Sunteți pe pagina 1din 6

Curs nr.

6
Traumatisme toracice 1. Clasificarea traumatismelot toracice Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic. Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar s fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice i tulburrile fiziopatologice. De aceea n traumatismele toracice sunt trei clasificri: I. Clasificarea anatomic: a) Traumatismele toracice parietale, pot fi: - cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare); - fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame). b) Traumatismul diafragmatic, poate fi: - cu perforarea diafragmei; - fr perforarea diafragmei. c) Traumatismul cu leziuni endotoracice: - cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiace sau pericardiace; - cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav); - cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici. II. Clasificarea etio-patogenic, este cea mai folosit. Ea se face n funcie de integritatea tegumentului astfel: a) Traumatisme toracice nchise (contuzii); b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin arm alb sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic, care poate fi: - nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n cavitatea pleural; - penetrant, cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant ptrunde n cavitatea pleural i care pot fi: Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari); Cu leziuni viscerale. III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n: - Traumatisme fr modificri fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii); - Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardiocirculatorie, insuficien respiratorie). 2. Tratamentul traumatismelor toracice Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel: a)- Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu msuri de protecie a coloanei vertebrale;

oxigenoterapie; transport rapid la spital. Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobilizarea se va face cu maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebro-medular. n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evaluiaz micrile respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a msura presiunea venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin grupa i Rh-ul sangvin. b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) se realizeaz: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste examine urmrind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace. 3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice: 1) Obstrucia cilor respiratorii. Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de aer i este tahipneic. Ca mijloc de prim ajutor: - se elibereaz cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o compres se cur cavitatea bucal i orofaringian; - dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal; -dac nu este posibil intubaia oro-traheal se aplic cricotiroidotomia, care este o manevr de dezobstrucie a cilor aeriene sau traheostomia. 2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea pleural. Presiunea creat n spaiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (n special a venelor cave), scderea ntoarcerii venoase i a debitului cardiac. Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate n partea cu pneumotorax, absena murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente. Tratamentul const n: - introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare; - introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi pus ntr-un flacon cu ap, pn nu mai iese aer pe tub; - sutura orificiului prin care a fost introdus tubul. 3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou coaste n cel puin dou locuri diferite. Clinic apar tulburri ventilatorii de umplere pulmonar, care au ca rezultat hipoventilaia alveolar, urmat de hipoxie i hipercapnie. Tratamentul const n: - stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosintez prin tije sau broe subiri; - intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari. 4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea pleural. Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci); insuficien respiratorie; matitate pulmonar la percuie; absena murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie.

Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costal sau pleurostom. Dac sngerarea nu se oprete este necesar hemostaza chirurgical prin toracotomie. 5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai umple cu aer, rmnnd o zon inert. Diagnosticul se stabilete prin absena murmurului vezicular i radiologic prin zon de matitate. Tratamentul const n: - gimnastic medical cu micri ample; - intubaie orotraheal - ventilaie cu presiune uor crescut. 6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe continuitatea arborelui traheobronic. Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i toracic (bule de gaz ptrund n esutul celular subcutanat). Tratamentul const n: - introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului; - toracotomie cu sutura chirurgical breei traheale sau bronice. 7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic: a) n rupturi mari apare: insuficiena respiratorie acut deoarece diafragma particip la respiraie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominal n cavitatea toracic; matitate la percuie; zgomote hidroaerice n torace; diminuarea murmurului vesicular. b) n rupturi mici tratamentul este conservator. Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric; laparotomie; pleurotomie minim; sutura chirurgical a diafragmei. 3. Traumatisme abdominale 1. Definiie i clasificare Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereilor abdominali produse de ageni traumatici. Traumatismele abdominale pot fi: a) contuzii, cnd tegumentul rmne intact; b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi: - nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal; - penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea peritoneal. Acestea pot fi: fr leziuni viscerale; cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere. Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc.

Plgile produse de arme albe se caracterizeaz prin seciuni relative regulate ale esuturilor, apar de regul n urma unor lovituri din fa, sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n partea superioar a abdomenului. Plgile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite. 2. Examinarea traumatizatului abdominal Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are urmtoarele etape: - investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA); - se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de producere a accidentului i a agentului traumatic; - se face inspecia abdomenului: echimoze, escoriaii sau plgi. - palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu bombri, tumefacie, contractur muscular; - ascultaia abdominal poate indica prezena sau absena peristaltismului intestinal; - tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri. Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante examinarea efectuat. Ea const n: - recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na+, K+, Cl-); - radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a absenei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin; - radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat); - puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen; - ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice; - se completeaz cu investigaii CT; - arteriografie selectiv; - urografie. 3. Sindroame clinice La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de regul, apar manifestri clinice prin: sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n leziunile sngernde; sindrom de iritaie peritoneal, apare n momentul n care un organ cavitar s-a rupt n cavitatea peritoneal i a deversat coninutul n aceasta. Clinic se manifest prin aprare i contracie muscular, durere intens; sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern cu cele de peritonit;

sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor segmente ale corpului ce poteneaz i amplific simptomatologia abdominal. Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice trzii. Acestea sunt: Hemoragie intern n doi timpi: 1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic; 1. se rupe hematomul provocnd hemoragie intern. - Peritonit n doi timpi: 1- necroz peritoneal; 1deversarea lichidului. Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i peritonit n doi timpi; Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstiiale, trangulare, ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere intern; Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic, supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febr, durere); Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare n bar, grea, vrsturi, aprare muscular, creterea amilazelor din snge i urin. 4. Tratamentul traumatismelor abdominale Tratamentul traumatismelor abdominale const n: reechilibrare volemic cu soluie perfuzabil i snge; reechilibrare hidroelectrolitic; oprirea hemoragiei chirurgical n urgen; se monteaz sond pentru aspiraii nazogastrice: calmarea durerii; profilaxie antitetanic; n cazul indicaiilor operatorii, tratamentul chirurgical const din incizie xifoombilical mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv, lavaj abundent a cavitii peritoneale cu lsarea tuburilor de dren. 4. Politraumatismele Politraumatismele reprezint stri acute severe survenite n urma unor accidente de natur

mecanic, termic sau electric i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puin dou) ale organismului. Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul traumatismelor. Dup statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauz de deces (dup bolile cardiovasculare i cancere). n timp de pace, cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de munc, accidentele sportive i cataclismele. Politraumatizaii se pot clasifica n: 1) Politraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de stop cardiorespirator; 2) Politraumatizai care nu impun msuri de extrem urgen, permit 1-2 ore pentru investigaii; 3) Politraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului. Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatizailor: I. Tratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului pn la unitatea spitaliceasc, va consta din: - evaluarea i stabilizarea funciilor vitale (circulatorii, respiratorii); -controlul permeabilitii cilor respiratorii, eventuale imobilizri ale voletului costal i evacuarea unui pneumotorax; - resuscitarea cardiac n stop cardiac; - abord venos periferic sau central; - hemostaz temporar cu garou sau cordon; - transportul ct mai rapid la spital. II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital: - reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic; - completarea hemostazei; - examen clinic i paraclinic complet; - montarea unei linii venoase sigure; - recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin, amilaz, glicemie, ionogram, grupa sangvin i Rh); - radiografii multiple n funcie de zona traumatismului; - ecografii sau CT; - puncia peritoneal efectuat n scopul evalurii leziunilor abdominale; - vaccin ATPA. Tratamentul se efectuiaz n funcie de starea general a pacientului, astfel: a) intervenia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea pacientului din starea de oc hemoragic sau respirator, urmat la cteva zile de alte intervenii; b) cnd starea general nu permite evaluarea complet i investigaiile paraclinice, se va efectua intervenia chirurgical cu caracter complet care rezolv diagnosticarea complet a cauzei i a leziunilor care au rezultat.