Sunteți pe pagina 1din 15

1

Pericarditele -acute -cronice Pericardita acuta : -inflamatie acuta a pericardului,evoluind fie cu exudat putin (mx 200 ml N<30ml) foarte bogat in fibrina (pericardita "uscata" - "sica"),fie cu exudat abundent (pericardita lichidiana) cu lichid serofibrinos,hemoragic,purulent etc. Incidenta: 1 la 1000 din internari -a crescut mult in ultimii ani,atat aparent (introducerea echocardiografiei a facilitat mult diagnosticul,cat si real prin: -dezvoltarea chirurgiei cardiace -prelungirea duratei de viata a pacientilor cu IRC -utilizarea radioterapiei Consecintele hemodinamice depinde de: -cantitatea de lichid pericardic -viteza de instalare a lichidului -distensibilitatea sacului pericardic -complianta peretilor cordului -Acumularea rapida poate produce tamponada chiar la o cantitate de 300 ml de lichid in timp ce cantitti mari,lent instalate pot fi bine tolerate -cantitati mici (200-300ml ) produc de obicei tulburari hemodinamice minore -cantitati mari (peste 1000 ml) sau chiar medii rapid instalate comduc la tamponada cardiaca -cantitati mari ,lent instalate determina in timp insuficienta cardiaca dreapta Consecintele compresiunii exercitate de lichidul intrapericardic sunt: -insuficienta cardiaca hipodiastolica
1

-scade complianta VD,scade debitul sistolic al VD staza retrograda -scade debitul VS -scade TA -puls paradoxal (scaderea presiunii intratoracice in inspiratie) si creste afluxul de sange spre AD siVD -sindrom mediastinal -prin compresiune org mediastinale Diagnosticul inflamatiei pericardice Faza sica: Triada : -durere precordiala -febra -frecatura pericardica -Durerea pericardica: -retrosternala,infarctoida, cu iradiere in teritoriul frenic (gat,umeri,apendice xifoid) amplificata la apasarea stetoscopului.inspir,tuse,rotatia toracelui,decubit,este persistenta (zile) si diminua la ridicare si aplecare inainte -Uneori dispnee moderata (antalgica) +tuse seaca +sughit -Frecatura pericardica -plasata in plina matitate cardiaca,ritmata de bataile cordului (pe care le respecta,epre deosebire de frecatura pleurala),persistenta in apnee,variabila de la o zi la alta. -Semne generale : febra,transpiratii,scaderea ponderala -EKG aspect de leziune subepicardica cu supradenivelare ST (in special in D1,D3 si V2-V6 concordanta (fara imagine in oglinda ):subdenivelare ST de tip concav (spre deosebire de cea de cauza coronariana care este convexa) Faza exudativa: Prezumtia diagnostica: Clinic: -durerea scade in timp (prin acumularea lichidului care separa foitele pericardice -dispneea creste proportional cu cantitatea si ritmul de acumulare a lichidului
2

-cresterea ariei matitatii cardiace -soc apexian nepalpabil (sau perceptibil in plina matitate ) -frecatura pericardica la limita superioara a matitatii+ zgomote cardiace asurzite -semne de tamponada cardiaca -triada de compresiune a lui BECK ( triada "inimii linistite ") doar in 2% din cazuri : -1) cresterea pres venoase peste 16 cm H2O prin decompensare cardiaca hipodiastolica dreapta (edeme, hepatomegalie,jugulare turgescente),fara staza pulmonara -2) hipoTA+ puls paradoxal Kussmaul ( diminuarea sau disparitia pulsului si inspir indicand o reducere de peste 10 mm Hg a TA-s -3)cord cu pulsatii slabe si tahicardie moderata

PERICARDITA

CRONICA

Inflamatia cronica a pericardului cu fibroza retractila +/- impregnare calcara a sacului pericardic ceea ce determina emiterea permanenta a expansiunii diastolice a cordului. Exista 3 forme anatomo-patologice: 1.fibro-adeziva 2.fibro-calcara (impregnare calcara a sacului pericardic =PANZERHERZ +leziuni inflamatorii si
degenerative ale miocardului subiacent)
3

3. lichidiana non-simfizata Pericardul fibrozat (calcificat )limiteaza umplerea diastolicaturor camerelor inimii. -volumul ejectat /sistola ,scade iar debitul cardiac /minut se reduce cu toata tahicardia compensatorie -presiunea venoasa sistemica creste : initial mentine umplerea diastolica, dar ulterior apare staza retrograda cu ascita si edeme. Functia sistolica va fi deprimata (de obicei tardiv ) -consecutiv fibrozei miocardice invadante -ischemiei (prin compresia extrinseca a coronarelor si -atrofiei miocardice. Diagnostic: Prezumptia clinica: -dureri precordiale +sau- accentuarea acestora la hiperextensia capului -dispnee de efort -matitate cardiaca de dimensiuni normale -soc apexian nepalpabil sau fix,nedeplasabil cu pozitia -ritm in 3-4 timpi (vibranta pericardica +sau stenoza mitrala extrinseca (rar) -puls mic,uneori paradoxal -TA scazuta -hipertensiune venoasa (jugulare turgescente -fenomen accentuat in inspir -ascita careprecede edemele si se reface rapid -hepatomegalie dureroasa + circulatie colaterala de tip cavo-cav superior -pulmon "curat" (fara semne de staza) Confirmarea dg de pericardita cronica: -Radiologic: -cord cu dimensiuni normale scazute hipopulsatil
4

+ unghi cardiofrenic mascat de aderente -lizeren? calcar +calcifieri ale santurilor atrioventricular si interventricular -eventual revarsat pleural -EKG : -poate evidentia:-microvaltaj - FbA sau RS +sau- Pmitral pri tulb de conducere intraatriala:-+sau- tulb de repolarizare - + sau - tulb de conducere atrioventriculara si intraventriculara -Echocardiografie: - doua linii paralele ( P visceral -P parietal ) separate printr-un spatiu clar de circa un milimetru -deplasarea brusca , paradoxala a septului interventricular in protodiastola coincizand cu vibratia pericardica -hipomotilitatea peretelui posterior al VS : -pericard dens ,imobil, ingrosat -dilatarea VCI si a venei hepatice -Jugulograma: -disparitia colapsului sistolic -unda V precoce -Cateterism drept: -scaderea debitului cardiac -corectarea spre egalizare a presiunii atriale cu cea ventriculara si a presiunii din cavitatea dreapta cu cea din cavitatea stanga -Tomodensitometrie si RMN:- ingrosarea pericardica Diagnostic etiologic: -idiopatica 40 X -postradica 30X (la doze peste 5000 R) -postoperatorie (postpericardiotomie )10% -boli sistemice(PR , LES,PAN) -infectii bacteriene (in special TBC) in scadere de pe primul loc la sub 2 % ? Semne de compresiune mediastinala: -esofagiana-disfagie -recurentiala-disfone
5

-frenica -inghitit -bronsica -tuse -pulmonara-dispnee Radiologic: -umbra cordului marita "cord in carafa" ? nepulsatla -pulmon clar fara staza hilara -revarsat pleural (de obicei stang) de insotire in 25 % din cazuri (mai ales in pericardita bacilara si in cea idiopatica) -hemidiafragmul stg mascat "inecat" in umbra cordului -in acumularile lichidiene sub 250 ml nu apar modificari radiologice EKG: -supradenivelarea ST concordanta sau racordarea lenta la unda R (nu abrupta ca in IMA )si fara imagine supradenivelare "in oginda" -apare in faza initiala in toate derivatiile exceptand VR si V1 - unde t negative o data cu revenirea ST la linia izoelectrica -microvoltaj , proportional cu cantitatea de lichid -alternanta electrica poate insoti tamponada. Confirmarea diagnosticului: -Echocardiografia:-cea mai sensibila si mai precisa metoda de detectie si cuantificare: -evidentiaza revarsate mici sub 200 ml -permite diferentierea exudatului de transudat (vizualizarea franjurilor de fibrina) -poate obiectiviza tumora cauzala -poate gradajul punctiei Estimarea cantitatii de lichid (TEICHOLZ) -10 mm = 800ml -17 mm = 1000ml -30 mm = 1250ml Prognostic: compresia cavitatilor drepte (colapsul diastolic) anunta tamponada chiar inaintea aparitiei semnelor
6

clinice -apreciaza evolutia in dinamica a lichidului Tomografia computerizata si rezonanta magnetica -mai putin sensibile,mai laborioase,mai costisitoare -utile in cazuri speciale:pericardite neoplazice ptr evol tumorii Cardiografia cu substanta de contrast ca si scintigrafia evidentiaza cavitati cardiace mici,contrastand cu cardiomegalia radiologica Cateterismul cardiac,practicat exceptional,evidentiaza tendinta de egalizare a pres telediastolice ale VD si VS. Punctia pericardica exploratorie -(efectuata de 2 medici) -efectuata sub control EKG si ghidaj echografic -analiza lichidului ofera indicii etiologice pretioase diferentierea exudatelor de transudat -obligatorie in suspiciunea de pericardita purulenta (febra,frisoane,leucocitoza,alterarea starii generale) Diagnosticul etiologic: -in ultimii 50 de ani,pericarditele reumatismale si cele tuberculoase,in tarile dezvoltate sunt rare -pericardita purulenta -mai rara datorita antibioticelor -pericardita virala a trecut pe primul plan : -virusurile mai frecvent incriminate sunt:Coxackie B si Echovirusul tip 8 pericardite la imunodeprimati -pericardite fungice si parazitare (toxoplasmoza) -Investigatii etiologice: A. De rutina : -VSH - leucograma - creatinemie -CPK,LDH -IDR la tuberculina B. Tintite:
7

-punctia si biopsia pericardica -hemoculturi -serologia HIV -titrul ALSO (in special la copii si tineri) -aglutinine la rece (Mycoplasma pneumoniae) -teste serologice fungice -r Paul Bunell Hanganutiu (monucleoza infectioasa) -alte explorari virusologice (Ac antivirali ) -anticorpi anti-ADN (pentru lues) -factor reumatoid -imunofluorescenta (pentru toxoplasmoza) Forme clinice de pericardite acute: -pericardita virala -pericardita RAA -survine in 10-30% din cazurile de RAA -in special in formele grave la copii si tineri -P + miocardita,pancardita -pericardita TBC -20-40% -<2-3% -se produce fie prin insamantari retrograde de la adenopatii tuberculoase hilare sau mediastinale -fie prin diseminare hematogena sau limfatica -pericardita septica :- in special la imunodeprimati si in chirurgia cardiaca -pneumococ -stafilococ -germeni gram(-) -de la infectii de vecinatate ( abces pulmonar,hepatic,subdiafragmatic,septicemii) -pericardita din infarctul miocardic: -precoce (epistenocardica) -tardiva (sindrom DRESSLER) -pericardita din colagenoze (LES,poliartrita reumatoida,mai rar sclerodermie,dermatomiozita,granulomatoza WEGENER,arterita temporala HORTON,periarterita nodoasa
8

-pericardita posttraumatica (accident,sindrom postcardiotomie) -pericardita postradica: -radioterapie pentru cancer de san -tumori mediastinale -pericardita uremica:-mai frecventa in IRC decat in IRA -pericardita medicamentoasa: -droguri cauzatoare de LES procainamida hidralazina,metil DOPA,HIN,difenil hidantoina -reactie de sensibilizare la penicilina cromoglicat disodic -fibroza mediastinala la metisergid -trat cu dexorubicina,minoxidil,anticoagulante -pericardite paraneoplazice -pericardita mixedematoasa pericardita idiopatica 25% din cazuri.

Boala ischemica cronica a inimii


-afectiune degenerativa a miocardului produsa printr-un dezechilibru intre aportul sanghin coronarian si necesitatile de O2 ale miocardului,declansat de reducerea debitului coronarian,de obicei ,consecutiva unor leziuni organice aterosclerotice ale coronarelor Clasificarea OMS: 1) CIC dureroasa: Angina pectorala: -stabila -instabila Infarctul miocardic acut 2) CIC nedureroasa: -moartea subita coronariana -descoperire EKG sau necroptica fortuita -tulburari de ritm si de conducere de origine ischemica (presupuse sau dovedite) -diagnostic de excludere la
9

10

varstnici fara alta cauza aparenta -insuficienta cardiaca de origine ischemica (presupusa sau dovedita) Clasificarea societatii internationale de cardiologie si a federatiei de cardiologie; 1) Oprirea cardiaca primara 2) Angina pectorala: Angina pectorala de efort: -de novo -agravata -stabila Angina pectorala spontana 3) Infarctul miocardic: IM acut:-definit -posibil Im vechi 4) Insuficienta cardiaca prin cardiopatie ischemica 5) Aritmiile cardiace prin cardiopatie ischemica Problema majora de sanatate publica: -in SUA -8,6 % la grupa 45-64 ani -16,8% la grupa peste 65 ani prevalenta 3% -In Romania : prevalenta 10,9 % in crestere Mortalitate : Romania -tara europeana cu cea mai ridicata rata de crestere a mortalitatii 60 % din totalul deceselor. Anual 200000 de americani cu varsta sub 65 de ani,mor prin CIC si se inregistreaza 5 mil cazuri noi. Costul anual al bolnavilor de CIC -85 miliarde dolari. Insuficienta coronariana (dezechilibru intre aport si necesitate de O2 ale inimii): 1) Reducerea aportului: Cauze functionale: -cauze sanguine:- anemii severe (Hb<) -methemoblobinemii -sulfhemoglobinemii
10

11

-carbohemoglobinemii -decubit redus:-stenoza aortica severa -stenoza mitrala stransa -tahicardii severe (umplere V. redusa in diastola,flux coronarian deficitar in sistola) -cauze organice:(ingustarea lumenului coronarian) -ateroscleroza (95% din cazuri) -alte cauze 5% 2) Cresterea necesarului: -hipertiroidie -hipertrofie ventriculara stanga (reteaua coronariana insuficienta masei musculare crescute) Fenomenul de cardiopatie ischemica se refera in mod obisnuit,se refera la insuficienta coronara organica -In stenozarea 70% apare AP de efort -In stenozarea de 90% -AP apare si in repaus -Nivelul de efort -la care apare ischemia poate fi fix si predictibil -pragul anginos -angina cu prag fix -Spasmul coronarian poate produce angina pe o artera stenozata (30-50%) -angina cu prag anginos variabil -Spasmul sever al unei artere subepicardice (chiar nestenozate !) determina A.Prinzmetal -Angina pectorala cu coronare normale arteriografic: -cu dureri si subdenivelari ST la efort,tipic anginoase se explica prin afectarea microcirculatiei Cauzele cardiopatiei ischemice: -ateroscleroza coronariana (95% din cazuri) (CIC si ATS - practic se confunda ) -arterite: -lues (coronarita ostiala) -panarterita nodoasa -boala Takayashu
11

12

-trombangeita obliteranta -anomalii congenitale: -origine anormala a coronarelor (din a. pulmonara) -punti musculare strangulate -fistule -anevrisme -disectie de aorta extinse spre coronare -anevrisme coronariene post-traumatice -compresiuni extrinseci (in pericardita calcara) -embolii coronariene,vegetatii,placi calcare,trombi. -proliferari intimale (post -APTL, postradice,toxice,cocaina) -boala coronarelor mici ( coronarografie normala) -amiloidoza Factori de risc ai CIC A) Caracteristici individuale (nemodificabile): -varsta -sexul -AHC aterosclerotice la varste tinere (F<65,B<55) -AP aterosclerotice B) Caracteristici biochimice/fiziologice (modificabile): -HTA -hiper-LDL colesterolemia -hipo-HDL colesterolemia -DZ sau scaderea tolerantei la glucoza -obezitatea C) Caracteristici ale stilului de viata: -alimentatia bogata in grasimi saturate,colesterol,Ca -fumatul -alcoolul -sedentarism Angina pectorala stbila
12

13

Diagnostic: Fondul patologic:-agregarea (cumul) de factori de risc -Asocierea a 3 factori majori de risc : HTA, DZ +hiper colesterol creste de 6 x incidenta AP (stabile) -sexul masculin (estrogeni ar avea rol protector -varsta -AHC -??? o agregare familiara /ereditate poligenica si obiceiuri alimentare -factori dietetici: -consum caloric excesiv/zaharuri rafinate grasimi saturate,alcool -zona geografica: consum de apa nedura cu carente de microelemente -obezitatea (exista o relatie inversa cu gradul de obezitate si durata vietii) -fumatul (autopoluarea) -exista o corelatie directa intre precocitatea IMA si numarul de tigarete/zi -si fumatul pasiv -sedentarismul -factori comportamentali-este predispus in special tipul psihosomatic A: ambitios,agresiv,nerabdator. -factori sociali: profesiunile cu responsabilitati crescute personal navigant sau care lucreaza in siguranta circulatiei,medici(in special chirurgi,ATI,directori de intreprinderi. -factori metabolici: -hiperglicemia(DZ-micro si macroangiopatie) -hiperuricemia -dislipidemia mai precis: -hiper col > 230 mg/dl (N<200mg/dl -hiper LDL col >130 mg/dl -hipo HDL col<40 mg/dl B <50 mg/dl F -hiper trigliceridemia>200 mg/dl (N<150mg/dl) -cresterea ApoB >1,3 g/l -scaderea ApoA <1,2g/l (proteina majora cu rol protector al HDL -ar fi markerul cel mai bun.
13

14

-rapoarte CT/HDL >4,5 LDL-col/HDL-col>3,55 (B) 3,22 (f) -factori hemodinamici: -HTA (stresul parietal creste necesarul de O2 -trauma hemodinamica scade aportul O2 prin favorizarea aterosclerozei. Caracteristici clinice: Subiectiv:-durere anginoasa tipica +anxietate -sediu retrosternal -iradiere: -maxilare -umar -brat-teritoriu cubital -interscapulo-vertebral -circumstante:efort,frig,pranz copios,act sexual -durata minute (2,5-mx15 min) -proba terapeutica;cedeaza la nitroglicerina sublingual Ex obiectiv:-sarac semne de ATS (permanente): -xantelasme -gerontoxon -sufluri arteriale semne cardiace (in criza):

-tahicardie + sau - HTA (reflex presor Danielopohe) -zg 4 + suflu sistolic mitral (disfunctie de pilieri) Criterii de excludere a caracterului anginos al durerii (constant) -durata sub 5 sec sau peste 20 min -accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii -declansarea la o simpla miscare (membru,trunchi)
14

15

-calmarea la inghitire (apa,alimente) -arie foarte mici (indicata cu varful degetului) -accentuarea la presiunea asupra toracelui -debut si sfarsit brusc(nu progresiv) CaracteristiciEKG: In criza : -aspect normal in 50% din cazuri -subdenivelari ale segmentului ST -unda T negativa sau turtita -blocuri intraventriculare Intre crize: -aspect normal in 80% din cazuri -leziuni subendocardice (subdenivelari ST) -ischemie subepicardica (T negativa ) sau subendocardica (T inalta,pozitiva,simetrica) -reducerea amplitudinii sau inversarea undei T -alungirea intervalului QT.

15