INFECIA CHIRURGICAL

Doctor Horia Doran

ELEMENTE DEFINITORII
Acea form de infecie care: - beneficiaz de tratament chirurgical SAU - a survenit consecutiv unui act chirurgical
De regul : polimicrobian Focarul primar NU se vindec spontan supuraii Evoluie complicaii necroz gangren

FIZIOPATOLOGIE

MECANISME
FIZIOLOGICE DE APRARE

FACTORI
POTENIAL PATOGENI

FACTORII BACTERIENI
Dezvoltarea infeciei depinde n mod esenial de :
- tipul - numrul germenilor inoculai Mecanisme patogenice: - Componente de pe suprafa care inhib fagocitele (Klebsiella, Pneumococii) - Endotoxine (Enterobacteriaceele) - Exotoxine (Clostridiile, unii Streptococi)

!De regul : flor polimorf!

FACTORII LOCALI
Orice factor care interfer cu capacitatea fagocitelor ! IMPORTANA UNEI TEHNICI CHIRURGICALE CORECTE !
de a veni n contact direct cu bacteriile i de a le distruge: Prezena corpilor strini, inclusiv fire de sutur Neafrontarea corect a planurilor parietale Maniera ischemiant de nchidere a peretelui Prezena unor zone necrozate, hematoame, seroame

FACTORII GENERALI
Vrstele extreme- imaturitatea/ epuizarea sistemului
imunitar

obstrucie vascular Reducerea fluxului sanguin oc hipovolemic vasopresoare Scderea reactivitii vasculare uremie steroizi- doze mari neoplazii Afeciuni cronice diabet obezitate/malnutriie

PREVENIREA INFECIILOR CHIRURGICALE

Du pre-operator Sutur cu fir continuu

Epilare imediat pre-op.

Asepsie riguroas Ab-profilaxie

Fire monofilament
Drenaj aspirativ Supravegherea plgilor operatorii !ACURATEE TEHNIC

Utilizare limitat a electrocauterului

FIZIOPATOLOGIE MICROBIAN
1. Rezistena microbian - diferene ntre sensibilitatea in vivo- in vitro - selectarea germenilor viruleni, rezisteni la Ab
2. Virulena ctigat a saprofiilor - mutaie determinat de dispariia florei normale 3. Infecia ncruciat= transmiterea unui germen patogen de la un bolnav la altul 4. Suprainfectarea= o noua infecie, ntr- un focar primar, n care infecia iniial era lichidat

DIAGNOSTICUL CLINIC
1. Rubor= roeaa tegumentelor, prin hiperemie 2. Tumor= tumefacia, de consisten diferit, n

3. 4. Dolor= durerea- semnul cel mai constant i

important

funcie de tip i stadiul evolutiv. Fluctuena- colecie constituit Calor= creterea temperaturii locale

5. Functio lesa= impotena funcional -

imobilizarea reflex, ntr-o poziie antalgic OBIECTIV: FEBR, FRISOANE, TAHICARDIE

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
1. Hemograma: leucocitoz, cu devierea la stnga a
formulei leucocitare

2. Creterea VSH, CRP i fibrinogenului 3. Creterea procalcitoninei serice: n infecii

sistemice severe bacteriene, micotice, cu protozoare

4. Analiza produselor patologice

Organoleptic Examen bacterioscopic direct (coloraie Gram) nsmnare i determinarea sensibilitii la Ab

5. Hemocultura

ANTIBIOTICELE N CHIRURGIE
Ab bactericide
- Au proprietatea de a distruge germenii, la doze uzuale Beta- lactaminele, aminoglicozidele, polimixinele

Ab bacteriostatice
- Inhib multiplicarea germenilor, la doze uzuale Cloramfenicolul, tetraciclinele, eritromicinele

REGULILE ANTIBIO-TERAPIEI CURATIVE

Ab activ fa de germenul care a produs

infecia Continuarea schemei terapeutice care i-a dovedit eficiena in vivo Contact adecvat ntre Ab i agentul microbian Absena/reducerea efectelor secundare/ complicaiilor Doze+durat adecvate ntreruperea: dintr-o dat i simultan

ANTIBIOPROFILAXIA N CHIRURGIE
Metod indicat pacienilor neinfectai, care urmeaz

s suporte o intervenie cu timp septic, pentru a preveni o infecie chirurgical Surse posibile:- exogene - endogene Posologie: o doz unic de Ab cu spectru larg, preferabil cefalosporin de generaie II sau III, nainte de operaie. Repetare la interveniile de peste 6 ore !NU substituie msurile clasice de asepsie+antisepsie!

INFECIILE LOCALIZATE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Abcesul cald Limfangita Limfadenita Foliculita Furunculul Furunculul antracoid Hidrosadenita

1. ABCESUL CALD
Colecie localizat la nivelul oricrui segment al
organismului, bine delimitat, cu coninut purulent Germeni frecvent ntlnii: Stafilococul auriu- puroi inodor, cremos, vscos Streptococul- puroi fluid Pneumococul- puroi gros, verzui E coli Anaerobii- puroi fluid, cenuiu- murdar, intens fetid, uneori cu gaze

1. ABCESUL CALD (continuare)

Structura abcesului: - peretele: bine constituit, cu o structur trilaminal (fibrin, esut conjunctiv, strat extern dur, scleros) !De regul : impermeabil pentru Ab! coninutul: puroi: fragmente necrozate de esuturi, fibrin, leucocite, germeni !Recoltat- determinarea germenului i a sensibilitii sale la Ab!

1. ABCESUL CALD (continuare)

Diagnosticul: - Tumefacie, roea, creterea temperaturii locale, durere, impoten funcional + fluctuen - Febr de tip septic, frisoane - Leucocitoz, cu devierea la stnga a formulei leucocitare, creterea VSH Rx: bule de gaz n aria abcesului- aspect vtuit, n cazul prezenei anaerobilor

1. ABCESUL CALD (continuare)

Tratamentul: ubi pus ibi vacuo - Incizie n zona de maxim fluctuen, prelungit pe direcia cavitii abcesului Evacuarea puroiului (i recoltare) Drenaj, cu extragerea membranei piogene Plag deschis, eventual suturat secundar Ab: rol adjuvant

Abces lomb stng

Incizie, evacuarea puroiului

Cavitatea abcesului

Abces pilonidal

Abces pilonidal- fluctuena

Puncia exteriorizeaz puroi-examen bacteriologic

Incizie, evacuarea puroiului

Plag deschis, meat

Recoltarea de material biologic, pentru examenul bacteriologic

Anestezie local, n marginile plgii

Plag suturat secundar

2. LIMFANGITA
= INFLAMAREA TRUNCHIURILOR LIMFATICE A) Reticular - pe fondul unei zone de edem: linii roii mici, care se contopesc B) Troncular - treneuri roii ca plesnitura de bici, ntre poarta de intrare ganglionii regionali MECANISM: de la nivelul porii de intrare (abces, flegmon), agentul patogen determin propagarea procesului infecios de-a lungul vaselor limfatice

2. LIMFANGITA (continuare)
TRATAMENT: - Msuri antiinflamatorii (imobilizarea segmentului

afectat, mpachetri umede) Chirurgical (formele supurate): incizie+ evacuare puroi Antibiotice pe cale general

3. LIMFADENITA
= INFLAMAREA GGL LIMFATICI REGIONALIetap evolutiv a unei infecii localizate FORME ANATOMO- CLINICE: 1. Adenita congestiv - ggl mrit de volum, edemaiat 2. Adenita supurat - microabcese n interiorul ggl. 3. Adenoflegmonul- abcesele au confluat, transformnd zona ntr-o pung cu puroi 4. Adenita fistulizat 5. Adenita scleroas : se constituie o reacie fibroas, scleroas

3. LIMFADENITA (continuare)
DIAGNOSTIC: frisoane, febr, leucocitoz COMPLICAII: Imediate: tromboflebite, hemoragii, bacteriemie, septicemie Tardive: scleroz ganglionar, care blocheaz fluxul limfatic edeme cronice, elefantiazis evacuarea focarului septic iniial TRATAMENT comprese umede, Rx terapie, Ab ter evacuare chirurgical(colecii const)

4. FOLICULITA
= infecie localizat a foliculului pilos, produs de Stafilococul auriu, ptruns printr-o soluie de continuitate minim la nivelul tegumentului CLINIC: mic zon hiperemic, centrat de firul de pr, urmat de o bombare a pielii formarea unei flictene, care fistulizeaz, eliminnd coninutul purulent i firul de pr microcicatrice scleroas TRATAMENT: Igien local, epilare, badijonare cu soluii antiseptice

5. FURUNCULUL
= infecie necrozant a foliculului pilos i a glandei sebacee subiacente AGENT PATOGEN: Stafilococ cu virulen crescut, cu rezisten marcat la Ab, datorit exotoxinei CLINIC: - piele infiltrat, edemaiat, avnd central un conglomerat necrotico-purulent , care nconjoar un sfacel necrotic (burbion)

5. FURUNCULUL (continuare)
ETAPE EVOLUTIVE:
- n jurul firului de pr: zona pruriginoas, care se transform ntr-o tumefacie roie - aspect de con de culoare roie, cu o flicten purulent n vrf - dup 48 ore: flictena fistulizeaz, eliminnd puroiul; n cavitate rmne un dop verzui- cenuiu- burbionul - dup alte 48 de ore: detaarea acestuia, cu granulare secundar a patului restant - n final: cicatrice cheloid

5. FURUNCULUL (continuare)
FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE 1. Furunculul feei i al buzei superioare
- Edem local, rsunet toxico-septic- febr peste 38-39 gr. - n caz de stoarcere, prin extensie limfatic / vascular tromboze septice- tromboz acut de sinus cavernos

2. Furunculoza
- Apariia concomitent / succesiv a mai multor furuncule - La pacieni cu deficite imune: diabetici, caectici

5. FURUNCULUL (continuare)
TRATAMENT
antibiotic specific Medical stimularea nespecific a imunitii stimularea specific (anatoxin Staf., vaccin antistafilococic) Conservator local fizioterapie, Rx antiinflamatorie
(etapa congestiv)

1.

2.

3. Chirurgical
(faza de abcedare)

decaparea flictenei, debridare, evacuarea burbionului

Furuncul al coapsei

Furuncul al coapsei-detaliu

Puncia exteriorizeaz puroi- ex.bacteriologic

Incizie, evacuarea puroiului

6. FURUNCULUL ANTRACOID
= infecie special, grav, care const n aglomerarea de furuncule ntr-o zon delimitat (spate, ceaf)- bogat n foliculi piloi, n contact prelungit cu hainele - la: diabetici, btrni, malnutrii STRUCTURA: Necroz masiv a dermului hipoderm, realiznd o cavitate purulent, n care conflueaz mai multe burbioane

6. FURUNCULUL ANTRACOID (continuare)

CLINICA: - n profunzime: esut conjunctiv dens, inflamat, indurat - tegumentul: multiple orificii fistuloase, prin care se elimin puroi i burbioane

TRATAMENT: 1. Incizie n cruce, pentru decolarea tegumentului 2. Bisturiu electric- previne diseminarea septic 3. Anestezie general intra- venoas

Furuncul antracoid al cefei

Incizie cu bisturiul electric

Evacuarea coninutului purulent

Incizie n cruce

Decolarea lambourilor tegumentare

Plag deschis

7. HIDROSADENITA
= infecie stafilococic a glandelor sudoripare, care apare aproape ntotdeauna n regiunea axilar ANATOMO-PATOLOGIC: Prin interesarea concomitent /succesiv a mai multor glande colecii purulente voluminoase (caviti pline cu puroi, separate prin septuri conjunctive) CLINICA: - tumorete multiple cu caracter inflamator, separate/ confluente, unele fistulizate - limfangit, edem al braului, poziie antalgic(abducie)

7. HIDROSADENITA (continuare)
EVOLUIE SPONTAN abcedare, fistulizare spontan, eliminare parial a puroiului cicatrici cheloide supuraie cronic, trenant TRATAMENT: Faza presupurativ : Ab+antiinflamatorii locale (epilare, comprese umede, Rx-terapie) Colecii constituite: incizii paralele cu plicile de flexiune, care s lase puni tegumentare suficiente

Hidrosadenit axilar

Hidrosadenit axilar

Incizie n zona de maxim fluctuen

Evacuarea coninutului purulent

Debridarea larg a cavitii

INFECIILE DIFUZE SI GENERALIZATE

1. 2. 3. 4.
Flegmonul Septicemia Tetanosul Gangrena gazoas

1. FLEGMONUL
Caracter difuz al infeciei, cu tendin la necroz i
propagare extensiv ETIOPATOGENIE: Virulen crescut a germenilor: Stafilococ auriu, anaerobi, asocieri polimicrobiene Mecanisme imune deficitare: boli consumptive (tuberculoz , neoplazii), imunodeprimai, corticodependeni, diabetici

1. FLEGMONUL (continuare)
ANATOMIE PATOLOGIC: Localizat la nivelul membrelor, n spaiile conjunctive subcutanate, subaponevrotic, n interstiiile musculare esuturile: necrozate progresiv, anarhic, supuraia progresnd de-a lungul interstiiilor musculare, FR delimitare net de esuturile normale Puroi: n cantitate REDUS, verzui-cenuiu, fetid, cu sfaceluri

1. FLEGMONUL (continuare)
CLINICA: Semne generale severe: febr, frisoane, agitaie, tahicardie, dispnee Local: - Tegumente edemaiate, apoi roii, lucioase - Fluctuena: tardiv, odat cu extinderea necrozei - Durere mai redus dect n cazul abceselor

!FENOMENELE SUNT DIFUZE, CU TENDIN LA EXTINDERE!

1. FLEGMONUL (continuare)
LOCALIZRI PARTICULARE: 1. Flegmonul lemnos (Reclus) - Duritate mare; se dezvolt la nivelul gtului, cu evoluie spre suprafa fistulizri multiple profunzime compresiune (disfagie, dispnee, congestia extremitii cefalice) 2. Flegmonul difuz cervico- toracic mediastinit supurat

1. FLEGMONUL (continuare)
TRATAMENT: Ab-terapie pe cale general: OBLIGATORIE Incizii largi, multiple, pentru deschiderea larg i drenajul fuzeelor Evacuarea puroiului Excizia sfacelurilor Plgi deschise, splate cu soluii antiseptice

2. SEPTICEMIA
= sindrom clinic dramatic, rezultat prin invazia acut a fluxului sanguin de ctre germeni/toxine - febr - frisoane - tahicardie - alterarea strii generale bacili GramETIOLOGIE coci Gram+ fungi oportuniti, micobacterii, virusuri, protozoare

2. SEPTICEMIA (continuare)
ETIOPATOGENIE: Frecven mai ridicat la: diabetici, cirotici, alcoolici, pacieni cu leucemie, citostatice, boli imunodepresive; post-operator, post-partum, post-abortum Creterea n dinamic a ponderii cocilor Gram+, precum i a infeciilor fungice oportuniste Factori favorizani: utilizarea anarhic a Ab cu spectru larg, glucocorticoizilor, ventilaiei mecanice, cateterismelor urinare/venoase

2. SEPTICEMIA (continuare)
PATOGENIE: Bacilii Gram- provin din: - tractul gastro-intestinal, prin soluii de continuitate - perineu, prin tractul genito- urinar - ci biliare, tub digestiv, plmni, piele, oase, articulaii Bacilii Gram+: tegument, plmni
Fungii: cateterele intravenoase meninute ndelungat

2. SEPTICEMIA (continuare)
PATOGENIE: Septicemiile pot genera metastaze septice=

SEPTICOPIOEMIE: - edem pulmonar, cu formare de membrane hialine - necroz tubular /cortical renal - infarctizri parcelare ale miocardului - hemoragii difuze ale tubului digestiv - constituirea de trombi plachetari/din fibrin n capilare

2. SEPTICEMIA (continuare)
CLINICA: Febr - poate lipsi/ nlocuit de hipotermie Frisoane Tahicardie Tahipnee Tulburri de contien manifestri precoce Simptomatologie digestiv : greuri, vrsturi, diaree, ileus Sngerare difuz gastric / duodenal Icter/subicter- tulburare n secreia biliar

2. SEPTICEMIA (continuare)
DIAGNOSTIC PARACLINIC: 1. Leucocitoz, cu devierea la stnga a formulei leucocitare 2. Trombocitopenie- sever, ridic suspiciunea CID 3. Anemie- mecanism hemolitic 4. Sumarul de urin - proteinurie, oligurie, cilindri granuloi 5. Echilibrul acido- bazic: iniial: alcaloz (hiperventilaie); ulterior: acidoz metabolic 6. Echilibrul metabolic: hipoglicemie; decomp.diabetului

2. SEPTICEMIA (continuare)
DIAGNOSTIC POZITIV:

!HEMOCULTURA! - recoltat n plin frison - volum de 30 ml snge, mprit pe 3 medii de

cultur

2. SEPTICEMIA (continuare)
TRATAMENT: 1. Tratamentul bolii de fond (imunosupresive) 2. Asanarea focarului septic iniial: tratamentul chirurgical al coleciilor purulente, nlocuirea cateterelor venoase, verificarea i nlocuirea drenajelor i sondelor Foley 3. Asistarea respiratorie 4. Asistarea hemodinamic (substitueni de volum) 5. Terapia acidozei 6. Antibioticele spectru larg doze mari cale parenteral

3. TETANOSUL
= boal infecioas acut, determinat de bacilul tetanic, care determin o infecie localizat la poarta de intrare; exotoxina difuzeaz n organism
stare de contractur tonic a musculaturii+ crize de contracturi paroxistice
Clostridium tetani = bacil Gram+ anaerob- rspndit sub form de spori - Sensibil la: Penicilin, Tetraciclin, Cloramfenicol, Eritromicin, Cefoxitin - Rezistent la: aminoglicozide

3. TETANOSUL (continuare)
POARTA DE INTRARE: 1. Plgile cu risc tetanigen: contuze, anfractuoase, murdrite cu pmnt, cu retenie de corpi strini i esuturi devitalizate (condiii de anaerobioz) 2. Tetanosul post- operator (cale endogen, din colon; exogen, prin praf) 3. Plaga uterin- manopere murdare post- abortum 4. Plaga ombilical - seciunea cordonului ombilical cu instrumente murdare 5. Alte ci de intrare: ulcere varicoase, plgi dup extracii dentare,arsuri, degerturi, fracturi deschise

3. TETANOSUL (continuare)
CLINICA: 1. Incubaia: 3-30 zile (scurt - gravitate mare) 2. Debutul: brusc/ precedat de prodroame: senzaie de frig, dureri/parestezii la nivelul plgii trismus 3. Perioada de stare opistotonus risus sardonicus crize de contractur muscular !CONSTIEN PSTRAT! GENERAL: hiperpirexie, tahicardie, tulb.resp+ hidroel.

3. TETANOSUL (continuare)
FORME CLINICE PARTICULARE: 1. Tetanosul frust (rigiditate, trismus, reflexe exagerate) 2. Tetanosul cefalic: contracturi musculare, localizate la fa + paralizii ale nervilor cranieni 3. Tetanosul localizat la un membru COMPLICAII: Tulburri circulatorii severe, instabilitate tensional Bronho-pneumonii de aspiraie Tulburri digestive: dilataie gastric, ileus paralitic Osteoporoz, deformri osoase

3. TETANOSUL (continuare)
TRATAMENTUL CURATIV: Seroterapia specific, cu ser antitetanic-pn la 50.000 uniti- neutralizarea toxinei circulante Asanarea chirurgical a porii de intrare Asigurarea ventilaiei eficiente- prin intubaie orotraheal sau prin traheostomie Asigurarea nutriiei parenterale Antibioterapia: Penicilin - efect bacteriostatic Sedarea : Diazepam, derivai ai morfinei, curarizarea bolnavului

3. TETANOSUL (continuare)
TRATAMENTUL PROFILACTIC GENERAL: Vaccinarea general a ntregii populaii, de la 3 luni 3 vaccinri cu DTP la interval de cte 1 lun Rapeluri la 1, 3 i 7 ani
TRATAMENTUL PROFILACTIC DE URGEN: 1 doz de ATPA la pacienii cu plgi cu risc tetanigen+ toaleta chirurgical a plgii

4. GANGRENA GAZOAS
= infecie grav, produs de Clostridii, caracterizat prin: - miozit necrotic, cu extindere rapid - formarea local de gaze - toxemie profund - evoluie letal n toate cazurile netratate Cel mai frecvent: Clostridium perfringens= bacil Gram+, capsulat, anaerob - Sensibil la: Penicilin, Cefoxitin, Metronidazol, Carbenicilin - Rezistent la: aminoglicozide, polimixine

4. GANGRENA GAZOAS
Ptrunderea in organism: Plgi (de rzboi, operatorii, uterine) Injecii cu ace nesterile Substane vasoconstrictoare Intervenii: pe colon, apendice, ginecologice, pe ci urinare, dup amputaii membre pelvine Multiplicarea: esuturi devitalizate, prezena de snge i cheaguri, de corpi strini: plgile zdrobite, cu dilacerri Mionecroz extensiv, cu producerea de gaze, activarea enzimelor necrozante

4. GANGRENA GAZOAS (continuare)

CLINICA: 1. Incubaia: 1-2 zile 2. Perioada de stare: plaga devine brusc dureroas i tumefiat (pansamentul strnge), cu secreie murdar, cu miros fetid i edem gazos crepitant. La periferie:tegumente cianotice, reci i marmorate, cu poriuni livide i vineii, cu flictene hemoragice i zone necrotice. !STARE GENERAL PROFUND ALTERAT! - tahicardie, colaps, subicter, oligurie, delir 3. Evoluia: rapid progresiv- in faust

4. GANGRENA GAZOAS (continuare)

FORM CLINIC PARTICULAR : Gangrena neclostridial a scrotului (Fournier) - Determinat de Streptococi anaerobi, Proteus, E coli sau Pseudomonas - Durere scrotal, inflamaie, necroz progresiv - Evoluie rapid spre penis i abdomen

4. GANGRENA GAZOAS (continuare)

TRATAMENT: APLICAT DE EXTREM URGEN SECIA DE ATI COMPLEX: - chirurgical: deschidere larg a plgii, incizii multiple, debridri, excizia esuturilor gangrenate, drenaj - antimicrobian: Metronidazol/ Cefalosporine gen.III - antitoxic:75.000 uniti ser antigangrenos polivalent - msuri de susinere a funciilor vitale

CAZ CLINIC
- M/49 de ani - diabet zaharat nou descoperit - cu 1 sptmn anterior: flegmon de fos ischio-

rectal dreapt, incizat i drenat (n alt serviciu) de circa 48 de ore: febr, frisoane, alterarea strii generale, dezechilibru metabolic refractar la tratament

CAZ CLINIC
Examenul local - Fuzeu supurativ para-scrotal drept de la plaga din fosa ischio-rectal pn n hipogastru - Fenomene inflamatorii i septice extinse pe ntreaga suprafa a abdomenului inferior fosa iliac dreapt hipogastru CREPITAII ! fosa iliac stng

CONSTATRI INTRA-OPERATORII
- Supuraie parietal ntins de la simfiza pubian
pna n apropierea flancurilor, cu coninut purulent intens fetid, sugestiv pentru prezena germenilor anaerobi, cu sfaceluri i zon ntins de necroz a fasciei Fuzeu supurativ pn n hemiscrotul drept Incizii, contra-incizii, debridare, fasciectomie Stafilococ auriu coag.Examen bacteriologic E coli Clostridii

CAZ CLINIC
Ziua 3 post-operator
- persistena secreiei purulente i a sfacelurilor determin o noua explorare chirurgical-se descoper un fuzeu voluminos , alimentat de o fasceit necrotizant extensiv de aponevroz a oblicului extern abdominal

CAZ CLINIC
Ziua 4 post-operator
- secreie purulent la nivelul plgii- o nou explorare chirurgical - se descoper sfaceluri lichefiate, dar fr noi fuzee de expansiune

CAZ CLINIC
Ziua 6 post-operator
- controlul intra-operator arat reducerea semnificativ a secreiei purulente i a sfacelurilor i prezena esutului de granulaie pe aproape ntreaga suprafa a plgii

CAZ CLINIC
Ziua 25 post-operator
- aspectul clinic al plgii i rezultatul frotiului, care atest absena germenilor, permit efectuarea suturii secundare

CAZ CLINIC
Externat vindecat chirurgical, la 51 de zile de la
internare

Aspect final (control la 10 zile de la externare):