DADOS DO ANIMAL ESPCIE: RAA: SEXO: PELAGEM: NOME: IDADE: PESO: DIAGNSTICO:

DADOS DO PROPRIETRIO NOME: PROFISSO: ENDEREO: TELEFONE 1: R.G: CPF: EMAIL: TELEFONE 2:

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA SUSPENSO DE TRATAMENTO Para fins de ordem legal e de acordo com a qualificao supra , assino o presente termo com o propsito de determinar a suspenso do tratamento mdico veterinrio do animal supra identificado, que de minha propriedade, declarando que estou ciente dos desdobramentos e consequncias do caso, inclusive do agravamento dos riscos de vida do referido animal, a partir de agora. . Assumo a total responsabilidade pelo meu ato, isentando o profissional e esta clnica , de qualquer responsabilidade ou nus posterior.

GOINIA, ______ de ______________ de 20____

_________________________________________ PROPRIETRIO