MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii specialiti de urgen i anestezie-terapie intensiv

Ventilaia artificial pulmonar la copii

A. Partea introductiv
Sporirea calitii managementului ventilaiei artificiale pulmonare la copiii internai n seciile de ATI. 2009 2013 Ventilaia artificial pulmonar este o metod de substituire parial sau total a funciei respiratorii n formele acute sau cronice de insuficien respiratorie.[6] Insuficiena respiratorie acut i cronic cu decompensare. Insuficiena cardiac (pentru ameliorarea funciei ventriculului stng i reducerea travaliului respirator). Altele: presiune intracranian crescut, suport ventilator al pacientului intubat, pentru diminuarea travaliului respirator i a postsarcinii n condiii de anestezie.

A. 1 A. 2 A. 3 A. 4

Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia

A. 5

Indicaii VAP

B. Partea general
Descriere B. 1. Internarea
n secia Anestezie, Terapie intensiv

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive

Pai

Scopul ventilaiei artificiale nainte de instituirea VAP se vor pulmonare este meninerea: analiza: 1) oxigenrii adecvate a sngelui 1) Prezena prilor componente arterial definit prin: (chek-list): a. obligatorii: sursa de O2, PaO2 la nou nscut 80 mm Hg; balon, tuburi gofrate, sugar 85-95 mm Hg, >1 an 90manometru, volumetru, valve 100 mm Hg respiratorii, supap de SaO2 ntre 92-98% suprapresiune, filtru 2) ventilrii alveolare adecvate bacterian, umidificator, pH - 7,35-7,45 conectoare, masc, sonde de PaCO2 < 50 mm Hg; la sugar intubaie. 30-40 mm Hg, la copii >1an 35b. opionale: canistr de calce 45 mm Hg sodat, vaporizor n sistem (la 3) Reducerea travaliului respirator aparatul de anestezie), Atenie! Putem accepta PaO2 ntre analizor de gaze, vapori, 40 50 mm Hg dac exist dovada umiditate, temperatur. unui debit cardiac bun cu furnizarea 2) Verificarea corectitudinii adecvat de oxigen spre esuturi montajului circuitului respirator (SpO2). Controlul rigid al PaCO2 3) Testarea funcional pe balon a crete riscul leziunilor pulmonare, aparatului: de regul nu vom ncerca s scdem meninerea debitului de vrf PaCO2 sub 40 mm Hg i se permite necesar PaCO2 ntre 50-80 mm Hg, dac asigurarea necesarului de O2 pH-ul este peste 7,25 (hipercapnee (FiO2), gaze i vapori permisiv) cu excepia: edemului anestezici cerebral (HIP) i hipertensiunea eliminarea corect a CO2 intrapulmonar. [5,6,10] (prin capnometrie)

B. 2. Diagnosticul Criterii pentru iniierea VAP la copil

B.1

Criterii clinice: Creterea brusc a travaliului respirator cu participarea musculaturii auxiliare, respiraie paradoxal. Accese reptate de apnee mai mult de 15-20 sec. Accese repetate de apnee, nsoite de creterea cianozei, tahicardie sau bradicardie, tahipnee sau bradipnee (n dependen de norma vrstei). La copil aflat la CPAP noninvaziv, cnd necesitatea n FiO2 > 0,6 oc i asfixie cu hipotensiune i hipoperfuzie. [5,6,10,14]

Criterii de laborator: acidoza respiratorie - pH < 7,25 hipoxemia sever - PaO2 < 50 mmHg n aer atmosferic (FiO2 0,21); PaO2 < 60 mmHg, FiO2 - 0,4 pe masc SaO2 < 88-90% la FiO2 - 0,6pe masc Hipercapnia: PaCO2 > 55 mmHg i pH < 7,25 (cu excepia patologiilor bronhopulmonare cronice). [5,6,10,14]

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1 SR pediatric - reguli constructive: Reducerea efortului respirator i reinhalarea Volumul balonului respirator = capacitatea vital = 5MVR (minut volumul respirator)

Vrsta n.n. 1 an 2 ani 4 ani 8 ani 10 ani

Capacitate balon 100 250 450 750 1250 2000

C. 2

Tuburile gofrate trebuie s fie scurte i rigide pentru a micora rezistena Obligatoriu prezena umidificatorului i filtrului bacterian Spaiul mort funcional trebuie s fie mai mic cu din SM anatomic = sub 1 ml/kg Diametrul SR > diametrul minim al traheei, pentru a evita fluxuri turbulente care cresc rezistena i travaliul respirator. Alegerea corect a mrimii sondei endotraheale pentru a preveni lezarea coardelor vocale i edemul postintubaie Formula de calcul a diametrului intern al sondei endotraheale: (Vrsta (ani) + 16)/4 Mrimea sondei endotraheale la copii corespunde aproximativ cu grosimea degetului mic. Se vor pregti 3 tuburi: unul cu 0,5 mai mare i altul cu 0,5 mai mic. Distana inseriei tubului pe calea orotraheal se apreciaz dup formula: (Vrsta (ani) +12)/2 Temperatura optim a gazelor respiratorii 30-37C cu umiditatea de 30-35 mgH2O/l [5,6,10,13,14] Clasificarea aparatelor de ventilaie mecanic [10]: 1. ventilatoare neonatale (pentru pacieni < 10 kg) 2. ventilatoare pediatrice 3. ventilatoare pentru toate grupurile de vrst Dup faza inspiratorie (modul de asigurare al Vt) generatoare de flux (constant, inconstant, intermitent) generatoare de presiune (constant, inconstant) Dup platoul inspirator (dup principiul de ciclare a fazei respiratorii) ciclaj de presiune

C. 3

ciclaj de volum ciclaj n funcie de timpul prestabilit Dup caracteristicile fazei expiratorii Cu pauz expiratorie Cu presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP) pozitiv Dup regimurile de ventilare asistat controlat asistat-controlat IMV/SIMV Modele i moduri neconvenionale de ventilaie HFPPV ventilaia cu presiune pozitiv i frecven crescut ECMO oxigenarea prin membran extracorporal Ventilaie lichidian Moduri de ventilaie generale strategii ventilatorii [5,6,10,14,17,18] Nu exist un mod de ventilaie optim pentru o anumit afeciune. Condiiile fiziopatologice individuale i statusul bolii se modific n timp necesitnd reevaluare permanent. Ventilaia artificial pulmonar poate fi aplicat invaziv i non-invaziv n urmtoarele moduri: 1) Respiraie spontan asistat: CPAP 2) Respiraie spontan cu suport de presiune (PSV) i suport de volum (VSV) 3) Suport respirator mixt : IMV i SIMV 4) Ventilaie mecanic controlat: PCV, VCV i HFV Presiune pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP) La copii tehnica PEEP se realizeaz prin CPAP Efect anti-colaps alveolar i anti-unt vascular. Loc intermediar ntre inhalarea de O2 i ventilaia artificial Tolerana pacientului foarte bun Consecine negative hemodinamice relativ mici Simplitatea folosirii i complicaii reduse n tehnica non-invaziv Dezavantaje: crete retenia CO2 i travaliul respirator Ventilaia cu suport de presiune (PSV) Posibilitatea bolnavului s respire spontan, reglnd singur frecvena respiratorie i VT, fiecare inspir fiind susinut de ventilator prin reglarea Ti. Medicul seteaz nivelul presiunii. Adaptare uoar la ventilator i susinere respiratorie n diapazon mare Ventilaia cu control de presiune (PCV) Respiraia controlat de presiunea maxim, nu de VT Avantaj: limitarea presiunii maximale, scade riscul de barotraum Dezavantaj: nu garanteaz VT Ventilaia cu suport de volum (VSV) i control de volum (VCV) Permite setarea VT i FR (cteodat PIP) Utilizare la pacienii cu efort ventilator slab (paralizie muscular, leziuni a coloanei vertebrale). Avantaj: permite sincronizarea cu respiraia pacientului, oferind un suport complet Dezavantaj: baro-, volutrauma n prezent VT mic atitudine protectiv pulmonar, prevenirea VILI. Suprapresiunea (PIP) + volum limitat = volum garantat (reglat de presiune) VCV la copii se utilizeaz numai n dou situaii: edem cerebral (HIC) i hipertensiune pulmonar, n restul cazurilor se va utiliza ventilaia cu control de presiune. Ventilaie intermitent obligatorie (IMV) n prezent rar utilizat Distingem IMV cu control de presiune i control de volum Setarea tuturor parametrilor ventilatori, ventilaie la interval fix, indiferent de ciclul respirator Avantaje: Simplitatea metodei, garantarea respiraiei regulate

 Dezavantaje: desincronizarea, care crete riscul de barotraum, necesitatea sedrii Ventilaie intermitent obligatorie sincronizat (SIMV) Variant a ventilaiei trigger (declanat de pacient) Aparatul susine cu volum sau presiune inspirul pacientului. Inspirul mecanic cu parametrii presetai este declanat de tentativa de inspir a pacientului. Parametrii inspiratori se seteaz astfel nct VT va constitui 5-6 ml/kg, maxim 7 ml/kg. Poate fi folosit n faza acut a patologiei ct i n procesul de sevraj de ventilator. Moduri de ventilaie nonconvenional HFV ventilaie cu frecven nalt i VT < SM Ventilaia cu frecven nalt cu presiune pozitiv (HFPPV, rata 60-150/min) Ventilaia cu frecven nalt n jet (HFJV, rata 100-600/min) Ventilaia cu frecven nalt oscilatorie (HFOV, rata 180-1500/min sau 3-25 Hz) HFOV ventilaie cu frecven nalt oscilatorie HFOV tratarea pneumotoraxului, emfizemului interstiial, infeciei cronice pulmonare, BMH, aspiraie, hipertensiune pulmonar, ARDS n conturul respirator este introdus un mecanism ce produce oscilaii frecvente de amplitudine joas a gazului Avantaj: crete dispersia, difuzia gazului datorit vitezei mari a fluxului Mobilizeaz alveole hipoventilate implicndu-le n schimbul gazos.

D. Parametrii VAP i setrile iniiale ale ventilatorului

D.1 Parametrii VAP (A, I)* [4,13]: 1) Volumul Tidal (VT) - n norm la respiraia spontan, indiferent de vrsta pacientului acesta constituie 6-7 ml/kg corp. VT mai mare de 10 ml/kg este inadmisibil. Ajustarea VT se v-a face n funcie de semnele clinice, excursia cutiei toracice, caracterul zgomotelor respiratorii, iar corecia parametrului va fi dictat de indicii gazometriei i echilibrului acido-bazic (EAB). 2) Frecvena respiratorie (FR) ce depinde de vrsta copilului i natura afeciunii, apoi ajustat la valoarea PaCO2 i confortul pacientului. FR iniial setat este de 20 resp/min la sugar, i descrete cu vrsta dar nu mai mic de 8-10 resp/min. 3) Raportul T inspir/T expir. Inspiraia + expiraia = ciclu respirator. n ventilaia spontan, raportul I:E este de cca 1:1,5. La pacientul ventilat artificial fr modificri pulmonare patologice I:E este 1:2. Dac exist obstrucie n cile aeriene, raportul devine 1:3, 1:4, 1:5 (crete Tex) pentru a permite un expir complet i a evita autoPEEP. n hipoxemie respiratorie sever raportul I:E se inverseaz (n cazuri extreme pn la 3:1 sau 4:1), cu un flux redus, care ofer oxigenarea adecvat i evit presiunile mari din cile respiratorii. FR este determinat de Tin., ct i de Tex. Tin. lung FR sczut. Tin. scurt FR crescut. Creterea Tin. mrete PaO2. 4) Concentraia O2 (FiO2) variaz ntre 30-100% (0,3-1,0) n funcie de gravitatea hipoxemiei. FiO2 trebuie setat la cel mai jos nivel necesar pentru a atinge SaO2 > 92%. FiO2<30% nu este permis din motive de siguran, FiO2 >60 % are efect toxic. Nivelul minim acceptat de oxigenare este mai dificil de definit. Se recomand cel mai mic FiO2 la care se menin SaO2 i PaO2 normale (dac nu este o cardiopatie cianogen). 5) PEEP (positive and expiratory pressure) - este presiunea din alveole la sfritul expirului care mbuntete PaO2 cu un rol important n meninerea unitii pulmonare deschise pe tot ciclul respirator. De rutin PEEP-ul este 3-5 cm H2O. PEEP pentru profilaxia atelectaziei este peste 5 cm H2O mai rar 6 cm H2O i excepional de 8 cm H2O n hemoragia pulmonar. Valorile mici ale PEEP-lui instabilitate alveolar cu colabarea acestora la sfritul expirului. 6) Presiunea inspiratorie de vrf (PIP) din cile aeriene pe msur ce fluxul trece de la ventilator prin sonda endotraheal, ctre plmnul pacientului. PIP-ul iniial va fi stabilit n funcie de expansiunea toracic, auscultaie i SaO2. O expansiune normal se realizeaz la un PIP ntre 12-15 cm H2O. Ulterior stabilirea PIP-ului se face n funcie de VT i EAB.

D.2

PIP prea mare VT mare risc de barotraum. 7) Fluxul (flow, F) gazos, care regleaz viteza umplerii pulmonare i forma curbei de presiune n cile respiratorii, n ventilatoarele moderne este reglat automat. Unele regimuri de ventilare necesit stabilirea fluxului gazos n conturul respirator ntre 7-12 l/min. Fluxul de aer poate fi accelerativ sau decelerativ, de tip constant sau sinusoidal. Setrile iniiale ale ventilatorului (A, I) [4,13]: Setrile iniiale ale ventilatorului se stabilesc la patul pacientului, urmnd s fie ajustate i reglate pe parcurs pentru a obine efectul maximal pozitiv. Conectnd copilul la ventilator, n primul rnd se atrage atenia la excursia cutiei toracice. Dac este de amplitudine mic, peste cteva inspiruri se va mri PIP cu 1-2 cm H2O (ori VT cu 510%) i invers, dac este de amplitudine mrit se va micora PIP treptat cu 1-2 cm H2O. Parametrii iniiali ai ventilatorului n dependen de vrst Sugar (5 kg) Copil mic Adolescent Fr. Respiratorie 20-30 15-20 8-12 (FR) min Raport 1:2 1:2 1:2 Inspir : Expir Flux la inspir 4-8 4-12 7-12 (l/min) 1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minimal FiO2 3 4-5 4-5 PEEP (mbar) Presiunea de vrf la inspir (PIP) 20 20 <25 cm H2O Volum Tidal 5-6 5-6 5-6 (VT) ml/kg Timp inspir (TI), 0,6 0,7 0,9 sec 10-12 8-10 8-10 Hz la HFOV 30-40 >40 >40 Amplitudinea

D.3

Sincronizarea cu ventilatorul n VAP (A, I-II) [4, 10, 16] Dac la copil se menine cianoza sau SaO2 nu este mai mare de 90% se va mri FiO2 pn cnd SaO2 va fi n limitele 91-95%. n caz c copilul timp de 3-5 min va pstra respiraia spontan se va face sincronizarea respiraiei cu lucrul ventilatorului, asigurnd o stare de confort, nlturnd excitanii externi prin administrarea drogurilor sedative: - Diazepam (0,5 mg/kg), i.v. bolus urmat de administrare continu - Midazolam (0,15 mg/kg), preparat sedativ i anticonvulsivant. Posologie. Pentru efect rapid 150-200 mcg/kg timp de 5 minute. Doza pentru infuzie continu constituie 60 mcg/kg/or (cu scopul prevenirii cumulrii preparatului doza se micoreaz dublu dup 24 de ore de infuzie) - Dac timp de 15 min nu are loc sincronizarea respiraiei cu ventilatorul, se suplimenteaz analgezice opioide i.v.: Morfin sau Fentanil - Morfina analgezic opioid. Acioneaz asupra receptorilor opioizi din SNC, provocnd analgezie i somnolen.
Posologie pentru copii aflai la VAP doza de saturaie este 100-150 mcg/kg ce se picur timp de 1 or, apoi infuzie continu cu viteza 10-20 mcg/kg/or Tehnica de preparare a soluiei de Morfin: pentru administrarea unimomentan n bolus se ia 0,1 ml soluie de Morfin 1 % ce se dilueaz cu soluie de Clorur de Sodiu 0,9 % pn la 1 ml, cptm soluia ce conine 1mg/ml. Pentru infuziile de lung durat, 1 ml de sol. Morfin 1 % se dilueaz cu 9 ml de soluie de Clorur de Sodiu 0,9 %. Luai un 1 ml/kg de soluie diluat i dizolvai pn la 50 ml n sol Glucoz 10% i administrai cu viteza 1 ml/or (20 mcg/kg/or) Fentanil analgezic opioid, efect de analgezie, sedare, anestezie. Acioneaz asupra receptorilor opioizi din SNC, formnd analgezie, somnolen, mai puin suprim respiraia ca

morfin. - Posologie - 2 mcg/kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 2-4 ore sau perfuzie

continu cu viteza de 0,5-1 mcg/kg /or (adaptai la rspunsul clinic) n cazuri grave cnd sincronizarea este imposibil se vor administra miorelaxante nedepolarizante Pipercuroniu (Arduan) (0,04-0,06 mg/kg) sau Pancuroniu (Pavulon) 100
mcg/kg/min, se utilizeaz n cazul cnd nu se capt sedare cu preparatele de mai sus. Pancuroniul se livreaz n fiole 2 ml, n 2 mg/ml.

D. 4

Algoritm de ventilaie mecanic la copil (Mihelson V., 2003) [16] Peste 15-20 min de la iniierea VAP se va determina nivelul gazelor sanguine i se va efectua optimizarea parametrilor ventilaiei dup urmtorul algoritm: n hipoxemie (PaO2 < 50 mm Hg, SaO2 < 90%) creterea PEEP cu 1-2 cm H2O creterea Tin creterea PIP cu 1-2 cm H2O, n tendin la hipoventilaie (de evitat VT > 7 ml/kg) creterea vitezei fluxului gazos creterea FiO2 cu 10% n hipercapnie cu tendina spre hipoxemie (PaCO2 > 60 mg Hg) creterea VT sau PIP (nu > 30 mmH2O) creterea frecvenei respiratorii, dac Tin i Tex permite n hiperoxemie (PaO2 > 80-100 mm Hg, SaO2 > 95%) scderea concentraiei O2 cu 10-20% n hipocapnie (PaCO2 < 35 mm Hg) scderea PIP sau VT scderea FR
Manevr 1. Creterea FiO2 2. Creterea PEEP Manevre pentru ameliorarea oxigenrii (A, I-II) [1, 2, 4] Risc Efect Creterea PaO2 BDP dup expunere prelungit Recrutarea alveolelor atelectatice, Scade untul intrapulmonar, Crete capacitatea rezidual funcional, Crete MAP Crete volumul curent Crete capacitatea rezidual funcional, Crete MAP Crete MAP Pierderi de aer Creterea reteniei de CO2 cu hiperinflaie Scderea returului venos/CO2 Creterea PaO2 Pierderi de aer, BDP? Pierderi de aer, BDP? Scderea returului venos/CO2

4. Creterea PIP limitat la 30 cm H2O 4. Creterea Ti

Setri ale ventilatorului pentru creterea ventilaiei i scderea PaCO2 (A, I-II) [1, 2, 4] Parametru Avantaje Dezavantaje Creterea Te Permite timp mai mult pentru expir pasiv Scade TI Scade MAP Scade oxigenarea Creterea PIP Amelioreaz raportul spaiu mort/volum Devierea la stnga a curbei limitat la 30 cm H2O curent complianei Scderea PEEP (doar n supradistensie) Creterea ratei Scade spaiul mort Scade efortul expirator Uor de controlat Minimalizeaz barotrauma Scade MAP Scade raportul oxigenare/ colaps alveolar Menine constant raportul spaiu mort/volum curent PEEP inadvertent

D. 5

Monitoring-ul copilului ventilat mecanic (A, I) [17, 18]

Bilan clinic Copilul intubat i ventilat mecanic va fi supravegheat pentru toi parametrii (FC, ECG, FR, TA, SaO2, PIP, PEEP, VT, FiO2, EtCO2) la o or pn la stabilizare, ulterior la 3 ore. Toate modificrile vor fi semnalate medicului i notate n foaia de observaie. Se vor nota: - FC, FR, TA - temperatura rectal, cutanat, - gazometria (Astrup) la internare, dup stabilizare i la necesitate dac este instabil - SaO2, capnometria (EtCO2) - volumul perfuzat, - medicamentele administrate continuu (Dopamin, Dobutamin). Supraveghere la o or: - verificarea alarmelor, - verificarea poziiei electrozilor i schimbarea la 3 ore sau de cte ori este nevoie, - verificarea poziiei sondei de intubaie aucultativ i Rx, - poziia manetei de TA, - integritatea circuitului ventilatorului, nivelul de ap din umidificator, temperatura umidificatorului. - poziionarea bun a senzorilor, - verificarea funcionrii pompelor de perfuzie, - verificarea locurilor de perfuzie i notarea eventualelor modificri (edem, roea, etc.). Supravegherea la 3 ore: a. Se vor nota aspectul i cantitatea: - aspiratului traheal, - diurezei, - emisiei de scaun, - drenajului gastric, - alimentaia. b. Supravegherea poziiei sondei endotraheale c. Aspectul abdomenului d. Cantitatea de alimente administrate e. Prezena reziduului gastric, a regurgitaiilor i vrsturilor f. Integritatea liniei de gavaj continuu g. Funcionarea pompei. Bilan biologic Pentru toi copii admii n secia de terapie intensiv se practic urmtoarele: - ionograma sanguin - hemoleucograma complet i formula leucocitar - grup de snge i Rh +/- test Coombs - hemocultur - gaze sanguine - bilan al coagulrii: timp Howell, timp Quick - glicemie pe glucometru. Acest bilan biologic poate fi diminuat sau completat cu alte investigaii n funcie de starea pacientului.

D.6

ntreruperea (sevraj) VAP A I-II [7, 8, 15] Sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea leziunii pulmonare i cu soluionarea problemei ce a dus la instituirea ventilaiei pulmonare. ntreaga atenie trebuie ndreptat spre despriderea de ventilator ct se poate de repede. Pacient hemodinamic stabil i gaze sanguine normale Rapid dup intervenii chirurgicale n lipsa suferinelor pulmonare. Gradual la ventilaie de lung durat. Superficializarea sedrii, descreterea FR, suport presional. Proba respiraiei spontane cu suport de presiune minim (~ 10 cm H2O) pn la 2 ore sau cu tub "T" fr suport de presiune timp de 30 min. Abordarea clasic a ntreruperii ventilaiei CMV este de a extuba la o frecven respiratorie optim n dependen de vrst resp/min cu supliment de O2 sau CPAP

nazal. La copii mai mari PSV i SIMV

Extubarea A I-II [7, 8, 15] Trecerea la respiraie spontan se poate Condiiile pentru extubare: de iniiat peste 4-8 ore dup obinerea - FiO2 <0,4 tabloului clinic stabil cu urmtorii - Lipsa acceselor de apnee, convulsiilor parametrii EAB: - TA N, timp de reumplere capilar < 3 sec, diureza 1 - pH>7,3, ml/kg/or - PaCOa <45-50 mm Hg, n primul rnd se micoreaz parametrii VAP-ului: - PaO2>70 mm Hg, FiO2, PIP, PEEP pn la un nivel relativ optim (FiO2 - SpO2>94%. 0,4, PIP <12-15 mm H2O, PEEP 2-5 mm H2O) Extubarea de la regimul IMV (cu FR - 10) la CPAP nasal optimizeaz ansele de succes Pe parcursul VAP-ului i transferrii la respiraie spontan se ine cont de: - EAB - Tirajul cutiei toracice - Btaia aripioarelor nazale - Culoarea tegumentelor - Tabloul auscultativ - FR, FCC, TA - Statutul neurologic - Tabloul radiologic - Dinamica masei corporale i diureza Cauzele principale ce duc la dificulti de trecere la respiraie spontan - depresia SNC - atelectazii - apneea - ductul arterial patent - evoluie latent a maladiei principale - displazie bronopulmonar - diametrul mic a sondei endotraheale - caloraj insuficient - suprasolicitare cu lichid - bronhoree

Succesivitatea manoperelor Pn la 4 ore de extubare programat de exclus alimentaia enteral. nlturarea coninutului stomacal. A efectua sanarea arborelui traheobronic. Dup sanare de efectuat cteva respiraii cu balonul. nlturarea sondei endotraheale. Aspirarea oro-nasofaringian. De aplicat cubolta cu O2 sau iniierea a CPAP nazal (5-6 cm H2O) cu FiO2 ce v-a menine SaO2 85-95%. Nu se alimenteaz 6-8 ore. Se apreciaz EAB peste 20-30 min. Efectuarea CPAP prin catetere nazale duble reduce frecvena intubrilor repetate Umiditatea 70-80%, umezirea i nclzirea amestecului de aer i O2 este obligatorie

D. 7

Complicaiile VAP (D, III) efecte asupra sistemului respirator : barotrauma (pneumotorax, emfizem interstiial), leziuni ale cilor respiratorii, stridor post-extubare pneumonia asociat de ventilator, dezvoltarea bolilor cronice pulmonare pierdere de aer, atelectazie, displazia bronho-pulmonar efecte asupra SNC: creterea presiunii intracraniene hiperventilare efecte cardiovasculare: HTA, hTA depresie hemodinamic cu scderea debitului cardiac, creterea rezistenei vasculare pulmonare i periferice efecte renale: scade perfuzia renal cu reducerea debitului urinar. efecte hepatice: scade fluxul sanguin hepatic. efecte neurohormonale (hipoxia, hipercapnia cresc tonusul simpatic).
Managementul tubului endotraheal (C, II-III) 1. Aspirarea periodic a tubului endotraheal nu este necesar, doar la necesitate !!! 2. Aspirarea n cazul prezenei ralurilor de calibru mare 3. Aspirare n cazul prezenei sputei

D.8

4. Aspirare n cazul prezenei mririi efortului respirator 5. Aspirare n caz de prezena undelor pe unda flux/volum 6. Reintubarea este indicat zilnic 7. Traheostomia este indicat dup 10-14 zile.

E. VAP n situaii clinice specifice

E.1 La nou-nscut (A, I-II) [13, 14]
PARAMETRII DE START A VAP-ului N DIFERITE PATOLOGII
(Iowa Neonatology Handbook: Pulmonary Use of Mechanical Ventilation in the Neonate Jonathan M. Klein, MD)

FR 1 PIP cm H2O PEEP cm H2O Patologia FiO2 SDR 30-40 16-24 4-6 * Apneea 15-25 14-20 3-4 * VCC (edem pulmonar) 15-25 18-22 4-6 * Pneumonie 30-40 24-30 6-8 ** Ti pentru toii nou-nscuii Ti trebuie s fie n limitele 0,3-0,5sec dac FR este mai mare de 60/minut. Dac FR 60, raportul I:E=1:1 ; 1 :2 ; 1 :3 * Ajustai FiO2 n aa mod ca saturaia O2 s fie n limitele 85%-95% (PaO2 50-70 mm Hg). ** deoarece este riscul major a untului drept-stng (PCF), pentru copiii la termen, n aceste condiii FiO2 este ajustat pentru a meniine SaO2 - 95%.

Sindromul detresei respiratorii (RDS) Primar CPAP nazal Terapie cu surfactant exogen HFOV Hipertensiunea pulmonar persistent (PPHN) HFOV metoda de elecie NO- adjuvant Sindromul aspiraiei Lavaj, surfactant, HFOV cu NO Hernia congenital diafragmatic (HCD) VSP, HFOV i NO

Pacieni pediatrici (B, I-II) Insuficien hipoxemic viral Nu exist o strategie optim ventilatorie n stadii timpurii CPAP nazal PCV cu PIP de 25-35 cm H2O Pacieni obstructivi PCV, pacieni restrictivi HFOV ARDS pediatric PSV i HFOV cu PEEP NO n stadii timpurii Status astmaticus PCV cu PIP sub 35 cm H2O, cu hipercapnie permisiv Tin 0,75-1,5 sec, Te extrem de lung Edem pulmonar - Combaterea hipoxiei CPAP 7-10 cm H2O sau VAP cu PEEP 6-8 cm H2O - PIP mare (PIP de dirijat pn se obine excursia adecvat a cutiei toracice i EAB compensat) - Ti lung 0,5 secunde Abrevierile folosite n document
VAP ATI CPAP BIPAP EAB NO SR VRC Ventilaie artificial pulmonar Anestezie Terapie intensiv Presiune continu pozitiv n cile aeriene Presiune continu pozitiv n cile aeriene bifazic Balana acido-bazic Oxid nitric Sistem respirator Volum respirator curent PIP PEEP Ti ECG MVR HTA, hTA SM HFV Presiune maximal la inspiraie Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Timpul inspiraiei Electrocardiograma Minut volumul respirator Hiper-, hipo tensiune arterial Spaiul mort Ventilaie cu frecven nalt

BMH VILI

Boala membranelor hialine Ventilator induced lung injury Leziune pulmonar indus de ventilator

SaO2 BDP Te

Saturaia cu oxigen a Hb Displazie bronho-pulmonar Timpul expiraiei

*Scara de gradare a recomandrilor conform medicine bazate pe dovezi: A, I-II reviu systemic, metaanaliz, studii randomizate lot mare; B, I-II studii randomizate lot mic, de cohort, caz control; C, II-III studii nerandomizate, observaionale; D, III analiz retrospectiv; E, III opinia experilor sau consensus

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 216 din 01.04.2009 Cu privire la aprobarea Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii pediatri din seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric Ventilaia artificial pulmonar la copil Bibliografie: 1. http://www.ohsu.edu/academic/picu/Vents.html 2. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artificial airways. Respir care, 1993, v.38-p500 3. Arnold JH et al. High-frequency respiratory ventilation in pediatric respiratory failure. Crit. Care Med. 1993; 21: 272-278 4. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al. Randomised multicenter trial comparing synchronised and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63. 5. D.S. Weller et al., The Respiratory Tract in Pediatric Critical Illness and Injury, Alik Kornecki and brian P. Kavanagh, Chapter 6, Mechanical Ventilation, Springer-Verlag London Limited 2009. 6. David G. Nichols, Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edition, Chapter 34 Mechanical Ventilation, Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2008 7. Davis P, Henderson-Smart D. Extubation of premature infants from low rate IPPV vs extubation after a trial of endotracheal CPAP (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software. 8. Davis P, Henderson-Smart DJ: Extubation from low rate intermittent positive airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software 9. De Klerk et al. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes of preterm infants. J. Pediatr. Child Health, 2001; 37:161-7 10. Fuhrman & Zimmerman, Pediatric Critical Care, 3rd edition, 2005, Chapter 44, Mechanical ventilation and Respiratory Care 11. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronised mechanical ventilation in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software. 12. Hammer J., nazal CPAP in preterm infants: does it work and how? Itensive care Med. 2001, 27:1689-91 13. Jonatan M. Klein, Protocol for Initial respiratory settings for Mechanical ventilation of Infants. Iowa neonatology handbook, 2006 14. Jonathan M. Klein, MD: Use of Mechanical Ventilation in the Neonate. Iowa Neonatology Handbook, Sep 20 .2006 15. Khan N. et al. Predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. Crit.Care Med. 2007, N157. 16. Mihelson V.A., Intensivnaya terapiya v pediatrii, 2003 17. Tobin M.J.,Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd Edition, 2006 18. Wheeler A. et al., The respiratory tract in Pediatric critical illness and injury. Mechanical ventilation. London. 2009. cap 44, p 1-71.

Elaborat de grupul de autori: Lidia Dolghier, d..m., confereniar universitar , specialist principal ATI pediatric al MS R. Moldova Larisa Crivceanschi, d..m., confereniar universitar Botnaru Veaceslav, medic specialist ATI pediatric

Recenzen i oficiali
Numele Peter C. Rimensberger Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatu evski Ruslan Baltaga Adrian Beli Func ia De inut Profesor, Sec ia Terapie intensiv pediatric, Spitalul Universitar, Geneva, Elve ia Profesor, Specialist principal n farmacologie al MS Profesor, Specialist principal n medicin de laborator al MS Conf., Specialist principal n diagnostic func ional al MS Conf., Catedra ATI Nr.1 Conf., Catedra ATI Nr.1

Protocolul a fost discutat

i discutat

i aprobat la

edina Catedrei de Pediatrie i neonatologie, secia ATI pediatric, ICOSMiC, Catedra Urgene medicale Comisia republican tiinifico-Metodic de profil Pediatrie, Anesteziologie i Reanimatologie Societatea tiinifico-Practic a pediatrilor i anesteziologilor din Republica Moldova Consiliul de experi al Ministerului Sntii