Sunteți pe pagina 1din 55

Etapele procesului de Nursing 1.

Culegerea de date: - informatii culese: - date obiective -date subiective -date continand informatii trecute si actuale -date legate de viata pacientului ,anturajului A. Date relativ stabile: a. Informatii generale : nume , varsta, sex, stare civile b. Caracteristici individuale: rasa, limba, religie, cultura,ocupatia c. Gusturi personale si obiceiuri: alimentatie, conditii de viata d. Evenimente biografice legate de sanatate: boli anterioare, sarcini, interventii chirurgicale,accidente e. Elemente fizice si reactionale: grup sanguin, deficite, senzoriale, proteze, alergii f. Reteaua de sustinere a pacientului: familie, prieteni B. Date variabile: a. Starea fizica: respiratie, puls, TA, temperatura, apetit b. Conditiile psihosociale: anxietate, stres, confort 2.Analiza si interpretarea datelor: Se face prin: - examinarea datelor - clasificarea datelor date de independenta - date de dependenta - stabilirea problemelor de ingrijire - recunoasterea problemelor Interpreatre datelor: inseamna a defini sursa de dificultate 3. Planificarea ingrijirilor Cuprinde : -obiective de ingrijire -aplicarea ingrijirilor(interventii) -evaluarea ingrijirilor

46

Planul de ingrijire al pacientului L. B. Vrsta: 69 ani

Diagnosticul medical: -Insuficienta cardiaca clasa functionala II III -HTA stadiul II -Boala cardiaca ischemica -Obezitate gradul II

47

PLANUL DE INGRIJIRE NR.I


In ziua de 14 05 2012 in timp ce imi efectuam stagiul in sectia de Boli Interne a Spitalului Orasenesc Sinaia, aflndu-ma in camera de garda se prezinta in jur de ora 10: 30 un pacient fiind insotit de familia sa si care prezenta starea de sanatate alterata. Cer permisiune aasistentei de-al pozitiona intr-o pozitie antalgica , de a anunta medicul se de a participa la consultatia medicala. Pna la sosirea medicului ii msor pulsul: 90/min, TA 190/100 mm Hg, respiratia 27/min, temperatura 36,7grade C .Medicul ii spune ca trebuie sa poarte un scurt dialog cu privire la starea de sanatate a acestuia si motivele care l-au determinat sa se prezinte la consult. Bolnavul ii spune medicului ca se numeste L. B. si este in varsta de 69 de ani si ca de aproximativ 48 de ore se simte rau: nu mananca, nu doarme, are dureri la nivelul inimii, I s-au unflat picioarele , are dureri de cap, nu respira bine, varsa.La indicatia medicului ajut pacientul sa se dezbrace si sa fie relaxat pentru a i se efectua examenul clinic pe aparate si sisteme: Astfel se observa la inspectie: -tegumente si mucoase: palide, calde, edeme ale membrelor inferioare(albe si pufoase) T 36,7 grade C - sistem osteo-articular: integru - sistem musculo- adipos: in exces reprezentat - ganglionii superficiali: nepalpabili - aparat respirator : -torace normal conformat -murmur vezicular fiziologic -sonoritate pulmonara nemodificata R27/min - aparat cardio- vascular: zgomote cardiace ritmice , clare, bine batute AV 90/min, TA 190/100 mm Hg - aparat digestiv: - deglutitie si digestie buna -abdomen suplu mobil cu respiratia, nedureros spontan si la palpare -ficat la rebordul costal -splina nepalpabila -tranzit intestinal fiziologic - aparat urgo- genital: - rinichi nepalpabili, loji renale nedureroase -mictiuni fiziologice - SNC: - ROT prezente bilateral - are somn superficial In urma consultatiei medicale analizand probleme de sanatate : ameteli, cefalee, astenie , oboseala marcata de dureri precordiale, dispnee la efort si repaus medicul; hataraste internarea pacientului cu urmatorul diagnostic: IC clasa functionala II- III, HTA stadiul II, BCI obezitate gradul II. La recomandarea medicului intocmesc documentele necesare internarii, inregistrand aceste date in camera de garda. Dupa efectuarea ex. clinic, preiau pacientul de la camera de garda si il transport cu scaunul cu rotile in salon. In salon ii asigur lenjeria de corp specifica spitalului si retin hainele personale la magazia spitalului. Ii fac toaleta corpului pe regiuni. Il instalez intr-un salon bine aerisit , intr-un pat confortabil dotat cu lenjerie curata (cearceaf, fata de perna, cearceaf plic, patura si perna) propunandu-I totodata sa adopte pozitia semisezand pentru favorizarea respiratiei. Ii fac cunostinta cu ceilalti bolnavi din salon , ii explic care sunt orele de vizita,regulamentul de ordine interioara al spitalului , precum si modul de functionare al aparatului surselor de apa si sistemului de semnalizare. Anunt asistenta sefa a sectiei de Boli Interne pentru a trece pacientul in foaia de alimentatie si condica de medicamente. Dupa ce s-amai linistit ma prezint explicandu-I ca voi avea grija de dansul rugandu-l sa coopereze pe tot timpul spitalizarii si sa-mi permita sa port un interviu spunandu-I ca acest lucru este foarte important pentru mine in instituirea planului de ingrijire. Mai intai pacientul imi relateaza cateva date stabile. 48

Se numeste L. B. este in varsta de 69 de ani, este casatorit, are nationalitate ramana, religia ortodoxa, are domiciliul in Sinaia , strada Badea Cartan, nr. 27 si este pensionar, are un grad de cultura mediocru Gusturi personale si obiceiuri -mod de alimentatie: masticatie si degluditie in limite fiziologice Preferintele alimentare - prefera sa manance ciorba de salata , piure cu friptura, tort de ciocolata, nu abuzeaza de bauturi alcoolice, fumeaza, consuma cafea, dieta libera Conditiile de viata: imi spune ca nu are o locuinta stabila, pensia este buna si antecedentele colaterale sunt fara importanta. Antecedente personale -isi respecta programul de masa; -in copilarie a avut toate boliile infecto- contagioase specifice varstei, care au evoluat bine, a fost internat in sectia de BIC -interventiile chirurgicale : - apendicectomie la 10 ani - colecistectomie la 51 de ani -HTA de aproximativ 30 ani -boala cardiaca ixchemica Antecedente familiale -pacientul mentioneaza ca in familie nu prezinta cazuri cu afectiuni cardio-vasculare Elemente fizice si rationale Date antropometrice: G 91 Kg h- 1,69 cm Grup sanguin O I, Rh + Limite senzoriale :auz, gust, miros, pipait in limite normale. Poarta ochelari. Nu este alergic la medicamente (in special la antibiotice) , praf, detergenti, polen. Nu prezinta proteza dentara. Atitudinea in timpul culegerii informatiilor si comportarea fata de mediu: este orientat in spatiu si timp. Nu este comunicativ. Este linistit, intretine relatii bune cu familia si se adapteaza cu dificultate la ambianta spitaliceasca. I se aduc la cunostinta implicatiile bolii sale si actiunile legate de acestea. Starea fizica -puls 90 /min -TA 190/100 mm Hg - R 27/min - T 36,7 grade C In continuarea dialogului discut cu pacientul problemele pentru care s-a prezentat la consult, acesta spunandu-mi ca de aproximativ 48 de ore se simte rau, este nelinistit, oboseste, are dureri la nivelul inimii, I s-au unflat picioarele, are dureri de cap, varsa, nu respira bine. Ma informez de asemenea despre tabieturile cu privire la viata individuala: -imi spune ca dorese sa fie vizitat cat mai des -sa fie insotit la toaleta daca este cazul -sa I se schimbe lenjeria de pat de cate ori este nevoie, de preferat zilnic sau o data la doua zile -sa-I explic evolutia bolii pe timpul spitalizarii Tinand cont de diagnosticul medical si cunoasterea problemelor pacientului : - dureri precordiale - dispnee la efort si repaus - astenie fizica marcata - ameteli, cefalee - edeme ale membrelor inferioare Imi stabilesc diagnosticul de Nursing : 1. Alterarea respiratiei manifestata prin senzatie de sufocare,modificarea ritmului respirator,datorita umezelii,alterarii mucoasei respiratorii. 49

2. circulatie inadecvata manifestata prin tegumente si mucoase palide, modificarea TA , pulsului, datorita alterarii irigatiei muschiului cardiac 3. durere precordiala manifestat prin disconfort toracic , fata palida, datorita irigatiei insuficiente a muschiului cardiac 4. eliminare inadecvata manifestata prin varsaturi, greturi datorita intoxicatiei cu Digoxin 5. risc de deshidratare manifestat prin senzatie de sete datorita varsaturilor 6. imobilitate manifestata prin absenta activitatiilor fizice , datorita durerii , izolarii, spitalizarii 7. insomnie manifestatasomn superficial, are ore insuficiente de somn datorita starii de disconfort 8. anxietate manifestata prin insomnie, nervozitate, datorita bolii, durerii, situatiei de criza 9. edeme datorita alterarii circulatiei periferice inadecvata manifestata prin marirea de volum a gambelor Date despre boala Pacientul in varsta de 69 de ani se stie cu HTA de aproximativ 30 si cu BCI prezinta de aproximativ o saptamana urmatoarele semne dar care in urma cu 48 de ore s-au accentuat: ameteli, cefalee, astenie, oboseala marcata, dureri precordiale , dispnee la effort si la repaus iar la cateva ore inaintea internarii prezinta varsaturi datorita ingerarii unei doze duble de Digoxin, motiv pentru care este internat in sectia de Boli Interne a Spitalului Sinaia pentru ingrijiri specifice medicale si supraveghere permanenta. Pacientul a urmat tratament ambulatoriu cu Captopril, Digoxin, Furosemid. Probleme potentiale -risc de deshidratare -imobilitate -alterarea severa a functiei cardiace si respiratorii -riscul aparitiei altor complicatii -cresterea in greutate -generalizarea edemelor Probleme actuale dispnee la effort dureri precordiale circulatie inadecvata, HTA varsaturi insomnie, ameteli, astenie Peluand in ingrijire , urmarire si supraveghere acest bolnav mi-am planificat activitatea astfel: -identificarea imediata a nevoilor fundamentale ale pacientului si indeplinirea obiectivelor, asigurarea conditiilor de spitalizare - supravegherea pacientului, recunoasterea comlicatiilor - acordarea de prim ajutor - pregatire pentru externare - probleme de educatie sanitara Pe baza problemelor de sanatate prezentate de pacient si a observatiilor personale asupra starii sale generale am considerat ca sunt alterate urmatoarele nevoi fundamentale, in ordine prioritara:

50

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE


Nevoia fundamentala Nev. de a evita pericolele Manifestari de independenta Pac. este ferit de eventualele pericole printr-un mediu sanatos si de siguranta Manifestari de Dependenta Dureri precordiale Risc de accidente, Complicatii Teama Nota Sursa de dificultate Anxietate Edeme ale membrelor neadaptarea la rolul de bolnav durere afectare fizica dezechilibru metabolic Irigarea insuficienta a muschiului cardiac alterarea mucoasei respiratorii obezitate anxietate intoleranta la efort fizic Intoxicatie cu digitalice Circulatie periferica Inadecvata Lipsa de cunoastere a Mijloacelor de diminuare a edemelor Durere , anxietate Durere, dispnee, anxietate 3 Dezechilibru metabolic 3 Circulatie inadecvata Acumulari de lichid in tesuturi 3

Nev.de a respira si de a avea o buna circulatie

Tip de respiratie costal inferior mucoasa respiratorie este umeda miscari respiratorii simetrice Transpiratii minime urina 1200 ml/24 h scaun normal Aparat osteoarticular integru

Tahipnee 27/min Tahicardie AV 90/min TA 190/100 mm Hg Tegumente palide Edeme membre Inferioare Varsaturi-greturi Edeme membre Inferioare Postura inadecvata Vertij Mobilizare cu dificultate Somn superficial Ore insuficiente de Somn Oboseala Fata palida,apatie Greutate corporala Mai mare de 15 % Decat greutatea Edeme membre, Inferioare gambe Risc de aparitie a Leziunilor de Grataj escare

Nev. de a elimina Nev. de a se misca si de a avea o buna postura

Nev. de a dormi si de a se odihni Nev. de a bea si de a manca Nev. de a fi curat, ingrijit si a-si proteje tegumentele si mucoasele Dentitie buna Reflex de degluditie prezent Mucoasa bucala roz Limba , gingii roz si Aderente dintilor Ungii curate taiate Scurt Deprinderi Igienice Baie, dus 2 ori/sapt Spalarea dintilor 2 ori/zi Pac .se imbraca curateste interesat de aspectul fizic

Nev. de a se imbraca si dezbraca

Depune efortpentru a se imbraca

Durere, anxietate, dispnee, circulatie

51

Inadecvata Oboseala Intoleranta la efort Nev. de a-si Temp. se situeaza mentine temp. Intre 36,7-37 C corpului in limite Transpiratii minime normale Nev. de a comunica Izolare,anxietate, Dificultate de a-si Exprima sentimentele ideile Nev. de a comunica Pac are propriile Sentiment de conform propriilor Sale convingerii culpabilitate convingeri Culturale si spirituale Nev. de a fi preocupat in vederea realizarii Sentiment de Inferioritate Incertitudine in Ceea ce priveste Propria sa valoare neputinta Dezinteres fata de Activitatii recreative Cunostinte Insuficiente despre Boala,prevenirea Complicatilor si Importanta respectarii tratamentului 1 Durere,anxietate, Neliniste,oboseala, Stare de criza Durere neadaptare La rolul de bolnav Teama de moarte Situatie de criza Anxietate Spitalizare ,stare depresiva

Nev.de a se recrea Nev. de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

Durere ,spitalizare Stare represiva Neliniste,lipsa Surselor de informatie

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA PACIENT DEPENDENT NIVELUL 3 DEPENDENTA MAJORA SE TOTALIZEAZA UN PUNCTAJ DE 35 PUNCTE. Analizand nevoile fundamentale precum si diagnosticul medical,avand la baza cauzele,semnele si sursa ma orientez la diagnosticul de nursing: 1.-diminuarea debitului cardiac 2,- oboseala 3.- sindrom potential de imobilizare 4.- adaptare individuala ineficienta.

52

Planificarea ingrijirilor
OBIECTIVE
Pac sa prezinte respiratie si circulatie in limite fiziologice in conditii de repaus si activitate

INTERVENTIILE AS. MEDICALE


Asigur un climat optim in camera Aerisita cu temp. optima Asigur pac. o pozitie adecvata semisezand Masor zilnic TA, pulsul, respiratie si temp. si o notez in FO Administrez tratamentul prescris de medic si urmaresc efectul acestuia Invat pac. sa faca gimnastica respiratorie Aplic tehnici de favorizare a circulatiei : exercitii pasive, active, masaje Asigur pozitie confortabila in pat Invat pac. sa nu stea prea mult in ortostatism Invat pac. sa-si aseze membrele edematiate pe Un plan mai ridicat(o perna) dar sa nu stea prea mult in aceasta pozitie Administrez medicatia, cantaresc zilnic pacientul Masor diureza si volumul edemelor, asigur igiena tegumentelor Calculez bilantul hidric Asez pac. in pozitie semisezand in pat Repaus la pat Supraveghez pac. si reactivitatea lui generala, asigur salon curat, linistit Supraveghez pac. si evaluez caracteristicile durerii Invat pac. tehnici de relaxare Pregatesc psihic pac. in vederea orcarei tehnici aplicate Creez un mediu de incredere pentru ca pac. sa-si exprime temerile Increderea in echipa de ingrijire si in ameliorarea starii generale Asigur legatura cu familia Invat pac. tehnici de relaxare Ex. respiratorii 3-5 min inainte de culcare Identific nivelul si cauza anxietatii la pac cu insomnie Observ si notez calitatea, orarul somnului, Gradul de satisfacere a celorlalte nevoi Administrez tratament medicamentos Recoltez produse biologice pentru ex. de laborator Asigur igiena corporala riguroasa Schimb lenjeria de pat de acte ori este nevoie Efectuez ex. pasive si active Psihoterapie Explorezi preferintele pac. asupra alimentatiei permise si interzise Il invat echivalenta dintre alimente calitativ si cantitativ pentru ca la nevoie un aliment sa fie inlociut cu altul Pac. alege alimentele dupa gusturiele sale dar dupa respectarea contraindicatiilor medicale

Diminuarea edemelor pana la disparitie

Sa se diminue durerea pana la disparitie

Sa fie inlaturata starea de anxietate a pac. in 2-3 zile

Pac. sa beneficieze de un somn corespunzator cantitativ si calitativ

Pac. sa nu prezinte comlicatii ale bolii

Pac. sa beneficieze de regim alimentar adecvat varstei, diagnosticului si zilei de boala

53

Interventii pe probleme
Dependenta Obiectiv Diagnostic de Nursing Aport insuficient de Pac .sa respire cu oxigen manifestat prin dispnee, tahicardie minimum de dificultate HTA; in trei zile Tegumente palide; Pac. sa i se diminueze dispneea Oboseala; Interventii As. Medicala Autonome Delegate -asigur un climat optim : camera -recoltez sange pentru aerisita cu temperatura constanta ex. de laborator -umezesc aerul din salon -recoltez urina pentru -asigur pozitie ex. de urina semisezand pentru -EKG marirea expansiunii Administrez medicatia toracice si -Miofilin 1 fl/zi IV lent favorizarea respiratiei -Furosemid 1 f / zi IV -administrez oxigen pe (primele 2 zile) masca ,umidificat -ex. sange pentru 5- 7 l/min urmatoarele analize -explorez cu pac. -glicemie factorii declansatori ai dispneei , invat -uree sanguina pac. sa -TGO/TGP faca gimnastica -hemoglobina respiratorii, -colesterol -educ pacientul sa - VSH intrerupa consumul de tutun , grasimile si clorura de sodiu din alimentatie -masor zilnic TA, puls, respiratie si temperatura si le notez in FO -aplic tehnici de favorizare a circulatiei: ex. pasive , active , masaje -explic pacientului faptul ca dispneea o sa persiste si dupa ce va pleca din spital datorita bolilor cardiace -indepartez secretiile nazale care ingreuneaza respiratia -efectuez impreuna cu Administrez pac. ex. de favorizare a circulatiei ex. medicamentatia active, prescrisa pasive, masaje, -Stugeron 2 tb/zi per os tamponamente 1 f/zi IM -imbogatesc dieta cu Rezultatele analizelor multe fructe si de laborator zarzavaturi Glicemie 112 mg % -reduc din alimentatie Uree 37 mg % Evaluare 14-05-2012 -pac. are o respiratie dificila cu senzatie de sufocare si sete de aer prescrisa: R 27/min 15-05-2012 -pac.are ritm si amplitudine respiratorie modificate R 25/min -pac.nu mai prezinta decat o usoara stare de oboseala 16-05-2012 -dispneea s-a redus -pac.prezinta o respiratie linistita fara efort

Circulatie inadecvata Manifestata prin tegumente si mucoase palide HTA

14-05-2012 -pac. are puls periferic, tegumente palide Papaverina 90/min AV TA 180/90 mm Hg R 18/min 15-05-2012 -pac. simte o ameliorare a circulatiei

54

sarea si grasimile TGO 6.73 UI - cantaresc zilnic TGP 8.90 UI bolnavul Hemoglobina 14.23 g % -fac bilantul Colesterol 220 mg % ingesta- excreta VSH 7 mm/1h -asez membrele Ex. urina inferioare ale pac. in -pH acid, limpede pozitie decliva si ridic -densitate 1018 capatul proximal al -glucoza absenta patului la la 30 grade -albumina urme fine -urmaresc in Sediment urinar: permanenta efectul medicamentelor -epitelii plate, rare -rare hematii EKG: -subdenivelare, ST peste 2-4 mm Precordialgii -somn superficial -oboseala -fata palida -pac. sa nu mai prezinte dureri precordiale in timp de 48h -asez pac. in poz. Administrez medicatia prescrisa: semisezand -Aspacardin 3 tb/zi per os -evaluez caracteristicile durerii(intensitate, -Nitropector 2 t/zi per os localizare, durata) -Dipiridamol 4 t/zi per os -invat pac. sa-si autocontroleze durerea -recomand pac. sa semnalizeze aparitia durerii pentru ca daca este foarte intensa si nu cedeaza la administrarea medicatiei sa poata anunta medicul pentru a-i diminua durerea -ajut pac. sa se alimenteze, sa se mobilizeze, sa-i distrag atentia prin diferite metode -ajut pac. in activitatiile zilnice -creez un climat favorabil -asigur lenjerie de pat si corp , curata -asigur o igiena corespunzatoare -informez medicul asupra oricarei schimbari survenite in starea pacientului -pac. sa nu mai prezinte varsaturi in 24h

AV 80/min TA 140/80 mm Hg 16-05-2012 -circulatia arteriala si venoasa este amelioarata considerabil AV 76/min

14-05-2012 -pac. prezinta durere Cordiala cu iradiere in umarul drept 15-05-2012 -durerea precordiala a inceput sa se diminueze 16-05-2012 -pac. are o stare de bine -durerea s-a diminuat

55

- asigur pozitie Administrez : semisezand - Emiteral 1 t/6h - linistesc pac. din pct de vedere - intrerup administrarea psihic tratamentului cu - ii ofer ajutor in timpul Digoxin magneziu varsaturii F=20ml 2/zi - ofer pahar cu apa sa-si clateasca gura dupa varsatura

-risc de deshidratare -senzatie de sete -astenie

-pac. sa-si mentina echilibrul hidroelectrolitic in 48 ore

-edeme ale membrelor inferioare -imobilitate -anxietate

asigur un aport suficient de lichide si de alimente -notez in Fo varsaturile -fac zilnic bilantul ingesta-excreta -supraveghez manifestarile de deshidratare : -aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, TA, comportamentul -cresc aportul de lichide la 1 l/zi -edemele sa se diminueze in urmatoarele sarea din -reduc trei zile alimentatie -fac bilantul ingesta-excreta -cantaresc de doua ori pe zi pac. -efectuez cu pac. exercitii pentru favorizarea circulatiei -repaus la pat cu membrele inferioare, gambe, asezate mai sus -notez evolutia edemelor si caracterelor lor -volumul edemelor -informez pacientul asupra stadiului bolii sale -incurajez pac. si il rog

14-05-2012 ora 11:30 - pac. prezinta varsaturi in jet. - are o stare generala alterata ora 13:00 - pac. varsa in jet - are greturi - este astenic - ii este sete ora 19:00 - pac. are o stare de bine - nu mai prezinta Varsaturi 14-05-2012 - pac. prezinta varsaturi si senzatie de sete - tegumente palide - astenie 15-05-2012 - pac. este echilibrat hidroelectrolitic

Administrez: Spironolactona 3 t/3ori/zi -Furosemid 2 tb/2 zile -Fenibutanoza Unguient, un tub

14-05-2012 -edeme prezente ale membrelor inferioare 15-05-2012 Ora 10:00 - edemele evolueaza spre regresie Ora 19:00 - edemele ocupa regiuni mai restranse, evolueaza favorabil 16-05-2012 - pac. are tegumente de culoare roz - edemele au disparut

56

sa aiba incredere in condiuta terapeutica instituita -notez culoarea tegumentelor si a edemelor si intinderea lor pe fiecare zi -administrez medicatia si urmaresc efectul acestora Alimentatie neadecvata datorita Pac. sa beneficieze de regim -explorez preferintele pac. asupra obisnuintelor alimentare deficitare alimentar adecvat varstei, alimentelor permise si interzise diagnosticului si zilei de boala -il invat echivalenta dintre alimente calitativ si cantitativ pentru ca la nevoie un aliment sa fie inlocuit cu altul 100 g glucide in 100 g zahar, 120 g orez, 135 g taitei, 200 g paine, 200 g legume uscate 500 g fructe uscte, 650 g fructe proaspete 100 g proteine in 300 ml lapte, 400 g branza, 450 g carne proaspata, 650 g peste 100 g lipide in ulei vegetal, unt -servesc pac. cu alimente la temperatura moderata -prezint alimentul si respect orele de masa -las pac. sa aleaga alimentele dupa gusturile sale cu respectarea contraindicatiilor medicale Imobilitate -pac. sa aiba o activitate fizica -explic pac. ca imobilitatea este o Efectuez masaje normala si o forta musculara bine stare trecatoare pastrata intimp de 4 zile -aplic tehnici de relaxare a musculaturii care vor fi careate progresiv in intensitate -identific capacitatile pacientului si il indrum spre activitati ample si mai complexe pentru activitatea circulatiei -efectuez miscari ample intrerupte de perioade de repaus prin salon, pe coridor, la nevoie il ajut Insomnie Pac. sa aiba somn odihnitor si ore -creez o ambianta placuta Administrez:-Diazepam 1 tb/seara normale de somn in termen de -rog pac. sa efectueze tehnici de per os

-pac. respecta regimul alimentar -starea generala s-a ameliorat

14-05-2012 -pac. are o forta musculara scazuta -nu se deplaseaza 15-05-2012 -pac. face usoare exercitii pasive si active 16-05-2012 -pac. face miscari in functie de capacitatea functionala 14-05-2012 - pac. are somn superficial, are

57

trei zile

relaxare inainte de culcare -pregatesc pac. pentru -port discutii cu pac. si il determin sa-si cord-pulmon Rx exprime gandurile legate de problema sa -notez cantitatea si calitatea somnului

somn insuficient 15-05-2012 - pac. este nelinistit, nu doarme bine , se trezeste frecvent noaptea 16-05-2012 - pac. efectueaza tehnici de relaxare inainte de culcare, este mai linistit, are somn odihnitor si o stare de bine 15-05-2012 - pac. este anxios, nelinistit 16-05-2012 - pac. s-a linistit temporal 17-05-2012 - pac este sociabil - are o stare de bine - nu mai este anxios - in perioada spitalizarii pac. a dobandit obiceiuri, deprinderi noi legate de recuperare a sanatatii

Anxietate -pac. sa fie calm, linistit in termen de trei Comunic cu pac. dand dovada de Rezultatele Rx cord pulmon -dezinteres in acumularea cunostintelor zile mult calm si intelegere - cord marit de volum ICT=1,55legate de mentinerea starii de -pac. sa dobandeasca noi aptitudini, permitandu-I pac. sa-siexprime hipertrofie ventriculara stanga sanatate deprinderi in perioada spitalizarii gandurile si sentimentele in legatura cu problemele sale - atrag atentia pac. oferindu-I carti, reviste - permit familiei sa-l viziteze - asigur temperatura optima, lumina, aer curat, inlatur stimulii zgomotosi - ofer pacientului informatii despre boala si competenta echipei de ingrijire - identific obiceiurile si deprinderile gresite ale pac. si corectez atitudinile ce dauneaza sanatatii - Il incurajez in dobandirea unor noi deprinderi - intocmesc un program de actiuni educative, demonstratii practice

Interventii constante
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu - furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate - creez un climat de intelegere empatica - asigur un climat de calm, cu salon aerisit, cu temperatura si umiditate optima - asigur activitati distractive la alegerea pacientului - raspund intotdeauna la intrebarile pacientului cu calm si blandete - rezerv un timp zilnic pentru a permite pacientului sa-si exprime incertitudinile si sa fie sigura de prezenta noastra - masor zilnic functiile vitale: puls, TA, respiratie, temperatura, diureza, le notez si inregistrez in FO - particip la examinarea clinica zilnica a pacientului - recoltez produsele biologice si patologice in vederea examenelor de laborator, efectuez tratamentul indicat de medic

58

- ajut pacientul in activitatea zilnica: alimentatie, hidratare, igiena, mobilizare - cantaresc zilnic pacientul si fac bilantul ingesta-excreta-pregatesc psihic pacientul inainte de efectuarea oricarei tehnici - ofer brosuri, reviste pentru a ae informa in privinta bolii sale prevenind complicatiile

59

EXTERNAREA BILANTUL AUTONOMIEI -Data externarii 19-05-2012 -Durata spitalizarii 6 zile -Diagnostic la externare : -Insuficienta cardiaca clasa functionala II-III -HTA stadiul I -Boala cardiaca ischemica -Obezitate gradul II Nivel de dependenta la externare : pacient dependent nivelul II Pacientul LB vechi bolnav hipertensiv complicat cu insuficienta cardiaca si intoxicatie cu digitalice se interneaza prezentand : ametelii,cefalee,astenie,dureri precordiale,dispnee la effort si repaus ,se externeaza in stare ameliorata. Din punct de vedere al celor 14 nevoi fundamentale se pot evidentia urmatoarele concluzii :durere precordiala,dispnee, senzatie de sufocare ,cefalee persistenta si dupa externare dar mult mai diminuata ca fregventa,durata si intensitate. Pacientul are ptemperatura a corpului in limite fiziologice este sociabil,este echilibrat psihic si fizic si-a insusit o serie de cunostinte despre boala,respectand tratamentul cu strictete,pacientul are incredere in sine,varsaturile au disparut. In convalescenta pacientului I se indica un regim specific obezitatii hipoglucidic,hipocaloric,hipolipidic cu reducerea din alimentatie a dulciurilor paini,si fainoaselor.Trebuie asigurata o cantitate suficienta de proteine (oua,carne,peste,lapte si produse lactate ),legume verzi si fructe. Respectarea anumitor reguli : -aport redus de sare si bauturi alcoolice -nu va manca nimic intre mese -pacientul trebuie sa respecte cantitatile de alimente indicate -sunt interzise zaharul,concentratele,dulciurile,fainoasele,ciresele,strugurii Pacientul trebuie sa respecte regimul adegvat obezitatii dar si un regim cardiac.Pacientului i se indica control periodic la policlinica si respectarea cu strictete a tratamentului medicamentos. Tratament -Aspacardin 1 tb /zi -Furantril 1 tb/zi -Miofilin 1 tb la 2 zile Internare Externare TA 190/100 mmHg TA 140/80 mmHg AV 90/min AV76/mmin R 27/min R18/min Diureza 1350 ml Diureza 1200 ml.

60

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI C.R.

VARSTA 65 ANI

DIAGNOSTICUL MEDICAL:

- INSUFICIENTA CARDIACA STANGA - HTA STADIUL II - CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA DUREROASA - FIBRILATIE ATRIALA

61

PLANUL DE INGRIJIRE NUMARUL 2


In ziua de 20.06.2012 in timp ce imi efectuam stagiul in sectia de Boli Interne a Spitalului Orasenesc Sinaia, afandu-ma in camera de garda se prezinta in jur de ora 9:30 o pacienta fiind insotita de familia sa si care prezenta starea de sanatate alterata. Cer permisiunea asistentei de a o pozitiona intr-o pozitie antalgica, de a anunta medicul si de a participa la consultatia medicala. Pana la sosirea medicului ii masor pacientului pulsul:88 pe minut, TA 220/110 mm. Hg, respiratia 24/min., temperatura 36.7 C. Medicul ii spune ca trebuie sa poarte un scurt dialog cu privire la starea de sanatate a acesteia si motivele care au determinat-o sa se prezinte la consult. Bolnava ii spune medicului ca se numeste C.R. si este in varsta de 65 ani si ca de aproximativ 2 saptamani inaintea internarii se simte rau: ameteste mereu, este agitata, transpira, nu se odihneste bine, a avut si temperatura, indreapta mana spre inima si spune locul unde o doare si are o respiratie mai dificila. La indicatia medicului ajut pacienta sa se dezbrace si sa fie relaxata pentru a I se efectua examenul clinc pe aparate si sisteme. Astfel se observa la inspectie : tegumente si mucoase: normal colorate; sistem osteo-articular: integru; sistem musculo-adipos: bine reprezentat; ganglionii superficiali: nepalpabili; aparat respirator: - torace normal conformat - murmur vezicular prezent - sonoritate pulmonara nemodificata R24/ min. - dispnee la eforturi - aparat cardio-vascular: - zgomote cardiatice ritmice, tahicardice - AV88/min., TA220/110 mm HG fara elemente oficiale supraadaugate - aparat digestiv: - deglutitie, masticatie si digestie buna - abdomen normal nedureros, spontan la palpare - ficat la doua laturi de deget sub rebordul costal - splina nepalpabila - tranzit intestinal prezent si normal - aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili, loji renale nedureroase - mictiuni fiziologice - SNC: - ROT prezente bilateral In urma consultatiei medicale analizand problemele de sanatate: ameteli, dureri precordiale, dispnee la effort minim, palpitatii, transpiratii, agitatie extrema, medicul hotareste internarea pacientei cu urmatorul diacnostic: insuficienta cardiaca stanga, HTA stadiul II, CIC dureroasa, fibrilatie atriala. La recomandarea medicului intocmesc documentele necesare internarii, inregistrand aceste date in camera de garda. Dupa efectuarea ex. clinic, preiau pacienta de la camera de garda si o transport cu scaunul cu rotile in salon. In salon ii asigur lenjeria de corp specifica spitalului si retin hainele personale la magazia spitalului. Ii fac tualeta corpului pe regiuni. . Il instalez intr-un salon bine aerisit , intr-un pat confortabil dotat cu lenjerie curata (cearceaf, fata de perna, cearceaf plic, patura si perna) propunandu-I totodata sa adopte pozitia semisezand pentru favorizarea respiratiei. Ii fac cunostinta cu ceilalti bolnavi din salon , ii explic care sunt orele de vizita,regulamentul de ordine interioara al spitalului , precum si modul de functionare al aparatului surselor de apa si sistemului de semnalizare. Anunt asistenta sefa a sectiei de Boli Interne pentru a trece pacientul in foaia de alimentatie si condica de medicamente. Dupa ce s-amai linistit ma prezint explicandu-I ca voi avea grija de dansul rugandu-l sa coopereze pe tot timpul spitalizarii si sa-mi permita sa port un interviu spunandu-I ca acest lucru este foarte important pentru mine in instituirea planului de ingrijire. Mai intai pacientul imi relateaza cateva date stabile. Se numeste C.R. este in varsta de 65 ani, este casatorita, are nationalitate romana, religia ortodoxa, are domiciliul in Busteni, strada Mihai Eminescu si este pensionara. 62

Gusturile personale si obiceiurile mod de alimentatie: masticatie si deglutitie Preferintele alimentare. prefera sa manance sarmale cu mamaliga, cartofi prajiti cu friptura, tort de mere, nu consuma alcool, cafea, tutun, are o dieta libera. Conditiile de viata: climat familial normal, locuinta adecvata pentru un mod bun de viata si antecedente heredo-colaterale sunt nesimnificative. Antecedente personale: Fiziologice: menarha la 12 ani menopauza la 44 de ani instalata fara sintome deosebite numar sarcini 2 numar nasteri 1 avorturi 1 Patologice: bolile infectioase ale copilariei apendiccetocmie la 8 ani chist ovarian operat la 47 de ani colecisectomie la 52 de ani HTA Elemente fizice si ratonale: Date antropometrice: G 65 g. h 1.62 cm. Grup sanguin O I, Rh + Limite senzoriale: auz, gust, miros, pipait in limite normale. Nu este alergica la medicamente (in special la antibiotice), praf, detergenti, polen. Nu prezinta proteza dentara. Atitudinea in timpul culegerii informatiilor si comportarea fata de mediu: este orientata in spatiu si timp. Este nelinistita, agitata. I se aduc la cunostinta implicatiile bolii sale si actiunile legate de acestea. In continuarea dialogului discut cu pacienta problemele pentru care s-a prezentat la consult, aceasta spunandu-mi ca de aproximativ 48 de ore inaintea internarii este agitata, ameteste, nu se odihneste, respira greu. Ma informez de asemenea despre tabieturile cu privire la viata individuala : imi spune ca doreste sa fie vizitata cat mai des sa fie insotita la toaleta daca ameteste sa I se schimbe lenjeria de pat de cate ori este nevoie, de preferat zilnic sau o data la 2 zile sa-I explic evolutia bolii pe timpul spitalizarii Tinand cont de diagnosticul medical si de cunoasterea problemelor pacientei : dispnee la effort minim, palpitatii, ameteli, transpiratii, agitatie extrema, imi stabilesc diagnosticul de Nursing 1. Dispnee de efort si repaus manifestata prin sufocare, modificarea ritmului respirator datorita stazei pulmonare si alterarii mucoasei respiratorii. 2. Durere precordiala manifestata prin insomnie, iritabilitate datorita lipsei de cunostinta asupra autocontrolului durerii. 3. Circulatie inadecvata manifestata prin modificarea TA datorita irigarii insuficiente a vaselor de sange. 4. Alimentatie inadecvata manifestata prin : anorexie, inapetenta datorita stresului si durerii. 5. Constipatie manifestata prin scaune rare la 5-6 zile, senzatie de presiune la nivelul rectului datorita alimentatiei inadecvate, stresului 6. imobilitate manifestata prin crampe musculare, datorita dispneei ,constipatiei si durerii. 7. Insomnie manifestata prin somn superficial ,ochii incercanati, fata palida datorita durerii, anxietate, situatie de criza si sufocari . 8. Anxietate manifestat prin somn superficial, iratibilitate datorita durerii, afectiunii cardiace, spitalizari 63

9. Sentiment de devalorizare manifestat prin tristete, apatie, pierderea imagini de sine , izolare datorita durerii, bolii. Date despre boala Istoricul bolii Pacienta in varsta de 65 de ani care de 2 ani prezinta dispnee la eforturi minime, palpitatii si este cunoscuta hipertensiva, cu 2 saptamani inaintea internarii prezinta: dispnee la effort minim, palpitatii, ameteli, dureri precordiale, transpiratii, agitatie extrema. Aceste motive a determinat pacienta sa se prezinte la sectia de Boli Interne a Spitalului Orasenesc Sinaia unde este internata in vederea tratamentului de specialitate. Bolnava a urmat tratament ambulatoriu cu Digoxin , Trombostop, Dipiridamol. Probleme actuale - dispnee de effort si repaus - alterarea ritmului cardiac-HTA - durere precordiala - insomnie - anxietate, cefalee - lipsa cunostintelor despre boala Probleme potentiale - anorexie - constipatie - imobilitate - aparitia complicatiilor:alterarea functiei cardiace si respiratorii severe Preluand in ingrijire urmarire si supraveghere aceasta bolnava mi-am planificat activitatea astfel: - identificarea imediata a nevoilor fundamentale ale pacientei si indeplinirea obiectivelor, asigurarea conditiilor de spitalizare. - supravegherea pacientei, recunoasterea complicatiilor - acordarea de prim ajutor - pregatirea pentru externare - probleme de educatie sanitara - pe baza problememlor de sanatate prezentate de pacienta si a observatiilor personale asupra starii sale generale am considerat ca sunt alterate urmatoarele nevoi fundamentale in ordinea prioritara:

64

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia Fundamentala Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Manifestari de Independenta - pac. are asigurat un mediu sanatos de - siguranta prevazut cu masuri de protectie sanatoasa - tip de respiratie costal superior

Manifestari de dependenta - imbolnaviri frecvente - oboseala - anxietate - temeri - palpitatii - dispnee R 24/min - senzatie de sufocare - tegumente palide --HTA 220/110 mm Hg - transpiratii - constipatie, scaun la 5 zile

Nota

Sursa de dificultate - anxietate - stres - neliniste - dificultate la adaptarea bolii - alterarea mucoasei respiratorii - agitatie - anxietate - alterarea muschiului cardiac - senzatia de sufocare, anoxie - diminuarea peristaltismului intestinal - stres - anxietate - durere - situatie de criza - anxietate - durere - dispnee - durere - anxietate - dispnee - spitalizare

Nevoia de a elimina

- urina 1300 ml/24 ore - culoarea galben pai - densitate 1015 - pH acid

Nevoia de a bea si a manca

- dentitie buna - reflex de deglutitie prezent - mucoasa bucala - limba si gingii roz Nevoia de a se misca si de a - aparat osteo-articular vea o buna postura integru Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a mentine - T 36, 7 grade C temperatura corpului in in- transpiratie minima limite normale - tegumente calde nevoia de a fi ingrijit si a a-si - mucoasa bucala proteja tegumentele si umeda si roz mucoasele - dentitie completa - unghii curate - dus zilnic - Isi spala parul o data pe saptamana Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a comunica

- alimentatie inadecvata prin deficit:anorexie - ameteli - absenta exercitiului de mers - somn superficial - fata sobra - obosela

2 1

- pacienta are ueori nevoie de asistenta si ajutor in efectuarea toaletei generale

- slabiciune - oboseala 1

- tristete - dezinteres pentru tinuta vestimentara - dificultatea de a-si exprima sentimentele - izolare ,singuratate

1 1 1

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori Nevoia de a fi preocupat in vederea

- pacienta foloseste obiecte religioase

- depresie - sentiment de frica de moarte - pierderea imaginii de sine

- durere - oboseala - pierderea stimei de sine - tulburari circulatorii centrale - durere - anxietate - situatie de criza - durere - tulburari de gandire - anxietate

65

realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

- lipsa de interes fata de activitatiile curente ale vietii - cunostinte insuficiente despre boala - prevenirea complicatiilor

- spitalizare - durere - slabiciune - durere - lipsa de comunicare

Stabilirea gradului de dependenta Pacienta dependenta nivel 2 Dependenta moderata


Se totalizeaza un punctaj de 28 puncte Diagnosticul de Nursing fiind - perturbarea nevoii de a respira si de a avea o buna circulatie - alterarea nevoii de a elimina - alterarea nevoii de a dormi si a se odihni

66

Planificarea ingrijirilor
Obiective Pacienta sa prezinte circulatie si respiratie in limite fiziologice in conditii de repaus si activitate Interventiile AS medicale - aerisesc camera - I nvat pacienta ex. respiratorii - asigur poz. Semisezand pentru o buna ventilatie - masor zilnic pulsul, respiratia, TA - administrez tratamentul prescris - urmaresc efectul medicatiei Pacienta sa beneficieze de regim alimentar adecvat - explorez preferintele pacientei asupra alimentelor varstei, diacnosticului si zilei de boala permise si interzise - las pac. sa aleaga alimentele dupa gusturile sale dar cu respectarea contraindicatiilor medicale - supraveghez alimentatia pac. - alcatuiesc un regim hipocaloric, hiposodat Pacienta sa beneficieze de un somn corespunzator - creez un mediu optim pentru ca pac. sa-si cantitativ exprime emotiile, si calitativ temerile - furnizez informatiile de care are nevoie - incurajez pacienta sa comunice cu cei din jur, sa-si exprime temerile si frica - invat pacienta sa foloseasca mijloace de relaxare - asigur si incurajez legatura cu familia Pacienta sa acumuleze noi cunostinte despre boala , - explorez nivelul de cunostuinte al pacientei alimentatie, regim de viata privind boala - motivez importanta de noi cunostinte - verific daca bolnava a inteles corect indrumarile si explicatiile date

67

Interventii pe probleme
Dependenta Diagnostic de nursing
- respiratie dificila manifestata prin dipsnee (aport insufficient de oxigen) - modificarea respiratiei ca ritm, frecventa si amplitudine - tegumente palide - oboseala

Obiectiv
- pac sa beneficieze de o respiratie fara dificultate in termen de 5 zile

Interventii as medicale Autonome Delegate


- asigur microclimat corespunzator: - salon linistit, curat, temperatura optima -umidific aerul din salon si-l aerisesc zilnic - recomand pac. Sa faca exercitii fizice si respiratorii - administrez pac. o cantitate suficienta de lichide de 24 ore - asigur pozitie semisesand corespunzator pentu a favoriza marimea expansiunii toracice - determin pac. sa respire profound la fiecare ora - curat narile pac. cu apa calduta pentru a indeparta secretiile nazale - invat pac. sa faca gimnastica respiratorie - masor zilnic numarul de respiratii - asez mambrele inferioare ale pac. In pozitie decliva si ridic capacul proximal al patului la 30 - masor zilnic TA, puls - reduc din alimentatie clorura de sodium, grasimile - aplic tehnici de favorizare a circulatiei, masaj in directia curentului sanguine, gimnastica respiratorie - efectuez cu pac. Exercitii passive si active, masaje, tamponamente - imbogatesc alimentatia cu fructe si zarzavaturi - urmaresc in permanenta efectul medicamentelor - informez pac. Asupra gradului de effort pe care trebuie sa-l depuna - recoltez sange si urina pentru ex. de laborator - administrez oxigen pe sonda nazala, debitul 2l/min. cu intermitenta - administrez medicatia prescrisa: - Miofilin 2 cp/zi - Digoxin 1 f iv. Lent - Furosemid 1f/zi IM

Evaluare
20.06.2012 R24/min. - dipsneea persista - pac. are ritm respirator modificat 21.06.2012 R25/min. - pacienta respira anevoios cu dificultate 22.06.2012 R 20/min. - respiratia este dificila dar mai imbunatatita ca la inceput 23.06.2012 - dipsneea persista mult mai imbunatatita R 20/min. 24.06.2012 - dipsneea este mult mai diminuata ca intensitate si frecventa 20.06.2012 - pac. Prezinta palpitatii, stare de rau, jena precordiala (are circulatie vasculara modificata) - TA 220/100 mm Hg - AV 88/min 21.06.2012 - palpitatiile au diminuat si jena precordiala nu mai este persistenta - valorile tensionale sunt sub infuenta medicatiei TA 180/190 mm Hg 22.06.2012 - cefaleea si ametelile au disparut treptat odata cu scaderea TA - TA 160/180 mm Hg - AV 83/min

- modificarea ritmului cardiac si circulator (circulatie inadecvata): - HTA, tahicardie - Cefalee - Ameteli - Palpitatii - Jena precordiala

- pac. Sa aiba circulatie adecvata in 5 zile

- administrez: - trombostop 2 tb/zi per os - Stugeron 2 tb/zi - Furosemid 1 f/zi IM Rezultatele analizelor de laborator: Leucocite 4300/mmc Glicemie 85 mg% Colesterol 242 mg% Uree sanguina 17 mg% VSH 21 mm/1h TGO 4.49 UI TGP 4.28 UI Hemoglobina 12.30 g% Ex. sumar urina: - PH acida - Densitate 1019 - Albumina prezenta - Glucoza absenta

68

- durere precordiala manifestata prin: - insomnie - iritabilitate - tegumente palide

- durerea sa scada in intensitate pe parcursul a 5 zile si sa declare o amelorare a disconfortului

- alimentatie inadecvata manifestata prin: - anorexie - inapetenta

- pac. sa fie echilibrata nutritional in trei zile - sa beneficieze de regim adecvat

- constipatie - stres

- pac. sa prezinte transit intestinal in limite fiziologice in termen de 2 zile

- asigur ambianta corespunzatoare - umidific aerul din salon, asigur temperatura optima - inlatur stimuli zgomotosi - evaluez caracteristicile durerii ca durata, localizare, intensitate - ajut pac. Sa sesizeze correct durerea si sa descrie momentele de remisie sau exacerbare rog pac. Sa-si descrie durerea prin termenii ca usoara, moderata, intense, insuportabila - asigur o pozitie corespunzatoare - ascult sentimentele pac. In legatura cu durerea - incerc sa-I distrag atentia oferindu-I carti si reviste - ajut pac. In activitate zilnica pentru ai usura efortul: alimentatie, hidratare, igiena - explorez preferintele alimentare asupra alimentelor premise si interzise - o invat echivalenta dintre alimente calitativ si cantitativ - servesc pac. cu alimente la o temperatura moderata la ore regulate si prezentate atragator - alcatuiesc un regim alimentar hipocaloric, hiposodat - supraveghez permanent alimentatia pac. - constientizez pac. asupra sanatatii sale - asigur un climat confortabil de liniste - administrez o cantitaet suficienta de lichide - recomand sa consume alimente bogate

Sediment urinar - epitelii plate raer - leucocite frecvente - hematii rare - cilindri hialini - frecvent oxalat de calciu - administrez: - Aspacardin 3 tb/zi per os - Captopril 25 mg/zi per os - Dipiridamol 4 dj/zi per os - Nitropector 1 tb/zi per os

23-24.06.2012 - pac. Are o circulatie vasculara mult mai ameliorata - TA 140/70 mm Hg - AV 80/ min. 21.06.2012 ora 10 - pac. are o stare de rau general - durerea persista ora 19 - pac. Prezinta incontinuare precordialgii 22.06.2012 - pac. Simte o durere apasatoare 23.06.2012 - stare generala alterata - precordialgii 24.06.2012 - pac. Simte o ameliorare a durerii 25.06.2012 - pac. Are o stare de bine - durerea este considerabil scazuta in intensitate 21.06.2012 - pac. nu are pofta de mancare 22.06.2012 - pac. are un apetit scazut - bea doar lichide 23.06.2012 - pacienta se alimenteaza adecvat - are apetit bun - tine cont de regimul alimentar

- administrez: - Vit B1 + Vit B6 1 f/zi IM

- efectuez clisma evacuatoare simpla - administrez: - Ciocolax 1 tb/zi -pregatesc pac. pentru RX cord

22.06.2012 - pac. este constipata in continuare - simte o senzatie de presiune la nivelul rectului

69

-imobilitate manifestata prin: - crampe musculare datorita dipsneei, constipatiei, durerii

- pac. sa aiba tonus muscular si forta musculara in termen de 4 zile

- insomnie manifestata prin: - somn superficial - ochi incercanati - fata palida

- pac. sa fie linistita - sa prezinte ore de somn normale - somn linistit fara treziri frecvente in termen de 5 zile

- stabilesc un orar regulat de eliminare - determin pac. sa faca exercitii fizice cu regularitate - urmaresc si notez in FO consistenta si frecventa scaunelor - schimb pozitia pac. la fiecare doua ore - planific un program de exercitii in functie de cauza imobilizarii si de capcitatea pac. - invat pac. sa faca exercitii respiratorii profunde - invat pac. care este pozitia adecvata si cum sa efectueze exercitiile musculare - explic pac. ca imobilitatea este trecatoare si ca-si va putea relua mersul - creez un climat de calm si securitate - efectuez cu pac. tehnici de relaxare inainte de culcare - asez pac. in pozitie corespunzatoare - ii dau o cana cu lapte sau ceai de tei inainte de culcare - aerisesc camera inainte de culcare - asigur o lenjerie de corp si pat curata, lejera, confortabile - schimb lenjeria de pat si corp zilnic - asigur pozitie de decubit dorsal cu doua perne pentru o respiratie adecvata in timpul somnului - eveluez somnul - creez un climat de intelegere empatica - asigur un climat optim de calm, intelegere - inlatur stimuli zgomotosi - camera aerisita cu temperatura optima - ajut pac. sa recunoasca anxietatea - asigur legatura cu familia - incurajez pac. sa comunice cu echipa de ingrijire si cu ceilalti din jur pentru a-si exprima temerile - dau dovada de mult calm si intelegere si raspund la intrebarile pac. si ii ascult

pulmonary - EKG

23.06.2012 - pac. are scaune normale - transit intestinal in limite fiziologice 20.06.2012 - pac. are o stare generala alterata - nu se poate ridica din pat - necesita ajutor 21.06.2012 - pac. face miscari reduse prin salon 22-23.06.2012 - pac. se poate deplasa doar sub supraveghere 21.06.2012 - pac. are somn superficial 22.06.2012 - pac. este nelinistita - se trezeste de 3-4 ori pe noapte - adoarme greu 23.06.2012 - pac. Doarme 5-6 ore pe noapte 24.06.2012 - pac. are ore de somn mai multe dar se trezeste frecvent mai ales dimineata 25.06.2012 - pac. se poate odihni - are ore de somn normale - este mai linistita 21.06.2012 - pac. este agitata, nelinistita - nu-si recunoaste anxietatea 22.06.2012 - pac. este atrasa de activitati distractive 23.06.2012 - pac. este linistita si are o igiena corporala demna 24.06.2012 - pac. este echilibrata psihic, are incredere in fortele echipei de

- fac masaje pentru activarea circulatiei Rezultatul RX cord pulmonar: - cord marit de volum - transparenta pulmonara EKG - este prezenta o fibrilatie artriala ci aritmie extrasistolica vantriculara - administrez: - Meprobamat 1 tb seara per os - Algocalmin 1f/zi IM

- anxietate manifestata prin: - somn superficial - iritabilitate

- pac. sa aibe stare de bine psihica in termen de 4 zile - starea de anxietate sa fie inlaturata

70

- sentiment de devalorizare manifestat prin: - tristete - apatie - pierderea imaginii de sine - izolare - lipsa de cunostinte despre bola

- pac. sa fie constienta de propria sa valuare si de competenta pe perioada spitalizarii - pac. sa detina cunostinte despre boala, tratament, dieta si complicatii

parerile cu intelegere - ofer prilejul pac. de a viziona filme si citi presa - discut cu pac. despre problemele sale - o indrum sa consume alimente neiritante - indrum pac. spre acele activitatii care sunt attractive si utile - ascult pac. si ii permit sa-si exprime sentimentele - dificultate de a se realiza - apreciez posibilitatile fizice si intelectuale ale pac. - sesizez orice forma de interes pentru o anumita activitate si antrenez pac. in desfasurarea ei - observ si notez orice schimbare in comportamnetul pac. (depresie, satisfactie) - explorez nivelul de cunostinte al pac. privind boala, tratamentul, dieta - furnizez informatii despre boala si motivez importanta dobandirii de noi informatii - informez pac. despre regimul alimentar - aduc la cunostinta regimul de viata pe care va trebui sa-l duca pac. - evaluez daca pac. a inteles si si-a insusit correct informatiile

ingrijire si in fortele proprii

20-21-22-23.06.2012 - pac. nu este constienta de propria sa valoare - are o lipsa de interes fata de sine 24-25-26.06.2012 - pac. si-a racapatat interesul fata de propria persoana si isi pune in valoare adevaratele sale posibilitati fizice si intelectuale 23-24.06.2012 - pac. este interesata de ceea ce-I de expicat despre boala 25-26.06.2012 - pac. este receptive insuseste correct informatiile noi

71

INTERVENTII CONSTANTE - asigur un climat de liniste, calm, securitate, favorizand adaptarea la noul mediu cu temperatura optima, luminozitate, aer curat, pat confortabil - schimb lenjeria de pat in fiecare zi - imi rezervpe fiecare zi o jumatate de ora pentru a discuta cu pacienta despre problemele sale si o incurajez sa-si puna in valoare toate fortele pentru a avea rezultate bune - termometrizez zilnic pacienta, masor TA, puls, respiratie, diureza, fac bilantul ingesta-excreta si le notez in FO - administrez zilnic medicatia la indicatia medicului si urmaresc efectele acesteia - notez orice schimbare in comportamentul pacientei si raportez medicului - particip zilnic la examinarea clinica a acesteia - recoltez produse biologice si patologice la indicatia medicului in vederea examenelor de laborator EXTERNAREA BILANTUL AUTONOMIEI DURATA SPITALIZARII: 8 ZILE DATA EXTERNARII: 27.06.2012 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: - INSUFICIENTA CARDIACA STANGA - CIC. DUREROASA. HTA - FIBRILATIE ATRIALA GRADUL DE DEPENDENTA: - PACIENT DEPENDENT NIVEL 1 Pacienta se interneaza in sectia de Boli Interne mediu, palpitatii, dureri precordiale precedate de o agitatie extrema, pe data de 20.06.2012 cu o serie de probleme caracteristice bolii (dispnee la efort). La externare aceste semen si sintome sunt diminuate, ele persista si dupa externare dar sunt mult diminuate. Pacienta este echilibrata fizic si psihic, anxietatea a disparut, a acumulat cunostinte despre boala, tratament si prevenirea complicatiilor, respectarea regimului alimentar, a repausului, are temperatura in limite fiziologice, are apetit, nu mai este constipata, poate dormi noaptea, se poate deplasa, circulatia este normala. La externare se indica: - regim fara sare, alcool, cafea, tutun - evitarea eforturilor fizice mari, expunerea la frig, umezeala - respectarea tratamentului medicamentos cu: - Miofilin 2x1 cp/zi Digoxin 1 cp/zi Furosemid 1 cp/2 zile Aspacardin 3x1 cp dupa mese Dipiridamol 2x2 cp/zi - control periodic la policlinica
72

INTERNARE - TA 220/110 mm Hg - AV 88/min - R 24 min

EXTERNARE TA 140/70-160/80 mm Hg AV 80/ min R 20/min

73

PALNUL DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.I. VARSTA 72 ANI DIAGNOSTICUL MEDICAL: - INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA STADIUL IV - CIC DUREROASA. ANGOR RESIDUAL - I.M. SECHELAR ANTERO-SEPTAL

74

PLANUL DE INGRIJIRE NR. 3


In ziua de 03.04.2012 in timp ce imi efectuam stagiul in sectia de Boli Interne a Spitalului Orasenesc Sinaia, aflandu-ma in camera de garda se prezinta in jur de ora 10:30 o pacienta, fiind insotita de familia sa si care prezenta starea de sanatate alterata, ameteste, tuseste, are febra. Cer permisiunea asistentei de a o pozitiona intr-o pozitie antalgica, de a anunta medical si de a participa la consultatia medicala. Pana la sosirea medicului ii masor pacientei pulsul: 93/min., TA-180/100 mm. Hg., respiratia 28/min, temperatura 38.2 C. medical ii spune ca trebuie sa poarte un scurt dialog cu privire la starea de sanatate a acesteia si motivele care au determinat-o sa se prezinte la consult. Bolnava ii spune medicului ca se numeste P.I. si este in varsta de 72 ani si ca de aproximativ 24 de ore inaintea internarii se simte rau: ameteste, are febra, are dureri la nivelul inimii, nu poate respira normal si imi mai spune ca I s-au umflat picioarele. La indicatia medicului ajut pacienta sa se dezbrace si sa fie relaxata pentru a I se efectua examenul aclinic pe aparate si sisteme: Astfel se observa la inspectie: - tegumente si mucoase: palide, calde si cianotice, edeme ale membrelor inferioare (alkbe si pifoase) T 38.2 C - sistem osteo-articular: integru - sistem musculo-adipos: slab reprezentat - ganglionii superficiali: nepalpabili - aparat respirator: - torace normal conformat, cu expir prelungit - murmur vesicular present - sonoritate pulmonara, raluri crepitante diseminante bilateral - aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice tahicardice, AV 93/min, TA 180/100 mm. Hg. - aparat digestiv: - deglutitie, masticatie si digestie buna abdomen suplu nedureros moale ficat la 2 laturi de deget sub rebordul castal, sensibil splina nepalpabila transit intestinal prezent - aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili, loji renale nedureroase mictiuni fiziologice - SNC: ROT prezente bilateral. Este nelinistita, agitata. In urma consultatiei medicale, analizand problemele de sanatate: - dureri precordiale - dispnee cu ortopnee - edeme ale membrelor inferioare si ale regiunii lombo-sacrate - ameteli, astenie, oboseala
75

- tuse productive - febra moderata Medicul hotaraste internarea pacientei cu urmatorul diagnostic: - IC globala stadiul IV - CIC dureroasa. Angor residual - IM sechelar antero-septal La recomandarea medicului intocmesc documentele necesare internarii inregistrand aceste date in camera de garda. Dupa efectuarea ex. clinic, preiau pacienta de la camera de garda si o transport cu scaunul cu rotile in salon. In salon ii asigur lenjeria de corp specifica spitalului si retin hainele personale la magazia spitalului. Ii fac toaleta corpului pe regiuni. O instalez intr-un salon bine aerisit, intr-un pat confortabil dotat cu lenjerie curata (cearceaf, fata perna, cearceaf plic, patura si perna) propunandu-I totodata sa adopte pozitia semisezand pentru favorizarea respiratiei. Ii fac cunostinta cu celelalte bolnave din salon, ii explic care sunt orele de vizita, regulamentul de ordine interioara al spitalului, precum si modul de functionare al aparatului surselor de apa si sistemului de semnalizare. Anunt asistenta sefa a sectiei de Boli Interne pentru a trece pacienta in foaia de alimentatie si condica de medicamente. Dupa ce s-a mai linistit ma prezint expicandu-I ca voi avea grija de dansa rugand-o sa coopereze pe tot timpul spitalizarii si sa-mi permita sa port un interviu spunandu-I ca acest lucru este foarte important pentru mine in instituirea planului de ingrijire. Mai intai pacientul imi relateaza cateva date stabile. Se numeste P.I., este in varsta de 72 ani, este casatorita, are nationalitatea romana, religia ortodoxa, are domiciliul in Sinaia, str. Alex Odobescu, nr. 12 si este pensionara. Gusturile personale: - mod de alimentatie: masticatie si deglutitie in limite fiziologice - preferinte alimentare: chiftele marinate, salata boef, cartofi prajiti, clatite, nu fumeaza, nu consuma bauturi alcoolice, mesele alimentare sunt regulate. Conditii de viata: locuinta salubra, pensie buna Antecedentele heredo-colaterale sunt nesimnificative. Antecedente personale: Fiziologice: - menarha la 14 ani - menopauza la 46 ani instalata fara sintome deosebite - numar sarcini 1 - numar nasteri 1 Patologice: - bolile infectioase ale copilariei - colecistectomie - HTA Elemente fizice si rationale Date antropometrice: G 60 kg. h-1.60 cm. Grup sanguine: OI, Rh +
76

Limite senzoriale: auz, gust, miros, pipait in limite normale. Nu este alergica la medicamente (in special la antibiotice), praf, detergenti, pollen. Nu prezinta proteza dentara. Poarta ochelari. Comportarea fata de mediu este buna. Este orientata in spatiu si timp, este comunicativa, intretine relatii bune cu familia, se adapteaza cu greu la ambianta spitaliceasca. I se aduc la cunostinta complicatiile bolii si impicatiile bolii sale si actiunile legate de aceasta. Este agitata si nelinistita. In continuarea dialogului discut cu pacienta problemele pentru care s-a prezentat la consult, aceasta spunandu-mi ca de aproximativ 48 ore inaintea internarii este agitata, ameteste, nu se odihneste, respira greu. Ma informez de asemenea despre tabieturile cu privire la viata individuala: - imi spune ca doreste sa fie vizitata cat mai des - sa fie insotita la toaleta daca ameteste - sa I se schimbe lenjeria de pat de cate ori este nevoie, de preferat zilnic sau o data la doua zile - sa-I explic evolutia bolii pe timpul spitalizarii. Tinand cont de diagnosticul medical si de cunoasterea problemelor pacientei: - dureri precordiale - dispnee cu ortopnee - edeme ale membrelor inferioare si ale regiunii lombo-sacrate - ameteli, astenie, oboseala - tuse productive - febra moderata imi stabilesc diagnosticul de nursing. 1. dispneea manifestata prin ortopnee, zgomote respiratorii, crepitante, cianoza tegumentelor datorita alterarii mucoasei respiratorii si a ritmului cardiac 2. tuse cu expectoratie manifestata prin sputa muco-purulenta datorita supraincarcarii mucoasei traheo-bronsice 3. durere precordiala manifestata prin facies crispat, modificarea ritmului respirator,insomnie datorita necunoasterii autocontrolului durerii 4. imobilitate manifestata prin scaderea fortei musculare datorita durerii, dispneei 5. perturbarea somnului nocturn manifestata prin insomnie, oboseala datorita spitalizarii, durerii, dispneei, anxietatii 6. modificarea temperaturii corporale manifestata prin hipertermie datorita supraincarcarii mucoasei bronhice 7. acumulare excesiva de lichide manifestata prin edeme ale membrelor inferioare si regiunii lombo-sacrate datorita circulatiei inadecvate 8. riscul alterarii integritatii pielii manifestata prin cianoza datorita circulatiei inadecvate, imobilizarii, dispneei. Date despre boala Istoricul bolii

77

Pacienta in varsta de 72 ani cunoscuta cu antecedente patologice cardiace se interneaza pentru dureri precordiale, dispnee cu ortopnee, edeme ale membrelor inferioare si ale regiunii lombo-sacrate, ameteli, astenie, oboseala, tuse productive, febra moderata. Bolnava a facut tratament ambulatoru cu tahicardice diuretice, vasodilatatoare, se interneaza in sectia de Boli Interne a Sp. Or. Sinaia pentru supraveghere medicala si tratament de specialitate. Probleme actuale: - dispnee cu ortopnee - durere precordiala - imobilitate - insomnie - anxietate - edeme - hipertemie Probleme potentiale: - riscul alterarii integritatii pielii - generalizarea edemelor - imobilizare - alterarea severa a functiei cardiace si respiratorii preluad in ingrijire, urmarire si supraveghere aceasta bolnava mi-am palanificat activitatea astfel: - identificarea imediata a nevoilor fundamentale ale pacientei si indeplinirea obiectivelor, asigurarea conditiilor de spitalizare - supravegherea pacientei, recunoasterea complicatiilor - acordarea de preim ajutor - pregatirea pentru externare - problemele de educatie sanitara Pe baza problemelor de sanatate prezentate de pacienta si a observatiilor personale asupra starii sale generale am considerat ca sunt alterate urmatoarele nevoi fundamentale, in ordine prioritara:

78

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATEOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamnetala


Nevoia de a evita pericolele

Manifestari de independenta
Pac. are asigurat un mediu sanatos de siguranta prevazut cu masuri de protectie sanatoasa Tip de respiratie costal superior

Manifestari de dependenta
Durere, anxietate - neincrederea in sine

Nota

Sursa de dificultate
durere agitatie Stress alterarea functie muschiului cardial alterarea mucosei traheo-bronsice durere obstructia cailor aeriene superioare

4 dispnee R 28/min. Zgomote respiratorii si crepitante Tahicardie AV 93/min TA 185/100 mm Hg Modificarea amplitudinii respiratorii Cianoza tegumentelor Tuse productiva - febra moderata - T 38.2 C - tegumente calde palide - transpiratii moderate - expectoratie in cantitate mare - tegumente palide cianotice edeme

Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale Nevoia de a elimina

- urina cantitate 1200 ml. - transit intestinal in limite fiziologice - cavitatea bucala - mucoasa bucala umeda si roz, gingii roz - unghii curate - baie, dus de doua ori pe saptamana - spalarea pe dinti de 23 ori pe zi - spalarea parului o data pe saptamana

Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele si mucoasele

Dispnee - circulatie inadecvata - imobilitate Alterarea mucoasei bronsice - stres - agitatie - febra moderata - dispnee - circulatie inadecvata

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a bea si manca - cavitate bucala - dentitie buna, mucoasa roz, gingii roz, masticatie eficace - reflex de deglutitie prezent - digestie lenta

- scaderea fortei musculare - ameteli - restrictia mobilitatii - oboseala - somn superficial - treziri frecvente - dezinteres fata de tinuta sa vestimentara - acces de melancolie

- durere - dispnee - anxietate - durere - dispnee - anxietate ambianta inadecvata - pierderea imaginii de sine - durere - fatigabilitate

79

Nevoia de a comunica

- hidratare in functie de nevoi - acuitate audidiva normala - finete gustative si a mirosului - sensibilitate tactila - exprimare usoara

- acuitate vizuala scazuta 1 - amaraciune - intelegerea bolii ca pe o pedeapsa - sentiment de inutilitate - descurajare - dezinteres in a efectua activitati recreative - cunostinte insuficiente despre bola

- varsta

Navoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recrea Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

1 - spitalizare - anxietate - schimbarea modului de viata - durere - dispnee - spitalizare - durere - slabiciune - spitalizare

1 1 1

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Se totalizeaza un punctaj de 33 puncte Pacient dependent NIVEL 3 DEPENDENTA MAJORA Pacienta recurge la ajutorul altor personae pentru a o ajuta sa faca ceea ce trebuie si sa o corecteze daca greseste.

80

Interventii pe probleme
Dependenta Diagnostic de nursing
- aport insufficient de oxigen (dispnee) - obstructia cailor aeriene superioare - secretii in caile aeriene -cianoza tegumentelor - durere - oboseala - sete de aer - tiraj

Obiectiv
- pac. sa aiba o respiratie regulata si frecventa calitate in decurs de 4 zile

Interventiile As medicale Autonome Delegate


- aerisesc salonul de 2 ori pe zi - stabilesc o ambianta linistita, relaxata, creez o temp. optima - explorez cu pac. factorii declansatori ai dispneei - asigur o pozitie sezand pentrumarirea expansiuni toracice si favorizarea respiratiei - oxygen pe sonda nazala 5-7 l/ min umidificat prin barbotare - asigurarea libertatii cailor aeriene - agenti antispumanti 2 ml alcool etilic absolut la 100 ml apa in umidificatorul pentru oxigen - recomand pac. sa faca ex. respiratorii - masor, notez valorile pulsului, respiratiei - indepartez secretiile nazale prin spalaturi cu ser fiziologic caldut - la recomandarea medicului fac sangerare 200-300 ml - administrez diuretic cu actiune rapida - furosemid 1 f/zi IM - digitalizare rapida endovenoasa - digoxin administrat lent IV sau IM in doua prize egale la 12 h sau o priza poate fi din cantitatea /24 h - bandaje compressive sau aplic manseta ap. De tensiune la nivelul radacinii unui membru si umfalata la nivelul presiunii arteriale maxime se reduce la intoarcerea venoasa, se schimba la 15 min. prin rotatie - miofilin 2 cp per os seara - recoltez sange si urina pentru ex. de laborator - EKG

Evaluare
03.04.2012 ora16 - dispneea persista - pac. are o respiratie dificila ca ritm, frecventa calitate ora 20 - pac. se sufoca - R 28/min - AV 92/min 04.04.2012 - pac. Respira anevoios - R 27/min - AV 94/min 05.04.2012 - pac nu se mai sufoca - respiratia s-a mai imbunatatit - R 22/min - AV 88/min 06.04.2012 - pac. Respira cu minimum de dificultate - R 20/ min - AV 76/min 03.04.2012 - pac. Tuseste si expectoreaza sputa galbuie 04.04.2012 - pac tuseste rar - expectoreaza sputa galbuie in cantitate redusa 05.04.2012 - pac tuseste dar nu mai expectoreaza

- tuse iritativa - expectoratie cu sputa muco-purulenta - obstructia cailor aeriene superioare

- pac. sa nu mai prezinte tuse cu expextoratie in urmatoarele trei zile - sa nu devina sursa de infectii nesocomiale

- educ pac. sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecteze sputa - rog pacienta sa nu inghita sputa - creez o ambianta corespunzatoare, umezesc aerul din salon cu apa alcoolizata - aspir secretiile bronsice - invat pac. sa faca gimnastica respiratorie - invat pac. sa evite obiceiurile daunatoare - servesc pac. cu ceai indulcit putin paentru a-si clati gura - invat pac. sa evite schimbarile

Administrez: - sirop expectorant 6 lingurite/zi per os - recoltez sputa pentru ex. de laborator

81

- circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie HTA

- pac. sa aiba o circulatie corespunzatoare in timp de 48 h

- durere precordiala manifestata prin facies crispat, insomnie

- pac. sa resimta scaderea intensitatii durerii si sa declare ameliorarea, a disconfortului in termen de 48 ore

- scaderea fortei musculare (imobilitate)

- pac. sa aiba o forta musculara normala in decurs de 4 zile

bruste de aer - pregatesc pac. in vederea aplicarii tehnicilor de ingrijire si in vederea aspirarii secretiilor bronsice - pregatesc materialele necesare pentru recoltarea sputei - inregistrez grafic aspectul si cantitatea sputei eliminate in FO - aplic tehnici de favorizare a circulatiei - efectuez cu pac. ex. active, passive, masaje, tamponamente - imbogatesc dieta pac. cu fructe si zarzavaturi - reduc din alimentatie sarea si grasimile - urmaresc efectul medicamentelor - ajut pac. sa descrie correct durerea si sa sesizeze momentele de remisie sau exacerbare - manifest intelegere fata de suferinta pac. - rog pac. sa-si descrie durerea prin termini ca: usoara, moderata, intense, insuportabila - asigur pozitia sezand - aerisesc salonul - asigur temperatura optima - inlatur stimuli zgomotosi - reduc starea de anxietate - aplic tehnici de relaxare impreuna cu pac. pentru reducerea intensitatii durerii - asigur o igiena corporala corespunzatoare - palnific un program de ex. in functie de cauza imobilitatii si de capacitatea pac. - efectuez ex. passive la fiecare 2 ore - invat pac. care este postura adecvata si cum sa efectueze ex musculare active - invat pac. sa faca ex. respiratorii

Administrez: - Papaverina 1 f/zi IM

03.04.2012 ora 20 - pac. Simte o ameliorare a circulatiei - TA 185/100 mm. Hg. 04.04.2012 - pac. are o circulatie arteriala si venoasa adecvata - TA 155/70 mm. Hg. 03.04.2012 ora 14 - pac. Simte o durere intense care o apasa ora 20 - pac. are o stare de rau generala - durerea persista 04.04.2012 ora 8 - pac. Prezinta precordialgie ora 12 - pac. Declara o ameliorare a durerii si simte o stare de bine ora 20 - durerea este ameliorata considerabil - pac. Cunoste si aplica correct tehnicile de relaxare 04.04.2012 - pac sta la marginea patului dar cu ajutor 05.04.2012 - pac. Poate efectua miscari reduse - se poate ridica din pat 06.04.2012 - pac. Poate efectua miscari prin salon

Administrez: - Dipiridamol 6 dj/zi per os - Nitropector 3 tb/zi per os

- efectuez masaje, frictiuni Rrezultatele analizelor de laborator: - leucocite 4400 mmc - colesterol 204 mg% - uree sanguina 39 mg% - TGO 4.49 UI - TGP 2.76 UI Ex. sumar urina:

82

- edeme ale membrelor inferioare

- edemele sa se diminueze in urmatoarele 4 zile

- insomnie - oboseala - anxietate

- pac. sa beneficieze de somn odihnitor fara trezire frecvente in termen de 4 zile - pac. sa-si mentina o temperatura a corpului in limite normale in termen de 3 zile

- hipertermie

profunde - sa tuseasca si sa indeparteze secretiile - redau pac. incredere expicandu-I ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua mersul - suplinesc pac. in satisfacerea nevoilor sale - servesc pac. la pat cu cele necesare - reduc sarea din alimentatie si ingesta de lichide - fac bilantul ingesta-excreta si cantaresc pac. de 2 ori pe zi - efectuez cu pac. ex. pentru favorizarea circulatiei - notez evolutia edemelor si caracterelor ei - incurajez pac. si o rog sa aiba incredere in conduita terapeutica instituita - notez culoarea tegumentelor si a edemelor si intinderea lor pe fiecare zi - invat pac. sa practice tehnici de relaxare, ex. respiratorii cu 15-20 min inainte de culcare - stabilesc un climat de liniste - aerisesc salonul - temperatura optima - asigur pac. confortul corespunzator - aerisesc salonul de 2 ori pe zi - asigur pac. imbracaminte lejera - ofer pac. o cantitate mica de lichide - schimb lenjeria de pat zilnic - aplic pe fruntea pac. comprese reci - masor, notez si inregistrez valorile temperaturii - fac bilantul ingesta-excreta

- densitate 1018 pH - acid usor tulbure - glucoxa absenta - albumina prezenta Sediment urinar: - epitelii plate rare - flora bacteriana prezenta - leucocite prezente - glicemie 114 mg% Administrez: - Spironolactona 3 dj/3 ori/zi per os - Furosemid 2 tb la 2 zile - Fenilbutazona unguent

07.04.2012 - pac. Efectueaza activitati corespunzatoare conditiei sala fizice

03.04.2012 - pac. Prezinta edeme ale memebrelor inferioare si pufoase 04.04.2012 - edemele evolueaza spre regresie 05.04.2012 - edemele ocupa regiuni mai restranse - evolueaza favorabil 06-07.04.2012 - pac. are tegumente de culoare roz - edemele au disparut

Administrez: - Diazepam 1 tb seara - Meprobamat 1 tb seara per os - pregatesc fizic si psihic pac. pentru RX cord-pulmon Administrez: - Aspirina 2 tb/zi per os

04.04.2012 - pac. nu doarme bine - este obosita - are ochi incercanati 04.04.2012 - pac. are febra moderata - tegumente calde - este agitata - T 38.2 C 06.04.2012 - T 37.9 C - febra a mai scazut - pac. Simte o stare de ameliorare 07.04.2012 - pac simte o stare de bine - T 36.9 C - are temperatura in limite fiziologice 04.04.2012

- riscul alterarii integritatii

- pac. sa aiba

- informez pac. asupra importantei

Administrez:

83

pielii (cianoza)

tegumentele normal colorate si integer in termen de 2 zile

unei alimentatii si hidratari corecte - asigur lenjeria de pat si corp curata fara cute - masez tegumentele pac. - schimb pozitia pac. din 2 in 2 ore - ajut pac. sa-si recunoasca anxietatea - creez o senzatie de bine pac. prin discutiile purtate - stimulez increderea in fortele proprii si in cei care o ingrijesc - ofer pac. o cana cu lapte inainte de culcare - previn aparitia escarelor prin folosirea colacului de cauciuc - verific pielea cu proeminente apoase - favorizez adaptarea pac. la noul mediu - identific factorii anxietatii - ajut pac. sa-si recunoasca anxiemul - diminuez stimuli auditivi si vizuali - determin pac. sa practice tehnici de relaxare - incerc sa-I distrac atentia prin asigurarea unor activitata recreative - raspund cu calm si intelegere la intrebarile pac. - identific tot ce pac. trebuie sa stie despre boala, tratament, regimul alimentar, prevenirea complicatiilor - planific instruiri in functie de nevoile si ccapacitatile pac. - conversez cu pac - ii ofer surse de informatie: carti, pliante - informez pac. inainte de externare asupra datelor controalelor periodice medicale - verific cum a inteles pac. instructiunile date prin intrebari - voi evolua ceea ce stie pac. despre boala sa

- plic pudra de talc - efectuez masaje Rezultatul RX cord-pulmon: - cardio-megalie EKG: - hipertrofie de ventricul stang - ST supradenivelat si T negativ, semen de ischemie in D3 si VF

- anxietate

- pac. sa-si diminueze semnele anxietatii in 3 zile

- tegumentele sunt cianozate - palide fara escare 05.04.2012 - pac. este echilibata nutritional si hidric - tegumentele au coloratia rozata fara sa apara escare 06.04.2012 - pac. este agitata, nelinistita are somn superficial 07.04.2012 - pac. are ore insuficiente de somn cu treziri frecvente in timpul noptii 08.04.2012 - pac. Beneficiaza de somn linistit, fara treziri, numarul orelor de somn este corespunzator varstei pac. 04.04.2012 - pac. este nelinistita, agitata 05.04.2012 - pac. se adapteaza cu greu la rolul de bolnava, nu isi recunoaste anxietatea 06.04.2012 - pac. a inceput sa aiba incredere in fortele proprii si in echipa de ingrijire - este mai calma - pe toata perioada spitalizarii pac. a fost interesata asupra acumularii cat mai multor informatii - ea ofera date concrete si are informatii despre boala

- cunostinte insuficiente despre boala

- pac. sa acumuleze cunostinte despre tratament, reginm alimentar, prevenirea complicatiilor pe toata perioada spitalizarii

84

85

INTERVENTII CONSTATATE
favorizez adaptarea pacientei la noul mediu furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate creez un climat de intelegere empatica asigur un climat de calm, cu salon aerisit, cu temperatura si umiditate optima asigur activitati distractive la alegerea pacientei raspund intotdeauna la intrebarile pacientei cu calm si blandete rezerv un timp zilnic pentru a permite pacientei sa-si exprime incertitudinile si sa fie sigura de prezenta noastra - masor zilnic functiile vitale: puls, TA, respiratie, temperatura, diureza, le notez si le inregistrez in FO - particip la examinarea clinica zilnica a pacientei - recoltez produsele biologice si patologice in vederea examenelor de laborator - efectuez zilnic tratamentul indicat de medic - ajut pacienta in activitatea zilnica: alimentatie, hidratare, igiena, mobilizare - pregatesc psihic pacienta inaintea de efectuarea oricarei tehnici - cantaresc zilnic pacienta si fac bilantul ingesta-excreta - ofer brosuri, reviste pentru a se informa in privinta boli sale prevenind complicatiile EXTERNARE BILANTUL AUTONOMIEI DATA EXTERNARII: 08.04.2012 DURATA SPITALIZARII: 6 ZILE DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: - INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA STADIUL IV - CIC DUREROASA ANGOR REZIDUAL - IM SECHELAR ANTEROSEPTAL GRADUL DE DEPENDENTA: PACIENT DEPENDENT NIVEL II Bolnava P.I. a fost internata in 03.04.2012 cu o serie de probleme: edeme ale membrelor inferioare si regiunii lombo-sacrate, dureri precordiale, ameteli, tuse productiva, fapt pentru care face tratament de specialitate si se afla in continua supraveghere medicala. La externare referitor la nevoile fundamentale se pot evidentia urmatoarele: dispneea este diminuata dar persista, iar circulatia este corespunzatoare, eliminarea este in limite fiziologice, are o activitate si o forta musculara corespunzatoare constitutiei sale fizice, are somn linistit fara treziri, are o tinuta vestimentara adecvata, teperatura corpului este inlimite fiziologice, edemele evolueaza favorabil, tegumentele si mucoasele sunt roze fara escare, isi mentine o igiena corporala riguroasa, nu mai este anxioasa, comunica cu cei din jur, detine informatii suficiente despre boala, respecta regimul alimentar si tratament. Persista oboseala, dispneea la effort minim,
86

precordialgiile de intensitate mai scazute, slabiciune. Se externeaza in stare de ameliorare cu recomandarile: - evitarea surmenajului, stresului, efortului fizic - regim hiposodat - control periodic - policlinica Tratament: - Miofilin 2 cp/seara - Furosemid 1 cp/2 zile - Digoxin 1 tb/zi - Nitropector 2 cp/zi - Spironolactona 3 tb/zi - Dipiridamol 6 tb/zi - Diazepam 1 tb/seara

87

88

ANEXA 1 EVALUAREA FUNCTIILOR VITALE Masurarea RESPIRATIEI Scop: evaluarea functiiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. Se apreciaza: tipul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii, ritmul, frecventa. Materiale necesare: ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatura. Interventiile asistentei medicale: - aseaza pacientul in pozitie decubit dorsal fara a explica tehnica ce urmeaza a fi efectuata - plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui - numara inspiratiile timp de un minut - consemneaza valoarea obtinuta printr-un punct pe foaia de temperatura (fiecare linie orizontala a foii reprezinta doua respiratii) - unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei Masurarea PULSULUI: Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare Se apreciaza: ritmicitatea, frecventa, claritatea, amplitudinea Locuri de masurare: orice artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos, artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala superficiala, pedioasa Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rosu Interventiile asistentei medicale: - pregatirea psihica a pacientului - asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 minute - spalarea pe maini - reperarea arterei - fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei - exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor - numararea pulsatiilor timp de 1 minut, consemnarea valorii obtinute printr-un timppe foaia de temperatura tinand cont ca fiecare linie a foii reprezinta 4 pulsatii - unirea valorii prevazute cu cea anterioara, se obtine o linie curba. Masurarea TENSIUNII ARTERIALE: Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinate de elasticitatea si calibrul vaselor) Se evalueaza: TA sistolica (maxima) si TA diastolica (minima) Materiale necesare: aparat pentru masurarea TA: stetoscop, tampon de vata, alcool, creion rosu Interventiile asistentei medicale: - pregatirea psihica a pacientului
89

asigurarea repausului fizic si psihic 15 minute spalarea pe maini se aplica manseta aparatului pe bratul pacientului sprijinit in extensie se fixeaza mambrana stetoscopului pe artera humerala sub marginea inferioara a masetei - se introduc olivele stetoscopului in urechi - se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile. Se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei pana cand se percepe primul zgomot arterial care reprezinta valoarea TA maxime - se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata - se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice - se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului in momentul in care zgomotele dispar aceasta reprezinta TA minima - se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie socotindu-se pentru fiecare linie o unitate de mercur - se unesc liniile orizontale cu cele verticale si se hasureaza spatiul rezultat - se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool Masurarea TEMPERATURII: Scop: evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza Locuri de masurare: axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin Materiale necesare: termometru maximal, casoleta cu tampoane de vata si comprese sterile, recipient cu solutie dezinfectanta, tava medicala, lubrifiant, alcool medical, ceas Interventiile asistentei medicale: - pregatirea materialelor langa pacient - pregatirea psihica a pacientului - spalarea pe maini - asistenta scoate termometrul din solutia dezinfectanta si il vateste si il sterge cu o compresa apoi il scutura - verifica daca este in rezervor mercurul - temperatura se masoara in axila adesea - asistenta medicala va aseza pacientul in pozitie de decubit dorsal sau pozitie sezand, ridica bratul pacientului, aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele - pacientul va apropia bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toarcelui. Daca starea nu-I permite bratul va fi tinut de asistenta in aceasta pozitie. Termometrul se mentine timp de 10 minute, apoi se scoate si se sterge cu compresa. Asistenta citeste gradatia la care a ajuns mercurul, spala si scutura termometrul dupa care il introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta ( sol. Cloramina 1 %) - se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura cu un punct pe verticala, corespunzator datei si zilei socotind pentru fiecare linie orizontala a foii doua
90

diviziuni de grad. Se uneste valoarea prezentata cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice. In mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa masa intre orele 18-19. temperatura axilarareprezinta temperatura externa a corpului ea fiind cu 4-5 zecimi de grad mai joasa decat cea centrala. Electrocardiograma: este una dintre cele mai eficiente metode in depistarea imbolnavirilor aparatului cardio-vascular. Inregistreaza fenomenele bioelectrice produse in timpul unui ciclu cardiac si are un avantaj deosebit fata de celelalte metode, ea depistand suferintele inimii cu evolutie lenta. Intterpretarea electrocardiogramei este facuta de catre medic. Examenul radiologic: este utilizat in scopul studierii si depistarii modificarilor de volum si forma ale inimii pentru stabilirea diagnosticului. Pregatirea psihica a pacientului: - se anunta pacientul, I se explica necesitatea tehnicii precum si conditiile in care se efectueaza (camera semiobscura) - pacientul va fi condus in serviciul de radiologie - se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie, iar radiologia se face in apnee dupa o respiratie profunda) Pregatirea fizica a pacientului: - se dezbraca complet regiunea toracica (parul lung lal femeilor se leaga pe crestetul capului) se indeparteaza obiectele radioopace - se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte, afra sa ridice umerii in spatele ecranului cu pieptul pe ecran sau caseta care poarta filmul - cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul in pozitie sezand sau decubit - in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia pozitiile cerute de medic - dupa efectuarea examenului pacientul va fi ajutat sa se dezbrace condus la pat. Se noteaza in FO examenul radiologic efectuat, data. Examenele de laborator: - completeaza simptomatologia bolilor cu elemente obiective - confirma sau infirma diagnosticul clinic - reflecta evolutia bolii si eficacitatea tratamentului - confirma vindecarea - semnaleaza aparitia unor complicatii Recoltarea sangelui pentru VSH (viteza de sedimentare a hematiilor): Pregatirea materialelor sterile: - seringa de 2 ml - solutie citrat de Na 3.8% - ace pentru punctia venoasa Pregatirea materialelor sterile: - stativ si pipete Westergreen, pernita, musama, eprubete, tavita renala, vata Solutii: dezinfectante, alcool 70
91

Pregatirea psihica a pacientului: I se explica cu 24 ore inainte necesitatea efectuarii examinarii. Pregatirea fizica a paciantului: se anunta bolnavul sa nu manance, sa pastreze repaus fizic. Efectuarea tehnicii: - asistenta se spala pe maini cu apa si sapun - imbraca manusi de cauciuc sterile - aspira in seringa 0.4 ml citrat de Na 3.8% - punctioneaza vana fara garou si aspira sange pana la 2 ml (1.6 ml) - retrage acul si aplica acul cu tampon - scurge amestecul sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent - eticheteaza produsul si se trimite la laborator Valorile normale sunt 1-10 ml/1h la 7-15 ml/2h la barbati si 2-13 ml/h pana la 12-17 ml/2h la femei. Recoltarea sangelui pentu hemoglobina: Materiale necesare: - manusi de protectie - ace, tampoane de vata, seruri test - tava medicala curata - camera umeda - lame uscate - pipete Potain - solutii dezinfectante alcool 90 Pregatirea psihica a pacientului: - se anunta pacientul sa nu manance - I se explica necesitatea efectuarii tehnice Pregatirea fizica a pacientului: - se aseaza in pozitie sezand cu mana sprijinita Efectuarea tehnicii: - se aseptizeaza pielea degetului mediu sau inelar cu un tampon cu alcool de 90 - se evita congestionarea printr-o frecare puternica - se inteapa pielea pulpei degetului perpendicular pe straturile cutante - se sterge cu un tampon uscat prima picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama - se sterge cu tampon de alcool Recoltarea sangelui pentru hematocrit: - se face prin punctie venoasa - se recolteaza 2 ml de sange pe cristale de acid etilen diaminotetraacetic 1%-0.5 ml solutie uscata prin evaporare Recoltarea sangelui pentru examenle biochimice (colesterol, transaminaze, glicemie, uree sanguina) - se efectueaza prin punctie venoasa dimineata bolnavul fiind ajeune - se recolteaza 5-10 ml sange simplu
92

uree sanguina valorile normale 0.20-0.40 g/1000 ml colesterol valori normale 1.80-2.80 g / glicemie: se recolteaza 2 ml de sange venos poe florura de Na 4 mg, valorile normale 0.80-1.20 g / - transaminaze valori normale TGO 2-20UI, TGP 2-16UI Examenul sumar de urina: Materiale necesare: - urina sau plosca sterila, musama, aleza - materiale pentru toaleta organelor genitale externe - eprubete sterile, lampa de spirt si chibrituri Pregatirea psihica a pacientului: - se anunta pacientul si se instrueste privind folosirea bazinetului si conditiile in care se recolteaza urina Pregatirea fizica a pacientului: - se protejaza patul pacientului cu musama si aleza. Asistenta aseaza plosca sub pacient, efectueaza toaleta organelor genitale externe, indeparteaza bazinetul si il inlocuieste cu altul curat Efectuarea tehnicii: - analiza se va efectua pe din 24 h pentru a doua zi la aceeasi ora pastrandu-se si urina de la ultima emisie - se trimite la laborator 150-400 ml alturi de urmatoarele date: nume, prenume, volumul din 24 h, varsta, numarul de pat si salon - cantitate normala 1500-1800 ml/24h - densitate 1010-1025 la T de 15 C - aspectul normal calr si transparent - miros amoniacal pH acid - culoare galben pai normal - frecventa mictiunilor adult 5-6/zi, varstnic 6-8/zi - sedimentul urinar normal contine cateva amorfe, 1-2 elemente figurate, celule epiteliale, descuamate de pe tubi. Patologic pot apare hematii, leucocite, flora microbiana, paraziti, cilindri hialini, hematici.
-

93

ANEXA 2 TEHNICI DE TRATAMENT PUNCTIA VENOASA Definitie: punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie. Scop: - explorator - recoltarea sangelui pentru examenul de laborator - biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice - terapeutic - administrarea unor medicamente sub forma injectiei si perfuziei intravenoase - recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale - sangerare 300-500 ml in EPA, HTA Locul punctiei: - vanale de la plica cotului (cefalica si bazilica) unde se formeaza un M vanos prin anastomozarea lor - venele antebratului - venele de pe fata dorsala a maini - venele subclaviculare - venele femurale - venele maleolare interne - venele jugulare si epicraniene (la sugar si la copil mic) Pregatirea punctiei: Materiale: - de protectie, perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama, aleza - pentru dezinfectia tegumentului apa, sapun, alcool medicinal - instrumentar si materiale sterile, ace in functie de scop, seringi de capacitaet in functie de scop, pense, manusi, tampoane - alte materiale: garou, eprubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala Pacientul: - pregatire pshica - pregatire fizica pentru punctia la venele antebratului - se aseaza pacientul in pozitie confortabile atat pentru pacient cat si pentru asistenta - se examineaza calitatea si starea venelor avand grija sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului - se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima - se dezinfecteaza tegumentele - se aplica garoul la 6-7 cm deasupra locului punctiei, strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera - se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind turgescente
94

Executia punctiei: asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza vis--vis de pacient. Se fixeaza vene cu policele manei stangi la 4-5 cm. Sub locul punctiei exercitand o usoara compresie si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine. Se fixeaza seringa gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in sus, mana dreapta intre police si restul degetelor. Patrunde acul traversand in ordine tegumentul in directie oblica mai mic de 30 apoi peretele venos, invidindu-se o rezistenta clasica pana cand acul inainteaza in gol, apoi schimba directia acului 1-2 cm. In lumenul venei si controleaza patrunderea acului in vene prin aspiratie cu seringa. Se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului. Asistenta va aplica apoi tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul punctiei si se retrage acul. Se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala. Ingrijirea ulterioara si reorganizarea locului de munca: se efectueaza toaleta locala a tegumentului, se schimba lenjeria daca este murdara, se asigura o pozitie comoda in pat. Se supravegheaza pacientul, se indeparteaza materialele folosite. Injectia intramusculara: reprezinta introducerea solutiilor medicamentoase pe cale parenterala cu ajutorul unui ac adaptat sau nu la seringa. Locul de electie: muschi voluminosi lipsiti de trunchiuri imporatnte de vase si nervi. Se prefera cadranul supero-extern al muschilor fesieri care rezulta din intretaierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioara a marelui trohanter pana deasupra santului inferior cu o alta linie verticala perpendiculara pe mijlocul celei orizontale. Puncte de reper: Punctul SMIRNOV: este situat la un lat de deget deasupra si inapoia marelui trohanter Punctul BART HELMY: situat la unirea tramii externe cu cele doua tramii interne care uneste splina iliaca anterosuperioara cu extremitatea santului interfesier Scop: strict terapeutic Solutii folosite: izotone, uleioase, coloidale cu densitate mare Pregatirea materialelor: - sterile, nesterile: seringa, ace, substanta medicamentoasa, tampoane de vata, pensa de servit, substanta dezinfectata, tavita renala - asistenta medicala se spala pe maini - informeaza pacientul si recomanda relaxarea - pozitioneaza in functie de starea pacientului: decubit ventral, lateral, stanga-dreapta pentru cardiaci pozitie sezand pe scaun, rar pozitie de ortostatism. Executie: - asistenta medicala se spala pe maini - dezinfecteaza locul de electie - tamponeaza lateral la 5 cm. Da la locul de electie si vine perpendicular in regiunea respectiva cu seringa - supravegheaza etansietatea si pozitia acului - se aspira si se injecteaza lent - retrage brusc acul si se dezinfecteaza locul injectiei
95

- se reorganizeaza locul de munca si ingrijirea ulterioara a pacientului, nu-I dau voie sa se ridice 5-7 minute din pat Incidente: - durere fie atingerea unui nerv sau ramuri de nerv - hematon prin leziunea unui vas - ruperea acului Interventiile asistentei medicale: - la prima durere retrage acul usor, dar nu il introduce in alta zona - atingerea nervului sciatic - la ruperea acului in iterior si intervine chirurgical - embolia se previne prin aspirarea si daca respectam locul de electie Oxigenoterapia: reprezinta administrarea de oxigen pe cale inhalatorie in scopul imbogatirii aerului inspirat cu oxigen in concentratii diferite patandu-se ajunge pana la 100%. Scop: restabilirea nevoilor de oxigen pentru a mentine pragul de saturatie arteriala si a combate hipoxia. Tipuri de hipoxie: - anemica - circulatorie - hipoxica - xistotoxica Metode de administrare al oxigenului: - sonda nazala - cateter nazal sau naso-faringian - ochelari pentru oxigen - masca simpla, cu balon, fara reinhalarea gazului inspirat - cortul de oxigen - camere pentru oxigeno-terapie Sonda nazala: metoda simpla, comoda care consta in introducerea unei sonde Nelaton prevazute cu orificii la extremitate. Poate fi utilizata pe termen lung cu interzicerea la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale. Oxigenul are presiunea redusa la 1-2 atmosfere si este obligatoriu prin umidificatoare sau nebulizatoare. Oxigenul va fi umidificat 2/3 apa si 1/3 alcool etilic si sa treaca printr-un vaporizator care sa-l incalzeasca. In umidificator bulele de oxigen barboteaza in lichid.

96

CONCLUZII

Cele trei cazuri arata ca in pofida faptului ca au existat cateva complicatii mai mult sau mai putin grava au fost rezolvate, iar starea sanatatii pacientilor a fost ameliorata. Acest fapt s-a datorat cooperarii active a bolnavilor si a actelor de investigatii si tratament aplicate. Datorita abordarii mai rationale a tratamentului insuficientei cardiace si a arsenalului terapeutic care a progresat, prognosticul insuficientei cardiace a evoluat mult. Mentinerea unei stari echilibrate de sanatate fara aparitia complicatiilor si fara agravarea starii actuale de boala depinde in egala masura atat de paciant, de modul de viata al acestuia, de dieta si tratamentul urmat cat si de echipa de ingrijire care face tot posibilul pentru a mentine intr-o stare buna pacientul cu insuficienta cardiaca.

97

BIBLIOGRAFIE

1. Dr. Roxana Maria Albu Anatomia si fiziologia omului, Editura Corint, Bucuresti 1966 2. Cecilia Fodor, Liana Toc Corpul omenesc, Editura Aquila, Oradea, 1993 1998 3. Cezar Macarie, Dan Dominic ionescu Medicina interna I,capitolul Insuficienta cardiaca, S. Purice, Editura Medicala, Bucuresti 1979 4. Conferentiar Dr. Gheorghe Mogos Insuficienta cardiaca, Editura Sport turism, Bucuresti 1984 5. Stefan Suteanu Diagnosticul si tratamentul, E. Proca, I. Stamatoiu Boli interne Vol.I, A. Dimitrescu, Editura Medicala, Bucuresti 1982 6. L. Gherasim Leonida Medicina interna, Boli cardio-vasculare si metabolice Vol II, Editura Medicala, Bucuresti 1996

98

TABEL CU EXAMENELE DE LABORATOR


EXAMEN DE LABORATOR HEMOGLOBINA MOD DE RECOLTARE Inceparea pulpei degetului 2 ml. Sange/florura de Na 4 mg. 5-10 ml sange prin punctie venoasa 5-10 ml sange prin punctie venoasa 5-10 ml sange prin punctie venoasa VALOARE OBTINUTA Caz I: 14.23 g% Caz II: 12.30 g% Caz III: leucocite 4400 mmc Caz I: 112 mg % Caz II: 85 mg% Caz III: 114 mg% Caz I: 37 mg% Caz II: 17 mg% Caz III: 39 mg% Caz I: 220 mg% Caz II: 242 mg% Caz III: 204 mg% Caz I: TGO 6.73 UI, TGP 8.90 UI Caz II: TGO 4.49 UI, TGP 4.28 UI Caz III: TGO 4.49 UI, TGP 2.76 UI Caz I: 7 mm/h Caz II: 21 mm/h VALOARE NORMALA 12-15 g% 4000-8000 mmc 80-120 mg% 20-40 mg% 180-280 mg% A jeune A jeune A jeune OBSERVATII A jeune

GLICEMIE UREE SANGUINA COLESTEROL TGO TGP

TGO 2-20 UI TGP 2-16 UI

A jeune

VSH

0.4 citrat de Na 3.8 % + 1.6 ml sange

5-10 mm/h

A jeune

99

TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Denumirea preparatului MIOFILIN Forma de prezentare Comprimate fiole Calea de administrare Per os IV lent

Actiune Vasodilatator, stimulant miocardic, diuretic, bronhodilatator Diuretic, creste eleminarea renala de sare, scade presiunea arteriala Factor vitaminic

Indicatii Insuficienta cardiaca cu brahicardieedeme cardiace Edeme cardiace HTA

FUROSEMID

Comprimate fiole

Per os Parenteral IV

Vit B1 Vit. B6 DIGOXIN

Fiole Fiole

Migrene

Comprimate fiole ASPACARDIN Comprimate SIRONOLACTONA Comprimate

DIAZEPAM DIPIRIDAMOL PAPAVERINA

Comprimate Drajeuri fiole

FENILBUTAZONA Unguent

Factor vitaminic Epuizare musculara Tonicardiac Insuficienta cardiaca Antiagregant Diuretic, HTA antialdosteronic. Insuficienta Creste cardiaca eliminarea renala de sare si apa Miorelaxant Anxietate Insomnie Antiagregant Antispastic Angina de piept Creste Dureri de eliminarea de natura acid uric circulatorie

Parenteral IV,IM Parenteral IV,IM Per os IV lent Per os Per os

Per os Per os Parenteral IM Local pe piele

100