Sunteți pe pagina 1din 5

Lp 17 Glucide/Lipide

Metabolismul glucidic
In ciuda variatiilor de consum energetic si de aport extern trebuie mentinuta o aprovizionare constanta de glucide si alte substraturi energetice pentru tesuturi. Pentru aceasta se realizeaza depozitarea excesului de glucide, lipide si proteine ( mai ales la nivel hepatic, adipos si muscular), din aceste rezerve preluandu-se combustibil atunci cand e nevoie (intre mese) . Metabolizarea lipidelor pentru obtinere de ATP necesita O2; glucoza poate fi metabolizata aerob sau anaerob. E necesar insa un aport constant de glucoza pentru anumite celule: eritrocite (celule anucelate, fara mitocondrii), celule din medulara renala (care functioneaza in conditii de pO2 ), neuroni. La normal creierul foloseste aproape exclusiv glucoza pentru energie, singura alternativa fiind corpii cetonici ( dar acestia nu pot asigura exclusiv si la nivele acceptabile pentru toate tipurile de neuroni necesarul energetic al acestora). Creierul nu depoziteaza glicogen (decat mici cantitati) si se bazeaza pe aportul sanguin de glucoza. Rata aportului de glucoza depinde de concentratia ei plasmatica, de fluxul arterial, si de eficienta extractiei ei de catre celule. In conditii bazale, la o concentratie normala (medie de ~90 mg/dl) creierul extrage 10%. Aceasta fractie poate creste in conditii de aport scazut. Cand insa glicemia scade sub 30 mg/dl functia si metabolismul creierului sunt compromise si pot apare rapid coma si decesul. Metabolismul glucidelor este reglat de mecanisme complexe care implica hormoni, metaboliti, SNV etc. a. hormon hipoglicemiant: insulina (singurul care conc. de glucoza) b. hormoni hiperglicemianti: glucagonul, cortisol, ACTH, hormon de crestere, somatostatina, catecolamine

Insulina sintetizata pancreatic de cel. insulare (Langerhans) ca proinsulina insulina + peptid C (in concentratii echimolare!) in conditii bazale se secreta continuu cu ritm => nivele serice de 10 12 U/ml postprandial in primele 5 7 minute apare raspuns precoce de eliberare a insulinei preformate ( din granule depozitate in celulele pancreatice, sub-membranar); acest raspuns dureaza 10 minute; apoi raspunsul tardiv, in 30 minute = activarea productiei pancreatice de insulina de novo; aceasta insulina se elibereaza treptat. direct proportional cu glicemia, pe care o va aduce la normal * in cursul stimularii insulina in sangele periferic = 50 70 U/ml ( in vena porta de 3 5 X >); din aceasta insulina e utilizata si inactivata hepatic; restul la nivelul tes muscular si adipos !!!!!secretia de insulina bazala si cea stimulata de glicemiei postprandial, la normal, este pulsatorie Functii = e un hormon anabolic major: stimuleaza transportul transmembranar de glucoza si aminoacizi stimuleaza sinteza de glicogen in ficat si muschi striati stimuleaza glicoliza inhiba gluconeogeneza, glicogenoliza stimuleaza conversia glucozei in AG (acizi grasi) inhiba lipoliza si scade nivelul de AGL (AG liberi) contribuie la sinteza proteineleor si acizilor nucleari stimuleaza ATP-aza Na/K de la nivelul membranelor celulare ( ficat, muschi, tesut adipos) Glucagon sintetizat de celulele pancreatice; functii: stimuleza gluconeogeneza, glicogenoliza inhiba sinteza glicogenului, glicoliza Adrenalina are activitati similare glucagonului la nivelul metabolismului glucidic Cortizol: efectul rezultant = hiperglicemie pe seama catabolismului lipidic si proteic si rezistenta la insulina stimuleaza sinteza de glicogen la nivel hepatic activeaza gluconeogeneza scade preluarea de glucoza din plasma de catre tesuturile periferice activeaza lipoliza la nivelul tesutului adipos, cu eliberarea de AGL in circulatie Insulina si glucagonul sunt reglate la normal in primul rand de glicemie: cresterea glicemiei peste anumite valori (~ 100 mg/dl) stimuleaza secretia de insulina si o scade pe cea de glucagon iar hipoglicemia stimuleaza eliberarea glucagonului si inhiba secretia de insulina. Insulina scade secretia de glucagon; glucagonul stimuleaza secretia de insulina. SNV: PST stimuleaza secretia de insulina si glucagon; SPT, adrenalina inhiba secretia de insulina ( receptori 2 adrenergici de pe celulele ) si o stimuleaza pe cea de glucagon. Ficatul: depoziteaza excesul de glucoza sub forma de glicogen realizeaza gluconeogeneza la nevoie elibereaza glucoza din glicogen glicogenoliza consuma glucoza prin glicoliza pentru nevoile energetice Aceste functii sunt modulate in primul rand de insulina si glucagon.

TESTE STATICE GLICEMIA recoltata a jeun, valori N = 70 120mg/dl = hipoglicemie = hiperglicemie O valoare a glicemiei > 180 mg/dl (sange venos) sau 200 mg/dl (sange capilar) in orice conditii (a jeun/postprandial)= foarte probabil diabet zaharat. Hb glicozilata = Hb A1c N<6 % din totalul Hb; Hb se glicozileaza non-enzimatic evalueaza situatia glicemiei retroactiv pe o perioada de 4 6 saptamani( viata eritrocitelor = 90 120 zile) se foloseste pentru controlul pe termen lung al DZ INSULINEMIA valori normale bazale = 10 15 U/ml valori in DZ valori - hiperinsulinism (ex.:insulinom) GLICOZURIA apare cand glicemia> 180 mg/dl - pragul renal depaseste capacitatea de reabsorbtie a celulelor tubulare renale (la normal glucoza filtrata se reabsoarbe in totalitate) Uneori apare in afectiuni renale care determina scaderea pragului renal. Valori HbA1c : 6 - 8% = control metabolic bun 8 - 10%= control metabolic moderat 10 13%=control metabolic inadecvat >13% = DZ necontrolat PEPTIDUL C valori normale = 0,5 0,8 pmoli/l in DZ ( valori neinfluentate de insulina exogena) insulinom

Corpii cetonici Beta-hidroxibutirat, acetoacetat si acetona. Rezulta din beta-oxidarea acizilor grasi; la normal cantitati foarte mici in plasma, nedectabile; absenti in urina. Cresterea valorilor plasmatice ale corpilor cetonici = cetoacidoza sau cetoza Corpi cetonici in urina = cetonurie. Cresterea productiei de corpi cetonici apare in: deficitul sever/absolut de insulina ( DZ tip 1 rar in tipul 2); alcoolism cronic; malnutritie severa

Proteinuria diabetica Semn al afectarii glomerulare de catre hiperglicemia cronica. In primele etape ale afectarii glomerulare = microalbuminurie = 100mg - 300mg albumina in urina/24 ore ( la acste valori albuminuria nu este evidentiabila prin teste rapide, calitative sau tehnici de precipitare; se poate doza insa prin metode imunologice, tip ELISA sau RIA). Ulterior apare albuminurie > 300mg/urina 24 ore (evidentiabila prin teste calitative ale urinii sau tehnici de precipitare).

TESTE DINAMICE: HIPERGLICEMIA PROVOCATA = TTGO (testul de toleranta la glucoza administrata pe cale orala) pregatirea pacientului: se scoate (daca e posibil) orice medicament care interfera cu metabolismul glucidic; inainte de test regim de viata si alimentar echilibrat 1) se efectueaza o glicemie a jeun 2) se administreaza 75 g glucoza in 200 ml apa (copii1,75g?/kgc) 3) se dozeaza din nou glicemia (+/- la 1 h) la 2h N glicemia pleaca de la valori normale bazal, urca la max. la 1h; acest maxim nu depaseste la normal 180 mg/dl in sangele venos; iar la 2 h revine la valoari normale glicemie la (1h)2h > 180 mg/dl = DZ glicemie la 2 h > 120 mg/dl si < 180 mg/dl = toleranta alterata la glucoza

Glicemia mg/dl

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0

Hiperglicemia provocata

0.5

1.5

2.5

Indicatii: persoane cu ntecedente patologice personale cu risc ( sarcina cu fat macrosom, obezitate) sau heredocolaterale cu risc (rude cu DZ II) si care au valori crescute a glicemiei a jeun fara sa depaseasca 180 mg/dl; suspiciune de DZ II. Containdicatii: DZ I; valori > 180 mg/dl ale gilcemiei a jeun Hipoglicemia sindrom caracterizat de glicemiei sub valoarea normala (< 40mg/dl femei si < 50 mg/dl barbati) in prezenta unor simptome clinice sugestive pt. activarea simpato-adrenergice (slabiciune, transpiratii, tahicardie, palpitatii, tremuraturi, nervozitate, iritabilitate, foame, greata, varsaturi) sau neuroglicopenice (cefalee, HTA?, diplopie, apatie, confuzie, tulburari de comportament, amnezie, convulsii, coma) Cauze: insulinom tumora secretanta de insulina alcool boli hepatice ( necroza hepatica acuta, glicogenoze) postgastrectomie deficienta de substrat (post negru/greva foamei) neoplazii medicamente: insulina, sulfonilureice; s.a.

Diabetul zaharat
Sindrom care cuprinde un grup de afectiuni (cu diverse etiologii ) ce au in comun hiperglicemia ( + afectarea metabolismului proteic si lipidic) DZ tip I = insulino-dependent exista susceptibilitate genetica : HLA DR3, DR4, DQW8 implicat un factor de mediu: virus/toxic/alimentar...=> modifica proteinelor celulelor pancreatice=> proces autoimun etapa de proces inflamator ( insulita ): Mo, Mf, LfT; apar auto-Ac: anti-insulari citoplasmatici?, anti-insulina, anti GAD (decarboxilaza acidului glutamic).......activare Lf-NK, Mf, Ms care elibereaza citokine (acestea par sa fie responsabile de agresiunea asupra celulelor ) : IL-1, TNF-, IFN- debutul este in copilarie/adolescenta; secretia insulinica este minima => 0 si pacientul devine insulinodependent semnele clasice: poliurie, polidipsie, polifagie si scadere in greutate de obicei sunt prezente, zgomotoase. uneori debutul clinic ( sau prima prezentare la doctor ) se face in coma hiperglicemica cetoacidotica (coma inaugurala). DZ tip II = neinsulinodependent (!dar poate deveni insulino-necesitant ) exista susceptibilitate genetica ( transmitere poligenica); risc > ca pentru DZ I daca exista antecedente heredocolaterale apare initial insulino-rezistenta (defect genetic in tesutul insulino-dependent, mai frecvent la nivel post-receptorial ) initial apare hiperinsulinism ( secretia de insulina )care in timp (ani) epuizeaza capacitatea secretorie pancreatice; raport insulinemie/glicemie primele modificari ale secretiei de insulina in DZ dispar variatiile pulsatorii si dispare faza precoce ( de eliberare din granule a insulinei preformate ); dupa un timp este afectata si faza tardiva de eliberare a insulinei Simptomele clasice pot fi atenuate, ignorate; uneori pacientul se prezinta pentru prima data la medic cu o complicatie cronica a hiperglicemiei.

Hiperglicemia cronica - responsabila de retinopatie, arteriopatie, neuropatia diabetica, glomerulopatie, cataracta, dislipidemie glicozilarea non-enzimatica a proteinelor = direct proportionala cu glicemia si cu durata persistentei hiperglicemiei; orice tip de proteina circulanta sau structurala poate suferi acest proces (inclusiv Hb A1) pot fi modificate dpv structural si functional proteine din vas, nerv, ficat, piele, etc. glicozilarea albuminelor le modifica legarea de membrana bazala a endoteliului vascular trec excesiv in spatiul extracelular si in urina produsi de glicozilare pot stimula sinteza de IL-1 proliferare fibroblasti, celule musculare, mezangiale, endoteliale; sinteza de GAG ( purtatoare de sarcini electrice) => modificarea structurii/incarcarii electrice a endot. si ale altor tes. glicozilare lipoproteinelor catabolismul LDL, catabolismul HDL => dislipidemie glicozilare enzimatica a proteinelor in special glicoproteine si GAG sinteza de colagen se acumuleaza in MB glomerulara, piele,.... glicozilarea proteinelor care contin acid sialic = > incarcarea electrono-negativa la nivelul glomerulului renal determina pierdere de albumine in urina activarea caii poliol posibila la nivelul structurilor care au aldozo-reductaza si sorbitol-DH: celule Schwann, celule endoteliale, cristalin. glomerul renal, epiteliu retinian; apare exces de fructoza si sorbitol ( sunt osmotic active ) in aceste structuri => acumulare in exces de apa; apare eliminare defectuoasa a radicalilor oxizi (GSH, vit. C, E; depletie NAD); la nivelul nervului fluxul anterograd = retrograd; apare afectare glomerulara; retinopatie; cataracta, neuropatie; stres oxidativ: hiperglicemia => auto-oxidarea glucozei ( Fe2/Cu2 in prezenta OHO); + peroxidarea lipidelor

COMELE DIABETICE
COMA DIABETICA HIPERGLICEMICA CETOACIDOTICA Asociata de obicei cu DZ tip 1, rar tip 2 putand fi prima prezentare, debutul clinic al DZ 1. Presupune deficit sever de insulina. Poate apare datorita opririi tratamentului cu insulina, poate apare/fi precipitata de un infarct ( miocardic, cerebral, etc.), operatie chirurgicala, infectie etc. Plasma: Hiperglicemie=> Hiperosmolaritate plasmatica Glicozurie => diureza osmotica => deshidratare => hiperosmolaritate plasmatica Cresc ureea, creatinina ( datorita deshidratarii) Cetoacidoza acidoza metabolica => hiperpotasemie ( chiar daca potasiul total din organism e normal sau uneori scazut); la administrarea de insulina K intra repede in celule ( insulina activeaza ATP-aza membranara Na/K) si poate apare hipopotasemie!!! Na plasmatic este normal sau usor scazut datorita efectului osmotic al glicemiei ( diluatia ionilor de sodiu) Urina: glicozurie, cetonurie

COMA DIABETICA HIPERGLICEMICA HIPEROSMOLARA Cauza: un deficit relativ de insulina si un aport deficitar de apa. Apare la pacienti cu DZ 2 putand fi precipitata de un infarct, infectie, stress chirurgical etc. Laborator: Hiperglicemie cu valori foarte mari ale glucozei => Hiperosmolaritate plasmatica Glicozurie cu diureza osmotica si deshidratare Natremia aparent normala sau scazuta prin efect de dilutie ( de obicei natremia corectata este crescuta) De obicei fara cetoza; uneori se poate asocia cu acidoza lactica. COMA DIABETICA HIPOGLICEMICA Poate apare la pacienti diabetici care-si supradozeaza medicatia voit/nu in raport cu necesarul. Necesarul de medicatie antidiabetica scade daca pacientul are activitate fizica, consuma alcool, nu mananca. In special pacientii cu DZ tip 1 isi pierd alarma = simptomele vegetative; pentru ca raspunsul adrenergic este diminuat la multi pacienti cu DZ tip 1 ( mai ales la cei cu episoade recurente/recente de hipoglicemie). De asemenea la pacientii cu DZ tip 1 raspunsul glucagonului la hipoglicemie este pierdut.

Metabolismul lipidic
LIPIDELE PLASMATICE se pot doza: colesterol total/esterificat/fractiuni: LDL- si HDL- colesterol; trigliceride; acizi grasi; fosfolipide, lipide totale colesterol total = 120 200 mg/dl creste: dislipidemii de diverse cauze; sindrom nefrotic; sd. de colestaza scade: insuficienta hepatica ( mai ales colesterolul esterificat ; N colesterol esterificat = 70 80%) LDL-colesterol = < 130 mg/dl valori crescute => risc de ateromatoza; risc inalt la valori >160 mg/dl pentru pacientii cu ateromatoza/alti factori de risc tinta terapeutica < 100 mg/dl HDL- colesterol > 58 mg/dl barbati / > 66mg/dl femei valori scazute => risc ateromatoza; risc inalt la valori < 35 mg/dl Trigliceride serice = 45 150 mg/dl valori crescute: dislipidemii variate valori >200 mg/dl factor de risc independent pentru BCI

LIPOPROTEINELE 5 tipuri (functie de migrarea electroforetica) cu rol de transportori de lipide (insolubile in plasma) 1. Chilomicronii = forma principala de transport a trigliceridelor si acizilor grasi absorbiti intestinal (lipide exogene) catre ficat, t. adipos, muschi scheletic, t. cardiac unde trigliceridele sunt preluate prin actiunea lipoprotein lipazei iar resturile de chilomicroni sunt preluate hepatic in plasma se matureaza primind de la HDL : Apo C II (cofactor activator al lipoprotein lipazei) si Apo E chilomicronii maturi contin: trigliceride (90%); colesterol (%), fosfolipide; apoproteine: Apo A, Apo B 48; Apo C II; Apo E;

2. VLDL (very low-density lipoprotein)= forma principala de transport a trigliceridelor endogene ( sintetizate hepatic) de la ficat catre t. muscular, cardiac, adipos care prin intermediul lipoprotein lipazei preiau trigliceridele in plasma se matureaza primind de la HDL: Apo C II, Apo E si ca VLDL matur in contact cu lipoprotein lipaza capilarelor tesuturilor tinta cedeaza trigliceridele. apoi VLDL la contactul cu HDL cedeaza Apo C II (dar pastreaza Apo E), trigliceride si fosfolipide la schimb cu colesterol esterificat (prin actiunea cholesteryl ester transfer protein); pe masura ce VLDL pierde trigliceridele compozitia moleculei se modifica si devine IDL (intermediate density lipoprotein) care 50% este endocitat in hepatocit (recunosc Apo B100 si Apo E) iar 50 % pierde Apo E si cand cantitatea de colesterol o depaseste pe cea a trigliceridelor devine LDL (low density lipoprotein) cu Apo B 100 ca principala apoproteina VLDL matur contine: trigliceride (60%); colesterol (12 19%); apoproteine: Apo B 100, Apo C-II, Apo E 3. IDL (intermediate density lipoprotein) = forme tranzitorii intre VLDL si LDL 50% este endocitat in hepatocit (recunosc Apo B100 si Apo E) 50 % pierde Apo E si cand cantitatea de colesterol o depaseste pe cea a trigliceridelor devine LDL (low density lipoprotein) cu Apo B 100 ca principala apoproteina

4. LDL (low-density lipoprotein) = principalul transportor al colesterolului (bad cholesterol) se formeaza din IDL atunci cand cantitatea de colesterol o depaseste pe cea de trigilceride transporta colesterolul catre cel endoteliale care il endociteaza via LDL receptors si contribuie la formarea placii de aterom => nivele crescute asociindu-se cu ateromatoza, boala cardiaca ischemica/IMA, AVC ischemic (=> bad cholesterol) LDL contine: colesterol (60%), trigliceride; apoproteine: Apo B 100 (se leaga de receptorul pentru LDL); 5. HDL (high-density lipoproteins) = indeparteaza colesterolul din placile de aterom (good cholesterol) sunt cele mai mici lipoproteine si sunt cele mai dense pentru ca au cantitatea cea mai mare de proteine (50%) apoproteinele cele mai abundente sunt Apo A -I si A-II sintetizate hepatic care leaga colesterolul neesterificat care apoi in citoplasma hepatocitelor sub actiunea LCAT (lecitin colesterol acil-transferaza) devine colesterol esterificat mai hidrofob, ajungand astfel in centrul particulei pe masura ce circula plasmatic HDL creste in dimensiuni incorporand colesterol si fosfolipide din celulele endoteliale si de pe alte lipoproteine HDL livreaza colesterolul ficatului (excretat ulterior in bila direct sau dupa conversia in acizi biliari) si organelor steroidogene (glandele adrenale, ovar, testicul care sintetizeaza plecand de la colesterol hormonii steroizi) indepartarea HDL din circulatie se face pe cale directa (scavenger receptor B I) sau indirecta prin intermediul CEPT (cholesteryl ester transfer protein) care extrage trigliceridele de pe VLDL la schimb cu esterii de colesterol (HDL cedeaza si Apo C-II si Apo E); VLDL devine asfel IDL => LDL care este indepartat din circulatie prin receptori specifici celulari; trigliceridele din HDL sunt degrate de lipaza hepatica rezultand particule mici de HDL care reiau preluarea colesterol. din cel. HDL contine: colesterol esterificat (30% din totalul colesterolului este in HDL); trigliceride, fosfolipide; apoproteine (50%): Apo A-I ( activeaza LCAT), Apo A-II; Apo E; Apo C

Hiperlipemii primare (familiale)/secundare

Tipul Fractia hiperlipemiei lipoproteica

Lipidele plasmatice

Dislipidemii secundare Boli asociate cu hiperlipemii

Frecventa

I II a II b

chilomicroni LDL LDL si VLDL

Trigliceride

Colesterol Hipotiroidie, Sindrom nefrotic, Sd. colestatic Colesterol Hipotiroidie, Sindrom nefrotic, Trigliceride Sd. colestatic

III

IDL

Colesterol Diabet zaharat, Afectiuni Trigliceride hepatice, Sd. nefrotic TG Colesterol DZ / Pancreatita, Hipotiroidie, +/- Sd nefrotic Sarcina / Obezitate

IV

VLDL

V VI

Chilomicroni, VLDL HDL

Trigliceride DZ / Pancreatita, Alcoolism -