Sunteți pe pagina 1din 70

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

ndrumtor tiinific: Prof. nursing:

Absolvent:

NGRIJIREA PACIENTULUI CU AMIGDALIT

ndrumtor tiinific: Prof. nursing:

Absolvent:

SESIUNEA AUGUST 2011

MOTTO:

A ngrijii, a asculta, a nsoi n

vindecarea suferinelor sau n moarte, a reda maximul de autonomie a fiecrui pacient, al vedea relundu-i o via activ i a avea mai trziu veti de la el, este poate cea mai pasionant, cea mai uman dintre arte

Virginia Henderson

CUPRINS

pag

ARGUMENT........................................................................5 INTRODUCERE.................................................................7 Capitolul I NOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A


CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE..........................9 1.1Anatomia cilor respiratorii superioare.................................10 1.2Fiziologia i morfologia aparatului respirator.........................16 1.3Rolul si funciile amigdalelor................................................21

Capitolul II NOIUNI GENERALE DESPRE AMIGDALIT


2.1-Definiie.................................................................................23 2.2Etiologie i etiopatogenie.......................................................24 2.3Forme clinice........................................................................25 2.4-Simptomatologie....................................................................28 2.5Diagnostic pozitiv..................................................................30 2.6Diagnostic diferenial.............................................................32 2.7Evoluie i prognostic............................................................33

2.8Complicaii............................................................................34 2.9Investigaii.............................................................................35 2.10Tratament........39

Capitolul III CAZURI CLINICE


3.1Cazul I......................................................................................52 3.2-Cazul II......................................................................................68 3.3Cazul III....................................................................................80 CONCLUZII...................................................................................92 BIBLIOGRAFIE.............................................................................94

ARGUMENT
Determinate de streptococi patogeni, cu manifestri clinice polimorfe, infeciile streptococice constituie un vast capitol de patologie infecioas legnduse n mare parte existena a numeroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru om. Ei ptrund n organismul uman prin multiple pori de intrare. Aceste virusuri cu tropism major pentru esutul limfatic, izolate n 1953 din infecii latente ale vegetaiilor adenoide, apar n 1954 din boli respiratorii acute au fost denumite adenovirusuri n 1956. Se cunosc 41 serotipuri distincte de adenovirusuri, dintre care numai unele sunt mai frecvent implicate n patologia uman, care produc afeciuni frecvente ale esutului adenoidian la copil cu forme uoare i cu persistena ndelungat a virusului n esulul amigdalian i adenoidian. Ptrunderea adenovirusurilor n organism se face cel mai frecvent pe cale respiratorie, rezultnd variate procese inflamatorii ale aparatului respirator. De aceea Sntatea este acea stare de complet bine, fizic, mintal i social i nu const numai n absena bolii sau a infirmitii. Medicul trece asistenta rmne. Medicul prescrie asistenta execut. , de aceea asistenta medical trebuie s aib o baz a pregtirii teoretice i practice care se dobndete n coal i cum n zilele noastre tiinele medicale progreseaz ntr-un ritm rapid, este nevoie de o

permanent instruire i cunoatere a metodelor noi de munc. Tehnica ngrijirii bolnavului este disciplina de baz a tuturor asistentelor medicale care lucreaz la patul bolnavului. Am ales ca tem a lucrrii de diplom Amigdalita pentru faptul c este o afeciune des ntlnit, n special la copii, dar i pentru c o cunotin a avut aceast boal. Prin realizarea acestei teme am nvat c asistenta medical trebuie s intre n pielea bolnavului i s respecte dorina bolnavului de a tri pentru cel ce i-a pierdut sperana, s mearg, pentru cel ce nu mai poate merge sau s fie glasul pentru cel care nu poate vorbi, s fie sursa de hran spiritual pentru cel care nu are posibilitatea s se documenteze. Pentru mine realizarea acestui proiect a nsemnat foarte mult, deoarece prin studierea acestor cazuri am ajuns la o nelegere i o cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaiile interpersonale, cooperante, bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit.

INTRODUCERE

ngrijirile de sntate sunt o component esenial a societii, care evolueaz odat cu ea. Persoanele care efectueaz ngrijiri de sntate sunt persoane cu cunotine profesionale bogate i caliti morale deosebite. Lucrarea de fa este structurat pe trei capitole : Capitolul I prezint Noiuni de anatomie i fiziologie a cilor

respiratorii superioare Capitolul II cuprinde noiuni generale despre boal,

simptomatologie, etiologie i etiopatogenie, evoluie i complicaii

Capitolul III cuprinde Prezentarea a trei cazuri clinice ale

unor pacieni cu forme clinice diferite i planurile de ngrijire aferente. n primul caz pacienta prezint repetate pusee de amigdalit acut, reumatism postangios i stare general alterat. Cea de-a doua pacient prezint amigdale hipertrofice, faringe hipersensibil la palpare, fose nazale uscate, stare general alterat, iar cea de-a treia pacient prezint repetate pusee de amigdalit acut, scarlatin, cripte amigdaliene pline cu cazeum cu miros fetid i stare general alterat. n toate cele trei cazuri simptomele predominante le reprezint disfagia, discomfortul la nghiire, febra, durerea, starea general alterat.Din toate cele trei cazuri reiese c amigdalita este o boal cauzat de infecia cu streptococ. ngrijirile acordate celor trei pacieni sunt uor diferite de la caz la caz datorit simptomatologiei diferite, aadar i ngrijirile se fac n funcie de ordinea nevoilor fundamentale pe care le prezint pacientul. n urma ngrijirilor difereniate evoluia pacienilor a fost favorabil. S-au externat cu stare general ameliorat i medicul le-a recomandat un regim alimentar asemntor, evitarea curenilor de aer rece, a umezelii, a frigului, cu revenire la control O.R.L. peste apte zile.

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Aparatul respirator este alctuit din totalitatea organelor care asigur mecanismul respiraiei : al ventilaiei pulmonare,ca i al schimburilor de gaze de la nivelul alveolelor pulmonare hematoza. Acestea sunt : cile respiratorii superioare(cavitile nazale i faringele), cele inferioare(laringe, trahee i bronhii) i plmnii, ca organe principale ale actului respirator (Fig.1 ).

Fig. 1

1.1 Anatomia cilor respiratorii superioare


Ontogenetic, organele aparatului respirator au o origine comun cu cele ala aparatului digestiv. Cile respiratorii superioare iau natere din extremitatea cefalic a intestinului primitiv, iar cile respiratorii inferioare i plmnii, din endodermul intestinului anterior, prin mugurele laringotraheal. Acest mugure d natere laringelui, traheei i celor dou bronhii primitive din extremitatea crora se vor dezvolta cei doi plmni n sens lateral. Acolo iau natere i cavitile pleurale, n care plmnii, n dezvoltarea lor, se acoper de mezoteliul celomic, ce va da natere seroaselor respective.

Cile respiratorii extrapulmonare sunt reprezentate de fosele nazale, faringe, laringe, trahee si bronhii primare. Nasul si cavitatea nazal formeaz primul segment al acestui aparat. Nasul, formaiunea mediofacial cu caracteristici specifice fiecrui individ i cu dublu rol funcional(respirator i olfactiv) mbrac forma unei piramide cu baza n jos. Este alctuit dintr-un schelet osteocartilaginos, compus din oasele nazale, cartilajele laterale, cartilajele aripii nasului(alare mari i mici), ca i alte accesorii, mai mici. La exterior este acoperit de un strat de muchi superficiali pieloi i tegumente, iar la interior, cptuit de mucoasa nazal, cu excepia vestibulului cptuit de tegument. Nasul prezint o cavitate nazal care este mprit de un perete median(sept nazal) n dou caviti, numite fose nazale. Septul nazal este format din lama perpendicular a etmoidului i osul vomer(sept osos), care se continu anterior cu septul cartilaginos, pn la vrful nasului(apex nasi), unde se termin cu septul fibros, mobil. Fosele nazale comunic cu exteriorul prin dou orificii, numite narine, iar cu faringele, prin dou orificii largi, meaturi nazofaringiene, choane pe schelet. Fiecare fos nazal prezint anterior, n dreptul aripii nazale, un vestibul nazal, prevzut cu un prag denumit limen nasi, peri(vibrise) i glande i fosa nazal propriu-zis, ce purific i umecteaz aerul inspirat. Fosa nazal are patru perei, dintre care cel lateral este mai complicat i prezint trei lame osoase: cornetele(concile) nazale, superior i mijlociu, prelungiri ale osului etmoid i, cel inferior ataat maxilarului ca os independent. Faringele reprezint locul de ncruciare a ci respiratorii cu cea digestiv. Baza faringelui corespunde poriunii bazilare a occipitalului i feei inferioare a stncii temporalului(fig.2). Vrful se continu cu esofagul, separaia e un plan

convenional ce trece prin vertebra C6. Faa sa posterioar corespunde corpurilor i proceselor transverse ale primelor 3 vertebre cervicale, muchilor care le acoper i feei prevertebrale a fasciei.

Fig.2. Faringele Faringele are forma unei plnii cu baza n sus i vrful n jos. Peretele anterior i lipsete i, prezint 2 perei laterali i unul posterior. Se descrie o suprafa exterioar: exofaringele i o suprafa interioar: endofaringele. Are forma unui tub muscular cu dimensiunea de 12-13 cm la aduli, se ngusteaz progresiv dinspre superior spre inferior. Faringele are o tunic muscular compus din dou straturi, iar din interior este tapetat de mucoas. Endofaringele se mparte

n 3 poriuni. Aceste poriuni pornesc de sus n jos i sunt urmatoarele: nazofarngele, orofaringele(corespunde cavitii bucale) i laringofaringele. Toate cele trei etaje au comunicare anterioar cu structuri nvecinate. Transversal faringele msoar la primul etaj 4 cm, la orofaringe 5 cm, iar n poriunea inferioar 3 cm. n sens sagital are 2 cm cu o lrgire la nivelul orofaringelui de 4 cm. Nazofaringele (numit i epifaringele, cavum i rinofaringe) se ntinde de la baza craniului superior pn la nivelul unui plan imaginar care trece prin palatul moale. Elemente anatomice importante de la nivelul acestui compartiment sunt: anterior orificiile coanale pe unde comunic cu fosele nazale, superior planeul sinusului sfeniodal. La nivelul peretelui lateral se deschide orificiul faringian al tubei auditive(trompa lui Eustachio) de form triunghiular, iar posterior acestui ostium gsim o depresiune numit fosa lui Rosenmller cu tonsila tubar. Acest reper anatomic prezint importan deoarece reprezint locul de debut al neoplasmului de rinofaringe. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla tonsila faringian. Mucoasa rinofaringelui este de tip respirator, cilindric-ciliat. Orofaringele (bucofaringele sau mezofaringele) se ntinde de la nivelul unui plan orizontal care trece prin platanul moale pn la nivelul marginei superioare a epiglotei. Raporturile anatomice ale bucofaringelui sunt: anterior cu cavitatea bucal, comunicarea fiind realizat prin istmul bucofaringian, posterior cu fascia prevertebral i corpurile vertebrelor cervicale 2 i 3; lateral intr n raport cu spaiul laterofaringian unde se gsesc arterele carotide, vena jugular intern, noduri limfatice i nervii cranieni IX , X, XI i XII. La nivelul peretelui lateral al orofaringelui se afl tonsila palatin coninut n loja tonsilar format dintr-un

pilier anterior i unul posterior; superior tonsilei palatine se afl fosa supratonsilar cuprins ntre pilierul anterior i posterior. Mucoasa orofaringelui este de tip stratificat pavimentos necheratinizat. Laringofaringele(sau hipofaringele) se ntinde de la nivelul marginei superioare a epiglotei la nivelul limitei inferioare a cartilajului cricoid i comunic anterior cu laringele. Inferior, hipofaringele se continu cu esofagul, limita fiind reprezentat de sfincterul esofagian superior. Raporturile hipofaringelui sunt: anterior cu coroana laringian i faa posterioar a laringelui, lateral cu artera carotid comun, vena jugular intern i nervul X, posterior cu fascia prevertebral i corpurile vertebrelor cervicale III pn la VI. La nivelul peretelui lateral se formeaz dou anuri numite sinusuri piriforme. Mucoasa hipofaringelui este de tip stratificat pavimentos necheratinizat. Drenajul venos se face n vena facial, plexul pterigoidian, vena jugular intern, iar cel limfatic n ganglionii retrofaringieni i cervicali. La nivelul oro- i rinofaringelui se descriu o serie de formaiuni limfoepiteliale(amigdalele) care, n ansamblu, formeaz inelul Waldeyer: -amigdala faringian (vegetaiile adenoide) situate pe peretele superoposterior al rinofaringelui; -amigdala tubar situat n jurul ostisumului tubar, n fosa Rosenmuller; -amigdala palatin situat ntre pilierii anterior i posterior al vlului palatin; -amigdala lingual situat n baza limbii. Considerat de la exterior spre interior peretele faringelui este alctuit din:

-aventicea faringelui sau tunica conjunctiv de nveli care se afl la exterior; -tunica muscular este alctuit din muchi striai. Unii dintre acestia sunt dispui circular i formeaz muchii constrictori ai faringelui, iar alii sunt dispui longitudinal i alctuiesc muchii ridictori ai faringelui; -tunica fibroas corespunde tunicii submucoase i este alctuit din fascicule de fibre conjunctive dispuse ncruciat, la care se adaog numeroase fibre elastice. Aceast tunic constituie scheletul fibros al faringelui i-l leaga de baza craniului. Ea formeaz ptura de susinere a tunicii mucoase, de aceea este denumit i aponevroza intern a faringelui. -tunica mucoas cptuete cavitatea faringian(endofaringele), fiind continuarea mucoasei bucale. Este format, ca i aceasta, dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, n afar de poriunea superioar(nazofaringele), unde are un epiteliu cilindric ciliat i din corion, n care se gsesc numeroi foliculi limfatici i esutul adenoid(amigdalele faringiene, amigdalele palatine). De asemenea aici mai ntlnim i glande seromucoase. Cavitatea bucal i faringele particip la o serie de funcii importante n digestie, fonaie: masticaia, deglutiia, senzaia gustativ. De asemenea amigdalele au rol imunologic specific. Vascularizaia faringelui. Artera carotid extern prin ramurile ei asigur aportul sanguin, iar drenajul venos este realizat de vena jugular intern. Drenajul limfatic este asigurat de nodurile limfatice ale lanului jugular grupurile jugular superior,mijlociu i inferior.

Inervaia faringelui. Motricitatea musculaturii faringelui se afl sub controlul nervilor cranieni glosofaringian(IX) i vag(X). Inervaia senzitiv este asigurat de trigemen pentru nazofaringe, de glosofaringian pentru orofaringe i de vag pentru hipofaringe. Funciile principale ale faringelui sunt: deglutiia, funcia senzorial, funcia imunologic, funcia respiratorie i funcia fonatorie. Deglutiia este un act reflex, declanat de bolul alimentar ajuns la nivelul bazei limbii i care se desfoar n mai multe etape: -nchiderea comunicrii cu nazofaringele prin ridicarea vlului moale; -laringele este deplasat antero-superior sub baza limbii, iar epiglota acoper coroana laringian; -adducia corzilor vocale; -in acest mod bolul alimentar trece prin sinusurile piriforme; -sfincterul esofagian superior se relaxeaz iar muschii constrictori propulseaz bolul n esofag. Funcia respiratorie. Faringele constituie o rspntie la nivelul cilor aeriene i digestive superioare i particip alternativ la ambele funcii: n timpul pasajului aerului inspirat sau expirat prin rino- i orofaringe deglutiia este inhibat. Funcia senzorial, perceperea gustului se realizeaz att la nivelul papilelor linguale gustative ct i prin receptori de la nivelul orofaringelui. Funcia imunologic este asigurat de esutul limfoepitelial grupat n aanumitul inel al lui Waldeyer i care cuprinde: tonsila faringian, tonsilele palatine,

tonsila tubar, tonsila lingual de la baza limbii. Funciile de supraveghere imunologic specifice tonsilelor sunt urmtoarele: -tonsilele produc limfocite; -la nivelul lor se realizeaz expunerea limfocitelor de tip B i T la antigenii uzuali i n acest mod se asigur producia de limfocite mesager i limfocite cu memorie; -plasmocitele de la nivel tonsilar secret toate tipurile de imunoglobuline; -limfocitele imunoactive de la nivel tonsilar ptrund n torentul sanguin i limfatic. Funcia fonatorie. Cavitatea bucal, faringele i limba sunt importante n vocea articulat i n realizarea timbrului specific al vocii prin modularea sunetului fundamental emis la nivelul corzilor vocale.

1.2. Fiziologia si morfologia aparatului respirator

1.2.a.Mecanica respiraiei. Respiraia reprezint schimbul de oxigen i dioxid de carbon dintre organism i mediu, iar schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese: inspiraia i expiraia. n inspiraie aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii, pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces prin care se face circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare, constituie ventilaia pulmonar. Inspiraia este un proces activ care const n contracia muchilor inspiratori i are drept rezultat mrirea volumului cutiei toracice prin creterea celor trei

diametre. Diametrul longitudinal se mrete prin contracia diafragmului, care ii micoreaz curbura(bolta), apsnd asupra organelor abdominale, iar diametrele antero-posterior i transversal se mresc prin orizontalizarea ,ridicarea i rotaia coastelor, ca urmare a contraciei muchilor intercostali externi. Modificrile de volum ale cutiei toracice determin modificri solidarii cu cutia toracic. Pelicula de lichid pleural dintre cele dou foie pleurale, favorizeaz alunecarea acestora dar i creterea coeziunii dintre ele. Astfel, n inspiraie plmnii urmeaz expansiunea toracic i se destinde pasiv. Ca urmare presiunea intrapulmonar scade cu 2-3 mm Hg fa de cea atmosferic i de aceea aerul atmosferic ptrunde n plmni. n inspiraia forat acioneaz i muchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentar a coastelor. Expiraia este un proces pasiv n condiii obinuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxrii musculaturii inspiratorii. n consecin, plmnii nu mai sunt inui n stare de tensiune i se retract. Se creeaz astfel, n interiorul plmnilor, o presiune superioar cu 2-4 mm Hg celei atmosferice, ceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior s fie expulzat. Expiraia se realizeaz pe seama elascticitii pulmoare, a elasticitaii cartilajelor costale torsionate i a ligamentelor ntinse n timpul inspiraiei. n timpul efortului i n anumite condiii patologice expiraia devine activ, intrnd n aciune anumite grupe musculare toracice care, prin contracia lor, determin traciunea coastelor n jos i muchii abdominali, a cror contracie coboar rebordul costal i micoreaz volumul cutiei toracice amplificnd bolta diafragmatic. Variaiile presiunii n timpul micrilor respiratorii se pot evidenia cu ajutorul aparatului Donders. Micrile inspiratorii i expiratorii se succed ritmic, fr pauz n tot cursul vieii. nscrierea micrilor respiratorii, se poate face cu ajutorul pneumografului, graficul micrilor respiratorii poart numele de pneumogram.

Frecvena micrilor respiratorii n stare de repaus este de 16/minut la brbat i, 18/minut la femeie. Frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii variaz n funcie de necesitile organismului n oxigen i mai ales de cantitatea de bioxid de carbon produs. Micrile respiratorii permit ptrunderea i ieirea succesiv a aerului din plmni, contribuind astfel la realizarea ventilaiei pulmonare. n inspiraia normal se introduce n plmn un volum de 500 ml are, care este eliminat prin expiraie volum curent(V.C.). Peste volumul curent, o inspiraie forat poate introduce n plmni nc aproximativ 1500 ml aer-volum inspirator de rezerv(V.I.R.), iar printr-o expiraie forat care urmeaz dup o expiraie obinuit, se mai poate elimina din plmni aproximativ 1000-1500 ml aer-volum expirator de rezerv(V.E.R.). V.C.+V.I.R.+V.E.R.=capacitate vital(C.V.) Valoarea C.V. variaz n funcie de vrst, sex, nlime i gradul de antrenament. Msurarea volumelor pulmonare se face cu ajutorul spirometrului existent n coli. Plmnii nu se golesc de aer nici dup o expiraie forat, deoarece se gsesc ntr-o uoar distensie, volumul pulmonar fiind ceva mai mic dect cel toracic. Volumul de aproximativ 1500 ml aer, rmas n alveole, poate fi expulzat din plmni doar prin deschiderea toracelui, acesta purtnd denumirea de volum rezidual(V.R.). C.V.+V.R.=capacitate pulmonar total (C.P.T.). Cantitatea de aer mobilizat pe minut n repaus este denumit debit ventilator i reprezint produsul dintre volumul curent i frecvena respiratorie( 500 ml x 16 respiraii/minut ). Debitul ventilator crete foarte mult n efortul fizic.

1.2.b.Reglarea micrilor respiratorii. Adaptrile ventilaiei pulmonare la necesitile variabile ale organismului se realizeaz prin mecanisme extrem de fine, care regleaz permanent ventilaia prin modificarea frecvenei i amplitudinii respiraiilor. Concomitent cu modificrile ventilatorii se produc i adaptri circulatorii, adecvate pentru meninerea schimburilor respiratorii la un nivel corespunztor necesitilor tisulare. Modificrile activitii sunt rezultatul unor mecanisme nervoase i umorale. Reglarea nervoas are la rndul ei dou componente: reglarea automat i reglarea comportamental i voluntar. 1.Reglarea automat a ventilaiei. n condiii obinuite de via reglarea ventilaiei este realizat de ctre o serie de structuri nervoase situate n formaiunea reticulat bulbopontin, dotate cu capacitatea de a descrca ritmic impulsuri, care ajung pe calea tracturilor bulbo-spinale la motoneuronii medulari i de aici, prin fibrele motorii, la musculatura inspiratorie, provocnd contracii ritmice ale acesteia. Respiraiile se opresc dac se practic o seciune ntre bulb i mduv, deoarece au fost ntrerupte cile bulbo-spinale, n schimb, dac se secioneaz mduva sub C5-respiraiile nu se modific, pentru c se menin conexiunile dintre formaiunile nervoase bulbare i segmentele cervicale de origine a nervului frenic care inerveaz diafragmul. Efectuarea unei seciuni nervoase ntre punte i bulb, mai ales dac sunt secionai i nervii vagi, este urmat de instalarea unor respiraii rare i mai puin ample din cauza prelungirii inspiraiei-respiraiei apneustice datorit separrii formaiunilor bulbare de un centru pontin denumit pneumotoxic. Fiziologia clasic, descrie n bulb un centru inspirator i unul expirator, ntre care exista conexiuni anatomice i funcionale foarte strnse datorit crora se realizeaz altenana dintre inspiraie i expiraie.

n timpul expiraiei, teminaiile receptoare vagale nu mai sunt stimulate i ca urmare, centri inspiratori bulbari nu mai sunt supui influenelor inhibitoare vagale i pneumotoxice. Impulsurile oferente provocate de creterea presiunii arteriale determin inhibarea respiraiei, iar hipotensiunea exercit efecte inverse. 2.Reglarea comportamental i voluntar a ventilaiei. Centrii bulbopontini ii modific activitatea n funcie att de informaiile primite de la variai receptori periferici, ct i sub influena impulsurilor de la nivelul unor formaiuni nervoase superioare. Influena voluntar a ritmului respirator deine o importan fundamental n realizarea anumitor activiti specific umane, cum sunt: vorbitul, cntatul vocal i cu instrumente muzicale de suflat; n aceste condiii, respiraia nu mai este controlat de centrii bulbo-pontini, ci de scoara cerebral. Reglarea umoral. Dioxidul de carbon reprezint unul din factorii cei mai importani, care regleaz activitatea centrilor respiratori. Orice variaie n plus sau n minus a concentraiei de dioxid de carbon din snge, determin modificri ale activitii centrilor respiratori. 1.2.c.Schimburile gazoase respiratorii. Schimburile principalelor gaze respiratorii la nivelul pulmonar i tisular, se face pe baza unor legi fizice, a unor mecanisme fiziologice i a proprietilor membranelor alveolo-capilare i celulare. Etapa pulmonar. Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit diferenei presiunilor pariale ale O2 i la CO2 n cele dou medii separate de membrana alveo-capilar, aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare. Oxigenarea sngelui din capilarele pulmonare, poart numele de hematoz pulmonar. Dei sngele strbate foarte repede capilarele pulmonare, schimburile gazoase sunt posibile, deoarece suprafaa de contact este extrem de mare, stratul de snge este foarte subire i grosimea membranei alveolo-capilare este minim.

Etapa sanguin, reprezint transportul gazelor respiratorii. Transportul sanguin al CO2 se face n mic msur sub form dizolvat n plasm i n cea mai mare parte sub forma unor combinaii chimice labile, CO2 rezultat din oxidaiile celulare ajunge prin difuziune n lichidul interstiial i apoi n snge. Sub form de bicarbonai se transport n snge aproximativ 80% din CO2, din care 10% n eritrocite i 70% n plasm. Etapa tisular. La nivelul capilarelor tisulare, sngele arterial cedeaz O2 necesar activitailor celulare i se ncarc cu CO2 rezultat din metabolismul celular. Creterea temperaturii scade capacitatea Hb de a fixa O2, favoriznd deci disocierea HbO2. Schimbul de gaze la nivel tisular are loc prin difuziune, ele trecnd din tesuturi n snge(i invers) prin intermediul lichidului interstiial.

1.3.Rolul i funciile amigdalelor


Amigdalele sunt mase de esut limfatic situate de o parte i de alta a gtului, deasupra i n spatele limbii.esutul limfatic conine anumite tipuri de celule ale sistemului imunitar, n special limfocite, care produc anticorpi i macrofage ce distrug germenii ptruni n organism. Amigdalele fac parte din sistemul limfatic, ndeplinesc rolul unor ganglioni i au funcii suplimentare importante pentru sistemul imun. Funciile amigdalelor Protecia fa de agenii patogeni este asigurat de piele i de sistemul imun. Pielea previne parial contactul direct dintre microorganismele din mediul nconjurtor i interiorul organismului. Odata cu alimentele i aerul respirat, numeroase i variate microorganisme trec dincolo de bariera pielii. Dac pe mici leziuni netratate ale pielii germenii sunt capabili s produc infecii deosebit de agresive, sunt evidente consecinele catastrofale ale invaziei patogene fr

controlul sistemului imun. Vizibil doar la microscop, activitatea sistemului imun este permanent i consum mult energie; dimensiunea sistemului limfatic, apropiat de cea a sistemului circulator, ofer o comparaie elocvent asupra amplitudinii activitii sistemului imun. Amigdalele identific rapid agresorii i protejeaz organele interne de infecii. Amigdalele sunt situate n apropierea receptorilor termici de la nivelul gtului i la distan de organele interne. Poziionarea strategic permite sistemului imun declanarea primelor reacii de aprare n amigdale. Cnd primele reacii de aparare nu sunt suficiente pentru contracararea agresiunilor, sistemul imun declaneaz infecia sau inflamaia la nivelul amigdalelor, departe de organele interne.

Rolul amigdalelor Rolul informational - viteza de rspuns a sistemului imun Amigdalele sunt primele organe limfatice care identific agresorii i produc anticorpii corespunztori. n absena amigdalelor viteza de rspuns a sistemului imun scade deoarece microorganismele sunt identificate abia dup ce ptrund adnc n organism, n diverse seciuni ale sistemului limfatic, iar ageii patogeni au la dispoziie timp suplimentar n care se nmulesc necontrolat i i sporesc rezistena. Reaciile sau infeciile la nivelul amigdalelor constituie practic primul i cel mai important laborator n care sistemul imun produce anticorpi. Rolul de protectie n anumite condiii, agresorii microscopici pot suprasolicita sistemul imun, consecina find producerea inevitabil de procese inflamatorii sau infecioase. Sistemul imun nu las la voia ntamplarii aceste procese inevitabile i le declaneaz la nivelul amigdalelor, departe de organele interne pe care le protejeaz astfel(Fig.3).

Fig. 3

Capitolul II
NOIUNI GENERALE DESPRE AMIGDALITA CRONIC

2.1.Definiie. Amigdalita cronic (fig.4) este o infecie cronic,


permanent i recidivant a amigdalelor, favorizat de o serie de circumstane locale i generale, constituionale i de mediu. Ea se traduce prin hipertrofia amigdalelor palatine i prezena cazeumului n cripte, ns pot exista i amigdalite cronice fr hipertrofie.

Fig. 4

2.2.Etiologie i etiopatogenie. n etiologia amigdalelor cronice trebuie


s cercetm n primul rnd abcesele acute din copilrie. Amigdalita cronic este precedat n majoritatea cazurilor de una sau mai multe amigdalite acute. Sunt cazuri la care nu gasim n antecedente angine repetate, deci amigdalita are de la nceput o evoluie nceat cronic. Trecerea inflamaiei acute n inflamaie cronic depinde de mai muli factori: -cauza principal a mbolnvirii frecvente a amigdalelor constituie topografia i structura lor anatomic; -criptele amigdaliene alctuiesc principalul focar de infecie, fiindc la nivelul lor se creeaz condiii care ngreuneaz eliminarea coninutului lor;

-legturile limfatice cu fosele nazale explic apariia anginelor acute dup diferitele intervenii n fosele nazale n tulburrile circulatorii ale limfei; -respiraia bucal, n urma obstruciei nazale, are o aciune vtmtoare asupra amigdalelor prin aerul inspirat care antreneaz o serie de factori nocivi(termici, chimici, biologici), care acioneaz direct asupra amigdalelor; -frigul este o cauz determinant a amigdalelor repetate, nu numai prin aciunea lui direct asupra mucoasei faringiene, dar i prin aciunea reflex n urma tegumentelor cnd se produce o inhibiie a proceselor biochimice de la nivelul amigdalelor prin tulburarea interveniei vasomotorii a mucoasei faringiene; -alte cauze sunt bolile infecioase ca: difteria, scarlatina, pojarul, gripa, cu prilejul crora apare o hipertrofie brusc a esutului amigdalian; -cauze de vecintate ca: afeciuni nazofaringiene i n special vegetaiile adenoide la copil, pot determina i ntreine o infecie cronic a amigdalelor; -rinitele purulente i sinuzitele supurate la aduli constituie focarul care poate influena amigdalele; -leziunile gingivo-dentare i mai ales accidentele molarului de minte produc infecii amigdaliene.

2.3 Forme clinice. Amigdalita este de dou feluri: cronic i acut.


Amigdalita cronic este de trei feluri: cazeoas, infectant i hipertrofic. Amigdalita cronic cazeoas este caracteristic adulilor. Prezint dopuri cazeoase n criptele celor dou amigdale. Dopurile sunt galben-maronii, moi, fetide, cu diametrul de pn la 2 mm i reprezint resturi de celule limfoide n care se gsesc microbi saprofii, streptococi, anaerobi sau fuzospirili. Retenia cazeumului n cripte, realizeaz chisturile amigdaliene de retenie i uneori, prin concretarea lui, poate da natere calculilor amigdalieni care ntrein infecia.

Leziunile epiteliului amigdalian i modificrile esutului limfoid favorizeaz treptat hiperplazia preponderent conjunctiv i scleroza progresiv a amigdalelor, care i micoreaz volumul. Nu produce tulburri. Este descoperit, ntmpltor, la un examen O.R.L. efectuat pentru un alt motiv. Amigdalita cronic infectant reprezint un focar de infecie cronic cu flor microbian asemntoare cu cea existent la nivelul gurii i dinilor. Streptococul hemolitic i nehemolitic sunt cei mai frecveni prezeni. Dac bolnavul afirm c n antecedente a prezentat angine repetate cu sau fr abcese periamigdaliene, diagnosticul de amigdalit cronic infectant nu mai are nevoie de alte semne obiective. Aceste amigdalite pot s dea complicaii frecvente : flegmoanele periamigdaliene sunt cele mai frecvente; amigdalita criptic ulceroas, n care exist ulceraii acoperite de false membrane; infecii pulmonare diverse: laringite cronice, astm bronic, bronite cronice, abcese pulmonare; septicemia streptococic; apendicita acut, apendiculul fiind socotit amigdal abdominal; focare de infecie amigdaliene sau dentare care pot s se propage la ochi, s dea lopecie, poliartrite, tromboflebite, arteriopatii; boli de piele: erizipel recidivant, eczeme, urticarii. Acestea se vindec, numai, dupa practicarea amigdalectomiei. Amigdalita cronic hipertrofic este caracteristic copiilor care au un sistem limfatic mai activ. Amigdalele sunt hipertrofiate prin creterea exagerat a estului peste care se pot dezvolta diverse leziuni inflamatorii (fig.5 i fig.6).

Hipertrofia caracteristic vrstei tinere, interesnd n exclusivitate esutul limfoid, este o hipertrofie inflamatorie moale. Amigdalele mrite de volum sunt patologice numai prin dimensiunile lor, iar simptomatologia pe care o determin este de ordin strict mecanic. La adult hipertrofia amigdalian este ferm sau dur, prin proliferarea tesutului conjunctiv sau intraamigdalian. Ca form amigdalele pot aprea pediculate, exteriorizate din loj, alteori sunt ascunse ntre pilieri i acoperite parial de repliul supraamigdalian i triunghiular sau amigdalele protejate, dezvoltate mai mult n partea inferioar a lojei, par czute prin hipofaringe i baza limbii.

Fig. 5

Fig. 6 Semnele amigdalitei hipertrofice sunt : tulburri respiratorii produse de amigdalele care se unesc pe linia median; sforit, n somn; dificulti, de nghiire; vocea nbuit amigdalian; tusea reflex, seara, provocat de senzaia de gdiltur n gt; oboseal sau fatigabilitate; stri sufebrile. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea amigdalelor (amigdalectomie). Amigdalectomia are urmtoarele indicaii: amigdalita cronic infectant, cu repetate pusee acute; amigdalita cu infecie de focar; amigdalita cronic cazeoas, cu halen neplcut, fetid;

amigdalitele hipertrofice nsoite de tulburri respiratorii, tuse seac i disfagie. Amigdalitele cronice sunt inflamaii cronice ale amigdalelor ntreinute de germenii cantonai n esutul limfatic din amigdale. Pe acest fond apar pusee repetate de amigdalit acut. Amigdalita acut se manifest sub dou forme: forma acut parenchimatoas, cu infecia ntregii amigdale; forma acut folicular, n care amigdalele sunt acoperite de puroi. Este mai frecvent la copii dar i la adulii slbii, n lunile reci. Se manifest zgomotos, prin: febr, curbatur, stare general alterat; dureri la deglutiie, care determin pe copil s refuze mncarea; faringele este rou(eritematos); amigdalele sunt mrite de volum i acoperite cu puncte albe de puroi ; exudatul faringian pune n eviden microbii, de obicei streptococii. Tratamentul const n : gargar cu ceai de mueel cldu sau permanganat de potasiu faringosept, fenosept, streptsils; antibiotice, n cazul streptococului beta-hemolitic, numai penicilina G; repaus la pat, temperatura camerei, de 18 20 0; se vor ingera multe lichide; atunci cnd puseele sunt frecvente se recomand extirparea

amigdalelor.

2.4 Simptomatologia amigdalitei cronice nu are o precizare clinic bine


definit. Este imposibil de pus diagnosticul de amigdalit cronic numai pe aspectul exterior al amigdalelor.

Semne subiective: senzaii dureroase, discrete, cu nepturi, mai ales n timpul nghiiturilor. Aceste senzaii sunt localizate la nivelul amigdalelor i n special n regiunea corespunztoare lor. inspir dificil, sforit n somn, n cazul amigdalelor foarte mari care strmteaz n msur important istmul faringian; pot aprea modificri de timbru (voce amigdalian), uneori pronunare dificil, determinate de limitarea mobilitii vlului i pilierului posterior prin perturbarea contraciei peristafilinilor; uneori manifestri asmatiforme n cazul amigdalelor plonjate; aceste simptome nu sunt nsoite de temperatur sau pot prezenta mici oscilaii termice ( 370 37,20 C ), stare de adinamie cu dureri articulare vagi, dup ingerare de lichide reci; alteori bolnavul prezint o senzaie de iritare a faringelui cu accese de tuse i intermitent eliminarea unor grunji alb-glbui de cazeum fetid, gura exhal un miros din cauza fermentaiilor de la nivelul criptelor. Semne obiective: Examenul faringelui trebuie fcut metodic, prin inspecie, palpare cu degetul, explorare cu stiletul sau spatula, recoltarea coninutului criptelor pentru examenul bacteriologic. La inspecie: ne intereseaz volumul amigdalelor care poate fi vizualizat

nu numai prin simpla inspecie a faringelui, ci trebuie executat i o apsare cu vrful unei spatule privind partea lateral a stlpului anterior, pentru a ncerca s scoatem amigdala din loja ei; amigdalele mult hipertrofiate la aduli, produse de o iritare a esutului limfatic ct i a celui conjunctiv, constituie un semn valoros n diagnosticarea unei amigdale cronice; inspectnd faa intern a amigdalelor vedem c ea poate fi neted sau brzdat. n amigdalita cronic, forma cea mai des ntlnit este cea brzdat; amigdalele mici, atrofiate i dure, care produc n urma nlocuirii treptate a esutului limfoid cu esut conjunctiv, se ntlnesc mai rar n cursul amigdalitelor cronice, n aceast form de amigdalit cronic, atrofiat, focarul infecios se afl mai profund i izolat de suprafaa amigdalei unde deseori apar cicatrici; un simptom important al amigdalitei cronice este roeaa stlpului anterior cu marginea lui liber, puin edematial i aderent de amigdala hipersensibil la palpare; aspectul i coninutul criptelor au o deosebit valoare n diagnosticul amigdalei cronice. La faringoscopie constatm acele dopuri de cazeum alb-glbui, nchistate n cripte, mai ales la nivelul polului superior sau napoia stlpului anterior, care trebuie ndeprtat pentru a pune n eviden acest cazeum. Palparea ganglionului satelitului amigdalian napoia unghiului mandibulei, cnd poate aprea i o durere cu iradiere spre urechea respectiv, ca i controlul foselor nazale nu trebuie omise n cursul unei amigdalite cronice.

2.5 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul unei amigdalite cronice, ca infecie de focar, se face pe baza anamnezei bolnavului, care trebuie cercetat cu mult minuiozitate, mai ales c procesul acut amigdalian care precede o nefrit sau un reumatism este de cele mai multe ori atenuat i deci, neglijat de bolnav n majoritatea cazurilor. Anginele din copilrie, flegmoanele amigdaliene i periamigdaliene, anginele difterice sau scarlatinoase joac un rol important n producerea condiiilor unei infecii de focar. Din toate formele amigdalelor, cele mici, atrofiate, scleroase, ascunse n lojele amigdaliene aproape invizibile la prima infecie, aderent la stlpi, sunt cele mai suspecte. Micorarea lor se datoreaz faptului c esutul fibros a nlocuit o bun parte a esutului limfatic. Ganglionul satelit al amigdalei este deseori mrit de volum i sensibil la presiune. n mod inconstant, bolnavul prezint o tuse seac diminuat. n cele mai multe cazuri bolnavii au o hipersensibilitate la frig deosebit, la schimbri de temperatur fac cu uurin cataruri rinofaringiene i au o senzaie de deglutiie dureroas. Dintre semnele de ordin general sunt ntlnite mai frecvent senzaia de oboseal, somnolen, alte ori insomnie, palpitaii periodice, uneori stri subfebrile. Subfebrilitile cronice de origine infecioas trebuie deosebite de subfebrilitile funcionale: primele se manifest cu simptome subiective i obiective dentare sau amigdaliene, temperatura ajungnd pn la 37,7 0C, chiar 380C. Examenul ORL va fi precedat i completat totdeauna de un examen general. n diagnosticul focarului de infecie amigdalian, proba terapeutic prin extirparea amigdalelor constituie de cele mai multe ori singurul criteriu de certitudine.

n indicaia terapeutic a unui presupus focar de infecie amigdalian este totui necesar a se baza pe o serie de date paraclinice, din confruntarea crora, cu datele clinice, s rezulte unele concluzii de probabilitate: homeograma arat diverse grade de anemie ; leucograma dup masajul amigdalitei, arat o limfopenie n cazurile normale, leucocitoza n cazul amigdalelor infectate ; VSH este crescut n majoritatea cazurilor. Persistena unei v teze de sedimentare a hematiilor dup 2 3 sptmni de la episodul acut, face probabil apariia unei complicaii la distan; gamaglobulinele cresc ; probele biochimice prin testare intradermic cu acid salicilic sau cu his tamine ca i esutul peteiilor, dau indicaii de probabilitate asupra existenei n organism a unui focar de infecie; probele de activare a focarului amigdalian au fost precizate n vederea precizrii sediului amigdalian al infeciei de focar. Dintre acestea esutul Viggo-Schmidt este cel mai utilizat, const n compararea formulei leucocitare efectuat nainte i dup masarea digital a amigdalei; testele antigenice streptococice i n special dozarea antistrotolizinelor (la valori de peste 400 U/cmc) arat natura streptococic a infeciei.

Diagnostic diferenial

Se face n primul rnd cu amigdalita acut, care este nsoit de temperatur i alte fenomene generale accentuate : forma hipertrofic a sifilisului secundar se manifest printr-o hipertrofie brusc, generalizat la ntreg nivelul limfatic Waldezer, leziuni cutaneomucoase specifice i de pozitivitate serologic;

hipertrofia amigdalian bacilar, care evolueaz n pusee, interesnd toate formaiunile limfoide faringiene. Amigdalele apar mrite de volum, mai solide i nsoite constant de adenopatie cervical; apofiza stiloid alungit anormal apas asupra amigdalei pa latine i d o jen dureroas n regiunea amigdalian i dificultate n deglutiie; forma latent a flegmonului amigdalian cu evoluie subacut; calculul amigdalian ne d o senzaie pietroas la palparea digital sau controlul cu stiletul, este de obicei unilateral; forma infiltrativ a cancerului amigdalian i mai ales sarco mul, n primele stadii de evoluie pot fi confundate cu hipertrofia simpl a amigdalei. Vom controla elementele caracteristice, eventual se va face examenul biopsie : limfogranulomatoza malign, n care aderena cervical, hipertrofia splinei, examenele biologice i sanguine(polinucleoze, euzinofilie, celulele Sternberg) precizeaz diagnosticul; leucemia limfoid, tradus prin hipertrofia amigdalian, iniial monolateral, dar bilateralizat n scurt timp, prin adenopatie voluminoas, indolor generalizat, prin creterea considerabil a numrului de globule albe i prin modificrile din formula leucocitar.

Evoluie i prognostic
n amigdalita cronic cazeoas, contrar de ce se ntmpl n amigdalita cronic infectat, expresia amigdalelor n afar de dopuri cremoase, nu elimin nici o secreie tulbure sau puriform. Pentru acest motiv nu se observ modificri locale sau la distan, aceast form de amigdalit fiind benign.

Singura indicaie operatorie o d halena fetid i puseurile congestive, uor dureroase, prea frecvente sau prelungite. Numai n aceast form clinic se observ chistul de retenie amigdalian prin ocluzia unei cripte la periferie, mrimea lor variaz, putnd ajunge ct o alun, cnd bombeaz suprafaa amigdalei. Aceste chisturi pot persista ani de zile fr s i schimbe aspectul, putnd fi deschise cu un stilet, cu vrful unui bisturiu sau cu un galvanocauteri, dndu-se ieire unei materii puriforme, pstoase, fetide. Ele recidiveaz n acelai punct i cu acelai aspect. Cnd o astfel de mas cazeoas se deshidrateaz i se infiltreaz cu calciu, se produce un calcul amigdalian care poate ajunge de mrimea unei alune i ulterior mucoasa se exteriorizeaz. Aceast litiaz amigdalian este foarte rar putndu-se ndeprta fr dificultate.

2.8 Complicaii
a.)Amigdalita cronic prin infecia unei cripte, care se deschide n spaiul periamigdalian produce flegmonul periamigdalian. b.)Amigdalita lacunar ulceroas este o complicaie a amigdalitei cronice criptice i se concretizeaz prin pierderi de substane a esutului amigdalian dnd o ulceraie acoperit cu false membrane. c.)Infecia cilor aeriene inferioare: - tuse amigdalian produs de amigdalita cronic hipertrofic, prin iritarea nervului pneumogastric; - laringit cronic;

- tulburri bronho-pulmonare care pot urma unui abces al amigdalitei cronice i pot fi ntreinute de infecia cronic amigdalian. d.)Tulburri otice se prezint sub forma otitelor acute, consecutive reacutizrilor amigdaliene sau slab forma otitelor catarale cronice, determinate de pareza vlului, prin distensia piliarilor i tulburrilor de contracie a deglutiiei. e.)Infecia tubului digestiv focarele amigdaliene pot determina gastrite, gastroenterite, mai ales la vrst tnr prin polifagie sau pe cale sanguin. Inflamaia apendicelui se produce concomitent cu cea a amigdalelor palatine. f.)Infeciile esutului limfoid faringian nu rmn izolate la acest nivel, ci pot produce o serie de complicaii n tot organismul: - septicemia anginoas este o complicaie produs mai frecvent de streptococci cu virulen mare. Difuzarea infeciei se produce pe cale venoas (plexul venos faringian i perifaringian). Amigdalita cronic infectat da complicaii la distan cum ar fi: aparatul renal: nefrit acut, glomerulonefrit acut; aparatul locomotor: reumatismul articular acut, poliartrita infecioas; aparatul cardiovascular: endocardit, tromboflebit recidivant, artrite; sistemul nervos: migrene, nevralgia de tip brachial, cefalee rebele la tratament; aparatul digestiv: gastroenterite, colite; aparatul respirator: laringita cronic, astm bronic; afeciuni dermatologice: urticarie cronic, eczeme streptococice, coreea care complic n reumatism carido-articular; afeciuni endocrine: dismenoree, avorturi repetate, distrofii i, n special boala Basedow;

sindroame anemice.

2.9 Investigaii
Eforturile medicului i asistentei medicale au ca scop, ca pacientul s afirme starea de bine fizic i psihic, s aib respiraie liber, uoar, eficient, s se poat alimenta pe cale natural i s nu intervin complicaii. Inspecia de ansamblu a feei cu regiunea gtului, cu micrile laringelui n deglutiie, apoi regiunea auricular, care ne pot arta n cazuri patologice o culoare a tegumentului n leziuni dermatologice, o inflamaie, o afeciune traumatic sau tumoral, o malformaie, o paralizie facial un triaj. Palparea ganglionilor pericervicali cu capul n uoar flexiune se face cu ambele mini, ncepnd cu ganglionii submandibulari, apoi ganglionii cervicali profunzi de-a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului, fosele subclaviculare, cutndu-se i elementul laringian. Se palpeaz apoi punctele dureroase ale sinusurilor feei, se trece apoi la palparea ganglionilor cefei i a regiunii mastoidieni, prin inerea frunii cu o mn, iar cu cealalt ceafa, ceea ce ne permite ca s aplicm policele minii de pe ceaf pe regiunea mastoidian, pe care s-o palpm la nivelul antrului(napoia i puin deasupra conductului auditiv extern la marginea posterioar i la nivelul vrfului mastoidei). Patologic putem constata durere la palparea sinusurilor paranazale, a mastoidei, crepitaii emfezematoase etc. Bucofaringoscopia Pentru bucofaringoscopie se invit bolnavul s deschid gura i se constat c la unii aerul expirat are un miros caracteristic pentru unele boli. Limba se poate

examina mai bine prin invitaia bolnavului de a o proecta n afar ct mai mult posibil, cnd putem observa o eventual hemiparez a limbii cu lipsa de tonicitate a muchilor pe partea paralizat etc. Cu ajutorul spatulei linguale i sub controlul luminii reflectate, examinm apoi faa intern a obrajilor, bolta palatin, arcadele dentare i planeul bucal, prin proiectarea limbii spre bolta palatin. Vlul palatului i faringele bucal adeseori sunt greu de examinat, din cauza rezistenei limbii i a reflexelor de volum, care pot fi suprimate prin o badijonare sau pulverizare cu cocain 2 - 5%. Bolnavul va deschide gura ct mai larg, pn ce apar ambele arcade dentare, prin retracia buzelor ct mai mult posibil i n timp ce limba rmne n poziie normal, spatula lingual se introduce cu delicatee n gur i se apas uor cele dou treimi anterioare ale limbii fr s atingem V-ul lingual, cnd se poate produce reflexul de vom. Se invit s pronune vocala a pentru contracia vlului palatului, care de ridic n sus i apoi se poate examina i peretele vertical al bucofaringelui. Unii bolnavi pot fi examinai fr spatul, prin deschiderea accentuat a gurii i proiectarea limbii n afar, aa c la pronunarea vocalei a se poate observa uneori i imaginea epiglotei. Sub controlul luminii reflectate trebuie s observm n mod normal: lueta, vlul palatin, stlpul anterior i posterior de ambele pri. ntre cei doi stlpi apar amigdalele palatine care pot fi pediculate, alungite spre loja limbii sau pot fi intravalice i, n acest caz, ele se examineaz prin ndeprtarea stlpului anterior cu un crlig bont i prin compresiunea stlpului anterior cu o a doua spatul. Recoltarea exudatului faringian Exudatul faringian este un lichid rezultat n urma unui proces inflamator faringian. Scopul recoltrii acestui exudat este explorator pentru a depista germenii

patogeni de la nivelul faringelui n vederea tratamentului i depistarea persoanelor sntoase purttoare de germeni. Pentru recoltarea exudatului faringian avem nevoie de trei feluri de materiale: de protecie (masc de tifon); sterile (spatul lingual, eprubet cu tampon faringian, ser fiziologic sau glicerin 15%); i nesterile (tvi renal, stativ pentru eprubete). Se face pregtirea psihic i fizic a pacientului i se aeaz pacientul pe un scaun. Asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz cu alcool, i pune masca de protecie i invit pacientul s deschid gura i inspecteaz fundul de gt. Deschide eprubeta cu tamponul faringian, apas limba cu spatula lingual, cu tamponul faringian terge depozitul de pe faringe i amigdale i introduce tamponul faringian n eprubeta care se nchide. Se spal pe mini cu ap i spun. Se noteaz n F.O. data recoltrii, numele persoanei creia i s-a efectuat recoltarea i se transport produsul la laborator. Se execut i recoltarea secreiei nazale, care se face cu un tampon mai subire fixat pe un porttampon de srm uor ndoit, cu care se poate ptrunde n nazo-faringe. Pacientul este aezat n poziie eznd, cu capul n extensie forat i i se injecteaz n fosele nazale o soluie izotonic de NaCl steril cu ajutorul unei seringi ce se prelungete cu un tub de cauciuc de 2-4 cm. Captul liber al tubului se introduce n una din fosele nazale, se injecteaz soluia de spltur, pacientul aplecnd imediat capul nainte i lsnd s se scurg lichidul ntr-o cutie Petri steril. Lichidul se trece imediat n eprubete etichetate i se trimite la laborator. Recoltarea probelor de laborator Examenele de laborator sunt utilizate pentru precizarea diagnosticului i pentru a aprecia starea bolnavului care este ameninat de unele complicaii.

Asistenta medical recolteaz snge pentru determinarea VSH-ului, ASLO, hemoleucograma, TS, TC, uree, creatinin, glicemie, urin pentru examene de laborator. V-a ine n eviden rezultatele pe foaia de observaii a pacientului. Recoltarea de snge se face prin puncie venoas care ne asigur calea de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie. Pentru aceasta avem nevoie de mai multe materiale: de protecie (muama, pern elastic pentru sprijinirea braului); pentru dezinfecia tegumentului; sterile (ace, seringi, pense, mnui chirurgicale, tampoane); alte materiale (garou, eprubete uscate i etichetate, tvi renal). I se face pregtirea psihic, informndu-l asupra scopului punciei i fizic aeznd pacientul n poziia de decubit dorsal. Se recolteaz snge pentru examene hematologice i examene biochimice dup cum urmeaz: VSH-ul se recolteaz prin puncie venoas ntr-un tub vacuumtainer cu dopul de cauciuc de culoare neagr i se agit uor dup recoltare printr-o micare lent; ASLO - msoar cantitatea de anticorpi produi ca rspuns la o infecie recent cu un streptococ i se recolteaz prin puncie venoas ntr-un tub vacuumtainer cu dopul de cauciuc de culoare roie; Hemoleucograma este un test screening de baz, se recolteaz tot prin puncie venoas, ntr-un tub vacuumtainer cu cristale de EDTA cu dopul de cauciuc de culoare mov; TS i TC se recolteaz pentru determinri de coagulare i

sngerare tot prin puncie venoas, ntr-un tub vacuumtainer cu dopul de cauciuc de culoare bleu; Ureea, creatinina i glicemia - se recolteaz tot prin puncie venoas ntr-un tub vacuumtainer cu dopul de cauciuc de culoare rou sau portocaliu; Urina se recolteaz pentru a afla starea funcional a rinichilor ct i a ntregului organism n recipiente sterile n funcie de examenul cerut. Dup recoltare toate eprubetele se eticheteaz i se trimit imediat la laborator. 2.10 Tratament Tratamentul amigdalitei cronice este axat pe trei paliere: tratament medicamentos, chirurgical i igieno-dietetic. Tratamentul medicamentos Tratamentul amigdalitei cronice prin gargarisme variate si badijonri diferite este fr efect, de aceea, s-au preconizat splturi ale criptelor cu rivanol apoi cu penicilin prin intermediul unei seringi cu canul, care d rezultate mai bune. Penicilina G potasic are o aciune bactericid fa de cocii gram pozitivi i negativi i este indicat n infecii cu germeni sensibili. Se gasete sub form de flacoane de 400.000 U.I.; 1.000.000 U.I. sau 5.000.000 U.I. i se administreaz sub form de injecii I.M. i I.V.; sau n perfuzii I.V. obisnuit 1.200.000 U.I. / zi la aduli i 400.000 1.200.000 U.I./zi la copii, fracionat, la 4-8 ore interval n infeciile grave, injecii I.V. sau perfuzii I.V. cu 10.000.000 50.000.000 U.I./zi.

Este contraindicat la bolnavii cu alergie la penicilin, la bolnavii cu insuficien cardiac i poate avea ca reacii adverse urticaria, edem angioneuronic, febr, inflamaii articulare, dermatit exfoliativ, soc anafilactic, convulsii, anemie hemolitic, leucopenie, trombocitopenie, nefropatii, durere la locul injeciei intramusculare. Se mai administreaz analgezice(algocalmin, paracetamol ); sedative, anticonvulsive; vitamine. Tratamentul chirurgical Actul terapeutic chirurgical const n ablaia extracapsular a celor dou amigdale palatine i chiuretarea, n aceeai edin a vegetaiilor adenoide, adesea coexistente.

Indicaii operatorii: Pentru stabilirea indicaiilor operatorii n amigdalita cronic recurgem la urmtoarele examinari: - anamneza prin care ne interesm de trecutul amigdalian al bolnavului avnd n vedere toate suferinele amigdaliene. De asemenea, cercetm n trecutul bolnavului toate strile de surmenaj, somnolen sau insomnie, subfebriliti intermitente sau persistente; - examenul obiectiv al faringelui, cu exploatarea minuioas a regiunii amigdaliene, prin toate metodele cunoscute. Se face examenul regiunilor bucodentare, nazo-sinuzal, epifaringian, ale cror afeciuni pot da natere la angine repetate;

- examenul general care privete aparatul cardiovascular, pulmonar, digestiv, renal, locomotor i ntreg sistemul ganglionar, la care se adaug diferite analize de laborator. Cu privire la indicaiile amigdalectomiei, bolnavii pot fii schematic n dou grupe: a) cea mai numeroas, n care intr bolnavii cu amigdalita cronic, la care focarul amigdalian se redeteapt periodic sub influena factorilor externi i determin stri infecioase acute locale (angine repetate, flegmoane periamigdaliene) care altereaz progresiv starea general; b) bolnavii cu diferitele boli legate etiologic sau patogenic de angin i de procesul cronic amigdalian: - n stadiul exsudativ i exsudativoproliferativ al poliartritei infecioase se indic amigdalectomia, fiindc d rezultate impresionante n cele mai multe cazuri; - n reumatismul adevrat, n cazul cnd anginele au provocat crize repetate de reumatism, sau cnd dup angin survine o agravare a procesului reumatic, fr ca acesta s fii debutat n urma unei angine; - n afeciunile aparatului cardiovascular, dup un examen minuios; - n bolile aparatului renal: formele de evoluie prelungit a nefritelor acute, nefritele cornice cu rezultate bune n primele ase luni de la debut; - alte boli care, n mod izolat, se bucur de tratament prin amigdalectomie ca: rinite, otite, conjuctivite, limfadenite cervicale, faringite, laringite,

gastroenterite, colite, astm bronsic, boli ale aparatului locomotor, cefaleea, anumite ameeli, cazuri izolate de epilepsie, erizipelul cronic recidivant;

- n unele afeciuni endocrine: hipertiroidii, stri de dismenoree, diabetul zaharat i insipid; - afeciuni dermatologice: eczemele streptococice ale extremitii cefalice, urticaria cronic, eritrodermiile. Cu privire la hipertrofia amigdalelor palatine unde se pune mai mult problema de volum i nu de infecie, extirparea lor se indic numai n cazul cnd ele provoac tulburri mecanice respiratorii, tulburri de nghiire, tulburri fonatorii reflexe i mai rar tulburri auditive: - indicaie excepional a amigdalectomiei unilaterale se pune n cazul cancerului incipient al unei amigdale, o amigdalectomie biopsie(fig. 7); - se impune amigdalectomia n cazul amigdalitei cronice cazeoase, care d halen fetid permanent.

Fig. 7 Pregtirea preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii const n pregtirea i gestionarea unui pacient nainte de intervenia chirurgical. Acesta include att pregtirea fizic ct i psihologic i variaz de la caz la caz. n general trebuie s dm atenie urmtoarelor date: termenul de la prima angin; coagulabilitatea sngelui i starea cavitii bucale. La toi bolnavii trebuie s se fac urmtoarele analize: timpul de sngerare i coagulare; hemoleucograma; seroracii pentru LUESS; numrul trombocitelor; glicemia; ureea sanguin la bolnavii peste 40 de ani; radioscopie cardio-pulmonar. Cnd timpul de coagulare trece de 10 minute i cel de sngerare de 4 minute, se administreaz bolnavului timp de 10 15 zile, soluie de clorur de calciu, vitamina C, vitamina K 12 f / zi sau hemosistan. Se impun controlul i asanarea focarelor buco-dentare i nazo-sinuzale. De asemenea se fac: controlul renal al aparatului cardiorespirator, controlul clinic i radiologic pulmonar, controlul temperaturii 23 zile nainte de operaie. Dup caz se mai pot face urmtoarele examinri: intradermoreacia la tuberculina pentru copii, controlul protrombinei la hepatici, controlul alergiei. n reumatismul articular acut, cnd este interesat i endocardul, intervenia trebuie fcut ct mai repede, dac starea general o permite pentru a nu mai lsa o leziune ireversibil. n reumatismele cronice, nevralgii, nevrite reumatice, lumbago, pregtirea se face nainte cu trei zile cu sulfamide sau salicitat. n artrita infecioas se administreaz penicilin. n infarctul miocardic, intervenia se poate face numai dup ase sptmni de la apariia bolii. n nefrite acute i cronice, intervenia trebuie precedat de un tratament igieno-dietetic medicamentos i protecia cu penicilina (8.000.000 U.I. / zi ) pentru a evita puseuri de acutizare timp de 710 zile nainte i dup operaie, putndu-se adauga antihistaminice de sintez. Epilepticii sunt pregtii n prealabil cu luminal.

Dezinfecia bucal i rinofaringian cu gargarisme i instilaii de uleiuri dezinfectante n fosele nazale sunt indicate cu trei zile naintea interveniei. Fumtorii trebuie s abandoneze tutunul trei zile naintea operaiei, celor nervoi li se va administra cu o or nainte un calmant obinuit i n seara pregtitoare operaiei luminal i rar morfin. Se va face i o pregtire psihic a bolnavului prin : tratarea suferinelor psihice mari n legtur cu boala; se va prelungi somnul fiziologic prin administrarea de dormitai sau ciclobarbital - 1 tablet. Asistenta medical care intr n contact direct cu bolnavul trebuie s dea dovad de profesionalism i contiin profesional. n acest sens sunt recomandate discuii ncurajatoare cu bolnavii, lmuriri asupra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical. Anestezia Felul anesteziei se indic dup vrsta i starea sistemului nervos al bolnavului. Avantajele anesteziei locale fa de cea general la adult sunt de necontestat. La copii sub 3 ani, la care amigdalectomia este excepional, se face anestezie local cu soluie novocain 0,5 % cte 3 4 ml de fiecare parte sau anestezie general prin intubaie. La copiii trecui de 10 ani se va face anestezie general, n primul rnd la copiii coreici, ce au micri prea accentuate sau la cei ce insist s li se fac anestezie general. Copiii mai mari i adulii se opereaz obinuit cu anestezie locoregional, prin infiltraie de novocain, soluie de 0,5% sau 1% pn la 2%. Anestezia de baz, cu o fiol de Diluaden - atropin sau chiar un simplu sedalgin, se administreaz subcutanat cu o or naintea operaiei. La bolnavii cu

reflexe faringiene exagerate se face o badijonare sau mai bine o pulverizare cu o soluie de cocain 2 5 % sau dicain 1 2 %. Cantitatea de soluie pentru fiecare parte este de 10 15 ml. Anestezia este precedat de o premedicaie ( mialgin 1 f. I.M.) cu 15 20 de minute nainte, avnd n vedere c o sedare prea puternic a bolnavului face dificil colaborarea cu el i predispune la lipotimii. Poziia bolnavului n anestezia local este eznd pe un scaun (tip O.R.L.), un ajutor sprijinindu-i capul. Chirurgul se aeaz n faa bolnavului fiind mbrcat n halat steril, cu masc i mnui sterile, n dreapta sa fiind masa cu instrumentalul steril, pregtit n ordinea utilizrii acestuia. Anestezia trebuie s produc insensibilitatea regiunii operate, abolirea reflexelor de vom cu conservarea refluxului de aprare laringian, bolnavul coopernd cu medicul, scuipnd, tuind, nghiind i deschiznd gura la solicitarea acestuia. Medicul efectueaz amigdalectomia.

ngrijiri postoperatorii ngrijirile postoperatorii se rezum la repaus, calmante, dezinfectante i diet. Bolnavul va sta n decubit lateral, cu capul puin aplecat deasupra unei tvie renale n care se va scuipa excesul de saliv. Camera s fie n semiobscuritate. Repausul la pat se impune n primele 2 3 zile i alte 6 7 zile n camer. Se vor administra calmante : sedalgin, algocalmin, etc. La 6 8 ore de la intervenie, bolnavul va ingera 250 500 ml lichide reci (la temperatura camerei ), cu mult zahr (ceai, limonad ), timp de 2 zile, apoi va continua cu pireuri, compoturi, pn

la 10 12 zile de la operaie. Vorbirea i vizitele sunt interzise n primele 24 de ore. Plaga operatorie prezint urmtoarea evoluie: edemul stlpilor i al luetei este constant, mai ales n cazurile cu anestezie local (cnd se aplic pulbere de penicilin dizolvat n soluie de novocain, acest edem, este abia vizibil ). O fals membran gri-alb cptuete loja amigdalian, constituind primul stadiu de reparaie cicatrial. Falsa membran se ngroa pn la a 5-a, a 6-a zi, apoi ncepe s se elimine n mod treptat. Cea din regiunea hilar se elimin ulterior, aproximativ pe la a 9-a, a 11-a zi. Falsele membrane sunt datorate unor infecii benigne, produse de germenii saprofii ai cavitii bucale i dau o febr discret, halen fetid, care dispar odat cu cderea lor. La copii falsa membran trece foarte repede, pe cnd durerile postoperatorii ale adultului se menin pn la dispariia falselor membrane. Lojile se micoreaz i cicatrizarea complet se produce n sptmna a treia. Pn la aceast dat, alimentaia va fi la nceput lichid, apoi semisolid, la temperatura camerei, pentru evitarea traumatizrii lojei amigdaliene. Regimul va fi lacto-hidro-zaharat. Cicatricea este de bun calitate, supl, n cazul respectrii riguroase a tehnicii i n absena unei predispoziii spontane la esutul cheloidian. Administrarea de Vitamina C n doze masive contribuie la evoluia normal postoperatorie. Complicaii postoperatorii. Cele mai dese complicaii postoperatorii ale amigdalectomiei sunt hemoragiile, apoi complicaiile infecioase(mai rar) i complicaiile diverse (fonatorii, nervoase, distrofice) n mod excepional.

1.Hemoragiile postoperatorii dei uoare i nensemnate n marea majoritate a lor, totui prin prelungirea n timp, determin n organism importante tulburri, n urma crora bolnavul se resimte mult vreme. Clasificarea hemoragiilor postoperatorii: n timp: precoce (de la 1 6 ore de la intervenie); tardive (apar n a 5-a, a 8-a zi de la intervenie). dup gradul de hemoragie: uoare (benigne) cele mai dese; grave mai rar. n raport cu mprirea lor, acestea beneficiaz de tratamentul lojei sau sutura pilierilor sau legtura vasului lezat. Legtura carotidei externe se face numai n cazuri excepionale cnd celelalte metode nu dau rezultate. La copii, vom fi ateni, fiindc poate aprea o hemoragie postoperatorie n timpul somnului. Acestea pot fi prevenite prin supravegherea foarte atent a copilului, aezndu-l s doarm cu capul ntr-o parte, pentru a vedea sngele care se scurge prin comisura buzelor sau se observ micrile faringelui la nghiire. Hemoragiile tardive pot aprea cnd se elimin escara, nu sunt grave i se produc din cauza nerespectrii regimului alimentar. 2.Complicaiile infecioase sunt mult mai rare dect hemoragiile i sunt mprite astfel:

a) locoregionale: - angina postoperatorie sau faringitaacut febril prin inflamaia peretelui posterior al valului cu febr i reacie ganglionar cervical; - abcesul laterofaringian datorat unei tehnici de anestezie greit; - complicaii auriculare cand se face i adenoidotomia. b) la distan: - abcesul pulmonar acut ce se produce prin aspiraia sngelui sau a fragmentelor de amigdal n timpul necrozei sau pe cale nervoas sau limfatic; -complicaii pulmonare cnd tamponamentul prelungit al lojei mpiedic expectoraia suficient. c)generale: -septicemia postamigdalectomic excepional. 3.Complicaii diverse: - sindromul hipertermie paloare la copii, hiperpirexie simpl la aduli; - diabet insipid tranzitoriu; -agranulocitoz; - acetonemie; - edem acut sau chiar spasm faringian; - salivaie abundent;

- tulburri trofice: faringit atrofic, Keratoz faringian; - tulburri vocale datorate viciilor de cicatrizare sau paralizia valului; - excepional, poate surveni torticolisul. Tratamentul igieno-dietetic Msuri igieno-dietetice: plasarea bolnavilor n camere aerisite, cu umiditate adecvat i t=20-220C; dietetic : -eutrofici+distrofie I - se continu alimentaia anterioar suplimentarea lichidelor pierdute prin perspiraie; -distrofie II + III diaree se va adapta alimentaia la tolerana digestiv. Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat n perioada febril pn la normalizarea sedimentului urinar, VSH, TA, dispariia edemelor i a reteniei azotate, aproximativ 3-4 sptmni i nc 6-l0 zile dup defervescen, ntr-o camer luminoas, bine aerisit, la o temperatur potrivit (20); evitarea efortului fizic 3-6 luni deoarece efortul fizic si ortostatismul determina FSR, FG i, deci, a diurezei; regim hidro-zaharat, bogat n vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte, excluderea alimentelor bogate n K (banane, roii, morcovi) minim caloric de 300 - 400 kcal / m2sc / zi din glucide i lipide excluderea proteinelor vegetale i animale, faza de reluare a diurezei i scderea azotemiei. Progresiv, se va trece la regimul lacto-finos-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial, introducerea treptat a proteinelor vegetale apoi animale(br.vaci,

carne, ou, n final lapte-aport de Na 20mg/L) faza de convalescen: regim normoprotidic, lipidic i glucidic. n timpul perioadei febrile, se va asigura hidratarea suficient a bolnavului. O atenie deosebit se va acorda igienei bucale, prin ndeprtarea rezidurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxat - i igienei tegumentelor - prin splare cu ap cald i friciuni cu alcool mentolat. Nu este recomandat antibiotico-terapia de la nceput n formele uoare de boal datorate infeciilor virale. Pacienii trebuie s se adreseze medicului n cazul n care: - starea general se deterioreaz; - durerea n gt este foarte mare i nu permite o bun hidratare i alimentare ; - temperatura corpului trece de 380 C; - apar adenopatiile subangulomandibulare i laterocervicale. n aceste cazuri se presupune c a intervenit suprainfecia bacterian (nu mai este o simpl infecie viral) i pe lng tratamentul de fond (simptomatic i igieno-dietetic) este nevoie si de antibioticoterapie minim 5-7 zile la indicaiile medicului. Interdicia vaccinrilor, seroprofilaxiei, seroterapiei, gamaglobulinelor cel puin 2 ani de la data declarrii vindecrii. Profilaxia PROFILAXIA INFECTIEI DE FOCAR se face prin: - campanii antiadenoidiene, control i asisten larg stomatologic, tratamentul la timp al infectiilor inflamatorii, rino-sinuzito-otice;

- se vor evita, n afar de cazuri speciale, vaccinarile dup strile anginoase; -se vor ine n supraveghere n special copiii care au fcut angine, pentru a surprinde la timp primele simptome reumatice, renale; -se va urmri modificarea reactivitii organismului, schimbnd unele condiii existente i crend altele noi; -amigdalectomia precoce se impune n toate cazurile de complicaii generale cu punct de plecare faringian. b) PROFILAXIA AMIGDALITEI CRONICE -alimentaia are un rol important n aprarea mucoaselor, mai ales la copii; pentru acest motiv se recomand ca sugarii s fie alimentai cu lapte de mam, care n afar de proteine, glucide i lipide, conine toi factorii pentru o bun dezvoltare ca: sruri minerale de Ca, K, Na, S, Cl, P, Mg. Nu numai sugarul, dar i adultul necesit o alimentaie adecvat (se tie c alimentele bogate n grsimi animale scad rezistena mucoaselor la infecii); -evitarea buturilor prea reci sau prea fierbini, excesele de alcool, nicotina i condimentele; - evitarea mediului ambiant prea uscat i a prafului, deoarece produc cataruri cronice.

CAZUL I
Culegera datelor : Pacienta A. R. n vrst de 6 ani, cu domiciliul n Rm. Vlcea, se interneaz la Spitalul Judeean de Urgen, secia O.R.L., pe data de diagnosticul de amigdalit cronic. Antecedente heredocolaterale : 04.02.2011 cu

Mama pacientei neag existena acestora n familia lor. Antecedente personale- patologice : Din spusele mamei reiese c pacienta a avut boli caracteristice copilriei, a fost vaccinat cu vaccinuri specifice vrstei (antirujeolic, antirubeolic, antipolio) i neag existena unor afeciuni contagioase precum hepatit, tuberculoz. Pacienta a mai fost spitalizat n trecut pentru pusee amigdaliene, de fiecare dat recidivnd; infecii cu streptococ -hemolitic de grup A la nivelul cilor respiratorii superioare. Condiii de via : Copilul provine dintr-o familie bun, organizat, fr probleme socioeconomice i locuiete cu prinii i sora ei ntr-un apartament confortabil cu trei camere. Mama acesteia este nvtoare, iar tatl inginer. Pacienta, elev n clasa I , are o nlime de 1,20 m, greutatea de 22 kg, rasa este alb i este de religie ortodox. Aude i vede bine, nu este alergic la alergenii obinuii din mediu i nici la medicamente. Istoricul bolii : Din discuiile avute cu mama pacientei, dar i cu aceasta, am aflat c boala a debutat n urm cu dou zile cu febr ridicat ( 39,50C ), respiraie dificil, stare de agitaie i inapeten, motive pentru care s-au prezentat de urgen la spital. Motivele internrii : dispnee, datorit inflamaiei amigdalelor; dureri la deglutiie, uoar senzaie de sufocare; agitaie;

temperatur ridicat ( 39,50C ), frisoane; diaforez; inapeten; stare general alterat; amigdale hipertreofice.

Examen clinic pe aparate : nedureroase; normale; aparat respirator: torace normal conformat; S.N.C.: clinic normal. sistemul ganglionar: amigdale hipertrofice; aparatul cardio-vascular: cord n limite normale; aparat digestiv: abdomen suplu, ficat, splin n limite sistemul osteo-articular: este integru, cu articulaii mobile i

Examen O.R.L. : Amigdale hipertrofice; Faringe hipersensibil la palpare.

CAZUL II
Culegerea datelor : Pacientul B. R. , n vrst de 13 ani, cu domiciliul n localitatea Miheti, judeul Vlcea, se interneaz la Spitalul Judeean de Urgen, secia O.R.L., pe data de 07.03.2011, cu diagnosticul de amigdalit acut. Antecedente heredocolaterale : Mama pacientului neag existena acestora n familia lor. Antecedente personale patologice : Din spusele mamei reiese c pacientul a avut boli caracteristice copilriei, a fost vaccinat cu vaccinuri specifice vrstei i neag existena unor afeciuni contagioase precum hepatit, tuberculoz; infecii cu streptococ -hemolitic de grup A la nivelul cilor respiratorii superioare. Condiii de via : Pacientul provine dintr-o familie modest, organizat, fr probleme socioeconomice. Este singur la prini i locuiete cu acetia ntr-o cas cu patru camere. Mama acestuia este casnic, iar tatl este contabil la o societate comercial. Pacientul, elev n clasa a VII-a, are o nlime de 1,60 m, greutatea de 52 kg, rasa este alb i este de religie ortodox. Aude i vede bine i, nu este alergic la alergeni obinuii din mediu i nici la medicamente. Istoricul bolii :

n urma discuiilor purtate cu familia, ct i cu pacientul, am aflat c boala a debutat n urm cu trei zile, cu febr ridicat, 390C, disfagie, lipsa poftei de mncare, alterarea vocii, iar ganglionii sunt uor mrii n volum. Pe lng acestea s-a constatat : cefalee, agitaie, inapeten i o stare general alterat. Motivele internri : agitaie ; temperatur ridicat, 390C ; cefalee ; inapeten ; disfagie ; ganglioni uor mrii ; stare general alterat ; alterarea vocii ; diaforez ; slbiciune, oboseal.

Examen clinic pe aparate : nedureroase; Tegumente: umede roii; Sistemul osteo-articular: este integru, cu articulaii mobile i

Sistemul ganglionar: ganglioni uor mrii, dureroi; Aparatul respirator: torace normal conformat; Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale; Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare, ficat i splin

n limite normale, tranzit intestinal prezent, apetit diminuat; male; Sistemul nervos: orientat temporo-spaial. Aparat excretor: loje renale libere, miciuni cantitativ nor-

CAZUL III
Culegerea datelor : Pacienta D.S., n vrst de 15 ani, cu domiciliul n oraul Horezu, judeul Vlcea, se interneaz la Spitalul Judeean de Urgen, secia O.R.L., pe data de 05.04.2011, cu diagnosticul de amigdalit acut. Antecedente heredocolaterale : Mama pacientei neag existena acestora n familia lor. Antecedente personale patologice : Din spusele mamei reiese c pacienta a avut boli caracteristice copilriei, a fost vaccinat cu vaccinuri specifice vrstei i neag existena unor afeciuni contagioase precum hepatit, tuberculoz. Pacienta a mai fost spitalizat n trecut pentru pusee amigdaliene, de fiecare dat recidivnd; infecii cu streptococ hemolitic de grup A la nivelul cilor respiratorii superioare. Mod de via : Pacienta provine dintr-o familie modest, organizat, fr probleme socioeconomice. Locuiete cu prinii i cu fratele su ntr-un apartament confortabil cu trei camere. Prinii acesteia sunt amndoi salariai la o societate comercial. Pacienta, elev n clasa a IV-a, are o nline de 1,65 m , greutatea de 47 kg, rasa este alb i este de religie ortodox. Nu este alergic la alergenii obinui din mediu i nici la medicamente, aude i vede bine. Istoricul bolii :

n urma discuiilor purtate cu familia, ct i cu pacienta, am aflat c boala a debutat n urm cu dou zile, cu febr ridicat, 39,80C, disfonie, agitaie, inapeten i ganglion uor mrii n volum. Pe lng acestea s-a constatat: cefalee, diaforez i o stare general alterat. Motivele internrii : temperatur ridicat 39,80C; cefalee; inapeten; difalgie; agitaie; diaforez; disfonie; ganglioni uor mrii; stare general alterat.

Examen clinic pe aparate : nedureroase; Aparatul respirator: torace normal conformat; Aparat cardio-vasculator: matitate cardiac n limite normale; Tegumente: umede, roii; Sistemul osteo-articular: este integru, cu articulaii mobile i

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare, ficat i splin

n limite normale, tranzit intestinal prezent, apetit diminuat; normale; Sistemul nervos: orientat temporo-spaial. Aparat excretor: loje normale libere, miciuni cantitativ

CONCLUZII

Pentru ntocmirea acestei lucrri de diplom am luat n studiul practic i teoretic trei cazuri cu Amigdalit cronic, la trei persoane cu vrste diferite i poziie social medie. n toate cele trei cazuri, n urma investigaiilor clinice i paraclinice au fost prezente simptomele specifice acestui diagnostic. Cu toate c fiecare pacient este o persoan unic, un individ cu ngrijiri particularizate, numeroase aspecte comune legate de nevoile acestora m-au determinat s le analizez i s le tratez n particular. Cele trei cazuri le-am studiat n paralel i am constatat c boala are o evoluie diferit, pe fiecare caz n parte n funcie de: etiopatogenie, vrst, sex, condiii materiale i sociale, ct i de stadiul bolii, de aceea fiecare caz n parte are particularitile lui. ngrijirile nurssing sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate n conceptul Virginiei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni(bio-fizio-psiho-socio-culturale i spirituale) pentru fiecare nevoie afectat. n primul caz pacienta A.R. se interneaz n spital prezentnd urmtoarele simptome: febr ridicat, respiraie dificil, stare de agitaie, inapeten i amigdale hipertrofice.

n al doilea caz motivele pentru care s-a internat pacientul B.R. n spital sunt: agitaie, anxietate, oboseal, cefalee, disfagie, inapeten i febr ridicat. n al treilea caz pacienta D.S. se prezint la spital prezentnd urmtoarele simptome: agitaie, cefalee, inapeten, disfonie, disfagie, diaforez i temperatur ridicat. Toate cele trei cazuri au mai prezentat repetate pusee amigdaliene. n primul caz problema s-a rezolvat chirurgical, iar n celelalte dou cazuri problema s-a rezolvat doar cu ajutorul unui tratament medicamentos special. n urma interveniilor autonome i delegate, starea pacienilor s-a ameliorat avnd o evoluie bun cu vindecare. La externare, cei trei pacieni au fost verificai prin ntrebri dac i-au nsuit corect toate cunotinele respectrii regimului igieno-dietetic, igienei personale, tratamentului prescris i dac a neles ce trebuie s fac pentru prevenirea unui alt eventual puseu i de asemenea s revin la cabinetul O.R.L. pentru control.

BIBLIOGRAFIE

Corneliu, Borundel,

Medicina intern pentru cadre medicale, Editura BIC ALL, 2006;

Florica, Ibea, Lucreia, Clocotici,

Anatomia omului, Editura Corint; Profesia de asistent medical, Editura InfoTeam 1995;

Lucreia, Titiric,

Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, 2000;

Radu, Cmpeanu,

Anatomia i fiziologia omului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983;

Trevor, Weston,

Atlas de Anatomie, Editura Vox;

Virginia, Henderson, Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului, 1991, Copenhaga Danemarca.