TEHNICI ALTERNATIVE DE ANESTEZIE LOCAL PENTRU NATERE

Utilizarea tehnicilor de analgezie, anestezie regional n scopul blocri cilor durerii viscerale i somatice asigur efecte minime asupra mamei i ftului

Preocuparea permanent a umanitii pentru nelegerea i controlul durerii asociat nateri

Importana i rolul major al anesteziei obstetricale n dezvoltarea obstetrici moderne

Practica actual a anesteziei obstetricale este consecin direct a necesitilor sociosanitare moderne

Este un domeniu de interferen i colaborare ntre anestezist, obstetrician, pediatru neonatolog

Cile nervoase senzitive periferice asociate travaliului

n prima perioad a naterii (de la debut pn la dilataia complet) durerea se produce prin stimularea colului, segmentului inferior i contraciilor uterine (izometrice). Senzaia se transmite prin fibre viscerale aferente de tip C (nemielinizate) cu transmitere lent ce pornesc din col, trec prin esutul paracervical, plexul hipogastric, nsoind fibrele nervoase simpatice, ajungnd la mduv n T10 i L1. Durerea este slab localizat i sever n aceast perioad, combaterea durerii se realizeaz prin: - blocaj paracervical - blocajul simpaticului lombar - anestezie peridural

Cile nervoase senzitive periferice asociate travaliului

n a doua perioad a naterii (expulsia) durerea se datoreaz distensie planeului pelvin, a perineului i vaginului Durerea este transmis prin fibre somatice, plexul sacrat (nervi ruinosi) n segmentul S2-S4 din mduv Transmiterea se face prin fibre A cu vitez mare Durerea este bine localizat de parturient (ascuit) i greu de combtut prin anestezia nervilor ruinoi, rahianestezie i anestezie caudal. n aceast perioad, combaterea durerii se realizeaz prin: - blocajul nervilor ruinoi - infiltraia perineal

Blocajul paracervical
Metod de anestezie a cilor senzitive ale colului, interceptnd ramurile plexului utero-vaginal din parametre, utilizat n prima perioad a travaliului, caracterizat prin dilatarea forat i activ a colului. Scopul metodei este de a bloca transmisia prin ganglionul paracervical Ganglionul Frankenhauser - situat lateral i posterior jonciunii cervico-uterine. mbuntete progresia travaliului progresul travaliului. Ofer o analgezie excelent fr a afecta blocajul senzorial i motor care poate aprea n timpul analgeziei epidurale i spinale/epidurale. Nu blocheaz fibrele sensoriale somatice din partea inferioar a vaginului, vulva i perineu, fapt ce nu scutete parturienta de durerea cauzat de distensia acestor structuri n timpul celui de al doilea stadiu al travaliului. Ca rezultat al injectrii n apropiere de plexurile venoase, absorbia anestezicului este rapid, i blocul se asociaz frecvent cu bradicardia fetal, urmnd creterea mortalitii perinatale.

Blocajul paracervical Istoric

n 1945 Rosenfeld introduce aceast tehnic n SUA pentru analgezia la natere. ntre anii 1983 i 1986 n Suedia i rile scandinave metoda este utilizat 12 %. Declinul metodei a fost provocat de complicaiile fetale ct i de utilizarea crescut a tehnicilor de analgezie (epidural i spinal/epidural). n 1986, Shnider susinea c blocajul paracervical n timpul travaliului ar trebui abandonat, recomandnd ulterior, ca aceast tehnic s fie evitat n cazurile de insuficien uteroplacental sau suferin fetal preexistent. Din 1997, n SUA, doar 2 % pn la 6 % din parturiente au beneficiat de blocaj paracervical n timpul travaliului, cea mai mare inciden (6 %) fiind ntlnit n spitalele cu mai puin de 500 de nateri pe an.

Jensen i al., ntr-un studiu pe 117 femei nulipare distribuite aleator n dou grupe: 1. blocaj paracervical prin administrare de 12 ml bupivacain 0.25 % 2. 75 mg meperidin intramuscular S-a constatat: - Grupul 1 au prezentat o analgezie semnificativ mai bun dect cele din grupul 2 la 20, 40 i 60 minute. 78 % din cazuri n grupul 1 comparativ cu 31 % din grupul 2. - Bradicardie tranzitorie la doi fei din grupul 1 i un ft din grupul 2. - Distres fetal/neonatal (pH 7.15 sau mai mic i scor Apgar 7 sau mai mic la 1 min) la 6 nou nscui din grupul 1 versus 16 din grupul 2. Kangas-Saarela i al. compar rspunsurile neurocomportamentale la dou grupe: 1. 10 nou nscui ai cror mame au primit blocaj paracervical cu bupivacaina 2. 12 nou nscui ai cror mame nu au primit analgezie. Nu s-au constatat diferene semnificative la 3 ore, 1 zi, 2 zile sau 4-5 zile dup natere. Au tras concluzia c blocajul paracervical administrat corespunztor (pacienta n decubit lateral stng, profunzimea infiltraiei sub 3 mm ), nu are efecte adverse asupra comportamentului sau a funcionrii neurologice a nou nscutului.

Tehnica blocajului paracervical

- pacient aezat n poziie ginecologic -dilataie cervical de 4 pn la 7-8 cm - uterul se mpinge spre stnga plasnd o pern sub fesa dreapt a pacientei - se folosete pentru ac un ghidator pentru a defini i a limita profunzimea infiltraiei i a reduce riscul leziunilor vaginale sau ale scalpului fetal - se introduce acul i ghidul n vagin cu mna stng pentru partea stng a pevisului i cu mna drept pentru partea dreapt, n fornixul vaginal lateral stng sau drept, lng cervix, la ora 4 sau 8 - uni recomand injectarea s se efectueze la ora 3 i 9 fa de colul uterin - acul avanseaz n mucoasa vaginal pn la o adncime de 2-3 mm - naintea fiecrei injectri de anestezic local, se aspir n sering.

Tehnica blocajului paracervical

Soluia anestezic de elecie este 2-clorprocaina, datorit toxiciti reduse (soluie 1 % 10 ml, cte 5 ml injectat pentru fiecare parte). Se poate utiliza xilin soluie 1 %. Nu se asociaz adrenalina. Se recomand creterea treptat a dozelor de anestezic pentru fiecare parte (ex. administrarea a 2.5 pn la 5 ml de anestezic local ndreptul orei 3 i 9, urmat de 2.5 pn la 5 ml n dreptul orei 4 i 8). Dup injectarea anestezicului local fie n partea stng fie cea dreapt a fornixului lateral vaginal, se ateapt 5-10 minute timp n care se urmresc BCF-urile, apoi se injecteze anestezicul i n partea opus (Van Dorsen). Dup practicarea blocajului paracervical este recomandat poziia lateral a parturientei pentru a se evita sindromul de compresiune pe vena cav sau aorto femural. Tehnica de blocaj paracervical continuu, cu ajutorul cateterelor a fost folosit, dar nu mai este recomandat de cnd se utilizeaz bupivacaina, anestezic cu durat de aciune mare.

Calitile agentului anestezic local ideal

1. S nu produc leziuni asupra fibrelor nervoase i a esuturilor infiltrate 2. Aciunea s fie reversibil 3. S nu fie toxic i s aib o limit de siguran mare 4. Efectul s fie rapid 5. S aib proprieti analgezice adecvate 6. S aib o durat de aciune convenabil 7. S fie compatibil cu alte anestezice 8. Blocul motor indus s fie absent sau minim 9. S nu produc vasoconstricie pe artera uterin 10. S nu aib efecte asupra ftului i nou-nscutului (efect cardiotoxic)

Alegerea anestezicului local

Nieminem i Puolakka au observant c blocajul paracervical realizat cu 10 ml de bupivacain 0.125 % (5 ml de fiecare parte) asigur o analgezie similar cu cea provocat de 10 ml de bupivacain 0.25 %. Teramo a cercetat 50 de cazuri de decese perinatale aprute dup blocajul paracervical cu bupivacaina 0.250 %. n cel puin 29 de cazuri bupivacaina a fost incriminat. Weis i al. au realizat un studiu dublu-orb pe un lot de 60 de subieci crora li s-a administrat, aleator, fie 20 ml de 2-cloroprocain 2 % (grup 1) fie 20 ml lidocain 1 % (grup 2). Bradicardia a aprut la 1 din 29 de fei din grupul 2-cloroprocain comparativ cu 5 din 31 de fei din grupul lidocain (p = 0.14). LeFevre constat bradicardie fetal la 2 din 33 (6 %) efectuate cu 2-cloroprocain comparativ cu 44 din 361 (12 %) mepivacain (p = 0.29). Concluzie: 2-cloroprocain modific BCF-urile fetale fr asocierea depresiei neonatale prin inactivarea enzimatic rapid.

Alegerea anestezicului local pentru blocajul paracervical

este un subiect controversat Productorii nord americani de bupivacain au afirmat c aceasta este contraindicat pentru blocajul paracervical la concentraia de 0,5 %. Obstetricienii europeni - n special cei finlandezi - prefer bupivacaina 0,25 %.

Bupivacaina are cea mai mare cardiotoxicitate la gravide, induce bradicardiei fetal urmat de nou nscui depresivi. 2-cloroprocaina se hidrolizeaz enzimatic rapid, are cea mai scurt perioad de njumtire intravascular dintre anestezicele locale de aceea este preferat de ctre nord americani.

Anestezicele ntrebuinate n blocajul paracervical

Anestezicul Procain Xylocain Mepivacain Scandicain Prilocain, Citanest Marcain Tetracaina Bupivacain Levobupivacaina Ropivacain Concentraia 1% 1% 1% 1% 1% 0,25 % 0,15 % 0,25 % 0,125 % 0,125 % 2% Adrenalin 1/200.000 1/200.000 1/200.000 1/200.000 Volum 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 40 ml 40 ml 20 ml Cantitate 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 50 mg 30 mg 50 mg 50 mg 50 mg 40 mg Durata n min. 45-60 90-100 90 120-150 90 150-180 150-180 120 120 180 240

Blocajul paracervical Complicaii materne

-Toxicitate sistemic prin injectare intravascular accidental sau prin absorbie sistemic rapid - Sincop vasovagal - Neuropatia postpartum prin lezarea direct a plexului sacrat sau formarea de hematom - Abcese retropsoasale sau subgluteale ce pot induce morbiditate matern major sau chiar deces

Complicaii fetale
- Injectarea direct de 10 - 20 ml de anestezic local n scalpul fetal (la dilataie mai mult de 8 cm) induce toxicitate sistemic pn la deces - Bradicardia fetal (BCF-uri < 110 bti/min) n primele 2 pn la 10 minute dup injectare de anestezic local (frecven de pn la 70 % cu medie de 15 %) - Inciden uor crescut a scorului Apgar mic la minutul 1 i 5.

Studii privind bradicardia, scorul Apgar i anestezicele locoregionale utilizate

Rozen, ntre ani 1975-2000, estimeaz incidena bradicardiei fetale prin blocaj paracervical de aproximativ 15 %. Shnider i al. au artat c bradicardia fetal a aprut n 24 % din 845 de blocaje paracervicale efectuate cu mepivacain 1 %, lidocain 1 %, propitocain 1 %. Depresia neonatal a aprut semnificativ la nou nscuii cu bradicardie. Carlsson i al. au realizat 523 blocaje paracervicale cu bupivacain 0.125 % sau 0.25 %. 9 fei (1,9 %) au prezentat bradicardie, dar au primit scor Apgar de 9 sau 10 la minutul 5. Ranta i al. au observant la 248 de blocaje paracervicale cu 10 ml bupivacain 0.25 % (5 ml n fiecare parte) bradicardia fetal numai n 5 cazuri (2 %)

Etiologia bradicardiei fetale dup blocajul paracervical

1. Bradicardia reflex cauzat de manipularea capului ftului, a uterului sau a vaselor sangvine uterine n timpul efecturii blocajului 2. Depresia direct a sistemului nervos central (SNC) i a miocardului fetal - volumul mare de anestezic local injectat n apropierea circulaiei utero-placentare - traversarea rapid placentar poate cauza depresia SNC fetal, a miocardului i/sau vasoconstricia ombilical - prin difuziune pasiv transplacentar a agentului anestezic are efect direct toxic asupra cordului fetal (Puolakka i al.) - difuziunea agentului prin arterele uterine (Asling i al.) - acidoz fetal preexistent i blocajul ionic favorizeaz creterea concentraiei fetale de anestezic

Etiologia bradicardiei fetale dup blocajul paracervical

3. Activitatea uterin ridicat conduce la scderea perfuziei uteroplacentare, scderea oxigenrii fetale De aceea blocajul paracervical trebui evitat n caz de distres fetal Fishburne i al. injecteaz bupivacain, 2-cloroprocain, lidocaina n artera uterin i constat creterea tonusului uterin 4. Vasoconstricia arterial uterin i/sau ombilical induce descreterea ulterioar a perfuzrii uteroplacentare Bupivacaia provoac vasoconstricia arterelor uterine (Greiss, Fishburne i al.) Blocanii canalelor de calciu pot elimina cu succes efectul vasoconstrictor al bupivacainei Injectarea paracervical a 10 ml de bupivacain 0,25 % crete indexul pulsaiilor arteriale uterine nedovedit prin examen Doppler ale IP arterial uterin sau ombilical (Manninen i al., Rasanen) Xenonul utilizat pentru msurarea circulaia sangvin interviloas nainte i dup realizarea blocajului paracervical cu 10 ml bupivacain 0,25 % nu a dovedit descreterea acesteia (Puolakka i al.)

Blocajul paracervical Concluzii

1. Este indicat numai n cazul gravidelor sntoase cu sarcini normale 2. Se recomand administrarea unei doze mici de bupivacain (0,125 %) ropivacain (0,5 %) - levobupivacain (0,125 %); 2-clorprocain (1 % 10 ml) sau xilin (1 % 20 ml) 3. Se recomand limitarea profunzimii injectrii la 1 cm 4. Administrarea bupivacainei n 4 doze (ex. 2 injecii de fiecare parte) 5. Utilizarea poziiei laterale stngi imediat dup realizare blocajului 6. Monitorizarea continua BCF i activitii uterine 7. Durata bradicardiei fetale se coreleaz cu acidoza fetal i ulterior cu depresia neonatal

Blocajul plexului simpatic lombar Istoric

n 1927, Dellepiane i Badino descriu utilizare blocului simpatic lombar n obstetric. n 1933, Cleland introduce aceast procedur n SUA. Blocul simpatic lombar asigur analgezie n primului stadiu al travaliului dar nu i n cel de-al doilea, comparabil cu cea produs de blocul paracervical, dar cu risc mai sczut de bradicardiei fetal. Efect favorabil asupra travaliului accelerndu-l prin dilatare cervical (Hunter) Efect favorabil prin scurtarea celui de-al doilea stadiu al travaliului Efect favorabil prin reducerea incidenei operaiei cezariene pentru distocie de col. Meguiar i Wheeler au afirmat c principala utilitate a blocului simpatic lombar este refuzul sau contraindicaia analgeziei lombare epidurale continu.

Blocajul plexului simpatic lombar Tehnic

Pacient n poziie eznd Ac de 10 cm lungime 22 gauge Identificarea apofizei transverse a celei de a doua vertebre lombare Acul este retras, redirecionat i avansat nc 5 cm astfel nct, vrful lui s ajung anterolateral de coloana vertebral, chiar anterior de locul de inserie median a muchiului psoas Accidental vrful acului se poate plasa n lumenul unui vas sanguin sau n spaiul subarahnoidian Se recomand aspirarea nainte de injectare a dou doze de cte 5 ml agent anestezic

Medicaie
Marcain 0,5 % 20 ml cu epinefrin 1/20000000 Bupivacain 0,25 % 20 ml Levobupivacain 0,125 % 40 ml Ropivacain 2 % 20 ml

Tehnica Aburel pentru infiltraia lombo-aortic

1. Infiltraia se efectueaz pe partea stng = fascicolul cel mai important al cii senzitive uterine 2. Se repereaz apofiza spinoas a vertebrei L2 3. Se puncioneaz cu acul la 15-20 la 2 cm de linia median spre vertebra L3 4. Se ntlnete apofiza transvers a vertebrei L3 5. Se schimb poziia acului pentru a ocoli componenta osoas prin creterea unghiului de puncionare 6. Se progreseaz nc 3-4 cm pn la ntlnirea corpului vertebrei L2-L3

Indicat n faza activ a travaliului la dilataia colului de 4 - 5 cm

Durata analgeziei este de 1-4 ore

7. Se progreseaz nc 1 cm paralel cu corpul vertebrei 8. Se aspir, dup care se injecteaz lent (5-10 min) anestezicul 10-20 ml xilin 1 %

Blocajul plexului simpatic lombar Complicaii

- Hipotensiune uoar ntlnit la 5 % - 15 % dintre paciente, corectat prin administrarea intravenoas a 500 ml soluie Ringer lactat naintea iniierii blocului. - Toxicitatea sistemic la anestezicul local - Anestezia spinal total - Hematomul retroperitoneal - Sindromul Horner - Cefaleea postdural

Concluzii
Practica blocului simpatic lombar s-a restrns n anestezia obstetric. Procedura este dureroas i puini medici anesteziti au dobndit manualitatea necesar. Bocul plexului simpatic lombar rmne o tehnic atractiv doar ntr-un numr restrns de cazuri.

Inervaia regiunii vulvo-perineale

Blocajul nervilor ruinoi

Se aplic la parturientele n travaliu fr anestezie epidural sau spinal. Este cea mai eficient metod de anestezie perineal. Scopul este blocarea rdcinilor anterioare ale S2 - S4, la distan de locul de formare, dar n apropierea locului n care se divid n ramificaii terminale. Blocul nervilor ruinoi asigur o anestezie satisfctoare pentru naterea vaginal spontan i eventual n cazul naterii cu utilizarea forcepsului, dar nu ofer o anestezie adecvat n cazul examinrilor postpartum i a interveniei pe vaginului superior i cervix sau pentru explorarea manual a cavitii uterine.

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transvaginal

1. Se folosete un ghid protector pentru ac (15 cm lungime), care protejeaz mpotriva rnirii vaginului sau a scalpului fetal. Vrful acului depete cu 1-1,5 cm ghidatorul. 2. Ghidul i acul se introduc n vagin cu mna stng sau dreapt pentru asigurarea analgeziei hemipelvisului 3. Acul traverseaz mucoasa vaginal i ligamentul sacro-spinal n imediata apropiere a zonei mediene i posterioare a ramurei ischeale unde se gsesc: artera i nervi ruinoi.

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transvaginal

4. Se palpeaz uor spina ischionului i ligamentul sacro-spinos (cel mai profund reper) 5. Traversarea ligamentului cu vrful acului face s dispar rezistena la injectare. 6. Injectarea se face lent cu 5-10 ml soluie anestezic

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transperineal

1. Nervi ruinoi includ fibre nervoase somatice de la prima, a doua, a treia i a patra ramificaie a nervilor sacrali ce reprezint sursa primar de inervaie senzorial a vaginului inferior, vulvei i perineului 2. Nervi ruinoi asigur i inervaia motorie a muchilor perineali a sfincterului anal extern

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transperineal

3. Prin aceast tehnic se blocheaz rdcinile anterioare ale S2-S4 la distan de locul de formare, dar n apropierea locului n care se divid n ramificaiile terminale 4. Se asigur o anestezie satisfctoare n naterea vaginal spontan sau instrumental (forceps) 5. Nu confer analgezia necesar refacerii prilor moi (vagin superior i cervix) sau a controlului manual uterin

Alegerea anestezicului local

Pentru prevenirea toxicitii dat de absorbia matern a anestezicului local se utilizeaz concentraii reduse de: xilin 1 % 2-cloroprocain 2 % mepivacain 1 % bupivacain 0,25 % cu adrenalin 1/200000 2-cloroprocain pentru aciune i metabolism rapid, perioad scurt de njumtire vascular reduce posibilitatea apariiei toxicitii sistemice materne sau fetale (Zador, Kuhnert i al.). Dezavantajul unei durate scurte de aciune La nevoie se poate repeta administrarea unei alte doze la nceperea celui de-al doilea stadiu al travaliului. Merkow i al. au evaluat scorurile neurocomportamentale ale nou nscuilor la 4 i 24 ore dup natere la gravide la care s-a efectuat blocajul nervilor ruinoi cu 30 ml bupivacain 0,5 %, mepivacain 1% sau 2-cloroprocain 3 % i infiltraie perineal naintea naterii. S-a constatat un rspuns neonatal mbuntit la mepivacain Mepivacaina cu epinefrina asigur o analgezie eficient (Schierup i al.)

Blocajul nervilor ruinoi Complicaii materne

-Toxicitate sistemic prin injectare intravascular accidental sau prin absorbie sistemic rapid - Hematoamele vaginale, ischiorectale i retroperitoneale pot rezulta din traume asupra arterelor ruinoase - Abcesul retropsoasal sau subgluteale duce la morbiditate matern major sau chiar deces

Complicaii fetale
- Injectarea direct de anestezic local n scalpul fetal

Datorit eecului frecvent al blocajului nervilor ruinoi se recurge simultan i la infiltraia perineal

Infiltraia perineal
1. Cea mai utilizat tehnic de anestezie local n naterea vaginal. 2. Este necesar i n cazul pacientelor cu anestezie epidural nesatisfctoare. 3. Se injecteaz 3-5 ml de anestezic local n regiunea fourchette posterior unde nu exist fibre nervoase mari care s fie blocate. 4. Efectul anesteziei se instaleaz rapid. 5. Este indicat pentru epiziotomie i rafie (uneori nu este adecvat epiziorafiei). 6. Nu se asigur relaxare muscular. 7. Se utilizeaz xilin 1-2 % de elecie fiind 2-clorprocaina 20 ml. 8. Pot surveni complicaii prin injectarea direct a anestezicului n scalpul fetal. Kim i DePraeter au raportat cazuri de nou nscui a cror mare au primit infiltraie perineal cu 10 ml lidocain 2 % cu 4 min. nainte de natere, care la 15 min. au necesitat intubare traheal. Nu s-a detectat lidocain n sangele cordului ombilical, dar mostrele de snge neonatal au prezentat concentraii de 14 g/ml i 13.8 g/ml la 2 respectiv 6.5 ore.

Tehnica infiltraia perineal

Puncie posterioar de spina sciatic la jumtatea distanei fa de rect Schimbarea direciei acului ncepnd cu labiile i structurile paralabiale Se infiltreaz esutul celular subcutanat Se avanseaz cu acul spre fosa ischio-rectal cu prinderea nervilor hemoroidal i perineal

Inervaia regiunii vulvo-perineale

Infiltraia perineal - tehnica Aburel

Varianta I H1 1. Se ptrunde cu acul la jumtatea distanei dintre comisura posterioar a vulvei i spina sciatic. Vrful acului este ndreptat spre orificiul vaginal. 2. Injectarea de anestezic n regiunea para-anal. 3. Injectarea de anestezic n regiunea ano-vulvar.

Varianta II H2 Infiltratea muchilor perineali i ridictori anali Aceste manevre cu acul se fac printr-o singura interesare tegumentar Metoda realizeaz anestezia plexului hipogastric n perioada de dilatare anestezia plexului pelvi perineal n perioada de expulzie. Indicat n aplicaia de forceps sau mare extracie.

Alegerea anestezicului local

Soluie de xilin 1 % sau 2 % Philipson i al. au evalund farmacocinetica lidocainei 1 % sau 2 % fr epinefrin, n cel de al doilea stadiu al travaliului au constatat media dozei SD de lidocain a fost de 793 mg, iar media intervalului dintre administrarea drogului i natere a fost de 7.87.0 minute Prezena lidocainei n plasma matern la numai 1 minut dup injectare Concentraia plasmatic matern maxim ntre 3 i 15 minute de la injectare Transfer placentar rapid de 1.23 mai mare dect administrarea lidocainei pentru blocajul paracervical, al nervilor ruinoi sau a anesteziei epidurale pentru naterea normal sau prin operaie cezarian. Autorii au speculat faptul c n acest studiu, acidoza esutului fetal a mrit rata fetal-matern a lidocainei n urma infiltraiei perineale. n fine, ei au observat persistena lidocainei i a metaboliilor activi farmacologic ai acesteia, cel puin 48 de ore dup natere.

Alegerea anestezicului local

De elecie 2-clorprocain 20 ml Philipson i al. au evaluat transferul placentar al 2-cloroprocainei n urma administrrii perineale a 2-cloroprocainei 1 % sau 2 % imediat dup natere. Media dozei SD de 2-cloroprocain a fost de 81.8 27.0 mg, iar media intervalului dintre administrarea drogului i natere a fost de 6.7 4.3 minute. Infiltraia perineal a 2-cloroprocainei a asigurat o anestezie adecvat pentru epiziotomie. Autorii nu au detectat 2-cloroprocaina n plasma matern dup infiltraie sau la natere. Mai mult, ei au detectat 2-cloroprocaina la natere doar ntr-un singur caz, ntr-o mostr de snge venos din cordonul ombilical i absena acesteia n plasma neonatal. S-a detectat acidul cloroaminobenzoic, metabolitul drogului, n plasma matern, cordonul ombilical i urina neonatal. Rata fetal-matern a acidului cloroaminobenzoic (0.80) a fost similar cu cea raportat dup administrarea 2-cloroprocainei pentru blocajul paracervical i anestezia epidural n operaia cezarian. Ei au concluzionat c 2-cloroprocaina ar putea fi preferat lidocainei pentru infiltraia perineal antepartum.

Concluzii finale
- Blocajul paracervical i blocajul plexului simpatic lombar ofer analgezii eficiente n primul stadiu al travaliului i nu n stadiul al doilea. - Bradicardia fetal este complicaia cea mai des ntlnit n blocajul paracervical. - Blocajul paracervical este contraindicat la pacientele cu insuficien uteroplacentar sau cu suferin fetal preexistent. - La parturientele fr analgezie epidural / spinal, se recomand blocajul nervilor ruinoi. - Blocajul nervilor ruinoi asigur o anestezie satisfctoare pentru naterea vaginal spontan , neinstrumental. Nu este indicat n caz de natere instrumental cu forceps, sutura leziunilor postpartum ale cervixului sau pentru controlul manual al cavitii uterine. - Infiltraia perineal asigur anestezia doar pentru epiziotomii i rafii. - Pentru blocajul paracervical, blocajul nervilor ruinoi sau pentru infiltraia perineal nu se recomand soluii concentrate de anestezic local - S-au semnalat, dup administrarea blocajului paracervical, a blocajului nervilor ruinoi sau a infiltraiei perineale, leziuni fetale rezultate prin injectarea direct a scalpului fetal cu anestezic local. - 2-cloroprocaina este cea mai bun alegere ca agent anestezic local pentru realizarea blocajului paracervical, a blocajului nervilor ruinoi i a infiltraiei perineale.

Pionierul anesteziei epidurale sacrate, a anesteziei caudale, a tehnicii blocajului simpaticului lombar i a infiltraiei perineale utilizate n stadiul al doilea al travaliului.

Eugen Bogdan Aburel 1899-1975