Sunteți pe pagina 1din 49

INSOMNIA

RECUNOATERE
simptom secundar unei afeciuni
(secundar)

tulburare primar
tranzitorie (zile, spt.) cronic (luni, ani)

IMPORTAN
10% dintre aduli prezint insomnie > 6
luni

Costuri directe 13,9 mld (SUA) Costuri indirecte funcionarea zilnic


(productivitate sczut, absenteism)

EPIDEMIOLOGIE
Insomnia secundar se asociaz cel mai
frecvent cu tulburrile psihice, n special cu tulburrile afective

Depresia major 65% dintre pacienii Insomnia este factor de risc pentru

din ambulator i 90% dintre cei spitalizai

depresie (x4), nu i pentru anxietate

EPIDEMIOLOGIE
50% - tulburri psihologice sau psihiatrice
10% - afeciuni medicale i neurologice

10% - abuz de substane


10% - insomnie primar

10% - alte cauze

DIAGNOSTIC
dificulti de adormire
meninerea somnului treziri matinale somn neodihnitor

DSM IV
dificultatea inducerii sau meninerii
somnului sau somn neodihnitor > 1 lun

afectarea funcionrii diurne


nu este cauzat de o tulburare psihic sau
alt condiie medical

Subtipuri de insomnie primar


psihofiziologic (comportament nvat)
subiectiv (percepie eronat) idiopatic (din copilrie, posibil asociat cu
stres sau abuz n copilrie)

Insomnia secundar
condiii medicale (artrita reumatoid, boli
pulmonare cronice)

boli neurologice (b. Parkinson)

tulburri psihice (depresia major)

Factori de risc pentru insomnie


vrsta
sex feminin

boli somatice
tulburri psihice

activitate profesional n schimburi

EVALUAREA PACIENTULUI

Istoric i examen somatic



impactul funcional severitatea durata vrsta debutului factori predispozani (genetici, habituali, sensibilitatea la zgomote) evenimente precipitante (afeciuni, stres, medicamente) caracteristici specifice (n fiecare noapte, intermitent, legat de anumite situaii) stilul de via, activitatea diurn cafea, alcool, medicamente sau alte substane

Istoric i examen somatic


jurnalul pacientului (cel puin 7 zile) chestionare specifice pentru insomnie screening toxicologic prob de urin evaluarea psihiatric general (dac se

suspecteaz o tulburare psihic) polisomnografia suspiciune organic (pulmonar, neurologic) actigrafia forma subiectiv de insomnie primar

FIZIOPATOLOGIA

Somnul normal (aduli):


70 90 min non-REM
REM iniial alternan non-REM/REM 80 110 min

Componente:
predispoziie precipitare

perpetuare

IPOTEZE
legtura strns cu depresia i anxietatea axul hipotalamo-hipofizo-adrenal

gradul dificultii de somn se coreleaz


pozitiv cu hipersecreia de cortizol

hiperexcitabilitatea axului hipotalamohipofizo-adrenal asociere cu HTA i

osteoporoza

RETINA
TRACT RETINOHIPOTALAMIC FASCICUL INTERGENICULAT

NUCLEU SUPRACHIASMATIC

= OROLOGIU INTERN
HIPOTALAMUS ANTERIOR

Modificrile intensitii luminoase au


importan n sincronizarea endogen a

cortizolului, melatoninei i temperaturii


corpului.

Studiile EEG i EMG n timpul somnului


perioad de laten prelungit apariia precoce a primei perioade REM

creterea activitii i densitii REM

somnul i mai ales faza REM apare n

Studiile EEG i EMG n timpul somnului

apropierea punctului cel mai sczut al temperaturii corpului somnul REM este mai frecvent n a doua jumtate a nopii, precum i n timpul perioadelor scurte de somn de dimineaa dect n cele de dup-amiaza subiecii au tendina s se trezeasc n faza de cretere a temperaturii corpului

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Tratament non-farmacologic
se adreseaz comportamentului asociat
somnului

ajut pacienii s-i mbunteasc


obiceiurile asociate somnului

prim linie pentru insomnia primar

asocierea tratamentului non-farmacologic cu


medicaia (pentru depresivi)

Terapia cognitivcomportamental
schimbarea credinelor eronate i a
atitudinilor vicioase asociate somnului gndurile de tip disfuncional conduc la iniierea i meninerea dificil a somnului terapia se adreseaz i expectaiilor nerealiste i a prejudecilor privind somnul stabilete un orar de somn-veghe informeaz pacientul (educaie) asupra somnului normal i anormal.

Restricia somnului
reduce perioada de timp pe care o petrece
pacientul n pat pacientul este antrenat s-i stabileasc o or la care se trezete, s nu doarm ziua, s modifice timpul petrecut n pat cu 15 min pe spt n funcie de eficiena somnului crete raportul somn/timp total n pat este eficace i n insomnia din depresie

Igiena somnului
educaia pacientului - sntatea i factorii
nocivi din mediu

substane interzise (cofein, nicotin, alcool)

exerciiile fizice (nu nainte de culcare!) minimalizarea efectelor luminii, zgomotului i


a temperaturilor extreme

util i n depresie

Relaxarea muscular progresiv


pacientul i relaxeaz i tensioneaz
secvenial grupurile musculare majore

scopul este diminuarea stresului, anxietii


i a hiperexcitabilitii

alte exerciii de relaxare includ respiraia


abdominal, meditaia i biofeedback-ul

Controlul stimulilor
ntrirea asocierilor pozitive dintre somn i
pat sau dormitor n paralel cu diminuarea asocierilor negative pacienii se aeaz n pat numai dac sunt foarte obosii utilizeaz patul numai pentru somn sau sex evitarea somnului diurn stabilirea unui ritm susinut de somnveghe

Biofeedback
furnizarea unui feedback auditiv i vizual
n vederea controlrii fenomenelor fiziologice asociate cu hiperexcitabilitatea somatic (tensiunea somatic de ex)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Categorii principale
monoterapie cu antidepresive
combinaia a dou antidepresive

monoterapie cu un hipnotic
combinaia antidepresiv-hipnotic

Monoterapia cu antidepresive
SSRI
profilul de toleran mai bun relativa lips a efectului sedativ direct

antidepresiv sedativ
trazodona, nefazodona i mirtazepina
efect sedativ direct hipotensiune, aritmii, efecte anticolinergice TC priapism, efecte cardiace trazodona afectare hepatic sever nefazodona mirtazepina este sedativ la doze de pn la 15 mg, doz insuficient pentru tratament depresiei

Combinarea a dou antidepresive


se utilizaz din ce n ce mai frecvent la
pacienii cu depresie i/sau anxietate un antidepresiv sedativ (TC sau trazodon) + SSRI nu sunt disponibile n prezent studii consistente asupra acestei metode este necesar pruden n cazul vrstnicilor, riscul fiind apariia episoadelor confuzionale

Monoterapie cu hipnotice
metod utilizat n mod frecvent

se administreaz un hipnotic, de preferin


cu perioad scurt de aciune lipsa proprietilor antidepresive ale substanei riscul dezvoltrii dependenei n timp

Antidepresive + hipnotice
permite ameliorarea rapid a depresiei
exist posibilitatea interaciunii hipnoticul trebuie administratament pe o
perioad scurt de timp (7 10 zile).

Insomnia la vrstnici scenarii:


Subiectul se foreaz s stea treaz pn la 22.00
23.00. Adoarme cu uurin dar se trezete devreme. A doua zi, este obosit i aipete. Somnul scurt de dup-amiaza i permite s stea treaz pn trziu, apoi ciclul se reia.

Subiectul citete sau privete la TV seara i adoarme.


Doarme 30 min sau mai mult, apoi se trezete, se aeaz n pat dar nu mai poate adormi. Adoarme n final dar se trezete devreme dimineaa. A doua zi este obosit.

Factori care contribuie la apariia problemelor de somn la vrstnic


lipsa expunerii la lumin natural
lipsa de activitate

lipsa solicitrilor sociale


lipsa exerciiilor fizice scderea acuitii perceptive

Medicaia concomitent
clonidin, propranolol, atenolol
methyldopa tiroxina, cortizon, progesteron

medicaia pentru astm, tuse, rceal

Implicaii
insomnia afecteaz funciile cognitive la
vrstnici afectarea performanelor sociale i instituionalizare precoce se asociaz cu morbiditate crescut creterea timpului de reacie risc de cdere

Sfaturi pentru vrstnici


Igiena somnului Evitarea cafelei, alcoolului i igaretelor dup
prnz Limitarea aportului de lichide seara Orar de somn riguros Evitarea somnului diurn (max 30 min) Plimbri afar, dimineaa cu ochelari de soare, dup-amiaza fr ochelari de soare Exerciii fizice Tratament cu un hipnotic uor (zolpidem)

Insomnie - climacterium
Insomnia este o acuz frecvent ntlnit la
femei perimenopauz Apar modificri hormonale, fiziologice i ale stilului de via care influeneaz problemele de somn Antidepresive, hipnotice Tratamentul substitutiv cu hormoni controversat Identificarea afeciunilor i tulburrilor psihice eventuale

NOUTI N TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Ramelteon
un nou agonist selectiv al receptorilor
melatoninei (ML-1)

se absoarbe rapid, Tmax la 3 h, se elimin


rapid, T1/2 la 1,2 h

metaboliii si se elimin rapid, T1/2 la 1-3 h efecte secundare modeste

Tiagabin
inhibitor al recaptrii GABA antiepileptic crete eficiena somnului la vrstnici 4 - 8 mg de tiagabin, mai ales pentru
meninerea somnului

bine tolerat

Zolpidem
GABAA agonist
a fost lansat o formul care ncorporeaz
zolpidem cu eliberare rapid i zolpidem cu eliberare prelungit
somnului dar i meninerea acestuia clasic

se obine astfel inducerea rapid a

se elimin la fel de repede ca zolpidemul

Eszopiclone
GABAA agonist
eficace n inducerea i meninerea
somnului

calitate bun a somnului funcionare bun a doua zi

Indiplon
modulator GABAA receptor rapid absorbit i eliminat; T1/2=1,0-1,5 h fr efecte reziduale a doua zi

fr sevraj
perfect pentru treziri nocturne

nu are efecte asupra aparatului respirator

Ct timp administrm somnifere ?


Administrarea cronic intermitent a
zolpidemului la aceeai doz 3 luni nu a determinat dependen

Recomandarea (ora de administrare, doz)


numai de la psihiatru

Hipnoticul se va administra numai la


nevoie