SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Omul fiind homeoterm are o temperatur constant care oscileaz n jur de 37C. Temperatura variaz n funcie de locul unde este msurat. Astfel temperatura rectal, considerat a reprezenta temperatura central este cu 0,5-1C mai ridicat dect temperatura axilar care reprezint temperatura periferic. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectal 37,5C; temperatura bucal 37 C; temperatura axilar 36,5C. Temperatura central a corpului uman prezint un ritm circadian, cu valori minime ntre orele 4-6 dimineaa (36,4C rectal) i valori maxime (37,4C seara) n jurul orei 1800. n vorbirea curent se folosete termenul de febr (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci cnd febra este acut, de scurt durat i izolat nensoit de alt simptomatologie. n mod obinuit febra este definit ca o temperatur central mai mare de 38C. Dac temperatura corpului este situat ntre 37 i 38C se eticheteaz subfebrilitate iar peste 39C hiperpirexie. Termenul de stare febril sau sindrom febril se utilizeaz cnd febra se prelungete mai mult timp i este nsoit i de alte semne de boal. Spre deosebire de adult la care febra prelungit este definit prin o durat de minimum 3 sptmni (Petersdorf i Becson, 1980) la copil durata variaz: la sugar ntre 45 zile iar la copil ntre 8-15 zile (Bgu P, Quinet B, 1989). Se disting dou situaii: a) febre prelungite i neexplicate b) febre prelungite a cror cauze sunt cunoscute de la debut Zona de neutralitate termic (termogeneza la valori minime) este pentru omul mbrcat 20-22C iar pentru cel dezbrcat 26-30C. Cauza apariiei febrei rezid n ruperea echilibrului ntre termoliz i termogenez n favoarea celei din urm, ca urmare a interveniei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora, virui, micelii, reacii Ag/Ac, substane hormonale, medicamente. Aceti stimuli numii pirogeni exogeni, nu acioneaz direct pe centrii termoreglrii, ei sunt fagocitai de leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare. Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolic a acestor fagocite i prin intermediul activrii sintezei de ARN-mesager i de proteine se elibereaz n circulaie un pirogen endogen (pirogen leucocitar). Pirogenul endogen acioneaz la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul posterior determinnd sinteza unor monoamine (serotonin, noradrenalin) i a unor prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acioneaz ca transmitori centrali n iniierea febrei. Pirogenii endogeni pot fi produi de: celulele intrate n proliferare malign, de hemolize, distrucii tisulare, resorbie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conin pirogeni de natur bacterian nedistrui prin sterilizare. Febra mai poate fi produs prin procese de termogenez exagerat, secundar unei activiti musculare intense (criz de convulsii, tahicardie paroxistic), unei tulburri metabolice (febr de deshidratare), unor reacii postmedicamentoase, unor boli neurologice care afecteaz centrul termoreglrii (hemoragii, tumori, neuroinfecii), hipertiroidie. Exist i cazuri n care febra este de cauz necunoscut. Ascensiunile termice Staza caloric (hipertermia) Nu are nimic comun cu starea de febr, este consecina unei supranclziri pasive a corpului n aa msur nct funciile prin care se realizeaz deperdiia de cldur, solicitate la

maximum nu mai pot menine constana temperaturii centrale care crete peste normal. Se poate ntlni n: - oc caloric (insolaie, incubator dereglat) - Febra de ipt a sugarului i copilului - Febra de sete (datorit unui aport insuficient de ap sau administrare de preparate de lapte prea concentrate) Diagnosticul sindromului febril prelungit I. Anamneza va preciza: a) Dac febra este bine tolerat de bolnav. Dac da nu se vor lua msuri terapeutice. b) Vrsta la care apare o stare febril: - la sugar: febra prelungit peste 2-3 sptmni, la un copil cu dismorfism facial, cu unele malformaii viscerale poate sugera o boal metabolic ereditar - la copilul cu alterarea strii generale, scdere ponderal, anorexie se suspicioneaz tuberculoza pulmonar de primoinfecie - la copilul cu febr prelungit asociat cu modificri inflamatorii la nivelul articulaiilor se suspicioneaz reumatismul articular acut c) Semne asociate sindromului febril: - cefaleea: frontal n febra tifoid, fronto-occipital n grip, occipital n meningit, parieto-temporal n boala Horton - frisonul poate orienta spre: pneumonie franc lombar, infecii streptococice, osteomielit, leptospiroze, tularemie, grip, neoplazii suprainfectate. Frisoane repetate se ntlnesc n: pielonefrit, angiocolit - transpiraiile abundente orienteaz spre bruceloz - artralgiile orienteaz spre: bruceloz, hepatit viral, rubeol - mialgiile orienteaz spre: enteroviroze, leptospiroze - curbatura orienteaz spre: grip, colagenoze, sindroame paraneoplazice d) Contextul epidemiologic n care a aprut febra - contactul cu un bolnav cu tuberculoz, hepatit viral, o alt boal transmisibil, voiajul ntr-o ar strin poate orienta diagnosticul - contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgrieturilor de pisic - contactul cu animale (vite) orienteaz spre bruceloz - contactul cu roztoare orienteaz spre coriomeningita limfocitar - contactul cu obolani poate orienta spre leptospiroz e) antecedentele personale - infecii respiratorii repetate - drepanocitoza - diabetul zaharat - alergia - malignitile - deficitele imune - transfuzii cu snge contaminat - transmitere perinatal a virusului imunodeficienei umane f) tratamentele primite anterior - explorare instrumental - intervenie chirurgical ce pot determina un risc crescut pentru infecia bacterian, pentru infecia iatrogen cu HIV, sau complicaii septice tardive;

antibiotice, barbiturice, antimalarice de sintez

II. Examenul clinic

1. Aspectul curbei febrile - febra n platou este caracteristic pentru pneumonia pneumococic - febra hectic este caracteristic pentru o stare septic, o supuraie cu localizare profund (abces hepatic, abces pulmonar, osteomielit, etc.) - febra ondulant apare n bruceloz, limfomul malign Hodgkin - febra remitent se ntlnete n infecia cu virus citomegalic - febra neregulat poate apare n artrita juvenil, hemopatii maligne, n unele afeciuni virale - febra de tip invers este caracteristic pentru adenoidita subacut la sugar i copilul mic 2. Aspectul general al bolnavului - dac copilul este vioi, febra poate semnifica o infecie viral banal - dac copilul este apatic, hipoton, febra prelungit poate semnifica o infecie sever ceea ce impune efectuarea unor investigaii suplimentare n special examen otic i puncia lombar 3. Aspectul faciesului - faciesul toxic, palid cenuiu, cu ochii ncercnai, poate orienta ctre o infecie serioas (pneumonie grav, septicemie) - faciesul palid-glbui, supt, ncercnat (facies piuric) poate orienta ctre o infecie urinar - faciesul peritoneal poate sugera o peritonit sau infecie intraperitoneal (abces pelvin) - rash-ul n fluture poate orienta ctre lupus eritematos sistemic - facies rigid, de masc poate sugera sclerodermia - dismorfismul facial (n bolile ereditare): displazia ectodermal anhidrotic, hipercalcemia idiopatic) 4. Aspectul tegumentelor - paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituionale sau ctigate, bolile inflamatorii cronice, malignitile hematologice - manifestri hemoragice cutanate (echimoze, peteii, hematoame): leucemia acut, meningococcemia, coagulare diseminat intravascular. Peteiile, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler reprezint manifestri cutanate caracteristice endocarditei bacteriene - icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febr, hepato-splenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate orienta ctre o endocardit bacterian - erupii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeol, rubeol, scarlatin), mononucleoz infecioas, histiocitoz X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situai pe feele de extensie a gambelor) poate apare n: tuberculoza pulmonar, infecii streptococice, LES, administrarea de medicamente. 5. Adenopatiile Se vor preciza: - sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale n procese infecioase supurative sau tumori, adenopatii generalizate n: bolile inflamatorii cronice, infeciile sistemice, maligniti hematologice

prezena sau absena durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristic limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice i cele tuberculoase - tendina la supuraie - invadarea capsulei i a esutului din jur 6. Manifestri patologice la nivelul unor aparate i sisteme - dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenioas, un abces retrofaringian - bronhoreea cu sau fr hemoptizie asociat cu hipocratism digital poate sugera o broniectazie asociat unei fibroze chistice de pancreas - apariia sau modificarea unor sufluri n context febril la un bolnav valvular poate sugera o endocardit bacterian sau o recidiv a RAA - dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociat cu febr poate sugera o infecie urinar - artrita asociat cu febr poate sugera: RAA, artrit septic, artrit cronic juvenil - semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecios, tulburri de contien pot orienta ctre meningoencefalit - semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracranian asociate cu febr la un copil cu cardiopatie congenital pot sugera o embolie sau un abces cerebral - visceromegalia (hepatosplenomegalia) i febra pot orienta ctre: hepatit cronic, boal granulomatoas hepatic (lues, TBC, sarcoidoz, toxoplasmoz, bruceloz) infecii parazitare (echinococoz, abces sau tumor hepatic, mononucleoz infecioas, malignitate hematologic) - otoree, tumefacia prilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febr sugereaz prezena otitei sau mastoiditei - rinoreea purulent, obstrucia nazal, sensibilitatea la presiune a prilor moi deasupra sinusului afectat sugereaz prezena unei sinuzite
III. Investigaiile paraclinice

Examenele paraclinice sunt orientate n raport cu semnele clinice de debut. Se vor efectua examene paraclinice de prim intenie: - hemoleucogram - VSH - proteina C reactiv - examen sumar de urin - IDR la tuberculin - radiografie pulmonar - examen ORL - hemocultur - urocultur - coprocultur - EKG - EEG - examen stomatologic - examen chirurgical

Investigaii de a 2-a intenie n raport cu semnele clinice orientative - serodiagnostic: Widal, Wright, examen pentru leptospiroz - studiul factorului reumatoid, celule LE, anticorpi anti-AND - examen n pictur groas - medulogram - radiografia de oase - radiografia abdominal pe gol - radioscopia gastro-intestinal - urografia - arteriografia - puncia lombar - echocardiografia - echografie abdominal, CT