SPITALUL CLINIC DE PNEUMOLOGIE Str. Dr I Cihac, 30 700115,Iai Tel: 0232. 239408 Fax: 0232. 270918 www.pneumo-iasi.

ro

PROTOCOALE TERAPEUTICE In conformitate cu ghidurile nr.8 si nr. 12 aprobate prin Ordinul nr.1059 din 2 septembrie 2009 emis de M.S si publicat in Monitorul Oficial Pneumonia comunitar Criterii de internare ale pacientilor cu pneumonie comunitara Vrsta mai mare de 65 ani; 1. Boli asociate: renale, cardiace, pulmonare, diabet zaharat, neoplasm, imunosupresie; 2. Leucopenie neatribuit unei afeciuni cunoscute (mai puin de 5000 leucocite/mm3) 3. Etiologie probabil a pneumoniei: Stafilococcus aureus, bacili Gram negativi, anaerobi; 4. Complicaii supurative: empiem, artrit, meningit, endocardit; 5. Imposibilitatea administrrii tratamentului ambulator sau administrrii orale a tratamentului; 6. Tahipnee mai mare de 30 resp./min., tahicardie mai mare de 140 b/min., Tas mai mic de 90 mm.Hg., Pa O2 < 60 mm.Hg.; 7. Alterarea strii de contien. Internarea n ATI se recomand n anumite situaii

Insuficien respiratorie sever: o FRp 30 o Necesit ventilaie mecanic o RGF - n mai puin de 48 de ore de la internare, opacitatea tip pneumonic a crescut cu 50% sau mai mult. Instabilitate hemodinamic sever: o TA sistolic mai mic de 90 mm Hg o TA diastolic mai mic de 60 mm Hg o Necesit medicaie vascoactiv mai mult de 4 ore o Oligurie mai mic de 20 ml pe or n absena hipovolemiei Criterii metabolice sau hematologice o Acidoz sever - pH mai mic de 7,3 o CID o Irenal acut ce necesit dializ
1

Factori de prognostic sever

Vrsta peste 65 ani Boli coexistente o diabet, IR, boli pulmonare cronice, alcoolism, spitalizare n cursul anului anterior, imunosupresie, neoplazii Semne clinice o Fecvena respiraiei peste 30 o TAS mai mic de 90 mm Hg o TAD mai mic de 60 mm Hg o Febr peste 38 grade o Tulburri mentale - letargie, stupoare, dezorientare, com o Localizri extrapulmonare ale infeciei-meningite, artrite septice Teste de laborator o Leucocitele sub 4000 sau peste 30000 o Pa oxigenului sub 60 mm Hg o Insuficien renal o RGF toracic - opaciti cu localizri multiple n lobi diferii cu evoluie rapid sau colecie pleural Ht sub 30% Ageni patogeni o Str. pneumoniae o Legionella

Criterii de severitate n pneumonia comunitar Criterii minore

o o o o o o o o

Frecvena respiraiilor peste 30 r/min Infiltrate multilobare Confuzie sau dezorientare Uremia Leucopenia Trombocitopenia Hipotermia Hipotensiunea majore

Criterii Ventilaia mecanic invaziv o ocul septic o Nevoia de vasopresoare

Concluzii Urmrirea acestor ghiduri este facil, dar poate duce i la decizii greite, deoarece nici un ghid nu acoper toate variaiile i nici un antibiotic nu acoper toate etiologiile inductoare de Pn.

Tratamentul empiric n pneumonia comunitar

Pacieni din ambulator (nespitalizai) Anterior sntoi i fr factori de risc pentru rezisten la droguri n infecia cu S. Pneumoniae 1. MACROLIDE (Azithromycin, clarithromycin sau erithromycin) - nivel I de eviden 2. DOXYCYCLINE - nivel III de eviden Prezena comorbiditilor: boala cardiac, pulmonar, hepatic, renal, diabetul, alcoolismu, mlignitatea, asplenia, imunosupresia, utilizarea antivioticilor cu trei luni nainte sau ali factori de risc pentru rezisten la S. Pn. 1. FLUOROQUINOLONE (Moxifloxacin sau levofloxacin, gemifloxacin) - nivel I eviden 2. - LACTAM + MACROLID - nivel I eviden sau AMOXICILIN CLAVULANAT Pacieni spitalizai (non ICU) 1. FLUOROQUINOLONE RESPIRATORIE - nivel I de eviden 2. - LACTAM* + MACROLID** * CEFOTAXIM, CEFTRIAXON, AMPICILLIN ** DOXICICLIN ca alternativ la MACROLID Pacieni tratai n seciile de terapie intensiv, cu forme severe de pneumonie 1. - LACTAM + o MACROLID (AZITROMICIN - nivel II eviden) o FLUOROQUINOLONE (nivel I eviden) 2. Pentru infecii cu Pseudomonas: o - LACTAM antipseudomonas (piperacilin - tazobactam, cefepime, imipenem sau meropenem) + CIPROFLOXACIN sau LEVOFLOXACIN o - LACTAM + aminoglycozid i azithromycin o - LACTAM + amynoglicozid i fluoroquinolon antipneumococic 3. Pentru stafilococul meticilinorezistent adugai vancomzcin sau linezolid

Durata tratamentului antibiotic la imunocompeteni DG clinic Durata tratamentului Pneumonia pneumococic 3 - 5 zile dup ce a ncetat febra, minimum 5 zile Pneumonia cu enterobacterii sau 21 pn la 42 zile pseudomonas Pneumonia stafilococic 21 - 28 zile Pneumonia cu Legionella, Mzcoplasma, 14 - 21 zile Chlamidia 28 - 42 zile. Dup 4 - 5 zile de terapie iv se trece la Abcese pulmonare terapia per os. OXIGENOTERAPIA Insuficiena pulmonara: incapacitatea plmnului de a menine homeostazia gazelor sangvine. Insuficiena respiratorie: evalueaz deficienele de oxigenare tisular, avnd cauze foarte diferite (include i insuficiena pulmonar) . Insuficiena respiratorie cronic se definete prin deficienele unor mecanisme care asigur hematoza, cu apariia n practica clinic a unei hipoxemii ( paO2 sub 60 mm Hg i SaO2 sub 90%) i/sau o afectare a eliminrii CO2 (paCO2 peste 45 mm Hg). OXIGENOTERAPIA: administrarea de O2 n concentraii mai mari dect cea din aerul atmosferic n scopul de a trata sau preveni simptomele i manifestrile hipoxemiei.

Este indicat cnd hipoxemia este dovedit prin paO2<60 mm Hg sau SaO2<90%

Eficacitatea OLD Are indicaie ferm n BPOC O2 administrat minim 15 h prelungete durata de via a BPOC-itilor hipoxemici Supravieuirea este evident influenat dup 500 zile de tratament; rata este de 62% la 5 ani i doar 26% la 10 ani; corecia hipoxemiei este un factor de predicie a supravieuirii Alte beneficii: Reducerea Ht Ameliorri neuropsihologice Ameliorarea hemodinamicii pulmonare Ameliorarea dispnneei, a travaliului respirator prin reducerea rezistenei la nivelul CCA Alte consecine ale oxigenoterapiei: Producerea doar a unei creteri uoare a PaCO2 Inexistena unei toxiciti pulmonare a O2

PAO2 sczut se poate asocial Cnd afinitatea pt O2 a Hb este crescut:

o o o

cu

SaO2

normala.

Prin Variante de Hb adult normal determinate de modificri intrinseci Prin Alterare a rspunsului Hb la 2,3-DPG Prin ambele INDICAILE OXIGENOTERAPIEI

INDICAII GENERAL ACCEPTATE I POSIBILE

Pacieni cu paO2 n repaus 55 mmHg sau cu SaO2 88 % n aer ambient bolnavi n stare stabil, fr exacerbri i edeme periferice n ultimele 4 sptmni (2 msurtori ale paO2 una iniial i alta la 3 sptmni) pacieni cu paO2 n repaus ntre 56-59 mmmHg sau cu SaO2 de 89% cu sau fr hipercapnie dac au: policitemie secundar (Ht 55%) CPC cu IC Desaturri nocturne non-apneice HTP (semne Rx, ECG) VEMS < 1,5 L Cei cu paO2 > 60 mm Hg sau SaO2>90 mmHg cu documentaie medical justificatuv Ex-fumtor de cel puin 1 lun sau nefumtor Complian bun cu folosire minim 15 h / zi Cei cu sd. Restrictive cnd paO2 < 60 mm Hg

INDICAII CONTROVERSATE

Mucoviscidoza Boli restrictive

INDICAII PALIATIVE

IC n stadii terinale Cancere pulmonare n aze avansateBoli pulmonare obstructive sau fibrozante n stadii terminale (O2 reduce dispneea i fatigabilitatea)

OXIGENOTERAPIE CU ADMINISTRARE DOAR NOCTURN

sindromul de apnee de tip central reduce microtrezirile i desaturrile reduce hiperactivitatea simpatic amelioreaz capacitatea de effort

SCOPUL OXIGENOTERAPIEI

creterea i meninerea paO2 peste 60 mm Hg sau atingerea unei valori a SaO2 peste 90%

OXIGENOTERAPIA DE SCURT DURAT

decompensrile acute ale unei IR pt atingerea stabilitii paO2 sau pentru tatonnarea trecerii la OLD pt episoadele de instabiltate tranzitorie a unei boli cardiace sau pulmonare BPOC IC Astm sever paliativ n afeciuni n stadii terminale

MODURI DE ADMINISTRARE A O2 CANULA NAZAL (SONDA NAZAL, TIP OCHELAR)

flux max 3 l/min nu impune neaprat umidificare FiO2 = 20% + 4 * debitul O2 n L/min

MASCA FACIAL SIMPL Indicate n IRA MASCA FACIAL CU CONCENTRAIE CRESCUT

Poate crete FiO2 la 60%, cu un debit peste 6 L/min Poate permite acel fenomen periculos numit re-respiraie se poate evita prin folosirea unei valve care separ aerul inspirat de cel expirat

MASCA FACIAL CU CONCENTAIE SCZUT

MTI CU PERFORMANE FIXE o VENTIMASK utilizeaz principiul Venturi MTI CU PERFORMANE VARIABILE o EDINBURGH minimalizeaz efectul re-respiraiei

UTILIZAREA MTILOR

Cu un volum de 100-300 ml se asigur un FiO2 reglabil de 35-55%, la un debit de 6-10 L/min Aplicabil la cei care respir doar pe gur, cu iritaii nazale sau epistaxis
6

Dezav: sunt obstructive, nu permit comunicarea i alimentaia Debitul trebuie meninut peste 5 L/min pt a evita re-respiraia de CO2 i apariia sau agravarea hipercapniei

DEBITUL DE OXIGEN

n maj cazurilor este de 1-2 l/min la un FiO2 de 24-28% Situaii n care e necesar un debit mai mare: o Complicaiile i exacerbrile BPOC o FID severe o IR grave
o

Boli n stadii terminale

ALGORITM DE INIIERE A OXIGENOTERAPIEI PENTRU CEI CU HIPOXEMIE N REPAUS paO2 n aer ambient (mmHg) Debit canul nazal (L/min) FiO2 (%) 50 1 24 45 2 28 40 3 32 35 4 35 Pacientul trebuie s menin paCO2 sub 50 mm Hg iar titrarea se face astfel ca SaO2 s fie peste 90% Re-evaluare la 30 min:

Dac e stabil i la plecare avea paCO2 sub 50 mm Hg, se pstreaz debitul Dac paO2 nu a crescut la 90 mmm Hg se impune o nou cretere a debitului cu repetarea gazometriei Dac e instabil i paO2 este doar de 60-65 mm Hg se poate crete debitul cu atenia ca paCO2 s nu creasc peste 50 mmm Hg dac paCO2 este peste 50 mm Hg din start, de la momentul iniierii sau ulterior sub oxigen, se ncearc titrarea debitului, cu atenie ca SaO2 s fie peste 90%, acceptndu-se o cretere uoar a paCO2; dac la gazometrie se gsesc valori ntre 60-65 mm Hg, atunci trebuie urmmrit i pH: o dac pH este peste 7,3 see las acelai debit o dac pH este sub 7,3 se pregtete pacientul pentru ventilaie mecanic non-invaziv sau invaziv dac se remarc o cretere rapid a valorilor paCO2 cu alterarea strii clinice se trecce pe IOT i ventilaie mecanic, meninndu-se oxigenoterapia continu

PENTRU CEI CU HIPOXEMIE LA EFORT

msurarea SaO2 la efort (testul de mers 6 min)

7

repetarea testului n aer ambient cu nregistrarea distanei parcurse, a scorului BORG sau a scalei vizuale analogice nregistrarea perioadei de recuperare (timpul de recuperare, SaO2) i 5) repetarea randomizat a treptelor 2 i 3 n aer ambient

6. repetarea treptelor 4 i 5 cu un flux de O2 pt a ajunge la SaO2 i paO2 dorite 7. dac testul de effort sau scara BORG /VAS cresc cu > 10% atunci suplimentul de O2 este considerat util Pacientul dup ajustarea oxigenoterapiei care se face de obicei doar in spitale se externeaz avnd debitul minim necesar stabilit anterior care asigur o SaO2 de 90% i este reevaluat prin gazometrie arterial la 3-4 sptmni de la externare pentru a se stabili dac se impune o continuare a OLD. Ulterior se poate face o supraveghere i uncontrol cel puin semestrial dac se afl ntr-o stare stabil. Cei care prezint simptome adiionale (cefalee matinal) trebuie revzui mai repede. Alii indic n principiu:

2 gazometrii la 3 sptmni (la cei stabili) reevaluare la 6 luni (primmul an) gazometrie de 2-4 ori/an

INTREINERE CONCENTRATOR Splarea filtrului cu ap i spun i uscarea lui zilnic Verificarea conexiunilor de la aparat la pacient i la sursa de curent Respectarea tuturor indicaiilor legate de manipularea O2 PLEUREZII 1. DIAGNOSTICUL DE SINDROM LICHIDIAN AL MARII CAVITI a) clinic:

durere toracic acut, intens ce poate iradia n abdomenul superior sau n umr (afectarea pleurei diafragmatice). De obicei se accentueaz n inspir profund, la tuse i este calmat de apnee, decubit ipsilateral i acumularea de lichid intrapleural; tuse uscata, persistent; dispnee. bombarea peretelui toracic + lrgirea spaiilor intercostale; diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat; absena sau diminuarea transmiterii vibraiilor vocale; matitate triunghiular cu vrful n axil; diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular; frectur pleural, suflu pleuritic - n perioada de constituire sau de resorbie a lichidului.

b) radiologic:
8

opacitate de intensitate supracostal (mascnd desenul bronhovascular), omogen, cu limita superioar concav n sus i nuntru, difuz conturat superior, cu mpingerea mediastinului controlateral n acumulrile masive; cantitile mici devin vizibile pe radiografia de fa cnd depesc 300 ml.

c) ecografia pleural:

util pentru precizarea caracterului lichidian, pentru reperajul locului de puncie.

d) puncia pleural:

confirm prezena lichidului; se poate efectua cnd grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm n decubit lateral; contraindicaii: diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante.

e) biopsia pleural percutan

n caz de exsudat de cauz neclar + limfocitoz (tbc? neoplazie?)

n caz de eec: f) toracoscopie + biopsie direcionat sau chiar g) toracotomie exploratorie. 2. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC Examinarea lichidului pleural este primul pas n orientarea diagnosticului. Ea permite ncadrarea n una din categorii:

lichide pleurale sero-citrine i sero-hemoragice (evaluare similar) lichide purulente (TBC, supuraie pleural) hemotoraxul (Ht> 50% Ht sanguine; traumatisme, ruptura de anevrism aortic, diateze hemoragice, supradozaj de anticoagulante) lichide pleurale lactescente (chilotoraxul - revrsare intrapleural de limf - bogat n trigliceride >110 mg/dl; lichid chiliform bogat n lipide i colesterol (>1g/l).

2.1. Aspectul i analiza lichidului pleural 2.1.1. Lichidul clar

Caractere de difereniere a exsudatului de transsudat. TRANSSUDAT negativ <3 EXSUDAT Pozitiv >3
9

Rivalta Proteine (g/dl)

Prot. pleurale/ <0,5 proteine serice Densitate < 1015 LDH (UI/1) <200 LDH pleural/ LDH<0,5 seric GA/mmc < 1000 PMN < 50% GR/mm3 < 5000 Biopsia pleural Nu e necesar

>0,5 > 1015 >200 >0,6 > 1000 > 50% n inflamaiile acute > 10.000 necesar n caz de exsudat cronic sau subacut neelucidat

Cauze de exsudat i de transsudat. TRANSSUDAT insuficien cardiac ciroz hepatic caexie nefrite, nefroze compresiuni mediastinale pericardita mixedem tumora benign de EXSUDAT pleurezie tuberculoas pleurezie viral pleurezie parapneumonic pleurezie neoplazic mezoteliom pancreatite lupus eritematos sistemic ovarpoliartrit reumatoid

Lichidele sero citrine beneficiaz de o evaluare mai amnunit. 1) criteriile Light de difereniere transsudat/exsudat( PT, PT pleurale/ PT serice, LDH pleural, LDH pl/LDH seric) 2) glicopleuria. N=0,60- 0,80 g/l. Valori sczute: pleurezia tbc, pleurezia din poliartrita reumatoid, pleurezia parapneumonic i cea malign. Valori < 0,4g/l n pleureziile parapneumonice risc de empiem. 3) adenosin dezaminaza. Valori > 30 UI/l sunt sugestive pt. diagnosticul de pleurezie tbc. 4) acidul hialuronic. Valori peste 0,8 - 1 mg/ml n lichidul pleural au fost gsite n mezoteliomul pleural. 5) amilaza pleural. Valori mult crescute n pleurezii ce nsoesc o pancreatita, rupturi esofagiene cu fistula pleural. Cretere moderat n pleurezii maligne. 6) pH-ul pleural. Valori sub 7,20 arat risc crescut de evoluie spre empiem. 7) factorul reumatoid. Valori > 1: 320 sugestive pt. artrita reumatoid. Valori mai sczute n pleurezii maligne sau parapneumonice. 8) celulele lupice: n pleureziile din LES. 9) anticorpii antincleari: au fost gsii n lichidele pleurale din LES. 10) lizozimul pleural: valorile nu sunt diagnostice, nu are utilitate clinic. Este
10

ntlnit n pleureziile TBC, maligne. 11) complementul i complexele imune. Complementul total i fraciunile sale sunt sczute n artrita reumatoida i LES. Se utilizeaz cnd celelalte mijloace de diagnostic sunt epuizate. 12) markeri tumorali. Prezeni n pleureziile maligne dar i n alte pleurezii. NU AU VALOARE DIAGNOSTIC. 13) examene diverse. Imunelectroforeza : identifica antigeni bacterieni- rezervat l aboratoarelor de vrf n cercetare. 14) celularitatea: a) hematii sub 50.000- 100.000/mmc- nu d indicaie diagnostic sau prognostic. Util determinarea valorii Ht pleural(20% sau >50%Ht sanguin) b) celulele seriei albe. Transsudatele de obicei au < 1000 cel/mmc. Cele mai celularizate lichide sunt cele parapneumonice, empimele, pleureziile asociate emboliei pulmonare sau secundare unei patologii subdiafragmatice. Formula leucocitar este util n orientarea diagnostica a pleureziilor cu lichid clar:

Neutrofilele sunt frecvente n pleurezii parapneumonice, pancreatite, abces subfrenic embolie pulmonar, pleurezie tbc la debut. Limfocitoza pleural > 50% n pleureziile tbc i cele maligne. Predomin i n limfoame i leucemii limfatice cronice. Eozinofilele pot fi ntlnite n pleurezii de cauza parazitar, fungice, actinomicoza, medicamentoase, uneori n limfoame.

c) celulele mezoteliale sunt prezente n mod normal n LP, uneori pot fi confundate cu celulele neoplazice. d) celulele tumorale. acurateea examenului depinde de prelucrare, tipul histologic al tumorii, experiena citologistului. Este util de examinat cel puin trei probe de la recoltri separate. 15) investigaiile bacteriologice: frotiu Gram, cultura pt. germeni piogeni, frotiu Ziehl Nielsen, cultura pt. micobacterii.

PLEUREZIA TUBERCULOAS

IMPORTANA: cea mai frecvent localizare seroas a TBC (11% din cazuri):

de primoinfecie; de nsoire a TBC pulmonar (secundar)

1. AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI 1.1. Prezumia diagnostic se face pe baza asocierii:

sindrom pleuretic (clinic i radiologie)+ sindrom de impregnare bacilar + AHC tuberculoase.

1.2. Confirmarea diagnosticului

IDR la tuberculin: la testarea cu 2 U PPD reacia apare tardiv (dup 2 sptmni), astzi mai rar intens pozitiv, sau chiar rmne negativ; pozitivarea rspunsului la cea 3-4 sptmni are semnificaie diagnostic cert.
11

Examenul lichidului pleural

aspect: serocitrin n peste 90% din cazuri, hemoragic (6-10%), purulent sau lactescent - rarisim; chimic: - proteine > 30 g/l - glucoza < 0,8g/l a jeun (apar i pleureziile neoplazice i bacteriene) - LDH pleural/ LDH seric > 0,6 - ADA > 30 ui/l citologic: - Limfocite > 80% n perioada de stare (la debut predomin PMN, iar la vindecare eozinofilele); limfocitoza apare ns i n pleureziile neoplazice, virale i n colagenoze. - celule mezoteliale rare sau absente; bacteriologic: examenul direct i cultura din lichidul pleural sunt rareori pozitive.

Biopsia pleural

permite diagnosticul (evideniind foliculii tuberculoi) n peste 80% din cazuri, la nevoie, se practic toracoscopie + biopsie dirijat sau toracotomie; cultura din esut pleural permite confirmarea diagnosticului n 90% din cazuri.

Radiografia toracic poate evidenia uneori un proces tuberculos pulmonar activ.

N.B. n absena unei alte etiologii evidente, prezumia clinic + exsudatul bogat n limfocite sunt suficiente pentru iniierea tratamentului tuberculostatic (cu valoare i de prob terapeutic pentru diagnostic). 2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL 2.1. Pleurezia neoplazic (principala cauz de pleurezie la adulii peste 60 de ani)

evolueaz cu lichid n cantitate mai mare i cu tendin de refacere rapid dup evacuare; aspect adesea hemoragie; citologic (minimum 3 examene diferite!): celule mezoteliale alterate ("inel cu pecete"),celule neoplazice,hematii; proba terapeutica la tuberculostatice este negativ;

evoluie cu agravare progresiv. N.B. n general, citologia lichidului este mai frecvent util dect biopsia, ns, n caz de citologie normal sau dubioas i prezumie clinica, biopsia poate transa diagnosticul.

2.2.

Pleurezia parapneumonic este de obicei unilateral; predominana PMN n lichidul pleural; tendin la nchistare.
12

2.3.

Pleurezia viral este de obicei unilateral; lichid n cantitate redus, cu predominana mononuclearelor;

infiltrat pulmonar; adenopatie hilar. 2.4.

Pleurezia din mezoteliomul pleural persoane peste 60 de ani, adesea expuse cronic la pulberi de azbest; lichid abundent, unilateral, cu predominana mononuclearelor; prezena celulelor maligne poate preta la confuzie cu adenocarcinomul; CT: pleura visceral cu ngrori neregulate (boseluri); biopsia pleural (deschis sau ghidat videoendoscopic) cu examen histopatologic, imunohistochimic i electronomicroscopic traneaz diagnosticul. Pleurezia reumatoid

2.5.

apariie la vrstnici; lichid n cantitate redus, fugace, unilateral, cu celularitate redus (PMN), glucoza sczut (< 40 mg/dl), LDL crescute (> 7000 UI/1) i pH < 7,2; factor reumatoid seric cu titru ridicat (> 1/320). Pleurezia din pancreatite (10% din cazuri) simptomatologie abdominal (reacie pancreatic): dureri "n bar", febr, grea, vrsturi, diaree;

2.6.

lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragie, bogat n PMN, cu nivel crescut al amilazelor (peste nivelul seric). 2.7. Pleurezia lupic survine att n LES, ct i n lupusul medicamentos; caracterele exsudatului:

glucoza > 80 mg/dl, pH > 7,35, LDH < 500 UI/1;

1. raport ANA pleural/seric > 1; 2. Ac anti-nucleari > 1/320; 3. Ac anti-histone i Ac anti-ADN monocatenar sunt crescui doar n lupusul medicamentos. 2.8. Pleurezia medicamentoas asociaz adesea infiltrate pulmonare i eozinofilie sanguina; droguri cauzatoare n administrrile cronice prelungite: Nitrofurantoin, bromocriptina, amiodarona,etc. 2.9. Pleurezia cardiac (de nsoire) este de obicei n cantitate mic, sensibil la AINS i corticoterapie; circumstane: post-IMA (de obicei pleuro-pericardit), postcardiotomie, dup implantare de peace-maker. 2.10. Pleurezia uremic
13

TRATAMENT OBIECTIVE: 1. 2. 3. 4. ameliorarea simptomatologiei: resorbia lichidului; prevenirea sechelelor fibroase i a diseminrilor; refacerea funcional.

1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC Se administreaz tratament tuberculostatic categoria I sau II n funcie de ncadrarea cazului de boal (caz nou, recidiv). 2. TRATAMENTUL PATOGENIC Corticoterapia este util prin aciunile sale antialergic, antiinflamatorie, antiexsudativ i antifibrinoas, grbind resorbia lichidului i prevenind formarea de simfize pleurale, dar premiza obligatorie este certitudinea diagnosticului etiologic: PREDNISON 0,5 mg/kgc/zi (administrat n priz unic, la ora 9 a.m., postprandial) x 10 zile, dup care se scade cu cte 5 mg la fiecare 5 zile (n total cea 3-4 sptmni); este indicat n toate formele, dar mai ales n cazurile n care starea general este alterat, sau n care lichidul nu are tendin la resorbie sau are chiar tendina de a crete n cantitate. 3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC combaterea durerii combaterea tusei 4. EVACUAREA LICHIDULUI PLEURAL Va fi efectuat doar n unele cazuri: 1. lichid abundent (care ajunge pn la coasta a II-a), determinnd insuficien respiratorie (dispnee i cianoz); 2. lichid moderat, dar simptome toxice accentuate (febr nalt, remitent, stare general alterat, cu adinamie i transpiraii profuze); 3. lichid mediu, dar fr tendin la resorbie dup 2-3 sptmni (risc de pahipleurit i fibrotorax pleurogen). 5. KINEZITERAPIA Este foarte important pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se ncepe dup remisiunea fenomenelor acute, cnd tendina de resorbie a lichidului este evident. BPOC

Criterii de gravitate care impun internarea - agravarea dispneei -creterea cantitatii de sputa ( care eventual este purulenta ) -frisoane , febra -edeme membrele inferioare (CPC decompensat )
14

-alterarea starii generale -modificarea senzoriului - flaping tremor - cianoza - tahicardie - cefalee - transpiratii profunde - oscilatii tensionale ( HTA prognostic sever ) Cea mai prudenta atitudine este internarea in toate aceste cazuri.Cazurile mai severe necesita supraveghere in unitati de terapie intensiva avandu-se in vedere necesitatea ventilatiei asistate.

Investigatii paraclinice -EKG -Rgf. toracica -Bilant hematologic si biochimic -Sa O2 gazometrie sangvina inainte de initiere - HLG,RA,Ionograma<Glicemie , Uree.

Tratamentul BPOC in functie de treptele de severitate Stadiul 1 - Usor Stadiul II - Moderat sever Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte

Educatia pacientului Evitarea factorilor de rise

15

Vaccinare antigripala Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune administrate regulat Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori daca prezinta exacerbari repetate Oxigenoterapie de lunga durata Chirurgie *ST*

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordata de catre medicul de familie cu competenta in domeniu sau de catre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009) Tratamentul farmacologic (terapia de substitutie cu nicotina, bupropionul/nortriptilina si/sau vareniclina) este recomandat atunci cand consilierea nu este eficienta. Vaccinarea antigripala anuala este recomandata tuturor pacientilor cu BPOC (Nivel de evidenta A). Vaccinarea antipneumococica este recomandata pacientilor cu BPOC cu varsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de evidenta B) Tratamentul farmacologic in BPOC poate controla si preveni simptomele, reduce frecventa si severitatea exacerbarilor, amelioreaza calitatea vietii pacientului si tlerantaa la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorita actiunii topice, locale si datorita efectelor adverse sistemice reduse. A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic in BPOC. (Nivel de evidenta A)
16

Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune (BADSA) se administreaza la nevoie pentru ameliorarea simptomelor si relativ regulat in exacerbari. (GOLD 2008) - beta 2-agonist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, fenoterol; durata de actiune este de 4-6 ore - anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6-8 ore - se pot administra si combinat in acelasi inhalator Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (BADLA - anticolinergice si beta 2adrenergice) se administreaza regulat pentru prevenirea simptomelor si a exacerbarilor si ameliorarea calitatii vietii. (Nivel de evidenta A). Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lunga durata este mai eficient si mai convenabil decat cel cu bronhodilatatoare de scurta durata. (Nivel de evidenta A) - Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de actiune este de 24 de ore - Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, ormoterol 18 g x 2/zi; durata de actiune este de 12 ore - Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore - Toxicitatea teofilinelor este direct proportionala cu doza administrata. Indexul terapeutic este scazut, beneficiile devenind vizibile doar in cazul administrarii dozelor mari, apropiate de doza toxica. (Nivel de evidenta A) - Deoarece este necesara monitorizarea concentratiilor plasmatice si a interactiunilor medicamentoase se recomanda prescrierea teofilinei numai dupa ce s-a incercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii. - Se recomanda precautie la pacientii varstnici. Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de actiune diferite pentru a obtine un grad superior de bronhodilatatie. Se reduc astfel efectele secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de evidenta A) B. Glucocorticosteroizi Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani). (Nivel de evidenta A) Prescrierea acestei medicatii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist. Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de evidenta A)
17

C. Terapie combinata dintre BADLA si CSI Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lunga de actiune si un glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficienta decat administrarea in monoterapie a componentelor in reducerea exacerbarilor, imbunatatirea functiei pulmonare si a calitatii vietii. (Nivel de evidenta A) Conform evidentelor recente, combinatia dintre salmeterol si fluticazona propionat, reprezinta una dintre optiunile terapeutice pentru pacientii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS 60% din prezisa, care raman simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare si cu istoric de exacerbari. D. Antibiotice Nu sunt recomandate de rutina. Isi gasesc utilitatea in cazul exacerbarilor infectioase sau a altor infectii bacteriene. (Nivel de evidenta A) E. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator) Nu este recomandata utilizarea de rutina si profilactic. pacientii cu sputa vascoasa pot beneficia de mucolitic. Se continua terapia daca simptomele se atenueaza la aceasta categorie de pacienti. (Nivel de evidenta D)

F. Antitusive Utilizarea regulata de antitusive este contraindicata la pacientii cu BPOC. (Nivel de evidenta D) Tratamentul non-farmacologic include: - reabilitare - oxigenoterapia - interventiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare Reabilitarea pulmonara, oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu si indicatia chirurgicala sunt modalitati terapeutice speciale care necesita o evaluare complexa a pacientului, costuri ridicate si uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist. A. Reabilitarea pulmonara Programele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pregatire fizica, consiliere nutritionala si educatie.
18

Scopul reabilitarii este de a reduce simptomele, imbunatatirea calitatii vietii si cresterea participarii pacientului la rutina zilnica. (Nivel de evidenta A) B. Oxigenoterapia de lunga durata (> 15 ore/zi) este recomandata pacientilor cu insuficienta respiratorie cronica, carora le creste supravietuirea prin imbunatatirea hemodinamicii si mecanicii pulmonare, a statusului mental si capacitatii de efort si scaderea policitemiei. Scopul oxigenoterapiei de lunga durata este acela de a creste valoare PaO2 la cel putin 60mmHg (8.0kPa) si/sau obtinerea unei SaO2 90% care asigura o cantitate suficienta de oxigen necesara conservarii functiilor vitale. Oxigenoterapia poate fi initiata la pacientii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) daca: - PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau fara hipercapnie - PaO2 intre 55mmHg(7.3kPa) si 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% daca exista semne de hipertensiune pulmonara, edeme periferice in cadrul unei insuficiente cardiace congestive sau policitemie (hematocrit > 55%). C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu atentie, in cazuri selectionate de pacienti cu Stadiu IV de BPOC foarte sever. Nu exista inca dovezi suficiente privind recomandarea de rutina a chirurgiei de reductie pulmonara (LVRS) sau a interventiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare in BPOC.

8. MANAGEMENTUL EXACERBARILOR BPOC Exacerbarea BPOC este definita ca fiind orice eveniment aparut in evolutia naturala a bolii caracterizata prin modificarea gradului de dispnee, a tusei si/sau expectoratiei pacientului, in afara variatilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut si poate necesita o modificare a medicatiei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile traheobronsice si poluarea atmosferica, dar in aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate. Necesita internare pacientul cu exacerbare? Nu exista reguli precise si validate pentru decizia de internare sau de tratament in ambulator a pacientilor cu exacerbari BPOC, aceasta decizie fiind responsabilitatea medicului care examineaza pacientul. In caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmand ca la acest nivel sa fie luata decizia de internare sau din contra, de tratament in ambulator.
19

Ca regula generala vor fi trimisi la UPU pentru a fi evaluati si eventual internati pacientii cu exacerbare severa: - dispnee importanta de repaus - tulburari de constienta (scaderea vigilentei pana la somnolenta) - cianoza agravata sau nou instalata - folosirea muschilor accesori - miscari paradoxale abdominale - semne de insuficienta cardiaca dreapta (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescenta jugulara) - instabilitate hemodinamica - FR > 25/min - AV > 110/min - SaO2 * < 90% De asemenea, vor fi trimisi la UPU pentru a fi evaluati, si eventual internati, si pacientii cu: (PAL 2009) - varsta inaintata - boala severa de fond (stadiul IV) - comorbiditati semnificative - lipsa suportului la domiciliu - diagnostic incert - optiunea pacientului A. Managementul exacerbarii BPOC in spital (vezi anexa 2, pag. 26 ) Investigatii: - radiografie toracica - SaO2 (de explicat prescurtarea si definitia) - gazometrie - daca este posibil - ECG - hemoleucograma, uree, electroliti
20

- determinare teofilinemie (daca este accesibila) daca pacientul era in tratament cu teofilina la internare - examen microscopic (frotiu gram) din sputa si cultura din sputa daca aceasta este purulenta *SaO2 - saturatia in oxigen Tratament non-farmacologic: - se administreaza oxigeno-terapie pentru a mentine SaO2 > 90% (se repeta gazometria la 30-60 min) - se evalueaza necesitatea ventilatiei non-invazive (VNI) - daca este accesibila * VNI trebuie folosita ca tratament de electie pentru insuficienta ventilatorie persistent hipercapnica din timpul exacerbarilor care nu raspund la tratament medicamentos, ori de cate ori este posibil (Nivel de evidenta A) - trebuie efectuata de personal calificat Tratament farmacologic: Bronhodilatatoare - se prefera BADSA (salbutamol) (Nivel de evidenta A) - se cresc dozele si/sau frecventa administrarilor - se pot combina beta 2 agonisti cu anticolinergice - se recomanda utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor - se poate incerca administrarea de teofiline in cazul unui raspuns insuficient sau inadecvat la BADSA; desi sunt utilizate pe scara larga, rolul teofilinelor in tratamentul exacerbarilor din BPOC ramane controversat Glucocorticosteroizi - se administreaza oral sau IV ca terapie asociata la bronhodilatatoare (Nivel de evidenta A) - 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durata de 7-10 zile Antibiotice: - se recomanda in caz de: (Nivel de evidenta B) - agravarea dispneei - intensificare volumului sputei
21

- cresterea purulentei sputei - administrarea pe cale orala si IV depinde de pacient si de farmacologia antibioticului - administrarea orala este preferata; daca este necesara administrarea IV se recomanda trecerea la administrarea orala imediat ce pacientul este stabilizat - uzual terapia antibiotica in exacerbarile BPOC se recomanda empiric - cultura si antibiograma din sputa sau/si din aspiratul bronsic este recomandata numai in cazurile cu exacerbari severe sau daca terapia antibiotica initiala recomandata empiric nu a dat rezultate - antibiotice recomandate empiric: - exacerbari usoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol - exacerbari moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid clavulanic) - exacerbari severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid clavulanic)/cefalosporine generatia II si III/fluorochinolone Alte recomandari: - se monitorizeaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie a pacientului - se ia in considerare administrarea subcutanata de heparine cu greutate moleculara mica - se identifica si se trateaza comorbiditatile asociate (insuficienta cardiaca, aritmii) - se monitorizeaza atent evolutia bolii pe toata perioada internarii - se stabilesc recomandarile si schema de tratament de urmat la domiciliu - se are in vedere consult multidisciplinar daca este cazul B. Tratamentul exacerbarii BPOC in ambulator O proportie considerabila a pacientilor cu BPOC si exacerbari pot fi tratati la domiciliu. Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbari BPOC sunt urmatoarele: - Inceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator - Antibiotic - Evaluarea raspunsului la tratament - Corticosteroid oral
22

a) Inceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de evidenta A) - salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doza in cabinet) - 2 pufuri prin camera de inhalare sau nebulizare 2,5mg in 2 mL (daca pacientul are nebulizator personal) - asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore b) Antibiotic (Nivel de evidenta B) - indicatie: sputa purulenta plus accentuarea dispneei si/sau cresterea volumului sputei. - cale administrare: per os; administrare parenterala de exceptie la cei cu intoleranta digestiva - fara factori de risc pentru germeni rezistenti: o de prima intentie: amoxicilina 1g x 3/zi per os o alternativa: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi; macrolide de generatie noua: claritromicina 500mg x 2/zi - cu factori de risc pentru germeni rezistenti (comorbiditati, BPOC severa, > 3 exacerbari/an, tratament antibiotic in ultimele 3 luni): o de prima intentie: (amoxicilina+acid clavulanic) cu eliberare prelungita/SR 2g x 2/zi - alternativa: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi, o fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau moxifloxacina 400mg/zi) in alergia la penicilina - durata tratamentului: 5-7 zile c) Evaluarea raspunsului la tratament - la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, in functie de context - ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoratie), continua tratamentul, reevaluare peste 7 zile - fara ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU - semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU d) Corticosteroid oral (Nivel de evidenta A) - cale de administrare: per os; prin exceptie parenteral la cei cu intoleranta digestiva - doza: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon in doza zilnica unica dimineata
23

- durata: 7-10 zile - se asociaza pe perioada administrarii regim hiposodat si eventual omeprazol 40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal - principalul efect advers: cresterea glicemiei

Astmul bronsic Astmul este definit prin prezena simptomelor astmatice i a unei obstrucii variabile a cilor aeriene; hiperreactivitatea bronic i inflamaia bronic au fost incluse ca i componente ale bolii n definiii mai recente, dar contribuia lor la manifestrile clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca i contribuia la managementul astmului sunt nc incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul i tratamentul astmului se bazeaz n continuare cu unele excepii pe manifestrile clinice i funcionale respiratorii. Diagnosticul corect de astm este necesar datorit consecinelor sociale i psihologice ale punerii acestui diagnostic ct i datorit necesitii unui tratament cronic pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil datorit faptului c manifestrile astmatice sunt intermitente i relativ nespecifice i datorit absenei unui standard de referin pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu pot fi fcute recomandri clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului. MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA) Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF). Exacerbarea astmatic: poate fi prima manifestare a bolii astmatice se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic apar de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF) alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor v Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la orice pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelor astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice
24

5.1. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin: identificarea pacienilor la risc de deces prin astm tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi mai jos) [][][] Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au fost identificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin studii observaionale sau caz-control: astm sever (una sau mai multe): antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie)spitalizare pentru ExA sever n ultimul an vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral consum mare de (2)-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lun) astm "fragil" ("brittle" asthma) management medical deficitar (una sau mai multe): tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral) consum excesiv de (2)-agonist absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei pulmonare) absena planurilor scrise de management caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe): non-complian la tratament sau monitorizare neprezentare la control medical externare din spital la cerere psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri dificulti de nvare obezitate
25

 omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm. v Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm sever refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm v Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare n spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm. 5.2. EVALUAREA SEVERITII EXA Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice necesare precum i a locului de ngrijire. 5.3. PARAMETRI CLINICI I PARACLINICI [][] Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedic terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoz, silenium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestor caracteristici nu exclude ns o exacerbare sever. [][][] Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA. [][][] Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mai rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen. Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea mai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile prezise. VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever. [][] Msurarea saturaiei periferice n oxigen [SaO(2)] cu ajutorul unui pulsoximetru este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaia de efectuare a gazometriei arteriale. [][][] Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii la pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO(2) < 92%.

26

[] Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via, rspuns insuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG). Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonare trebuie efectuate la toi pacienii cu ExA. v n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peakflowmetru sau spirometru) se va lua n considerare trimiterea pacientului cu ExA. Msurarea SaO(2) cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil la toi pacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA sever.

Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm amenintor de via. Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni. 5.4. GRADE DE SEVERITATE A EXA v Pe baza parametrilor clinici i funcionali descrii mai sus pacientul cu ExA va fi ncadrat ntr-una din urmtoarele grade de severitate *T* Astm aproape fatal PaCO(2) > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice ExA amenintoare Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever: de via PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis SaO(2) < 92% PaO(2) < 60 mmHg PaCO(2) = 35-45 mmHg silenium respirator la auscultaia toracic cianoz bradicardie
27

hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg) epuizare cu efort respirator slab stare confuzional sau com

ExA sever Oricare din urmtoarele:

PEF 33-50% din valoarea cea mai bun sau prezis frecvena respiratorie 25/min alura ventricular 110/min

incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o singur respiraie

ExA non-sever Intensificarea simptomelor astmatice

PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis

absena manifestrilor de ExA sever sau amenintoare de via

*ST*

5.5. TRATAMENTUL EXACERBRII ASTMATICE a. Oxigenoterapia

28

Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial [SaO(2) < 95%]. [][] Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea PaCO(2) i de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n concentraia necesar pentru a menine SaO(2) > 92%. La pacienii cu ExA sever sau amenintoare de via trebuie administrat oxigen pe canul nazal sau masc astfel nct SaO(2) s se menin la > 92%. [][] Administrarea de (2)-agoniti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost demonstrat la adult. [] Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse n studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest lucru se administreaz (2)-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 l/min. v n ExA amenintoare de via se recomand administrarea (2)-agoniti prin nebulizare generat de oxigen. Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de (2)agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare (vezi mai jos). b. Bronhodilatator (2)-agonist cu aciune rapid [][] Administrarea de doze mari de (2)-agoniti cu aciune rapid este eficient i sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor. Nu exist diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin. [][][][] Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte secundare. [][][][] Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via. La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de (2)-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare sau prin nebulizare. [] n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de (2)-agonist cu aciune rapid, administrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de (2)-agonist cu aciune rapid se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute.
29

[][][] Administrarea ulterioar la pacientul spitalizat a (2)-agonist cu aciune rapid la nevoie este mai eficient dect administrarea regulat la 4 ore. n cursul spitalizrii se va administra (2)-agonist cu aciune rapid la nevoie c. Corticosteroizi [][][][] Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever rezult n prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i n reducerea nevoii de (2)-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai devreme. [][][][] Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea pe cale injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun. [][][][] Dozele de 0,5-1 mg prednison/kg corp sau echivalent n priz unic sunt la fel de eficiente ca i dozele mai mari. [][][] Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14 zile; o durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat suficient. [][][][] Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI cu excepia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3-4 sptmni. Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu: ExA sever sau amenintoare de via ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de (2)-agonist cu aciune rapid timp de 1 or Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de 40-50 mg prednison sau echivalent n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de prednison sau echivalent Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil (intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor internate n terapie intensiv sau cu toleran digestiv mediocr Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn la rezoluia exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia pacienilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza iniial. d. Alte medicamente [][][][] Asocierea la (2)-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilataie i scade riscul de spitalizare ulterioar. Efectul este mai evident la cei
30

cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare non-sever sau dup stabilizare. Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de inhalare 8 puff a 20 g la fiecare 4-6 ore) la (2)-agonist la cei cu ExA sever sau amenintoare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la (2)-agonist. [][][][] Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie ((2)-agonist + anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de vrsturi i de aritmii. [] Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatal i cu rspuns insuficient la tratamentul iniial s aib un beneficiu de la administrarea de aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/kg corp/or, cu un bolus iniial de 5 mg/kg corp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v. Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect ((2)-agonist inhalator. v Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu monitorizarea teofilinemiei serice. [][][][] Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei pulmonare, reducerea spitalizrii) dei. Nu exist date privind eficiena i sigurana administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat. Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 g ntr-o perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu au rspuns la tratamentul iniial. [][][] Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilin fiind ineficient, n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare ntr-un studiu recent relativ mic. Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat 5.6. MANAGEMENTUL EXA Integrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al ExA: n ambulatoriu i respectiv n unitatea de primiri urgene (UPU). Aceste algoritme, dei se bazeaz pe recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studii
31

clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil foarte utile n sprijinul deciziile luate de medici n managementul ExA. a. Managementul ExA n ambulatoriu Algoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile urmtoare. O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spital pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare. Vor fi trimii la spital pacienii cu: ExA sever sau amenintoare de via ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii: prezentare la medic dup-amiaza sau seara simptome nocturne recente antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm condiii socio-economice precare v Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant! b. Managementul ExA n UPU Algoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare. Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la spital) i care sunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a spitalului respectiv. n cazul n care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu exist spaiu n UPU pentru tratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare parte din ei vor fi internai. O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput sau ulterior, n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n ambulatoriu. Se interneaz n spital pacienii cu ExA i: ExA amenintoare de via sau aproape fatal ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament n UPU

32

 Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a rspuns la tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sau prezis dup o or de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarele caracteristici: simptome astmatice semnificative restante non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti de nvare, dizabiliti fizice antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil" prezentare la UPU n timpul nopii tratament cronic cu corticosteroid oral sarcina Mentionam ca la nivelul Spitalului Clinic de Pneumologie Iasi utilizam si protocoalele incluse in ghidul de antibioterapie publicat anual prin grija doamnei decan prof. dr. D. Azoicai. Comitet Director, Manager Dr. Ec. Dumitru FILIPEANU Director Medical Dr. Liviu Mugurel BOSANCEANU Director Cercetare Dezvoltare Conf . Dr. Bogdan Dragos GRIGORIU Sef S.P.C.I.N Prof. Dr. Doina Azoicai Sef Sectie I Prof. Dr. Traian MIHAESCU Sef Sectie a II a Dr. Bogdan MOLDOVEANU Sef Sectie a III a Conf. Dr. Daniela BOISTEANU Sef Sectie a IV-a Dr. Angelica DIRTU Sef Clinica chirurgie toracica Sef lucrari Dr. Cristina GRIGORESCU Sef Sectie A.T.I Dr. Gabriel Florin IOSEP

33