Unitatea ................................................................................

Adresa: .
Telefon ......................................................
Numele si prenumele lucratorului:
CNP: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FIA
de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului si a locului de munca: .....................................................................
- Secia/Departamentul ...................................................................................................
NAVET: da |_| cte, ore/zi? |_| nu |_|
Descrierea activitii: n echip: da |_|; nu |_|
Nr. ore/zi |_| Nr. schimburi de lucru |_| Schimb de noapte |_| Pauze organizate da |_| sau nu |_|/Band
rulant |_|
Risc de: infectare |_|/electrocutare |_|/nalt tensiune |_|/joas, medie tensiune |_|/ necare |
_|/asfixiere |_|/blocare |_|/microtraumatisme repetate |_|/lovire |_|/muctur |_|/zgriere |_|/ strivire |
_|/tiere |_|/nepare |_|/mpucare |_|/ardere |_|/oprire |_|/degerare |_|/micri repetitive |_|
Alte riscuri: .............................................
Conduce maina instituiei: da |_|; nu |_| Dac da, ce categorie: .........................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal |_|
Loc de munc: n condiii deosebite |_|/n condiii speciale |_| sector alimentar |_| port-arm |_|
Operaiuni
executate
de
lucrtor
n
cadrul
procesului
tehnologic: ............................................ .......................................................................................
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L ............ l ............ H ........... m
Suprafa de lucru: vertical |_| orizontal |_| oblic |_|
Munc: |_|\n condiii de izolare |_|/la nlime |_| la altitudine |_|/n micare |_|/pe sol |_|/ n aer |
_|/pe ap |_|/sub ap |_|/ni |_|/cabin etan |_|/aer liber |_|/altele:
Deplasari
pe
teren
in
interes
de
serviciu:
da
|_|;
nu
|_|,
daca
da,
descriere: ........................... ...................................................................
Efort fizic: mic |_| mediu |_| mare |_| foarte mare |_|
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare |_| aezat |_| aplecat |_| mixt |_|/Poziii forate, nefiziologice:
da |_|; nu |_| Dac da, ce tip: ............................................
Gesturi profesionale: ............................................
Suprasolicitri: vizuale |_| auditive |_| suprasolicitari neuropsihosenzoriale |_|, daca da: mentale |_|;
emotionale |_|; altele |_|
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: miscari fortate: da |_|; nu |_|/ repetitive: da |_|; nu |_| dac da,
specificati zona: coloana vertebral (cervical: da |_|; nu |_|, toracal: da |_|; nu |_|, lombar: da |_|; nu |_|),
membre superioare (umr: da |_|; nu |_|, cot: da |_|; nu |_|, pumn: da |_|; nu |_|), membre inferioare (old:
da |_|; nu |_|, genunchi: da |_|; nu |_|, glezn: da |_|; nu |_|).
Manipulare
manual
a
maselor:
Dac
da,
precizai
caracteristicile
maselor
manipulate: .................................................. ridicare |_| coborre |_| mpingere |_| tragere |_| purtare |_|
deplasare |_|
Greutate maxima manipulata manual ............................................................
Agenti chimici: da |_|; nu |_|, daca da, precizati:
Tipul agentului chimic

<V.L.E.

>V.L.E.

Fp

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................
.........
.........
..........
.........
..........
*) Legend: V.L.E.= valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos/C = Cancerigen/P =
Ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: ......................................................................................... Grupa ..................
Ageni cancerigeni: ..................................................................................................................

Pulberi profesionale: da |_|; nu |_|, daca da, precizati:

Tipul pulberilor
..............................

<V.L.E.

>V.L.E.

.........

.........

..............................
.........
.........
*) Legend: V.L.E.= valoarea-limita de expunere profesionala
Zgomot profesional: < V.L.E.|_|/ > V.L.E.|_|/Zgomote impulsive da |_|/nu |_|
Vibraii mecanice: < V.L.E.|_|/> V.L.E.|_| dac da, specificati zona: coloana vertebral |_|, membre
superioare |_|, actiune asupra intregului organism |_|
Microclimat:
Temperatura aerului: .............................. Variaii repetate de temperatur: da |_| nu |_|
Presiunea aerului: ...................................
Umiditate relativa: ...................................
Radiaii: da |_| nu |_| Dac da:
Radiaii Ionizante: Dac da, se va completa partea special:
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA
Clasificare actual n grupa A |_| sau B |_| i condiii de expunere:
Aparatura folosit: .....................................................................................................
Proces tehnologic: ....................................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ...........................................................................................
Surse folosite: nchise |_| deschise |_|
Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|.
Msuri de protecie individual: ...........................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ...................... Nr. ani: |_||_|
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doza cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doza total: |_|_|_|_|
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii Neionizante:
Tipul: .................................................................................................................................
Iluminat: suficient |_| insuficient |_|/natural |_| artificial |_| mixt |_|
Mijloace de protecie colectiv: ........................................................................................
Mijloace de protecie individual: .....................................................................................
Echipament de lucru: .......................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar |_| chiuvet |_| WC |_| du |_| sal de mese |_| spaiu de recreere |_|
Altele: .................................................................................................................................
Observaii:
Data completrii: ..............
Angajator

Lucrator desemnat

.............................
(semnatura si stampila unitatii)
protectie

Serviciu intern de prevenire si

Semnatura

Conform H.G 1169/25.11.2011 de modificare a H.G. nr. 355/2007