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DISFONIA INFANTIL Y

ADOLESCENTES
Nombre: ___________________________________________________________nto.:_______________
Edad: _____ Fecha: _____________ Remitido por: __________________________________________
Patologa:_____________________________________________________________________________
Curso: _________________Trayectoria escolar: ____________Coincide con inicio disfona curso: SI NO
Frecuencia intensidad:
Voz hablada
Voz proyectada
Voz gritada.

Por qu fue al O.R.L?__________________________________________________________________


Fecha inicio de molestias?________________Estado actual: Mejor igual Peor intermitente
Causas de inicio? No sabe constipado gripe trabajo salir de noche
grito
esfuerzo vocal
alergia cansancio problemas operaciones neurolgica emocionales________________________
Medicacin SI NO______________________ Reposo vocal SI NO _____________________________
Otras ocasiones SI NO_________________________________________________________________
Forma de solucionarlo: solo medicacin operacin problemas emociones menstruacin_____________

Actividades extraescolares: ___________________________ Actividades con voz: ____________________

Despus de hablar todo el da: mejor peor depende Maanas: Mejor / peor depende Noches: mejor /peor

Horario/das:__________________________ Instrumentos musicales: SI NO__________ Canta: SI NO


Salir de noche: SI NO frecuencia: __________________________ lugar____________________________

Molestias al tragar SI NO molestias al masticar SI NO Carraspeo SI NO Opresin respiratoria SI NO


Polvo SI NO
Aire acondicionado SI NO Vapores SI NO Otras____________________________

Vive con?:

Como acostumbra a tener la boca: abierta/cerrada (sin habla) Imita voces: SI NO

Uso de voz casa: gritada


hablada
alta intensidad
Nios pequeos: SI NO
Sordos: SI NO
Problemas en casa: SI NO_______
Telfono: SI NO
Televisin: alta normal baja
Trabaja:
Horas de sueo: ________ Insomnio: SI NO Medicacin: SI NO
Ronca / Boca abierta:
Deglucin : atpica/normal Pecho/bibern: tiempo ____________ Triturado: tiempo:_______________
Masticacin: BIEN MAL Dulces/bebidas con gas Come de todo: SI NO________ Deposiciones: Bien Mal
bebidas fras SI NO
Alcohol: SI NO Caf: SI NO ________
Tabaco: SI NO N_____
Otros txicos: _________________________
Chupete SI NO tiempo:__________ Dedo , tiempo:___________ Morder uas: tiempo________________
Reflujo esogstrico: SI NO
Digestin: Lenta Fcil

Recursos ante la disfona: dejar de hablar medicacin nada agua vapores otros_________________
Hablador: SI NO Emociones alteran voz: SI NO Nervioso: SI NO Rabietas: SI NO Grita: SI NO
Fluidez lenguaje: _______________________________Ritmo: Taquifemia Normal Bradifemia
Antecedentes Familiares: S No: __________________________________________________________
Pendiente de operacin: SI NO
Consejos del O.R.L.:_____________________________________________________________________
Actitud visita: Inseguro inhibido extrovertido excesivo poco confiado falta de inters NORMAL
Grado de conciencia: poco mucho nada
Ha recibido tratamiento logopdico/psicolgico SI NO Fechas:_________________________________

HTA: S No DMII: S No OH: S No ____ Dislipemia: Si No Dolor de cabeza: SI NO


Hiper-Hipo Tiroidismo: S No Hepatopatia: Si No
Trast. Endocrino: Si No: ________________
SENSACIONES SUBJETIVAS RELACIONADAS CON LA FONACIN:
Corazn: Si No Problemas circulatorios SI NO piernas / brazos Epilepsia: Si No. Tipo crisis: _______
Insuf. Respiratoria: S No TCE: S No Perd.Conc:____
Tu voz est
SI NO Como esta la voz?:
Problemas de huesos: escoliosis, lordosis, pies planos, pinzamientos, cervicales, hernias discales roturas enronquecida?.............................
SI NO Por la maana.......... Mejor
otra:_________________________________________________________________________________
Te cansas al hablar?...................................... SI NO En la
Mejor
Te es difcil hablar en ambientes ruidosos?.. SI NO escuela.............
Mejor
Aparato respiratorio: Ahogos, Bronquitis, Anginas, Se constipa con frecuencia, Faringitis, Dolores de
Te es difcil gritarle a
SI NO En casa..................... Mejor
cuello, Sinusitis, Alergias, carnots, otitis, obstruccin nasal, secreciones nasales:______________________ alguien?......................
SI NO Por la noche............. Mejor
Problemas al hablar por telfono?................ SI NO De vacaciones.......... Mejor
Motor Visual (con gafas) Auditivo SI NO (con audfono) Otras enfermedades:
Cantas con dificultad?................................... SI NO Los fines de
Mejor
______________________
Te pica la garganta?...................................... SI NO semana..
Mejor
Carraspeas?................................................... SI NO Durante la
Mejor
Ortodoncia, problemas dentarios, caries:______________________________________________________ Te cuesta respirar?........................................
semana....
Frmacos: ______________________________________________________________________________ te duele el cuello?..........................................
Epoca escuela...........
Operaciones con anestesia: Si No
Fechas: __________________
Con amigos.............
Antecedentes de trastorno psicolgico-Psiquitrico?:1. S 2. No 3. Actual 5. Trast. Afectivo 6. De ansiedad
7. Trastorno de personalidad 8. Trastorno psicosomtico . Otro:
Psicofrmacos:
Anticonceptivos: SI NO Abortos: SI NO Embarazos: SI NO
Regla/voz: SI NO
Observaciones sobre regla:

peor
peor
peor
peor
peor
peor
peor
peor
peor