Prueba de Silverman y Anderson

respiratoria de un recin nacido, basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se interpreta en funcin de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuacin de Apgar, en la prueba de Silverman y Anderson, la puntuacin ms baja tiene el mejor pronstico que la puntuacin ms elevada. El test de Silverman y Anderson se usa en conjunto con otras pruebas que aaden otros parmetros, como la escala de Word-Downes. Criterios Los criterios evaluados en la prueba de Silverman y Anderson son:
1

Movimientos toraco-abdominales o Rtmicos y regulares = 0 puntos o Trax inmvil y abdomen en movimiento = 1 punto o Torax y abdomen suben y bajan con discordancia = 2 puntos Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los espacios intercostales o No se aprecia = 0 puntos o Discreto = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos Retraccin xifoidea, es decir, de la punta del esternn o No se aprecia = 0 puntos o Disccreta = 1 punto o Acentuada y constante = 2 puntos Aleteo nasal o No se aprecia = 0 puntos o Disccreta = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos Quejido espiratorio a la auscultacin o No se aprecia = 0 puntos o Leve = 1 punto o Acentuado y constante = 2 puntos

Interpretacin La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluacin se interpreta as: 1. 2. 3. 4. Recin nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria. Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve. Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada. Recin nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.

MTODO NEUROLGICO .:. Signos menngeos .:.

Se debe explorar la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexin pasiva del cuello), as como los signos de Brudzinsky (flexin involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado), los cuales se deben explorar de la siguiente manera: Rigidez de nuca: se explora con el nio en decbito dorsal, hay resistencia a la flexin del cuello al levantarlo por la cabeza. Brudzinsky: a) ceflico, en decbito dorsal se flexiona la barba sobre el pecho, provocando dolor y flexin de las rodillas, y b) contralateral, se extiende la cabeza hacia un lado y al flexionar el cuello doble la rodilla contralateral. Kernig: En decbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90 grados, al flexionar el cuello se provoca la flexin de la otra pierna.

En la seccin de anexos se ejemplifican algunos de los procedimientos de la exploracin neurolgica. La presencia de estos signos es indicativa de irritacin menngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Estado mental Se valorar el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atencin (repeticin de dgitos en sentido directo e inverso...); la orientacin en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstraccin (interpretacin de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizar en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un dficit en las cinco "a"; amnsico-afsico-aprxicoagnsico-anabstracto) y cuando se sospeche un dficit neuropsicolgico concreto. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontneo (valorando la fluidez y la utilizacin de parafasias), comprensin, repeticin, nominacin, lectura y escritura. Los trastornos disfsicos indican con bastante seguridad la localizacin de la lesin cerebral responsable, en la mayora de los casos en el hemisferio izquierdo.

El rea de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolucin frontal inferior y se encarga de la funcin motora de produccin del lenguaje. El rea de Wernicke est localizada en el tercio posterior de la circunvolucin temporal superior y se encarga de la comprensin del lenguaje, estando ambas reas interconectadas. Las lesiones de las diferentes reas o de sus conexiones tendrn como resultado los diferentes tipos de disfasia .

ANLISIS DE LQUIDO CEFALORAQUDEO.

Es un grupo de pruebas de laboratorio para medir las protenas, el azcar (glucosa) y otros qumicos en el lquido que rodea y protege el cerebro y la mdula espinal. Forma en que se realiza el examen Se necesita una muestra del LCR. Una puncin lumbar, tambin llamada puncin raqudea, es la forma ms comn de recolectar esta muestra. Para obtener informacin sobre este procedimiento, ver el artculo sobre puncin lumbar. Pocas veces se utilizan otros mtodos para obtener la muestra del LCR, pero se pueden recomendar en algunos casos. Ver tambin: Puncin cisternal Extraccin de LCR de una sonda ya puesta, como una derivacin o un drenaje ventricular Puncin ventricular

Despus de tomar la muestra, se enva a un laboratorio para su evaluacin. Preparacin para el examen Puncin lumbar Razones por las que se realiza el examen El anlisis del LCR puede ayudar a detectar ciertas afecciones o enfermedades. Todo lo que aparece a continuacin se puede medir, aunque no siempre se hace, en una muestra de lquido cefalorraqudeo: Anticuerpos y ADN de virus comunes Bacterias (incluyendo la que causa la sfilis, ver examen de VDRL) Conteo de clulas Cloruro Antgeno criptoccico Glucosa Glutamina Deshidrogenasa lctica Bandas oligoclonales para buscar protenas especficas Protena total

Valores normales Anticuerpos y ADN de virus comunes: ninguno Bacterias: ninguna proliferacin de bacterias en un cultivo de laboratorio Clulas cancerosas: ninguna presente Conteo de clulas: menos de 5 glbulos blancos (todos mononucleares) y 0 glbulos rojos Cloruro: 110 a 125 mEq/L Hongos: ninguno Glucosa: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a dos tercios del nivel de azcar en la sangre) Glutamina: 6 a 15 mg/dL Deshidrogenasa lctica: menos de 2.0 a 7.2 U/mL Bandas oligoclonales: 1 0 bandas que no estn presentes en una muestra de suero pareado Protena: 15 a 60 mg/100 dL

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Significado de los resultados anormales Un anlisis anormal de LCR puede deberse a muchas causas, incluyendo: Cncer Encefalitis (como la encefalitis del Nilo Occidental y la encefalitis equina del este) Encefalopata heptica Infeccin Inflamacin Sndrome de Reye Meningitis debido a bacterias, hongo, tuberculosis o virus

MENINGITIS. La meningitis es la inflamacin de las leptomeninges (aracnoides y piamadre). Es una emergencia mdica que requiere un diagnstico rpido y un tratamiento temprano. La meningitis infecciosa es un proceso devastador con una morbimortalidad alta. ETIOLOGIA Las causas se dividen en infecciosas y aspticas; al segundo grupo pertenecen aquellos enfermos en los cuales el lquido cefalorraqudeo tiene un recuento alto de linfocitos (> 50%), un aumento moderado de las protenas, glucosa normal, tincin de Gram y estudio microbiolgico negativo. Las infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o parsitos con las caractersticas y antecedentes que se muestran en la Tabla No.1. Varias son las enfermedades (endocarditis bacteriana) y condiciones (esplenectoma, anemia de clulas falciformes) que predisponen a un cuadro de meningitis. El neumococo es el agente etiolgico ms frecuente en los adultos; le siguen en orden de importancia el meningococo, el H. influenzae, la Listeria monocytogenes y con el advenimiento del SIDA, el criptococo. PATOGENIA Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras: a. Por va hematgena durante una bacteremia

b. A partir de infecciones de las vas respiratorias altas (fracturas de crneo, defectos congnitos de la duramadre) c. A travs del crneo, por las vnulas nasofarngeas d. Por diseminacin directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura intraventricular de un absceso cerebral) e. Por introduccin de organismos durante procedimientos quirrgicos o diagnsticos (puncin lumbar). Una vez establecida la infeccin menngea, sta se extiende rpidamente a travs del espacio subaracnoideo. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas como fiebre, irritabilidad, confusin e inapetencia, para convertirse posteriormente, en agudas, con fiebre alta, cefalalgia, vmito, fotofobia, rigidez de nuca, letargia y coma. Una vez que los signos menngeos (Brudzinski y Kerning) son evidentes, la infeccin progresa rpidamente con deterioro notable y muerte. Tabla No. 1 AGENTES INFECCIOSOS Y ANTECEDENTES DE LAS MENINGITIS Epidemiolgicos Adquiridos intrahospitalaria Contacto con aguas negras Exposicin a TBC Infecciosas asociadas Respiratorias superiores Neumona Sinusitis, otitis Trauma Fractura cerrada de crneo Fractura abierta o craneotoma Enfermedad de base Diabetis mellitus Neumococo, bacilos gramnegativos estafilococo criptococo Listeria monocytogenes Leucemia, linfoma SIDA Neumococo, bacilos gramnegativos M. tuberculosis Criptococo, VIH Neumococo, bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos, estafilococo Virus, H. influenzae, meningococo Neumococo, meningococo Neumococo, H. influenzae bacterias anaerobias Bacilos gramnegativos, estafilococos candida Leptospira M. tuberculosis

HALLAZGOS NEUROLOGICOS El paciente usualmente se encuentra lgico. Los signos ms frecuentes son rigidez nucal, Kerning y Brudzinski. La disfuncin de los nervios craneales afecta fundamentalmente al tercero, cuarto, sexto y sptimo pares craneales; aparece en el 10-20% de las meningitis bacterianas. La hemiparesia, disfasia y hemianopsia, ocurren en el 15% de los enfermos con meningitis pigena. La persistencia de signos de localizacin cerebral sugieren la existencia de una arteritis cerebral, tromboflebitis de venas corticales o lesiones que ocupan espacio como abceso cerebral. La meningitis bacteriana ocasiona edema cerebral agudo que puede producir crisis convulsivas, hipotensin, bradicardia y coma. En pacientes ancianos o en lactantes los signos menngeos pueden no estar presentes. Exantema. La aparicin de una erupcin maculopetequial o purprica en un paciente con meningitis, orienta el diagnstico etiolgico hacia una infeccin miningoccica, aunque puede ser confundida con las lesiones cutneas de la meningitis asptica por echovirus del tipo 9. AYUDAS DIAGNOSTICAS Ante la sospecha de meningitis debe realizarse una puncin lumbar y el estudio del lquido cefalorraqudeo. Puede encontrarse tres patrones bsicos en el LCR: a. Purulento b. Linfoctico con niveles normales de glucosa c. Linfoctico con niveles bajos de glucosa El patrn purulento tiene gran cantidad de polimorfonucleares con niveles de glucosa disminuidos y elevacin en las protenas. La causa ms frecuente es la meningitis bacteriana. El patrn linfoctico con glucosa normal tiene como causas principales la meningitis viral o la meningitis neoplsica y el patrn linfoctico con glucosa disminuida, por su parte, es consecuencia de la meningitis tuberculosa o mictica. El recuento celular en el LCR de la mayora de las meningitis bacterianas vara entre 100 a 5.000 clulas por mm3 de las cuales el 80% son neutrfilos. El cultivo y la tincin de Gram del LCR centrifugado son fundamentales y suelen ser positivos en 70% de los pacientes que no han recibido antibiticos previos. Cuando la tincin de Gram es negativa se recomienda realizar la prueba de aglutinacin con ltex con antgenos especficos para neumococo, meningococo y Cryptococcus neoformans til sobre todo en los casos parcialmente tratados. Tambin se practica tincin y cultivo para micobacterias, examen de tinta china para hongos y evaluacin en fresco para buscar ambas. El hemocultivo es pertinente, pues en el 40 a 80% de los pacientes, dependiendo del germen, suelen obtenerse resultados positivos. En casos de meningitis asptica, se debe realizar VDRL en sangre y lquido cefalorraqudeo. Es aconsejable realizar, si el cuadro lo amerita, radiografas de trax, senos paranasales y mastoides y tomografa computadorizada cerebral.

TRATAMIENTO Casi todos los antibiticos que se utilizan en el tratamiento de la meningitis bacteriana, con excepcin del cloranfenicol y moxalactam, cruzan difcilmente la barrera hematoenceflica. Sin embargo, la entrada de la penicilina y algunos otros antimicrobianos al LCR, se facilita por la meningitis lo que hace factible el tratamiento en dosis altas por va parenteral. Los antibiticos, como la penicilina, se administran por va intravenosa cada 4 horas para lograr altos gradientes de concentracin. La dosis no se reduce al lograr mejora clnica, puesto que la normalizacin de la barrera hematoenceflica reduce la penetracin del frmaco al LCR. Despus de haber tomado la muestra para hemocultivo y haber efectuado la puncin lumbar y obtener lquido cefalorraqudeo, se inicia el tratamiento en forma emprica (Tabla No.2). Conocidos los resultados del hemocultivo y del LCR la teraputica debe ser especfica contra el germen detectado (Tabla No.3). El tratamiento de la meningitis por H. influenzae, neumococo y meningococo se administra durante 14 das. En los casos de meningitis por gramnegativos se extiende a tres semanas. Tabla No. 2 TERAPIA EMPIRICA DE LA MENINGITIS BACTERIANA Edad Microorganismos mas frecuentes 3 meses - 18 meses H. influenzae S. pneumoniae Neisseria meningitis 19-50 aos Mayores de 50 aos S. pneumoniae Neisseria meningitidis S. pneumoniae Neisseria meningitidis H. influenzae Postquirrgica S. aureus, enterobacterias pseudomonas Ampicilina+cloran fenicol o cefalosporina 3era generacin Penicilina G o Ampicilina Ampicilina + cefalosporina 3a Generacin Ceftazidima + Vancomicina Tratamiento

Neumona bacteriana
La neumona bacteriana es una infeccin de los pulmones causada por bacterias. El Streptococcus 1 pneumoniae, un organismo Gram positivo que a menudo coloniza la garganta, es la bacteria que con ms frecuencia causa neumona en todos los grupos de edad excepto en recin nacidos (CIE-10: J13). Otra causa importante de neumona por bacterias Gram positivas es el Staphylococcus aureus (CIE-10: J15.2). Con menos frecuencia se ven neumonas bacterianas causadas por bacterias Gram negativas, como el Haemophilus influenzae (CIE-10: J15.2), Klebsiella pneumoniae (CIE-10: J15.0), Escherichia coli (CIE10: J15.5), Pseudomonas aeruginosa (CIE-10: J15.1) y Moraxella catarrhalis, entre los ms comunes. Estas bacterias con frecuencia viven en el tracto gastrointestinal y entran a los pulmones cuando el contenido gstricocomo en el caso de los vmitoses inhalado.

Las bacterias Coxiella burnetti, Chlamydophila pneumoniae (CIE-10: J16.0), Mycoplasma pneumoniae (CIE-10: J15.7), y Legionella pneumophila son agentes causales menos usuales, por lo que una neumona causada por estos organismos recibe el nombre de neumona atpica y se ve comnmente en adolescentes y adultos jvenes, tiende a ser menos severa y su curso de tratamiento es diferente que el de las neumonas bacterianas tradicionales. Epidemiologa Las bacterias que causan neumona pueden infectar a cualquier persona de cualquier sexo y edad, sin 2 embargo es ms frecuente en neonatos y ancianos. Los ms propensos son personas de edad avanzada, individuos alcohlicos, pacientes post-operatorios, personas con enfermedades respiratorias u 3 otras infecciones y, especialmente, pacientes inmunosuprimidos. Las personas infectadas con VIH son especialmente sensibles a una neumona bacteriana, con una probabilidad de 5 veces o ms en comparacin con pacientes VIH negativos, incluyendo aquellos con recuento de clulas T altas y que respondan bien al tratamiento para el VIH. De hecho, es esperable que los pacientes VIH positivos que han tenido una neumona bacteriana tengan entre 8 y 25% ms 4 probabilidad de una recada en los 6 meses subsiguientes a la primera infeccin. La pobreza, desnutricin y parasitosis son tambin factores predisponentes a una infeccin de las vas respiratorias bajas.