Cazuri clinice

Tipuri de afazii din hemaToamele subdurale

Rodica LoLo, tefania KoRy caLomfiRescu departamentul de neurotiine, umf iuliu Haieganu, cluj-napoca rezumat Afazia poate face parte din tabloul clinic al hematoamelor subdurale care afecteaz emisfera cerebral dominant. n schimb, apariia afaziei ca simptom unic sau dominant n hematoamele subdurale este rar. O serie de studii recente au permis diferenierea afaziilor din hematoamele subdurale n raport cu cele din accidentele ischemice tranzitorii sau din accidentele ischemice constituite. Am studiat ase pacieni cu hematom subdural subacut, care au prezentat ca simptom iniial afazia. Pentru fiecare dintre cazuri am notat caracteristicile semiologice principale. La toi bolnavii s-a remarcat un rspuns prompt la decompresiune, cu regresia marcat a afaziei dup efectuarea drenajului. Cuvinte cheie: afazie, hematom subdural. tyPes of aPHasia associated WitH suBduRaL Haematoma abstract Aphasia can be part of the clinical subdural hematoma affecting the dominant brain hemisphere. The occurrence of aphasia as unique or predominant symptom of subdural haematoma is uncommon. The possible confusion of traumatic aphasia with stroke or transient ischemic attacks has been the object of most recent investigations. In our study, 6 patients with subacute subdural haematoma had aphasia as an initial symptom. We noted the relevant pathophysiologic characteritics in each. They had a rapid response to decompresion with marked resolution of the aphasia after performing the drainage. Keywords: aphasia, subdural haematoma. inTroduCere Afazia poate face parte din tabloul clinic al hematoamelor subdurale care afecteaz emisfera cerebral dominant pentru limbaj. n schimb, apariia afaziei ca simptom unic sau dominant n hematoamele subdurale este rar 1,2. ele cteva cazuri citate n literatur au 1,2. fost acompaniate de deficite motorii discrete, cu caracter tranzitor, mimnd accidentele ischemice tranzitorii (AIT). oBiectiVuL LucRRii Examinarea tabloului clinico-evolutiv i a corelaiilor clinico-imagistice, la ase pacieni cu hematoame subdurale, la care afazia a reprezentat simptomul unic sau dominant i stabilirea tipurilor de afazie din hematoamele subdurale. mateRiaL i metod od Am studiat ase bolnavi care au prezentat ca
Articol intrat la redacie n data de: 10.06.2011 Primit sub form revizuit n data de: 05.10.2011 Acceptat n data de: 02.11.2011 Adresa pentru coresponden: rodicalolos@yahoo.com

simptom principal afazia, respectnd urmtoarele criterii: 1. etiologia afaziei: hematoame subdurale; 2. absena din antecedentele personale a unor AIT-uri sau atacuri ischemice constituite; 3. examinarea afaziei s-a realizat cu testul Western Aphazia Battery (WAB), descris n 1980 de ctre Shewan M i Kertesz A, versiunea n limba romn Kory alomfirescu tefania i Kory-Mercea Marilena (1996). rezulTaTe Cazul 1 Pacientul B.D., de 32 ani, cu preferin manual dreapt, bilingv (romno-german), cu studii universitare, a fost internat pentru tulburri de limbaj de tip afazie amnestic senzorial. Anamnestic, nu a putut fi consemnat nici un traumatism cranio-cerebral (T) n antecedente. Tabloul afaziei s-a caracterizat prin urmtoarele: 1. Vorbirea spontan a fost fluent, chiar logoreic. Nu s-au constatat tulburri de articulare sau parafazii fonemice. n schimb, au aprut cteva parafazii semantice: can-oal, scaun-fotoliu, pix-creion etc. Atunci cnd examinatorul a cerut bolnavului s se refere concret

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

99

Cazuri clinice
la obiectele i la persoanele existente n imaginea test, acesta a rspuns: acesta este un biat i aceea este o fat i acesta este un lucru... i acesta este pentru aezat pe el scaun... i aceasta este o chestie din aceea, tii, pentru jucat minge. Tulburrile de evocare au fost mascate prin utilizarea unor circumlocuiuni, perifraze sau cuvinte nespecifice: chestie, lucruetc. Subscorul fluenei (luency-SS) a fost de 7, dintr-un maxim de 47, iar subscorul coninutului inutului inutului informaional (unctional ontent-SS) a fost de 4, dintr-un maxim de 10. 2. nelegerea verbal auditiv. Pacientul a rspuns corect la majoritatea ntrebrilor cu rspuns DA/NU (punctaj 54, din maximum de 60). n schimb, au aprut unele dificulti la recunoaterea auditiv a cuvintelor i la comenzile succesive. Pentru recunoaterea auditiv a numelui unui obiect (exemplu can) am utilizat o variant a textului Verbal Sound and Meaning Discrimination Test, n care bolnavului i s-a artat o plan coninnd ase obiecte colorate. -am instruit s indice obiectul corespunztor celui pronunat de ctre examinator. Unul dintre desene a corespuns cuvntului stimul (exemplu can), numele celui de-al doilea obiect a fost asemntor din punct de vedere fonologic cu cuvntul stimul: (ex. cas), n timp : ce obiectul reprezentat n cel de al treilea desen a avut o legtur semantic important cu obiectul stimul (ex. pahar). Obiectele figurate n ultimele trei desene nu au avut relaii fonemice sau semantice cu cuvntul stimul (ex. scaun, pieptene, creion). Subscorul comprehensiunii totale (omprehension Total-Aphasia Quotient) OMPT - a fost de 6, dintr-un maxim de 47. 3. Repetiia. A fost normal, pacientul obinnd un tiia. subscor al repetiiei maxim: epetition-EP, 47. : 4. denumirea. S-au observat tulburri marcante de ri denumire a obiectelor prezentate vizual de ctre examinator. n eventualitatea facilitrii fonemice sau semantice a rspunsurilor bolnavului, am constatat o ameliorare a acestora. Alturi de fenomenele anomice aprute i care au fost mai pronunate dect cele remarcate n vorbirea spontan, s-au nregistrat parafazii semantice can-pahar, pip-igar etc. Am difereniat trei tipuri de rspunsuri, care s-au datorat unor tulburri lexico-semantice la nivele diferite i anume: : a. n anumite cazuri, cuvntul legat semantic de cuvntul stimul nu a fost pronunat ca atare de ctre pacient, ci, mai degrab, a fost precedat de expresia Nu este un... pahar pentru cuvntul stimul can. n acest fel, bolnavul ntul . . a ncercat s faciliteze procesul de evocare a cuvntului prin activarea cmpului semantic corespunztor. Uneori, aceast manevr a reuit. Astfel, pentru cuvntul stimul (obiectul cuit), el a spus: Nu este o furculi, nu e o linguri... : , este, este un cuit Producia unui cuvnt legat semantic ia nu a fost considerat ca fiind o parafazie semantic, ci, mai degrab, ca o strategie direcionat n procesul de evocare a cuvntului respectiv. b. n alte cazuri, un cuvnt nrudit semantic a fost produs de ctre pacient, ca un rspuns definit, dar a fost imediat urmat de ctre o autocorectare spontan: igar, nu... pip (pentru cuvntul stimul pip). c. n restul cazurilor, bolnavul a pronunat un cuvnt din acelai cmp semantic cu cuvntul propriu-zis bec - veioz i l-a considerat ca fiind un rspuns satisfctor pentru cuvntul stimul prezentat vizual. ntruct cele trei tipuri de rspunsuri relaionate semantic au prut s aib sensuri distincte, ele au fost nregistrate separat i doar rspunsurile din ultima categorie (c) au fost considerate ca fiind parafazii semantice propriu-zise. Subscorul denumirii Naming Total (NAMET) a fost de 5, dintr-un maximum posibil de 10. a examinarea lexiei i a grafiei nu am constatat deosebiri semnificative fa de cele observate n limbajul iniial. concluzie: afazie amnestic receptiv. : Examenul CT cerebral nativ a evideniat o zon iat hiperdens, paralel cu tblia intern a craniului, cu efect de mas moderat. Aspect de hematom subdural. Pacientul a fost transferat la linica de Neurochirurgie, unde au fost evacuai 50 ml de snge lacat. Postoperator, la 3 zile, s-a constatat c tulburrile de limbaj de tip afazic au disprut, iar T cerebral de control a demonstrat absena oricrei colecii reziduale de snge. Cazul 2 Pacientul A.P., de 70 ani, cu preferin manual stng, monolingv (limba romn), cu studii universitare, a suferit cu trei sptmni naintea internrii un traumatism cranio-cerebral prin cdere de la acelai nivel, cu pierderea strii de contien cteva minute. a cteva zile de la T, s-a instalat un deficit motor discret al membrelor stngi. Examenul obiectiv neurologic elementar a relevat o hemiparez stng discret, precum i tulburri de limbaj de tip afazic. examenul afaziei 1. Vorbirea spontan. luena a fost mai redus dect normalul. Au existat tulburri de evocare pentru toate cuvintele conceptuale, cu o predominan discret pentru verbe. Pacientul, care a fost nosognozic, nu a prezentat fenomene de tragere la int. Nu au fost nregistrate . parafazii fonemice sau semantice. Atunci cnd bolnavului i s-a cerut s precizeze obiectele sau persoanele din imaginea test (o camer cu mai multe obiecte i persoane), el a prezentat pauze semnificative, uneori gsind cuvntul potrivit. Subscorul fluenei (luency SS) a fost de 7, dintr-un maximum de 10. 2. nelegerea verbal auditiv. Practic, a fost normal. Subscorul comprehensiunii totale (omprehension Total-Aphasia Quotient) - OMPT a fost maxim, 10. 3. Repetiia. A fost normal, bolnavul prezentnd maximum de puncte. Subscorul epetition: EP 47. :

100

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

Cazuri clinice
4. denumirea. Examinatorul a prezentat vizual pacientului mai multe obiecte, rugndu-l pe acesta s le denumeasc. Au aprut tulburri de evocare importante. Astfel, pentru obiectul ciocan, el a spus i tiu numele, ncepe cu , l am pe limb, tiu s-l zic, este un.... A avut dificulti de denumire pentru diverse cuvinte conceptuale, indiferent de frecvena sau de familiaritatea lor. aracteristic, el a realizat faptul c doar un cuvnt a reprezentat numele obiectului respectiv i de aceea, nu a folosit drept cuvnt cuvintele din aceeai familie: can, pahar. Nu au fost relevate diferene semnificative ntre substantive, verbe sau adjective la testele de denumire. Nu au aprut deficite de denumire pentru categorii diferite: : fiine, obiecte, pri ale corpului, flori, fructe, piese de e, mobilier, unelte, culori etc. Subscorul denumirii (Naming Total) NAMET a fost de 6, dintr-un maximum de 10. Comprehensiunea receptiv a fost normal, similar lexiei expresive. Grafia a relevat tulburri de evocare a cuvintelor i disortografie. Astfel, cerndu-i-se s rezume Scufia Scufia oie, el a scris doar patru rnduri, n aproximativ 15 , minute. concluzie: afazie amnestic expresiv (anomie). : CT cerebral nativ, efectuat n ziua internrii, a relevat un hematom subdural fronto-parietal drept, cu accentuat efect de mas. Pacientul a fost transferat n linica de Neurochirurgie, unde s-a practicat intervenia neurochirurgical i s-au evacuat aproximativ 60 ml de snge lacat din zona perisylvian dreapt. Postoperator, starea pacientului s-a ameliorat remarcabil, att n ceea ce privete deficitul motor, ct i tulburrile de limbaj. Cazul 3 Bolnavul S.D., de 60 ani, cu preferin manual dreapt, bilingv (romno-maghiar), cu studii medii, a suferit un T prin cdere de la acelai nivel. Nu i-a pierdut starea de contien, dar, n schimb, nsoitorii au relatat c acesta a prezentat, timp de cteva ore, tulburri de denumire. Asociat, s-a constatat i o hemiparez dreapt. Dup dou zile, a fost internat n spitalul din localitatea de domiciliu, medicul neurolog consemnnd absena tulburrilor de limbaj de model afazic. a 8 zile dup T, s-a instalat o afazie nefluent Broca, pacientul fiind transferat n linica de Neurologie. Examenul afaziei a indicat un out-put verbal nonfluent, sincopat, cu tulburri de articulare, parafazii diverse i cu tulburri de evocare marcate. omprehensiunea oral a fost perturbat la nivel sintactic (inabilitate n decodarea cuvintelor operaionale; bolnavul nu a sesizat, ; spre exemplu, diferenele ntre n i pe ). Grafia a prezentat modificri analoage celor ale expresiei orale, dar de intensitate mai redus. Au fost relevate elemente centrale (lingvistice) i periferice ale agrafiei. S-au observat: discaligrafie, paragrafii literale : sau/i grafemice. exia receptiv a fost mai afectat dect comprehensiunea oral. concluzie: afazie nefluent Broca. : CT cerebral nativ a indicat un hematom subdural fronto-parietal stng. Pacientul a fost transferat n linica de Neurochirurgie, unde, dup evacuarea unei colecii lichidiene de aproximativ 50 ml din regiunea perisylvian stng, tulburrile de limbaj s-au disipat n aproximativ dou zile. Cazul 4 Pacienta E. N., de 72 de ani, cu preferin manual dreapt, monolingv, cu studii medii, a suferit un T fr pierderea strii de contien i fr alte semne neurologice imediate. a aproximativ 4 sptmni de la T, s-au instalat brusc o hemiparez dreapt discret i o afazie fluent Wernicke. Bolnava a fost internat de urgen n linica de Neurologie, unde examenul T cerebral a relevat o colecie sanguin temporo-parietal stng, cu o deplasare spre dreapta a liniei mediane a creierului de 14 mm. Bolnava a fost transferat n linica de Neurochirurgie, unde, dup craniotomie, a fost evacuat un hematom subdural subacut. a dou zile postoperator, pacienta nu a mai prezentat afazie. CT cerebral de control a relevat un hematom subdural mic, n resorbie. Cazul 5 Pacientul B.N., n vrst de 45 de ani, a suferit un T fr pierderea strii de contien. Dup acest episod, a acuzat cefalee, iar, n a patra zi de la traumatism, s-a instalat o afazie nefluent Broca similar cazului 3, prezentnd, n plus, stereotipii ocazionale, de model da, da, da... de, de.... Asociat, a fost remarcat o hemiparez . facio-brahial dreapt discret. Examenul CT a indicat un hematom subdural n stnga, cu o deplasare spre dreapta a cornului frontal al ventriculului lateral stng i cu amputarea cornului occipital al ventriculului respectiv. n cadrul operaiei efectuat n linica de Neurochirurgie a fost evacuat din zona perisylvian stng o colecie de snge de aproximativ 40 ml. Afazia a regresat la trei zile postoperator. CT cerebral nativ de control a evideniat un hematom subdural n stnga, rezidual mic. Cazul 6 Pacientul A.E., n vrst de 65 de ani, cu preferin manual stng, a suferit un T cu pierderea pentru cteva minute a strii de contien. Ulterior, a dezvoltat o amnezie retrograd, cu o durat de aproximativ 40 de minute, precum i parez facial stng de tip central cu hemiparez ipsilateral.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

101

Cazuri clinice
Examenul CT cerebral nativ, efectuat la dou zile dup T, a indicat un hematom subdural mic, localizat temporo-parietal drept, fr deplasarea liniei mediane. S-a apreciat c bolnavul nu prezenta indicaie neurochirurgical, preferndu-se tratamentul conservator, fiind dispensarizat prin policlinic. Dup circa ase sptmni, a dezvoltat tabloul clinic al unei afazii fluente Wernicke, cu afectarea marcat a comprehensiunii, cu out-put verbal fluent, cu parafazii multiple i cu tulburri de evocare marcate. Al doilea CT cerebral nativ a relevat un hematom subdural temporo-parietal drept, de dimensiuni mai mari dect la precedenta examinare, cu o deplasare a liniei mediene de 7 mm spre stnga. Asociat, pacientul a dezvoltat o hemiparez stng discret, nsoit de o hemihipoestezie proprioceptiv contient. Dup drenajul hematomului, s-a constatat dispariia brusc a deficitelor senzitivo-motorii, precum i a afaziei. discuii Majoritatea studiilor anatomo-clinice despre hematoamele subdurale, care afecteaz emisferul cerebral dominant pentru limbaj menioneaz afazia drept component a tabloului clinic 1,2. Astfel, Mc Kissock et al. (1978), au descris 389 pacieni cu hematom subdural, dintre care 39 pacieni, 10%, au prezentat afazie citat de 3,2. Janicson i Yelland au studiat 249 bolnavi cu hematoame subdurale, constatnd c 24 dintre acetia au dezvoltat afazie, autorii nedescriind i tipul acesteia. n toate cazurile, afazia a fost nsoit de hemiparez citat de 3,2. n schimb, apariia afaziei ca simptom unic sau dominant n hematoamele subdurale este rar citat n literatura de specialitate. Astfel n studiul lui Okihoro et al., incidena afaziei ca simptom unic sau dominant n hematoamele subdurale este de doar 1% din totalul bolnavilor citat de 3,2,4,5. Plenge et al. descriu 4 pacieni cu simptome neurologice tranzitorii, inclusiv afazie, pretnd clinic la diagnosticul diferenial al AIT citat de 3,4,5,6. n schimb examenul T a relevat hematoame subdurale n toate cele 4 cazuri. Dintre acetia, doar un caz a dezvoltat o tulburare de limbaj de tip afazic izolat, fr deficit motor sau senzitiv asociat. Perlmutter et al. au sugerat cteva teorii fiziopatologice asupra genezei afaziei n hematoamele subdurale citat de 2,3,6: : 1. existena unor gradiente presionale locale semnificative, dar reversibile; 2. hipoperfuzia i hipoxia cerebral local, secundare compresiunii exercitate de ctre hematom asupra zonelor corticale ale limbajului. Tipurile de afazii raportate la cei 6 pacieni ai notri au fost: a) afazie nefluent Broca: 2 pacieni, : b) afazie fluent Wernicke: 2 pacieni, c) afazia amnestic receptiv: 1 pacient, d) afazia amnestic expresiv (anomie): 1 pacient. Varietatea sindroamelor afazice observate reflect diversitatea direciilor dup care vectorul compresiv produs de ctre hematomul subdural acioneaz asupra parenchimului cerebral 7,8,9,10. n mod cert, afaziile din hematoamele subdurale sunt mai frecvente dect procentele raportate n diverse studii; cauzele subdiagnosticrii sunt reprezentate, mai ales, de tulburrile strii de contien asociate (confuzie, somnolen). Uneori, acestea mascheaz tabloul afaziei 10,11,12. n general, afazia din hematoamele subdurale debuteaz brusc, iar n cele mai multe cazuri anamneza nu relev un T n antecedentele personale 13,14,15. n consecin examenul clinic neurologic, n corelaie cu examinrile paraclinice, n special T cerebral, poate s pun n eviden etiologia posttraumatic (hematom subdural) a afaziei 12,16. ConCluzii 1. Afazia din hematoamele subdurale apare ntr-un interval de ore-sptmni din momentul T. 2. Instalarea tulburrilor de limbaj de model afazic n hematoamele subdurale este rapid, indicnd existena unui anumit prag critic la compresiunea ariilor corticale ale limbajului de ctre hematom. 3. Tipurile de afazie din hematoamele subdurale variaz n funcie de localizarea hematomului subdural, volumul acestuia, precum i de vectorul compresiv care acioneaz asupra parenchimului cerebral. 4. Afazia se amelioreaz semnificativ de rapid dup evacuarea hematomului subdural.
Bibliografie 1. Adams D, Victor M. Priciples of Neurology. Six Edition (hapter, 23: Affections of Speech and anguage) International Edition 1997, Mc Graw-Hill. Inc. 2. Dece S, Baston , Kasdon D, et al. Aphasia in Subdural Hematoma. Arch Neurol, March 1983; 40: 177-178. 3. Kory alomfirescu , Kory-Mercea M. Afazia n accidentele , vasculare cerebrale. Editura asa rii de tiin, luj-Napoca, 1996. 4. Gainotti G. et al. Anomia with and without lexical comprehension disorders. Brain and anguage, 1986; 29: 18-33 . 5. Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and related disorders. William and Wilkins, Second Edition (eprinted 1996). 6. Gonon MAH, Bruckert , Michel . exicalization in an anomic patient. Neuropsychologia, 1989; 27(4): 391-407. 7. Jianu D. Elemente de afaziologie. Editura Mirton, Timioara oara oara 2001; 174-179. 8. Kertesz A. Western Aphasia Battery. ondon, Ontario, University of Ontario, 1980. 9. Papagno , et al. Two cases of progressive anomia; a clinicalMI study. Brain and language 1998; 65: 1-7, 125-127.

102

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

Cazuri clinice
10. Arboix A, Marti-Vilalta J. New oncepts in acunar Stroke Etiology: The onstellatton of Small Vessel Arterial Disease. erebrovascular Diseases 2004; 17(I): 58-62. 11. Pang G, Zuo-quan , Yu-hai B, et al. orrelation Between , arotid Intraplaque Hemorrhage and linical Symptoms: Systematic eview of Observational Studies. Stroke 2007; 38(8): 2382-2390. 12. Bjenaru O. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Ed. Amaltea 2005; 7-27. 13. Kory-Mercea M. omunicarea nonverbal n afazie la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale. Acta Neurol. Transilvaniae 1999; 1: 48-49. 14. Kory alomfirescu , Mo A, Kory-Mercea M. Afazia prin hematom al talamusului stng. A IV-a onferin Naional de Stroke, 2001; 83. 15. Jianu D, Petrica M, Ioncu-Deme S, et al. onsideraii , anatomo-clinice asupra unor cazuri de afazie tanscortical motorie, senziorial i mixt. Neurologia medico-chirurgical, 2000; V: 45-54. 16. Phillips SJ, Dai D, Mitnitski A, et al., on behalf of the GAIN , , Americas Investigators. linical Diagnosis of acunar Stroke in the irst 6 Hours After Symotom Onset Analysis of Data rom the Glycine Antagonist In Neuroprotection (GAIN) Americas Trial. Stroke, 2007, 38(9): 2706-2711.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 1

103