Sunteți pe pagina 1din 23

http://www.scritube.com/medicina/ROLUL-MIJLOACELOR-KINETICE-IN-62614.php 1.Arsene C., (1981). Tratat de neurologie, Ed. Medical, vol. I-II, Bucureti 2. Cordun, M., (1999).

Kinetologie Medical, Ed. Alma, Bucureti 3. Dawnie, P., (1993). Neurology for physiotherapists, Ed. Cashs Textbook, Ed. Medical,Bucureti 4. Delava J., A. Plan-Paquet, J.-P. Bleton, J. Stecken, Ch., Pheline, J.-F. Lemaire, P.Cressard (1996). Neurologie centrale chez ladulte e t readaptation, 3-eme edition,Masson, Paris5. Collin C., Wade Ot., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int DisabilStudies. 61-63.6. Mrgrit, M. Mrgrit, F., (1997). Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice, Ed.Universitii din Oradea 7. Mrgrit, M., Mrgrit, F., Heredea, G., (1998). Aspecte ale recuperrii bolnavului neurologic, Ed. Universitii din Orade a8. Moffat, D., B., Mottram, R., F., (1979). Anatomy and physiology for Psysioterapsts,Blakweel Scientific Publications, Oxford, London, Edinburg and Melbourne9. Pendefunda, L., (1993). Neurologie Practic, Ed. Medical, Bucureti 10. Popovici, L., Asgian B. (1991). Bazele semiologice ale practicii neurologice ineurochirurgicale, Ed. Medical, Bucureti 11.

Robnescu, N. (1992). Reeducarea neuromotorie Ed. Medical, Bucureti 12. Vlad, T.Pendefunda, L., (1992). Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact Internaional

Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania sub egida Societatii de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania (SNPCAR) redactata la Editura ArtPress Timisoara, editura acreditata CNCSIS cu nr. 154 din 2006. ISSN: 2068-8040 Revista SNPCAR este indexata de Index Copernicus Publish Panel din 05.08.2010 si este acreditata de Colegiul Medicilor din Romania (CMR). Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania (RNPCAR) se afla in baza de date CNCSIS cu nr. 63 din decembrie 2009. Articolele publicate in RNPCAR sunt creditate conform Programului National de Educatie Medicala Continua (EMC) al Colegiului Medicilor din Romania (CMR). < Inapoi la lista articole

IMPORTANA DECONTRACTURRII N TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRAL

Autori: Ligia Robnescu, Cristina Bojan, Mirela Colto

Cititi INTREGUL articolul in format .PDF

Rezumat: (Ascunde rezumatul) Manevrele de decontracturare permit n cursul examenului clinic i al tratamentului de recuperare, aprecierea posibilitlor de alungire pentru diferite grupe musculare. Aceste manevre urmresc corectarea posturilor, iniierea i dezvoltarea micrii ct mai aproape de normal, contribuind la mbuntirea calitii vieii.

n funcie de sediul leziunilor SNC apar tulburri de tonus muscular: spasticitate, rigiditate sau hipotonie. Hipersensibilitatea arcului refl ex, datorit lipsei controlului supraspinal,este anomalia fundamental ce antreneaz spasticitatea, hiperrefl ectivitatea i clonusul elemente caracteristice sindromului piramidal [3, 21, 22]. n cazul spasticitii, rspunsul la elongaia rapid este alterat. Sunt posibile dou reacii: a. un rspuns fazic scurt n "lam de briceag" (spasticitate intrinsec fazic). b. un rspuns tonic, n care rezistena la ntindere persist n cursul mobilizrii pasive rapide (spasticitate intrinsec tonic). Spasticitatea extrinsec: exagerarea refl exelor extrinsece spinale n flexie sau extensie. Spasticitatea predomin n general la nivelul muchilor flexori ai membrelor superioare i extensorilor membrelor inferioare. [1, 3, 11, 25] n cazul persistenei hipertoniei, se pot instala retracii musculo-tendinoase, ce trebuiesc evitate pe ct posibil. Au fost alctuite mai multe scale pentru msurarea spasticitii, cele mai folosite n prezent sunt: scala Ashworth modifi cat Bohannon i scala Tardieu. [3] Scala Ashworth modificat: 0: fr modifi cri ale tonusului muscular. 1: cretere discret a tonusului ce se manifest fi e printr-un obstacol n micarea pasiv de fl exie sau extensie, urmat de relaxare, fi e printr-o rezisten minim pn la sfritul micrii. 1+: cretere discret a tonusului ce se manifest printr-un obstacol urmat de o rezisten minim perceput cel puin pe jumtatea amplitudinii articulare. 2: cretere mai marcat a tonusului pe parcursul majoritii amplitudinii articulare, articulaia putnd fi mobilizat cu usurin. 3: cretere important a tonusului muscular provocnd difi culti mobilizrii pasive. 4: articulaia respectiv este fi xat n fl exie sau extensie, abducie sau adducie, mobilizarea pasiv imposibil. Scala Tardieu (intensitatea refl exului de ntindere):

0: fr rezisten pe parcursul micrii pasive. 1: discret cretere a rezistenei pe parcursul micrii pasive, fr s se perceap un obstacol la un unghi anume. 2: oprire brusc a micrii pasive la un anumit unghi, urmat de relaxare. 3: clonus epuizabil (< 10 sec. dac se menine ntinderea),ce survine la un anumit unghi. 4: clonus inepuizabil (>10 sec. dac se menine ntinderea), ce survine la un anumit unghi. Examenul clinic din primele zile de via ale copilului urmrind motricitatea i tonusul muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fi ziologic la cea patologic. [1, 11] Trebuie avut n vedere faptul c mielinizarea este progresiv cefalo-caudal i proximo-distal. Rdcinile spinale se mielinizeaz mai devreme dect circuitele centrale medulare, iar rdcinile anterioare mai devreme fa de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardiv pentru muchii distali (gastrocnemieni, solear). [2] Evaluarea copilului trebuie fcut deci periodic pentru a adapta tratamentul simptomelor observate i pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea cerebral). [3] Ctre 5-6 ani, repartiia spasticitii se stabilizeaz i tablourile clinice sunt bine conturate. Metode de decontracturare: A. kinetoterapie, diminund mecanismele refl exe. B. mijloace fi zice (frig, cldura, electroterapie). C. mijloace chimice (infi ltraii cu alcool, toxina botulinic, pentru scderea eferenei gamma asupra plcii motorii). D. tratament medicamentos (activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice). E. tratament ortopedic. F. tratament chirurgical. A. Kinetoterapia Reprezint metoda de baz n tratamentul spasticitii din P.C. Decontracturarea prin micare se bazeaz pe specularea unor mecanisme fi ziologice de inhibare a neuronilor motori. n cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizeaz prin poziii reflex inhibitorii.

Inhibiia spasticitii se produce: plecnd de la punctele cheie central, reprezentat de poziionarea capului al mobilitii centura scapular al stabilitii centura pelvin prin ntindere lent i mentinut a muchiului spastic. prin poziionare sau prin autoinhibiie. Deci, n primul rnd kinetoterapeutul trebue s fi xeze capul, gtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului. Exemple de poziii reflex inhibitorii: legnarea copilului n poziie fetal. (fig. 1) folosirea refl exului Moro sau a RTC. poziionarea n DV pe mingea Bobath, cu MI n extensie, abducie i rotaie extern, picioarele n extensie. instalarea n hamac a copilului care prezint extensie exagerat a axului corpului.

Fig. 1. Legnarea n poziie fetal

Pe fondul facilitrii posturilor, metoda Bobath a dezvoltat n continuare reaciile de redresare i echilibru, respectnd stadiile de dezvoltare normal neuromotorie. Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare a antagonitilor cu stabilizare ritmic, poate fi folosit pentru diminuarea spasmului muscular. Aceast metod folosete principiile legii Sherington de inervaie reciproc i inducie succesiv cu ct e mai puternic contracia agonistului, cu att mai mare va fi relaxarea antagonistului. Principiul metodei se bazeaz pe folosirea unor stimuli proprioceptivi care se adaog eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea funciei i o contracie mai puternic dect cea obtinu prin efort voluntar. Desigur ns c metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exerciii cu rezisten maximal. [12,18] Metoda Guy Tardieu se bazeaz pe ctigarea deprinderilor motorii indispensabile vieii. Relaxarea este o problem de poziionare, postura vicioasa fi ind la originea spasticitii crescute, dup acest autor. [23, 24]. Metoda Vojta descrie ca baz a terapiei sale locomoia refl ex. Exercitnd stimuli precii, din posturi bine defi nite, se declaneaz reacii i modele de micare avnd caracteristicile unei deplasri. [26] n aceast terapie nu se nva primar rostogolirea, verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul s "activeze" modelul de micare "nscut" i s-l transfere musculaturii trunchiului i membrelor. Decontracturarea automat Metayer. Se provoac decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informaiile proprioceptive necesare unei micri corecte. [13,16] Principii: copilul va fi meninut n aa fel, nct priza s fi e n relaie cu centrul de gravitate al copilului. se procedeaz la o alungire lent a muchilor sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu alungim musculatura spastic!) Se vor corecta posturile anormale la nivelul membrelor, axelor corpului, capului. De exemplu: dac extensori ai oldului, genunchiului, flexori plantari sunt n contracie,

elongaia progresiv a extensorilor degetelor urmat de cea a gambierului anterior, va provoca decontracturarea antagonitilor. apoi, odat obtinut relaxarea acestor antagoniti, o continuare a elongtiei extensorilor degetelor i a gambierului ant., va provoca o tripl fl exie automat a ntregului membru inferioare, urmat de o contractie a fl exorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obine o relaxare total a tricepsului sural. (fig. 2)

Fig. 2. Decontracturarea automat a membr. inferioare musculatura membrelor inferioare ale sugarului se poate relaxa printr-o flexie pasiv a degetelor MI, urmat de fl exia genunchilor i oldurilor. Terapeutul aeaz capul copilului pe umrul su, ceea ce va diminua contractura paravertebral. Copilul se va destinde total dupa aceast manevr. (fig. 3)

Fig. 3. Relaxarea sugarului spastic pentru decontracturarea adductorilor coapsei i a ischiogambierilor, copilul este aezat pe mas cu spatele la terapeut, nclinat uor spre spate i concomitent cu sprijin pe coapsa opus membrului examinat. Apoi se execut tripla fl exie a membrului inferior de partea sprijinului, simultan cu o nclinare lateral a trunchiului i o rotaie a axei corpului, pentru a produce o reacie antigravitaional automat. nclinarea lateral accelerat va permite o extensie a membrului inferior opus decontracturrii, fr durere sau disconfort. (fig. 4)

Fig. 4. Decontracturarea adductorilor i ischiogambierilor la membrul superior, pronaia i flexia cubital a minii provoac relaxarea automat a fl exorilor degetelor. (fig.5)

Fig. 5. Relaxarea flexorilor degetelor. extensia pasiv, progresiv a degetelor minii, provoac decontracturarea fl exorilor pumnului, apoi plasarea minii la nivelul umarului (mna cu tava), provoac relaxarea muchilor ntregului membru superior. (fig. 6)

Fig. 6. Extensia degetelor (mna cu tava) terapeutul va executa apoi o extensie i supinaie a ntregului membru superior, meninnd degetele copilului extinse, cu cealalt mn meninnd cotul, pentru o extensie complet a membrului. (fig. 7)

Fig. 7. Extensia complet a membrului superior Procesul neurofiziologic care st la originea acestor reacii automate, nu a fost nc clarifi cat i face astzi obiectul unor cercetri. n orice caz, unghiurile obtinue, msurate goniometric, sunt apreciabil crescute dup aceste manevre. Metoda Margaret Rood prin modelele sale de postur global i unele stimulri (pensulri, percutri, stimulri cu ghia), faciliteaz contracia unor muchi, inhibnd spasticitatea antagonitilor. [18] De exemplu: mngierea uoar a cefei n zona C2-C5 produce relaxare paravertebral. percutarea maleolei peroniere produce contracia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post. spastic. percutarea maleolei tibiale activeaz supinatorii i adductorii piciorului, relaxnd antagonitii, respectiv peronierii. n acelai mod se obin efecte asemntoare prin percutarea apofi zei stiloide radiale sau

cubitale. ndoirea rapid a unui membru duce la inhibarea fl exorilor. legnarea copilului cu capul n jos, apucat la nivelul glesnelor este relaxant ca i legnarea n poziie fetal. Relaxarea prin alungire muscular (stratching) Stratching-ul urmrete creterea mobilitii articulare. Se realizeaz desfacerea miofi brilelor de actina i miozin prin ruperea punilor transversale, ajungndu-se la lungimea normal a muchiului n repaos. [12, 17, 21]. La copil executm de obicei stratching pasiv, ntinznd muchiul foarte ncet, meninnd-ul astfel un anumit timp. Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiii n seturi de 2-5, avnd 30 sec. repaos dup fi ecare ntindere. Stratching-ul realizeaz: creterea supleei esuturilor creterea abilitii de a nva diverse micri determinarea relaxrii fizice i psihice scderea tensiunii musculare nclzirea esuturilor. Copilul va fi pregtit pentru stratching printr-o eventual aplicare de cldur. se ncepe cu articulaiile distal se ntinde iniial o articulaie, apoi se trece la 2-3 articulaii. traciunea va fi lent, uoara, n ax, fr s provoace durere, pentru evitarea rupturilor fi brilare. atenie, la sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul i cotul, aceste articulaii prezentnd o semifl exie fi ziologic la aceast vrst. La sugar stratching-ul se realizeaz n condiii bune att pe masa kineto, pe mingea Bobath sau pe rulou.

A.MIJLOACE FIZICE Masajul Nu este recomandat n hipertonia piramidal, care se accentueaz prin excitaiile cutanate i musculare. Cel mult se poate practica un efl euraj pe musculatura antagonist celei spastice. Hidroterapia Imersia i exerciiile n ap cald a copilului spastic are, pe lng efectul inhibitor al tonusului muscular, i un benefi c efect psihologic ca activitate recreativ. [12, 18]. Crioterapia Decontracturarea prin rcire local este frecvent folosit. Explicaia fi ziopatologic constitue nc obiectul unor discuii, prerile mprindu-se ntre teoria reducerii conductibilitii nervoase i aceea a unor corelaii simpatice cu efect asupra contractilitii musculare sau asupra vasoconstriciei. n sfrit, se mai poate lua n consideraie posibilitatea ca frigul s acioneze asupra gradului de polimerizare a moleculei de miozin. [12, 18]. n orice caz, efectele aplicrii de ghia sunt evidente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau n cazul piciorului plat, ca i n contractura rezidual a gambierului post. prezent la piciorul strmb congenital varus echin. Practic se aplic punga de gel inut la congelator pe tendonul achilian spastic i partea inferioar a tricepsului sural, se nvelete cu un prosop, iar terapeutul va executa elongaii tricipitale cca 10 -15 min. [18]. Imersia antebratului i a minii n ap cu cuburi de ghea, reduce spasticitatea fl exorilor minii. Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde cu pauze de cteva secunde ntre imersii. Se mai practic i imersia general n ap de 20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dac pacientul e receptiv la aceast procedur. [12, 15, 18]. n cazul pacienilor cu hemiparez spastic, stimularea cu ghia a plantei va induce contracia dorsifl exorilor plantari cu relaxarea extensorilor. Termoterapia Se folosesc imersii n ap cldu, sau mpachetri cu parafi n. Suprafaa pensulat trebue s mbrace complet regiunea muchiului i a tendonului spastic.

Procedura are rezultate i n cazul retraciilor incipiente, dup aplicarea parafi nei urmnd elongaii ale muchiului respectiv. [18] Electrostimularea funcional. [12, 14, 20] Se induc contracii grupurilor antagoniste muchilor spastici. Astfel pot fi asistate micrile de extensie a pumnului i degetelor, sau dorsifl exia piciorului. Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec., pauza ntre trenuri 3sec. Actinoterapia. Se folosete cldura radiaiilor infraroii pentru decontracturare. B. MIJLOACE CHIMICE Infiltraiile cu alcool 45-60 grade n punctele motorii, utilizate in anii '60 iniiate de prof. G. Tardieu, au demonstrat suprimarea selectiv a spasmului gamma, cu pstrarea contraciei voluntare. [24] n ultimii 20 ani se folosete toxina botulinic, ce realizeaz un blocaj presinaptic al transmisiei neuromusculare, antrennd o stare de denervare pentru 3-6 luni, uneori defi nitiv. [5, 7] Tratament medicamentos [14] Implic sistemul acidului gammaaminobutiric (GABA), utiliznd ageni inhibitori ai eliberrii neurotransmitorilor sinapselor la nivelul motoneuronilor. Benzodiazepine cu efect scderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral i mduv. Diazepamul (Valium) este cel mai utilizat la copii, ncepnd cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg. corp/zi. Baclofenul (Lioresal) acioneaz la nivel medular, presinaptic, ca antagonist al receptorilor GABA. Doza este per os de 0,75 mg./Kg. La copiii de la 12 luni la 2 ani doza de ntreinere este de 10-20 mg., ntre 2 ani- 10 ani 30-60 mg. Se ncepe cu doze mici, fracionate de 4 ori pe zi, mrinduse treptat pn la doza de ntreinere. n occident se practic administrarea intratecal de baclofen prin pomp, dar n msur foarte mic la copiii mici, din cauza complicaiilor generate de depresia respiratorie i hipotonia major.

Dandrolenul acioneaz ca antagonist al calciului, folosit la aduli, mai puin studiat la copii, comportnd risc hepatic. Tratament ortopedic si ortetic. Alungirea muscular prin gipsuri succesive timp de 2-3 sptmni, n special pentru tricepsul sural, ischiogambieri, fl exorii pumnului i ai degetelor. [6]. Dup G. Tardieu numrul sarcomerelor scade. [24] ncepnd cu instalaiile de postur, verticalizare i terminnd cu ortezele funcionale de mers i poziionare, ortezele sunt destinate prevenirii i corectrii deformaiilor. De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers, orteza anti genu flexum, orteza ncheietura miniimn etc. [9] Larg rspndit este gama de nclminte ortopedic, care necesit indicaii exacte i amnunite necesare protezitilor. De mai nou generaie este orteza " Kiddie gait" antiechin, care se poate monta n nclminte. (fig. 8a, 8b, orteza Kiddie gait nemontat si ea montat n adidas).

Fig. 8a. Orteza Kiddie gait nemontat

Fig. 8b. Orteza Kiddie gait montat n adidas Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing Hip orthosis) tot o achiziie relativ nou, i-a dovedit utilitatea realiznd: flexia independent a oldului abducia maxim a oldului n timpul flexiei abducia minim a oldului n timpul extensiei pentru evitarea forfecrii membrelor inferioare Se evita astfel riscul subluxaiei coxo- femurale secundare, destul de frecvent la copiii cu diparez sau tetraparez spastic. (fig. 9a orteza SWASH nemontat, fig. 9 b, orteza montat unui copil, fig. 10 radiografi a bazin diparez sp. fr orteza, fig. 11, radiografi a cu ortez).

Fig. 9 a. Orteza SWASH nemontat

Fig. 9 b. Orteza SWASH montat unui copil

Fig. 10. Radiografie bazin - diparez sp., fr orteza SWASH

Fig. 11. Radiografi e cu orteza SWASH Cea mai nou achiziie n materie de orteze este orteza dinamic senzorial, un costum compresiv dinamic, menit s asigure un feedback sensorial constant prin intermediul presiunii i rezistenei. Astfel se faciliteaz o schem mai bun motorie i o reechilibrare postural. Orteza se confecioneaz dup msurtori amnunite fie pentru membre, fie pentru trunchi i

membre. (fig. 12 orteza dinamic senzorial trunchi, fig. 13 orteza dinamica senzorial pt. MS).

Fig. 12. Orteza dinamic senzorial pt. trunchi

Fig. 13. Orteza dinamic senzorial pt. MS.

Controlul postural este ameliorat, crete calitatea funciei membr. superior,a posturii n eznd,

calitatea ortostatismului, a mersului. (fig. 14a - dipareza sp. - eznd fr ortez, fig. 14b eznd cu ortez, fig. 15a - hemiparez sp. - poziia minii fr ortez, fig. 15b - poziia minii cu ortez)

Fig. 14a. eznd fr ortez diparez sp.

Fig. 14 b. eznd cu ortez diparez sp. Orteza se poart 10-15 min. la nceput, crescnd progresiv timpul pn la 6-8 ore.

Fig. 15a. Poziia minii fr ortez hemiparez sp.

Fig. 15 b. Poziia minii cu ortez hemiparez sp. Chirurgia ortopedic recuperatorie [6, 8, 18, 19] Poate fi corectoare sau funcional i amelioreaz situaia spasticului cnd mijloacele fizioterapice i ortopedice sunt depite.

De reinut faptul c momentul interveniei chirugicale trebue atent ales, unele operaii nu se pot face naintea unei anumite vrste (osifi carea unor nuclei). Apoi trebuie apreciat just potenialul funcional al copilului, vrsta osoas real, dezvoltarea sa intelectual., starea general. n decursul anilor, frecvena recidivelor deformaiilor la copiii cu P.C. a fcut ca la un moment dat, s se exagereze cu tenotomiile i alungirile tendinoase, provocnd uneori inversarea unor deformaii, mult mai grave dect cele iniiale. De ex. dup alungirea tend. achilian s-a obinut un picior n talus, sau dup intervenia pe ischiogambieri un genu recurvatum suprtor. Alt gen de intervenie, radicotomia parial senzitiv, a avut la un moment dat multi adepi printre chirurgii americani n special. Accesul ctre rdcinile posterioare implic ns laminectomie posterioar. La un diplegic se intervine pe 4 vertebre, 2 coaste, cu seciune parial ale ultimelor 3 rdcini lombare i primele 2 sacrate. Regresul funcional post operator este de 6 luni - 1 an i mai pot surveni deformaii rahidiene secundare. Aceast intervenie trebue gndit foarte bine, cci exist spasticitate util meninerii posturale i cocontracii indispensabile stabilitii articulare. n literatura internaional sunt ezitri n ceea ce privete indicaia radicotomiei sensitive, neexistnd nc studii controlate convingtoare. n ultimii ani, chirurgia P.C. s-a schimbat mult. Toxina botulinic, pompa cu baclofen, gipsurile successive, posibilitatea analizei mersului, kinetoterapia, au diminuat indicaiile neurotomiei i neurectomiei, cndva frecvent practicate. Chirurgia percutanat, ameliorarea tehnicilor au permis de asemeni diminuarea perioadei de imobilizare i optimizarea rezultatelor. Consultul interdisciplinar este cel menit s precizeze momentul optim pentru o intervenie chirurgical, tehnica cea mai bun, ca i recuperarea postoperatorie. Actul chirurgical nu este niciodat limita. Recuperarea funcional intensa i urmeaz, punnd n valoare ctigul realizat de chirurg. n concluzie, decontracturarea n cazul P.C. este extrem de important, spasticitatea genernd: o funcie anormal segmentului respectiv

ntreinerea unui cerc vicios de fenomene ce impiedic ameliorarea motilitii pacientului instalarea diformitilor ngreunarea procesului normal de reeducare.

BIBLIOGRAFIE / BIBLIOGRAPHY
1. Amiel Tison C. 1997.L'infi rmit motrice d' origine crbrale. Paris Masson, p.18-21,213-25. 2. Brard C.,De Lattre C.,2006. Evolution des thrapeutiques appliqus a l'enfant infi rme cerebral. Archives de pdiatrie: 13:614-20. 3. Brard C. et al.2008. La paralysie crbrale de l'enfant. Sauramps med. p. 79-81. 4. Bobath K, Bobath B.1964.Physiotherapy. p.1, 8. 5. Boyd R.N., Graham E.A., Nattrass G.R., Graham H.K. 1999.Medium-term response characterisation and risk factor analysis of botulinum toxin type A in the management of spasticity in children with cerebral palsy. Eur J Neurol 6 (suppl 4):37-45. 6. Cassardo L., Ameloti M., Bruno R.S., Cartello R. 2009. L'allongement des triceps suraux par bottes succesives. Mot crbrale vol.30 Nr.1, p.1-44. 7. Corry I.S., Cosgrove A.P., Duff y C.M. et al. 1998. Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial. J Pediatr Orthop: 18(3) : 304-11. 8. Decq P.2003.Traitement neurochirurgical de la spasticit. Introduction au rapport de la Societ de Neurochirurgie de langue franaise. Neurochirurgie: 49; 135-6. 9. Dursun E., Dursun N., Alican D.,2002. Ankle-foot orthosis: effect on gait in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil: 24(7); 345-7. 10. Flett, Peter J.2007.Cerebral palsy: evaluation and physical rehabilitation. Soul: ISPRIM, 12 Juin. 11. Gosseling J.,Amiel-Tison C.2007. valuation neurologique de la naissance a 6 ans. Ed. CHU Sainte-Justine Masson, 2-me ed. P. 35-40. 12. Jackson J.2007. Specifi c treatment techniques.In : Physical Management in neurological Rehabilitation. Stokes M. Elsevier Mosby, p.394-404.

13. Joris M., Libert- Gritten D., Wos R.2009. Intrt des manoeuvres de dcontraction lors du maniement d'enfants IMC. Mot crbr vol 30 Nr.1, p. 29-35. 14. Khanderia M. 2007. Drug treatments in neurological rehabilitation. In : Physical Management in neurological Rehabilitation. Stokes M. Elsevier Mosby, p. 471-72. 15. Kiss I. 1999. Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala in aff ect. Ap locomotor. Ed. Medicala.p.233-34. 16. Le Metayer M. 2005.L'examen de members sup. chez les sujets IMC. Eval.clinique factorielle. Technique d'examen. Mot crbr Nr.4, Tome 26, p. 167-76. 17. Pastay Z. 2004. Kinetoterapia in neuropediatrie. Ed Arionda, p. 261-265. 18. Robanescu N.si colab. 2001. Reeducarea neuromotorie. Ed. Medicala. P 133-38, 224243,271-76. 19. Robert M., Khouri N., Lespargot A. 2003. Neuroclasie chirurgicale des nerfs du triceps sural chez 14 enfants IMC. Mot crbr; 24: 178-95. 20. Rosciogno C.I. 2002. Adressing spasticity related pain in children with spastic IMC/IMOC. J. Neuroscience Nursing: 34; 123-33. 21. Sbenghe T. 1999. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei. Ed. Medicala. P. 112-119. 22. Sheean G.2002. Th e pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol: 9(suppl): 3-9: discussion 53-61. 23. Tardieu C., Huet de la Tour E., Bret M.D., Tardieu G. 1982. Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: clinical and experimental observation. Atch phys Med Rehab: 63; 97-102. 24. Tardieu G. 1984. Le dossier clinique de l'IMC. Paris. Masson. 25. Truscelli D. et al. 2008. Les infi rmits motrices crbrales. Elsevier Masson. P. 135-140. 26. Vojta V., Peters A. 2001. Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Refl exfortbewegung und motorische Ontogenese. Ed. Springer. p. 1-16.