinile C8-T1. - Tipul total - afectat rdcinile C5-T1. Atitudinea particular: MS flasc, atarn pe lng trunchi datorit paraliziei tutur or muchilor. Deficit motor: sunt afectate toate micrile MS, poate doar s ridice umrul (trapez). Musculatura afectat: toi muchii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicip ital, tricipital, stilo-radial. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce cuprinde ntreg MS. Tulburri trofice: umr n epolet, sindrom Claude-Bernard-Horner, hip otrofie muscular pe ntreg membru, edem, cianoz, hipotermie. Evaluarea funcional - pre supune complian din partea pacientului i mult rbdare din partea kinetoterapeutului. A ccentul att pe o evaluare analitic ct i pe acele funcii i micri globale, activiti c e (din grupa ADL-urilor) n care este implicat segmentul sau membrul a crei inervaie este asigurat de structura nervoas periferic interesat, se evalueaz prehensiunea. Ob iective, mijloace i metode de recuperare kinetic : 1. Evitarea, corectarea apariiei deformrilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase: posturri n poziie funciona l prin folosirea de atele simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri, b enzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretch ing) pe musculatura antagonist celei paralizate, aplicaii de masaj i cldur local, elec troterapie (ex. ultrasunet n zona muchi-tendon); 2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att exte ro ct i proprioceptive) i tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articular e pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice, biofeedback. 207

3. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase: mobilizri pasive, pasivo-act ive cu ntinderi scurte la captul micrii folosind elementele de facilitare exterocept ive (tapotajul, atingera uoar, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membre superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), micri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri a ctive i active cu rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional. 4. Redo bndirea coordonrii micrilor: exerciii active pe diferite scheme de micare, la MI ex. t ip Frenkel, terapie ocupaional. 5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentel ate de paralizie: exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometric e, exerciii active cu rezisten. 6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz du p urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezi e, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognoz ia. 7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare, mnu elast ic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidr oterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea norm elor de igien local i general. 8. Rectigarea maximului funcional: terapie ocupaional alizia de nerv radial. Atitudinea particular: antebra n uoar flexie, pronaie, pumn n h perflexie (mn n gt de lebd), policele n adducie i uor flectat. Deficit motor: la ebraului dispar micarea de extensie i supinaie, de flexie a antebraului pe bra, nclina ea radial, abducia i extensia policelui, micarea de extensie a primei falange a dege telor II-V. Se pstreaz micarea de extensie a ultimelor dou falange prin aciunea muchil or interosoi i lombricali. Scade i fora de flexie a degetelor i prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre extensia pumnului i flexia degetelor. Musculatura afectat: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului , extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital i stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: pe faa dorsal a minii 2/3 laterale, faa posterioar a poli celui, faa dorsal prima falang a degetelor II-III i jumtate deget IV. Tulburri trofice : edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii dorsale bra, antebra. Obiective, m ijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: postu rare n poziie de extensie a articulaiei radiocarpiene, extensia articulaiei MCF cu a jutorul orezelor fixe/dinamice care permit funcionalitatea minii. 2. Prevenirea li mitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: r idicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul m anual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitiv e externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active i activ e cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai fr a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru funcional ntre flexori (neafecai) i extensori. 5. Creterea forei musculaturii paralizate: ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de fa cilitare Kabat: diagonalele DI de extensie i DII de flexie (varianta a 2-a pentru muchii articulaiei cotului); exerciii analitice pentru fiecare muchi inervat; exerc iii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten i izome ce. 6. Reeducarea abilitii: exerciii complexe combinate de la distal la proximal i i nvers, activiti specifice terapiei ocupaionale efectuate cu sau fr ortez. 7. Reeducare a sensibilitii: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i du rere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discrimin area a dou puncte, stereognozia. 208

Paralizia de nerv median. Atitudinea particular: mna simian, policele se aeaz n planu eleorlalte degete neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar m edianul se flecteaz doar parial. Deficit motor: la nivelul antebraului nu se face p ronaia, deficit de flexie a pumnului (micarea posibil prin flexorul ulnar al carpul ui), policele nu face abducia, flexie i opozabilitate, afecat flexia ultimelor dou f alange degete II-III. Musculatura afectat: rotund pronator, ptrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index i medius) , flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe faa palmar a minii / laterale, primele 3 deg ete i lateral degetul 4 iar pe faa dorsal ultimele 2 falange degetele 2-3, i jumtatea lateral degetul 4. Tulburri trofice: cianoza degetelor cu hipersudoraia palmei, hip otrofie unghii i pr, tegumente. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: posturare n poziie de abducie i uoar opoziie icelui pentru a crete funcionalitatea mnii, ortez pentru prevenirea hiperextensiei M CF. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pa sivo-active i active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea i combaterea tulburrilo r vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarceri i venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articular e pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectat e: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai. 5. Cret rea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru flexorii pumnului i de getelor, pentru muchii emineneei tenare; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de f acilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice. 6. Reeduc area abilitii: ex. i activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele i pr iunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. Antrenarea pr izelor tripulpare (scris, pictat) sau activiti de nnodare-desfacere, antrenarea pri zei digito-palmare i prizei n O ntre police i fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greuti. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibil itate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, f rig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, pro priocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a do u puncte, stereognozia. Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particular: apare gri fa ulnar cu extensia primei falange i flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit p araliziei muchilor interosoi i aciunea antagonic ai muchilor extensori ai degetelor fi ind mai exprimat la degetele 4-5 unde se adaug i paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mn deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului i ultimele dou fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor addu cia policelui abolit, iar la nivelul degetelor abducia i adducia degetelor 2-5, flexi a primei falange i extensia celorlalte dou. Nu se poate face pensa latero-lateral nt re police i index. Musculatura afectat: flexor cubital al carpului i jumtate din fle xor profund degete, flexorul degetului mic, interosoii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic i parial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflex ul cubitopronatorul. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medi al a palmei pe faa palmar i dorsal, degetul 5 tot i medial a degetului 4. Tulburri ce: hipotrofia musculaturii eminenei hipotenare, a muchilor interosoi i flexorului u lnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoz, deformaii ale unghiilor, ulceraii . 209

Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea i corectarea devi aiilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 fr a limita flexia complet a articulaiei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF i blocarea hiperextensiei lor i care permite flexia complet MCF cu meninerea mo bilitii, policele aezat n poziie de abducie primar. 2. Prevenirea limitrilor de mobil te articular: mobilizri pasive, mobilizri auto-pasive cu sau fr orteze, mobilizri pasi vo-active sau active odat cu apariia reinervrii mai ales n MCF i interfalangian degete 4-5. 3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupr a orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centrip et cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj . 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai. 5. Creterea forei musculaturii paralizate: exerc iii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; exerciii contralat rale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI d e flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd es te posibil exerciii cu rezisten i izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. i activiti erapie ocupaional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupaional ce re comand nc din perioada ortezrii dinamice. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de se sibilitate expun la leziuni ale feei palmare a minii, n special la arsuri. Reeducar ea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propr iocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou p uncte, stereognozia. Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particular: umr n epo let. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia i abducia braului, parial i rotaie ext ern. Musculatura afectat: deltoid, rotund mic. Tulburri trofice: hipotrofia muscula turii umrului. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea li mitrilor de mobilitate articular: evitarea subluxaiei umrului prin meninerea braului i antebraului cu earf, posturarea braului n abducie de 45 i mobilizri pasive. 2. Meni orei musculaturii neafectate: ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor much ilor neafectai. 3. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente d e facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de ex tensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu r ezisten i izometrice. 4. Reeducarea abilitii: exerciii i activiti de terapie ocupai Reeducarea sensibilitii: Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibili tatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Sindromul de coad de cal. Ti puri: a.Sindrom de coad de cal total afectarea rdcinii L2-C1. Atitudinea particular: MI balant. Deficit motor: paraplegie flasc, sunt afectai toi muchii MI, asimetric c u predominen distal, mers stepat. Musculatura afectat: muchii fesieri, pelvitrohanter ieni, muchii lojelor anterioare i posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a ga mbelor i picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar i rotulian. Tulb urrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI i n regiunea perineal cu dispoziie n a. Tulburri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local, edeme ga mb. Tulburri sfincteriene de tip incontinen/retenie. Tulburri sexuale de tip impoten igiditate. 210

b.Sindrom de cal de tip parial superior: afectate rdcinile L2-L4. Deficit motor: or tostatismul i mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilitii genunchilor. Muscu latura afectat: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT : abolit/diminuat reflexul rotulian. c.Sindrom de cal de tip parial mijlociu: afe ctate rdcinile L5-S2. Deficit motor: micrile piciorului i degetelor sunt imposibile/a bolite. Ortostatismul i mersul dificile n funcie de gradul paraliziei. Musculatura afectat: afectai muchii din regiunea anterolateral i posterioar a gambei, muchii deget lor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar. Tulburri trofice: hipo trofia musculaturii gambei. d.Sindrom de cal de tip parial inferior: afectate rdcin ile S3-C1 Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia i hipotrofia muscular. ROT: dim inuate/abolite reflexul bulbocavernos i anal. Tulburrile de sensibilitate: hipoest ezie n a la nivelul perineului. Tulburri sfincteriene i sexuale prezente. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea escarelor, reeducare vezic al i prevenirea infeciilor urinare. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, posturri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului. Dac leziun ea este definitiv se indic ortezare precoce. 3. Creterea forei musculaturii paraliza te: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; sche mele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie i extensie; manevre de masaj pent ru stimularea excitabilitii neuro-musculare, electroterapie. Paralizia de nerv fem ural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei i extensia gambei. Musculatura afectat: afectai muchii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu i cvadri ceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoes tezie la nivelul regiunii anterioare coaps. Tulburri trofice: hipo/atrofii n regiun ea anterioar coaps. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenire a genului recurvatum ortez de genunchi, ex. de tonifiere muchii ischiogambieri. Pr egtirea compensrilor prin tonifierea muchilor fesier mare, triceps sural, musculatu ra MS i trunchiului superior pentru a putea utiliza crjele/bastonul. 2. Meninerea t onusului musculaturii afectate: ntinderi rapide pe muschii psoas i cvadriceps, teh nici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate i a ctive cu rezisten. 3. Reeducarea funcional a genunchiului: ex. n lan kinetic nchis i chis, activiti funcionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, mers pe trepte . Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuat micarea de flexie a gambei pe coaps (micare parial realizat prin aciunea croitorului), micarea piciorului i degetel r. Musculatura afectat: muchii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian i medioplanta r diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii p osterioare coaps i gamb. Tulburri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz plantar, u lceraii. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolit micarea de flexie dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conse rvat extensia celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculat ura afectat: afectai muchii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar. Tulburrile de sensibilitate: hi poestezie faa anterioar gamb. Tulburri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afec tate. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea micrii d e flexie plantar i inversie, flexia, abducia i adducia degetelor. Musculatura afectat: musculatura regiunii posterioare gamb: triceps sural i tibial; muchii interosoi i lo mbricali. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar gamb i regiu nea plantei. Tulburri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie. 211

Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea deviailor la nive lul piciorului: atele i orteze, susintoare plantare; 2. Meninerea mobilitii articulare : mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului; 3.Reeducarea muscu laturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kab at pentru MI. 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept funcional n sens ul c un grup de subsisteme rspndite la diferite nivele ale creierului i cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaz prin multiple circuite neuronale ntr-u n amplu sistem ce se proiecteaz att pe cortexul motor ct i pe neuronii sistemului ne rvos periferic. Biochimic la baza activitii SE stau o serie de substane cu rol de m ediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. n mod normal raportul fiziologic ntre secreia de dopamin i acetilcol in este direct proporional. n cazuri patologice acest raport devine invers proporion al rezultnd dou sindroame: - sindromul hiperton-hipokinetic n care secreia de dopami n este sczut i crete secreia de acetilcolin, aa cum se ntmpl n boala Parkinson; hipoton-hiperkinetic cu creterea secreiei de dopamin i scderea secreie de acetilcolin, aa cum se ntmpl n coree. Boala Parkinson. Definiie: afeciune degenerativ a sistemului rvos central fr a se cunoate exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic ar e la baz sindromul extrapiramidal de tip hipertonhipokintic. Tabloul clinic: De l a debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal Parkinson trec n medie 1-2 ani. La debut: oboseal marcat, mers ncetinit, amplitudine de micare articular red us la nivelul MS, facies inexpresiv, tremurturi la nivelul degetelor mini, mai ales unilateral, stri de nelinite sau fenomene depresive. Domin triada: bradikinezie; r igiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitu l foarte rar, fr micri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic; disfa gie; scrisul mrunt (micrografic); diminuarea amplitudinilor micrilor respiratorii; tulburri psihice uneori accentuate i de medicaie (stri depresive, tulburri cognitive, episoade de agitaie, tulburri de somn, confuzie), constipaie, deficit sexual, dure ri difuze la MI, parestezii, oboseal; Subtipuri de Parkinson: cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental, are progresie lent); cu bradikinez ie (cu instalarea frecvent a demenei, cu evoluie rapid) Boala Parkinson evolueaz n 5 s tadii (dup Hpehn i Yahr). Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Meni nerea sau creterea mobilitii n toate activitile; 2. Prevenirea/ameliorarea limitrilor e amplitudine articular; 3. Diminuarea rigiditii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofii lor i hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordonrii/vitezei de micare; 6. mbuntir a mersului; 7. mbuntirea mimicii i limbajului; 8. mbuntirea respiraiei; 9. Meniner ea funcionalitii n ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic la boal. Principii de tratament k inetic - ex. atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung n f aza de oboseal; - programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se utilizeaz ex. de relaxare, balansri uoare i tehnici rit mice care stimuleaz aparatul vestibular pentru a obine relaxarea generalizat a musc ulaturii corpului; hidroterapie, micri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului); - ex. de r otaii ale capului i trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat), apoi din aezat i ortos atism care cresc mobilitatea i amelioreaz echilibrul; rostogolirea este facilitat f olosind IR i RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior n decubi t lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal i apoi ventral. Tehnica FNP IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic att la nivel ul segmentelor de membre ct i pentru facilitarea rostogolirii; - streatchingul pas iv lung pe musculaturii flexoare; - schemele facilitatorii Kabat: diagonalele ex tremitilor (D2 de flexie bilateral pentru MS i D1 de extensie pentru MI) i diagonale le trunchiului superior; 212

- n cazul n care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizri active libere pe toat amplitudinea pe care pacientul le execut din decubit, aezat, ortostatism (ex. combinate membre i trunchi) n faa oglinzii la nceput simetric apoi asimetric; - ex. trebuie s fie legate de funciile de autongrijire (ADL-uri) deoarece cresc motivaia i reduc apatia i depresia; creterea contientizrii micrii este realizat prin folosirea s imulrilor auditive i verbale (strigtul, muzic ritmat, metronomul, btut din palme, folo sirea de oglinzi i marcaje pe sol); - atenie la musculatura extensoare pentru a co ntracara tendina de postur n flexie a pacientului; - echilibrul n aezat este mbuntit sind tehnica SR (!rezistena trebuie s fie gradat; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte da c duc la creterea rigiditii); - pentru ameliorarea coordonrii programul va cuprinde: exerciii libere de la nivel axial spre distal i invers, rotaia trunchiului asociat c u pai de mers, micri ale MS n ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin , cu dezechilibrri voite (mers pe vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abducie, egerea unor obiecte de pe sol n timpul mersului); jocuri cu mingea din aezat i ortos tatism: aruncri-prinderi ale mingii cu rotaia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, inerea n echilibru pe o mn a unui obiect; - pentru facilitarea muchilor h ioidieni i ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezistena, com enzile verbale, aplicarea de ghea pe musculatura feei i limbii; - pentru favorizarea m imicii se vor folosi grimase n faa oglinzii, micri ritmice de nchidere i deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc. Exerciii izolate ale frunii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, ve selie. - n reeducare mersului va urmrii creterea lungimii pasului, lrgirea bazei de sprijin; antrenarea balansul braelor, ex. de schimbare a direcie de mers, opriri b rute, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol; - diminuarea deficit ului ventilator restrictiv datorit scderii elasticitii toraco-abdominale se va reali za prin ex. de relaxare general, ex de ntindere pe musculatura intercostal. Ex. de respiraie vor fi combinate cu micri ale braelor i trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respiraie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respiraie); - alimentaia trebuie fc ut n poziia aezat cu capul i gtul n poziie corect; - membrii familiei vor fi educai ea continurii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate dimineaa devreme pentru redu cerea rigiditii. - pacientul trebuie s fie implicat n activitile zilnice fr ca membri amiliei s menajeze prea mult pacientul. - tratamentul pacientului cu Parkinson ba zat pe aceste principii nsoit de tratament medicamentos Levadopa asigur o mbuntire a n velului funcional. Coreea - are la baz sindromul hipoton-hiperkinetic. Exist forma acut Sydenham, frecvent ntre 5-15 ani, n special la sexul feminin, dup infecii strepto cocice i exist i o form cronic cu debut treptat, evoluie lent care are asociat la hipe kinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la demen. Coreea se caracterizea z prin: hipotonia muscular care predomin la muchii axiali i membre ducnd la o instabil itate a posturii; micri coreice care sunt aritmice, brute, aritmice, ilogice, predo min la fa i rdcina membrelor i sunt facilitate de calculul mental; Programul de recupe are se va orienta pe ntrirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilitii i coordonrii . 6.7.2.4. Sindromul cerebelos - Componentele principale ale sindromului cerebel os sunt: ataxia, tulburrile de vorbire, nistagmusul, dismetria i asinergia cerebel oas. Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre dimi nuarea ataxiei i va urmri: concentrarea maxim a pacientului cu suspendarea oricrei a lte micri; informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim (de exemp oglinzi pentru a ntri feedback-ul vizual i greuti pentru cel proprioceptiv); pentru t onifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP SR, IZA, 213

ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promov area cilor de facilitare proprioceptiv i de evitare a schemelor de substituie. 6.7.2 .5. Scleroza n plci (scleroza multipl, leuconevraxita) - afeciune care aparine grupul ui de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea teci i de mielin) i cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase . Este o boal cronic, a adultului tnr, evolueaz cu remisiuni i acutizri de intensitate durat variabil. Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani. Clinic: nevrit optic trobulbar (scderea acuitii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abduc ens); oboseal muscular, scderea forei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fas ciculaii; tulburri motorii de tip piramidal cu deficit motor i spasticitate, cuprin znd MI (paraparez/paraplegie), hemicorp (hemiparez/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea refl exelor ostotendinoase i aparia clonusului; tulburri de sensibilitate (manifestate p rin parestezii, nepturi, senzaia de rece la nivelul extremitilor, uneori parestezi n t ritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulburrile obiective de sensib ilitate sunt mai rare i anume cea vibratorie i kinestezic la nivelul MI. Uneori se constat sindrom Brown-Sequard parial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cer ebelos cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul piramidal (mers atax o-spasmodic, dismetrie, disinergie nsoit de hipotonie, tremur intenional, tulburri ve stibulare cu nistagmus, vertij, ameeli. n formele grave se constat o astazie comple t. Vorbirea este sacadat, nearticulat i exploziv); tulburri sfincteriene i sexuale (in ontinen, retenie, frigiditate i impoten); manifestri psihice (tulburri de afectivitat labilitate emoional i perturbarea funciilor cognitive) Forme clinice: piramidal (cara cterizat de prezena semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez s pastic); cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos i vorbire sacadat); vestibular (cu nist agmus i vertij); mixte care presupun semne clinice multiple. Formele de evoluie: a lternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu perioade de reapar iie a bolii); progresiv (evolueaz constant spre agravare); staionar (rmne un anumit ta lou clinic dup puseul iniial fr exacerbri); acut/fulminant (evolueaz rapid spre deces Formele 1 i 3 se preteaz pentru kinetoterapie. Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon i imunoglobuline. Evaluarea global, n prin cipal funcional a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vieii FIM i cu scala specific Kurtzke (care evalueaz funcia piramidal, funcia cerebel as, funcia trunchiului cerebral, funcia senzitiv, funcia urinar i intestinal, funcia al i funcia mental i alte funcii) pentru aprecierea incapacitii pacientului cu scle ltipl. Obiective, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Inducerea activitii mot orii voluntare; 2. mbuntirea controlului motor; 3. Reducerea spasticitii; 4. Ameliorar ea coordonrii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor mo torii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea i diminuarea lim itrilor amplitudinilor de micare; 9. Ameliorarea/mbuntirea mersului; 10. Adaptarea psi hologic la boal Principii de tratament kinetic - oboseala ce determin o incapacitat e semnificativ se compenseaz prin planificarea ex., desfurarea programului kinetic n anumite momente ale zilei cnd pacientul nu acuz oboseal, se practic ex. fr ncrcare ma concordndu-se funcia respiratorie cu ex. - pentru a preveni i diminua limitarea am plitudinilor de micare sau creterea mobilitii se pot folosi posturrile n poziii funci le, aplicarea de orteze amovibile, mobilizri pasive. Pentru limitarea apariei aces tora se vor realizri mobilizri pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobi lizri active concomitent cu aplicarea de ghea. Pentru contracturile severe se pot f olosi ntinderi prelungite statice folosind greuti sau posturi, tehnicile FNP: ex. R O i CR. - se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular i activitii motor ii: stretch reflexul, mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibraie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobi lizri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n funcie de forma 214

clinic (diagonalele pentru membre i pentru trunchi). Se vor putea utiliza influenel e reflexelor labirintice, ca i a RTCS i RTCA. Pe msur ce activitatea muscular crete se introduc izometria i mobilizrile cu rezisten progresiv. - pentru scderea spasticitii asaj cu ghea, imersia unui segment n ap rece, tehnici de stimulare vestibular (rostog olirea, balansul) cu efect de scdere a spasticitii, elemente din metoda Bobath. Pe muchii spastici se aplic ntinderi prelungite statice i presiune pe tendon iar pe mus culatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau prop rioceptive FNP: tapotaj, vibraii, atingeri uoare. Se utilizeaz tehnicile FNP: IR, I L, RR. Ca urmare a predominanei tonusul extensorilor exerciiile se vor concentra p e flexie i rotaie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping i liftingul) combinat cu rostogolirea. - pentru ameliorarea feed-backului senzorial exerciiile se vor realiza cu ghidaj vizual i indicaii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf con fer informaii vizuale i auditive putnd fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilitii ki nestezice. - pentru a inhiba schemele nedorite, micarea activ nu trebuie s fie prea solicitant, evitndu-se efortul muscular crescut astfel nct micarea s se execute n cad ul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a micrilor nedorite i trebuie combtut. - mbuntirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracie a muscula ii proximale. Se folosesc posturi antigravitaionale dup secvenele dezvoltrii ontogen etice, tehnici care stimuleaz stabilitatea i cocontracia musculaturii proximale (te lescopri, SR, IZA). La cei cu ataxie marcat sunt benefice IL. Cnd ataxia este mbuntit folosesc exerciii n care se antreneaz reaciile de postur (de redresare, de echilibru ) prin balansri lente, mobilizri n afara posturilor stabile. Cteodat micrile ataxice a e membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greuti (manoane la nivelul pumnului i gleznelor) acestea crescnd feed-backul proprioceptiv n timpul unei activiti. - ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia cerebeloas. Pentru mbuntirea coordonrii se fac ex. libere fr efort pe schemele dorite de micare, repet e de mai multe ori pe zi. Treptat se crete viteza de execuie i se aplic uoare reziste ne dar fr s oboseasc pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperat ura intern i agraveaz simptomatologia. De asemenea bile termale calde peste 370C sun t contraindicate. - la mai mult de 40% dintre pacieni este necesar prescrierea de mijloace de asisten pentru realizarea activitilor ADL (bastoane, crje, cadre) precum i adaptarea locuinei prin montarea de bare laterale n baie, toalet, etc.; pentru mbunti ea mersului cu mijloace ajuttoare se vor antrena muchii trunchiului i membrelor sup erioare; mersule se antreneaz pe teren plat, bazine datorit condiiilor favorizante - educarea respiraiei este esenial i obligatorie n toate stadiile de evoluie a bolii. - problemele de deglutiie pot fi mbuntite printr-o postur corect n aezat. Reflexul d ere i producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea realiznd atingeri uoare ale limbii i zonei laringeale ale gtului pentru stimularea reflexulu i de nghiire. Suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de deglutiie. - prob lemele psihologice frecvente ca anxietatea i depresia au nevoie de suport psiholo gic de specialitate. - corectarea disfunciilor cognitive se iniiaz cu ajutorul nregi strrilor pe casete i a programelor de tip ADL ale terapiei ocupaionale. 6.7.2.6. Tr aumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul medu lar care are ca rezultat n funcie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (funcia motorie sau senzitiv este absent la cel mai de jos segm ent sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a funciilor senzitive i/sau motori sub nivelul neurologic incluznd i segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)). Traumatism ele incomplete dau urmtoarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemiseciu ne); medular anterior; medular posterior; de coad de cal i con medular 215

Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat, ei descriu n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce privete gradul de deteriorare/afectare medular. Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai cau dal al mduvei spinrii cu funcie normal senzitiv i motorie pe ambele pri ale corpului. fapt, segmentele la care se descoper adesea funcie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) i dup relaia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului n eurologic avem 4 nivele de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv. Niv elul motor - se stabilete prin testarea a zece muchi cheie de fiecare parte a corpul ui, dreapta-stnga, 5 pentru MS i 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz do u grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muchi cheie de pe partea dreapta -stnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transfo rmrilor funciei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul mot or este muchiul cheie cel mai de jos gsit cu for 3 (deoarece a rmas inervat doar de in), cu condiia ca cel de deasupra s aib fora normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib for 0-2. Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie senzitiv normal pe ambele pri ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv pres upune testarea punctelor cheie la nivelul fiecrui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct i cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se eval ueaz dou aspecte ale sensibilitii: sensibilitatea dureroas i sensibilitatea tactil. De icitele funcionale sunt legate de nivelul leziunii: - la C4 - tetraplegic - respi raia este imposibil deoarece muchiul diafragm este inervat parial. Pacientul are nev oie de crucior electric ce s aib dispozitive adaptate la computer pentru respiraie. - la C5 tetraplegic - dar i poate folosi parial rotatorii externi ai umrului, deltoi dul i bicepsul. - la C6 - i poate folosi parial MS, cu instrumente adaptative putnd s se hrneasc singur i s realizeze unele ADL-uri. - la C7 - i poate folosi flexorii pumnu lui, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s fac transfer din pat n scaun cu rotil e i se poate ridica din decubit n aezat. - la C8-T1 - se poate deplasa independent cu cruciorul. - la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn, picior) i ce ntur pelvian. - la T9-T12 - necesit ortez KAFO, crje, cadru. - la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. - la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn, picior), crje, b aston. TVM evolueaz n 3 faze: 1. dureaz de la 1-3 sptmni la 2-3 luni de la debutul tra umatismului. Faz de oc spinal se manifest prin para sau tetraplegie flasc, anestezie total sublezionar, areflexie, Babinski pozitiv, retenie de urin i fecale, reflexe cu tanate abdominale abolite, tulburri trofice. 2. faza de reapariie a reflexelor ost eotendinoase nsoite de clonus, reflexul de tripl flexie, semne de revenire a forei m usculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale i rectale. Dureaz civa ani. 3. faza terminal cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare, tulburri trofice majore, caexie (pacientul se oprete n evoluie, apoi moare). Obiectiv e, mijloace i metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea i/sau creterea mobilitii arti ulare i prevenirea deformrilor; 2. Creterea forei muchilor total sau parial inervai; 3 Creterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale; 4. Obinerea unui grad de maxim independen; 5. Explorarea potenialului vocaional i a preocuprilor legate de petrecerea timpului liber n vederea reinseriei sociale; 6. Ajustarea psihosocia l n raport cu dizabilitatea; acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate; 7. Asigurarea accesibilitii locuinei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea paci entului n legtur cu mijloacele de comunicare prin care poate obine asisten medical i ial dac este cazul. 216

Principii de tratament kinetic n faza acut: 1. posturri, mobilizri i mbuntirea respi Prevenirea deformrilor se vor face mobilizri pasive de 3 ori pe zi cte 15-20 min., mobilizri active, ortezare, posturare; 2. exerciii de respiraie diafragmatic, tonif ierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu g reutate pe abdomen, ntinderea muchilor pectorali, se poart un corset abdominal pent ru a menine presiunea intratoracic; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizri ale capului i gtului. Se fac exerciii de for selective pentru MS bilateral, simetric , la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umrului, biceps, triceps, la paraplegici se insist pe muchii cobortori ai umrului, dorsal mare i tric eps; 4. activiti ocupaionale. n faza subacut: 1.se continu ex din faza acut; 2. se fac rostogoliri din DD i DV, dac deficitul motor este asimetric se iniiaz micarea ctre par tea mai slab, se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se ctig controlu l posturilor (postura ppuii joase, postura ppuii nalte, postura aezat, stnd pe genunch , etc.), progresul se face de la posturi cu baz de susinere mare la cele cu baz ct m ai mic, crescnd contiina unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea t ransferurilor i ambulaiei (dependena sau independena n realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n eznd. Tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau fr plac de transfer. Deplasarea est e posibil la pacienii paralizai care au o musculatur abdominal i paravertebral cu o fo un, au leziune medular incomplet i au o for rezidual n flexorii oldului i cvadricep exclui cei cu leziuni nalte T2-T8. Ali factori care pot influena negativ ambulaia: s pasticitate ridicat, durerea, escare absena sensibilitii propriocentive, redorile ar ticulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO i crje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 dac totui se dorete ca pacientul s se deplaseze se face cu orteze KAFO i centur pelvin. La cei cu leziune de la L3 n jo s se prescriu orteze AFO i crje sau baston. Pacientul va fi nvat s-i monteze ortezele, cum s se ridice i s se aeze cu ortezele montate folosind crje sau baston, cum s se dep laseze. Dac fora de susinere este bun i poate s preia din greutatea corpului la nivelu l MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere. Locuina pacientului parap legic trebuie evaluat i fcute modificri necesare innd cont de deficitul funcional. 6.7 2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - disfuncie neurologic acut de origine v ascular cu simptome i semne care corespund i implic ariile corticale. AVCul provoac di funcie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumti a corpului incl uznd membrele, trunchiul i cteodat faa i structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune n emisfera cerebral stng (AVC n emisfera stng) pr duce hemiplegie pe partea dreapt i invers. Aspecte clinice a) Deficitul motor. n fa za acut cu durat diferit de la cteva zile la cteva luni (de obicei este mai lung n ca ul hemoragiilor cerebrale) hemiplegia este flasc. Urmeaz apoi faza de spasticitate nsoit de scheme primitive de micare numite sincinezii. Dup Brunnstrom avem ase stadii evolutive: I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi obinut nici o micare a mem brelor; II apare spasticitatea i cteva componente ale sinergiilor. III spasticitat ea crete i apare controlul voluntar n cadrul sinergiilor. IV spasticitatea ncepe s di minue i apar cteva micri voluntare n afara sinergiilor. V sinergiile ncep s scad ca oare n actele motorii i apar cteva micri active voluntare combinate, mai dificile. VI spasticitatea ncepe s scad iar micrile coordonate se apropie de normal. Procesul evo lutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitat ea intereseaz mai ales muchii flexori i pronatori ai antebraului, flexorii pumnului i degetelor, adductori i rotatori interni ai umrului; iar la membrele inferioare, s pasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii deget elor i supinatorii piciorului. 217

Sinergiile - scheme primitive de micare asociate spasticitii. Apar n mod reflex sau pot fi declanate voluntar. Exist dou sinergii de baz, una de flexie iar a doua de ex tensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate i pentru creterea forei unor grupe musculare. Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sinergii se tonific facilitnd componenta mai puternic a acelei sinergii. Muchii care nu sunt im plicai n nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dinat anterior, extenso rii degetelor, eversorii gleznei. Aceti muchi sunt dificil de recuperat i reprezint pentru muli pacieni o limitare funcional. Reflexele. n faza flasc reflexele osteotendi noase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar n faza spastic sunt exagerate. Reflexel e cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cut anat plantar n extensie semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal a ha lucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trmmer; se mnul MarinescuRadovici. Poate apare clonusul piciorului i clonusul rotulei. n stad iile cu spasticitate crescut pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice si metrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacia invers de suport i reacii asoc iate sincinezii. Reacia de redresare, echilibru, protecie sunt mult diminuate sau absente; Tulburri de coordonare - spasticitatea afecteaz coordonarea i deci trebuie combtut. Tulburri de sensibilitate - aceste tulburri afecteaz feedback senzitiv ce c ondiioneaz rspunsul motor i face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar i atu nci cnd funcia motorie este restabilit. Tulburrile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic deno t leziuni n profunzime ce implic atingerea talamusului. Afectarea nervilor cranieni : parez facial de tip central, hemianopsie homonim, devierea globilor oculari. Defi citul motor determin perturbri n ceea ce privete: transferurile, rostogolirea, trece rea n aezat, n ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hrnirea , mbrcarea, ngrijirea corporal, etc. b) Deficitul funcional. Tulburri de limbaj. Apar cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de obicei stngul). La un proceent mic al populaiei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacienilor cu afazie este ob ligatorie de a li se demonstra corect exerciiul nainte de a ncerca s-l execute. Tulb urri de percepie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Aceti pacieni au o tulbur are a imaginii propriului corp, o neglijare a prii afectate, apraxie, nu pot disti nge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaz pericolele i se pot acci denta uor. KT trebuie s dea comenzi scurte i precise n activitatea pe care o desfoar c pacientul. Tulburri mintale, emoionale i comportamentale. Memoria de scurt durat est e afectat pe cnd cea de lung durat rmne intact. Cei cu hemiplegie stng nu-i recunos ori handicapul, sunt impulsivi, repezii, judecata lor este afectat. Cei cu hemiple gie dreapt sunt nesiguri, leni, anxioi, ezitani, necesit suport n toate activitile. M ritatea prezint labilitate emoional, trecnd uor de la rs la plns sau invers. Depresiil apar mai frecvent n leziunile emisferului stng. Demena poate apare n cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburri ale inteligenei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburrile de personalitate pot dispare n decurs d e un an. Alte complicaii: a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al deglutiiei; b) redorile articulare multiple ce d uc la deficit de mobilitate major; c) disfuncia umrului umr dureros, SAND, subluxaie a umrului cu compresia plexului brahial, capsulit retractil; d) tulburri sfincterie ne constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai puin frecvent este reteni rinar constnd n glog vezical ce necesit sond vezical. Obiective, mijloace i metode de ecuperare kinetic nainte de a ncepe tratamentul de recuperare trebuie s se fac o eval uare a deficitului funcional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizez testarea global (ADL-urile). 218

Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a ieit din starea de com. In caz de AVC ischemic se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragi c dup 10-14 zile (de obicei dup puncia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poa te ncepe mobilizare) pn atunci tratamentul cuprinde realizarea posturrilor specifice . Succesul depinde i de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primor dial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului. Recuperarea la vrstnici e ste mai anevoioas datorit capacitii funcionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motivaiei. ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dublez pe rioada de recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar s se fac recup erare continu. Programul kinetic va cuprinde: Posturri. Cele trei posturri de baz n o rdinea/valoarea importanei lor terapeutice sunt: decubit lateral pe partea homola teral, decubit lateral pe partea heterolateral i decubit dorsal, precum i poziionar ea corect n aezat. Repoziionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore pentru a pre veni escarele. Mobilizrile pasive. Foarte importante n prevenirea contracturilor i redorilor articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; inii al exerciii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciii pentru trunchi i membrele contralaterale; Ridica rea n aezat la marginea patului este un obiectiv important avnd un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, ncurajeaz comunicarea, se previne atrofia muscular, tro mboflebita i embolia pulmonar. Micarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit la teral pe partea sntoas; ridicarea la marginea patului; Ridicarea din aezat n ortostat ism i invers. n ortostatism muli pacieni au tendina de a se inclina lateral, de a cdea pe spate sau de a-i trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie s nvee s ctige contro ul asupra pelvisului, MI i trunchiului. Poziia de ortostatism cu greutatea pe ambe le MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scderea spasticitii n MI afe ctat. Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomoie uman are dou faze eseniale: faza de sprijin i faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturb ate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de spriji n. Dup ce pacientul a ctigat un control al ncrcrii greutii pe piciorul afectat se poa trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenar ea extensiei oldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de spriji n, antrenarea deplasrii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului i dorsiflexiei picior ului la contactul clciului cu solul i antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat , urcat-cobort scri, etc Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea minii nu trebuie lsat la urm, dup ce exist o anumit recuperare la nivelul umrului nu e ne e s ai un control al umrului nainte de a avea controlul minii nu e obligatoriu ca re cuperarea MS s nceap de la proximal la distal; dac s-a obinut o micare izolat muscular ea trebuie imediat folosit ntr-o activitate funcional; ghidajul manual al KT e neces ar cnd nu exist suficient activitate muscular; pacientul nu trebuie s practice activi ti ce nu au semnificaie funcional; nu trebuie s se insiste pe micri pasive; trebuie i oduse ct mai repede activiti ce implic ambele MS; dac n primele trei luni nu apare nic i o activitate spontan, MS fiind cu spasticitate crescut, prognosticul de recupera re neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde ex. pentru: antren area controlului motor al umrului, antrenarea controlului motor al cotului, antre narea extensiei pumnului, antrenarea supinaiei, antrenarea opozabilitii policelui, antrenarea manipulrii unor obiecte. Se va insista n folosirea ambelor mini n toate a ctivitile sau mai bine zis se vor realiza n principal activiti bilaterale (conform me todei Bobath). 219

6.7.2.8. Polineuropatii i Poliradiculoneuropatii Polineuropatia - suferin extins i si stematizat a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o excepie. Clinic: Atitudine particular: mn n gri f, piciorul n pictur. Deficit motor: de tip paraparez, paraplegie, mai rar tetra, n mo d excepional diplegie brahial. Deficitul este bilateral, simetric, predomin la extr emitatea distal a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioar a antebraulu i, muchii interosoi; la MI musculatura din regiunea antero-lateral a gambei i a pici orului). Este prezent hipotonia muscular cu reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite. Tulburri de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal , sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsur. Durerile sunt nsoite de pare stezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la nivelu l gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero i proprioceptiv predomin la extremitile di stale (n mnu, n oset)). Tulburri trofice: alterri ale pielii i fanerelor, piele sub ioas cu hiperpigmentaie, unghii friabile i strite. Atrofii musculare cu subierea gam bei i antebraului, cu dispariia reliefului eminenei tenare i hipotenare de la mn, adn ea spaiului intreosos. Tuburri vegetative: cianoz tegumentar, edem, hipo sau hipersu doraie. Nu apar tulburri sfincteriene. Evoluia polineuropatiei se face n cteva sptmni i. Este diferit n funcie de etiologie, vindecarea poate fi total sau parial cu sechele motorii. Forme clinice: dup simptome (polineuropatie predominant motorie, senzit iv, senzitivomotorie, vegetativ); dup topografie (paraplegie, paraparez, tetra, dipa rez sau diplegie brahial); dup evoluie (forma acut, subacut, cronic, recidivant). Pol diculoneuropatia (PRNP) - afeciune extins i sistematizat a rdcinii i a nervilor perife ici, apare i afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri i parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasc, sunt afectate membrele bilatera l, simetric, distal i proximal. Este afectat musculatura trunchiului. Dac sunt afec tai nervii cu origine bulbar apar tulburri de fonaie, de deglutiie, respiraie, cardiocirculatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial). Musculatura este hipot on, reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulburri de sensibilitate (dureri spontan e la nivelul coloanei, n trunchi i membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, nsoite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musc ulare. Avem hipo/anestezie extero i proprioceptiv la nivelul membrelor afectate); Tulburri trofice (atrofia muchilor se instaleaz tardiv i este mai puin pronunat); Tulb rri vegetative (cianoz, edem, hipersudoraie, tulburri sfincteriene (retenie de urin). Forme clinice: dup simptome (cu predominan motorie, senzitiv, mixt, vegetativ); dup to ografie (tetraplegic, paraplegic, cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendent (deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior i la ex tremitatea cefalic. Prezint o gravitate deosebit atunci cnd sunt afectai nervii bulba ri.), descendent (ncepe cu afectarea nervilor cranieni dup care deficitul prinde MS i apoi MI). Principii de tratament kinetic Trebuie nceput ct mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculotendinoase i atrofiile musculare secundare. Se va urmrii: Prevenirea i corectarea atitudinilor vicioase: MI n exten sie cu evitarea tendinei de rotaie extern cu ajutorul unor dispozitive aezate latera l (scule n treimea inferioar a coapsei). Pentru perioade scurte se asigur un flexum uo r de genunchi cu o sul/pern mic. La MS umrul va fi n abducie, cotul n uoar flexie, an raul n poziie neutr, pumnul n extensie de 20-30 , degetele semiflectate. Dac este neces r se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului i a trunchiului. Mobilizril e pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a menine supleea tuturor articulaiilor, se respect pragul de durere. Mobilizrile pasive au efect trofic asupra cartilajelor a rticulare i asupra SNC prin aportul de informaii proprioceptive de la periferie. D up faza de extensie (faza I) a bolii n care leziunea neurologic este continu urmeaz o faz de platou n care exist o stabilizare a leziunii cu o durat de cteva sptmni-luni. ceast faz de platou se ncepe KT activ. Bilanul muscular evideniaz o atingere motorie c poate interesa toate grupele musculare ale membrelor i musculatura abdominal a cre i afectare 220

determin tulburri respiratorii cu modificarea condiiilor hemodinamice i ventilatorii , tuse i expectoraie mai ales la trecerea din decubit n aezat. Afectarea muchilor int ercostali determin reducerea expansiunii toracice n inspir, afectarea nervului fac ial determin dizartrie i tulburri de deglutiie. Tratamentul de recuperare n faza de p latou are ca obiectiv creterea forei i a rezistenei musculare progresiv adaptat la p acient. Se va urmrii corectarea i prevenirea dezechilibrului de for de contracie ntre grupele musculare agoniste i antagoniste. Se va mpiedica folosirea unor scheme com pensatorii de micri care s scot muchii deficitari din funcie, astfel se ntrzie recupe ea lor. Se vor utiliza FNP, se tonific muchii stabilizatori ai trunchiului, ai baz inului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadri ceps, triceps sural). Pentru a utilza crjele canadiene sau bastoane se vor toniza muchii cobortori ai umrului i tricepsul brahial. Se vor face exerciii de meninere a e chilibrului din eznd i ortostatism, exerciii de rostogolire, exerciii din patrupedie avnd ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibrri din diverse poziii pentru a permite apariia reaciei de redresare de echilibru, pentru i ntegrarea lor n scheme normale de micare i postur. Se fac exerciii analitice pentru r ecuperarea stabilitii gleznei. Dup ce a fost obinut echilibrul n ortostatism cu menine rea greutii pe ambele MI se trece la exerciii efectuate ntre bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, crje, baston. Pacientul va purta nclminte avnd carmb dur i nalt p o bun contenie pasiv a gleznei. Se urmrete ntrirea reaciei posturale de spijin bi i odal. Programul de recuperare va urmrii creterea rezistenei la efort, a coordonrii i a vitezei de micare. Tulburrile de sensibilitate regreseaz lent sau rmn definitive. K T trebuie s ajute bolnavul s renvee s perceap deplasarea segmentelor corporale. Presiu nea exercitat de minile KT n timpul mobilizrii active, pasive reprezint surse de rein formare proprioceptiv. Se utilizeaz toate mijloacele KT (posturri, ortezri, exerciii pasive, analitice, globale, terapie ocupaional). Reluarea mersului este posibil n 40 % din cazuri la o lun dup debut, la 20% dup 3 luni, restul de 40% au deficit funcion al variabil. Recuperarea funciei respiratorii se face de obicei spontan i fr sechele chiar dac recuperarea motorie ntrzie. n cazurile cu paralizie sever se mai poate uti liza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare. Persistena tulburrilor de sen sibilitate la nivelul minii n ciuda unui deficit motor minor constituie un handica p pentru pacient. Se va insista n acest caz pe contientizarea senzitiv declanat de st imularea cutanat sub control vizual, apoi memorarea acestei senzaii prin repetarea aceluiai stimul n absena controlului vizual. Prezena unui picior deformat n var-equi n necesit ortez i KT. Flexumul de genunchi beneficiaz de tonizarea muchilor extensori i posturri corectoare att n DD ct i n DV. Flexumul de old beneficiaz de program kin axat pe ntinderea musculaturii planului anterior i posturi relaxante n DV. Tehnicil e terapie ocupaional au rol important n refacerea ADL-urilor. 6.7.2.9. Paralizia fa cial periferic. Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive i vegetative. Cea m ai important funcie este cea motorie prin fibrele sale asigurnd tonusul muscular i m icrile active care realizeaz mimica feei. Clinic: asimetrie facial cu modificri pe hem ifaa afectat, dispariia ridurilor frunii, coborrea sprncenei, abolirea clipitului, lag oftalmie, pleoapa inferioar este rsfrnt n afar, epifor, hipotonia musculaturii obrazul i cu umflarea lui la fiecare expir, cderea aripioarei nasului, coborrea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau ab olite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii acea sta apare deviat spre partea bolnav. La artarea dinilor hemiarcadele dentare pe part ea afectat rmn mult acoperite. Vorbirea i rsul accentueaz asimetria feei. Pacientul nu poate sufla i fluier datorit paraliziei muchiului orbicular al buzelor. Apar hipo/an estezie pe hemifaa afectat, tulburri de gust mai ales la dou treimi a limbii, hipose creie salivar. Obiectivele kinetice: 1. relaxare general; 2. intensificare/stimular ea circulaiei sngelui i a limfei, prevenindu-se sau tratndu-se edemul; 3. reeducare muscular; 4. tonifiere muscular; 5. reeducarea mimicii i expresivitii faciale. 221

Reguli/principii fundamentale: - pacientul trebuie renvat micrile la nivelul feei, tre buie s le contientizeze apoi s tonifiem musculatura feei. Este dificil renvarea i co izarea acestor micri deoarece ele sunt de fapt nite micri de mimic, de expresie a feei pe care omul sntos le folosete de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de ct ma i muli stimuli cu care facilitm contracia muscular (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibraii, tapotament cu ghea etc.). - se va anula aciunea muscu laturii hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei p aralizate n poziie de ntindere maxim; - exerciiile terapeutice se vor efectua lent pe ntru a permite recrutarea maxim a unitilor motorii; - exerciiile kinetice vor urmrii poziiile de testare; - se va evita aciunea muchilor din jumtatea inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muchii din jumtatea superioar i invers. - oglinda are un rol extrem de important n recuperare. n recuperare totul trebuie realizat voluntar, contient. O importan deosebit o are i capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s i ntervin activ la micare. - nainte de nceperea tratamentului kinetic este util folosit tehnicii de masaj facial extrabucal. - nainte de a ncepe evaluarea i recuperarea, pacientul trebuie poziionat corect, iar aceast poziie a capului va trebui meninut pe tot parcursul programului kinetic. - n stadiul iniial cnd musculatura este flasc (va loare la testare 0-2) poziia de lucru este de decubit dorsal i nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practic o schem terapeutic ce includ urmtoar ele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fr ghea, ntinderile repetate, periaj, vi braii, contracii musculare active. - masaj local cu ghea const n: tehnica A-icing (de is de Margaret Rood) care poate fi urmat de tehnica C-icing. - electrostimularea mus culaturii denervate se poate realiza numai cu cureni exponeniali de joas frecven, dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii optimi de excitaie. Bibliografie 1. Arsenie, C. (1980) - Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medi cal, Bucureti. 2. Bobath, B. (1990) - Evaluation and Treatment of Adult Hemiplegia , Third Edition, London. 3. Browne, J.E., Ohare, N.J. (2001) Review of Different Methods for Assessing Standing Balance, Physiotherapy, 9/489-495. 4. Carr, J., Shepherd, R. (2002) Neurological Rehabilitation Optimizing Motor Performance, Bu tterworth-Heinemann, Oxford. 5. Clement, B. (1977) Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura SportTurism, Bucureti. 6.Cordun, Mariana (1999) Ki netologie medical, Editura Axa, Bucureti. 7.Davies, P. (1994) - Steps to follow, R etraining of Balance Reaction in Sitting and Standing, Springer-Verlag. 8. Golu, M., Dnil, L. (2000) Tratat de neuropsihologie, Editura Medical, Bucureti. 9.Kiss, I. (1985) - Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Editura Medic al. Bucureti. 10.Mrgrit, M., Mrgrit, Felicia, Heredea, Gina (1998) Aspecte ale recupe ii bolnavilor neurologici, Editura Universitii din Oradea. 11.Mrgrit, M., Mrgrit, Feli cia (1997) Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice, Editura Universitii di n Oradea. 12.Mo, Adela-Maria (1999) Neurologie, vol. I, Editura Imprimeria de Ves t, Oradea. 13.OSullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) - Physical Rehabilitation Asse ssment and Treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia. 222

14.Pasztai, Z. (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Ed. Arionda, Galai. 15.Pende funda, Gh. i colab. (1992) Semiologie neurologic, Editura Contact Internaional, Iai. 16.Pendretti, W., Eearly, B. (2001) - Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunction, Mosby. 17.Plas, F., Hagron, E. (2001) - Kinetoterapie acti v, Editura Polirom, Bucureti. 18.Popescu, Roxana, Tristaru, Rodica, Badea, Petric (2 004) Ghid de evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, vol. II, Editura Medi al Universitar, Craiova. 19.Popovici, L. (1993) - Neurologie, Editura Didactic i Ped agogic, R.A., Bucureti. 20.Robnescu, N. (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Med ical, Bucureti. 21.Sbenghe, T. (1999) - Bazele teoretice i practice ale kinetoterap iei, Editura Medical, Bucureti. 22.Sbenghe, T. (1996) Recuperarea medical la domici liul bolnavului, Editura Medical, Bucureti. 23.Sbenghe, T. (2002) - Kinesiologie ti ina micrii, Editura Medical, Bucureti. 24.Sullivan, P., Markos, P. (1982) - An Integr ated Approach to Therapeutic Execices Teoretic and Clinical Application, Reston, Virginia. 25.Umphred, D. (1995) Neurological Rehabilitation, Mosby. 223

6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFECIUNI DIGESTIVE I METABOLICE Obiective: Acumularea unui bagaj de cunotine teoretice i practice ct mai complexe pr ivitoare la: unele afeciuni digestive i metabolice; metodele de evaluare clinic i fu ncional, obiective i subiective; modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloac e, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lunduse n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul bolii, bolile asociat e, antecedentele familiale i personale: fiziologice, patologice i heredo-colateral e, precum i datele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de rec uperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient() a cunotinelor ac umulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale i specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. Coninut: 6. 8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie 6.8.1.2. Recu perarea timpului bucal al deglutiiei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al d eglutiiei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, atrofic, hipoacid i hiposecretorie 6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza i atonia gastric 6.8.1.7. Bo ala ulceroas 6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10 .Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestina le 6.8.1.12. Constipaia 6.8.1.13. Defecaia 6.8.2. Kinetoterapia n afeciuni metabolic e 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.9.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea Cuvinte cheie: dig estiv; metabolic, recuperare 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie. Deglutiia e ste actul fiziologic prin care bolul alimentar format n cavitatea bucal trece prin faringe i esofag, ajungnd n stomac. Dup segmentul anatomic strbtut, se descriu trei t impi fiziologici: bucal, faringian i esofagian. Primul timp este voluntar, celela lte dou sunt reflexe. Disfagiile Bucofaringiene: Se caracterizeaz prin oprirea bol ului alimentar n cavitatea bucal sau prin dificulti n progresiunea acestuia spre esof ag. Manifestri clinice: disfagie, pirozis, regurgitaii i eructaii. Disfagiile Esofag iene: Pot fi generate de tulburri funcionale ale ntregului esofag sau ale unor segm ente ale acestuia (ndeosebi segmentul esogastric), de tulburri organice (lezionale ) ale esofagului sau n cadrul altor boli (disfagiile secundare sau de nsoire): 1. d ischineziile esofagiene (spasm difuz 224

esofagian, acalazia, atonia difuz esofagian, megaesofagul); 2. tulburri de motilita te ale jonciunii esogastrice (hipertonia; cardiospasmul; hipotonia sau insuficiena esogastric): 3. disfagia prin leziuni organice esofagiene diverticuli esofagieni (posteriori, de pulsiune; anteriori, de traciune), stenozele esofagiene; 4. disf agiile secundare (de nsoire; sclerodermie; sindrom Plummer-Vinson; leziuni postcau stice) 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei Vizualizarea i analiza st ructurii cavitii bucale. nelegerea modificrilor acestei structuri datorit participrii a actul vorbirii i examinarea prin teste i analize specifice. Examinarea articulaii lor implicate n masticaie i deglutiie: articulaia temporomandibular i de la nivelul co oanei cervicale Obiective i mijloace: 1. Creterea gradului, forei, vitezei i precizi ei micrilor prin exerciii motoare orale: exerciii pasive i active a limbii i buzelor; 2. Ameliorarea mobilitii articulaiei temporomandibulare prin exerciii de ameliorare a formrii bolului alimentar; 3. Evitarea pierderii bolului alimentar datorit insuf icientei etaneizrii labiale, flexiei cervicale patologice sau cifozei toracice, ti mpul faringeal al deglutiiei fiind indemn prin poziionarea pacientului de aa natur nct s conduc coninutul alimentar spre faringe; 4. Ameliorarea bradikineziei care deter min retenie de alimente se va face prin exerciii de facilitare a nghiirii; 5. Amelior area tulburrilor cognitive sau de afectare a timpului bucal al deglutiiei (anulare a primului timp) prin reproducerea modelul alimentar al copilului mic suciunea; 6 . Corectarea reteniei alimentare n urma anesteziei orale sau n paralizia facial se v a efectua prin nsuirea de ctre pacient a metodelor de curire, igienizare bucal sau evi tarea alimentelor care reclam prelucrare oral excesiv 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al deglutiiei Obiectiv i mijloace: Reducerea contaminrii cilor aeriene cu alimente prin: poziionarea pacientului respectiv poziia cea mai indicat, determinnd o relaxare maxim este eznd. Poziia semieznd se indic n: insuficiena de fixare a c ervicale i toracice n flexie sau diminuarea forei extensorilor cervicali, situaia un ui timp faringeal hipodinamic (sindromul de neuron motor periferic, miopatii); c ombaterea hipotoniei sau distoniei ridictorilor laringelui (geniohioid, digastric , tirohioid) pr