Curs Psihiatrie

Instruire n noile tehnologii medicale i perfecionare pentru medicii i asistenii medicali din ambulatorii de specialitate i spitale n Brain-Aging
CURS PENTRU ASISTENTII MEDICALI
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!
BINE ATI VENIT!
ASTEPTARI SI TEMERI! JOC DE CUNOASTERE

O floare Un animal Un instrument muzical O bautura
Ce as fi daca as fi? Si de ce?
MANAGEMENTUL RELATIILOR CU PACIENTUL

Asistentmedical: ELENA BANU
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!
Un moment al adevarului este orice moment in care pacientul are ocazia sa evalueze furnizorul de servicii medicale. Fiecare dintre aceste momente are un impact asupra felului in care percepe pacientul serviciile care ii sunt oferite.
MOMENTELE ADEVARULUI Indiferent de tipul de serviciu de care beneficiaza, pacientul il va evalua constient sau inconstient. Nu doar serviciul de baza, medical, este cel care contribuie la evaluare, ci si toate celelalte aspecte ale interactiunii pacientului cu furnizorul de servicii. Nevoile si Asteptarile Pacientilor Relatia care se stabileste la nivel uman intre cadrele medicale si pacienti este dependenta de situatie si de persoane, dar si de starea de spirit a acestora. Relatiile la Nivel Uman Credibilitatea unui mesaj depinde de increderea pe care o avem in cel care ne transmite mesajul si de competenta pe care acesta o are.
2
Comunicarea cu Pacientii Comunicare

Politetea Cuvinte magice: ,,multumesc, va rog, poftiti. Pacientii vor evalua cat de politicosi suntem, observand felul in care ne adresam unii altora. Atentia si interesul pentru pacient Relatie interumana, prin care sa li se arata grija si consideratie. Atitudine cheie: zambet, folosirea numelui persoanei, parafrazare.
STABILIREA UNEI CONEXIUNI CU PACIENTII

Ascultarea pasiva Tonul vocii si mimica sustin cele spuse pentru a arata ca suntem atenti si ne pasa. Aprecierea Exprimati-va aprecierea fata de reusitele pacientului, laudandu-l cand considerati ca este nevoie.
STABILIREA UNEI CONEXIUNI CU PACIENTII

EU Cand Cand Cand Cand Cand Cand nu vreauceva sunt fericit vreau sa ofer feedback sunt suparat sunt criticat vreau ceva
3
Cand vreau sa negociez Tipologia Asertiva -se respecta pe ei si pe altii; -sunt clari fata de ceea ce sunt; -comunica deschis,fac declaratii sincere Tipologia non-asertiva -nu se respecta pe ei; -nu sunt sinceri; -nu isi exprima gandurile si sentimentele -pot fi agresivi
Asertivitatea FUNCTIONALITATEA RELATIEI
Pacient Sa vrea Sa aiba nevoie Sa poata utiliza Sa-si permita Sa inteleaga scopul Sa-si doreasca Asistent Sa asculte activ Sa simta pacientul Sa comunice asertiv Sa ofere sfaturi Sa influenteze Sa identifice problema Sa adapteze solutia Prima impresie: infatisare, stil vestimentar, gestica, mimica, mers, prestanta. Farmecul personal: inteligenta, personalitate. Stilul relational: dinamica comunicarii, mesajului si comportamentului.
RESURSELE RELATIEI Abordare negativa a pacientului

4
Abordare pozitiva a pacientului Apar prea multe probleme create de pacienti. Pacientii sunt motivul pentru care noi suntem aici. Pacientii pur si simplu nu inteleg anumite lucruri. Cum as putea sa le explic pacientilor anumite aspecte. Am prea multe lucruri de facut. Ce bine ca nu ma plictisesc. Pacientul asta ma enerveaza, prea se plange tot timpul. Cum as putea sa-l ajut sa fie multumit. STANDARDE DE BUNA PRACTICA
Politete in comunicare si comportament Atentie pentru pacient -ne vom ocupa de ei fara intarziere -se explica protocoalele si procedurile -vom anticipa, explica si ne vom cere scuze pentru orice intarziere Respect -pacientii sunt parteneri -se va respecta demnitatea tuturor -se va proteja confidentialitatea informatiilor -vom demonstra respectul Entuziasm -vom avea incredere, vom respecta si ne vom ajuta colegii -vom fi cooperanti -vom aprecia contributiile colegilor -ne vom face treaba la timp
Siguranta -igiena personala buna -asepsie si antisepsie -materiale sterile de unica folosinta (restelirizarea, atentat la sanatatea publica) -dezinfectie
ETAPE DE PARCURS PENTRU IESIREA DIN SITUATII DIFICILE

Rezolvarea In unele cazuri, se ofera doar alternative. Dezamorsarea tensiunii Aratati-i pacientului ca va pasa de el, ca il intelegeti la nivel uman. Intelegerea punctului de vedere al pacientului Trebuie sa ascultati, fara sa va implicati emotional, ceea ce spune pacientul
\
VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE. INTREBARI ?

Proiect cofinanat din Fonul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!
6
PLANIFICAREA SI IMPLEMENTAREA INTERVENTIILOR

Asistentmedical: ELENA BANU
Pentru o mai bun sistematizare, este necesar a trata interveniile preventive prin referire la trei categorii de probleme: cele legate de mediul nconjurtor, cele legate de comportamente cu risc crescut i cele legate de stres i anxietate. n ceea ce privete activitatea preventiv, asistentul medical va colabora cu toi membrii echipei de ngrijire inclusiv familia i apropriaii vrstnicului i, acolo unde exist, cu reeaua comunitar.
Intervenii preventive
Amenajarea (adaptarea) mediului fizic n vederea prevenirii cderilor sau a altor accidente (o parte dintre intervenii sunt discutate i la capitolul referitor la cderi) i a diminurii impactului psihologic asupra vrstnicului: Verificarea surselor de cldur (sobe, radiatoare, calorifere) i adaptarea lor n vederea proteciei vrstnicilor;
Iluminarea scrilor, acoperirea lor cu material antiderapant, vopsirea ultimei trepte cu alt culoarea; Adaptarea nlimii paturilor pentru a permite urcarea i coborrea din pat fr eforturi deosebite; Aparatele i instalaiile electrice vor fi securizate pentru a nu produce accidente prin electrocutare; Cutiile cu medicamente vor fi etichetate i inscripionate cu caractere mari, vizibile. n cazul vrstnicilor cu deficit cognitiv, medicamentele nu vor fi lsate la ndemna acestora, iar administrarea se va face numai sub supraveghere.
Factori de mediu (I)
Asigurarea accesabilitii ct mai facile la dispozitivele protetice (ochelari, proteze auditive, crje, baston, cadru, fotoliu rulant, etc.) pentru a permite vrstnicilor pstrarea contactului cu mediul i anturajul; Asigurarea pentru cei care triesc singuri c exist posibilitatea interveniei de urgen (sonerie, telefon sau chiar pager); Asigurarea unei mai bune supravegheri n timpul nopii; Verificarea periodic a ariilor n care circul mai mult; Instruirea vrstnicului privind transferul din pat n fotoliul rulant i invers; S se permit vrstnicului instituionalizat sa-i amenajeze camera n aa fel nct s fie ct
mai asemntoare cu cea n care tria anterior instituionalizrii;
Factori de mediu (II)
Respectarea, pe ct posibil, a dispunerii obiectelor din camer i nemutarea lor fr acordul prealabil al vrstnicului; Respectarea intimitii vrstnicului; Acordarea dreptului de decizie n orice msur de schimbare care l vizeaz pe vrstnic; nvarea vrstnicului n ceea ce privete msurile de prevenire ale accidentelor; Reducerea stresului i anxietii prin furnizarea oricror informaii care l vizeaz pe vrstnic sau spaiul ambiental (topografie, personal, rutin, etc.).
Factori de mediu (III)
n aceast categorie intr consumul abuziv de alcool sau/i medicamente, tabagismul i sinuciderile. Dintre toate aceste tipuri comportamentale, vom insista asupra strategiilor menite s previn sinuciderile: Instaurarea unui climat de ncredere prin apropriere i empatie; Crearea i folosirea unor reete de sprijin pentru a-l ajuta pe vrstnic s combat singurtatea; Diminuarea sentimentelor depresive i redarea speranei, prin verbalizarea i ventilarea emoiilor negative;
Ajutarea vrstnicului n pstrarea sau rectigarea propriului control i n eliminarea sentimentului de neputin.
Comportamente cu risc crescut
Interveniile preventive care vizeaz reducerea factorilor de stres i anxietate sunt numeroase. Iat cteva dintre ele: Identificarea factorilor de stres la vrstnici (boli somatice sau psihice, doliu, singurtate, schimbri de domiciliu, etc.) Modificarea i adaptarea ambientului pentru ca impactul asupra vrstnicului s fie ct mai des redus posibil; Diminuarea simptomelor prin ncurajarea verbalizrii emoiilor i prin folosirea tehnicilor de ascultare; Supravegherea consumului de medicamente, avnd n vedere att efectele lor secundare, ct i faptul c adesea ele constituie numai o soluie trectoare pentru eliminarea simptomelor stresului i anxietii.
Stresul i anxietatea Intervenii curative
Dintre interveniile curative, cele mai importante sunt cele menite s diminueze sau s suprime durerea, ntruct acestea reprezint un simptom des ntlnit la vrstnici i constituie una dintre ameninrile cele mai serioase asupra integritii psihice sau fizice.
10
Celelalte intervenii, care vizeaz alte fenomene ce afecteaz nevoia de a evita pericolele (depresiile, cderile, sinuciderile, abuzul, etc.) sunt preponderent preventive.
Dup ce durerea a fost atent evaluat, se vor lua msuri pentru diminuarea sau ndeprtarea ei. Iat cteva strategii ce pot fi utilizate: Manipularea vrstnicului cu blndee, fr a-l brusca. Nu rare sunt plngerile din cauza neglijenei personalului de ngrijire n manipularea pacienilor; Micarea i ntoarcerea bolnavului, respectndu-i ritmul sau, dup caz, orarul de rotaie; Asigurarea unei poziii n care durerea este cel mai puin simit sau cel mai uor suportabil; Folosirea cu discernmnt a analgezicelor, fr a face abuz; Consultarea vrstnicului n ceea ce privete metodele care s-au dovedit eficiente anterior; Folosirea mai multor metode combinate, dnd dovad de creativitate; Educarea neprofesionitilor privind recunoaterea semnelor durerii i importana ndeprtrii ei.
Diminuarea durerii
n privina administrrii analgezicelor , trebuie avute n vedere cteva elemente: Efectele secundare (iritaie gastric, constipaie, retenie urinar, tulburri de vedere, etc.). Dac
11
medicamentele fac mai mult ru dect bine, trebuie ncercate alternative; Cnd durerea este acut (ca n cazul unor boli terminale) nu trebuie s cread c medicamentele, din cauz c sunt prescrise n cantiti mari, pot avea efecte iatrogene sau pot da dependen. Scopul principal, cteodat unic, este ndeprtarea durerii. Singura regul este de a administra medicamentele dup un orar riguros, fr a atepta ca bolnavul s o cear. Majoritatea analgezicelor i narcoticelor folosite n ngrijirile pallative sunt eficace dac sunt administrate judicios, fr temeri inutile privind dependena fa de medicament; Cnd vrstnicul este confuz, nu se plnge sau acuzele sunt foarte vagi i difuze, durerile pot fi adesea mai atroce dect ne putem imagina. Cunoaterea semnelor durerii este absolut necesar; Cnd durerea este ndeprtat, integritatea vrstnicului este protejat i el i poate urma activitatea zilnic, fr a regresa sau a se izola din cauza durerii. Controlul i calitatea vieii sunt meninute, ceea ce i permite meninerea relaiilor interpersonale. n ciuda suferinei, el se simte protejat pentru c tie c suferina sa este luat n seam.
Administrarea analgezicelor
Nevoia de securitate este att de cuprinztoare nct este mult mai uor de evaluat global satisfacerea ei dect de evaluat rezultatul fiecrei intervenii specifice. Iat cteva ntrebri ale cror rspunsuri pot constitui indici importani ai succesului interveniilor: Modificrile i adaptrile ambientale au redus gradul de anxietate?
12
Vrstnicul are ncredere i se implic n relaia de ajutor? Este capabil s vorbeasc pozitiv despre sine i si asume noi roluri? Reeaua de sprijin este eficace? Vrstnicul este capabil s ia decizii pertinente n ceea ce-l privete? Se simte n siguran n mediul n care triete? Soluiile gsite sunt temporare sau trebuie adoptate ca definitive? O evaluare complet a satisfacerii nevoii de securitate este aproape imposibil, de aceea este necesar a se concentra asupra problemelor majore ale vrstnicului, apelnd la reevaluri frecvente ale strategiilor preventive i curative, reuind astfel prevenirea i controlarea multor situaii de risc, precum i ameliorarea calitii vieii vrstnicului.
Evaluarea
VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE. INTREBARI ?

Instruire n noile tehnologii medicale i perfecionare pentru medicii i asistenii medicali din ambulatorii de specialitate i spitale n Brain-Aging CURS PENTRU ASISTENTII MEDICALI__
13
CURS DE PSIHOGERIATRIE
Psihogeriatria n contextul mbtrnirii cerebrale

Coordonator Curricula Conf. Univ. Dr. Luiza Spiru Coordonatormodul Psihiatrie Prof. Dr. DELIA PODEA Lector Asist. Elena Banu
- capacitatea de a oferi un management flexibil, cu baz larg - abilitatea de a colabora cu membrii echipei - rbdarea i abilitatea de a oferi informaii medicale i asisten n luarea deciziilor medicale - capacitatea de a explora tririle pacienilor legate de vrst - deschiderea de a discuta preocuprile pacienilor legate de patologia sa - abilitatea de a menine optimismul terapeutic n ciuda unui prognostic rezervat
Calitatile asistentului medical
14
- modificrile biologice, psihologice i sociale legate de vrst - tulburrile mentale care predomin la vrstnici - efectele vrstei asupra tulburrilor psihiatrice (depresie, anxietate) - administrarea tratamentului psihiatric n funcie de modificrile datorate vrstei: doza i orarul administrrii medicamentelor psihoactive, interaciunile medicamentoase, forma i ritmul edinelor de psihoterapie
Cunotine necesare n abordarea terapeutic a pacientului vrstnic

Evaluarea unui pacient vrstnic nu este diferit de cea a unui pacient tnr. Evaluarea va urmri domenii cum ar fi deteriorarea cognitiv i abilitatea de a ntreprinde activitile zilnice. Vrstnicul trebuie ncurajat s se prezinte la consult nsoit de un prieten sau de un membru al familiei ce poate oferi informaii complementare.
Evaluarea gerontopsihiatric
Evaluarea pacientului vrstnic: Istoricul psihiatric - documente medicale - simptomele prezente - istoricul acuzelor prezente (natura, debutul, durata, factorii precipitani, impactul acestora asupra funcionalitii zilnice, factorii de risc)
15
Istoricul personal (naterea, evenimentele importante copilria, ciclul instructivprofesional, relaiile) Istoricul familial
Istoricul social (reteaua de suport, resursele financiare, activitile zilnice) Istoricul medical Tratamente urmate i profilul alergic (posibile interaciuni medicamentoase i efecte adverse) Consum de alcool, droguri Istoricul forensic Personalitatea premorbid Evaluarea somatic i neurologic Evaluarea statusului funcional Investigaii paraclinice
Documente medicale Sunt necesare copii ale documentelor medicale, precum i ale schemelor terapeutice urmate de pacieni pe parcursul ultimei perioade Simptomatologia prezent n timpul interviului trebuie avut n vedere faptul c, la persoanele vrstnice, simptomatologia psihiatric poate fi modificat sau ascuns datorit procesului mbtrnirii i a altor comorbiditi, mai ales demena.
16
Istoricul medical boli tiroidiene (hipotiroidismul poate determina depresie, hipertiroidismul poate cauza anxietate) anemia (se asociaz cu depresie) traumatismul cranian sau crizele convulsive (determin disfuncie cognitiv) boli cardiovasculare (trebuie evaluate nainte de iniierea tratamentului) boli renale sau hepatice
Boli metabolice (diabet zaharat) Medicamente care pot determina deteriorare cognitiv (anticolinergice, anticonvulsivante, antidepresive triciclice, litiu, benzodiazepine) Istoricul familial (longevitatea, bolile neurodegenerative, tulburrile afective) Istoricul social (condiiile de trai, activitile zilnice, suportul social) Evaluarea statusului funcional (se utilizeaz scala de evaluare ADL Activities of Daily Living)
Examinarea fizic Scopul examinrii fizice este: - Identificarea cauzelor reversibile ale simptomatologiei psihiatrice - Diagnosticul diferenial - Factorii de risc sau care exacerbeaz simptomatologia - Factorii ce pot afecta adminstrarea medicaiei
17
- Identificarea suferinelor somatice
Investigaiile paraclinice - Analize de laborator (hemoleucogram, uree, electrolii, TGO, TGP, GammaGT, CRP, ESR, vitamina B12, folat, glicemie, colesterol, investigarea funciei tiroidiene - Microbiologie (VDRL, urocultur) - Neuroimagistic (CT, RMN) - Alte investigaii (ECG, EEG, PET, SPECT, teste genetice, puncie lombar, HIV)
Unul dintre conceptele de baz care merit atenie este natura informaiei, dac este structural sau funcional. Tehnicile imagistice structurale (CT, RMN) identific trsturile anatomice cerebrale: mrimea, localizarea, mrimea regiunilor cerebrale, prezena de tumori sau leziuni infarctizante. n contrast, tehnicile imagistice funcionale (PET, SPECT) evideniaz elemente ale fiziologiei cerebrale: fluxul sanguin cerebral, metabolismul, parametrii neurotransmisiei.
Neuroimagistica
Tomografia computerizat (CT)

18
Introdus n anii '70, a fost folosit pe scar larg n cadrul neuropsihiatriei datorit valorii importante a imaginilor tomografice ale structurilor cerebrale. Este o metod noninvaziv i rapid, evideniind substana cenuie a structurilor corticale i subcorticale, substana alb, precum i spaiul cerebrospinal. Vizualizeaz att anatomia normal, ct i modificrile structurale patologice.
Neuroimagistica
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o tehnic neinvaziv ce permite scanarea corpului uman prin introducerea sa in interiorul unui magnet. nu folosete radiaia X, ci folosete proprietile protonilor de hidrogen din corpul omenesc, care este format n proporie de peste 90% din ap. permite achiziionarea de imagini 2D n oricare dintre cele trei planuri fundamentale (axial, sagital, coronal), oblice sau imagini tridimensionale 3D, cu un contrast optim intertisular, fr s necesite flexia sau extensia capului, fapt care este un avantaj important fa de CT.
Neuroimagistica
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) este o metod de Imagistic Medical de ultim generaie, constituind modalitatea cea mai modern de diagnostic.
19
Cu toate c cercetarea n domeniul PET a nceput n 1970, aplicaiile sale n psihiatrie i, n particular, n geropsihiatrie sunt nc n curs de dezvoltare. Printre cele mai importante procese psihologice care pot fi vizualizate prin PET, cel mai mult sunt studiate urmtoarele: perfuzia cerebral, rata de metabolizare a glucozei i rata de metabolizare a oxigenului la nivel cerebral.
Neuroimagistica
Tomografia computerizat cu emisia unui singur foton (SPECT) Tehnologia SPECT poate fi considerat un hibrid ntre PET i imagistica medical nuclear standard, prin faptul c combin natura tomografic a tehnologiei PET cu metodologia camerelor gamma, care sunt larg rspndite ca procedeu de investigare medical. Asemenea PET, SPECT produce tomograme (de obicei aproximativ 60 pe studiu). Procedura are un grad ridicat de toleran fa de pacient, datorit faptului c camerele gamma nu sunt legate de un anumit punct n spaiu.
Neuroimagistica
Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de investigare a demenei, deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii ale funciei cognitive. Scale de evaluare a pacientului vrstnic: -MMSE
20
-MADRS - Testul ceasului - ADL - CDR, etc
Evaluarea neuropsihologic
Scala MMSE este o scal structurat n 7 categorii: orientarea n spaiu, orientarea n timp, nregistrarea informaiilor, atenia i concentrarea, reproducerea informaiilor, limajul, construcia vizual. Administrarea testului MMSE presupune 5-10 minute. Testul poate fi aplicat uor, urmrind rspunsurile pacientului la ntrebrile examinatorului i ndeplinirea sarcinilor indicate. Pentru fiecare rspuns corect, examinatorul coteaz pacientul cu un punct. Scorul maxim al scalei este de 30 de puncte.
Scala MMSE este o scal structurat n 7 categorii: orientarea n spaiu, orientarea n timp, nregistrarea informaiilor, atenia i concentrarea, reproducerea informaiilor, limajul, construcia vizual. Administrarea testului MMSE presupune 5-10 minute. Testul poate fi aplicat uor, urmrind rspunsurile pacientului la ntrebrile examinatorului i ndeplinirea sarcinilor indicate. Pentru fiecare rspuns corect, examinatorul coteaz pacientul cu un punct. Scorul maxim al scalei este de 30 de puncte.
21
ORIENTARE n ce (an), (anotimp), (zi din saptamn), (zi din lun), (lun) suntem? 5 PUNCTE Unde ne aflm (ara), (judeul), (oraul), (spitalul), (etajul)? 5 PUNCTE
MMSE
NREGISTRAREA INFORMAIILOR 3 PUNCTE Rostii numele a trei obiecte (de ex. mr, mas, moned). ntre fiecare cuvnt facei cte o pauz de o secund. Cerei-i pacientului s le repete pe toate 3. Acordai cte un punct pentru fiecare rspuns corect. Apoi relatai-le pn le nva pe toate 3. Evaluai din cte ncercri a reuit i notai. ncercri.....................................
MMSE
ATENIE I CALCUL 5 PUNCTE Numrare invers de la 100 scznd din 7 n 7. Oprii-l dup 5 rspunsuri corecte. Test alternativ: rostirea cuvntului avion n sens invers. Punctajul este n funcie de numrul de litere aezate n ordine corect (NOIVA).
MMSE
REPRODUCEREA INFORMAIILOR 3 PUNCTE
22
ntrebai-l cele 3 nume de obiecte pe care le-a auzit anterior. Acordai cte 1 punct pentru fiecare rspuns corect.
MMSE
LIMBAJ Denumirea unui creion i a unui ceas 2 PUNCTE Repetarea propoziiei Capra neagr calc piatra 1 PUNCT nelegerea unei comenzi: Luai o foaie de hrtie, mpturii-o n dou i aezai-o pe podea. 3 PUNCTE Citirea i executarea comenzii: nchide ochii 1 PUNCT Scrierea unei propoziii. 1 PUNCT Copierea unui desen. 1 PUNCT
MMSE
SCOR: Severitatea disfunciei cognitive: Uoar: MMSE 21-28 Moderat: MMSE 10-20 Sever: MMSE 9
MMSE
Testul Ceasului evalueaz construcia vizuospaial, percepia vizual i abstractizarea. Pacientul este evaluat n ceea ce privete desenarea ceasului, aezarea n cadran a cifrelor i citirea ceasului, urmrindu-se gradul de deteriorare cognitiv.
23
MADRS (Montgomery-sberg Depression Rating Scale) este o scal folosit de clinicieni pentru a evalua severitatea simptomelor de model depresiv la pacienii care au fost diagnosticai cu depresie. MADRS conine 10 itemi, severitatea fiind cotat cu 0 pn la 6 puncte (pentru fiecare item). Timpul de administrare este ntre 40-60 minute.
Scala ADL (Activies of Daily Living) ajut clincianul n stabilirea diagnosticului de demen, n evaluarea eficacitii tratamentului administrat i elucidarea nivelului de legtur ntre statusul cognitiv al pacientului i funcionalitatea zilnic. Determinarea abilitii de a ntreprinde activitile zilnice este o parte esenial a evalurii unui pacient vrstnic. Scala CDR (Clinical Dementia Rating) distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informaiile sunt obinute printr-un interviu semistructurat cu pacientul i un aparintor. Sunt evaluate ase arii: memoria, orientarea, judecata i rezolvarea de probleme, comportamentul social, comportamentul de acas i ngrijirea personal.
Demena reprezint un sindrom care este caracterizat prin deteriorarea progresiv a funciilor cognitive i care afecteaz nivelul randamentului intelectual, adaptativ,
24
personalitatea n ansamblu. Declinul funciilor cognitive asociat cu modificrile importante n sfera comportamental se reflect n mod evident n executarea activitilor cotidiene ale subiectului afectat. Alterarea intelectual este profund, progresiv i global. Acestor trei caracteristici li se adaug ireversibilitatea activitilor psihice: ce s-a produs evolueaz numai ntr-un singur sens, spre "cronicizare i exitus" (Srbu, 1979).
Demena
Deasemenea sunt prezente frecvent simptome neuropsihiatrice cum ar fi apatia, agitaia i depresia. Odat cu accentuarea pierderii funciilor, pacientul este n mod treptat srcit de independen. n cele din urm plasarea ntr-un cmin de ngrijire poate fi necesar. Pacienii cu demen supravieuiesc, de obicei, nc 7-10 ani dup debutul simptomelor. Demena devine o povar nu numai pentru aparintori, ci i pentru societate; i a fost deja caracterizat ca una dintre marile provocri ale acestui secol.
Demena
O analiz a epidemiologiei demenei arat c aceasta a atins proporiile unei epidemii. Afecteaz aproximativ 6% dintre indivizii peste 65 de ani i are o prevalen puternic dependent de vrst.
25
Demena Alzheimer este cea mai prevalent form de demen, responsabil pentru aproximativ 60-70% din cazuri, urmtoarea cauz fiind demena vascular, prezent n 15-20% din cazuri. Din punct de vedere al etiologiei, bolile neurodegenerative reprezint un grup heterogen de afeciuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos.
Demena
Formele cele mai ntlnite sunt demena de tip Alzheimer,demena vascular, demena din alfa-sinucleinopatii (demenele cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson) i formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau boal Alzheimer asociat cu demen cu corpi Lewy). Celelalte forme de demen (alte boli neurodegenerative care asociaz demen, boli inflamatorii sau infecioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare,reprezentnd sub 10% din numrul cazurilor de demen.
Demena
Clasificarea bolilor neurodegenerative

Demene permanente i progresive Demene permanente i neprogresive Demene parial sau complet reversibile Boala Alzheimer Demena posttraumatic Demenele toxice i medicamentoase (alcoolul,
26
monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice, antidepresive triciclice, litiu, digitala, cocaina, etc.) Demena vascular Demena post-anoxic Demenele cauzate de infecii (meningite, encefalite, tuberculoz, parazitoze) Demena asociat bolii Parkinson Hidrocefalia intern normotensiv Demena cu corpi Lewy Hematomul subdural Forme mixte (cele mai frecvente: demena Alzheimer asociat cu cea cerebrovascular i demena Alzheimer asociat cu demena cu corpi Lewy) Tumorile cerebrale
Clasificarea bolilor neurodegenerative
Demene permanente i progresive Demene permanente i neprogresive Demene parial sau complet reversibile Boala Huntington Boala Wilson Demena fronto-temporal Afeciunile metabolice (insuficien renal cronic, demena de dializ, insuficien hepatic, hipoglicemia cronic) Boala Hallervorden-Spatz Afeciunile endocrine (hipotiroidia, sindromul Cushing) Paralizia supranuclear progresiv Afeciunile autoimune (LES cu vasculit asociat) Scleroza multipl Afeciuni careniale (sindromul WernickeKorsakov, pelagra, carena de viatmin B12 i folat) Complexul SIDA-demen Sindroame paraneoplazice (encefalita limbic) Neurosifilisul (Paralizia generalizat progresiv)
27
Boala Creutzfeldt-Jakob
Valorile culturale influeneaz multe aspecte ale vieii noastre zilnice, dar gradul de influen asupra indivizilor este variabil. Este important pentru toi clinicienii s fie ateni la contextul cultural, mai ales dac exist diferene culturale ntre medic i pacient n ceea ce privete limba vorbit, rasa, statutul de imigrant sau de marginalizare. Rasa, cultura i etnicitatea sunt termeni similari, dar nu sunt sinonimi. Rasa nu implic un context cultural sau social.
Valorile culturale
Etnicitatea se bazeaz pe identificarea cu locul de origine sau religia unei persoane. Implic caracteristici culturale, credine i obiceiuri i, de asemenea, i limba vorbit, identificarea de sine, conceptul de sine, obiceiurile alimentare, modul de a se mbrca. Cultura descrie atitudinile unei populaii care sunt nvate sau nu sunt determinate biologic i care sunt transmise din generaie n generaie. Acestea reprezint patternuri mentale sau credine care definesc un grup.
Valorile culturale
Asistentul medical trebuie s aib totdeauna n vedere contextul cultural al pacientului.
28
O relaie deficitar medic-asistent-pacient se manifest prin: - ntreruperea prematur a tratamentului - non-complian - eec n stabilirea unei aliane terapeutice - relatri neadecvate din partea pacientului
Valorile culturale
Pacienii vrstnici se confrunt cu probleme de sntate, care ulterior duc la un declin al funionalitii. Moartea celui iubit, schimbrile stilului de via, problemele financiare sunt aspecte comune la persoanele vrstnice. Poate fi, de asemenea, prezent izolarea fa de familie sau prieteni prin instituionalizare sau mutarea n casa unuia dintre copii. Toate aceste provocri pot fi triggerii pentru debutul unei tulburri psihiatrice sau le pot exacerba pe cele deja existente.
Psihoterapia
Bariere n calea psihoterapiei: Dificulti financiare Probleme legate de transport Starea de sntate (tulburrile de vedere sau de auz, deficitul cognitiv, imobilizarea la pat) Stigma (oamenii care merg la psihoterapeut sunt fie nebuni, fie slabi) nelegerea greit a procesului terapeutic (mi va spla creierul i m va face s-i spun toate secretele mele)
29
Psihoterapia
Metode - socializarea - terapia cognitiv-comportamental - terapia interpersonal - terapia de grup - terapia de cuplu - terapia familial
Psihoterapia
Pacienii vrstnici, spre deosebire de cei tineri, sunt mai susceptibili la efectele terapiei medicamentoase, inclusiv la efectele adverse ale acesteia. Cauza major a acestei susceptibiliti crescute sunt modificrile farmacokinetice i cele farmacodinamice care apar odat cu vrsta, frecvent exacerbate de suferinele hepatice, gastrointestinale, renale, endocrine sau boli metabolice. Ali factori care mpiedic tratamentul medicamentos sunt interaciunea medicamentoas, aderena slab la tratament, datorat frecvent deteriorrii funciei cognitive, schemele terapeutice complicate, scderea motivaiei, comorbiditile somatice, lipsa de instruire.
Farmacoterapia
Evaluarea condiiilor medicale sau de mediu actuale

30
Stabilirea unui scop terapeutic cu/pentru pacient Revizuirea medicaiei anterioare i responsivitii la aceasta Istoricul tratamentului concomitent care ar putea contraindica un nou medicament Folosirea unor strategii nonfarmacologice ca prim linie Selectarea unei clase de medicaie specifice pentru semnele i simptomele prezente i individualizat pe pacient Evaluarea fondului alergic Obinerea unui raport crescut beneficiu/efecte adverse
Ghidul tratamentului medicamentos la pacienii vrstnici
Cunoaterea aciunii farmacologice, a profilului efectelor secundare i toxicitii pentru fiecare medicament nainte de a fi administrat. A se lua n considerare interaciunea cu medicamentee deja existente n schema terapeutic. A se lua n considerare farmacocinetica i farmacodinamia care sunt modificate la vrstnici. Iniierea tratamentului cu o doz mai mic i creterea dozei doar dup o perioad de timp adecvat. Folosirea unui numr ct mai redus de medicamente. Administrarea unui medicament pentru tratarea a mai mult de un simptom. Evitarea adminstrrii unor medicamente n vederea tratrii efectelor adverse.

31
Simplificarea schemei terapeutice pentru a obine aderen (complian). Educarea pacientului, familiei i echipei terapeutice despre fiecare medicament, scopul terapiei, efectele adverse i cost. Monitorizarea eficacitii terapeutice Alegerea unui medicament uor de administrat, rapid dizolvabil, de preferat forma depot. Descreterea progresiv a dozei cu o eventual stopare dac este posibil. Nu ntotdeauna tratamentul medicamentos este eficient.
Introdus n 1938, terapia electrovonvulsivant (TEC) a rmas un tratament important n tratarea bolilor neuropsihiatrice i continu s fie una dintre cele mai eficiente tratamente n psihiatrie. Cel mai frecvent este folosit n depresia major, n mod obinuit pacienilor care nu au rspuns sau nu au tolerat unul sau mai multe tratamente cu antidepresive. Alte afeciuni psihiatrice ce pot beneficia de TEC sunt: Tulburarea afectiv bipolar (TAB episod depresiv, maniacal sau mixt), Schizofrenie, Tulburare schizoafectiv. Eficacitatea n alte boli psihiatrice nu a fost nc stabilit
Terapia electroconvulsivant la vrstnici

32
Frecvena administrrii TEC depinde de importana vitezei de rspuns versus evitarea efectelor adverse de tip cognitiv. Frecvena poate varia pe parcursul tratamentului cu TEC. TEC efectuat zilnic n cadrul tratamentului este necesar dac este nevoie de un rspuns rapid cum ar fi la pacienii cu catatonie, manie sever, risc nalt de suicid sau inaniie. Dar o admiinstrare zinic crete riscul de deteriorare cognitiv. n mod obinuit frecvena administrrii TEC este de 3 ori/sptmn sau de 2 ori/sptmn.
Efectele adverse ale TEC TEC este privit ca o procedur sigur, efectuat sub anestezie general, cu rata mortalitii de 0.002%. TEC este contraindicat n bolile cardiovasculare instabile (infarctul miocardic acut, aritmie, ICC decompensate) i n tensiunea intracranian crescut. Efectele adverse pot fi clasificate n dou categorii: -medicale - cognitive
Efecte adverse medicale (datorate anestezicului i consecinelor psihologice ale convulsiilor induse):
33
hiper- sau hipotensiune arterial bradicardie, tahicardie aritmie tranzitorie rar infarct miocardic sechelele neurologice sunt rare (crize convulsive tardive, status epileptic nonconvulsiv) cognitive - stare confuzional - amnezie anterograd - amnezie retrograd
Starea confuzional se datoreaz efectului substanei anestezice, precum i convulsiilor. Amnezia anterograd se refer la dificultile de nregistrare a noilor informaii. Aceasta se amelioreaz n 1-3 sptmni dup administrarea TEC. Amnezia retrograd rmne efectul advers cognitiv cel mai important. Cel mai frecvent, amintirile din ultimele 1-3 luni anterior administrrii TEC sunt pierdute. TEC poate aduce beneficii cnd este administrat n deteriorarea cognitiv asociat cu depresia sever. Folosirea n demen rmne o preocupare din cauza efectelor adverse cognitive.
Criterii de spitalizare Starea pacientului afecteaz durata vieii pacientului, iar pacientul i/sau familia au fost infirmai
34
Pacientul i/sau familia au neles c scopul tratamentului este mai degrab ameliorarea simptomelor dect vindecarea bolii de baz Progresia bolii (evaluarea medicului generalist, teste de laborator, teste radiologice, multiple spitalizri n ultimele 6 luni, declinul statusului funcional) sau deteriorarea recent a statusului nutriional (pierdere progresiv i neintenionat n greutate cu mai mult de 10% n ultimele 6 luni) legat de stadiul terminal al bolii.
Instituionalizarea
Ghid de instituionalizare Incapabil s se mite fr ajutor Incapabil s se mbrace fr ajutor Incapabil s se mbieze fr ajutor Incontinen urinar sau fecal ocazional sau mult mai frecvent n ultimele sptmni Incapabil s vorbeasc inteligibil
Instituionalizarea
Pentru a fi spitalizat, pacientul trebuie s aib urmtoarele complicaii, care trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica tratamentul: - pneumonie de aspiraie - pielonefrita sau alte infecii ale tractului urinar superior - septicemie - escoriaii de decubit stadiul 3-4 - febr recurent dup administrarea de antibiotice - tulburri de alimentaie - dificultate de nghiire sau refuzul alimentaiei
35
Instituionalizarea
Ofer alinare durerii i altor simptome suprtoare Susine viaa i privete moartea ca un proces normal Ofer un sistem de suport pentru a ajuta pacientul s triasc ct mai activ posibil Ofer un sistem de suport pentru a ajuta familia pacientului s se adapteze suferinei acestuia Folosete o echip pentru a mplini nevoile pacientului i familiei sale, oferind inclusiv consiliere dac este necesar
ngrijirea paliativ
Spiritualitatea reprezint modul n care un individ gndete, simte, acioneaz i interacioneaz n eforturile sale de a descoperi, pstra i transforma sacrul n viaa sa. Are de-a face cu cea mai profund dorin, o dorin greu de definit pe care fiecare o experimenteaz, dar nu o poate satisface, din moment ce aceasta este mereu mai mare dect orice satisfacie. Conceptul de spiritualitate este diferit de religie.
Spiritualitatea
Patru dimensiuni interconectate caracterizeaz contextul spiritualitii n practica clinic: - nevoile i ateptrile pacientului - cererile i ateptrile profesionale
36
- dedicarea personal i profesional a psihiatrului cu privire la domeniul spiritual/religios -modificarea contextului tratamentului
Spiritualitatea
Studiile au artat c vrsnicii cu credin religioas puternic: -tind s aib o via mai lung dect cei mai puin credincioi. Credina se asociaz cu reducerea riscului pentru cancer i boli cardiovasculare. -prezint un sentiment de bine mai puternic dect cei mai puin credincioi -sunt mai puin predispui la depresie i, dac devin depresivi, au o capacitate mai mare de a-i reveni - au rezultate mai bune n tratamentul diferitelor boli fizice
Spiritualitatea
Tulburrile mnestice sunt un semn precoce sesizabil chiar de ctre persoan n perioada activ ca: lapsusuri, uitri ale unor lucruri neimportante, incapacitatea achiziiei de informaii noi, punnd-o n situaii publice jenante. Pentru a depi situaia penibil, persoana recurge la cteva tertipuri: glume, schimbarea tematicii, notarea evenimentelor importante n agend.
Tulburri de memorie
Subiecii cu demen au deteriorat capacitatea de a nva un material nou (amnezie

37
anterograd), sau uit un material nvat anterior (amnezie retrograd). n unele cazuri, pe msur ce demena progreseaz, amnezia retrograd se accentueaz: pacientul uit ce a fcut n ultimele luni sau ani de via, ajungnd s-i aminteasc doar din perioada colar i copilrie. Cei mai muli au deteriorate ambele tipuri de memorie.
Tulburri de memorie
Ei pot pierde bunuri: portmonee i chei, uit mncarea de preparat pe plit i se pierd n locuri non-familiare. n stadiile avansate, deteriorarea este att de sever nct persoana i uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele.
Tulburri de memorie
Afectarea memoriei poate avea grade diferite de severitate: uoar, moderat, sever Disfuncia uoar a memoriei: gradul de pierdere al memoriei este suficient pentru a interfera cu activitile zilnice, dar permite totui o via independent.
Tulburri de memorie
Disfuncia moderat a memoriei: gradul de pierdere al memoriei reprezint un handicap serios pentru o via independent. Sunt reinute doar informaiile foarte familiare sau intens
38
nvate. Informaiile noi sunt reinute doar ocazional i foarte sumar. Subiecii sunt incapabili s-i reaminteasc informaii de baz despre ceea ce au fcut recent, sau numele persoanelor familiare
Tulburri de memorie
Instruire n noile tehnologii medicale i perfecionare pentru medicii i asstenii medicali din ambulatorii de specialitate i spitale n BrainAging
Disfuncia sever a memoriei: gradul de pierdere al memoriei se caracterizeaz prin completa inabilitate de a reine informaii noi. Subiecii au probleme de recunoatere chiar a persoanelor apropiate Corelat cu deteriorarea memoriei apare deteriorarea global, n spaiu, timp, n raport cu propria persoan i cu alii. Nivelul de contien este conservat o perioad destul de lung pentru a permite demonstrarea deficitului cognitiv.
Tulburri de memorie
Deficitul cognitiv uor este definit ca declinul funciilor cognitive de intensitate mai mare dect cel ateptat pentru o persoan cu un anumit nivel educaional aflat la o anumit vrst. Pacienii prezint tulburri de memorie, atenie, limbaj care sunt cuantificabile prin teste psihologice la care performana pacientului este mai sczut comparativ cu un individ cu funcii cognitive intacte.
39
Aceste modificri mai sus menionate sunt sesizabile de ctre anturaj ns nu interfer semnificativ cu activitile zilnice ale individului.
Deficitul cognitiv uor
Criteriile de diagnostic pentru deficitul cognitiv uor descrise de Peterson i colaboratorii si (2001) sunt: - acuze subiective referitoare la memorie, preferabil coroborate cu mrturia unui aparintor; - funcii mnezice anormale; - cel mai important, capacitate cognitiv general normal; - activiti cotidiene normale (n mare) - absena demenei
Pacienii cu deficit cognitiv uor au un risc crescut de a dezvolta demen n scurt timp; definirea deficitului cognitiv uor a fost dezvoltat pentru a mbunti valoarea predictiv a sindromului. Rata tranziiei de la deficit cognitiv uor la demen este estimat la 10-15% anual, ajungnd pn la cel puin 50% n 5 ani. Tranziia este, mai frecvent, n demen Alzheimer i mai puin frecvent n demen vascular.

Prevenia
40
1. Tratametul factorilor de risc hipertensiune hipercolesterolemie diabet zaharat hipotiroidism, depresie, tulburri de somn alte tulburri psihiatrice, care pot afecta statusul cognitiv
Prevenia 2. Intervenii non-farmacologice Dieta mediteranean Exerciii fizice Exerciii de memorie Recunoaterea factorilor de stres mbuntirea ritmului nictemeral 3. Produse anti-aging Omega-3 Produse naturale din plante (Rhodiola Rosea, vinpocetin) Antioxidani (Coenzima Q, vitamina E, vitamina A) Trofice cerebrale (Piracetam)
Definiie: Demena este un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva, limbajul i
41
judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Este un diagnostic de excludere, impunnd ca deficitele cognitive s nu se datoreze altor condiii ale SNC care cauzeaz deficite progresive de memorie (Boala Parkinson, tumor cerebral, maladie cerebrovascular) sau condiiilor sistemice cunoscute ca i cauz de demen (de exemplu, hipotiroidism, deficien de vit. B12, infecie HIV).
Demena Alzheimer
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: 1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o informaie nvat anterior) 2. una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: a). Afazie b). Apraxie c). Agnozie d). Perturbare n funcia de execuie B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare , o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer
C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu.

42
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din urmtoarele: 1. altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie i cunoatere (de ex. maladie cerebrovascular, boal Parkinson, Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cerebral). 2. condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acid folic, hipercalcemie, neurosifilis, infecia cu HIV). 3. condiiile induse de o substan. E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.
Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer
O analiz a epidemiologiei demenei arat c aceasta a atins proporiile unei epidemii. Afecteaz aproximativ 6% dintre indivizii peste 65 de ani i are o prevalen puternic dependent de vrst. Demena Alzheimer este cea mai prevalent form de demen, responsabil pentru aproximativ 60-70% din cazuri, urmtoarea cauz este demena vascular prezent n 15-20% din cazuri. Alte cauze frecvente ale demenei includ degenerarea la nivelul lobului fronto-temporal i demena cu corpi Lewy.
Epidemiologie
43
n anul 2000 date de prevalen din 11 studii bazate pe populaii europene au fost coroborate pentru a obine estimri exacte ale prevalenei demenei la vrstnici (peste 65 de ani). Prevalena standardizat pe grupe de vrst a fost 6.4% pentru demen (toate cauzele), 4.4% pentru DA i 1.6% pentru DV. Prevalena demenei a fost mai ridicat la femei dect la brbai i aproape c s-a dublat la fiecare cretere de vrst cu 5 ani. Dintre toate cauzele de demen 54% sufereau de demen Alzheimer. (6) Demena vascular a fost prezent n 16% din cazuri, iar prevalena a crescut odat cu vrsta de la 0.3% (65-69 de ani) la 5.2 % peste 90 de ani.
Epidemiologie
Demenele se pot distinge n anumit msur prin cursul lor, n special, n stadiile precoce de evoluie. Demenele vasculare au debut insidios i progresiune nceat dar sigur. Demenele infecioase sunt de obicei acute pe cnd cele metabolice pot debuta rapid sau ncet n funcie de boala subiacent. Corectarea deficienelor bazale poate determina ameliorri cu toate c deficitele cognitive persist frecvent.
Diagnosticul diferenial al demenei Alzheimer cu demenele nonAlzheimer
44
Demena Alzheimer se difereniaz de cea vascular prin faptul c DV are o evoluie progresiv deteriorativ, care acompaniaz n timp boala cerebrovascular certificat prin examene somatice sau de laborator. Simptomele neurologice de focar sunt mult mai comune n DV dect n DA. DV prezint n plus factorii de risc pentru boala cerebrovascular.
Diagnosticul diferenial al demenei
Scale de evaluare: MMSE (Mini Mental State Examination) Testul Ceasului ADAS-Cog (Alzheimers Disease Assessment Scale) CDR (Clinical Dementia Rating)
Evaluare neuropsihologic
n stadiile avansate ale bolii apare o atrofie generalizat a creierului care poate fi vizualizat (CT i RMN). Apare o atrofie a girilor cu lrgirea anurilor, mai proeminent n regiunile temporale mediale (n special hipocampul), dar putnd afecta i regiunile frontale i parietale, deasemenea mrirea ventriculilor. Lobul occipital i cortexul motor sunt, de obicei, neafectate.
Imagistic structural
45
Tomografia funcional cu emisie de pozitroni (PET) i tomografia computerizat cu emisia unui singur foton (SPECT) au demonstrat tipare consecvente de hipometabolism asimetric la nivelul lobilor parietal i temporal n demena Alzheimer. n ciuda acestor constatri, ghidurile clinice nu recomand folosirea de PET sau SPECT la scar larg din cauza costului ridicat i lipsei utilitii pentru un diagnostic cert.
Imagistic funcional
EEG (Electroencefalogram) Ser: electroli i / glucoz / Ca, Mg Testele funciei hepatice, renale Analiza urinei Hemoleucogram complet Testele funciei tiroidiene RPR (Rapid Plasma Reagent) FTA-ABS (dac se suspecteaz boala SNC) Nivelul seric al vitaminei B12 Nivelul folatului Corticosteroizi urinari VSH Anticorpi antinucleari, anti-DS ADN Gazele din sngele arterial Screen HIV Porfirobilinogeni urinari
Teste electrofiziologice
Peptidele amiloid-beta
46
Proteina tau Homocisteina Sulfatidele Apolipoproteina E Interleukina-6 Proteina c reactiv Proteina C1q
Biomarkeri Evoluie
Evoluia demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai puin de 34 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental State Examination. Durata medie a bolii de la debutul simptomelor pn la moarte este de 8-10 ani. Evoluia demenei Alzheimer este stadializat.
Evoluie
Stadiul I scprile mnezice sunt compensate prin formule mnemotehnice, bileele; dificultatea rememorrii datelor recente; afazie nominal. bolnavul contientizeaz declinul i reacioneaz prin anxietate, depresie, izolare, suicid. Neag n public c ar avea probleme. Randamentul i calitatea prestaiilor scad. Compenseaz prin munc asidu, organizare. Sarcinile rutiniere pot fi executate optim;
47
uoar dezorientare spaial n locuri nefamiliare.

Evoluie
Stadiul II bradikinezie global. Bolnavul apeleaz la ajutorul familiei pentru compensarea deficitelor; vorbire perifrazic, n circumlocuiuni, srcirea ideativ i lexical; necesit retragerea din activitatea profesional; bolnavii i recunosc rudele doar cu dificultate; trsturile de personalitate se accentueaz; dezorientrile devin deranjante n spaii familiale; semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.
Evoluie
Stadiul III uitarea este profund (numele copiilor, numere de telefon, adrese); dezinteres pentru igiena personal; ecolalie, stereotipii verbale, agrafie, acalculie; dezorientarea spaial explic deambulrile, pierderile; semne extrapiramidale, mioclonii, stereoagnozia, agnozia digital, apraxia de mbrcare; suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie, dezinhibiie erotic, agresivitate.
Evoluie
Stadiul IV pierderea majoritii amintirilor
48
indiferen social, dependen social i instituionalizare; inexpresivitate facial, ncetineal, parkinsonism, convulsii; comportament dezorganizat, agresiv, vagabondaj delir, halucinaii; palilalie, jargon, vorbire trivial; apraxie, autotopoagnozie.
Evoluie
Stadiul V Stadiul terminal pierdere a majoritii funciilor psihice imposibilitatea testrii funciilor mnestice hipertonie, imobilizare la pat mutism Gatism Moartea survine fie ca urmare a unor infecii intercurente (n formele prelungite), fie n timpul crizelor de aspect epileptic.
Managementul demenei Alzheimer
Strategia de tratament n demena Alzheimer include reducerea riscului de apariie a demenei, mai mult dect tratamentul bolii n sine. Tratamentul medicamentos include tratamentul simptomelor cognitive precum i tratamentul simptomatologiei noncognitive. n tratamentul simptomelor cognitive sunt recomandai inhibitorii de colinesteraz i memantina.
49
Inhibitorii de colinesteraz au rol n: - mbuntirea i stabilizarea simptomelor cognitive pentru 10-12 luni, urmate de scderea pe termen lung a declinului simptomatologiei comparativ cu placebo; - mbuntirea abilitilor funcionale, - ntrzierea instituionalizrii, - mbuntire global, - reducerea costurilor de ngrijire.
Inhibitorii de colinesteraz acioneaz prin creterea nivelului cerebral de acetilcolin; creterea nivelului de acetilcolin este prezent i n periferie ceea ce duce la apariia evenimentelor adverse prin creterea secreiei gastrice acide, creterea secreiei bronice, efectele vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile. Cele mai frecvente efecte adverse aprute dup administrarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz sunt: greaa, vrsturile, anorexia i diareea. Titrarea lent i administrarea n timpul mesei poate s scad frecvena i severitatea efectelor adverse.
Inhibitorii de colinesteraz sunt recomandai n formele de demen uoar i moderat,
50
beneficiul administrrii lor la pacienii cu demen sever (MMSE <10) nu a fost demonstrat. Tratamentul cu inhibitori de colinesteraz trebuie iniiat de ctre specialist ( psihiatru, geriatru sau neurolog), la momentul iniierii se recomand a se lua n considerare i opinia ngrijitorului cu privire la starea subiectului. Odat nceput tratamentul cu inhibitori de colinesteraz, evaluarea pacientului se face la 6 luni prin aplicarea scalei MMSE, obiectivul tratamentului fiind meninerea unui scor MMSE mai mare de 10 puncte.
Donezepil (Aricept) este cel de al doilea inhibitor de colinesteraz aprut pe pia, aprobat n demenele uoare, moderate i severe. Donezepilul este bine tolerat, poate fi administrat o dat pe zi, ncepnd cu o doz de 5 mg, care poate fi ulterior crescut la 10-15 mg/zi. Efectele adverse frecvent ntlnite sunt grea, cefalee, insomnie i diaree.
Rivastigmina (Exelon), administrat n formele moderate i severe de demen Alzheimer, are rol n stabilizarea tulburrilor de comportament i funcionale la indivizii cu forme moderate i severe de demen Alzheimer. Doza de iniiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, aceast doz poate fi crescut la 3, 4.5 i 6 mg de 2 ori/zi.
51
Administrarea exelonului a fost asociat cu apariia efectelor adverse gastrointestinale (grea, vom, anorexie). Administrarea rivastigminei se poate face i prin aplicarea unui plasture transdermic care este bine tolerat, folosit n doz de 4.5 mg/24h i 9.5 mg/24h.
Galantamina (Reminyl) este cel de al patrulea inhibitor de colinesteraz de pe pia; are mecanism dual de aciune deoarece are rol i n activarea receptorilor nicotinici presinaptici. Galantamina se administreaz n doze de 8 mg/zi n timpul mesei, iar doza poate fi crescut la 16 mg dup 4 sptmni. Efectele adverse aprute sunt similare celorlali inhibitori de colinesteraz. Ketoconazolul, eritromicina i paroxetina poteneaz aciunea galantaminei, crescnd nivelul plasmatic de galantamin.
Memantina, antagonist ai receptorilor glutamatergici, este recomandat n demena sever i moderat sever. Studii recente au demonstrat c memantina are eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcionale i comportamentale n demena Alzheimer moderat. Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea, confuzia, cefaleea i constipaia.
52
Tratamentul cu memantin se ncepe cu 5 mg/zi, iar dup o sptmn doza este crescut la 10 mg/zi, apoi 15 mg/zi n final doza este de 10 mg de 2 ori/zi. Memantina poate fi administrat ca monoterapie sau n combinaie cu inhibitori de colinesteraz.
Agoniti muscarinici, agoniti nicotinici, Yohimbina, glutamatul, aspartatul, ACTH-ul, TRH-ul, hormonul antidiuretic sunt factori discutai n perspectiv. Suplimentarea estrogenic la femeile premenopauzice, antiinflamatoare (indometacin) aduc beneficii certe n stoparea fenomenelor deteriorative. preparatele vegetale: Ginko Biloba influeneaz neurotransmisia, utilizarea glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al agregrii plachetare. Doza recomandat este fracionat n trei prize (120mg).
Tratamentul tulburrilor noncognitive din demen : Benzodiazepinele sunt folosite pentru tratamentul agitaiei psihomotorii asociate cu anxietate i tulburri ale ritmului somn-veghe. Se recomand la vrstnici administrarea benzodiazepinelor cu durat scurt de aciune (oxazepam i lorazepam).
53
Administrarea benzodiazepinelor este adesea asociat cu apariia efectelor adverse de tipul sedrii, accentuarea deteriorrii cognitive. Adminstrarea pe termen lung a clonazepamului i diazepamului determin apariia efectelor adverse ca: ataxie, sedare, amnezie anterograd i confuzie.
Tratamentul tulburrilor noncognitive din demen : Tratamentul cu stabilizatori de timie este indicat la pacienii care prezint agitaie psihomotorie, impulsivitate, dezinhibiie, comportament hetero- i autoagresiv i simptome maniacale. Adminitrarea stabilizatorilor de timie a fost asociat cu apariia efectelor adverse ca tulburri hematologice. Anticonvulsivantele, acidul valproic, sunt de asemenea administrate n tratamentul tulburrilor de comportament la vrstnicii cu demen Alzheimer, fiind eficace la subiecii cu istoric de labilitate emoional.
Reabilitarea pacientilor
Reabilitarea pacienilor demeni este un demers structurat. Pacientul beneficiaz de ngrijiri n arealul su cu persoanele cunoscute. Orice internare poate precipita deliriumul i un regres cognitiv substanial.
54
Spaiul de locuit trebuie s cuprind elementele familiale, elemente de securizare (robinete specializate pentru gaz, ap), indicatoare pentru toalet, spaliere, calendare.
Trainingul cognitiv (numit plastic jogging cerebral) este susinut i antreneaz ntreaga familie. Sunt repetate datele de identitate, de orientare temporal. Sunt stimulate achiziiile bazale i meninerea ct mai ndelungat a autonomiei. Doar supravegherea sarcinilor gospodreti i cumprturile sunt suplinite. Cnd funciile de orientare i praxia se pierd se impune ngrijirea continu. Aceasta este ndeplinit iniial de ctre membrii familiei, apoi este angajat temporar o persoan de ngrijire pentru a preveni extenuarea familiei. Cnd pacientul devine gatos, turbulent, se impune instituionalizarea.
Demena vascular
DV este cunoscut sub diverse denumiri: demena multiinfarct, dementia lacunaris, demena AVC. Cauza acestor demene este: accidentul vascular cerebral (AVC) hemoragic sau ischemic.
Demena vascular
55
Clasic se descriu dou tipuri de DV: 1) Demena cortical: datorat infarctelor din parenchimul cerebral ce apar dup atacuri ischemice minore. 2) Demena subcortical: de obicei la pacienii cu HTA, cu localizare n profunzimea substanei albe a emisferelor cerebrale.
Demena vascular
Debutul este, de regul, acut n conjuncie cu diverse semne de deficit motor sau neurologic, cu sau fr delirium. n demena cortical: hemiplegie, hemianopsie, incontinen urinar. n demena subcortical: tulburri de mers, sindrom pseudobulbar (disgrafie, dizartrie, reflex palmo-mentonier) n istoric apar semne clinice sau paraclinice de afectare cerebro-vascular. Evoluia este fluctuant, n pusee, agravndu-se la fiecare nou accident i cu posibil ameliorare intercritic.
Demena vascular
Diagnosticul de DV presupune: criteriile generale pentru demen s fie satisfcute integral. deficitele n funciile cognitive sunt distribuite integral cu unele funcii afectate i altele relativ indemne dovezi clinice de leziune cerebral de focar
56
Criterii de diagnostic pentru Demena vascular

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: 1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o informaie nvat anterior) 2. una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: a). Afazie b). Apraxie c). Agnozie d). Perturbare n funcia de execuie B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare , o deterioare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.
C. Semne i simptome neurologice de focar (exagerarea reflexelor osteotendinoase, Babinski pozitiv, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie cerebrovascular (de ex infarcte multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate etiologic n relaie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium
57
Dovezi clinice de leziune cerebral de focar, cel puin un criteriu din urmtoarele: pareza spastic unilateral a membrelor ROT crescute bilateral Babinski prezent Paralizie pseudobulbar Diagnosticul pozitiv este posibil prin: scintigrafie cerebral oscilometrie cerebral CT RMN
Pentru precizarea tipului de demen este util scorul ischemic Hackinski

Caracteristica Punctajul Debut brusc 2 Deteriorare gradat 1 Evoluie fluctuant 2 Confuzie nocturn 1 Relativ conservare a personalitii 1 Depresie 1

Caracteristica Punctajul Simptome somatice 1 Incontinen afectiv 1
58
Istoric de hipertensiune 1 AVC n antecedente 1 Prezena aterosclerozei asociate 1 Simptome neurologice de focar 2 Semne neurologice de focar 2
Pentru precizarea tipului de demen este util scorul ischemic Hackinski

Scorul de: 7 puncte sau mai mult indic demena multiinfarct 5-6 puncte indic demen mixt 4 puncte sau mai puin indic demen primitiv degenerativ
Demena cu corpi Lewy
Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil: I. Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy posibile sau probabile: a. Demena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupaia obinuit. b. Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii, dar devine evident odat cu progresia acesteia. c. Deficite de atenie, de funcie executiv, de integrare vizual-spaial pot fi proeminente.
59
II. Manifestri clinice eseniale (dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil, unul pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy posibil): a. Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii de contien; b. Halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate; c. Semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Manifestri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre acestea sunt prezente mpreun cu una sau mai multe manifestri clinice eseniale,diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil poate fi stabilit.Diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil nu poate fi stabilit numai pe baza manifestrilor clinice sugestive): a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD); b. Sensibilitate sever la neuroleptice; c. Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali evideniat prin SPECT sau PET.
IV. Manifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostic):
60
a. Cderi repetate i sincope; b. Pierderi ale strii de contien tranzitorii, neexplicate c. Disfuncie autonom sever, de ex. hipotensiune ortostatic, incontinen urinar d. Halucinaii de alte tipuri dect vizuale e. Delir sistematizat
f. Depresie g. Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT) h. Scderea generalizat a captrii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipital redus i. Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus) de MIBG j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuite tranzitorii temporale.
V. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai puin probabil a. n prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebral b. n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie rspunztoare n parte sau n totalitate pentru tabloul clinic c. Dac parkinsonismul apare de abia n stadiul de demen sever
61
Demena frontotemporal
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil I. Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil: Tulburarea de comportament - debut insidios i progresie lent; - pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.); - pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social, infraciuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.); - semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.); - rigiditate mental, inflexibilitate;
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil - hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor, etc.);
62
- comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.); - comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor din mediul nconjurtor); - tulburare de atenie, impulsivitate; - lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil Tulburarea afectiv - depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare, delir (precoce i trectoare); - ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare); - indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei; - amimie (lips de spontaneitate, inerie). Orientarea spaial i praxia - sunt conservate
63
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil Tulburarea de limbaj - reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lips de spontaneitate); - stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni); - ecolalie cu perseverare; -mutism (n stadiul tardiv).
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil Semne clinice la examenul neurologic - reflexe primitive (precoce); - incontinen (precoce); - akinezie, rigiditate, tremor (tardiv); - hipotensiune arterial cu valori oscilante. Investigaii paraclinice i neuropsihologice - traseu electroencefalografic normal; - imagerie cerebral (structural i funcional) modificri predominant la nivelul lobilor frontali i temporali (anterior); - alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburrii de percepie spaial.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-
64
,,Investete n oameni!
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen fronto-temporal probabil: -Debut nainte de 65 de ani; -Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de gradul I; - Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaii (boal de neuron motor).
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil III. Elemente de excludere a diagnosticului de demen fronto-temporal probabil: - Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal; - Traumatism cranio-cerebral premergtor debutului simptomatologie; - Amnezie sever precoce; - Dezorientare paial precoce, cu rtcirea pacientului n medii familiare, localizare deficitar a obiectelor; - Apraxie sever precoce; - Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii;
65
Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen frontotemporal probabil -Mioclonii; -Deficite cortico-bulbare i spinale; -Ataxie cerebeloas; -Coreo-atetoz; -Modificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalografic; -Modificri la imageria cerebral (leziuni multiple evideniate prin CT sau IRM sau modificri structurale sau funcionale la nivelul girusului postcentral); - Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul altei afeciuni neurologice sau inflamatorii (scleroz multipl, sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.).
Demena n boala Parkinson
Este privit ca o complicaie tardiv a bolii Parkinson, raportat la 20-30% din bolnavii cu tremor, rigiditate, bradikinezie, astazoabazie, micrografie. Elementul perturbator n evoluia maladiei Parkinson este comorbiditatea cu depresia, care ngreuneaz demersul terapeutic. Deteriorarea cognitiv sever se coreleaz cu sindroamele extrapiramidale. Terapia este cea a bolii de baz, cu L-Dopa, Madopar
Delirium
66
Este un sindrom nespecific din punct de vedere etiologic, caracterizat prin tulburri ale vigilitii, ateniei, memoriei, percepiei, gndirii, comportamentului psihomotor, emoiei i ritmului somn-veghe. Poate aprea la orice vrst, dar este mai frecvent dup 60 de ani. Starea confuzional este tranzitorie i de intensitate variabil; majoritatea cazurilor se remit n 4 sptmni sau mai puin.
Deliriumul
Exist i deliurumuri durabile, cu fluctuaii peste 6 luni. Acestea apar mai ales n cursul unor boli cronice (boli hepatice cronice, neoplasm). Starea de delirium poate fi suprapus unei demene sau poate evalua ctre aceasta. Debutul este de obicei rapid, evoluia n timpul zilei fluctuant.
Deliriumul
Diagnostic pozitiv: A. Alterarea contiinei i a ateniei, abilitatea redus de a focaliza, susine i schimba atenia B. Perturbarea global a funciilor cognitive (distorsiuni perceptuale, iluzii i halucinaii, cel mai frecvent vizuale; afectarea gndirii abstracte i comprehensiunii; afectarea evocrii imediate i a memoriei recente, dar cu memoria trecutului ndeprtat relativ
67
intact; dezorientare temporal, n cazuri mai grave i spaial i false recunoateri)

Deliriumul
Diagnostic pozitiv: C. Tulburri psihomotorii (hipo- sau hiperactivitate i schimbri imprevizibile de la una la cealalt; creterea timpului de reacie; creterea sau descreterea fluxului vorbirii; reacie de tresrit ntrziat) D. Tulburarea ritmului somn-veghe (insomnie, somnolen diurn, comaruri) E. Tulburri emoionale (depresie, anxietate, iritabilitate, euforie, apatie)
Depresia
Depresia este afeciunea psihic cea mai frecvent la vrsta a treia. Conform estimrilor internaionale, n urmtorii 30 de ani persoanele peste 65 de ani vor reprezenta 22% din totalul populaiei, dublu fa de situaia actual. Dup Organizaia Mondial a Sntii, n anii viitori depresia va fi principala boal, avnd cel mai mare impact negativ i cele mai mari costuri.
Depresia
Dei este o afeciune frecvent, depresia vrstnicului este rar diagnosticat i tratat n mod corect. Civa factori responsabili ar fi:
68
- pacienii i cadrele medicale consider frecvent simptomele ca fcnd parte din procesul normal de mbtrnire; - pacienii vrstnici au dificulti n a recunoate i a descrie tulburarea de dispoziie; - manifestrile clinice ofer deseori un aspect atipic; - afeciunile somatice sau modificrile organice cerebrale ngreuneaz diagnosticul; - pacienii vrstnici prefer s caute o explicaie somatic pentru simptomele lor.
Depresia
Prevalena tulburrii depresive majore este de 2 ori mai ridicat la persoanele de sex feminin dect la cele de sex masculin. Cauzele pentru ratele crescute la femei sunt neclare. Exist supoziii care implic - factorii hormonali, - efectele naterii, - statutul psihosocial (starea de dependen i subordonare fa de so, exploatarea obligaiilor materne, deschiderea mai mic spre funcii importante) - unele situaii psihologice (frustrri, respingeri, umiliri, sacrificii)
Depresia
Subsindromul depresiv Exist doi factori care ncapsuleaz majoritatea simptomelor depresive.
69
Un factor este suferin a afectiv (caracterizat prin dispoziie depresiv cu plns facil i dorina de a muri), iar cellalt factor este factorul motivaie (caracterizat prin pierderea interesului pentru preajm i sine, hipoprosexie i anhedonie). Odat cu mb trnirea, factorul motivaie tinde s se accentueze, mai degrab dect suferina afectiv.
Depresia
Depresia cu afectarea afectivitii Depresia cu afectarea motivaiei rspuns selectiv la evenimente negative rspuns redus la rsplat frecvente gnduri cu coninut negativ nivel crescut suferin puine gnduri cu coninut negativ nivel crescut suferin nivel sczut de suferin
Aspecte importante n simptomatologia clinic a depresiei la vrstnici
expresie minim a suferinei somatizri sau acuze somatice excesive
70
suprapunerea simptomelor psihiatrice fizice i somatice sindrom dureros neexplicabil simptome nevrotice cu debut recent

acte medicale superficiale deliberate de a se autorni pseudodemena depresia suprapus demenei accentuarea trsturilor patologice ale personalitii tulburri comportamentale
Aspecte importante n simptomatologia clinic a depresiei la vrstnici Aproximativ dou treimi din pacienii depresivi vrstnici prezint gnduri recurente de moarte, inclusiv ideaii suicidare care nu sunt uor de identificat, iar 10 %-15% comit suicid.
71
Tentativa de suicid crete odat cu naintarea n vrst. Pacienii de sex masculin au risc mai crescut dect cei de sex feminin de a comite suicid. Deasemenea, comorbiditile (bolile canceroase, stroke-ul, infarctul miocardic, bolile renale, diferite grade de handicap) sau singurtatea, izolarea social cresc riscul de elaborare a unui plan anume pentru comiterea suicidului. Suicidul
Tulburarea afectiv bipolar este caracterizat prin repetate (cel puin dou) episoade n care dispoziia i nivele e activitate ale pacientului sunt semnificativ perturbate. Tulburrile constau uneori ntr-o elevare a dispoziiei cu energie i activitate crescut (episoade hipomaniacale sau maniacale) i alteori ntr-o scdere a dispoziiei cu energie i activitate redus (episod depresiv). Episoadele maniacale ncep, de obicei, brusc i dureaz ntre 2
72
sptmni i 4-5 luni (durata medie 4 luni). Depresiile tind s dureze mai mult (durata medie este de 6 luni), dar mai rar peste 1 an, mai ales la vrstnici. Tulburarea afectiv bipolar
Primul episod poate aprea la orice vrst, din copilrie la vrsta naintat. Dei cele mai tipice forme de tulburare afectiv bipolar constau n alternarea episoadelor maniacele i depresive, separate de prin perioadele de dispozi ie normal , nu este neobinuit ca dispoziia depresiv s fie acompaniat zile sau sptmni consecutiv, de hiperactivitate i presiune a vorbirii, de o agitaie sau de o pierdere a energiei i libidoului. Simptomele depresive i cele hipomaniacale i maniacale pot de
73
asemenea s alterneze de la o zi la alta sau chiar de la o or la alta.

Tulburarea afectiv bipolar
Tratamentul administrat n tulburarea afectiv bipolar const n: 1. tratament medicamentos - neuroleptice - stabilizatoare de timie bazal - sedative - antidepresive (n episodul depresiv) 2. tratament psihologic - terapie cognitiv-comportamental - psihoterapie orientat psihanalitic - terapie de grup - terapie familial Tulburarea afectiv bipolar Psihoza asociat demenei
Psihoza asociat cu demena este frecvent ntlnit i persistent, contribuind semnificativ la suferina att a pacientului, ct i aparintorilor, accelernd declinul funcional i cognitiv i ducnd la o instituionalizae prematur.
Epidemiologie
74
Odat prezente, simptomele psihotice n demen, adesea persist pentru mai muli ani pn in stadiul avansat al demenei, cnd pacientul nu mai poate articula cuvinte i nu-i poate exprima tririle interioare. Studiile au artat o prevalen a tririlor delirante de 23% la pacienii cu demen Alzheimer i de 8% la cei cu demen vascular, halucinaiile auditive i vizuale avnd o inciden de 13%, iar sindromul de fals identificare de 30%.
Fenomenologia psihozelor n demen Delirurile, halucinaiile i sindromul de fals identificare constituie cele mai frecvente simptome psihotice observate n asociaie cu demena. Delirurile sunt prezente la 16% - 70% (media, 36.5%) dintre pacienii cu demena Alzheimer. Spre deosebire de delirurile din schizofrenie, cele din demen tind s fie simple, nonbizare i adesea reflect interpretarea greit a mediului. ntre delirurile prezente n demena Alzheimer, cel mai frecvent este delirul de prejudiciu, urmat de delirul de persecuie, de referin, infidelitate, grandoare i, ocazional, delirul somatic.
Psihoza asociat demenei
75
Fenomenologia psihozelor n demen Halucinaiile sunt prezente la 4% - 76% (media, 23%) dintre pacienii cu demen Alzheimer. Sunt mai frecvente halucinaiile vizuale (4-59%) i auditive (1-29%) dect cele tactile sau olfactive. Spre deosebire de deliruri care apar mai frecvent n stadiul iniial al demenei, halucinaiile sunt mai frecvent ntlnite n stadiul avansat. Sindromul de fals identificare a fost mai puin studiat n cadrul demenei. Dou studii care au urmrit acest sindrom au raportat o prevalen de 23-50%.

Criterii de diagnostic
1. Simptomele caracteristice Prezena unuia (sau a mai multor) dintre urmtoarele simptome: - halucinaii vizuale i auditive - deliruri 2. Diagnosticul primar Sunt ntrunite toate criteriile pentru diagnosticul de demen. 3. Cronologia debutului simptomelor psihotice versus debutului simptomelor de demen 4. Durata i severitatea Simptomele de la criteriul 1 au fost prezente, cel puin intermitent, o lun sau mai mult.
76
Simptomele sunt destul de severe nct s afecteze statusul funcional al pacientului i/sau al aparintorilor

Criterii de diagnostic
5. Excluderea diagnosticului de schizofrenie sau alte tulburri psihotice Nu sunt ntlnite criteriile de diagnostic pentru schizofrenie, schizoafectiv, tulburare delirant sau afectiv. 6. Delirium (simptomele nu apar exclusiv n cadrul unui delirium) 7. Excluderea altor cauze a simptomelor psihotice Tulburarea nu este mai bine explicat de prezena unei condiii medicale generale sau de efectele psihiatrice datorate consumului de substane (abuz de droguri sau medicamente)

Tratamentul psihozei
Antipsihoticele sunt agenii psihotropici cei mai recomandai n managementul psihozei asociate cu demen, chiar dac nu au fost nc aprobate de FDA. Antipsihoticele folosite sunt: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazolul. Au fost efectuate studii care au urmrit eficacitatea, tolerabilitatea i profilul de
77
siguran al citalopramului n psihoza asociat demenei.
Antipsihoticele atipice: siguran i tolerabilitatePsihoza asociat demenei
Cel mai frecvent ntlnite efecte adverse ale antipsihoticelor atipice sunt edemele periferice, somnolena i simptomele extrapiramidale. Studiile au demonstrat c olanzapina i risperidona au o eficacitate modest n managementul tulburrilor de comportament i psihozei n demen, dar cu mai puine efecte adverse dect antipsihoticele convenionale. Deasemenea, n cazul acestor dou neuroleptice, s-a demonstrat i o reducere a apariiei diskineziei tardive, unul dintre cele mai ngrijortoare efecte adverse.
Medicamentele care pot induce simptome psihotice sunt:

anestezice anticonvulsivante antihipertensive medicaie cardiovascular medicaie antimicrobial medicaie antiparkinsonian ageni chemoterapeutici antiinflamatoare nesteroidiene
78
medicaie antidepresiv anticolinergice antihistamine corticosteroizi
Psihoze induse iatrogenic
Psihozele induse iatrogenic trebuie difereniate de: Psihoza indus de o condiie medical Unele condiii medicale (epilepsia de lob temporal, corea Huntington) pot determina simptome psihotice. Deoarece n aceste cazuri se utilizeaz medicaie care, deasemenea, poate determina simptome psihotice, este greu de identificat cauza. Demena Episodul psihotic primar Intoxicaia cu substane Sevrajul
Pentru diferenierea dintre o tulburare psihotic indus iatrogenic i o tulburare psihiatric trebuie urmrite: - debutul simptomele cu debut naintea utilizrii substanei pledeaz pentru tulburare psihiatric - durata simptomelor mai mare de 3 luni dup ntreruperea utilizrii substanei pledeaz pentru tulburare psihiatric - istoricul familial de boli mentale (tulburare psihiatric)
79
Tratament: antipsihotice, spitalizare dac este necesar Prognostic: pot persista pentru ore, zile, sptmni dup ntreruperea utilizrii substanei
Instruire n noile tehnologii medicale i perfecionare pentru medicii i asistenii medicali din ambulatorii de specialitate i spitale n BrainAging
Evaluarea i tratarea tulburrilor sexuale la pacienii vrstnici este un aspect important, care nu trebuie neglijat de ctre psihogeriatru. mbtrnirea se asociaz cu un declin general al rspunsului sexual psihologic i declinuri variabile n ceaa ce privete activitatea sexual. i la femei i la brbai, modificrile legate de vrst n funcionarea sexual au un efect variabil asupra atitudinii i comportamentului sexual. n general, exist un declin n ceea ce privete frecvena activitii sexuale dup 65 de ani, dar nu aa mult pe ct am crede. 50-80% dintre brbai i peste 60% dintre femei continu s fie activi sexual.
Sexualitatea i tulburrile sexuale la vrstnici
Disfunciile sexuale pot fi identificate pe parcursul evalurii psihiatrice, cnd pacientul se prezint la consult pentru simptome nonsexuale (depresie, anxietate). Pacienii pot prezenta preocupri sexuale specifice n contextul unei relaii defectuoase, a unei
80
tulburri psihiatrice sau ca efect advers al medicaiei psihotropice. Cauzele disfunciei sexuale la vrstnici sunt multifactoriale: Efecte secundare ale unor medicamente Efectele fizice ale unei boli somatice Boli psihiatrice comorbide Relaii disfuncionale
Episodul iniial de disfuncie sexual la vrstnici este frecvent precipitat de un eveniment stresant cum ar fi pierderea locului sau a persoanei iubite, spitalizarea, etc. Comparativ cu vrstnicii care triesc n comunitate, cei instituionalizai sunt mai puin activi sexual. Disfunciile sexuale la vrstnici sunt frecvent comorbide cu boli psihiatrice, n mod particular tulburri afective i anxietate, n care pierderea libidoului este cel mai frecvent simptom. Tratamentul const n consiliere, educaie, terapie sexual, tratament hormonal.
DSM IV mparte tulburrile de personalite n trei clustere: Cluster A (Personaliti excentrice ciudate):
81
Personalitate paranoid. Personalitate schizoid. Personalitate schizotipal.
Tulburrile de personalitate
Cluster B (Personaliti emotive, dramatice): Personalitate antisocial. Personalitate borderline. Personalitate histrionic. Personalitate narcisic. Cluster C (Personaliti anxioase, temtoare): Personalitate obsesiv-compulsiv. Personalitate evitant. Personalitate dependent
Pentru un diagnostic de tulburare de personalitate este necesar ca experienele i comportamentele neadecvate s fie difereniate de cele atribuibile contextului situaional sau cultural. Unii vrstnici pot prezenta tulburri de comportament n cadrul sindromului neurocognitiv, care poate mima o tulburare de personalitate. Simptome care pot reprezenta o amplificare a comportamentului premorbid pot fi secundare deteriorrii cognitive.
82
Tratament medicamentos:
Antipsihotice atipice (TP paranoid, schizotipal) Anxiolitice i/sau antidepresive (TP schizoid, schizotipal, borderline, narcisist, anxios evitant, dependent, obsesiv-compulsiv) Stabilizatoare de timie bazal (TP antisocial)
Tulburrile somatoforme sunt reprezentate de tulburrile care au ca caracteristic i comun prezena simptomelor somatice care sugereaz o suferin fizic, dar fr a avea un substrat organic. Simptomatologia determin deteriorarea funcional n unul sau mai multe domenii (ocupaional, social, etc.) i nu este produs intenionat. Tulburrile somatoforme au primit o atenie deosebit n ultimul deceniu. Ele determin o dizabilitate semnificativ fizic, psihologic i ocupaional. Somatizarea este recunoscut ca o problem de sntate major n lume.
Tulburrile somatoforme
DSM-IV recunoate cinci tulburri somatoforme specifice: Tulburarea de somatizare Tulburarea conversiv Hipocondria Tulburarea de dismorfie corporal
83
Tulburarea algic
Tulburrile somatoforme la vrstnicii cu deteriorare cognitiv nu au primit atenie, deoarece simptomatologia a fost atribuit n mod eronat bolii demeniale. Muli pacieni cu tulburare somatoform i descriu simptomele ntr-un mod dramatic i exagerat. De aceea, la vrstnicii care au avut mereu un tip de personalitate histrionic i acuz astfel de simptome, trebuie evitat atribuirea noilor simptome personalitii. Tulburrile somatoforme sunt, n general, afeciuni cronice. Diagnosticul se stabilete doar dup o evaluare somatic minuioas, excluznd orice boal fizic ce ar putea determina acuzele respective.
Prevalena insomniei crete odat cu vrsta i afecteaz peste 35% dintre adulii diagnosticai cu demen. Pe lng tulburrile ritmului nictemeral care apar odat cu vrsta, modificrile neurodegenerative din demen determin creterea frecvenei i accentuarea severitii tuburrilor de somn, asociindu-se cu tulburri comportamentale. Tulburrile de somn pot contribui semnificativ la povara ngrijitorului i deasemenea
84
determin decizia acestuia n instituionalizarea pacientului. Insomnia cronic la pacienii vrstnici reprezint un predictor al declinului cognitiv, cderilor creterii mortalitii. i
Tulburrile de somn
Tratamentul nonfarmacologic restricionarea somnului educarea somnului, terapia de relaxare exerciiile fizice Tratamentul farmacologic Benzodiazepine - Triazolam - Temazepam Nonbenzodiazepine hipnotice - Zolpidem - Zaleplon
Tulburrile de somn
Practica folosirii medicaiei antidepresive cu proprieti sedative (trazodona, mirtazapina, amitriptilina) n tratamentul insomniei a cptat amploare n ultima decad. Antidepresivele cresc latena somnului i ntrzie trezirea la subiecii sntoi. La pacienii depresivi, trazodona mbuntete calitatea i cantitatea somnului comparativ cu placebo, dar nu sunt studii care s ateste ca administrarea
85
antidepresivelor n tratamentul insomniei este superioar mai sigur administrrii i sedativelor-hipnotice.
Tulburrile de somn
90% dintre pacienii diagnosticai cu demen prezint la un moment datpe parcursul evoluiei bolii, agitaie. Comportamenul agresiv include: loviri, mpingeri, mucturi, spargere de obiecte, autornire rnirea altor persoane. i n evaluarea pacientului cu agitaie trebuie avute n vedere, n primul rnd, prezena unei probleme medicale acute.
Agitaia asociat demenei
Cauze interne ale agitaiei: Statusulmedical Delirium, Infecii, durere Statusul psihiatric Psihoz, depresie, anxietate/fobie, tulburare de personalitate premorbid Aspecte cognitive Tulburri de memorie, afazie, agnozie, apraxie, disfuncie executiv

Cauze externe ale agitaiei: Factori de mediu:
86
Lumina, zgomotele, temperatura ambiental, singurtatea, izolarea social, suprastimulare sau substimulare Calitile ngrijitorului Insuficient educat n ceea ce privete boala demenial, minimalizarea sau negarea problemelor pacientului, ateptri nerealiste, violarea spaiului intim al pacientului
Tratamentul agitaiei const n administrarea de antipsihotice (risperidona, olanzapina), inhibitori de acetilcolinesteraz, memantin. n managementul pacienilor cu psihoz sau agitaie aprute n cadrul demenei, sunt prezente dou probleme etice: capacitatea pacientului de a semna un consimmnt i echilibrul ntre nevoile pacientului i cele ale sistemului. Psihogeriatrul trebuie s trateze deficitul cognitiv i alte tulburri mentale la vrstnici meninnd cel mai nalt nivel posibil de funcionare al acestuia.
Aspecte eseniale ale nelegerii actuale a durerii: a. Componenta esenial este situat pe aceeai poziie cu cea senzorial
87
b. Se renun la relaia cauzal dintre afectarea tisular i reacia dureroas c. O afetare tisular nu este o condiie necesar i nici una suficient pentru durere. d. Durerea este o senzaie subiectiv creia i lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate e. Celui care sufer de durere, aceasta i d relaii despre starea sa intern de moment
Durerea persistent
Caracteristici comune pentru pacienii cu durere cronic: 1. toi vorbesc despre dureri care dureaz de luni sau chiar ani 2. muli afirm c durerea momentan este asemntoare durerii iniiale 3. ei se refer anamnestic de multe ori la numeroase eecuri n ncercarea de a fi tratai 4. aproape toi au probat multe medicamente i majoritatea lor este dependent de acestea. 5. toi i prezint durerile ca necesitnd un tratament imediat
Durerea persistent
6. de multe ori sunt dispui s renune la un tratament care are ca el dimnuarea durerii, deoarece sunt convini c durerea are o cauz organic neidentificat 7. numai la amintirea posibilitii de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reacioneaz negnd
88
8. viaa cotidian a acestor pacieni este organizat n jurul durerii i este definit prin aceasta. Durerea explic toate problemele vieii lor.
Durerea persistent
Tratamentul n general, analgezicele nu au efect n cazul acestor pacieni. De asemenea, nu este indicat administrarea de sedative sau medicaie anxiolitic, deoarece aceste preparate nu numai c au efecte adverse, dar predispun la abuz n cazul acestor pacieni. Cele mai utile preparate sunt antidepresivele de tipul triciclicelor sau al inhibitorilor selectivi ai recapt rii serotoninei. Anti depresivele fac parte din clasa coanalgezicelor, mpreun cu neurolepticele, anticonvulsivantele, miorelaxantele, calcitonina,inhibitorii de calciu.
Durerea persistent
Tratamentul
- acid propionic - antiinflamatoare nonsteroidiene (ibuprofen, naproxen) - inhibitori de receptori serotoninergici i norepinefrinici (duloxetin) - benzodiazepine (clonazepam) - acetaminofen - celecoxib
89
carbamazepin gabapentin nortriptilin desipramin
Durerea persistent
Psihoterapia trebuie s joace un rol central n tratamentul psihiatric al persoanei vrstnice cu durere persistent. Aceasta prezint 6 stadii n rezolvarea durerii: 1. Identificarea i rezolvarea problemei 2. Stabilirea clar a scopului terapiei 3. Formularea soluiilor alternative 4. Selectarea unei soluii preferate 5. Clarificarea pailor necesari pentru a implementa soluia 6. Evaluarea progresului
Durerea persistent
Pierderea motivaiei sau a interesului este un simptom comun la pacienii vrstnici, aceti pacieni fiind descrii ca apatici. Dei muli clinicieni sunt de acord c apatia exist ca un sindrom distinct, cel mai frecvent este prezent la pacienii vrstnici ca o comorbiditate a altor suferine somatice sau psihiatrice. Cel mai des apatia este observat clinic la pacienii depresivi sau demeni.
Apatia
90
,,Investete n oameni!
Apatia este corelat cu ntreruperi ale conexiunilor ntre striatumul ventral, talamusul anteromedial i cortexul cingulat anterior. Studiile au demonstrat hipoperfuzie semnificativ la nivelul cortexului cingulat anterior, talamusului bilateral att la pacienii demeni, ct i la cei nondemeni care prezint apatie. n cazurile mai severe de leziuni la nivel subcortical, pacienii prezint mutism akinetic, care este forma cea mai sever a apatiei.
Apatia
Deoarece cele mai multe vasculopatii subcorticale implic leziuni n diferite regiuni subcorticale, pacienii prezint, cel mai frecvent, sindrom de lob frontal, care poate include ca i caracteristic, apatia. Clinicianul trebuie s aib n vedere la toate evalurile la pacienii vrstnici, asociaia dintre depresie i apatie, urmrind riscurile pentru boal vascular subcortical.
Apatia
Apatia este un fenomen frecvent ntlnit n toate tipurile de demen (vascular, Parkinson, Huntington, Alzheimer). 37% dintre pacienii cu demen Alzheimer prezint apatie.
91
Apatia a fost asociat cu diferite sindroame neuropsihiatrice, condiii medicale sau tratament. Apatia este semnificativ asociat cu vrsta naintat, deteriorarea cognitiv i n activitile zilnice.
Apatia
,,
MOMENTELE ADEVARUILnvUesItete n oameni! Tratament

Psihostimulante modafinil, metilfenidat, Dextroamfetamin Agoniti dopaminergici -amantadin, bromcriptin, Levodopa/Carbidopa, Selegilin Antidepresive Bupropion (la pacienii cu apatie asociat cu depresie) Inhibitori de acetilcolinesteraz Donepezil, Rivatigmin, Galantamin NMDA Receptor Antagonist - Memantin
Apatia
Distonia acut se manifest prin spasmemusculare dureroase i susinute. Senzaia de ngroare a limbii sau dificultatea de a nghii pot preceda reacia distoniccu aproximativ 3-6 ore. Orice grup muscular poate fi afectat, dar cel mai frecvent sunt afectai muchii oculari, ai limbii, gtului i ai gurii: - trismus (nchiderea forat a gurii) - blefarospasm (nchiderea forat a ochilor) - torticolis (tragerea capului ntr-o parte)
92
- opistotonus (arcuirea spatelui) - criz oculogir (devierea ochilor ntr-o parte)
Disfunc ia motorie indus de tratamentul neuroleptic

Dac sunt implicai laringele i faringele, pot aprea probleme respiratorii. Tratamentul de prim intenie const n administrarea IM sau IV de 50 mg de difenhidramin, repetat la 30 minute dac este necesar; ulterior se poate administra i oral. Exist afeciuni ale sistemului nervos central care pot determina simptome similare distoniei acute neuroleptice: - epilepsia de lob temporal - infeciile - traumatismul craniocerebral - tumori intracraniene
Disfuncia motorie indus de tratamentul neuroleptic

Tratamentul standard const n stoparea imediat a neurolepticului i iniierea imediat a tratamentului anticolinergic. Administrarea IM sau IV ofer un efect rapid i reduce riscul de aspiraie. De obicei, se administreaz 1-2 doze; dac nu se obine un rezultat rapid, se administreaz benzodiazepine cu aciune scurt pentru sedare (Lorazepam).
93
Dac exist istoric de distonie acut i n antecedente, tratamentul se menine 2 sptmni.

Parkinsonismul const n dezvoltarea unor simptome sau semne de model parkinsonian (tremor, rigiditate muscular, bradikinezie). Aceste simptome, netratate, vor persista sau se vor diminua pe parcursul a cteva luni. Tratamentul parkinsonismului const n reducerea tratamentului neuroleptic sau schimbarea neurolepticului cu unul atipic sau cu putere antipsihotic mai mic i administrarea de anticolinergice. Dintre neurolepticele atipice, risperidona i olanzapina determin cel mai frecvent simptome extrapiramidale.
Sindromul neuroleptic malign const n rigiditate muscular, febr, instabilitate, alterarea nivelului de contien. Mai pot fi prezente: confuzie, delirium, com, tahicardie, tensiune arterial variabil ,
94
nivelul sanguin de mioglobin i creatinkinz crescute prin distrucie muscular, leucocitoz, tahipnee, tremor, incontinen , mutism, sialoree, disfagie. Este important recunoaterea sindromului i discontinuarea rapid a neurolepticului.

Pacienii vrstnici, mai ales cei cu o suferin somatic preexistent, necesit frecvent spitalizare n secia de terapie intensiv. Tratamentul const n administrarea de relaxante musculare, agoniti dopaminergici, bromocriptin. La pacienii cu stare sever alterat sunt necesare antipiretice, mpachetri reci, monitorizarea ritmului cardiac (aritmie), hidratare IV, dializ n cazul unei insuficiene renale acute.

Diskinezia tardiv se manifest prin micri involuntare, de obicei coreoatetotice i stereotipe asociate unui tratament de lung durat cu neuroleptice. Cel mai frecvent sunt afectai muchii limbii, gtului i ai feei, debutul fiind lent i insidios.
95
Mai puin frecvente sunt micrile involuntare ale trunchiului i membrelor, rar sunt afectai muchii implicai n masticaie, nghiire i respiraie. Primele simptome care apar sunt micrile bucolinguomasticatorii.

Factorii de risc ai diskineziei tardive: - tipul de neuroleptic administrat - doza crescut de neuroleptic - sexul feminin - tulburrile afective - antecedentele familiale de schizofrenie - comorbiditi (demena, retardul mental, abuzul de substane, antecedente de hematom subdural, diabet zaharat)

Deoarece nici o metod de tratament nu i-a dovedit eficacitatea n diskinezia tardiv, atenia trebuie focalizat pe prevenia primar: - Reducerea dozei i duratei tratamentului cu NL - Reevaluare la 3-6 luni (scala AIMS Abnormal InvoluntaryMovement Scale) - Tratarea comorbidit ilor - Stoparea consumului de alcool, nicotin, cocain, amfetamine, substane care accentueaz diskinezia tardiv.
96
Anticolinergicele tind s accentueze i ele simptomatologia.
97

Curs Psihiatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Psihiatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Instruire n noile tehnologii medicale i perfecionare pentru medicii i asistenii medicali din ambulatorii de specialitate i spitale n Brain-Aging

CURS PENTRU ASISTENTII MEDICALI

BINE ATI VENIT!

ASTEPTARI SI TEMERI! JOC DE CUNOASTERE

Ce as fi daca as fi? Si de ce?

MANAGEMENTUL RELATIILOR CU PACIENTUL

Comunicarea cu Pacientii Comunicare

STABILIREA UNEI CONEXIUNI CU PACIENTII

STABILIREA UNEI CONEXIUNI CU PACIENTII

Asertivitatea FUNCTIONALITATEA RELATIEI

RESURSELE RELATIEI Abordare negativa a pacientului

ETAPE DE PARCURS PENTRU IESIREA DIN SITUATII DIFICILE

VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE. INTREBARI ?

CURS PENTRU ASISTENTII MEDICALI

PLANIFICAREA SI IMPLEMENTAREA INTERVENTIILOR

Factori de mediu (I)

mai asemntoare cu cea n care tria anterior instituionalizrii;

Factori de mediu (II)

Factori de mediu (III)

Comportamente cu risc crescut

Stresul i anxietatea Intervenii curative

VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE. INTREBARI ?

Psihogeriatria n contextul mbtrnirii cerebrale

Calitatile asistentului medical

Cunotine necesare n abordarea terapeutic a pacientului vrstnic

- Identificarea suferinelor somatice

Tomografia computerizat (CT)

-MADRS - Testul ceasului - ADL - CDR, etc

REPRODUCEREA INFORMAIILOR 3 PUNCTE

Clasificarea bolilor neurodegenerative

Clasificarea bolilor neurodegenerative

Asistentul medical trebuie s aib totdeauna n vedere contextul cultural al pacientului.

Evaluarea condiiilor medicale sau de mediu actuale

Ghidul tratamentului medicamentos la pacienii vrstnici

Ghidul tratamentului medicamentos la pacienii vrstnici

Ghidul tratamentului medicamentos la pacienii vrstnici

Terapia electroconvulsivant la vrstnici

Terapia electroconvulsivant la vrstnici

Terapia electroconvulsivant la vrstnici

Terapia electroconvulsivant la vrstnici

Terapia electroconvulsivant la vrstnici

Subiecii cu demen au deteriorat capacitatea de a nva un material nou (amnezie

Deficitul cognitiv uor

Deficitul cognitiv uor

Deficitul cognitiv uor

Deficitul cognitiv uor

Deficitul cognitiv uor

Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer

C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu.

Criterii de diagnostic pentru Demena Alzheimer

Diagnosticul diferenial al demenei Alzheimer cu demenele nonAlzheimer

Diagnosticul diferenial al demenei

uoar dezorientare spaial n locuri nefamiliare.

Stadiul IV pierderea majoritii amintirilor

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer

Inhibitorii de colinesteraz sunt recomandai n formele de demen uoar i moderat,

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer

Managementul demenei Alzheimer