Sunteți pe pagina 1din 80

URGENTE NEONATALE ,

Elaborat sub redacia prof. P. Stratulat (Republica Moldova) i conf. Maria Stamatin (Romnia)

MANUAL

URGENTE , NEONATALE

MANUAL
Elaborat sub redacia prof. P. Stratulat (Republica Moldova) i conf. Maria Stamatin (Romnia)
Chiinu 2009

Ministerul Sntii Republicii Moldova IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin N.Testemianu Asociaia de medicin perinatal

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai, Romnia Colegiul Medicilor, Iai, Romnia

MANUAL URGENE NEONATALE

Chiinu, 2009
Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Cuprins Capitolul I. Examenul clinic al nou-nscutului..........................................................8


Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-nscutului P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-nscutului prematur P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g. Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipotermia Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipertermia

Capitolul II. Tulburri de termoreglare ..................................................................44 Capitolul III. Asfixie perinatal. Reanimarea neonatal..........................................51
Maria Stamatin. Asfixie perinatal P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Reanimarea neonatal Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Encefalopatia neonatal Maria Stamatin. Hemoragia intracranian Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Convulsiile neonatale

Capitolul IV. Afeciuni neurologice perinatale.........................................................81

Capitolul V. Patologia pulmonar........................................................................112


P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului P. Stratulat, Maria Stamatin, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Boala membranelor hialine P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Sindromul de aspiraie de meconiu Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hemoragia pulmonar Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Pneumotorax Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Pneumomediastin Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Emfizemul pulmonar Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Edem pulmonar P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hipertensiunea pulmonar persistent la n.-n. Maria Stamatin, P. Stratulat. Apneea nou-nscutului Ala Curteanu. Hernia diafragmatic P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipotensiunea arterial P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipertensiunea arterial P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. ocul Maria Stamatin, Marcela oitu. Malformaiile cardiace congenitale Tatiana Carau. Ductul arterial patent A.G. Dimitriu, Maria Stamatin. Insuficiena cardiac Marcela oitu. Tulburri de ritm i conducere

Elaborat sub redacia profesorului P. Stratulat (Republica Moldova) i confereniarului Maria Stamatin (Romnia)

Ghidul a fost aprobat de Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie (proces verbal nr. 1 din 23.02.2009), de Consiliul de Experi al MS RM (proces verbal nr. 1 din 27.02.2009)

Capitolul VI. Afeciuni cardio-circulatorii..............................................................156

Publicarea ghidului este susinut financiar de Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Capitolul VII. Afeciuni hematologice....................................................................201


Maria Stamatin. Anemia Maria Stamatin, Curteanu Ala. Poliglobulia P. Stratulat, Tatiana Carau. Trombocitopenia neonatal Tulburri de coagulare P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Sindromul CID Maria Stamatin. Tulburri hemoragice la nou-nscut P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Insuficiena renal acut la n.-n.

Prefa
Specialitatea de Neonatologie s-a nfiinat ca specialitate de sine stttoare n Republica Moldova n 1986 i n Romnia n 1994, mai trziu dect la nivel mondial, dup ce mult vreme a fost considerat o anex a altor specialiti (obstetric, pediatrie). Exist foarte puine maladii ale nou-nscutului care nu pot fi ncadrate n capitolul Urgene. Aceasta a fost prima premis de la care s-a pornit redactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice din aceast specialitate i, mai ales, srcia celor care pot fi consultate rapid, la patul (sau incubatorul) bolnavului. Demersul de a scrie mpreun un ghid de urgene a pornit de la dorina de a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile i protocoalele de diagnostic i tratament n diverse afeciuni, n special cele cu rsunet pe termen lung. Acest Ghid este scris dup o ndelungat experien n seciile de Terapie Intensiv Neonatal i nu se dorete pretutindeni s nlocuiasc sursele clasice de documentare (manuale, monografii, internet) ci doar s constituie un sprijin la nevoie, aflat la ndemn, n buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate din medicin trebuie s aib o surs de documentare rapid i constant mbuntit, iar Neonatologia nu face excepie: n nici o alt specialitate schimbrile nu sunt att de evidente ca n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu o niruire ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice crescute. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul c sursele majore de boal n cazul nou-nscuilor i al mamelor acestora sunt n ntregime prevenibile: srcia, lipsa accesului la ngrijirea primar i un sistem de sntate incapabil s foloseasc la maximum resursele personalului de elit. Aceast carte se dorete a fi, deci, o prim ediie dintr-un lung ir de ghiduri, mereu n actualitate, mereu perfectibile. Din aceast cauz, sugestiile i ajutorul cititorilor n sprijinul mbuntirii viitoarelor apariii este, fr ndoial, de mare folos.

Capitolul VIII. Insuficiena renal acut la n.-n.....................................................225 Capitolul IX. Afeciuni metabolice.........................................................................231
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tulburri ale echilibrului acido-bazic Maria Stamatin, Ala Curteanu, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului glucidic Maria Stamatin. Tulburri ale metabolismului calciului P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului magneziului P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului sodiului P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului potasiului

Capitolul X. Afeciuni digestive.............................................................................272


Maria Stamatin. Afeciuni malformative digestive Afeciuni digestive perinatale Maria Stamatin, Ala Curteanu, Andreea-Luciana Avasiloaiei. Enterocolita ulceronecrotic Maria Stamatin. Peritonit meconial Maria Stamatin. Septicemia neonatal Maria Stamatin, Galina cerbacova. Infecia TORCH P. Stratulat, Ludmila Ciocrl. Antibioterapia Maria Stamatin, P. Stratulat. Icter neonatal

Capitolul XI. Infecii neonatale.............................................................................289

Capitolul XII. Icter neonatal.................................................................................321 Capitolul XIII. Durerea la nou-nscut....................................................................341


Ala Curteanu. Managementul durerii la nou-nscut

Capitolul XIV. Tehnici de diagnostic, tratament i ngrijire a nou-nscutului...........350


P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Presiunea pozitiv continuu n cile respiratorii P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Ventilarea artificial a pulmonilor P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Alimentaia parenteral Maria Stamatin. Alimentaia enteral Maria Stamatin, Ludmila Ciocrl. Tehnici de diagnostic i tratament utilizate la nou-nscui

AUTORII

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Lista abrevierilor
AAP A/C ACOG aEEG AEM AGS ANC AP AV BAB BAV BCP BDP BCG BMH BUN CC CoAo CO CPAP CRF CT CV CVO DAD/CAP

ICIU DAP/PDA DBP DC DR DSV ECMO EEG EHI EN EPI EUN EXT FA FB FC Fg FiO2 FR GMN GFMN GN HbF HIV HIV HFV HHC HLG hTA HTTP

Insuficien de cretere intrauterin Ventilaie intermitent obligatorie Intermitent positive pressure ventilation Insuficien renal acut Lichid cefalorahidian Large for gestational age Lupus eritematos sistemic Leucomalacie periventricular Presiune aerian medie Malformaie cardiac congenital Mas eritrocitar Minut volum Nou-nscut Noradrenalin Nimic per os Rata filtraiei glomerulare Retard de cretere intrauterin Rezonan magnetic nuclear Retinopatia prematurului Reanimare i terapie intensiv Retur venos anormal total Proteina C reactiv Ventilare cu control a presiunii Cateter central cu inserie periferic Presiune maxim la inspiraie Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Purpur trombocitopenic ideopatic Presiune venoas central Stenoza aortei Sindromul aspiraiei de meconiu

SaO2 SE S.G. SGA SIMV SIV SDR SNC TA TAd TAs TCPL Te TRC TET Ti tC TORCH TP TPT TVM UNTI UVC VAP V.G. V/P VPC VR VSH

Saturaia sngelui cu O2 Sonda endotraheal Sptmni de gestaie Small for gestational age Ventilaie sincronizat intermitent obligatorie Sept intraventricular Sindromul detresei respiratorii Sistem nervos central Tensiunea arterial Tensiunea arterial diastolic Tensiunea arterial sistolic Ventilare cu limitare pe presiune i ciclic pe timp Timpul expirator Timpul refacerii capilare Tub endotraheal Timpul inspirator Temperatura corpului Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes, infecii congenitale Timp protrombinic Timpul parial al tromboplastinei Transpoziia vaselor magistrale Unitate neonatal de terapie intensiv Cateter venos central Ventilaie artificial pulmonar Vrst de gestaie Raport ventilare-perfuzie Vrst postconcepional Volumul respirator Viteza de sedimentare a hematiilor

Academia American de Pediatrie Ventilaie controlat-asistat Colegiul American de Obstetric i Ginecologie Electroencefalograma amplitudintegrat Alimentaie enteral minimal Analiza general de snge Numr absolut de neutrofile (Absolute Neutrophyl Count) Antero-posterior Ventilaie asistat Balan acido-bazic Bloc atrioventricular Boal cronic pulmonar Bronhodisplazia pulmonar Vaccin mpotriva tuberculozei Boala membranelor hialine Azot neproteic Criz convulsiv Coarctaia aotrei Cordon ombelical Continous positive airway pressure (Presiune pozitiv continu n cile respiratorii) Capacitate rezidual funcional a plmnilor Tomografie computerizat Ventilaie mecanic convenional Cateter venos ombilical Duct arterial deschis / Canal arterial patent

Duct arterial patent / Patent ductus arteriosus Displazie bronhopulmonar Debit cardiac Detres respiratorie Defect al septului ventricular Oxigenare extracorporal membranoas Electroencefalograma Encefalopatie hipoxic-ischemic Encefalopatie neonatal Emfizem pulmonar interstiial Enterocolit ulceronecrotic Exangvinotransfuzie Fontanela anterioar Fenobarbital Frecvena cardiac Fibrinogen Concentraia de O2 Frecvena respiraiei Greutate mic la natere Greutate foarte mic la natere Greutate la natere Hemoglobina fetal Hemoragie intraventricular Virusul imunodeficienei umane Ventilare cu frecven nalt Hidrocortizon Hemoleucograma Hipertensiune arterial Hipertensiune pulmonar persistent

IMV IPPV IRA LCR LGA LES LPV MAP MCC ME MV N.-n. NA NPO RFG RDIU RMN ROP RTI RVAT PCR PCV PiCC PMI PPSE PTI PVC SAo SAM

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

CAPITOLUL I
EXAMENUL CLINIC AL NOU-NSCUTULUI
Examenul clinic al nou-nscutului va conine iniial o anamnez a sarcinii i a naterii. Identificarea factorilor de risc care pot fi prevenii (ex. pentru detresa respiratorie, prematuritatea); Identificarea situaiilor care pot influena evoluia ulterioar (ex. anticiparea unei nateri laborioase care ar putea conduce la encefalopatie hipoxic-ischemic); Dac a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori nnscute de metabolism; Date socio-demografice; Anamnez medical matern i patern; Anamnez obstetrical i ginecologic matern; Patologie neonatal la copiii nscui anterior; Anamneza sarcinii i a naterii. Examenul clinic va cuprinde o evaluare general, imediat dup natere, n sala de natere, evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar i o evaluare ulterioar, mai complex i detaliat, folosind metodele clasice i evalund toate aparatele i sistemele.

B. Evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar, scor care cuantific 5 elemente notate 0-2.
Tab. 1. Elementele scorului Apgar
Parametrii 1. Aspectul tegumentelor 2. Puls 3. Grimase (rspunsul reflex la stimuli - ex. sonda de aspiraie) 4. Activitate muscular (tonus) 5. Respiraii 2 roz n totalitate >100 bti/ min mai multe grimase la introducerea sondei de dezobstruare hipertonie fiziologic pe membrele superioare i inferioare ample i regulate 1 roz cu cianoz la extremiti <100 bti/ min o singur grimas hipotonie pe membrele inferioare sau superioare neregulate, de tip gasping 0 cianotice sau palide absente fr rspuns la introducerea sondei de dezobstruare hipotonie generalizat absente

Anamneza

Evaluarea general A. Evaluarea imediat dup natere, n sala de natere:

Evaluarea scorului Apgar se face la 1, 5, 10 i 20 de minute. Valoarea sa se coreleaz strns cu vrsta de gestaie, fiind mai mic la nou-nscuii prematuri. Detalii ale examenului clinic nc din sala de natere: se va observa i se va comunica imediat prinilor prezena malformaiilor congenitale vizibile. examenul cordonului ombilical poate evidenia un cordon scurt, nod adevrat de cordon. La secionarea cordonului se poate constata prezena unei artere ombilicale unice cu o frecven de 1/5000 de nou-nscui. La 1/3 din aceste cazuri se asociaz cu malformaii multiple (trisomia 18, malformaii genitourinare, cardiovasculare, ale sistemului nervos). examenul placentei evalueaz greutatea, aspectul (infarcte, tromboze, calcificri etc).

C. Semnele vitale:

Se vor evalua urmtorii parametri: 1. Coloraia tegumentelor: roz cu cianoz la extremiti (normal); cianoz central sau periferic necesit oxigenoterapie; palid necesit evaluare pentru oc neonatal. 2. Efortul respirator. 3. Frecvena cardiac (normal >100 bti/minut). Toi aceti parametri vor decide necesitatea reanimrii nou-nscutului.

1. Temperatura: se va specifica dac este vorba de temperatura axilar, abdominal sau rectal. 2. Respiraia: frecvena respiratorie normal: 40-60 resp/minut, eficient i regulat 3.Puls: frecvena cardiac normal este ntre 100-180 bpm (de obicei 120-160 n stare de veghe, dar poate scdea n somn pn la 80 bpm). 4. Tensiunea arterial: valorile normale variaz n funcie de vrsta de gestaie, greutatea la natere i vrsta postnatal.

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Folosete aceleai metode clasice: inspecie, palpare, percuie, auscultaie. Inspecia este cea mai important, iar percuia cea mai puin semnificativ. Spre deosebire de adult, unde exist o anumit ordine n evaluarea pe aparate i sisteme, la nou-nscut procedura se adapteaz statusului specific, de exemplu, evaluarea tipului de respiraie i a frecvenei respiratorii se va face nainte de a atinge copilul, iar asucultaia cordului precede orice manevrare a copilului, dac acesta este linitit. Este esenial apoi o evaluare sistematic, eficient i netraumatizant a tuturor aspectelor. Include evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor prin prezena cianozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie sau tip anormal de pigmentare. n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos cu cianoz la extremiti. Edemele tegumentelor pot crea o fals impresie de nutriie adecvat, iar edemele palpebrale sunt frecvente i de multe ori se datoreaz iritaiilor produse de aplicarea nitratului de argint. Edemele generalizate sunt prezente n caz de: Prematuritate; Hipoproteinemia secundar eritroblastozei fetale severe; Hidrops non imun; Nefroz congenital; Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan; Etiologie necunoscut. Edemele localizate pot sugera o malformaie congenital a sistemului limfatic; dac este vorba de o feti i edemele sunt localizate la nivelul membrelor inferioare, poate fi avut n vedere un sindrom Turner. 1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile supranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut pletoric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina. 2. Icterul, coloraia glbuie a tegumentelor este anormal dac apare n primele 24 ore de via. Semnific de obicei incompatibilitatea Rh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare cnd bilirubinemia este peste 5 mg%. Dup 24 de ore icterul poate fi datorat afeciunilor de mai

D. Perimetrul cranian, lungimea, greutatea, vrsta de gestaie E. Examenul clinic ulterior

3. 4. a.

Aspectul tegumentelor

b. c. 5. 6.

Edemele

sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-nscutul prematur. Resorbia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificil i prelungit poate cauza icter precoce. Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaii, asfixiei la natere, ocului i canalului arterial patent. Cianoza: Acrocianoza cianoza extremitilor poate fi normal la un nounscut, n primele ore 3-4 sptmni de la natere, sau poate reprezenta o reacie la frig a acestuia. Dac apare la un nou-nscut mai mare i care nu sufer de frig, poate fi un semn al scderii perfuziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorare capilar peste 3 secunde). Cianoza central coloraie cianotic a tegumentelor i a mucoaselor este cauzat de scderea saturaiei oxigenului n snge i poate fi asociat cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare. Cianoza periferic coloraia cianotic a tegumentelor poate fi asociat cu methemoglobinemia. Echimozele extinse pot fi asociate cu o natere prelungit i laborioas. Tegumente marmorate: nou-nscutul apare cu pete roietice rspndite aleatoriu. Acestea pot aprea la nou-nscutul normal, dar apar i la un nou-nscut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.

Erupii
1. Milium sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint ca nite elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe tegumentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine n cteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale. 2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la termen, manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centrate de o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la 48 de ore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este exacerbat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul relev eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i membre i se rezolv spontan. 3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o linie subire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate n acest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul pliurilor de flexie. 4. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, brbiei i

Culoarea

10

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

11

frunii sub form de comedoane i papule. Leziunea este de obicei autolimitat.

Examenul neurocraniului
Se va observa forma general a capului i se va nota perimetrul cranian. Capul unui nou-nscut pe cale natural va fi modelat, alungit antero-posterior, ca urmare a trecerii prin filiera pelvi-genital. Nou-nscutul din prezentaia pelvin i cel din cezarian vor avea un aspect rotund al craniului. Dac naterea a fost laborioas, nou-nscutul poate prezenta bos sau/i suturi nclecate care determin o asimetrie temporar a craniului (craniul revine la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via). A. Fontanela anterioar i posterioar dimensiuni: de la punctiform la max 4/4 cm. O fontanel anterioar larg este indicator de hipotiroidism, dar apare i la nou-nscutul S.G.A. O fontanel bombat poate fi asociat cu creterea presiunii intracraniene, meningit sau hidrocefalie. Fontanela deprimat apare la nounscuii deshidratai. Fontanela anterioar se nchide la aproximativ 16-18 luni, iar cea posterioar la 4-6 luni. Ocazional, poate aprea o a treia fontanel de-a lungul suturii sagitale, la mijlocul distanei dintre cea anterioar i cea posterioar, ca semn al sindromului Down. B. Suturile nclecate determin o asimetrie temporar a craniului; apar ca urmare a unei nateri laborioase, dar se pot observa i la nounscutul provenit din operaie cezarian, dac mama a avut un travaliu prelungit nainte de operaie. Craniul revine la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via. C. Bosa sero-sangvinolent (caput succedaneum) reprezint un edem hemoragic al esuturilor moi ale scalpului care nu respect suturile. Apare ca urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpului fetal. De obicei dispare n cteva zile. D. Cefalhematomul reprezint o hemoragie subperiostal care nu depete niciodat linia suturilor. Poate aprea ca urmare a unei nateri traumatizante sau ca urmare a aplicrii forcepsului. Aproximativ 5% din cefalhematoame se nsoesc de fracturi ale oaselor scalpului i cnd se suspecteaz acest lucru se recomand o radiografie a craniului sau CT. La aceti pacieni trebuie urmrite i bilirubinemia i hematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei n 6 sptmni; rareori este necesar aspiraia dac a avut loc calcificarea acestora. E. Hemoragia subaponevrotic este mai puin comun, dar grav. Depete suturile, poate ajunge pn n regiunea retroauricular sau supraorbitar i poate mobiliza pn la 200 ml de snge (aproape jumtate din ntregul volum sangvin al nou-nscutului), caz n care

Nevi
1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular care apare n zona occipital, caz n care poart denumirea popular de muctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se n acest caz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns sau la schimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de via. 2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea este prezent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare nici n timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a nervului trigemen, atunci sunt necesare investigaii suplimentare pentru a exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buza superioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale). Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoas, trebuie exclus sindromul Klippel-Trenaunay. 3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiuni variabile. Se explic prin oprirea n derm a unor melanocite provenite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n cursul migrrii acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia neagr i asiatic i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de 4 ani. 4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas rou-intens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm, care poate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea acestor leziuni regreseaz n timp, dar sunt i cazuri care necesit corticoterapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical. Dac leziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n sindromul Kassabach-Merrit. n acest caz sunt necesare transfuziile de mas plachetar i factori de coagulare. 5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de demarcaie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc regresia spontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani). 6. Pete caf-au-lait: dac au diametru mai mare de 3 cm sau sunt n numr mai mare de 6, trebuie luat n considerare neurofibromatoza cutanat (boala von Recklinghausen).

12

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

13

este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup vacuum-extracie. Mortalitatea n caz de hemoragie subaponevrotic atinge 20%. F. Creterea presiunii intracraniene se observ bombarea fontanelei anterioare, suturi dehiscente, privire n apus de soare i proeminena venelor scalpului. Situaia apare n caz de hidrocefalie, injurie hipoxicischemic, hemoragie intracranian, hematom subdural. G. Craniosinostoza reprezint nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene (cel mai frecvent implicat este cea sagital). H. Craniotabesul (esut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale, se ntlnete la nou-nscutul prematur i la nou-nscutul expus la compresiunea uterin.

indica o paralizie de facial. Dac paralizia este simetric, sugereaz absena sau hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius). Se va examina digital palatul dur i moale pentru depistarea unei despicturi labiale sau velo-palatine.

Toracele
A. Inspecia nti va fi observat dac toracele este simetric; o asimetrie ar putea indica un pneumotorax n tensiune. Fracturile de clavicul reprezint cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolv n absena tratamentului. Absena muchiului mare pectoral face parte din sindromul Poland. Nou-nscutul are o respiraie periodic, mai mult dect regulat. Tahipneea, retraciile sternale i intercostale, geamtul expirator indic un sindrom de detres respiratorie. Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau al detresei neonatale, chiar dac detresa nu este de cauz strict pulmonar. Se vor observa: - frecvena respiraiilor, - amplitudinea excursiilor toracice, - folosirea musculaturii accesorii cu retracii i bti ale aripilor nasului, - manifestri anormale: gruntingul (geamtul), stridorul. nelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afeciune specific i poate dirija examinarea. Cu ct severitatea simptomelor crete, cu att distincia dintre ele se pierde. B. Auscultaia se va constata prezena murmurului vezicular bilateral i simetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnala un pneumotorax sau o atelectazie pulmonar.

Examenul viscerocraniului
Dac se efectueaz reflexul de rotaie a capului, gtul poate fi observat mai uor. Trebuie ntotdeauna palpat sternocleidomastoidianul bilateral, pentru depistarea unui posibil hematom i tireoglosul pentru un posibil chist ductal. Ca anomalii, pot fi ntlnite chisturi laterale, teratoame, hemangioame, leziuni ale sternocleidomastoidianului etc. Asinclitismul reprezint nclinarea capului ntr-o parte (cel mai frecvent pe dreapta) ca urmare a poziiei vicioase in utero. Se deceleaz prin lipsa paralelismului ntre gingia superioar i cea inferioar. Torticolis congenital (faa este ntoars de partea opus prii afectate); dac nu este tratat poate aprea plagiocefalie, asimetrie facial, hemihipoplazie. Pliuri cutanate n exces, mai ales la sexul feminin, sugereaz sindrom Turner, Noonan sau limfedem intrauterin. Un gt scurt se poate ntni n sindroamele Turner i Noonan. Ambele clavicule trebuie palpate pentru depistarea eventualelor fracturi.

Gtul

Cordul
Tab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascular
Simptome Localizare ntreaga suprafa, cu excepia prii prezentate Mucoasa bucal Observaii Cianoza periferic include cianoza perioral, dar nu i a mucoaselor. Plexurile venoase i capilare accentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianoza extremitilor dispare dup nclzire. Cianoza medie poate aprea ca o paloare.

Faa
Iniial trebuie observate malformaiile vizibile. Trebuie notat forma general a feei, nasului, gurii i brbiei. De la un prim examen trebuie semnalat dac nou-nscutul prezint facies dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificri deseori asociate unor sindroame congenitale. Asimetria facial n timpul plnsului poate Culoare

14

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

15

Tipul de respiraie Frecvena cordului Bombare precordial

Observarea lateral a toracelui i abdomenului, aripioarele nazale ocul apexian

Compararea hemitoracelor i fa de abdomen

oc apexian

Parasternal stng

Tensiune arterial

Bra drept, Picior drept Artera brahial dreapt simultan cu artera femural

Puls

Presiunea pulsului

TAS-TAD

Frecvent, respiraiile sunt regulate, cu frecven normal. Uneori apare cianoza cu tahipnee la efort (retracii sau respiraii laborioase), cu excepia edemului pulmonar sau acidozei severe. 120-130 bpm. Crete n sptmnile 2-4 i la prematuri (tranzitoriu i benign). Malformaii arteriovenoase, regurgitaie tricuspidian, tetralogie cu valv pulmonar absent, aritmie intrauterin sau cardiomiopatie. Mai frecvent pneumotorax, hernie diafragmatic, atelectazie sau emfizem lobar. Este vizibil ntre 4-6 ore de via, n perioada de tranziie. Dup 12 ore se asociaz cu leziuni prin suprancrcare de volum (unt aorto-pulmonar, transpoziie). Este normal vizibil la prematur, mai ales cel cu PCA. Este anormal dac se observ la 1-2 cm stnga de marginea sternului la mai puin de 1 sptmn de via. Prezena pe dreapta semnific dextrocardie sau mpingere prin creterea presiunii intratoracice. Absena ocului, cu cianoz atrezie pulmonar, tetralogie, atrezie de tricuspid. oc accentuat + cianoz = transpoziie. Freamt insuficien sever a valvei atrioventriculare, stenoz pulmonar sever. n prima sptmn, tensiunea arterial la membrele inferioare este egal sau foarte puin peste cea de la membrele superioare. Tensiunea arterial variaz cu vrsta i metoda de msurare. Se evalueaz intensitatea, ritmul, sincronismul, panta curbei ascendente, fr diferene pre- i postductale. 25-30 mmHg la nou-nscutul la termen, 15-20 mmHg la prematur. ngustarea diferenialei insuficien miocardic, vasoconstricie, colaps vascular. Creterea diferenialei malformaie arterio-venoas, trunchi arterial, fereastra aortopulmonar, PCA.

Zgomotul I

Marginea superioar stng a sternului Marginea inferioar stng a sternului

Zgomotul II

Marginea superioar stng a sternului

Zgomot III, zgomot IV

La baza cordului

Click

Marginea inferioar stng a sternului

Murmur

Precordial, n spate, sub ambele axile

Pulsul venos Abdomen Edeme

Vene jugulare, ficat Ficat Presacrate, palpebrale, picioare i gambe, torace= hidrops

Unic, relativ accentuat. Dedublare evident boala Ebstein sau frecven cardiac sczut. Scade n insuficiena cardiac congestiv sau ntrzierea conducerii atrio-ventriculare. Accentuarea indic PCA, insuficien mitral, DSV, ntoarcere venoas pulmonar total anormal, malformaii arteriovenoase, tetralogie Fallot. ntre 6-12 ore pot fi auzite dedublri. Zgomotul II unic atrezie aortic, pulmonar, trunchi arterial, transpoziie. Dedublare accentuat stenoz pulmonar, boal Ebstein, ntoarcere venoas pulmonar total anormal, tetralogie Fallot, unt S-D atrial ocazional. Zgomotul II puternic HT sistemic sau pulmonar. Zgomot III flux crescut prin valvele atrioventriculare, insuficien cardiac congestiv, PCA Zgomot IV insuficien miocardic sever i diminuarea complianei ventriculului stng. Este benign n primele cteva ore, anormal apoi dup perioada de adaptare. Dilatarea marilor vase indic trunchi arterial, tetralogie Fallot, obstrucia fluxului de ieire ventricular. Multe malformaii nu au un suflu tipic, ci combinaii de semne. Absena suflului nu exclude o malformaie sever. Cel puin 60% din nou-nscui prezint suflu n primele 48 ore. Unde a i v jugulare n timpul somnului. n prezena cianozei, pulsaiile ficatului i jugularelor sugereaz obstrucii la nivelul atriului drept sau stng. Peste 5,5 cm nlime la termen semn tardiv de insuficien cardiac Cauze noncardiace

16

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

17

Abdomenul
A. Inspecia regiunii abdominale pot fi observate defecte congenitale majore ca omfalocelul ptrunderea coninutului abdominal n cordonul ombilical (asociat n 2/3 din cazuri cu alte anomalii congenitale) i gastroschizisul exteriorizarea organelor abdominale (aproape niciodat ficatul) printr-un defect al peretelui abdominal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fi asociat cu hernia diafragmatic. Asocierea ntre absena muchilor abdominali, criptorhidie i anomalii ale tractului urinar reprezint sindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett. Cordonul ombilical n mod obinuit prezint 2 artere i o ven. Prezena a 2 vase (o arter i o ven) este mai frecvent n Europa de Est, la nou-nscuii din mame diabetice sau cu hipertensiune arterial. Aceasta poate indica prezena unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesar efectuarea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observat orice modificare la nivel local: secreie, congestie sau edem n jurul ombilicului, deoarece pot indica o omfalit sau persistena uracei. Cordonul ombilical trebuie s fie transparent; o coloraie galben-verzuie poate indica prezena meconiului n lichidul amniotic, secundar detresei fetale. B. Auscultaia se auscult i se constat prezena zgomotelor intestinale, se poate diferenia un ileus mecanic (zgomote intestinale foarte active prin peristaltic accentuat, menit s nving obstacolul mecanic) de un ileus dinamic (linite auscultatorie). C. Palparea abdomenul poate fi palpat cel mai uor cnd copilul este linitit. Se va verifica dac exist distensie abdominal, puncte dureroase sau mase abdominale. La nou-nscut ficatul se palpeaz la 1-2 cm sub marginea costal, rar se poate palpa polul splinei. Hepatomegalia apare n caz de insuficien cardiac congestiv, hepatit, sepsis, izoimunizri, iar splenomegalia este asociat cu infecia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizri.

La orice nou-nscut cu ambiguitate genital nu trebuie trecut sexul n foaia de observaie pn nu se efectueaz un examen endocrinologic, genetic (cromatina Barr, cariotip). La nou-nscutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuie practicat circumcizia. A. Masculin se va verifica prezena testicolelor n scrot, a unei eventuale hernii inghinale (mai frecvent pe stnga), poziia meatului uretral. Lungimea normal a penisului la natere este > 2 cm. Bieeii prezint la natere fimoz. Se va verifica prezena i locul meatului urinar. Hidrocelul este comun i dispare la vrsta de 1 an. Testiculele necoborte la natere nu sunt o raritate i de obicei coboar pn la vrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic. B. Feminin vor fi examinate labiile i clitorisul. Se ntlnete frecvent o secreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar hiperestrogeniei transplacentare. Dac labiile sunt fuzionate i clitorisul mrit, se suspecteaz o hiperplazie congenital de suprarenal. Un clitoris mrit mai poate fi asociat cu ingestia matern de droguri. n examinarea extremitilor trebuie observate consecinele posturii fetale in utero, pentru a putea explica familiei cauza i caracterul tranzitoriu al acestora. Trebuie cutate urmtoarele anomalii: A. Sindactilia fuziune anormal a degetelor. B. Polidactilia degete supranumerare la mini sau/i picioare; trebuie efectuat un examen radiologic pentru a vedea dac nu exist structur osoas; dac nu exist, se poate efectua o ligatur n jurul degetului supranumerar pn cnd acesta cade. Dac exist structur osoas, se impune excizia chirurgical. Degetele supranumerare n axul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace. C. Creast simian (pliu palmar transvers unic) de obicei se observ n sindromul Down, dar poate aprea i la nou-nscuii normali. D. Varus equin mai frecvent la sexul masculin antepiciorul este plasat n adducie i supinaie (varus), retropiciorul n supinaie i equin. Dac poate fi redus cu blndee, deformaia se poate corecta de la sine; dac nu, tratamentul ortopedic i urmrirea ulterioar sunt necesare. E. Metatarsus adductus adducia antepiciorului cu retropiciorul n poziie normal; de obicei se corecteaz spontan.

Organele genitale externe

Membrele

Anusul i rectul
Se vor verifica permeabilitatea anusului i poziia acestuia. Meconiul trebuie s apar n decurs de 48 de ore de la natere. 99% din nou-nscuii la termen i 95% dintre prematuri au scaun meconial n primele 48 ore de la natere. Imperforaia anal nu este ntotdeauna vizibil i necesit excluderea diagnosticului fie prin tueu rectal, fie dup trecerea unei sonde. Dac diagnosticul este incert, se indic radiografie.

18

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

19

Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie s se fac de rutin pentru depistarea luxaiei congenitale de old; acestea se efectueaz prin plasarea nou-nscutului pe spate, cu picioarele n poziie de broasc, apoi coapsele sunt aduse fie n abducie (manevra Ortolani), fie n adducie (manevra Barlow). Prezena unui click la reducere i la dislocare indic luxaia congenital de old impune controlul ortopedic i examenul ecografic.

Examenul neurologic
Nu se face de rutin dup natere, dar prima examinare a nou-nscutului trebuie s conin i nite repere neurologice, urmnd ca examinarea s fie completat dup perioada de tranziie, cnd nou-nscutul este stabilizat. Prematuritatea i imaturitatea afecteaz n grade diferite rspunsul reflex i tonusul muscular, de aceea vrsta gestaional constituie un element important n evaluarea neurologic a nou-nscutului. A. Micrile spontane: n primele zile de via nou-nscutul poate prezenta fine tremurturi, n special nsoind stimularea extern, plnsul sau perioada de adormire (mioclonii). Tremurturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie, de aceea este necesar de fiecare dat evaluarea nivelului glicemiei. Atunci cnd acompaniaz o patologie neurologic, tremurturile pot indica o serie de anomalii. B. Postura se apreciaz prin inspecia copilului n decubit dorsal. La 28 de sptmni copilul este complet hipoton, la 32 sptmni cele patru membre sunt n extensie, la 34 sptmni aspectul este de batracian, tonusul muscular se dezvolt la membrele inferioare, bine flectate, naintea membrelor superioare care sunt puin active. C. Tonusul muscular crete cu vrsta de gestaie, se dezvolt cranio-cefalic, la 40 de sptmni toate membrele sunt n flexie datorit hipertoniei muchilor flexori. Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinnd la nou-nscut diferite micri. Tonusul activ se studiaz punnd nou-nscutul ntr-o situaie activ i urmrind amplitudinea acesteia. D. Caracteristic pentru perioada neonatal este prezena reflexelor arhaice, care pot fi: reflexe de poziie i micare (Moro, reflexul tonic al cefei, reflexul de apucare palmar sau plantar, reflexul de pire, reflexul de atitudine static), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice (reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaie), alimentare (de supt).

E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-nscut prin punerea n eviden a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian i achilean. F. Evaluarea nervilor cranieni. G. Evaluarea nervilor periferici. Paralizia Erb-Duchenne implic afectarea nervilor V i VI ai plexului cervical. Apare adducia i rotaia intern a braului, cu antebraul n pronaie i flexie la nivelul articulaiei pumnului (poziia chelnerului care ia baci). Reflexul de apucare este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului. Paralizia Klumpke implic afectarea nervilor cervicali VII, VIII i a primului nerv toracic. Nu exist micri voluntare ale minii, iar reflexul de agare este abolit.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 1993 Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217 Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38 Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006 Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946 McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal Health A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier, 2008, 7-38

20

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

21

Managementul nou-nscutului prematur


Definiii
Nou-nscutul prematur este copilul nscut la termene mai mici de 37 sptmni de gestaie. Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (Small for Gestational Age) este copilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru gestaie i sex. Acest termen adesea este folosit n calitate de echivalent al retardului de cretere intrauterin a ftului (RDIU), deoarece este dificil de a determina greutatea anticipat pentru vrsta de gestaie i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, dar pur i simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10. Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui nainte de termen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere (GMN) i se mai numesc copii mici. - Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natere prematur). - Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete i GMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g. - Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu greutatea mai mic de 1500 g la natere. - Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cu greutatea mai mic de 1000 g la natere. Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35 sptmni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri (sub 32 sptmni).

Hipoprotrombinemia; Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic); Anemia; Sepsisul neonatal; Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic pulmonar; Dizabilitile neuro-developmentale; Problemele psihosociale.

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:


-

Asfixia perinatal; Hipotermia; Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza deficitului de surfactant i apneea); Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent); Neurologice: hemoragie intraventricular (HIV), leucomalacie periventricular (LPV); Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN); Hipoglicemia i hiperglicemia; Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);

A. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de umiditate ridicat, perei dubli. Comanda cutanat reglat la 36,5C. Pentru resuscitare este necesar urmtorul echipament: surs de aer comprimat, blender de O2, pulsoximetru. B. Resuscitare adecvat n sala de natere (vezi capitolul III): - Majoritatea copiilor cu GEMN (<1000 g) vor necesita intubaie la natere (pentru a facilita adaptarea cardiovascular la viaa extrauterin) i ventilaie pe o perioad prelungit. Nu se recomand aspiraia de rutin a cilor respiratorii la prematur. Se vor utiliza concentraii de O2 mai mici de 100%. Aprecierea CO2 exhalat este efectiv pentru confirmarea plasrii tubului endotraheal la copiii cu GEMN17; - Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie pn la 28 spt. (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant17. mbrcai pe cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C; - Tuturor copiilor prematuri cu V.G. 28 s.g. i la copiii mai mari la necesitate (sindrom de aspiraie a lichidului amniotic) li se administreaz surfactant endotraheal din cauza deficitului de surfactant i riscului crescut de insuficien respiratorie; - Dac este nevoie de ventilaie cu presiune pozitiv imediat dup natere, cea mai efectiv metod la prematuri este presiunea pozitiv la sfritul expiraiei (CPAP, vezi protocolul respectiv) care protejeaz mpotriva lezrii plmnilor i amelioreaz compliana pulmonar i schimbul de gaze17. Evidenele arat c majoritatea prematurilor apneici trebuie

Managementul

22

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

23

ventilai cu presiunea iniial la inspiraie 20-25 cmH2O17, iar dac nu se obine o cretere a FC i micrilor toracelui chiar mai nalt; - Pentru profilaxia SDR se iniiaz CPAP precoce n sala de natere dac FiO2>30%, dac ns FiO2 <30% dup administrarea de surfactant se trece la VAP n prima or dup natere (vezi capitolul Presiunea pozitiv continuu n cile respiratorii (CPAP)); - Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O2 cu ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO2 87-92%); - Dac pentru resuscitatea medicamentoas a prematurului se folosesc volum expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie s fie mai joas, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt asociate cu HIV17. C. Transfer din sala de natere n secia de terapie intensiv: - Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de transport. Dac nu, copilul plasat n sacul de polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de transfer; - Dac respiraia copilului este inadecvat, meninei copilul intubat i ventilai-l cu sacul Ambu cu oxigen n timpul transferului. D. Admiterea de rutin n secie: - Asigurai un mediu cu temperatura neutr pentru copilul cu vrsta de gestaie <36 sptmni (Tab. 1), care trebuie plasat n incubator sau pe o mas cu lumin radiant cu posibilitatea determinrii temperaturii pielii. Temperatura n incubator se seteaz la un mediu termic neutru corespunztor greutii i vrstei gestaionale ale copilului (n care consumul caloric i de oxigen sunt cele mai joase). nclzii incubatorul la temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.

5 6 7 8 9 10

33,5 33,5 33,5 33,5 33,5 33,5

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

32,2 32,1 32,1 32,1 32,1 32,1

0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9

E. ngrijirea n secie. Utilizai pentru ngrijirea prematurului cu vrsta de gestaie 27-31 sptmni poziia de linitire. Poziionai copilul n condiii confortabile de poziionare, cu spaiu suficient pentru micare, utiliznd culcuurile. Utilizai blana de miel sau artificial care uor se cur pentru asigurarea confortului termic al copilului. Este necesar de a monitoriza tC cutanat (transcutan la fiecare 4-6 ore). n tab. 2 este artat temperatura recomandat pentru incubator n corelaie cu greutatea copilului i durata de aflare a copilului n incubator.

Tab. 2. Temperaturile recomandate pentru incubator i durata aflrii n incubator n funcie de greutatea copilului
Greutatea nou-nscutului (g) < 1500 1500 - 2000 2100 - 2500 > 2500
a

Tab. 1. Temperatura neutr a mediului conform vrstei i greutii la natere


Greutatea (g) Vrsta, zile 1 2 3 4 < 1500 Temperatura (C) Medie +/33,4 33,7 33,5 33,5 Variaiile 0,4 0,5 0,5 0,5 1501 2500 Temperatura (C) Medie +/33,4 32,7 32,4 32,3 Variaiile 0,6 0,9 0,9 0,9

Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutuluia 35C 34C 33C 32C De la 1 pn la De la 11 zile pn la 3 De la 3 pn la 5 Mai mare de 5 10 zile de via sptmni de via sptmni de via sptmni De la 1 pn la 10 zile De la 11 zile pn la 4 Mai mare de 4 de via sptmni de via sptmni De la 1 pn la 2 zile De la 3 zile pn la 3 Mai mare de 3 de via sptmni de via sptmni De la 1 pn la 2 zile Mai mare de 2 zile de via

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale. Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.

24

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

25

Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie mbrcat i plasat pe o blan de miel. Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce au fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici etc.) i nu are nevoie de suport de O2. Ventilaia pulmonar este adesea necesar dac copilul a fost ventilat n timpul transferului; Dac SaO2 este <90%, terapia cu O2 trebuie asigurat; Msurarea perimetrului capului i taliei poate fi omis; Examinai repede i cu acuratee copilul i cntrii-l; Evaluai vrsta de gestaie cu ajutorul scorurilor Dubowity sau Ballard, cnd starea copilului este stabil; Monitorizai tC, FC, FR, TA, glucoza i SaO2.

C. Asistena medicamentoas:
1. Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via. NB! Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. n prima zi de via volumul de lichide la copiii prematuri constituie 80-100 ml/kg/zi n dependen de termenul de gestaie, ns la copiii cu GEMN volumul de lichide trebuie s fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt evaluate atent lichidele administrate i eliminate, o dat la 12 ore n primele cteva zile. 2. Echilibrul hidro-electrolitic. n prima zi nu se administreaz Na+ i K+. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat, administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg mas corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu. Pentru a evita hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/ kg/zi. Se monitorizeaz electroliii sangvini. Pierderile de sruri asociate cu prematuritatea tubular rmn excepionale, de exclus n cazul Na-urezei > 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatininemiei este cu att mai lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelul la natere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi responsabil de o stagnare ponderal (Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10 mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi i poate fi mai mare dac V.G. este mai mic. Suplimentarea cu potasiu a soluiei fiziologice este necesar atunci cnd copilul nu se poate alimenta o perioad ndelungat de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5% KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml, corespunztor. Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus (sau n raport 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/kg de soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat n fiecare zi. 3. Apreciai hidratarea zilnic: - Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mucoase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshidratarea15; - Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv, ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului),

Asistena imediat pentru prematurii simptomatici


A. Investigaiile necesare includ:
Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore; Hemoleucograma cu diferenierea elementelor sngelui alb i raportului imature / totale; Hemocultura; Radiografia organelor cutiei toracice.

B. Monitoringul de rutin include:


msurarea perimetrului cranian / taliei fiecare 24 ore la nou-nscuii cu greutatea la natere 1000 g; msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore; auscultarea abdomenului fiecare 4 ore; msurarea tC fiecare 2-4 ore; efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nounscuii cu greutatea la natere 1500 g; cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a celor 750 g - fiecare 8 ore; examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g.

26

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

27

4.

5.

6.

7.

reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a fost depistat suprahidratarea. nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pampersului, colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l). Dac eliminarea de urin este mic sau lipsete n timp de 24 de ore n absena asfixiei, mrii volumul zilnic administrat cu 10%, la fel ca n caz de deshidratare (vezi mai sus)15. Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic n greutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kg mas/corp pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvat de lichid. Nou-nscuii cu greutatea <1000 g vor fi cntrii fiecare 12 ore, iar cei mai mici de 750 g - fiecare 8 ore. Corecia anemiei. Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel puin o transfuzie de mas eritrocitar. Se obine acordul prinilor din timp, se discut opiunile posibilului donator. n caz de posibilitate se ncepe administrarea eritropoietinei. Se reduc la maximum prelevrile de snge la prematur (masa sangvin la un copil cu greutatea 1200 g este 100 ml). Se administreaz Vitamina E (de asemenea scade incidena retinopatiei), acidul folic din sptmna a 3-a de via. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe parcursul primului an de via. Cei care sunt alptai n primul an de via, necesit suplimentare de 2-4 mg/kg fier pe zi. Screening-ul de laborator la anemie a copilului nscut prematur se recomand la 6 i luni i 2 ani. Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie > vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calcul prin adunarea TA sistolice + TA diastolice / 2.

Tab. 4. Tensiunea arterial medie la nou-nscutul prematur (dup Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)
Ore de via Greutatea, g 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 3 23 (35) 24 (35) 24 (36) 25 (36) 25 (37) 26 (38) 27 (38) 27 (39) 28 (39) 28 (40) 29 (40) 12 24 (36) 25 (36) 25 (37) 26 (37) 26 (38) 27 (39) 27 (39) 28 (40) 29 (40) 29 (41) 30 (42) 24 25 (37) 26 (37) 26 (38) 27 (39) 27 (39) 28 (40) 29 (40) 29 (41) 30 (41) 30 (42) 31 (43) 48 28 (39) 28 (40) 29 (42) 29 (41) 30 (42) 31 (42) 31 (43) 32 (43) 32 (44) 33 (44) 33 (45) 72 30 (42) 31 (42) 31 (43) 32 (44) 32 (44) 33 (45) 34 (45) 34 (46) 35 (46) 35 (47) 36 (48) 96 33 (44) 33 (45) 34 (45) 34 (46) 35 (47) 35 (47) 36 (48) 37 (48) 37 (49) 38 (49) 38 (50)

Tab. 3. Tensiunea arterial medie + Interval de ncredere 95% n dependen de greutatea la naetre i vrsta copilului (dup Strok et al.)
Greutatea (g) La natere La 1 sptmn La 2 sptmni La 4 sptmni <1000 33 15 41 15 45 15 48 15 1000-1500 39 18 47 18 50 18 53 18 1500-2500 42 20 50 20 53 20 56 20 >2500 49 19 60 19 64 19 68 19

Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului, dar decizia de tratament a ocului trebuie s se bazeze pe istoric, examen fizic i de laborator, precum i pe starea pacientului, nu numai pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS i perfuzia. Trebuie evaluate tensiunea sistolic, diastolic i cea medie. Pentru aceasta copilul trebuie s fie linitit i folosit o manjet de dimensiuni adecvate. Dac dimensiunea manjetei e prea mic, aceasta supraestimeaz TA, iar dac este prea mare, mult subestimeaz TA. Tensiunea pulsului reprezint diferena dintre tensiunea arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic, la prematuri ea alctuiete 15-25 mmHg. O presiune a pulsului mic poate indica vasoconstricie periferic, insuficien cardiac sau debit cardiac sczut. O presiune a pulsului mare poate indica unt aortic crescut (canal arterial mare) sau o malformaie arteriovenoas important.

28

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

29

Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea: serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine; albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg); sngelui proaspt, dac copilul este anemic. - Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid). Indicaia ctre administrare este contractilitatea cardiac slab. Calea de administrare: perfuzie continu i/v (cu pompa). NB! Nu administrai pe cale arterial sau pe sond endotraheal. - Pentru dozarea dopaminei la nou-nscut se folosete tabelul care conine doza dorit a preparatului.

Tab. 5. Dozele de dopamin la n.-n.


Doza dorit (mcg/kg/min) Folosind o soluie de dopamin care conine 800 mcg pe ml de soluie pentru administrare intravenoas
Greutatea, g 5 mcg/kg/ min 7,5 mcg/kg/ min 10 mcg/kg/ min 12,5 mcg/kg/ min 15 mcg/kg/ min 17,5 mcg/kg/ min 20 mcg/kg/ min 25 mcg/kg/ min

500 1000 1500 2000 2500 -

0,2 ml/h 0,4 ml/h 0,6 ml/h 0,8 ml/h 0,95 ml/h

0,3 ml/h 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h

0,4 ml/h

0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h

Nu se administreaz lichide n bolus n caz de perfuzie sczut, acidoz, sau hipotensiune. Excesul de lichide nrutete funcia pulmonar i d exces de Na+ . Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1 mg/kg/doz, i/v fiecare 12 ore, 3 zile n caz de hipotensiune arterial care nu se corijeaz cu inotropi sau Epinefrina (diluia 1/1000 = 0,1 mg/ml) doza iniial 0,05 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu; doza maxim 1 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu. 8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor are loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie, clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) hemograma (complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactiv dup 12 ore de via, c) calculul ANC (numr absolut de neutrofile) care reprezint numrul total de leucocite nmulit cu procentul total de neutrofile, care sunt ulterior figurate pe graficul Monroe conform vrstei copilului de la natere la 60 ore. Dac este 1800 la copilul prematur este anormal. Alt test util este d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale, care dac este >0,25 ridic suspiciunea de sepsis, iar >0,8 risc nalt de deces prin sepsis. Pn la administrarea antibioticelor n condiii sterile se recolteaz hemocultura n volum nu mai mic de 1 ml. (vezi cap. XI)

0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h -

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:


Eliminarea urinar a antibiotocilor este cu att mai lent cu ct este mai mare prematuritatea Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i vancomicina! Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt: 28 spt. 24 ore 30 spt. 18 ore 32 spt. 16 ore 34 spt. 12-14 ore 37 spt. 12 ore La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisului prezumtiv se ncepe administrarea i/v a antibioticelor dup prelevarea culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg (5 min cnd se administreaz i/v) i Gentamicina (3 mg/kg la copiii cu V.G. 34 S.g.; 4 mg/kg >34 S.g.; 4 mg/kg <2 luni de vrst

1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h

2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,3 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h

Diluia dopaminei:

6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min) = mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5% Debitul dorit n ml/or Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/min. La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici ale dopaminei. Monitorizai TA i frecvena cardiac la 1 - 2 minute timp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute n funcie de rspunsul la medicaie. Dac nou-nscutul nu raspunde la o doz de 20 mcg/kg/ minut, nu se recomand creterea dozei peste aceast valoare. -

30

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

31

4. 5.

6.

7.

8.

9.

postconcepional), ncet timp de 30 min o dat la 12-24 ore, n funcie de vrsta de gestaie i funcia renal. Profilaxia EUN. n acest scop se folosesc probiotici. Profilaxia infeciei fungice. Flucanazol profilactic i/v la copiii cu greutatea 1000 g n primele 42 zile de via. Dozele recomandate: 3 mg/kg n zilele 0-14, o dat la 72 ore; n zilele 15-28 o dat la 48 ore i n zilele 28-42 o dat la 24 ore. Cultur fungic la copiii cu greutatea 1500 g (ETT+rect) se preleveaz n ziua 42. Profilaxia apneei. n scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 spt., n caz de apnee i bradicardie i la copiii cu V.G. > 34 spt se ncepe administrarea cafeinei n doza de atac 20 mg/kg (50 mg n 2 ml n fiol) i/v ncet timp de o or i ulterior doza de ntreinere peste 24 ore 5 mg/kg, o dat pe zi, i/v sau per os. n caz de eec se administreaz doxapram (vezi Apneea prematurului). Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent de insuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazuri la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei brutale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheaz cnd K 6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemolizei i acidozei (scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemia cu 0,6 meq/l). Se administreaz gluconat Ca i/v 2-10 ml lent pn la dispariia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari i ascuite). De asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul i/v 4 g/kg timp de 20 min. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80 ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi capitolul Ductul arterial persistent). Meninei SaO2 la 87-92% i PaO2 la 50-80 mmHg. Dac SaO2 > 94%, presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.

2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi capitolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei. 3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici trebuie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii prematuri trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C. Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 2528C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate locurile murdare. Pentru ei este important respectarea igienei. Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi capitolul III. Hipotermia).

Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului:


Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este ngrijirea copilului cu GMN, care se afl permanent n contactul piele la piele cu mama i este alptat exclusiv i poate fi utilizat cu succes att n maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bolnavi i, n special, a prematurilor ct i la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode 7,9,10 asupra sntii copiilor prematuri, inclusiv creterea, adaosul ponderal i alptarea, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe 7,10. - Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer. Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30 sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil16. Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de gestaie. 4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i intensiv, cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se iniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi capitolul Icter n.-n.). Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de -

Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie
1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR). Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee, antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi obligatoriu vor fi monitorizai la SaO2 i TA.

32

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

33

5. 6. 7.

7. 8. 9. -

albumin pentru meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioada de risc nuclear; de obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluat n cu sol. 5% glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%). Alimentaia enteral, vezi capitolul Alimentaia enteral. Alimentarea trofic parenteral, vezi capitolul Alimentaia parenteral. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile ale sptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pn cnd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iar apoi sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepia cazurilor cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din alt punct de vedere): Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi (optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pierdere a greutii; Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal pe parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie: 150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere <1500 g (adic, de la 20 pn la 30 g pe zi); 200 pn la 250 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere ntre 1500 2500 g (adic de la 30 pn la 35 g pe zi). Consilierea prinilor i permiterea accesului liber al lor. Controlul infecios: observarea practicilor stricte de splare pe mini. Vaccinarea copilului prematur rmne o component critic a asistenei preventive i trebuie efectuat corespunztor vrstei cronologice (nu ajustate)11: vaccinul Hep B este administrat n prima zi de via dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are urmtoarele complicaii: SDR de gradele II-III, HIV de gradul II-III, pneumonie congenital, etc. Copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg vaccinul se administreaz n primele 6 ore de via n lipsa strilor menionate; vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via, dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are complicaiile sus-menionate; n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unica contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic HIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal,

de aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lor din maternitate; - imunizarea de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisului, poliomielitei rmn neschimbate; - n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se administreaz imunoglobulina mpotriva virusului respirator sinitial1. 10. Suplimentele: - La natere: - vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg i/m; <800 g 0,5-1 mg i/v ncet8; - vitamina A 5000 UI IM X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea 1000 g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere). - Din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa 2 ml/or i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug multivitaminele 0,5 ml i acidul folic 0,1 mg; - Din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata administrrii 3-4 luni. 11. Externarea. Nou-nscutul prematur este externat n urmtoarele cazuri: - are o evoluie clinic normal; - respir fr dificulti i nu are alte probleme care nu pot fi menajate la domiciliu; - temperatura corpului lui se menine n limitele 36,5 37,5C 3 zile consecutive; - mama are abiliti de a ngriji copilul; - copilul suge bine la sn; - copilul adaug bine n greutate 3 zile consecutive; - a atins greutatea 1800 g i / sau V.G. cel puin 34 sptmni. 12. Examinri obligatorii A. USG craniului pentru copiii prematuri 30 s.g. este recomandat: - n primele 72 ore; - n ziua 7 pentru excluderea HIV; - n ziua 28 pentru excluderea LPV; - dac este indicat clinic. B. Screening-ul defectelor vederii include retonopatia, strabismul i erorile semnificative de refracie. Screening-ul ROP la 34-36 s.g. SAU la 4-6 sptmni de via este recomandat: - tuturor prematurilor cu V.G. < 32 spt. la natere sau greutatea la natere < 1250 g;

34

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

35

tuturor prematurilor cu V.G. < 36 spt. care au primit O2 n funcie de riscul individual, dup decizia medicului. C. Screening-ul la surditatea neurosensorie se efectueaz la toi prematurii, n special, la cei care au avut factori de risc, de dorit n sptmna 36 de via sau la externare. Deoarece deficitul auditiv se poate manifesta mai trziu, a doua evaluare trebuie garantat, n special cnd exist ngrijorri privitor la vorbire sau auz. 13. Prognostic. Mortalitatea i morbiditatea se afl n legtur invers cu V.G. i greutatea la natere. Complicaiile includ: ROP, boala cronic pulmonar sau bronhodisplazia pulmonar, apneea i bradicardia, criptorhismul, refluxul gastroesofagian, sindromul decesului subit, ventriculomegalia, herniile, retardul neurodevelopmental i mental, retardul de cretere, paralizia cerebral, epilepsia, cecitatea i surditatea2. 14. Suportul familiei. Planificarea externrii din secie la domiciliu trebuie s includ ase componente critice: a) educaia prinilor; b) implementarea asistenei primare; 3) evaluarea problemelor medicale nerezolvate; 4) dezvoltarea planului de ngrijire la domiciliu; 5) identificarea i mobilizarea supravegherii i serviciilor de susinere; 6) determinarea i desemnarea ngrijirii de follow up2. 15. Evaluarea creterii dup externare. Msurrile antropometrice ce includ talia, greutatea i perimetrul cranian depind de nutriia copilului. Pentru evaluarea creterii prematurilor se folosesc curbe speciale comparativ cu copiii nscui la termen (curbe pentru copiii cu greutatea la natere sub 1500 g), n special cnd parametrii se afl sub percentila 3 pe curbele de cretere standarde. La prematuri atingerea indicilor ponderostaturali pentru copiii nscui la termen are loc n primul rnd pentru perimetrul cranian, ulterior pentru greutate i, n ultimul rnd, talie. Curbele de cretere standarde pot fi folosite cnd copilul prematur atinge vrsta de 2 ani2.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3rd edition) 1999. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatology, 27 (1), 2000 p. 178. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants <2000 g: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100:682-688. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis., Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N 3. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA et al., for the Advisory Committee on Immuniyation Practicies (ACIP). A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the ACIP part I: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16):1-23. Parmalee AH., Management of the Newborn. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers Inc;1952 :98. Sheldon B.Korones, M.D., High-risk newborn infants, 1996. Schaffer AJ, Avery ME,. Diseases of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1971 :491. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives.2003. World Health Organization., Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, Switzerland: WHO; 1997. Reanimarea nou-nscutului. Manual. Academia American de Pediatrie. Ediia a 5-a. Lvov, Ucraina, Liga Press, 2007. 290 pag. ISBN 978-966-397-007-4.

Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial infections. Pediatrics 2003; 112 (6 pt 1): 1442-6. Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007. Vol 76. No8. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1st edition 1998; 11-15.

2. 3.

36

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

37

Managementul prematurului < 28 s.g.


reducerea pierderilor transepidermale de lichid i mbuntirea controlului termic, minimizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare, scderea ratei infeciilor, mbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii.

Obiectivele n conduita prematurului <28 s.g.

pulsoximetrul se fixeaz prin benzi elastice (nu adezive), accesul periferic n caz de transfuzie de mas trombocitar sau eecul liniei centrale, protecie nazal la nou-nscutul pe CPAP i masajul regiunii nazale la fiecare 3 ore cu creme pe baz de hidrocortizon. Pstrarea integritii cutanate este componentul esenial n managementul reducerii infeciei nosocomiale n grupa aceasta de copii Aplicarea cutanat a vaselinei simple sterile pe parcursul a 14 zile Splarea pe mini Mnui sterile Echipament steril

3. Micorarea ratei infeciilor


-

1. Reducerea pierderilor transepidermale de lichid i mbuntirea controlului termic


utilizarea incubatorului cu perei dubli, meninerea umiditii aerului la 75-85% n primele 7 zile dup natere, acoperirea incubatorului, temperatura ambiental uzual n primele 3 zile de via >36.50C, reducerea treptat a umiditii i temperaturii n funcie de toleran. Meninerea umidifierii n limitele 50-70% pe parcursul primelor 3 sptmni, din a 21 zi de via (dac temperatura corpului se menine stabil) - reducerea lent a umiditii la 60% pn la atingerea greutii de 1500 g, schimbarea zilnic a apei n umidificator pentru a prentmpina colonizarea microbian, dup stabilizarea copilului i montarea liniei de infuzie, se aplic zilnic pe pielea nou-nscutului vaselin simpl steril, timp de 14 zile. de preferin pn la 14 zi de via este monitorizarea SaHbO2 cu setarea alarmelor la 82-92% nivelul int 85-95%, exclusiv pentru primele 10 zile de via accesul venos central (vena ombilical) pentru copiii cu vrste gestaionale mai mici de 26 sptmni, vena subcutanat central de la 7-10 zi de via pentru alimentaie parenteral, nainte de montarea electrozilor, pe locurile respective vor fi aplicate geluri, linia vascular ombilical, tubul endotraheal, sonda gastric vor fi fixate cu adezive hipoalergenice,

Controlul infeciei

4. Imbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii


Stabilizare Resuscitare

Controlul termic n timpul resuscitrii

Pe parcursul resuscitrii este necesar de a menine temperatura corpului mai mare de 360C, La copii cu termenul < 28 s.g. acest obiectiv poate fi realizat prin micorarea mecanismului de evaporare cu plasarea nou-nscutului n folie de plastic,

2. Minimalizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare


-

Des. 1. N.-n. nvelit n folia de plastic i cu cciulia pe cap

Suportul respirator n timpul resuscitrii a copilului prematur:

La naterea unui copil cu termenul < 28 s.g. este necesar prezena a dou persoane ce cunosc resuscitarea neonatal Cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare necesitatea intubaiei

38

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

39

acestuia. Nu se recomand intubaia de rutin a tuturor copiilor prematuri Dac ateptai naterea unui copil cu greutate foarte mic, asiguraiv cu: laringoscop cu lama scurt (mrimea 0), aparatul CPAP, aparatul VAP, canule nazale mrimea M, masc facial mrimea 0, sond endotraheal 2,5, sonda gastric, aspirator electric sau par nr. 0 Pentru o ventilare cu balon i masc de succes este necesar dezobstruarea cilor aeriene Dac copilul respir bine, ajutai-l s expansioneze plmnii cu ajutorul mtii i CPAP + 5 cmH2O Ventilarea cu balon i masc a copilului prematur se efectueaz gentil, mai ales n cazul nou-nscuilor cu vrst de gestaie mai mic de 29 sptmni. Dac FCC este bun, rozarea tegumentelor va aprea peste 1-2 minute. Introducei tubul endotraheal pn la marcajul corect, conectai-l la VAP, apoi reducei FiO2 asigurndu-v c nou-nscutul rmne roz. Transportai copilul n incubator prevzut cu VAP.

La internare obligatoriu: hemocultura, glicemia, echilibrul acido-bazic Antibioterapie empiric (la nou-nscuii din grupul de risc pentru sepsis neonatal), antibioterapia se anuleaz dup rezultatele hemoculturii la a 3-a zi - ampicilin 200 mg/kg (sau amoxicili) - gentamicin 3 mg/kg monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 30 minute (vezi capitolul Hipotensiunea) - meninerea TA medii egale cu vrsta de gestaie (de ex. 26 s.g. TA medie = 26). Este necesar meninerea TA mai mare dect vrsta de gestaie n sptmni - Hipovolemia nu este cauza frecvent a hipotensiunii la nou-nscuii foarte prematuri. (Volum expander n cantitate mare poate fi cauza decesului). - Reducerea fluctuaiilor TA scade riscul hemoragiilor intraventiculare

Recomandrile pentru ecografie transfontanelar


Greutatea < 1000 g VRSTA (zile) 3-5 + 7-14 + 21-28 + La externare +

Parametrii de start
PIP pentru a observa o excursie adecvat a cutiei toracice (17-18 cm H2O) Ti 0,termenul de gestaie (exemplu: 28 s.g. 0,28 sec.) sau 0,3-0,35 sec PEEP 4-5 cm FR 40-60 I:E 1:2-1:3 FiO2 pentru a menine SaO2 82-92 Aspirarea din tubul endotraheal sau guri doar la necesitate, cu preoxigenare anterioar i micorarea FiO2 doar la stabilizarea SaO2 Meninerea unei FCC adecvate rmne cel mai bun indicator n corectarea MAP i a ventilrii adecvate pe parcursul resuscitrii. n absena rspunsului cardiac, observarea excursiilor toracice este un criteriu secundar adecvat unei ventilaii eficiente n cazul lipsei efectului la ABCD-ul reanimrii excludei hipovolemia i ncepei terapia cu inotropi Administrarea i/m a Vitaminei K 0,5 mg Volumul iniial de lichide 80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre90 sei), Dextroz 10%, aminoacizi 1,5 g/kg (maxim 3,5 g/kg), calorii 150 kcal/zi Alimentaia enteral prin sonda gastric din prima zi de via cte 10 ml/kg, n 12 prize, crescnd zilnic cu 20 ml/kg

managementul ductului arterial (vezi capitolul - Ductul arterial patent) managementul durerii (vezi capitolul XIII. Durerea la n.-n.) manevrare minim ngrijiri developmentale (poziionarea, limitarea luminii, sunetelor, suptul non-nutritiv, metoda).

40

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

41

Algoritmul de conduit respiratorie

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al., Randomised multicenter trial comparing synchronised and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63. Harpin,V and Rutter,N. Barrier properties of the newborn infants skin. The Journal of Paediatrics 1983; March: 419-425 Evans,N. and Rutter,N. Development of the epidermis in the newborn Biol. Neonate 1986; 49: 74-80 Costeloe K, Hennessy E, Gibson A, Marlow N, Wilkinson A. The EPICure Study: Outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106(4):659 McCall E, Alderdice F, Halliday H, Jenkins J, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Yost CC, Soll RF., Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. Soll RF., Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software. Henderson-Smart DJ, Davis PG., Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139. Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P., Randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57 Perlman JM, Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:822-6.

Bibliografie
1. 2. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S, Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies (Cochrane Review) The Cochrane Library Issue 3, 2006 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. American Heart Association, American Academy of Pediatrics Pediatrics 2006;117;1029-1038 DOI: 10.1542/peds.2006-0349.

42

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

43

CAPITOLUL II
TULBURRI DE TERMOREGLARE
Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin care const n meninerea unui echilibru ntre producerea (termogenez) i pierderea de cldur (termoliz).

Evaporarea se realizeaz prin evaporarea apei de pe suprafaa corpului i din mucoasa respiratorie. Valori normale ale temperaturii corporale la nou-nscut: Temperatura rectal: 36,5-37,5C Temperatura axilar: 36,5-37,3C Temperatura cutanat abdominal: 36,2-37,2C Temperatura plantar: 34,5-35C

Mecanisme de producere i pierdere de cldur


La nou-nscut producerea de cldur se realizeaz prin procese chimice, prin lipoliza grsimii brune. - Grsimea brun este localizat la nivelul cefei, mediastinal, interscapular i perirenal i reprezint 2-6% din greutatea corporal a nounscutului. - Utilizarea substanelor energetice exogene, folosite iniial pentru asigurarea metabolismului bazal i a greutii normale a corpului. La prematur, termogeneza este limitat din cauz c grsimea brun este n cantitate insuficient, rezervele de glicogen sunt sczute, producia de NA este insuficient, aportul de substane nutritive este redus i necesarul de oxigen este mare. La nou-nscutul la termen, capacitatea de termogenz este bun, dar mai redus dect la adult.

Hipotermia
Definiie
Hipotermia - scderea temperaturii corpului sub 36C. Temperatura central normal (rectal) este ntre 36,5 si 37,5C (97,7 si 99,5F).

Clasificarea
Organizaia Mondial a Sntii definete nivelele uor, moderat i sever de hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz: Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 35,5 i 36C (96,8 i 97,6F). Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32 i 35,5C (89,6 i 96,6F). Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub 89,6F). O temperatur termic neutr este temperatura corpului la care nou-nscutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura corporal normal prin consumul minim de caldur n condiii de repaus. Un mediu termic neutru este un set de condiii termice (temperatura ambiant, cureni de aer, umiditate relativ) care permite nou-nscutului s consume cea mai sczut cantitate de energie i oxigen pentru a menine o temperatur corporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au nevoie de temperatur ambiental mai nalt dect nou-nscuii la termen.

Termoliza pierderea de cldur se poate realiza n dou moduri:

- din interiorul corpului ctre suprafa gradient intern. Pierderile prin gradient intern sunt favorizate la nou-nscut de: suprafa cutanat mare raportat la greutate, esut celular subcutanat redus, epiderm subire. - de la suprafaa pielii n mediul extern gradient extern. Se realizeaz prin patru mecanisme: conducie, convecie, radiaie i evaporare. Convecia pierderea de cldur la un nou-nscut ntr-o camer rece, n care exist cureni de aer. Radiaia prin transferul cldurii ctre suprafee reci: ferestre, pereii incubatorului. Conducia transferul de cldur spre suprafeele solide reci cu care vine n contact corpul nou-nscutului: minile examinatorului, stetoscop, cntar.

Tab. 1. Locaii posibile de monitorizare a tC


Abdomen, deasupra ficatului Axilar Sublingual Esofagian Rectal 36,0- 36,5 36,5- 37,0 36,5- 37,5 36,5- 37,5 36,5- 37,5 Servocontrol Aprox. noninvaziv a t centrale Reflect rapid schimbri Reflect corect schimbri Reflect slab schimbri

44

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

45

Msurarea temperaturii axilare este mai indicat


Monitorizarea temperaturii: continuu nou-nscutul prematur sub 1500 g, nou-nscutul la termen cu temperatur central sub 34 pn la normalizare, asfixie la natere, hemoragii intracraniene, oc septic. dicontinuu, intermitent nou-nscutul normal, din or n or pn la stabilizarea temperaturii centrale, ulterior la 12 ore. msurarea continu se face prin aplicarea unui senzor la nivel abdominal. Cea discontinu se poate face prin msurarea temperaturii intrarectal, axilar. Msurarea temperaturii axilare este cea mai indicat, este neinvaziv i nu prezint risc de infecie.

Cauzele hipotermiei
La natere
Camera rece, cureni de aer Scutece, cntar rece Sursa de reanimare nencalzit Oxigen rece pe faa copilului N.-n. inut rece, reanimat fr o surs de nclzire radiant

Cord: bradicardie Abdomen: distensie abdominal, vrsturi Rinichi: oligurie de cauz prerenal Comportament Refuzul alimentaiei Plns slab, jalnic Depresie SNC, letargie cu rspuns slab la durere Tremurturi rar observate la n.-n. Tulburri metabolice: Hipoglicemie Acidoz metabolic Hiperpotasiemie Ureii i azotului Modificri de craz sangvin Complicaii: hemoragia digestiv i pulmonar, HTPP

Atitudine terapeutic
nclzire lent n incubator nchis sau deschis cu servocontrol cu un grad pe or tC incubatorului setat cu 1,5C > fa de tC cutanat Prematur foarte mic ngrijit n incubator deschis prin servocontrol trebuie s cretem mult puterea de nclzire pierderi mari de ap prin evaporare evitate suplimentar prin: - Folie de aluminium - Folie subire de plastic (monitorizare riguroas risc de supranclzire) - Lips incubator inclzire n paturi calde sau cu surse suplimentare de caldur T cutanat monitorizat din 15 n 15 min. sau continuu pn la normalizare se va lua n considerare umplerea patului vascular cu Ser fiziologic 0,9% - 10 20 ml/kg corecia acidozei cu Bicarbonat de sodiu corecia acidozei n funcie de AGS Oxigenare adecvat cu oxigen nclzit i umidifiat dac PaO2 Monitorizarea i corecia glicemiei Alimentaie parenteral pn cnd T corpului > 35C Antibioterapie numai dac sunt semne clinice de infecie

n secia de nou-nscui
Baie nainte de stabilizarea termic (peste 6 ore) t ncperii < 22C N.-n. manipulat dezbrcat n incubator, n ncpere nenclzit Cureni de aer rece Incubator deschis sau nchis defect Alterarea mecanismelor de reglare a temperaturii (malformaii SNC, hemoragie meningocerebral, infecii grave etc.)

Semnele clinice
Tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece secundar insuficienei disociaiei a oxihemoglobinei Aur a rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann si Eliott) Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre Respiraie: Bradipneic, neregulat, superficial, geamat expirator Apnee recidivant la prematurul cu GMN

46

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

47

Definiie. Creterea tC corpului > valorile admise (rectal > 37,8 C) Supranclzire excesiv a mediului: mbrcare excesiv Aer cald Dereglarea incubatorului, radiantului, patului nclzit sau a lmpii de fototerapie Infecie local sau sistemic Deshidratare Alterarea mecanismelor termoreglrii asociate unor afeciuni (asfixie sever, malformaii, medicamente) Hipermetabolism

Hipertermia
Cauze

Managementul hipertermiei
Scderea lent a tC ndeprtarea cauzei iatrogene: lamp de fototerapie incubator supranclzit servocontrol defect hainele n exces Hidratare suplimentar per os sau parenteral Anticonvulsivante de protecie Febra infecioas: culturi centrale antibioterapie

Asfixie neonatal
N.-n. asfixiat i hipoxic controlul tC la nou-nscutul afectat Resuscitarea acestor n.-n. impune : tergere imediat pt. reducerea evaporrii mbrcare imediat (atenie - cap !!), scutece calde Aezare sub o surs de cldur radiant Lipsa curenilor de aer n ncapere Oxigen nclzit

Rspunsul organismului la supranclzire


Vasodilataie Tahicardie Tahipnee Mrirea suprafeei cutanate prin deflectare Transpiraie (cnd t ambiant >36C)

Hipertermia prin supranclzire


tegumente roii i fierbini n principal la nivelul trunchiului i extremitilor febr, agitaie, geamt, iritabilitate, apnee (Perlstein, Belgaumkar) diaree, CID, insuficien hepatic i renal (Bacon) convulsii letargie com oc termic modificri metabolice majore boal hemoragic generalizat hemoragie pulmonar deces moarte subit prin hipertermie (Stanton, 1980)

Manifestri clinice

Apneea prematurului
Reducerea cu 1C a temperaturii la servocontrol reduce episoadele de apnee Meninerea tC cel mai aproape de punctul de neutralitate termic Fluctuaii de tC reduse la minim

Tab. 3. Temperatura n incubator n funcie de vrsta postnatal


Vrsta 1 zi 2 zile 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile 7 zile sub 1500 g Media 0C 34.3 33.7 33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 +/0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 Greutatea la natere 1501-2500 g peste 36 sptmni de gestaie i peste 2500 g 0 Media C +/Media 0C +/33.4 0.6 33.0 1.0 32.7 0.9 32.4 1.3 32.4 0.9 31.9 1.3 32.3 0.9 31.5 1.3 32.2 0.9 31.2 1.3 32.1 0.9 30.9 1.3 32.1 0.9 30.8 1.4

Tab. 2. Hipertermie prin suprancalzire versus febra septic


Semne Trectal Mini i picioare Diferena dintre tC abdomenului i a minilor Culoare tegumente Alte semne Suprancalzire Calde < 2C Roie Transpiraie, turgor Febr septic Reci < 3C Palide cu extremiti cianotice Letargie, stare gen. alterat

48

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

49

8 zile 9 zile 10 zile 11 zile 12 zile 13 zile 14 zile 15 zile 4 sptmni 5 sptmni 6 sptmni 7 sptmni

33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 33.4 33.3 32.9 32.1 31.8 31.1

0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.7 0.6 0.6

32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.0 31.7 31.1 30.6 30.1

0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.1 1.1 1.1 1.1

30.6 30.4 30.2 29.9 29.5 29.2

1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6

CAPITOLUL III
ASFIXIE PERINATAL. REANIMAREA NEONATAL
Asfixie perinatal
Asfixia perinatal complicat cu leziuni hipoxic-ischemice cardiace, renale, digestive, neurologice i respiratorii reprezint cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate perinatal la nou-nscutul la termen i prematur. Recunoaterea asfixiei perinatale a fost definit mult timp dup valoarea scorului Apgar i lipsa instalrii respiraiei n primele 2 minute de la expulzie, dar acest criteriu nu poate fi corelat cu asfixia, deoarece lipsa instalrii respiraiei i un scor Apgar sub 7 pot fi date i de o serie de alte cauze (droguri administrate mamei, malformaii de ci respiratorii superioare, prematuritate, malformaii de cord etc). Actual (dup AAP i ACOG) se face indirect cu ajutorul a 4 parametri: 1. pH-ul din sngele din cordon < 7; 2. Apgar 3 la 1 minut care se menine sub 3 la 5 i 10 minute; 3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de tonus i reflexe); 4. Modificri la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestin). N.B.: Nou-nscutul cu asfixie trebuie difereniat de nou-nscutul cu depresie la natere, la acesta din urm, scorul Apgar sczut nu este nsoit de alterarea gazelor sangvine i a pH-ului. Un nou-nscut cu scor Apgar sub 7 la 1 minut, care crete ulterior, este un nou-nscut depresat i nu va avea alterri ale pH-ului. Scorul Apgar este un element orientativ i subiectiv al asfixiei, necorelndu-se cu pH-ul din cordonul ombilical, ci doar cu vrsta de gestaie a nou-nscutului. Este invers proporional cu vrsta de gestaie: 6% la nou-nscutul la termen i mult mai mare la nou-nscutul prematur sub 36 sptmni de gestaie. Momentul producerii asfixiei: 50-91% antepartum i intrapartum, n general prin traumatism hipoxic, i doar 9% post-partum prin tulburri ventilatorii la nou-nscuii cu boala membranelor hialine, malformaii pulmonare, sindrom de aspiraie de meconiu etc.

N.B.! Termoreglarea este subiect de importan major pentru: Toi medicii i asistentele din orice maternitate indiferent de nivelul ei Medicii i asistentele de pe ambulana ce asist la naterea unui copil sau l transport Prinii i medicii de familie ce au n ngrijire un nou-nscut la domiciliu Impact asupra morbiditii si mortalitii prin hipo- sau hipertermie.

Definiia

Bibliografie
1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004. 2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002 3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688 4. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis. Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N 3 5. Karlsen K. Stable fiziologic.USA.2007. 6. Protocoale clinice neonatale Nou-nscutul prematur: management, stri de urgen i supraveghere Elaborat sub redacia profesorului universitar P. Stratulat. Chiinu. 2008. 7. Baumgart S, Harrsch SC, Torch SM. thermal regulation, pathophysiology and management of the newborn in Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, Neonatology, Lippincott, Philadelphia:395, 1999 8. Baumgart S. Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia. Clin Perinatol 2008, 35: 183-197 9. Gomella TL. Temperature regulation in Neonatology Management, Diseases, On-Call Problems, Diseases and Drugs, Appleton and Lange, 38-42, 1999 10. S.g.anga A, Wallace R, Kiehl E. A comparison of four methods of normal newborn temperature measurement. Am J Matern Child Nurs; 25: 76-79, 2000

Incidena

50

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

51

Factori de risc 1. Boli materne:


diabet matern gestaional sau anterior sarcinii, hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic, boli cardiace ale mamei, boli pulmonare ale mamei, infecii materne, anemia, epilepsia, droguri administrate mamei (morfin, barbiturice, tranchilizante, rezerpin, sulfat de magneziu, alcool). placenta praevia, compresiuni pe cordonul ombilical, malformaii uterine, infarcte, fibrozri placentare, abruptio placentae, procidena de cordon. anomalii congenitale i genetice, prematuritate, ntrziere n creterea intrauterin, postmaturitate, sarcina multipl, anemie hemolitic prin izoimunizare, infecii fetale, poli/oligohidramnios, nou-nscutul macrosom, hidropsul fetal, gemelaritate. prezentaii anormale: transvers, facial, pelvian, natere laborioas, travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine, aplicri de forceps, operaie cezarian, sedare matern n timpul travaliului,

prociden de cordon, de membru superior sau inferior, lichid amniotic meconial.

Fiziopatologia asfixiei
Din punct de vedere fiziopatologic, asfixia presupune hipoxie cu hipoxemie, hipercarbie nsoit sau nu de acidoz metabolic.

2. Factori utero-placentari:

3. Factori fetali:

4. Factori legai de natere:

52

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

53

Exprimarea clinic a asfixiei depinde de severitatea i durata hipoxiei i de asocierea hipoxiei cu hipercarbie i acidoz metabolic. Literatura clasic ncadra formele de asfixie n funcie de scorul Apgar: Asfixie uoar (scor Apgar 6-7) care necesit doar stimulare tactil pentru reluarea respiraiilor. Asfixia medie (scor Apgar 4-5) n care pentru reluarea respiraiei era necesar ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc cu O2 100%. Asfixie sever (scor Apgar 0-3) n care alturi de ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc era necesar i administrarea medicaiei pentru reluarea respiraiei i mbuntirea perfuziei tisulare. Datele recente din literatur demonstreaz c nu exist o corelare ntre scorul Apgar la 1 minut i severitatea asfixiei, scorul Apgar putndu-se corela doar cu vrsta de gestaie a nou-nscutului i nu cu gradul de acidoz din sngele din cordon (vezi definiia asfixiei). Unii autori (Gilstrap i Cunningham, 1989, Ramin i Colab, 1989) au demonstrat c la prematurii cu scor Apgar 6 la 1 minut raportai cu asfixie medie, pH-ul din cordon nu a fost mai mic de 7,25. De asemenea, la un Apgar sub 3 la 1 minut doar 8% din nou-nscuii prematuri au avut acidemie bazat pe un pH sub 7,20. Aceste rezultate susin c un scor Apgar de 7 la prematur ar trebui considerat normal i c mai importante pentru definirea asfixiei ar fi gazele din cordon. Modificrile date de hipoxie, hipercarbie i acidoz produse fie intrauterin fie intra- sau post-partum au o secven bine definit: 1. APNEE PRIMAR: lipsa oxigenrii la ft sau nou-nscut determin n prima faz apariia respiraiilor neregulate, rapide, urmate de gasping i oprirea complet a respiraiilor pe o perioad de aproximativ 1 minut nsoit de scderea frecvenei cardiace la aproximativ 100 bti pe minut. Nou-nscutul este cianotic, cu prezena pulsaiilor la nivelul cordonului ombilical, cu prezena unor micri spontane la nivelul buzelor i pleoapelor, cu tensiune arterial normal sau uor crescut. O simpl stimulare prin introducerea sondei de aspiraie sau/i stimulare tactil poate produce gaspuri sau reluarea respiraiei. n literatura clasic aceast form de asfixie se numea asfixie albastr.

Forme clinice de asfixie

Fig. 1. Apneea primar 2. APNEEA SECUNDAR: dac hipoxia continu, apar gaspuri profunde, respiraiile devin din ce n ce mai slabe, copilul prezint un ultim gasp i intr n apnee secundar. n aceast perioad frecvena cardiac scade chiar pn la 0, la fel i tensiunea arterial, nou-nscutul prezint tegumente palid-cenuii, hipotonie marcat, pulsaii slabe la nivelul cordonului ombilical sau absente, nu rspunde la stimuli i trebuie iniiat ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc cu O2 100% i, uneori, este necesar i administarea medicaiei pentru mbuntirea perfuziei tisulare. n literatura clasic acest tip de asfixie se numea asfixie alb. Diagrama apneei primare i secundare dup Academia American de Pediatrie.

54

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

55

Ficat:

Alterarea enzimelor hepatice

4. Explorri paraclinice:

a. pH-ul din cordon, b. presiunea gazelor sangvine, c. electroencefalogram anormal. Progresele recente ale medicinei, ca ultrasonografia, monitorizarea electronic a btilor cordului fetal, posibilitatea recoltrii de snge din scalpul fetal, permit medicului s anticipeze statusul fetal nainte de natere.

Fig. 2. Apneea secundar

Modificri paraclinice post-partum


1. Modificarea echilibrului acido-bazic n sngele din cordon: PH-ul sczut sub 7 acidoz metabolic cu exces de baze peste 11, bicarbonaii sczui sub 18 mmol/l (atenie, valoarea bicarbonatului se stabilizeaz dup 24-48 ore!). PaO2 sczut (hipoxie de diferite grade). PaCO2 poate fi crescut (hipercarbie). Determinrile ulterioare ale echilibrului acido-bazic din snge arterial sau snge capilar ,,arterializat (prin nclzirea locului de recoltare) pot stabili gravitatea asfixiei.

Diagnosticul asfixiei
Asfixia perinatal poate fi decelat att prenatal ct i intra- sau post-partum:

A. Fetal. Evidenierea suferinei fetale

a. modificarea btilor cordului fetal, b. meconiu n cantitate crescut n lichidul amniotic, c. anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal.

B. Perinatal: se refer la factorii de risc perinatali. C. Postnatal: 1. Evidenierea apneei la natere


a. absena instalrii primei respiraii b. scor Apgar sczut

Tab. 1. Valorile normale ale gazelor sangvine la nou-nscutul la termen (Cloherty, 1998)
PaO2 PaCO2 pH La natere artera matern VO AO 95 27,5 16 32 39 49 7,4 7,3 7,24 La 10 minute 50 46 7,21 La 30-60 minute 54 38 7,29 La 5 ore 74 35 7,34

2. Evaluarea strii de contien a nou-nscutului poate varia de la hiperexci


tabilitate la obnubilare, letargie, stupor i com.

3. Evidenierea perturbrii la nivelul altor organe i sisteme: Renal:


Oligoanurie, Modificarea ureei, creatininei, azotului neproteic.

Cardiac:

Miocardopatie posthipoxic cu diferite manifestri clinice pn la insuficien cardiac.

La nou-nscutul prematur pot fi acceptate valori ale pH-ului n primele 24 de ore ntre 7,25 7,30, valori ale PaO2 ntre 50-70 mmHg i ale PaCO2 ntre 40-55 mmHg. 2. Monitorizarea transcutan a gazelor sangvine. 3. Monitorizarea saturaiei hemoglobinei, care trebuie a fi meninut ntre 92-98% (valori acceptate la prematur 89%). 4. Monitorizarea tensiunii arteriale. Valori normale la nou-nscutul la termen ntre 60-90 mmHg, iar la nou-nscutul prematur ntre 40-80 mmHg, cu tensiunea medie (MAP) peste 30 mmHg, indiferent de vrsta de gestaie sau postnatal. Postasfixic, frecvent se poate ntlni hipotensiune (sub 30 mmHg media cea mai fidel determinare pentru definirea hipotensiunii).

56

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

57

5. Determinarea glicemiei: n general se atest hipoglicemie (sub 40 mg% (2,6 mmol/l) indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal), care poate accentua leziunile cerebrale. 6. Determinarea calcemiei: n general ntlnim hipocalcemie nivelul calciului seric sub 7 mg% (1,75 mmol/l) i nivelul calciului ionic sub 3 mg% (0,62-0,75 mmol/l). 7. Ionograma sangvin poate arta hiperkaliemie, hiponatriemie, hipercloremie. 8. Dozarea ureei, creatininei i azotului neproteic pot fi crescute (azot neproteic BUN peste 15 mg% i creatinina peste 1,50 mg%), artnd suferina renal n cadrul asfixiei. 9. Determinri hematologice: hemoglobin i hematocrit, care pot fi modificate n cadrul suferinei hematologice postasfixice. 10. Determinarea transaminazelor poate arta suferina hepatic postasfixic. 11. Alte investigaii: Radiografia cardiopulmonar poate specifica modificri caracteristice bolii membranelor hialine, aspiraiei de meconiu, cu mrirea de volum a cordului n cadrul suferinei posthipoxice cardiace. Electrocardiograma poate prezenta modificri de repolarizare datorit fenomenelor ischemice cardiace. Electroencefalograma este util doar n condiiile existenei unui specialist n explorri funcionale la nou-nscut, deoarece la aceast categorie de copii, i mai ales, la prematur, modificrile normale fiziologice pentru aceast perioad pot fi interpretate ca modificri patologice. Ecografia transfontanelar, computertomografia i RMN sunt necesare pentru depistarea complicaiilor neurologice postasfixice (edem, leucomalacie, infarcte cerebrale, hemoragii etc.).

Diagnosticul diferenial include


a. b. c. d. e. f. g. efecte ale drogurilor i anestezice administrate mamei, sngerri acute la nou-nscut, hemoragii intracraniene, malformaii ale sistemului nervos central, boli neuromusculare, boli cardiopulmonare, factori mecanici: obstrucii ale cilor aeriene superioare, pneumotorax, hidrops fetal, efuziuni pleurale, ascit, hernie diafragmatic etc, h. infecii neonatale. Diagnosticul diferenial este dificil de efectuat, deoarece toate acestea se pot asocia. De exemplu, posmaturul cu asfixie poate prezenta sindrom de aspiraie de meconiu, hipertensiune n circulaia pulmonar, pneumotorax, sau prematurul cu asfixie poate prezenta boala membranelor hialine, hemoragie intracranian, infecie.

Tratament Profilactic:
monitorizarea corect a sarcinii i, mai ales, a sarcinii cu risc, evitarea traumatismului la natere, att celui hipoxic ct i mecanic, diagnosticarea precoce a suferinei fetale cronice sau acute i rezolvarea naterii prin operaie cezarian, resuscitare prompt n sala de nateri. Terapie respiratorie, Terapie circulatorie, Corectarea dezechilibrelor acido-bazice, Corectarea complicaiilor postasfixice (creier, cord, rinichi), Tratamentul convulsiilor.

Tratamentul curativ include:

Diagnostic pozitiv
1. Anamnez matern: factori de risc prenatali. 2. Diagnostic antepartum prin metodele menionate. 3. Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primar i secundar, modificrile neurologice, modificrile cardiace, renale, scor Apgar sub 3 la 5 i 10 minute. 4. Modificri paraclinice: cea mai important modificare care pune diagnosticul de asfixie este pH-ul din cordon sub 7.

Tratamentul n sala de nateri: vezi capitolul de reanimare neonatal. Tratamentul n secia de terapie intensiv depinde de complicaiile asfixiei. Complicaiile asfixiei Sindromul postasfixic A. La nivel cerebral
1. Necroz cortical focal sau multifocal 2. Microinfarcte cerebrale

58

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

59

3. Necroz neuronal selectiv 4. Necroz la nivelul nucleilor talamici i/sau a ganglionilor bazali 5. Encefalopatie hipoxic-ischemic ce are un spectru de manifestri clinice de la mediu la severe, exprimate prin tulburri de tonus, de reflexe, respiraii neregulate, convulsii tonico-clonice. Copiii sever afectai pot prezenta deteriorare progresiv a funciilor cerebrale cu apnee prelungit i com. Nou-nscuii cu asfixie sever pot prezenta ischemie tranzitorie miocardic cu semne clinice de detres respiratorie progresiv de la natere, cu eventuala instalare a insuficienei cardiace congestive n primele 24 ore. Semnele clinice includ cianoz central, tahipnee, raluri pulmonare, hepatosplenomegalie discret, iar simptomul caracteristic este suflul sistolic pe marginea stng a sternului. n formele severe se dezvolt hipotensiune sistemic i crete presiunea venoas central. n strile critice poate apare oc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremiti, timp de recolorare capilar peste 3 secunde, important hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop. Suspiciunea clinic de cardiomiopatie poate fi confirmat prin examen radiologic ce ne va arta cardiomegalie, electrocardiograma care ne va arta modificri ischemice, iar ecocardiografia i, mai ales, ecocardiografia Doppler vor detecta regurgitarea tricuspidian i mitral n cadrul disfunciei miocardice.

C. Complicaii pulmonare

B. Cardiovasculare

1. Creterea rezistenelor pulmonare, 2. Hemoragie pulmonar, de obicei masiv, necorelat cu tulburrile de coagulare, 3. Edem pulmonar secundar insuficienei cardiace congestive, 4. Inhibarea secreiei de surfactant de ctre acidemia persistent, cu instalarea bolii membranelor hialine, 5. Aspiraie de meconiu. 1. Necroz tubular acut, 2. Necroz cortical sau/i medular acut, tromboz de ven renal. Iniial, insuficiena este prerenal i se rezolv de obicei n 4-5 zile dup sindromul postasfixic, dac se intervine prompt, sau se transform n insuficien renal cu proteinurie i mioglobinurie. Nou-nscutul poate prezenta oligoanurie pe o perioad de 24 de ore, foarte rar dup 24 de ore. Persistena oliguriei peste aceast perioad este nsoit de multiple injurii organice. Monitorizarea azotului neproteic, a ureei i creatininei, a Na i K seric, a concentraiei urinare de Na i K sunt explorrile, ce ne vor confirma insuficiena renal acut. 1. Focare de necroz hepatic, 2. Tulburri ale proceselor enzimatice hepatice, 3. Deficiene ale factorilor de coagulare vitamino-K dependente, nereversibile prin tratamentul cu vitamin K.

D. Complicaii renale

Tab.2. Modificri cardiovasculare la n.-n. cu asfixie sever


CLINIC Hipotensiune Tahicardie Raluri pulmonare Hepatomegalie Suflu sistolic Zg II accentuat Ritm de galop Creterea creatinkinazei, Acidoz metabolic, Hipoxemie, Hipoglicemie, Hipocalcemie, Policitemie LABORATOR EKG: segment ST i unda T de tip ischemic Radiografie: cardiomegalie, congestie pulmonar Ecocardiografie, Doppler : regurgitare tricuspidian i mitral, scurtarea fraciei de ejecie i prelungirea intervalului sistolic ALTE MODIFICRI PARACLINICE

E. Complicaiile hepatice

F. Complicaii hematologice

1. Poliglobulie, 2. Anemie, 3. Fenomene de coagulare vascular diseminat. 1. Ischemie intestinal care se poate complica cu enterocolit ulceronecrotic.

G. Complicaii gastrointestinale H. Tulburri de termoreglare

(dup Waffarn, 1997, modificat)

Hipoxia are aciune inhibitorie asupra centrilor termoreglrii, fcnd dificil adaptarea la mediul termic extern al acestor nou-nscui (hipertermie, dar mai ales hipotermie).

60

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

61

Tratamentul n secia de terapie intensiv Se vor monitoriza

Alimentaie parenteral pe o perioad ntre 3-5 zile pentru a evita apariia enterocolitei ulceronecrotice din cauza ischemiei intestinale.

A. Funcia cardiorespiratorie: Tensiunea arterial, Frecvena cordului, Frecvena respiratorie. B. Diureza: minimum 1-2 ml/kg/or. Instalarea diurezei este un semn de prognostic bun. C. Saturaia hemoglobinei n oxigen (se va menine ntre 85-95% la nou-nscutul prematur i peste 90% la nou-nscutul la termen). D. Gazele sangvine prin metode non-invazive monitorizare transcutan. E. Echilibrul acido-bazic. Confort termic n incubator, Evitarea fluctuaiilor de tensiune prin manevrri minime i administarea cu pruden a volumului expander, Oxigenoterapie n flux liber, cort cefalic, pe masc, CPAP sau ventilaie mecanic n funcie de pH, PaO2 i PaCO2. Se va ncerca meninerea pHului la valori ntre 7,30 i 7,35, PaO2 ntre 50-80 mmHg i PaCO2 sub 60 mmHg (hipercapnie permisiv). Corectarea acidozei dac pH-ul este sub 7-7,20 i excesul de baze peste 11, corecie care se va face cu bicarbonat de Na 4,2% n doz de 2 mEq/kg sau dup formula EB X G (kg) X 0,03

Terapia specific a complicaiilor


Cea mai comun este terapia edemului cerebral, a convulsiilor i hemoragiei cerebrale.

Tratamentul edemului cerebral

Msuri generale

restricia de lichide 50-60 ml/kg/zi inducerea alcalozei prin hiperventilaie sau administrarea de bicarbonat pn la un pH sub 7,60 i PCO2 ntre 22-30 mmHg folosirea glucocorticoizilor este controversat, majoritatea autorilor remarc ineficacitatea glucocorticoizilor n tratamentul edemului cerebral, acetia putnd produce mai multe efecte secundare (HTA, hiperglicemie, infecii) dect efecte benefice administrarea agenilor osmotici, cum este manitolul, este controversat.

Hemoragia i infarctele cerebrale sunt rezultate catastrofale ale insultei asfixice

i pentru prevenirea acestora s-a ncercat administrarea fenobarbitalului n doz unic de 40 mg/kg imediat dup insulta asfixic, datorit efectelor antioxidante atribuite fenobarbitalului n aceste situaii. N.B. Fenobarbitalul se va administra doar dac nou-nscutul este intubat. acidul ascorbic ce inhib receptorii NMDA n doz de 100 mg/kg, timp de 7 zile. alopurinolul (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kg. Palmer i colab. demonstreaz c tratamentul cu alopurinol trebuie administrat naintea evenimentului asfixic pentru a reduce afectarea cerebral. indometacina, 0,1 mg/kg, n primele ore de la episodul asfixic, pn la 4 ore, inhib producerea de radicali liberi. vitamina E, 30 UI/kg/zi timp de 3 zile. hipotermia cerebral sau general (n stadiu de studiu) scderea cu 2 grade fa de normal imediat dup insulta asfixic, meninut timp de 48-72 de ore ar inhiba producerea de ROS i ar minimiza leziunile neuronale. Hipotermia are ns i efecte secundare: HTPP, acidoz metabolic. blocani ai canalelor de calciu, MK 801, care administrat dup injuria asfixic, asigur protecia creierului n 95% din cazuri, dar acest produs are toxicitate ridicat. sulfatul de magneziu are un situs receptor n interiorul canalelor pentru Ca i protejeaz creierul de injuria hipoxic-ischemic

Ali antioxidani

Administrarea bicarbonatului se face n perfuzie lent (30 min1 or) cu monitorizarea parametrilor Astrup. Corectarea hipoglicemiei dac nivelul de glucoz seric este sub 40 mg% (2,6 mmol/l). Se recomand 4-6 mg/kg/min de glucoz 10% (rata de metabolizare hepatic). Rar este necesar o rat de 8 mg/kg/min. Combaterea hipocalcemiei dac valoarea calcemiei este sub 8 mg% (2 mmol/l) prin administrare de gluconat de Ca, 200 mg/kg n 10 minute, urmat de 400 mg/kg/zi n perfuzie. Atenie! Introducerea rapid a calciului poate produce bradicardie. Antibioterapie de obicei cu antibiotice cu spectru larg (Ampicilin i Gentamicin). Antibioterapia se poate ntrerupe dup 24 de ore dac nu exist factori de risc pentru infecie i culturile sunt sterile.

62

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

63

printr-un mecanism similar compuilor MK 801, dac sulfatul de Mg se administreaz pn la 1 or de la asfixie.

Tratamentul convulsiilor

Convulsiile pot aprea imediat dup natere sau n primele 24 de ore dup asfixie. Ca medicament anticonvulsivant de prim intenie se folosete fenobarbitalul sodic administrat i/v n 20 mg/kg doz de atac, putndu-se repeta doza pn la o doz total de 40 mg/kg, urmat de o doz de ntreinere de 3 mg/kg la 12 ore sau chiar la 24 ore. n lipsa fenobarbitalului sodic se utilizeaz fenobarbital cu administrare i/m Fenitoinul, utilizat ca a doua intenie, 20 mg/kg doz de atac, urmat de o doz de ntreinere de 10 mg/kg.

situaia cnd cardiomiopatia este nsoit de hipertensiune n circulaia pulmonar se poate recurge la nitroprusiat de Na. n situaiile cu insuficien cardiac congestiv se poate administra digoxin n doz de 20-25 mcg/kg (50% din doz la prima administrare, urmat de dou administrri a cte 25% din doz la interval de 8 ore), i apoi de doza de ntreinere care reprezint 20% din doza de atac. Digoxinul este contraindicat la nou-nscutul cu asfixie la care se pune n eviden cardiomiopatie hipertrofic (nou-nscutul din mam diabetic).

Complicaiile pulmonare
Includ hipertensiunea pulmonar, pneumotorax, boala membranelor hialine, aspiraia de meconiu necesit tratamente specifice.

Alte anticonvulsivante

clonazepam, 100 mg/kg n doz de atac, urmat de perfuzie i/v continu cu 10 mcg/kg/or. diazepam 0,1-0,3 mg/kg doz de atac, cu risc de a produce stop cardiorespirator. Anticonvulsivantele se ntrerup dac examenul neurologic este normal i electroencefalograma nu arat modificri. Insuficiena renal acut este comun i este cauzat de necroza medular acut, necroza cortical sau medular sau tromboza de ven renal. Terapia cu fluide i corecia electrolitic sunt de obicei suficiente, alturi de administrarea unei singure doze de furosemid de 1 mg/kg/doz, dup corecia volemic i eventual dopamin 2-3 mcg/kg/min, cu rol de a restabili fluxul renal. Foarte rar se ajunge la dializ peritoneal. Impune restricie lichidian, administarea de oxigen, combaterea acidozei i rar administrarea de ageni cardiotonici de tipul dopaminei i dobutaminei. Se ncepe cu doze de 5-10 mcg/kg/min dopamin, ajungndu-se la 15-20 mcg/kg/min i foarte rar la doze de 30 mcg/kg/min necesar pentru suportul tensiunii arteriale. Uneori se impune folosirea dobutaminei n perfuzie continu, ntre 5-20 mcg/kg/min, n asociere cu dopamin. Se mai poate folosi izoproterenolul ca beta-1 i beta-2 agonist n tratamentul cardiomiopatiei posthipoxice la nou-nscutul prematur, n doz de 0,05-0,50 mcg/kg/min. n cazurile de hipotensiune refractar se recurge la epinefrin n doz de 0,05 0,50 mcg/kg/min. n

Tratamentul complicaiilor hematologice


Poliglobulia, o complicaie comun a asfixiei, este asociat frecvent cu creterea rezistenei pulmonare. Terapia poate fi fcut cu administrare de lichide i/v sau exsangvinotransfuzie cu plasm proaspt congelat sau ser fiziologic (n funcie de valorile hematocritului) pentru a menine hematocritul venos la 45-50%.

Tratamentul afectrii renale

Prognosticul asfixiei
Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i durata hipoxiei i de precocitatea iniierii manevrelor de reanimare. Aproximativ 25% din aceti nou-nscui decedeaz n primele ore sau zile de la natere. Dintre supravieuitori, chiar cei care au prezentat convulsii pot avea o evoluie favorabil ulterioar. Supravieuitorii la care asfixia a fost prelungit i sever pot prezenta sechele neurologice, n proporie de 25-45% la nou-nscutul la termen i mai mult la nou-nscutul prematur.

Tratamentul sechelelor cardiace

Sechelele neurologice
paralizie cerebral 5-10% (diplegie, tetraplegie spastic), retard mental sever, cecitate, tulburri de auz, convulsii recurente. sechele minore, cum sunt problemele de adaptare colar i social, tulburri de vorbire, modificri care pot aprea pe o perioad de 2-3 ani.

64

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

65

Bibliografie
1. Amiel-Tison C, Elison P. Birth asphyxia in the full-term newborn early assessment and outcome. Dev Med Child Neurol; 28: 671, 1986 2. Berger R, Garnier Y. Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain Res Rev; 30(2): 107-134, 1999 3. Delivoria-Papadopoulos M. Mechanisms of Injury to the Newborn Brain. Clin Perinatol 2006, 33: 573-591 4. Hankins GD. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy. Obstet Gynecol; 101: 203-204, 2003 5. Jiang ZD. Long-term effects of perinatal and postantal asphyxia. J Pediatr; 33:225, 1996 6. Leth H et al. Use of brain lactate to predict outcome after perinatal asphyxia. Acta Paediatrica; 85:859, 1996 7. Leuthner SR.Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pediatr Clin N Am 2004, 51: 737-745 8. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Gaya F et al. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J Pediatr; 127:786, 1995. 9. Menkes JH. Perinatal asphyxia and trauma in Textbook of Child Neurology, 325-364, LWW, 1995 10. Patel J, Edwars AD. Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin Pediatr; 9(2): 128-132, 1997 11. Piazza AJ. Postasphyxial management of the newborn. Clin Perinatol; 26(3): 749-765, 1999 12. Williams CE, Mallard, C, Tan W. Pathophysiology of perinatal asphyxia. Clin Perinatol; 20(2): 305-325, 1993

Resuscitarea neonatal
Pregtirea personalului pentru efectuarea manevrelor de reanimare La fiecare natere trebuie s existe personal pregtit pentru efectuarea manevrelor de reanimare. De aceea este necesar prezena a minimum un specialist ce cunoate bine msurile de reanimare a nou-nscutului. Dac se studiaz minuios factorii de risc, se poate anticipa nevoia de reanimare n cazul a jumtate din numrul naterilor. Dac este suspectat necesitatea msurilor de reanimare, atunci pot fi necesare: Solicitarea personalului suplimentar; Controlul echipamentului de reanimare; Pregtirea echipamentului necesar; Asigurarea confortului termic; Conceptul de echip. Tab. 1. Pasul A etapele iniiale ale reanimrii 30 secunde
I. Evitarea pierderilor de cldur Plasarea copilului sub surs radiant de cldur Uscarea copilului Aruncarea scutecului umed Prematurii - Probleme specifice - Pielea subire - esutul adipos slab dezvoltat - Suprafa cutanat mare Paii suplimentari Creterea temperaturii ambiante Acoperirea nou-nscutului cu folie de plastic transparent II. Restabilii permeabilitatea cilor aerine prin: Poziionarea n decubit dorsal sau lateral Extensie uoar a gtului Poziia de adulmecare Poziionarea nou-nscutului astfel nct faringele, laringele i traheea s fie alineate Se aspir nti gura, apoi nasul

66

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

67

III. Stimularea tactil Netezirea blnd a trunchiului, membrelor, capului Lovirea tlpilor Fricionarea spatelui

IV. Administrarea de O2 n flux liber Dac nou-nscutul respir, dar este prezent cianoza central, se administreaz O2 n flux liber O2 umidifiat i nclzit (dac se administreaz mai mult de cteva minute) Viteza de administrare 5 litri/min Cantitatea necesar pentru ca nou-nscutul s se rozeze

Avantajele Se umple n absena sursei de oxigen Prezent valva de siguran Dezavantajele Se umple n absena etaneitii pe faa copilului Necesit rezervor Nu este util n administrarea O2 n flux liber pe masc Fr rezervor asigur O2 de 40% Cu rezervor O2 90%-100%

Mtile
Marginile moi
dure

Forma
rotund anatomic

Dup 30 secunde se evalueaz respiraia, FCC, coloraia tegumentelor Apnee secundar i/sau FCC<100

Mrimea mic
mare

Tab. 2. Pasul B iniierea respiraiei 30 secunde ventilarea cu presiune pozitiv cu balon i masc
Balonul cu flux liber de oxigen Avantajele Asigur O2 n concentraie 100% Uor de determinat dac masca este plasat etan pe faa copilului La compresiunea balonului se poate percepe compliana pulmonar Se poate asigura O2 n flux liber Dezavantajele Este necesar contact etan pe faa copilului Pentru umplerea balonului este necesar o surs de O2 Poate s nu posede valva de siguran Balonul autogonflabil

Masca trebuie s acopere

Vrful brbiei
Gura Nasul

Anterior ventilrii asistate cu balon


Se alege masca de dimensiuni necesare Se permeabilizeaz cile respiratorii Se poziioneaz corect capul Reanimatorul se plaseaz lateral sau la capul copilului Efectul pozitiv a presiunii de compresiunea balonului Ridicarea i coborrea vizibil a cutiei toracice Respiraie simetric asculttor mbuntirea culorii tegumentelor i FCC

68

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

69

Dac se creeaz impresia c inspirul nou-nscutului este prea profund, poate fi din cauz c: se folosete presiune mare de compresiune este pericol de dezvoltare a pneumotoraxului

La sfritul etapei B evaluai: respiraia, FCC, culoarea pielii, apnee sau FCC <60 se trece la pasul C masaj cardiac extern
Temporar mrete circulaia sangvin Trebuie s fie nsoit de ventilaie cu presiune pozitiv Comprim cordul spre coloana vertebral Mrete presiunea intratoracic Asigur vascularizarea organelor de importan vital

Pentru efectuarea masajului cardiac sunt necesare 2 persoane

Lipsesc excursii adecvate ale cutiei toracice


Cauzele posibile
Lipsa etaneitii cu faa pacientului Lipsa de permeabilitate a cilor aeriene Presiune de compresiune sczut

O persoan efectueaz masajul cardiac Alt persoan efectueaz ventilaia cu balon i masc

Tehnica policelor

Mai puin obositoare Permite controlul adncimii compresiunii sternului Compresiunile toracice sunt efectuate de ambele police Presiunea trebuie ndreptat pe stern i nu pe coaste, sau pe articulaiile condrocostale Se aplic presiune n treimea inferioar a sternului Se evit apendicele xifoid De preferat n cazul prezenei unui singur reanimator Mai comod pentru persoanele cu palme mici Permite acces la ombilic pentru administrarea medicaiei Vrfurile falangelor distale ale degetelor 2 i 3 sau 3 i 4 ale unei mini comprim sternul Alt mn susine spatele

Celelate degete susin spatele Poziionarea degetelor

Semnele de ameliorare

Creterea FCC mbuntirea culorii tegumentelor Respiraie autonom i eficient Este necesar introducerea unei sonde orogastrice pentru a prentmpina distensia gastric. Distensia gastric ridic diafragmul, ceea ce va duce la expansionarea incomplet a pulmonilor Este posibil regurgitarea i aspirarea Sonda gastric 8F Sering de 20 ml

Ventilare cu balon i masc de lung durat (peste 2 minute)

Tehnica celor dou degete

Echipament

Starea general nu se amelioreaz

Presiunea i adncimea compresiunilor

Se controleaz oxigenul, balonul i fermitatea contactului, presiunea Sunt adecvate micrile cutiei toracice? Se asigur O2 de 100%? n acest caz: Trebuie luat n considerare intubaia oro-traheal Trebuie suspectat un pneumotorax

Se comprim sternul cu o treime din diametrul antero-posterior al cutiei toracice Durata compresiunii este mai scurt dect durata decompresiunii n faza de decompresiune, degetele nu se ridic de pe locul compresiunilor.

70

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

71

Coordonarea masaj: ventilare


fost administrat prin sonda endotraheal Concentraia recomandat = 1:10 000 Calea de administrare = Endotraheal sau intravenos Doza recomandat = 0,1 - 0,3 ml/kg 1:10 000 soluie Prepararea recomandat = Soluie 1:10 000 n 1 ml sering Viteza de introducere = n jet rapid Reacie advers la adrenalin: hipovolemia

Dup 30 secunde de masaj cardiac i ventilare cu presiune pozitiv se evalueaz: respiraia, FCC, culoarea pielii Apnee sau FCC <60

Dac FCC mai mic de 60 n pofida VPP i masajului cardiac extern timp de 30 de secunde, trecei la pasul D - preparatele medicamentoase

Pasul D - Preparatele medicamentoase


Adrenalina: indicaii Frecvena cardiac mai mic de 60 dup: 30 secunde de ventilaie auxiliar i 30 secunde de masaj cardiac indirect cu ventilaie auxiliar

Semnele hipovolemiei Paloarea tegumentelor dup oxigenare Puls slab (frecven cardiac crescut sau sczut) Reacie neadecvat la manevrele de reanimare Tensiune arterial sczut/perfuzie neadecvat Volum expanderi Ser fiziologic Soluie Ringer lactat Snge proaspt congelat gr. 0 (I) Rh negativ Semnele ateptate la restabilirea volumului circulant:

Cile de administrare

Prin sonda endotraheal Introducerea pe sonda endotraheal Folosirea sondei gastrice 5F Dup introducere, asigurai ventilaia cu presiune pozitiv Prin vena ombilical Cateter cu orificiu la vrf 3,5F sau 5F n mediu steril Se introduce pe o lungime de 2-4 m La aspiraie se observ scurgerea liber a sngelui La prematuri adncimea e mai mic Introducerea n ficat poate duce la lezarea acestuia Efectele Mrete fora i frecvena cardiac Provoac vasoconstricia periferic Se poate repeta doza la fiecare 3-5 minute Doza repetat va fi introdus prin vena ombilical, dac prima doz a

Crete tensiunea arterial

72

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

73

Pulsul devine puternic Tegumentele se rozeaz Soluia recomandat = Ser fiziologic Doza recomandat = 10 ml/kg Calea de administrare = Vena ombilical Prepararea recomandat = Volumul calculat se colecteaz n sering mare Viteza de administrare = Mai mult de 5-10 minute Se repet administrarea preparatului volemic Acumularea acidului lactic Frecven cardiac nesatisfctoare Scderea fluxului pulmonar Presupunerea acidozei metabolice Se contraindic bicarbonatul de sodiu Acesta va fi administrat numai dup ce este asigurat ventilaia adecvat

Intubarea oro-traheal
Este prezent meconiul i copilul nu este viguros Este necesar ventilare cu PP timp ndelungat Ventilare ineficient cu balon i masc Este necesar masajul cardiac extern Este necesar administrarea adrenalinei Indicaii speciale: prematuritatea, administrarea surfactantului, hernie diafragmatic

Indicaii

Aciunea n caz de hipovolemie persistent

Reanimarea ndelungat: consecine fiziologice

Echipamentul i materialele utilizate

Echipamentul trebuie s fie curat Protejat de contaminare Sunt preferabile sondele endotraheale de unic folosin cu diametru uniform

Caracteristicile sondei endotraheale


Medicamentele au fost administrate, dar lipsete mbuntire

Steril, De unic folosin Diametru uniform Utile sunt marcajul centimetric i reperul pentru coardele vocale Se alege diametrul sondei pe baza greutii la natere i vrstei gestaionale Se taie sonda dup introducere la lungimea de 13-15 cm Mandrenul nu este obligatoriu

Tab. 4. Mrimea sondei ET n funcie de G i V.G.


Mrimea sondei (mm) (diamm) dia) metrul intern) 2,5 3,0 3,5 3,5-4,0 Greutate (g) Mai mic de 1 000 1 000-2 000 2 000-3 000 Mai mare de 3 000 Vrsta de gestaie (s.g.) Mai mic de 28 28-34 34-38 Mai mare de 38

74

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

75

Pregtirea laringoscopului
Se alege dimensiunea lamei 0 pentru prematuri, 1 pentru nou-nscui la termen Se verific bateriile Pregtii balonul de ventilaie i masca Se conecteaz sursa de oxigen Pregtii fonendoscopul Se pregtete banda adeziv pentru fixarea sondei endotraheale Intubarea traheii: reperele anatomice Poziionarea copilului Corect linia vizualizrii este liber (limba va fi ridicat de lamela laringoscopului)

Lipsa instalrii respiraiei autonome


-

Afectarea sistemului nervos central (encefalopatia hipoxicischemic) Sedarea repetat din cauza administrrii substanelor narcotice mamei

Antagonitii substanelor narcotice: naloxona hidroclorid


Concentraia recomandat = 1,0 mg/ml soluie Cile de administrare recomandate = De preferin endotraheal sau intravenoas; intramuscular sau subcutan acceptabil, dar aciunea e ntrziat Doza recomandat = 0,1 mg/g

Ventilaia artificial cu presiune pozitiv nu asigur ventilaie adecvat Obstrucia mecanic a cilor respiratorii
Dop meconial sau mucos Atrezia coanelor Anomalii de dezvoltare ale cilor respiratorii Malformaii rare

Semnele poziionrii sondei: La fiecare ventilaie cutia toracic se ridic Respiraia este simetric pe ambele arii pulmonare La ventilaie nu are loc distensia stomacului Se formeaz condens pe sond n timpul expirului

Adncimea de introducere a sondei Greutatea (kg) (cm de la buza sup.) 1* 7 2 8 3 9 4 10 * Copii cu masa mai mic de 750 g - 6 cm

Obstrucia mecanic a cilor respiratorii: atrezia coanelor

Consideraii speciale
-

Probleme specifice, ce complic reanimarea Urmrirea pacientului dup reanimare Consideraiile etice Reanimarea n afara perioadei de nou-nscut sau n afara slii de natere a staionarului ncercri nereuite de respiraie autonom Oxigenarea neadecvat n ventilaia cu presiune pozitiv Copilul rmne cianotic sau se menine bradicardia indiferent de VPP

Fr rezultate pozitive dup reanimare: categoria de nou-nscui


-

76

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

77

Obstrucia mecanic a cilor respiratorii : anomaliile de dezvoltare a cilor respiratorii


Secvena Pierre-Robin

Hipoglicemia Alimentaia dificil Meninerea temperaturii corporale Meninerea temperaturii corporale Imaturitate pulmonar Hemoragii intracraniene Hipoglicemia Enterocolita ulcero-necrotic Retinopatia de prematuritate

Problemele postreanimare: prematurii

Principiile etice: nceputul i sfritul reanimrii

Ventilaia artificial cu presiune pozitiv nu asigur ventilaie adecvat

Nu se deosebesc ca atare de copii mari sau maturi Suportul amnat, treptat sau parial superioritate nu-i Procesul de reanimare poate fi ncetat i dup ce a fost nceput Argumentai deciziile pe baza informaiei (pot fi inaccesibile n sala de natere) Dup posibilitate, vorbii cu familia pn la nceperea proceselor de reanimare Confirmarea vrstei de gestaie <23 sptmni sau greutatea la natere <400 g Anencefalie Confirmarea trisomiei 13 (sdr. Patau) sau 18 (sdr. Edwards) Convingei-v c procesele de reanimare sunt adecvate Putei s v oprii dup 15 min de asistolie n caz de prognostic neclar e necesar evaluarea continu a strii, se impun discuii cu prinii i echipa

Tulburarea funciei pulmonare


-

Principiile etice: renunarea la efectuarea reanimrii


-

Pneumotorax Exsudat pleural Hernie diafragmatic congenital Hipoplazie pulmonar Prematuritate extrem Pneumonie congenital Convingei-v c cutia toracic se mic la ventilaie Primii confirmare n administrarea oxigenului de 100% Gndii-v la blocada cardiac nnscut sau la o malformaie cardiac cianogen (rar) Hipertensiunea pulmonar Pneumonia, aspiraia sau infecia Hipotonia Echilibrul hidro-electrolitic Convulsii, apnee

Principiile etice: renunarea la efectuarea reanimrii

Copilul rmne cianotic sau se menine bradicardia

Problemele postreanimare
-

78

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

79

Algoritmu resuscitrii n.-n.

CAPITOLUL IV
AFECIUNI NEUROLOGICE PERINATALE
Encefalopatia neonatal
Introducere
n literatura veche, se foloseau pe larg ca sinonime termenele de encefalopatie hipoxic-ischemic (EHI) a nou-nscutului i asfixie perinatal. Semnele clinice ale EHI sunt deseori greit considerate ca rezultate ale asfixiei intranatale. n realitate, stabilirea relaiei ntre afectarea cerebral perinatal i hipoxie/ischemie este deseori dificil. Deoarece relaia ntre asfixie i EHI nu ntotdeauna poate fi stabilit, a fost propus termenul de encefalopatie neonatal (EN) ca alternativ ce elimin implicaiile medico-legale ale EHI [10].

Definiie
Encefalopatia neonatal (EN) este un sindrom definit clinic prin funcii neurologice afectate n primele zile de via la nou-nscuii la termen, manifestat prin dificultatea iniierii i meninerea respiraiei, depresia tonusului i reflexelor, nivel anormal al contienei i deseori convulsii [1]. EN se ntlnete n aproximativ 3,5 6 din nou-nscuii vii i de obicei afecteaz nou-nscuii la termen. Termenul EN este mai preferabil termenului de Encefalopatie Hipoxic-Ischemic (EHI), deoarece nu este ntotdeauna posibil de documentat o afectare hipoxi-ischemic semnificativ [2] i exist alte etiologii posibile [3,4]. n special, este important de exclus afectarea metabolic, infecia, expunerea la droguri, malformaia sistemului nervos i insulta neonatal drept cauze posibile ale encefalopatiei. Necesitatea investigaiilor pentru excluderea acestor posibiliti va depinde de manifestri, anamnez i caracteristicile clinice ale cazului individual.

Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics/American Heart Association. Neonatal Resuscitation Program. 2006; 5th edition.

80

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

81

Factorii de risc
Factorii de risc asociai cu EHI includ: Diabet matern Hipertensiunea indus de sarcin Retard al dezvoltrii intrauterine (RDIU) oc hipotensiv matern Hemoragie sever Insuficien placentar Abruptio placentae Prolabarea cordonului ombilical Expulzie prelungit sau precipitat Aplicarea de forceps SDR MCC Distocie de natere

Gradul I: Agitaie, Tonus normal, Supt slab, Reflex Moro diminuat, Midriaz, Absena convulsiilor. Gradul II: Letargie sau obnubilare, Hipotonie moderat, Supt slab sau absent, Moro slab, Mioz, Convulsii focale sau multifocale. Gradul III: Stupor ce rspunde doar la stimuli puternici, Placiditate, Decerebrare intermitent, Supt absent, Moro absent, Reflex pupilar la lumin diminuat, la care Volpe a adugat stadializarea EEG. Astfel, - n forma uoar (gradul I) EEG este normal i durata simptomelor este sub 24 ore, - n forma medie (gradul II) EEG arat microvoltaj delta i theta, cu durata simptomelor ntre 2-14 zile, - n forma sever (gradul III) apare supresie electric cerebral, cu durata n sptmni a simptomelor. Scorul conform Sistemului Miller: Miller i colab. au elaborat un sistem simplu de stadializare bazat pe semnele tipice i simptomele EN. Scorul maxim din primele 3 zile de via este folosit pentru prognostic. NB! Scorul nu se face cnd copilul este sedat sau paralizat.

Particularitile clinice
Particularitile clinice depind de vrsta de gestaie: 1. Nou-nscut la termen: multiple manifestri clinice ale EHI sunt nespecifice; de aceea diagnosticul trebuie stabilit cu precauie i numai dup examinarea atent a datelor anamnestice, fiziconeurologice i de laborator. EN este un sindrom clinic definit prin dereglarea funciilor neurologice la nou-nscui la termen. Conform rezultatelor prezentate de NCPP (The National Collaborative Perinatal Project), acesta include scderea activitii dup prima zi de via, necesitatea ngrijirii n incubator dup 3 zile, probleme de alimentaie, dificulti de supt i dificulti respiratorii. 2. Nou-nscut prematur: anamneza este esenial pentru diagnostic. Leucomalacia periventricular (LPV) este cea mai tipic manifestare a leziunii EN la prematuri.

Semne clinice
Ca manifestri clinice, nou-nscuii expui asfixiei prezint alterri ale activitii, tonusului, reflexelor, respiraiilor, manifestri clinice care pot fi severe i care pot debuta la natere. Sarnat i Sarnat au stadializat gradele de severitate ale EHI dup cum urmeaz:

82

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

83

Tab. 1. Scorul conform Sistemului Miller pentru stadiile EHI


Semnul sau simptomul Alimentaia Alerta Tonusul Statut respirator Reflexele Convulsii Scorul = 0 Normal Alert Normal Normal Normale Lips Scorul = 1 Alimentaie netolerat prin gavaj, tub gastrostomic, sau prin gur Iritabilitate, rspuns slab, sau comatos Hipotonie sau hipertonie Detres respiratorie (necesitate n CPAP sau VAP) Hiperreflexie, hiporeflexie, sau absena reflexelor Convulsii clinice suspectate sau confirmate

restabilirea tonusului, deoarece pot indica severitatea afectrii. de asemenea reluarea lent a btilor cordului i prezena impregnrii meconiale a cordonului ombilical i a tegumentelor care sugereaz expunere prelungit la meconiu (>3 ore).

Managementul ulterior
Dup ce oxigenarea este stabilizat se trece la managementul de suport. NB! Dac evoluia clinic nu este tipic pentru afectare hipoxic-ischemic, trebuie luate n considerare alte cauze: boli metabolice, infecii, expunere la droguri, malformaii SNC i insult neonatal. 1. Monitorizarea gazelor sangvine, glucozei, ureei i electroliilor, creatininei i balanei lichide. 2. Dac acidoza metabolic este sever sau persistent, este necesar de administrat sodium bicarbonat, dar se recomand admnistrarea cu precauie, deoarece infuzia rapid crete osmolaritatea seric i alcalinizarea poate descrete circulaia sangvin cerebral. 3. Inotropele i creterea volumului pot fi folosite cu precauie pentru meninerea presiunii sangvine i circulaiei sangvine renale. Hipotensiunea i circulaia cerebral sczut pot fi asociate cu reacii neurologice adverse, dar pierderea autoreglrii cerebrale fac hipertensiunea la fel de periculoas. 4. Necroza tubular acut sau prezena secreiei inadecvate a ADH afecteaz excreia lichidelor i aceast suprasolicitare cu lichide este un risc distinct, dar evitabil. Diureza trebuie s fie atent msurat i cateterizarea urinar trebuie s fie luat n considerare. 5. Afectarea altor organe, precum i circulaia fetal persistent necesit investigaii specifice. Ecocardiograma va ajuta diagnosticarea maladiei cardiace i va facilita evaluarea funciei cardiace. 6. Convulsiile necesit tratament urgent, deoarece utilizarea oxigenului cerebral crete aproape cu o cincime n timpul convulsiei. 7. Folosirea manitolului sau steroizilor pentru edemul cerebral sau tensiunea intracerebral crescut nu este dovedit de niciun studiu de control. 8. Toi copiii trebuie s fie evaluai periodic prin examen clinic neurologic. 9. Pentru copiii cu Stadiul 2 sau Stadiul 3 al EN, trebuie efectuate investigaii pentru obinerea prognosticului.

Not: Scor total = 0-6


Legend: CPAP continuous positive airway pressure. VAP ventilaia artificial pulmonar.

Profilaxia i managementul EHI


Tratament profilactic este tratamentul de baz. Prevenirea asfixiei intrauterine: Recunoaterea factorilor de risc, Monitorizare fetal antepartum i n travaliu, Reanimare prompt n sala de natere. Tratament suportiv: Ventilaie adecvat, Prevenirea hipoxemiei, hipercapniei, hiperamoniemiei, Meninerea unei perfuzii optime, Meninerea glicemiei n limite normale, Controlul convulsiilor, Evitarea suprancrcrii cu fluide.

Managementul iniial
1. Resuscitare adecvat trebuie s fie instituit rapid la natere. Scopul este a menine saturaia de oxigen >95% la nou-nscui la termen. 2. Trebuie s fie colectate gazele din cordonul ombilical, naintea nceperii resuscitrii. 3. Scorul Apgar la 1, 5, 10, 20 minute: scorul Apgar sczut indic condiii anormale la natere, dar nu este un indicator obiectiv de asfixie. Poate fi sczut i n cazul expunerii materne la droguri, traum, hipovolemie, infecie sau n anomalii congenitale care trebuie s fie excluse. 4. Trebuie s fie notate: momentul instalrii respiraiei i

84

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

85

Antagoniti ai radicalilor liberi:


indometacin 0,1 mg/kg n primele 4 ore dup insulta asfixic inhib producerea de radicali liberi. alopurinolul 160 mg/kg este un eliminator al radicalilor liberi. Palmer a artat c administrarea de alopurinol naintea accidentului asfixic reduce afectarea perinatal a creierului. vitamina E 30 UI/zi n primele zile. Atenie la efectele secundare ale vitaminei E (enterocolit ulcero-necrotic). vitamina C antioxidant, 100 mg/kg/zi, 7 zile. fenobarbital n doz unic 40 mg/kg, Sulfatul de magneziu merit o reconsiderare n tratamentul postasfixic. Experimental: hipotermia general sau la nivelul capului, instituit n primele ore post-asfixie, prin scderea treptat a temperaturii corpului sau capului cu 1-2 grade, scdere meninut timp de 72 ore. N.B.: Tratamentul encefalopatiei hipoxic-ischemice rmne n final la experiena clinicianului, neexistnd o conduit unanim acceptat. Utilizarea aEEG (Cerebral Function Monitoring (CFM)) pentru ca personalul neantrenat s interpreteze mai uor EEG simplificat i s detecteze prezena convulsiilor i evoluiei afeciunii. La necesitate trebuie efectuat EEG standard n aproximativ a 7-a zi de via. Trebuie efectuat imagistica cerebral [6] pentru a diagnostica hemoragia sau alte anomalii intracerebrale. Ecografia transfontanelar determinarea localizrii i gradului ischemiei. Furnizeaz informaie adiional n privina prognosticului. Studiile Doppler sugereaz c indexul rezistenei mai mic de 0,5-0,6 este concordat cu diagnosticul de EHI. Tomografia Computerizat (TC) depisteaz leziunile focale, multifocale sau generalizate. Scanarea prin TC poate fi util pentru excluderea hemoragiei i poate ajuta la prognostic. Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) poate oferi informaii despre prognostic. Anomaliile talamusului i ganglionilor bazali sunt asociate cu un risc crescut pentru sechelele de dezvoltare ulterioare. - Deoarece RMN ofer informaie similar TC i are un acord interobservator mai mare, se pare c RMN este un test superior TC n determinarea anomaliilor cerebrale la nou-nscuii la termen [7]. - Mai mult, deoarece RMN elimin utilizarea radiaiei ionizante, o cauz probabil a malignizrii, trebuie s fie standardizat n imagistica cerebral neonatal.

Proceduri de precizare a diagnosticului: - Puncie lombar pentru excluderea altor etiologii, cum sunt meningita sau hemoragia. n plus, ajut la detectarea HIC.

Supravegherea de lung durat


Nou-nscuii la termen care au suferit encefalopatie de Gradul 2 sau 3 au un risc crescut pentru afeciuni neurologice. O supraveghere sistematic a acestor copii este necesar. Pentru a obine informaii TOI NOU-NSCUII LA TERMEN CU CONVULSII CLINICE SAU STADIUL 3 AL ENCEFALOPATIEI trebuie s fie evaluai psihometric la 2, 3, 6, 9, 12, 18 i 24 luni n unitatea de Supraveghere a nou-nscuilor cu risc. Prinii copiilor nscui la termen care au prezentat encefalopatie neonatal sau convulsii clinice trebuie s posede cunotine despre procesul de supraveghere, preferabil la externare pentru stabilirea planului de reevaluare. n funcie de statutul clinic i decizia consultantului, aceti copii trebuie s fie evaluai psihometric la 18 luni de via, n unitatea de supraveghere a copiilor cu risc. Scrisoarea medical/biletul de externare trebuie trimis consultanilor n supraveghere, cu planificarea reevalurii, cu numele, adresa i numrul de telefon al prinilor copilului i al persoanei de contact. Reevalurile se efectueaz n centrele de nivel III. Prognosticul encefalopatiei hipoxic-ischemice este greu de determinat pentru c nu se cunosc durata i extinderea insultei i injuriei cerebrale. Factorii utili pentru prognostic: Date de monitorizare fetal i pH-ul din cordon. Apgar la 5, 10 i 15 minute. Sindroame neurologice neonatale: 1. severitatea, 2. durata peste 1-2 sptmni, 3. convulsii cu debut precoce sub 12 ore, 4. dificultate n tratament. Semne de hipertensiune intracranian, Date imagistice, Electroencefalograma. Markerii biochimici. Cel mai util pentru determinarea prognosticului este severitatea i durata sindromului neurologic precum i apariia convulsiilor. Complicaii pe termen lung: hemipareze, retard intelectual.

86

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

87

Bibliografie
1. Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? Am J Dis Child 1991;145(11):1325-31. 2. Edwards AD, Nelson KB. Neonatal encephalopathies. Time to reconsider the cause of encephalopathies.[c omment]. BMJ 1998;317(7172):1537-8. 3. Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study.[comment]. BMJ 1998;317(7172):1549-53. 4. Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study.[comment]. BMJ 1998;317(7172):1554-8. 5. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696-705 6. Ment LR, Bada HS, Barnes P, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Acedemy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice Parameter: Neuroimaging of the neonate. Neurology 2002; 58:1726-38. 7. Robertson RL, Robson CD, Zurakowski D, Antiles S, Strauss K, Mulkern RV. CT versus MR in neonatal brain imaging at term. Pediatr Radiol 2003 Jul;33(7):442-9. Epub 2003 May 13 8. JJ Volpe. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In Volpe Neurology of the Newborn. 9. Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Arch Dis Child 1993;68:612-6 10. Marcio Sotero de Menezes. Hypoxic-Ischemic Brain Injury in the Newborn. eMedicine Pediatric Neurology. Apr 4, 2006

Hemoragia intracranian
Hemoragia intracranian reprezint o patologie frecvent a nou-nscutului i poate fi localizat n: matricea germinativ i n ventricule, la nivelul fosei posterioare (hemoragia subdural), hemoragie subarahnoidian, hemoragie n parenchimul cerebral.

Hemoragia intraventricular
Hemoragia n matricea germinativ i n ventriculele cerebrale este cea mai frecvent form de hemoragie intracranian i apare aproape exclusiv la nou-nscutul prematur. Inciden: 13-65% n diferite centre i este invers proporional cu VG. Factorii de risc pentru hemoragia intraventricular sunt att prenatali ct i postnatali i numeroi autori speculeaz c fiziopatologia debutului precoce n primele 8-12 ore este diferit de cea a debutului tardiv. Factorii care sunt asociai cu debutul acut al hemoragiei sunt: Resuscitare prea energic, Sindromul de detres respiratorie, Hipoxemia, Acidoza, Administrarea de bicarbonat, Pneumotoraxul, Convulsiile. Administrarea precoce de surfactant, dup unii autori ar putea duce la debutul acut al hemoragiei intraventriculare din cauza modificrilor pe care le produce la nivelul fluxului cerebral, date ce nu au fost suficient demonstrate. Din contr, administrarea surfactantului, diminund hipoxemia i hipercapnia, ar contribui la scderea incidenei hemoragiei.

88

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

89

Secvena evenimentelor care ar putea duce la instalarea hemoragiei poate fi urmtoarea:

5. Prezena ductului arterial, 6. Apneea, 7. Convulsii, 8. Manevrri ale nou-nscutului, 9. Infuzii de soluii hiperosmotice, 10. Hipertensiunea i ECMO, 11. Sindromul de detres respiratorie, 12. Insuficien cardiac congestiv, 13. Pneumotorax, 14. CPAP, 15. Naterea.

Factori vasculari
1. Integritatea tunicilor vasculare, 2. Involuia normal a vaselor matricei germinale, 3. Flux sangvin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (n trim. II i III de sarcin), 4. Insulte hipoxic-ischemice n matricea germinativ i vase.

Factori extravasculari
1. Suport perivascular slab al vaselor matricei germinative, 2. Prezena enzimelor fibrinolitice, 3. Prezena diatezelor hemoragice.

Semne clinice
Consecinele neuropatologice ale hemoragiei sunt: Distrugerea matricei germinale, Hemoragia i infarctul periventricular, Hidrocefalia posthemoragic. Patogeneza hemoragiei din matricea germinativ este multifactorial i const n asocierea unor factori extravasculari, intravasculari i vasculari. Mai exist i ali factori implicai n producerea hemoragiei, cu importan relativ de la caz la caz. 90% din hemoragii se produc n primele 3 zile postnatal, dar se pot produce i n zilele 7, 14, 21 de via. Trei forme: forma catastrofal, cu degradarea brusc a strii clinice, DR sever, hipotonie, letargie, convulsii, oc, com. Alte semne: bombarea fontanelei, modificri ale reflexului pupilar, instabilitate termic, somnolen excesiv, apnee, icter/paloare, scderea brutal a TA i Ht. forma slttorie, cu deteriorare gradual a statusului neurologic, iniial cu tulburri minore, silenioase, ulterior modificri de tonus, motilitate, respiraii. forma asimptomatic (25-72%), fr manifestri clinice, dar cu scderea hematocritului i evidenierea hemoragiei pe ecografia TF.

Factori intravasculari
1. 2. 3. 4. Fluctuaii ale fluxului sangvin cerebral, Creterea fluxului sangvin cerebral, Scderea fluxului sangvin cerebral, Tulburri plachetare i de coagulare.

90

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

91

Examene paraclinice
Ecografia transfontanelar trebuie fcut n ziua a 3-a, a 4-a de via, urmat de o a 2-a ecografie la 7 zile, pentru a stabili extensia hemoragiei. Mai mult, n cazul fenomenelor clinice severe ecografiile ar trebui efectuate sptmnal pentru a supraveghea dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica ntregul spectru de severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolat la hemoragie major cu distrucie parenchimatoas ntins. De asemenea prin ultrasonografie se pot vizualiza dou complicaii majore ale hemoragiei intraventriculare: ventriculomegalia posthemoragic i infarctul hemoragic periventricular (leucomalacie periventricular).

Clasificarea ultrasonografic medical (papile, 1978) (fig.1)

Limitele examinrii ecografice sunt legate de:

Examinator, Limitele aparatului, Dificultatea de recunoatere a unei hemoragii mici n matricea germinativ, Dificultatea recunoaterii hemoragiei subdurale primare i a hemoragiei de fos posterioar.

Fig. 1. Gradele hemoragiei dup Papile, prezentare schematic

Clasificarea hemoragiei
Prima clasificare a fost fcut n 1987 de ctre Volpe dup imagini ecotransfontanelare i tomografice: Gradul I: hemoragie n matricea germinativ i/sau hemoragie intraventricular minim (mai puin de 10% din suprafaa ventricular n seciune parasagital). Gradul II: hemoragie intraventricular mai puin de 50% din suprafaa ventricular. Gradul III: hemoragie intraventricular mai mult de 50% din suprafaa ventricular. Clasificarea actual, tot dup studii ecografice i tomografice, este urmtoarea: Gradul I: subependimar, Gradul II: intraventricular fr dilataie, Gradul III: intraventricular cu dilataie, Gradul IV: intraventricular cu dilataie i n parenchim. Tomografia este superioar ultrasonografiei permind diferenierea leziunilor hemoragice de cele nehemoragice.

Fig. 2. Corespondene sonografice Laborator


Scderea hematocritului i a hemoglobinei la aproximativ 75% din copii, fr simptomatologie clinic, Trombocitopenie, cu prelungirea TP i TPT. Echilibru acido-bazic: Acidoz metabolic Gaze sangvine: hipoxemie, hipercarbie i acidoz respiratorie. Hiperbilirubinemie. Puncia lombar: Lichid hemoragic cu proteinorahie 1,5 g%.

Hematologie:

92

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

93

Distrucia matricei germinale cu organizarea chistic secundar se ntlnete destul de frecvent dup hemoragia n matricea germinativ. Leucomalacia periventricular acompaniaz frecvent hemoragia intraventricular sau de matrice germinal, este o leziune simetric a substanei albe i ultrasonografic apare ca o leziune chistic. Hidrocefalia posthemoragic apare dup o hemoragie moderat sau sever. Ea reprezint o combinaie ntre ventriculomegalie i creterea presiunii intracraniene (peste 140 mmH2O). Hidrocefalia presupune un blocaj la nivelul foramen Lushka sau Magendi n fosa posterioar (forma comunicant) i este secundar unei resorbii defectuoase a LCR-ului, fapt ce conduce la arahnoidit obliterant n fosa posterioar. Hidrocefalia obstructiv poate apare secundar n urma blocajului LCR la nivelul apeductului lui Sylvius de ctre cheaguri de snge. De asemenea, dilatarea ventricular rapid poate s apar n cursul hemoragiei n matricea germinativ i intraventricular iniial ca urmare a acumulrii unei cantiti excesive de snge n sistemul ventricular. Este important de recunoscut semnele clasice de hidrocefalie: - creterea rapid a circumferinei craniene (msurarea zilnic a perimetrului cranian), - bombarea fontanelei, - dehiscena suturilor craniene, care pot aprea n cteva zile sau sptmni de la instalarea hemoragiei. Un procent redus de copii pot avea hidrocefalie noncomunicant, cu bloc la nivelul apeductului Sylvius, secundar unei reacii ependimale. Tratamentul este chirurgical n aceast situaie. Hemoragia i infarctul periventricular se ntlnesc la 20% din copiii cu hemoragie intraventricular de gradul IV.

Complicaii

Tratament postnatal:

- resuscitare rapid i blnd pentru a preveni hipoxia i hipercarbia - suportul circulator, prevenirea sau corectarea tulburrilor hemodinamice majore incluznd fluctuaiile de flux cerebral i creterea presiunii venoase cerebrale au o valoare deosebit n reducerea incidenei hemoragiei. Astfel, trebuie evitate: 1. manevrarea excesiv a prematurului, 2. aspirarea excesiv, 3. infuzia rapid de snge sau alte substane coloide, 4. trebuie meninut o ventilaie adecvat pentru a evita hipercapnia i pneumotoraxul. 5. paralizia muscular cu Pancuronium la copiii pe ventilator previne fluctuaiile periculoase ale fluxului sangvin cerebral i creterea presiunii venoase.

Ageni farmacologici:
Fenobarbitalul: administrat pre- i postnatal cu efectul prezumtiv de scdere a fluxului cerebral i a tensiunii asociate cu activitatea motorie a nou-nscutului sau cu manevrarea nou-nscutului. Studiile ns au fost neconcludente n majoritatea cazurilor. Indometacinul este responsabil de scderea nivelului de baz al fluxului sangvin cerebral i inhib formarea de radicali liberi. Administrarea de indometacin n primele 4-6 ore de la natere n doz de 0,1 mg/kg, la nou-nscuii cu greutate sub 1500 g s-a corelat cu o scdere a incidenei hemoragiei intraventriculare. Administrarea de vitamin K1 prenatal sau postnatal poate fi benefic. n prezent nu sunt ns formulate concluzii pertinente. Administrarea de plasm proaspt congelat a artat o scdere a incidenei totale a hemoragiei, dar studii recente au demonstrat c folosirea plasmei i albuminei umane 5% ca i volum expander la aceti nou-nscui poate induce hemoragie intraventricular. Etamsilatul i vitamina E au o valoare teoretic n stabilizarea vaselor fragile din matricea germinal. Astfel, etamsilatul determin polimerizarea acidului hialuronic din membrana bazal a capilarelor i influeneaz adezivitatea plachetar, inhibnd sngerarea capilar. Pentru c traverseaz placenta administrarea etamsilatului prenatal ar scdea incidena hemoragiei. Doza postnatal este de 12 mg/kg, pn la o doz total de 300-400 mg.

Tratament Tratamentul profilactic, prenatal este ideal:

Evitarea travaliului i a naterii premature; dac aceasta nu poate fi evitat, se prefer transportarea nou-nscutului in utero la un centru de perinatologie specializat, datorit faptului c transportul nou-nscutului dup natere poate influena statusul neurologic ulterior. Administrarea de betametazon cu 48 de ore nainte de natere se pare c ar avea consecine directe asupra diminurii incidenei hemoragiei intraventriculare. Tocoliz cu sulfat de magneziu.

94

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

95

Vitamina E, cu proprietile sale antioxidante este considerat a fi un inhibitor al eliberrii radicalilor liberi, protejnd astfel celulele endoteliale de injuria hipoxic. Studiile sunt contradictorii n ceea ce privete efectele benefice ale vitaminei E, innd cont i de efectele secundare ale acesteia (enterocolita ulceronecrotic, risc crescut de sepsis). - puncii lombare seriate, - diuretice de tip furosemid 1 mg/kg, acetazolamid 20 mg/kg/doz, pn la maxim 100 mg/kg/zi, divizate n 2 prize, - unt ventriculo-peritoneal, ventriculostomie cu/fr rezervor subcutanat. Nu se cunoate perioada optim de timp pentru efectuarea drenajului LCR, deoarece nu se cunoate semnificaia exact a dilatrii ventriculare n geneza leziunilor cerebrale. Hidrocefalia noncomunicant necesit tratament chirurgical.

Este aproape n exclusivitate o leziune traumatic a nou-nscutului. Incidena este mic, de 5-10% din totalul hemoragiilor intracraniene, datorit mbuntirilor din practica obstetrical i scderii corespunztoare a traumatismului obstetrical. Factorii majori legai de producerea hemoragiei includ: - relaia ntre dimensiunea capului i diametrul filierei genitale, - rigiditatea canalului genital, - durata travaliului, - manevra naterii. Hemoragia apare la nou-nscutul la termen precum i la prematur i este rezultatul rupturii unor vene mari i sinusuri venoase, asociat cu ruperea durei mater de pe o emisfer cerebral sau cerebeloas. Apare mai ales n disproporiile ft-bazin cnd structurile pelvine sunt extrem de rigide, ca la primipare n vrst, cnd durata travaliului este fie scurt fie nu permite dilatarea suficient a structurilor pelvine, fie prea lung supunnd capul fetal la compresiune prelungit. n aceste condiii se produce o alungire vertical excesiv a capului cu elongaie fronto-occipital. Exist 3 varieti majore de hemoragie subdural: 1. dilacerri tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, sinusului lateral. 2. dilacerri ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital, 3. ruptura venelor cerebrale superficiale. Semnele clinice sunt n funcie de varietile de hemoragie. Dilacerrile din teritoriul tentorial, cu hemoragie masiv intratentorial sunt asociate cu perturbri neurologice nc din momentul naterii. Iniial, nou-nscutul de obicei la termen dezvolt un sindrom pontin cu: stupor, com, deviaii oculare, pupile inegal dilatate, rspuns pupilar la lumin inconstant, afectarea respiraiei, rigiditate sau opistotonus, care pot fi semne iniiale de diagnostic. Pe msur ce cheagul devine mai mare, coma devine mai profund, pupilele devin fixe i dilatate, iar n final poate surveni stopul respirator cu exitus.

Hemoragia subdural

Terapia hidrocefaliei comunicante:

Patogenie

Tab. 1. Evoluia i prognosticul HIV


Severitate Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV Mortalitate 5 10 20 50 Dilataie ventricular progresiv 5 20 55 80 Sechele neurologice 5 15 35 90

Complicaiile pe termen lung in de extinderea hemoragiei n parenchim i de existena leziunii cerebrale hipoxic-ischemice care nsoete frecvent hemoragia intraventricular. Sechelele motorii sunt reprezentate de diplegie spastic, hemiparez i, rar, tetraparez spastic. Muli dintre copiii cu diplegie spastic au prezentat leucomalacie periventricular, dar numai 50-60% dintre acetia prezint handicap la vrsta de 3 ani. Muli autori pun la ndoial existena unei relaii ntre prognosticul neurologic i gradul hemoragiei.

Clinic

Retard mental
Prognosticul cognitiv (dup unii autori) este cu att mai ru cu ct gradul hemoragiei este mai ridicat. Astfel, n hemoragia gr. I i II retardul mental este n proporie de 10-12%, n hemoragia de gradul III i IV este de pn la 90%.

96

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

97

La cei ce supravieuiesc deteriorarea clinic din primele ore se poate prelungi i nou-nscutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioar. Hemoragia subdural deasupra convexitii cerebrale se asociaz cu cel puin 3 grade clinice: Gradul I: grad minor de hemoragie fr semne clinice aparente, Gradul II: pot aprea semne de leziuni cerebrale, n special convulsii ce pot fi focale i deseori se asociaz cu hemiparez, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi ,,de ppu. Gradul III: faza clinic ar putea fi reprezentat de apariia unei hemoragii subdurale n perioada de nou-nscut, cu puine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvolt n urmtoarele cteva luni efuziuni subdurale cronice. Evoluia clinic a hemoragiei subdurale poate fi influenat i de leziunile hipoxic-ischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical.

Hemoragia subarahnoidian primar


Se refer la spaiul subarahnoidian, hemoragie care nu este secundar extinderii unei hemoragii subdurale, intraventriculare sau n parenchim.

Patogenez
Este legat de hipoxie i asfixia la natere, dar i de traumatismul obstetrical. Neuropatologic, hemoragia este localizat n spaiul subarahnoidian de deasupra convexitii cerebrale, sau din fosa posterioar. Sursa sngerrii este venoas sau din mici vase din plexul leptomeningeal, motiv pentru care hemoragia nu este la fel de dramatic ca i la adult, unde sursa sngerrii este arterial.

Clinic
Este foarte dificil de a stabili simptomele datorate hemoragiei, deoarece leziunile sunt deseori asociate cu traumatismul, hipoxia i alte forme de hemoragie intracranian. S-au definit 3 sindroame majore: Gradul I: cel mai frecvent grad minor de hemoragie fr semne clinice i este mai frecvent la prematur. Gradul II: cu apariia convulsiilor n ziua a 2-a de via, n rest nou-nscutul este cu stare general bun (copil bun cu convulsii), iar evoluia este normal n 90% din cazuri. Gradul III: mai rar, este hemoragia subarahnoidian masiv, cu evoluie rapid fatal. Aceti nou-nscui au avut de cele mai multe ori o injurie asfixic sever, uneori cu traumatism la natere. Puini dintre ei au o leziune vascular major, cum sunt anevrismele i malformaiile vasculare.

Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizat este tehnica de elecie i trebuie fcut la toi nou-nscuii suspectai. De altfel, leziunile mici sunt dificil de diagnosticat i prin tomografie. Ultrasonografia cranian nu poate decela hemoragiile mici de fos posterioar localizate pe convexitatea cerebral, dar poate diagnostica o hemoragie mare. Radiografia cranian poate diagnostica diastaza occipital i fractura cranian.

Tratament
Hemoragia de convexitate cerebral poate fi decomprimat prin puncie subdural i prin craniotomie, mai ales dac sunt semne clinice de agravare sau de hernie transtentorial, cum ar fi pupil fix unilateral. Hemoragia masiv de fos posterioar poate necesita craniotomie sau aspirare de cheaguri, dar studii recente sugereaz c intervenia chirurgical poate s nu mbunteasc prognosticul pe termen lung n absena unor semne neurologice majore.

Diagnosticul paraclinic
LCR sangvinolent, CT scaner.

Complicaii i prognostic
Prognosticul nou-nscutului cu distrucii majore tentoriale sau ale crosei cerebrale este grav. Decesul apare n 45% din cazuri, iar supravieuitorii prezint n cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-nscuii cu hemoragii subdurale uoare, mici, sunt neurologic normali n evoluie, n proporie de 50%. Un factor de gravitate l constituie asocierea cu leziuni hipoxic-ischemice.

Tratament
Terapia convulsiilor, Terapia hidrocefaliei.

Prognostic
n absena asocierii cu leziuni hipoxic-ischemice i a traumatismului, prognosticul este favorabil.

98

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

99

Exist o corelaie strns ntre starea clinic n perioada de nou-nscut i prognostic. La nou-nscutul numai cu convulsii dezvoltarea ulterioar este normal n 90% din cazuri. n cazuri rare cu hemoragie subarahnoidian masiv evoluia este spre hidrocefalie masiv sau exitus.

Hemoragia intracerebeloas primar


Apare la nou-nscutul prematur cu o inciden de 12-15% la cei cu vrsta de gestaie sub 32 sptmni sau/i cu greutate sub 1500 g. O inciden mai mic este raportat la nou-nscutul la termen. Neuropatologie: mai multe cazuri de hemoragie intracerebeloas includ dilacerarea traumatic a cerebelului sau/i ruptura vaselor mari, sau a sinusurilor, secundar fracturii de occipital, infarctului venos, extensiei unei hemoragii masive intraventriculare sau subdurale.

Diagnosticarea precoce prin CT scaner i echo este esenial privind deciziile de terapie chirurgical (n hematoamele cerebeloase) sau conservatoare. Terapia de susinere n formele fr semne de hipertensiune intracranian este suficient. La cei cu hemoragie masiv prognosticul este prost, cu exitus. Supravieuitorii, toi prezint handicapuri neurologice: Tetraplegie i retardare mental. Hemiparez i retardare mental.

Tratament

Prognostic

Bibliografie
1. Berger R, Bender S, Sefkow S, Klingmuller V, Kuntzel W, Jensen A. Peri/intraventricular haemorrhage a cranial ultrasound study on 5286 neonates. Eur J Obstet Gynaecol reprod Biol, 1997 2. Hill A, Volpe JJ. Intracranial hemorrhage. Textbook of neonatology, NRC Roberton, 2nd ed., 1992: 1077-1091 3. Kuban KK. Intracranial Hemorrhage. Manual of neonatal Care, Cloherty J, Stark A (eds.), 1998, 505-515 4. Ment LR, Oh W, Phillip A, Duncan C, Allan W. Risk factors for early intraventricular hemorrhage. J Pediatr, 1999 5. Pape KE. Etiology and pathogenesis of intraventricular Hemorrhage in newborns. Pediatrics 1999; 84:382 6. Perlman JM, Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in extremely small premature infants. Am J Dis Child 1986, 140:1122 7. Volpe JJ. Intracranial Hemorrhage Germinal matrix intraventricular Hemorrhage of the premature infant. Neurology of the Newborn, 1995, 3rd ed. 8. Volpe JJ. Intraventricular Hemorrhage and Brain Injury in the premature infant. Clin Perinatol, 1989

Factorii patogenici includ


- integritatea tunicilor vasculare, - deformri ale craniului, - autoreglarea cerebrovascular defectuoas cu leziuni hipoxic-ischemice i hemoragie din matricea germinal extern de-a lungul cerebelului. Aproape invariabil exist un istoric de asfixie perinatal sau de sindrom de detres respiratorie. De cele mai multe ori apare o deteriorare catastrofal, cu apnee, bradicardie i scderea hematocritului, semne care apar n primele 2 zile de via, pn la 3 sptmni. La nou-nscutul la termen exist de obicei un istoric de natere dificil n prezentaie pelvin, care ulterior dezvolt semne neurologice de compresiune pe trunchiul cerebral: - stupor, - com, - afectare de nervi cranieni, - apnee, - bradicardie, - opistotonus. CT scaner seriat i echo.

Semne clinice

Diagnostic

100

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

101

Convulsiile neonatale
Introducere
Convulsiile neonatale constituie o urgen medical ce reflect o afectare potenial semnificativ a creierului imatur. Sunt cea mai frecvent manifestare a dereglrilor neurologice la nou-nscui. Multiple etiologii pot coexista n convulsiile neonatale, astfel se propune o abordare multilateral a managementului convulsiilor neonatale. Este important stabilirea cu siguran a recunoaterii, determinrii etiologiei convulsiilor neonatale i interveniei terapeutice.

Definiie
Convulsiile sunt definite clinic ca manifestare paroxistic cauzat de descrcarea hipersincron a unui grup de neuroni cu alterarea funciilor neurologice, cum sunt, funciile motorii, comportamentale i/sau autonome.

D. Tulburri metabolice hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hipo/hipernatriemie, piridoxino-dependen sau piridoxino-rezisten, tulburri ale metabolismului aminoacizilor: fenilcetonurie, acidoz lactic congenital, intoleran la fructoz. E. Infecii 10%: bacteriene, virale, sindrom TORCH. F. Convulsii asociate cu medicamente administrate mamei (narcotice, barbiturice, hipnotice, alcool, cocain, anestezice locale prin injectare accidental n scalpul fetal n timpul naterii) sau nou-nscutului G. Convulsii neonatale familiale de etiologie neprecizat, pot fi autozomal-dominante. H. Convulsii neonatale benigne, care apar n ziua a 5-a, la un nou-nscut sntos i dispar dup 24 ore. I. Convulsii idiopatice, 3-25%.

Tipurile de convulsii
Manifestrile clinice ale convulsiilor neonatale difer de cele la copiii mai mari. Sunt descrise cinci tipuri: 1. subtile echivalene convulsive, 50% din convulsiile n.-n. la termen i prematur, au origine cortical, nu sunt asociate cu modificri EEG i nu sunt ameliorate de tratamentul anticonvulsivant. Ex: micri oculare anormale, micri de suciune, masticaie, micri anormale ale membrelor (de pedalare, not, vslire) apnee, de obicei fr bradicardie, hiperpnee, tahicardie. Sunt de origine subcortical, sunt asociate cu modificari pe EEG i sunt ameliorate de tratament anticonvulsivant. 2. tonice generalizate 3. clonice multifocale 4. clonice focale 5. mioclonice 6. starea de ru convulsiv persistena sau repetitivitatea convulsiilor clionice i electrice timp de mai mult de 30 minute.

Inciden
S-a raportat o inciden ce variaz de la 0,7 2,7 % la 1000 de nou-nscui vii, de la 0,5% la nou-nscui la termen la 20,2% la prematuri. Incidena este mai mare la prematuri, variind de la 57,5 la 132 la 1000 de nateri vii (<1500 g greutate la natere). Incidena convulsiilor electroencefalografice fr manifestare clinic nu se cunoate.

Etiologia convulsiilor
1. EHI - 40% din totalul convulsiilor cu debut n primele 12-24 ore, cu prognostic prost. 2. Hemoragia intracranian 12,5% din totalul convulsiilor ca rezultat al naterii n prezentaie bregmatic sau al aplicrii de forceps. 3. hemoragia subarahnoidian convulsiile debuteaz n a doua zi de via, ntre episoadele convulsive nou-nscuii au stare general bun 90% prognostic favorabil. 4. hemoragia intraventricular - convulsiile apar la prematur, de obicei n ziua a treia de via. 5. hemoragia subdural debut n primele 24 ore. B. Malformaii vasculare cerebrale -17%: anevrisme, MAV, hidrocefalie C. Tulburri de dezvoltare a SNC disgenezie cerebral, facomatoze b. Sturge-Weber, neurofibromatoz.

A. Cauze perinatale

Abordarea diagnostic
1. Anamneza convulsiei (caracteristica, momentul apariiei) 2. Anamneza antenatal (matern). O cretere brusc a micrilor fetale ne poate sugera convulsiile intrauterine 3. Anamneza perinatal (scor Apgar; pH-ul sngelui cordonului ombilical; base deficit; manevre obstetricale, examenul placentei). 4. Anamneza nutriional (pentru erorile de metabolism).

102

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

103

5. Anamneza familial (maladii metabolice, endocrine, epilepsie). 6. Anamneza social (utilizarea drogurilor).

Diagnostic diferenial
Este obligatorie diferenierea convulsiilor de tremurturi. Acestea din urm nu sunt nsoite de micri oculare, sunt ritmice, egale ca amplitudine, pot fi provocate prin stimularea nou-nscutului, pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat, nu sunt nsoite de fenomene autonome (creterea tensiunii, tahicardie, bradicardie), nu sunt asociate cu anomalii EEG i se repet cu o rat de 2-3/sec. NB! Se va folosi terapie anticonvulsivant dac convulsiile se repet de trei sau mai multe ori pe or, sau dac convulsia dureaz trei sau mai multe minute. NB! Convulsiile neonatale necesit tratament urgent pentru prevenirea afectrii cerebrale. Terapia anticonvulsivant se administreaz numai dup asigurarea ventilaiei adecvate i perfuziei i msurarea glicemiei. Convulsiile asociate cu hipoglicemie i hipoxie pot produce modificri neurologice cu repercusiuni pe termen lung! Poziionare, confort termic, asigurarea respiraiei i circulaiei, oxigenoterapie (oxigen cald, umidificat, cu meninerea SaO2 de 90-95%), controlul TA, meninerea nivelului optim al pH-ului i electroliilor serului, asigurarea aportului i/v, recoltarea sngelui pentru investigaii. ex: meningit, edem cerebral etc. Corecia dereglrilor metabolice (vezi capitolul IX)

Monitorizarea nou-nscutului
1. Semnele vitale (FCC, FR, TA, timp de recolorare capilar, tC ). 2. Examenul general (vrsta de gestaie, greutatea la natere pot furniza informaie despre etiologia convulsiilor). 3. Examenul neurologic (bombarea FA, contiena, tonusul, reflexe, oftalmoscopia). 4. Examenul micrilor anormale (diferenierea micrilor nonepileptice de convulsii). 5. Examinarea sistemic (hepatosplenomegalie, a pielii pentru markeri neurocutanai).

Tratament

Teste de laborator i paraclinice


1. Investigaii obligatorii: glicemia, hematocrit, calcemie, magneziemie, amoniemie, electroforeza aminoacizilor, bilirubina, electrolii serici, gazele sangvine, hemocultura, examinarea LCR, USG transfontanelar i EEG. NB! Trebuie efectuate toate investigaiile, deoarece multiple etiologii pot coexista. 2. Investigaii specifice (pentru nou-nscuii ce nu rspund tratamentului): Imagistica: ecografie transfontanelar obligatorie la toi nounscuii n prima i a 3-a zi de via; CT n prima sptmn de via pentru depistarea etiologiei n terapia antiepileptic rezistent i malformaii cerebrale i RMN cu scop prognostic. Analiza infeciilor congenitale (TORCH) n prezena hepatosplenomegaliei, trombocitopeniei, retardului de cretere, mic pentru vrsta gestaional i corioretinit. Analiza metabolic (erorile congenitale de metabolism) include pH-ul sngelui i urinei, uremia, aminoacidograma urinei. EEG: are rol diagnostic i prognostic n convulsii. EEG trebuie efectuat: La toi nou-nscuii cu activitate convulsiv clinic. La toi nou-nscuii cu risc nalt pentru convulsii. La toi nou-nscuii farmacologic curarizai. EEG este greu de interpretat la nou-nscut, de preferat EEG continu, pentru mai mult de 24 ore.

Managementul medical iniial

Tratamentul maladiei de baz Stare piridoxindependent Terapia anticonvulsivant

Se administreaz intravenos 100 mg de piridoxin. ncetarea convulsiilor este un test de diagnostic. Se indic dac dup corecia dereglrilor metabolice, convulsiile se repet. 1. Fenobarbital (Fb). Doza de atac: 20 mg/kg, diluat n volum egal de ser fiziologic, i/v timp de 5-10 minute, nu mai rapid de 1 - 2 mg/kg pe minut (pentru evitarea depresiei cardiopulmonare). Creterea dozei cu 5 mg/kg fiecare 5 minute pn la 40 mg/kg - doza maxim.

Anticonvulsivante utilizate la nou-nscut

104

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

105

Doza de ntreinere: de la 3 la 5 mg/kg/zi, administrate n dou prize. Doza de ntreinere se introduce nu mai repede de 12 ore de la doza de atac. Nivelul terapeutic este de la 15 la 30 mg/kg. Dac convulsiile nu se repet, se poate folosi abordul i/m sau per os; doza la administrarea i/m trebuie s fie cu 10 - 15% mai mare dect doza i/v. Administrarea per os trebuie evitat n cazul pacienilor cu convulsii frecvente sau n stare grav. Fb poate fi administrat parenteral pentru controlul iniial al convulsiilor, apoi administrat per os pentru terapia de ntreinere. Doza de atac de 20 mg/kg produce nivel terapeutic la nou-nscui prematuri. Dac convulsiile reapar n timp de 2 zile, administrai Fb 5 mg/kg o dat pe zi per os pn cnd nu se va manifesta nicio convulsie timp de 7 zile. Dac convulsiile reapar peste 2 zile de lips a convulsiilor, repetai administrarea Fb precum este descris mai sus. Dac se administreaz Fb zilnic continuai Fb timp de 7 zile de la ultima convulsie. Dac se ntrerupe administrarea Fb, supravegheai copilul timp de 3 zile de la ntrerupere. Se recomand folosirea monoterapiei pentru controlul convulsiilor. 2. Fenitoin (Ft) este indicat dac doza maxim de Fb nu stopeaz convulsiile sau mai precoce, dac Fb induce depresia respiratorie, hipotensiunea sau bradicardia, sau dac convulsiile reapar peste 6 ore. Administrarea se efectueaz sub monitorizarea cardiac i a tensiunii arteriale. Doza de atac: de la 5-10 mg/kg pn la atingerea 20 mg/kg i/v timp de 30 minute. Se dilueaz n 15 ml de soluie salin normal (de evitat diluarea cu alte lichide din cauza precipitrii i cristalizrii) cu rata de infuzie de 0,5 ml pe minut timp de 30 de minute. Doza de meninere: de la 4-8 mg/kg/zi n dou sau patru prize. Nivelul terapeutic este de la 6-15 mg/kg. Ft trebuie administrat n infuzie nu mai rapid de 1 mg/kg pe minut (pentru evitarea aritmiei cardiace sau hipotensiunii). Se recomand numai administrarea i/v. Administrarea per os trebuie evitat din cauza absorbiei intestinale sczute la nou-nscui. Nivelul terapeutic la administrarea per os

este obinut prin doze foarte mari de 30 - 40 mg/kg/zi. NB! Este necesar monitorizarea strict a depresiei respiratorii, apneei i bradicardiei. NB! Monitorizarea EEG continu este standardul de aur de eficien a terapiei anticonvulsive. 3. Benzodiazepine utilizate: Diazepam: 0,25 mg/kg i/v n bolus (0,5 mg/kg rectal); se poate repeta 1-2 ori. NB! Nu se recomand la nou-nscui. Lorazepam: 0,05 mg/kg i/v n bolus 2-5 minute; se poate repeta. Lorazepam se folosete cu succes, dar poate induce mioclonii la nou-nscui cu greutate mic la natere. Midazolam: 0,15 mg/kg i/v n bolus, urmat de infuzie de la 0,1 la 0,4 mg/kg/or. Clonazepam: 0,10,2 mg/kg i/v n bolus, urmat de infuzie 10-30 mg/kg/or. NB! Nu se recomand administrarea benzodiazepinelor n cazul convulsiilor neonatale din cauza efectelor adverse, cum sunt depresia respiratorie, apneea i bradicardia, durata scurt de aciune i indexul terapeutic sczut. NB! n cazul administrrii dozelor multiple de medicamente anteconvulsivante este necesar prezena echipamentului de resuscitare i ventilaie asistat lng incubatorul nou-nscutului.

ntreruperea medicaiei anticonvulsivante


Durata optim a terapiei este legat de probabilitatea repetrii convulsiilor la ntreruperea medicaiei i riscul ulterior de dezvoltare a epilepsiei. Durata optim a terapiei trebuie ghidat dup examinarea neurologic neonatal, etiologia de baz a convulsiilor i EEG. Se recomand ntreruperea medicaiei dac convulsiile sunt controlate i examinarea neurologic este normal. Se recomand ntreruperea medicaiei nainte de externare la domiciliu dac examenul clinic neurologic este normal. Trebuie evitat terapia de lung durat din cauza posibilelor efecte adverse ale medicaiei anticonvulsivante asupra SN n dezvoltare. Nu exist dovezi c terapia anticonvulsivant de lung durat scade riscul dezvoltrii epilepsiei n copilrie. Pentru cei ce sunt externai la domiciliu cu terapie anticonvulsivant, ntreruperea medicaiei se recomand la normalizarea statusului neurologic.

106

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

107

La persistena tulburrilor neurologice, terapia anticonvulsivant poate fi continuat timp de 6 luni, dar n aceast perioad trebuie efectuat o ncercare de ntrerupere a Fenobarbitalului, dac convulsiile reapar, trebuie introdus un alt anticonvulsivant potrivit (valproat de sodiu).

Algoritmul convulsilor neonatale


I. Nou-nscutul are convulsii? DA II. 1. Fenobarbital: 20 mg/kg i/v lent (10-15 min) Monitorizarea cardiorespiratorie (Dac abord venos imposibil: 22 mg/kg i/m) Abord venos III. Bilanul iniial: glicemia, electroliii, gazele Anormal Normal Convulsiile continu? Hipoglicemie: Glucoz 10% 2,5 - Ca, Mg, FSC, CRP 5ml/kg i/v lent Hipocalcemie: Ca gluconat 10% 1-2 ml/kg i/v lent Hipomagneziemie: Mg sulfat 50%; 0,2 ml/kg i/m; 0,2 mEq/kg i/v Sepsis? Meningit? vezi protocoalele privind sepsisul NU 12 ore dup doza de saturaie: doza sangvin a) Doza terapeutic (65-150mol/l): de ntreinere Fenobarbital: 5mg/kg/zi i/v lent, i/m sau per os divizat n dou prize b) Doza inferioar

Criteriile de externare a copiilor cu convulsii


Activitatea convulsiv controlat Dac copilul nu a manifestat convulsii timp de 3 zile de la ntreruperea DAE Dac mama este capabil s alimenteze copilul Nu exist alte tulburri ce necesit spitalizare

Managementul copiilor externai la domiciliu


Dac examinarea neurologic este anormal la externare, copilul se evaluaez la 1 lun dup externare. 1 lun dup externare: Dac examinarea neurologic este normal i convulsiile nu s-au repetat 1 lun, Fenobarbital este exclus dup 2 sptmni. Dac examenul neurologic este n continuare anormal, efectuai EEG. Dac traseul EEG nu prezint activitate convulsiv sau nu exist paroxisme, se ntrerupe Fenobarbitalul dup 2 sptmni. Dac activitatea convulsiv este paroxistic, se continu Fenobarbitalul pn la 3 luni de via i se reevalueaz n acelai mod i apoi la fiecare 3 luni pn la 1 an.

DA IV. Dac cauza este necunoscut 2. Piridoxin: 100 mg i/v, dac este posibil sub controlul EEG 3. Fenobarbital: 5-10 mg/kg i/v lent. De repetat la necesitate, doza maxim total 40 mg/kg dup 30 min. Convulsiile continu? 4. Fenitoin: 20 mg/kg i/v lent (max.0,5 mg/kgmin.) Convulsiile continu? DA NU 12 ore dup doza de saturaie: doza sangvin

a) Doza terapeutic (20-40 mol/l: de ntreinere Fenitoin: 5-8 mg/kg/zi i/v lent divizat n dou prize b) Doza inferioar : Fenitoin: 5-10 mg/kg/zi i/v lent 5. Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg i/v lent (1-2 min). De repetat la necesitate o dat.
* Aceast schem este propus pentru a fi de ajutor i nu ca regul strict. Fiecare situaie este considerat individual.

108

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

109

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Ajayi OA, Oyaniyi OT, Chike-Obi UD. Adverse effects of early Phenobarbital administration in term newborns with perinatal asphyxia. Trop Med Int Health 1998; 3:592-5 Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification. In Diagnosis and management of neonatal seizures. Lippincott-Raven, 1998; pp 15-35 VOLPE JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the Newborn, 4th Edition, (ed JJ Volpe), pp 129-159. WB Saunders, Philadelphia, 2000. Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998; 78:F70-5 Painter MJ, Scher MS, et al. Phenobarbitone compared with phenytoin for treatment of neonatal seizures. N Engl J Med 1999;341:485-9 Rennie JM. Neonatal seizures. Eur J Pediatr 1997; 156:83-7 Nirupama Laroia. Controversies in diagnosis and management of neonatal seizures. Indian Pediatr 2000; 37:367-72. Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three year follow-up. J Pediatr 1998; 132:345-8. Cecil D. Hahn, MD,James J. Riviello, Jr, MD. Neonatal Seizures and EEG. NeoReviews Vol.5 No.8, 2004. David Evans and Malcolm Levene, Neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1998 ;78;7075 H Leth, P B Toft, M Herning, B Peitersen and H C Lou, Neonatal seizures associated with cerebral lesions shown by magnetic resonance imaging Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1997 ;77;105-110 Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles, September 2005 J.Stewart, J.Volpe, B.Bourgeois et all. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures in Term Newborn Infants, Pediatrics 2006; 117;1270-1280. UCSF Children Hospital at UCSF Medical Center,Intensive Care Nursery House Staff Manual The Regents of the University of California, 2004 M Levene, The clinical conundrum of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002; 86;75-77 Alan Hill, MD, PhD, Neonatal Seizures, Pediatrics in Review Vol. 21 No. 4 April 2000 Mark S.Scher Neonatal seizures and brain damage, Elsevier. Paediatric Neurology. vol.29, issue 5, Pages 381-390 (November 2003) Hellstrom-Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW. Low risk of seizure recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child1995; 72:F97-101. Lombroso CT. Early myoclonic encephalopathy, early infantile epileptic encephalopathy, benign and severe infantile myoclonic epilepsies: A critical review and personal contributions. J Clin Neurophysiol 1990; 7:380-408. Robert Cicco M.D. Neonatal Seizures. Painter MJ, Alvin J. Choice of anticonvulsants in the treatment of neonatal seizures. In: Wasterlain CG, Vert P, eds. Neonatal Seizures. New York, NY: Raven Press; 1990:243256 Okamato M, Nako Y, Tachibana A, et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after administration of anticancer drugs in a neonate. J Perinatol. 2002;22:247248 James J. Riviello, Jr, MD*, Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1NeoReviews Vol.5 No.5 May 2004

24. Pediatric Pharmacotherapy, A Monthly Review for Health Care Professionals of the Childrens Medical Center, Therapeutic Drug Monitoring in Pediatric Patients, Volume 1, Number 7, July 1995. 25. G B Boylan, J M Rennie, R M Pressler, G Wilson, M Morton and C D Binnie Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-EEG Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002;86;165-170 26. Janet Rennie and Geraldine Boylan, Treatment of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007;92;148-150 27. Tayar J, Jabbour G, Saggi SJ. Severe hyperosmolar metabolic acidosis due to a large dose of intravenous lorazepam. N Engl J Med. 2002; 346:1253-1254. 28. Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles. Department of Clinical Neurophysiology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London September 2005 29. Pathak A. Neonatal Seizures in Neonatology, Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, Ed. mcgraw-Hill, Philadelphia, 2004, 387-392 30. Hill A, Volpe JJ. Neonatal Sezures in Robertons Textbook of Neonatology, 2nd ed., Churchill-Livingston, 1992, 10431057

110

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

111

CAPITOLUL V
PATOLOGIA PULMONAR
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului (sindromul detresei respiratorii tip II, sindromul plmnilor umezi, ntrziere n resorbia lichidului pulmonar) caracterizat prin detres respiratorie ce necesit oxigenoterapie, cu semne clinice radiologice specifice (desen vascular accentuat, hiperaerare, cardiomegalie relativ), la baza cruia st retenia de lichid fetal n pulmoni dup natere, ameliorarea sau rezoluia se produce pe parcurs de 24 ore. Inciden. Aproximativ 1% din nou-nscuii vii prezint detres respiratorie, din care la 33-50% cauza detresei respiratorii este TTN. Este caracteristic copiilor la termen sau prematuri. Perioada de rezoluie 24-72 ore. Operaia cezarian la rece, pe natere nedeclanat sau naterea rapid Astmul bronic la mam i fumatul? Sedarea excesiv a mamei? Asfixia perinatal? Sexul masculin S.G.A Diabet matern Fiziopatologie: Secundar ntrzierii absorbiei lichidului pulmonar fetal, avnd ca rezultat scderea complianei pulmonare, volumului tidal i creterea spaiului mort pulmonar.

Fig. 1. Examenul radiologic pulmonar poate fi normal sau cu opaciti liniare perihilare sau alveolare, aplatizarea diafragmului i, ocazional, lichid pleural.

Factori de risc

Dificil de stabilit ntre TTN i BMH, trstura TTN este recuperarea spontan a nou-nscuilor i absena imaginilor radiologice reticulo-nodulare i bronhogramei aerice. Alte diagnostice difereniale: pneumonie congenital, SAM, septicemie neonatal, pneumomediastin, pneumotorax, afectare cerebral la care, pe lng detres, apar i semnele bolii de baz. Oxigenoterapie pentru a menine SaO2 ntre 88-95%, prin oxigen n flux liber, cort cefalic, prin metoda NCPAP i, mai rar, ventilaie asistat (rar FiO2 mai mare de 40%). Meninerea confortului termic. Manevrare minim. Terapie lichidian i iniierea alimentaiei enterale dup remiterea TTN. n perioada acut alimentaie parenteral total. Alimentaia enteral iniiat la stabilizarea respiraiei.

Diagnosticul diferenial

Tratament

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bland RD. Lung fluid balance during development. NeoReviews. 2005;6(6):e255-e267. Elias N, OBrodovich H. Clearance of fluid from airspaces of newborns and infants. NeoReviews. 2006;7(2): e88-e94. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant. 2006;8th ed. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol. Feb 200 6;30(1):34-43. Milner AD, Saunders RA, Hopkin IE. Effects of delivery by caesarean section on lung mechanics and lung volume in the human neonate. Arch Dis Child. 1978;53(7):545-8. Rawlings JS, Smith FR. Transient tachypnea of the newborn. An analysis of neonatal and obstetric risk factors. Am J Dis Child. Sep 1984;138(9):869-71. Young TE, Mangum B. Neofax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 2005;18th ed.

Semne clinice Debut n primele 24 ore


Tahipnee peste 100 resp.min, bti ale aripilor nazale, retracii intercostale, geamt expirator, n cazuri rare cianoz atenuat cu minim de oxigen, n concentraii sub 40% De obicei, tahipneea este fr efort respirator important Evoluie favorabil n 24 ore.

Analiza gazelor sangvine arat hipoxie de diferite grade, hipercarbia i acidoza sunt neobinuite.

Datele paraclinice

112

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

113

Boala membranelor hialine (BMH)


DEFINIIE: BMH este o boal cu plmni imaturi i deficit biochimic de surfactant.

raportului V/P cu hipoxie, hipercarbie, acidoz, unturi intrapulmonare, scderea complianei pulmonare i creterea rezistenei pulmonare.

Etiologie
Maladia membranelor hialine are la origine un deficit al cantitii de substan activ la interfaa aer-lichid a plmnului secundar unui defect de maturitate. Incidena este invers proporional cu vrsta de gestaie, nefiind influenat de greutatea la natere.
Greutatea la natere < 30 sptmni < 26 sptmni Copii maturi Incidena 70% 90% 0,5-1%

Algoritmul patogeniei BMH

Factorii predispozani
1. Prematuritate 2. Cezarian nainte de travaliu 3. Asfixie perinatal acut sever 4. Diabet zaharat matern 5. Abruptio placentae 6. Sexul masculin 7. Geamnul al doilea 8. Ras alb 9. Izoimunizare Rh 10. oc

Factori care scad riscul de BMH


1. HTA indus de sarcin sau preexistent sarcinii 2. Expunere prenatal la steroizi 3. Ruptur prelungit a membranelor 4. Asfixie intrauterin cronic 5. Sexul feminin 6. Rasa neagr 7. ntrziere n creterea intrauterin 8. Abuz de narcotice la mam (heroin)

Fiziopatologie: deficitul de surfactant, de producere sau secreie sczut este cauza primar. Deficitul primar la prematur, cel secundar din cauza hipoxiei, acidozei, hipotermiei, infeciei i SAM sau deficitul calitativ la nou-nscutul din mam diabetic duc la scderea presiunii intraalveolare, colaps alveolar, alterarea

114

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

115

Tabloul clinic
Tabloul clinic clasic debuteaz n primele 1 - 10 ore de via, cu SDR de diferite grade, simptome ce cresc n severitate n urmtoarele 24-72 ore, cu evoluie fie spre regresie, fie spre agravare, cu deces sau sechele ulterioare.

Semne de gravitate: tulburri hemodinamice, de termoreglare, neurologice. Examenul radiologic pulmonii pot avea imagine caracteristic, dar nu patognomonic, care include granulaii fine reticulare la nivelul parenchimului i bronhogram aeric care apare mai frecvent n lobul inferior stng, din cauza suprapunerii umbrei cardiace. n 10% din cazuri examenul radiologic poate fi normal, modificrile tipice putnd aprea dup primele 6-12 ore, observndu-se corelaii minore ntre imaginile radiologice i severitatea clinic a DR. Sunt descrise 4 stadii de afectare: st.I imagine normal st.II voalare difuz st.III desen reticulo-granular cu aspect de geamt st.IV- geamt, bronhogram aeric, tergerea umbrei cordului AGS (n cazul suspeciei la infecie +hemocultura, PCR) BAB (hipercarbie, hipoxemie, acidoz iniial respiratorie, apoi metabolic sau mixt) Glicemie Ionogram sangvin, uree, creatinin, necesare precizrii complicaiilor metabolice HLG complet Culturi periferice i HC pentru evaluarea riscului infecios ECG necesar pentru evaluarea afectrii cardiace ETF innd cont c una din complicaiile bolii este hemoragia intraventricular. 1. Tahipneea tranzitorie a n.-n. n formele uoare de BMH 2. Pneumonie congenital cu streptococ de grup B, n care manifestrile clinice asemntoare i radiografia toracic poate fi identic, dar fr bronhogram aeric 3. SAM rar la prematur 4. HPP 5. Pneumotorax spontan 6. Pleurezii 7. Proteinoz alveolar congenital boal rar familial care se prezint frecvent ca o form grav de membran hialin 8. SDR de cauz cardiac - simptomatologie insidioas, puin sever, cu cianoz refractar la tratament 9. DR de cauz neurologic nsoit de tulburri de tonus, convulsii, com

Simptomele clasice sunt:


Tahipnee (mai mult de 60 respiraii pe minut) Geamt expirator (grunting) Tiraj inter- i subcostal, generalizat Bti ale aripilor nasului Cianoz la aerul atmosferic Apnee Auscultaia pulmonar pune n eviden raluri crepitante n ploaie pe ambele arii pulmonare, uneori diminuarea MV Efortul respirator este cuatificat prin scorul SILVERMAN

Datele de laborator

Tab. 1. Scorul Silverman


Balans toraco-abdominal 0 1 2 micri respiratorii sincrone micri inspiratorii sincrone micri abdominale retracii toracice Tiraj intercostal absent vizibil important Bombare toracic absent discret important Batai ale aripilor nasului absente discrete marcate Geamt expirator absent audibil cu stetoscopul net audibil

Diagnosticul diferenial

116

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

117

Tratament: profilactic prevenirea naterii premature prin tocoliz


-

administrare de corticosteroizi de tip betamatazon (Celestone) 12 mg, 2 doze la interval de 24 ore, cu 48 ore naintea naterii sau dexametazon, 6 mg divizate n 4 doze la 12 ore interval, cu 48 ore naintea naterii. Administrarea preferat este cea intramuscular la toate femeile care prezint probabilitatea de a nate n sptmnile 24 i 34.

Inotrope - Dopamina doza de start 5 mcg/kg/min cu mrirea ulterioar a dozei pn la 20 mcg/kg/min. Dac timp de 5 minute pe parcursul administrrii inotropelor TA nu se mrete doza se mrete cu 5 mcg/kg/min. Dac se menine hipotensiunea administrai dobutamin 5 mcg/kg/min cu mrirea ulterioar a dozei pn la 20 mcg/kg/min. Corticosteroizi - dac TA se menine joas, Hidrocortizon 2 mg/kg intravenos, urmat de 1 mg/kg intravenos la fiecare 8-12 ore timp de 2-3 zile, sau dexametazon 0,1-0,25 mg/kg/doz.

curativ tratament suportiv - manevrarea blnd a prematurului i doar la nevoie


-

Managementul ductului arterial


- Administrarea indometacinei doar n cazul ductului arterial simptomatic (n lipsa dereglrilor renale, trombocitopeniei, EUN) - Monitorizarea nou-nscutului: FC, FR, TA, EAB, gaze sangvine, electrolii, glicemie, Hb, Ht, diurez, temperatur - Tratament etiologic: administrarea de surfactant exogen, natural (de origine porcin sau bovin) sau sintetic se poate face profilactic n sala de nateri sau curativ n TI

meninerea echilibrului termic prin folosirea incubatoarelor cu servocontrol meninerea oxigenrii oxigenoterapie n funcie de saturaie, PaO2 i PaCO2. Oxigenul administrat va fi ntotdeauna umidificat i nclzit, meninut la o concentraie suficient pentru a menine PaO2 ntre 55-70 mmHg. Oxigenul se poate administra pe masc, sub cort cefalic, prin NCPAP sau ventilaie mecanic, n funcie de severitatea DR.

Criterii pentru ventilaie mecanic


- pH sub 7,25 - SaHbO2 sub 88% - PaO2 sub 50 - PaCO2 peste 60 - FiO2 peste 60 i CPAP la 8-10 cm H2O - Apnee recurent la nou-nscutul aflat pe CPAP - Alimentaie parenteral cu corectarea tulburrilor EAB i restricie lichidian - Combaterea acidozei metabolice cu bicarbonat de Na 4,2 % n doz de 1-2 ml/kg n perfuzie lent, 30 minute cu monitorizarea EAB la 30 minute dup administrare - Antibioprofilaxie, antibiotice cu spectru larg (ampicilin 100-200 mg/ kg, gentamicin 5 mg/kg sau CFS cu amikacin sau netilmicin) - Trasfuzie de mas eritrocitar (la nevoie. Este necesar meninerea Ht peste 40%) - Prevenirea hTA Volum expander - NaCl 0,9%, 10 ml/kg pe parcurs de 30 minute, doza maxim 20 ml/kg n primle 24 ore, pentru copii <28 s.g.
Administrarea profilactic - prematurii cu termenul de gestaie <27 spt. - prematuri 27-31 spt. cu terapie antenatal cu streoizi incomplet sau absent

Tab. 2. Terapia cu surfactant


Administrare curativ precoce (n primele 15-30 minute dup stabilizarea strii clinice) - Prematurii cu respiraie autonom cu semne clinice incipiente n cretere a severitii SDR - Prematuri cu CPAP +6 cm PEEP i FiO2 >30% cu G >1000 g - Prematuri cu CPAP +5 cm i FiO2 >30% cu masa <1000 g - Prematuri cu termenul de gestaie <31 s.g. ce necesit intubaie i ventilaie cu presiune pozitiv Administrare curativ tardiv - Nou-nscuii ce nu au primit tratament profilatic i curativ precoce cu surfactant, dar cu semne clinice i radiologice de SDR i necesitate n ventilaie mecanic

Complicaii: - precoce: infecii, pneumotorax, hemoragia intraventricular, PCA - tardive: BDP, ROP, sechele neurologice. Resuscitatare primar: rapid, gentil, minim: pstrarea homeostazei (controlul temperaturii punga de plastic, glicemia), intubare numai dac este indicat.

118

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

119

Regim de temperatur optim respectiv termenului de gestaie i n funcie de termoreglare Evitai hipoxia: minumum de manipulaii (analize, aspiraie traheal, cntrire, schimbul scutecelor) Cu 3' nainte de efectuarea manipulaiilor se mrete FiO2 (90100%), peste 5 dup sfritul manipulaiilor se reduce la nivelul precedent

Regimul de ngrijire

Criterii de laborator

PaCO2 > 60 mmHg PaO2 < 50 mmHg pH < 7,25, n principal, din cauza acidozei respiratorii.

BAB (capilar) limitele accesibile a BAB n SDR: PaO2 38-60 mmHg, PaCO2 35-60 mmHg, pH 7,20

Aportul de lichide i substane energetice


volumul de lichid administrat reieind din necesitile fiziologice strict individual (termenul de gestaie, diureza, prezena edemelor) n caz de hipovolemie/anemie cauzat de pierdere de snge - transfuzie de mas eritrocitar cnd hematocritul <0,35 Prevenirea infeciei Iniiai precoce tratamentul antibacterian ampicilin 200 mg/kg i Gentamicin 4 mg/kg (este greu de difereniat SDR de clinica sepsisului precoce)

Evoluie:
1. debut la natere sau cu puin timp dup 2. agravarea cu creterea necesitii de oxigen n timp de 24-48 ore n cursul crora poate surveni decesul 3. convalescena de la 48-72 ore 4. lipsa necesitii suplimentare de oxigen dup o sptmn

Alimentaia enteral
Este iniiat la stabilizarea strii, prin metoda alimentaiei enterale minim e cu lapte matern

Administrarea repetat de surfactant


Peste 6-12 ore dac FiO2 >30% sau MAP >7cm H2O Peste 6-12 ore dac MAP > 9 cm H2O Oxigenoterapie n funcie de scorul Silverman, SaO2 i necesitile n FiO2 (vezi algoritmul)

Criterii clinice pentru VAP

Apnei frecvente (mai multe de 4/or), apnei frecvente la copilul aflat la NCPAP (necesar VAP balon cu masc) refractare la tratament cu metilxantine Retracii dispneice, respiraie dispneic, tahipnee chiar i n lipsa hipoxemiei i hipercapniei Hipotonie arterial, paloare i scderea perfuziei periferice Convulsii generalizate

120

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

121

Algoritmul de conduit n caz de SDR

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Bourbon JR. Pulmonary surfactant: biochemical, functional, regulatory, and clinical concepts. Boston: CRC Press, 1991. Cosmi EV, Di Renzo GC, Anceschi MM. The surfactant system of the lung. Prevention and treatmeant of neonatal and adult respiratory distress Syndrome. London: Macmillan, 1991. Chaudhuri G, Ignarro LJ, McNellis D. Endothelium-derived vasoactive substances. semin perinatol 1991; 15 (n0 1) Christine Froncoual et al. Pediatrie en Maternite. Medecine Sciences, Paris, 1989, 622 paj. Ghid de neonatologie. P. Stratulat. 1998. 302 pag. Holtzman RE, Frank L. Bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19 (n0 3). Huault G, Laurune B. Pediatrie durgence (4rd ed). Paris: Flammarion, 1993. Iulian Lupea. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca, 1994, p. 573. Ivancovscaia T.E., Leonova L.V. Anatomia patologic a bolilor ftului i nou-nscutului, ., 1989. Long W. Surfactant replacement therapy. Clin Perinatol 1993; 20 (n0 4). Marcova i/v, abalov N.P. Farmacologia clinic a nou-nscuilor, Sanct-Petersburg, 1993. Moya Fr. Prevention and treatmeant of respiratory distress syndrome. Semin perinatol 1993; 17 (n0 4). Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3rd Ed. Edward Arnold and London. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London. Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976. .. ; .. . . . , 1998. 640 . .. . I-II, 1997. -, . Stamatin M. Neonatologia, probleme actuale, Ed. Junimea, Iasi, 2004

122

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

123

Sindromul de aspiraie de meconiu


5-15% din nou-nscuii la termen sau postmaturi SAM complic 10% din toate naterile cu coloraia meconial a lichidului amniotic Mortalitatea constituie 20% pe contul patologiei pulmonare i HPP Alte complicaii sunt sindromul blocului de aer (pneumatorax, pneumomediastinum, pneumopericardium) i emfizemul interstiial pulmonar (EPI).

Conduita n sala de natere


Dup natere, necesitatea n sanare a cilor respiratorii va depinde de: 1. prezena de meconiu 2. gradul de activitate al nou-nscutului

Incidena

Conduita n sala de nateri, pentru nou-nscuii cu risc de aspiraie de meconiu

copiii nscui la termen cu suferin fetal acut postmaturi nou-nscui cu greutatea mic, care au suferit de stres intrauterin. Mecanisme patogenice - obstrucia cilor respiratorii cu meconiu, distrugerea sistemului de surfactant, pnemonita chimic

Grupele de risc

Termenul viguros include : - Micri respiratorii eficiente, - Tonusul muscular satisfctor, - Frecvena cardiac peste 100 b/min.

Managementul nou-nscutului cu asfixie i aspiraie de meconiu Msuri imediate:

Dac la copil este prezent respiraia diminuat, tonusul muscular diminuat i/sau FCC100 b/min, este indicat efectuarea aspiraiei directe a coninutului traheei, imediat dup natere, pn la instalarea respiraiei de sine stttoare.

124

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

125

Nou-nscutul va fi plasat sub o surs de cldur; se va evita tergerea sau stimularea tactil; se va poziiona cu capul n uoar extensie Administrai O2 n flux liber Introducei laringoscopul, pentru toaleta gurii folosind cateter de aspiraie 12F sau 14F Introducei sonda endotraheal Conectai sonda endotraheal la colectorul de meconiu, apoi la aspirator (Se poate de efectuat aspiraia pe sonda endotraheal, cu ajutorul sondei de aspiraie de mrime mai mic ca sonda endotraheal.) Sanai pe msura extragerii sondei Repetai procedura la necesitate: pn la micorarea cantitii extrase de meconiu sau FCC mai mic 60 (Fig. 1.)

Pneumonit chimic difuz

Atelectazii pulmonare

Capcane de aer i hiperexpansiune pulmonar

Pneumotorax pe stnga, cu depresia diafragmei i devierea mediastinului

Monitorizare i conduita terapeutic a SAM


Fig. 1. Aspiraia prin sind ET
Analiza gazelor sangvine, HLG complet, glicemie, ionogram, Radiografia pulmonar, determinarea extinderii procesului, a atelectaziilor i a capcanelor de aer Ecocardiografie SaO2 i TA, FR, FCC Corecia policitemiei, hipovolemei, anemiei (meninei Ht 0,4), hipoglicemiei, hipocalcemiei, hipotermiei Manevrare minim Sedare, analgezie i curarizare - fenobarbital (doza de atac 10-20 mg/kg, maxim 40 mg/kg, doza de ntreinere 5-7 mg/kg divizat n dou prize la 12 ore) sau morfin (infuzie cu doz 10 mcg/kg/or) se va monitoriza hipotonia, sau fentanil (2 mcg/kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 2-4 ore sau perfuzie continu cu viteza de 0,5-1 mcg/kg/min) Monitorizarea i meninerea tensiunii arteriale medii peste 30 mmHg, utiliznd Dopamina doza de start 5 mcg/kg/min cu creterea ulterioar pn la 20 mcg/kg/min. Dac TA medie rmne sub 30 mmHg se poate administra volum expander 10 ml/kg. Dac se menine hipotensiunea, se asociaz Dobutamina 5-20 mcg/kg/ min. Dac sunt semne de insuficien cardiac se poate administra Noradrenalin (pentru a mri rezistena vascular sistemic) - doza 0,05-0,5 mcg/kg/min mbuntirea oxigenrii prin oxigenoterapie n cort cefalic, NCPAP sau ventilaie mecanic (IPPV, SIMV, ventilaie cu frecven nalt i NO) Intubare i VAP. Indicaiile intubaiei - hipoxemie (SaO2 < 90%, PaO2 < 50) la FiO2 - 100%, acidoz respiratorie cu pH < 7.20. Regimul

Conduita i tratamentul n RTI nou-nscui


Evoluie uoar durata oxigenoterapiei < de 48 ore i FiO2<40% Evoluie grav-medie - durata oxigenoterapiei > de 48 ore i FiO2 >40% Evoluie grav necesitate n VAP

Clasificarea (Wiswel and Bent, 1993)

Tabloul clinic
Simptomatologia apare de obicei la n.-n. postmatur a crui lichid amniotic conine meconiu. Pot fi 2 variante ale debutului clinicii SAM precoce (de la natere) i tardiv (este prezent intervalul bunstrii) - Insuficien respiratorie grav de diferit grad (detres respiratorie cu tahipnee, geamt respirator, retracii intercostale, cianoz) - Raluri bronice umede multiple de diferit calibru pe aria pulmonar - Bombarea antero-superioar a cutiei toracice (emfizemul), torace n butoi Opaciti interstiiale cu zone de condensare pulmonar pe ambele arii, diametrul AP crescut, aplatizarea diafragmului. Se mai pot vizualiza: emfizem pulmonar, atelectazii, pneumotorax, pneumomediastin.

Examenul radiologic pulmonar

126

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

127

ventilrii - hiperventilare, hiperoxie, cu presiune aerian medie minim i Ti scurt. Nu permitei scderea PCO2 < 30 mmHg Surfactant Terapie antibacterian - Terapie de start: ampicilin 100 mg/kg i gentamicin 4-5 mg/kg.

Hemoragie pulmonar
Hemoragie acut din cile respiratorii sau prin sonda endotraheal cu modificri clinice i radiologice, cauzat de dereglri cardiorespiratorii severe. Hemoragia pulmonar este specific pentru edemul pulmonar hemoragic i trebuie difereniat de o hemoragie n urma aspirrii agresive din sonda endotraheal. 1-4:1000 nou-nscui vii. La autopsie hemoragia pulmonar este prezent n 7-10% cazuri, din care n 80% la copii cu greutate foarte mic. Dac hemoragia este obiectivat i afectarea pulmonilor este mai mare de 1/3 din volumul total, atunci riscul decesului crete.

Definiie

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Unresolved issues. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 955-81. American Academy of Pediatrics/American Heart Association. Neonatal Resuscitation Program. 2006;5 edition. Dargaville PA, South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration syndrome. J Pediatr. Jan 2001;138(1):113-5. Kinsella JP. Meconium aspiration syndrome: is surfactant lavage the answer? Am J Respir Crit Care Med. Aug 15 2003;168(4):413-4. Korones SB, Bada-Ellzey HS. Meconium aspiration. In: Neonatal Decision Making. 1993: 128-9. Ranzini AC, Chan L. Meconium and fetal-neonatal compromise. In: Intensive Care of the Fetus and Neonate. 1996: 297-303. Roberton NRC. Aspiration syndromes. In: Neonatal Respiratory Disorders. 1996: 313-33. Soll RF, Dargaville P. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD002054. Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Acute respiratory disorders. In: Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 1999: 494-508. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. Jan 2000;1 05(1 Pt 1): Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, Gordon MC. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. May 2002;99(5 Pt 1):731-9. Young TE, Mangum OB. Neofax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 1998. Stamatin M: Neonatologia, probleme actuale, Ed. Junimea, Iai, 2004

Incidena

Letalitatea: 30-40%
Factorii de risc: Ventilarea mecanic Prematurii SDR PDA Utilizarea excesiv a volum expanderilor ( > 20 ml/kg) n primele 24-48 ore la copii <28 s.g. Coagulopatii Sepsis RDIU Terapia cu surfactant sintetic EHI gradul III Boala hemoragic a nou-nscutului SAM, erori nnscute de metabolism, hipertermie

11. 12. 13.

Semne clinice:
Termenul apariiei - a 2-4 zi de via Lichid hemoragic n trahee cu DR, cu alterarea brusc a strii generale i, n hemoragie masiv, cu semne de colaps vascular (tahicardie, hTA) Apnee, detres respiratorie, scderea saturaiei Tahicardie >160/min Bradicardie, hipotensiune, oc, semnele DAP

128

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

129

Crepitaii difuze rspndite, micorarea spaiului aeric Eliminri spumoase roze/roii sau snge evident n orofaringe sau prin sonda endotraheal

Datele de laborator: BAB hipoxie, hipercarbie cu acidoz mixt, AGS, coagulograma, Examenul radiologic pulmonar pune n eviden pulmon opac, cu opaciti al cror aspect i extindere depind de gradul hemoragiei. Conduita de urgen: Intubaie i ventilaie mecanic n sistem IPPV, cu PEEP ntre 6-12 cmH2O i PIP mari peste 25 cmH2O, cu TI lung Transfuzie de snge, plasm (10 ml/kg), vitamina K n doz terapeutic Transfuzie de ME n caz de hemoragie sever (10-20 mg/kg), care se poate repeta pentru a menine Ht peste 35% Adrenalina pe sonda de intubaie Corecia acidozei metabolice cu bicarbonat de Na, n funcie de echilibrul acido-bazic Corecia hTA Dopamin ABC-ul reanimrii, stabilii accesul vascular Intubare i ventilare (n regim de IPPV sau HFOV) Sedare i paralizare a copiilor aflai la VAP PPSE 6-8 cmH2O cu mrirea la nacesitate pn la 10-12 cmH2O PMI de dirijat pn cptm excursia adecvat a cutiei toracice i BAB compensat Ti lung 0,5 sec Aspirarea din sonda endotraheal numai dac este prezent obstrucia Administrarea adrenalinei prin sonda endotraheal 0,1 ml/kg dizolvat n 0,5 ml de ser fiziologic, soluie1:10000 n hipotensiune i oc volum expander NaCl 0,9% 10-20 ml/kg sau mas eritrocitar O(I) 10-20 ml/kg. Transfuzia de mas eritrocitar repetat , n funcie de hematocrit < 0,35 Dac copilul nu este hipovolemic i sunt semne ale insuficienei inimii stngi - Furosemid 1-2 mg/kg n caz de coagulopatii tratamentul de substituie (plasm proaspt congelat, administrarea vit.K, trombocite) n caz de hipotensiune administrai inotropi (vezi capitolul VI. ocul) Corecia acidozei (vezi capitolul IX. Afeciuni metabolice)

Conduita ulterioar: n caz de suspiciune de sepsis hemocultura i administrare de antibiotice Dac este prezent hipoxemia sever i indicele de oxigenare >20, se administreaz urmtoarea doz de surfactant natural n caz de suspiciune de PDA se efectueaz Doppler cardiac (vezi protocolul PDA).

Bibliografie
1. 2. Kaneko M, Watanabe J, Ueno E. Surfactant lavage and replacement in meconium aspiration syndrome with pulmonary hemorrhage. J Perinat Med 2001;29:351-6 Mikawa K, Maekawa N, Nishina K, et al. Improvement of gas exchange following endobronchial instillation of an exogenous surfactant in an infant with respiratory failure by postoperative pulmonary haemorrhage. Intensive Care Med 1994;20:58-60 Pandit PB, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995;95:32-6 Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a metaanalysis. J Pediatr 1993;123:603-10 Al Kharfy TM. High-frequency ventilation in the management of very-low-birth-weight infants with pulmonary hemorrhage. Am J Perinatol 2004;21:19-26 Bhandari V, Gagnon C, Rosenkrantz T, et al. Pulmonary hemorrhage in neonates of early and late gestation. J Perinat Med 1999;369-75 Dearborn DG, Smith PG, Dahms BB, et al. Clinical profile of 30 infants with acute pulmonary hemorrhage in Cleveland. Pediatrics 2002;110:627-37 Ko, SY, Chang YS, Park WS. Massive pulmonary hemorrhage in newborn infants successfully treated with high frequency oscillatory ventilation. J Korean Med Sci 1998;13:495-9 Pappas MD, Sarnaik AP, Meert KL, et al. Idiopathic pulmonary hemorrhage in infancy: clinical features and management with high frequency ventilation. Chest 1996;110:553-5 Trompeter R, Yu VY, Aynsley-Green A, Roberton NR. Massive pulmonary haemorrhage in the newborn infant. Arch Dis Child 1975;50:123-7 Bland RD. Edema formation in the newborn lung. Clin Perinatol, 1982;9:593-611 Greenough A, Roberton NR. Acute respiratory disease in the newborn. In: Rennie JM, Roberton NR (eds). Textbook of neonatology, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. p552 Pandit PB, OBrien K, Asztalos E, et al. Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthweight neonates treated with surfactant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F40-4 Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD001079

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

130

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

131

Pneumotorax
Pneumotoraxul este caracterizat prin prezena aerului n cavitatea pleural.

Pneumomediastin
Inciden
20-25% din cazurile cu pneumotorax se complic cu pneumomediastin. Dac pneumomediastinul a aprut izolat, de cele mai dese ori el este asimptomatic, i se depisteaz doar radiologic.

Definiie

Incidena
Factori de risc: 1-2% din nou-nscui pot prezenta pneumotorax asimptomatic, de obicei unilateral, i doar 10-20% din acetia prezint semnele clinice caracteristice. Este o consecin a bolilor pulmonare neonatale, apare la nou-nscuii cu resuscitare agresiv, VAP cu presiuni inspiratorii ridicate. Poate fi spontan, uni - sau bilateral. BMH, SAM, HDC cu hipoplazie pulmonar, ventilaie mecanic prelungit. Simptomatologia poate aprea brusc sau gradat i poate deveni rapid o stare critic a nou-nscutului. Pneumotoraxul simptomatic se caracterizeaz prin tulburri respiratorii care variaz de la creterea ritmului respirator la dispnee sever cu cianoz. Iritabilitatea i apneea pot fi semne precoce. Obiectiv: Asimetria cutiei toracice cu mpingerea cordului i mediastinului de partea opus, cu diminuarea sau absena MV, cu semne de oc (tegumente palide, tahicardie) i vrful cordului deplasat.

Tabloul clinic
Tahipnee, tahicardie, zgomotele cardiace asurzite, cianoza feei, dilatarea venelor gtului, hipotensiune, uneori crepitare subcutanat la palparea gtului.

Tabloul clinic

Diagnosticul diferenial. Hipoplazia pulmonar, s-m Potter. Dignosticul paraclinic: transiluminare


Fig. 1. Radiografia toracic pune n eviden hipertransparen pulmonar, creterea diametrului AP, lrgirea spaiilor intercostale de partea afectat, cord deplasat ctre partea neafectat i diafragm deplasat n jos. Se va efectua obligatoriu i radiografia de profil.

Fig. 2. Pneumomediasten Tactica de tratament


VAP cu oxigen 100%, VAP cu frecven nalt.

Emfizemul pulmonar
Emfizemul pulmonar apare mai des la prematurii aflai la VAP pentru BMH.

Incidena Tratamentul n cazul pneumotoraxului simptomatic


1. VAP fr evacuarea pneumotoraxului, cu scderea PIP i PEEP i creterea frecvenei (ventilaie convenional sau cu frecven nalt) 2. n caz de pneumotorax tensionat evacuarea aerului din plmni i drenaj continuu. La aceti copii este 5-10%.

Semnele clinice
Pot fi insidioase: diminuarea respiraiei, bombarea cutiei toracice, diminuarea excursiilor costale (n caz de afectare unilateral semnele acestea se dezvolt pe partea afectat), hipotensiunea arterial i bradicardia.

132

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

133

Paraclinic
Hipercapnie, hipoxemie, acidoz metabolic.

Edemul pulmonar
Definiie
Edem pulmonar acumulare anormal a lichidului n spaiul alveolar i interstiial al pulmonilor. SDR hidrops fetal hiperhidratare, alimentaie neadecvat, embolie pulmonar, pierderi mari de proteine pneumonie, septicemie insuficien cardiac hipoxie grav hiperoxie PDA bronhodisplazie pulmonar, hipoplazie pulmonar, emfizem interstiial pulmonar congenital limfangiectazie pulmonar congenital

Diagnosticul
Se stabilete radiologic: hipertransparena esutului pulmonar, cu linii proeminente i spaii chistice care radiaz dinspre hil, cu zone alungite de transparen, formnd un desen asemntor unei plase. Procesul deseori este unilateral, dar poate fi i bilateral.

Etiologie

Tratamentul
Poziionarea pe partea afectat. VPP cu PIP i PEEP mici i VR mic i frecven crescut. VAP cu frecven nalt FR-900.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Briassoulis GC, Venkataraman ST, Vasilopoulos AG, et al. Air leaks from the respiratory tract in mechanically ventilated children with severe respiratory disease. Pediatr Pulmonol. Feb 2000;29(2):127-34. Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N, et al. Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr Pulmonol. Jan 2001;31(1):67-75. Chiang KH, Chou AS. Images in clinical medicine. Pneumomediastinum. N Engl J Med. Mar 16 2006;354(11):1177. Damore DT, Dayan PS. Medical causes of pneumomediastinum in children. Clin Pediatr (Phila). Feb 2001; 40(2):87-91. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. Feb 5 1998;338(6):341-6 Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum revisited. Radiographics. JulAug 2000;20(4):1043-57. Young WF, Jr., Humphries, R. Spontaneous and Iatrogenic Pneumothorax. Tintinallis Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide, 6th Edition. Mcgraw Hill 2004;Section 8, Chapter 66. Light RW, Broaddus VC. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax. In: Murray RF, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa:. Elsevier Science;2000:2043-55. Askin FB, Gilbert-Barnes E: Respiratory System in Potters Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2nd ed., Mosby-Elsevier, 2007, 1073-1156

Tabloul clinic
Edemul pulmonar se caracterizeaz prin detres respiratorie medie sau sever. Detres respiratorie (cianoz, episoade de apnee, retracie sternal, respiraie periodic, respiraie superficial) Tabloul auscultator: raluri bronice, raluri crepitante buloase medii i mici, pe fond de MV diminuat, expir prelungit Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv din cavitatea oral (poate declana semnele ocului hipovolemic) Dereglri cardiovasculare: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace asurzite, limitele matitii relative a cordului neclare, hepatomegalie Sindrom hemoragic: HIV, hemoragii n suprarenale, hemoragii gastrointestinale Sindrom edematos: edeme generalizate pn la anasarc

Datele de laborator i paraclinice


BAB primar are loc creterea pCO2 secundar tulburrilor de ventilaie, apoi are loc scderea pO2 secundar tulburrilor proceselor de ventilare-perfuzie rezultat al acumularii lichidului n alveole.

134

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

135

Dozarea proteinelor serice cu electroforez poate pune n eviden hipoalbuminemie Examen radiologic n stadiul precoce plmni supraexpansionai cu acumularea lichidului n spaiul extraalveolar ce se extinde de la hilurile pulmonare spre periferie i lichid n incizurile pulmonari, dac edemul pulmonar progreseaz, imaginea este de plmn opac, deoarece are loc acumularea lichidului n alveole. Ecocardiografie Doppler n cazul suspiciunii de PCA.

Apariia efectelor toxice pe ECG - bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc sino-atrial. Doza de digoxin n ultimul caz trebuie s fie sczut cu 50%. n caz PDA se efectueaz tratamentul conform protocolului (vezi PDA).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Bland RD, Hansen TN: Neonatal lung edema. In Said SI (ed): The Pulmonare Circulation and Acute Lung Injuri. Mount Kisco, NY, Futura Publishing, 1985, p.225 France NE, Brown RJK: Congenital pulmonare lymphangiectasis: Report of 11 examples with special reference to cardiovascular findings. Arch Dis Child 46:528, 1971 Woolverton NS, Brigham KL, Staub NS: Effect of positive pressure breathing on lung lymph flow and water content in sheep. Circ Res 42:550, 1978 Frank JA, Wang Y, Osorio O, Matthay MA: Beta-adrenergic agonist therapy accelerates the resolution of hydrostatic pulmonary edema in sheep and rats. J Appl Physiologic 89:1255, 2000 Saldias FJ, Lecuona E, Comellas AP, et al: Dopamin restores lung ability to clear edema in rats exposed to hyperoxia. Am J Respir Crit Care Med, 159:626, 1999 .. . . -, I, .540, 2006 .

Tratament
Tratamentul edemului pulmonar ncepe prin corecia cauzelor. Combaterea hipoxiei CPAP sau VAP cu PEEP 6-8 cm H2O i PIP mare, TI lung, 0,5 secunde Sedare i curarizarea copiilor aflai la VAP (vezi VAP) Restricie lichidian 30-40 ml/kg/zi + diureza zilei precedente Corecia hipoproteinemiei (dac proteinele serice sunt mai mici de 40 g/l) cu soluia de albumin 20%, 1g/kg. Pentru mbuntirea funciei cardiace se administreaz ionotropi n doz cardiotonic 2-10 mcg/kg/min (vezi ocul) sau glicozide cardiace Digoxina se administreaz i/v (n bolus lent timp de 5-10 minute, dup administrare imediat se administreaz cu alt sering ser fiziologic sau glucoz de 5%, 10% n volum de 4 ori mai mare ca volumul digoxinei administrate) sau per os (doza este mai mare cu 25% de doza i/v)(Tab. 1).

Tab. 1. Dozele digoxinei de atac i ntreinere n dependen de vrsta de gestaie


Doza de atac Termenul de gestaie 29(s.g.) 30-36(s.g.) 37-48(s.g.) 49(s.g.) i/v (mcg/kg) 15 20 30 40 Per os (mcg/kg) 20 25 40 50 Termenul de gestaie 29(s.g.) 30-36(s.g.) 37-48(s.g.) 49(s.g.) Doza de ntreinere i/v (mcg/kg) 4 5 4 5 Per os (mcg/kg) 5 6 5 6 Interval (ore) 24 24 12 12

Doza se divide n trei prize n 24 ore

Doza se ajusteaz n funcie de rspunsul clinic

136

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

137

Hipertensiunea pulmonar persistent la nou-nscui (HPP)


Hipertensiunea pulmonar persistent (HPP) este un sindrom complicat, caracterizat prin creterea rezistenei vasculare pulmonare, conducnd la hipoxemie sever secundar untului drept-stng prin canalele fetale persistente, n absena unei boli cardiace structurale. Aceast noiune este utilizat la nou-nscuii cu cianoz generalizat n primele 5 zile de via n lipsa patologiei structurale cardiace i a hemoglobinopatiilor.

Examenul radiologic al pulmonilor pentru diagnosticul diferenial de HPP primar sau secundar

Definiie

Tab. 1. Investigaii diagnostice n PPHN


Testul Interpretarea Testul la hiperoxie (administrarea timp de Dac PaO2 nu crete la administrarea oxigenului de 100%, se confirm untul dreapta-stnga. Poate fi secundar HPP sau unei malformaii 10 minute a O2 100%) cardiace congenitale. Diferena SaO2 pre- i postductale (se folosesc dou pulsoximetre, primul se plaseaz pe mna dreapta, al doilea pulsoximetru se plaseaz pe alt membru) Confirm prezena untului ductal. Nu exist unt dreapta-stnga la nivelul canalului arterial - saturaia la nivelul minii drepte este aproape egal cu cea de la nivelul piciorului. n caz de rezultat negativ PPHN nu se exclude. Exist unt dreaptastnga la nivelui canalului arterial - saturaia la nivelul minii drepte este cu 10% mai mare (sau mai mult) dect saturaia la nivelul piciorului. Majoritatea malformaiilor cardiace congenitale nu sunt nsoite de unt dreapta-stnga prin canalul arterial. Este un test mai sigur: pentru HPP este specific PaO2 < 50 mmHg pn la hiperventilaie i creterea > 100 mmHg dup hiperventilare.

Incidena
0.43 - 6.8/1000 de nou-nscui vii, mortalitatea fiind 10-20%3,7,8.

Tipurile HPP

1. HPP primar ntlnit la n.-n. cu ICIU prin suferin fetal cronic, radiologic esutul pulmonar normal 2. HPP secundar patologiei pulmonare - SDR, hipoxia cronic intrauterin ce duce la ngroarea stratului muscular al vaselor pulmonare, diabet zaharat matern, sindromul Down, SAM 3. HPP secundar hipoplaziei esutului pulmonar hernie diafragmatic, sindromul Potter, oligoamnios

Hiperoxie-hiperventilare (ventilare mecanic cu frecvena 100-150/minut cu FiO2 100%)

Caracteristicile clinice i diagnosticul paraclinic


Caracteristic copiilor nscui la termen sau postmaturi; HTPP poate aprea la nou-nscuii S.g.A, postmaturi, SAM, cu depresie perinatal, hipoxie postnatal, hipoglicemie, hipotermie, policitemie, infecii, HDC, BMH Debut de la natere sau dup 5-10 ore dup natere Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena hipoxemiei refractare la oxigenoterapie sau alte strategii terapeutice ce implic recrutarea pulmonar (PaO2 < 55 la FiO2 100%)2 Cianoz, tahipnee Diferena dintre SaO2 pre- i postductal mai mare de 10% indic un unt dreapta-stnga. Dac ambele saturaii sunt mari, prezena HPP este puin probabil, iar dac ambii sunt mici HPP nu se exclude. Diagnosticul EcoCG prezena untului dreptstng prin comunicaiile fetale, regurgitare tricuspidal n absena dereglrilor pulmonare parenchimatoase4,5 Presiunea n artera pulmonar mai mare de 25 - 30 mmHg6. Se vor exclude MCC

hipoxie refractar la tratament Pentru caracterizarea gravitii evoluiei clinice a HPP se utilizeaz gradientul de oxigen alveolaro/arterial (GAA)

Indicatori ai evoluiei clinice:

Formula de calcul: (7 x FiO2) (pCO2 + pO2)


Gradele HPP:
Gradul I - < 250 Gradul II - >250 Gradul III - > 500 Gradul IV - > 625

GAA > 610-620 pentru 8-12 ore = risc crescut de deces

Indicele de oxigenare (IO) Valoarea IO - 40 la 3-5 analize a BAB n sngele arterial cu interval de 30-60 minute indic un risc crescut de deces; pe cnd IO - 25 indic necesitatea terapiei cu NO.
unde MAP = presiunea medie n cile respiratorii, FiO2 = fracia oxigenului inspirat i PAO2 = PO2 arterial. Agravare acut atunci cnd la FiO2 = 100% PaO2 < 30-40 mmHg sau cnd n decurs de 4 ore PaO2 < 50 mmHg.

Formula de calcul:
IO = MAP x FiO2 x100 PaO2

138

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

139

Tab. 2. Principiile de tratament


SaO2 postductal (40-80%), Tahipnee Intubaie / Ventilaie PMI (cm/H2O) 10-20 PPSE (cm/H2 O) 5 Tinsp 0.3-0.5 insp/Texp 1:1-1:2 FR 60-120 FiO2 80-100% Limitele BAB pH 7,4-7,6 pO2 100 pCO2 30-40

Surfactant (revedei anamneza: SDR, SAM, mama cu diabet zaharat) Iniiai terapie antibacterian Terapie de start ampicilin 100 mg/kg i gentamicin 4-5 mg/kg Sedare i curarizare (minimum de manevrri, atmosfer linitit, iluminare slab) fenobarbital (doza de atac 10-20 mg/kg, maximum 40 mg/kg, doza de ntreinere 5-7 mg/kg divizat n dou prize la 12 ore) morfina (infuzie cu doz 10 mcg/kg/or) se va monitoriza hipotonia fentanil (2 mcg /kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 2-4 ore, sau perfuzie continu cu viteza de 0,5-1 mcg/kg /min). Corecia dereglrilor metabolice Deseori este util crearea alcalozei respiratorii de la 7,55 pn la 7,6 cu PCO2 35 mmHg. Nu permitei scderea PCO2 < 30 mmHg (22 mmHg). Reinei: pH-ul alcalin contribuie la ameliorarea spasmului vaselor pulmonare. Administrarea bicarbonatului de natriu (dizolvat 1:1 sau 1:2) cu scopul obinerii alcalozei metabolice (pH > 7,55, dar < 7,7), viteza 0,5-1 mEkv/kg/or. Monitorizai i meninei tensiunea arterial medie n limitele 40-60 mmHg (peste 30 mmHg) Iniiai suport inotrop Dopamina doza de start 5mcg/kg/min cu mrirea ulterioar a pn la 20 mcg/kg/min Dac TA medie rmne sczut se administreaz volum expander 10 ml/kg Dac se menine hipotensiunea se adaug Dobutamin 5-20 mcg/kg/min Dac se suspecteaz insuficien cardiac, administrai Noradrenalin (pentru a mri rezistena vascular sistemic) doza - 0.05-0.5 mcg/kg/min

Administrai vasodilatatoare (monitorizarea TA) MgSO4 25% - Doza iniial 250 mg/kg n soluie de Glucoz de 5%. Durata infuziei 30 min. (A nu se infuza cu viteza mai mare de 150 mg/min). Se continu infuzia intra venoas 25 75 mg/kg/or cu soluie Glucoz de 5%, monitoriznd nivelul Mg n snge. (Normal, nivelul Mg 3-4,5 mmol/l) Atenie: MgSO4 produce hipotonie, n special la nivelul muchilor respiratori! Sildenafilul - Doza i calea de administrare: 1 2 mg/kg per os la fiecare 6-8-12 ore. Atenie: poate produce hemoragii gastrointestinale Tolazolin i/v 2 mg/kg, perfuzie continu Pentoxifilin, 15 mg/kg, perfuzie continu, pot produce hipotensiune, trebuind asociate cu dopamina i dobutamina VAP cu frecven nalt (HFOV)

FR 6-10-15 Hz (1 Hz 60 respiraii/min) HFOV se utilizeaz n afectarea omogen a pulmonilor. n cazul asocirii atelectaziilor i zonelor emfizematoase FR 6-8 Hz.
P (amplitudinea) pn la vizualizarea vibraiei cutiei toracice PAM (presiune aerian medie) mai mare dect n cazul CV-convenional ventilation Ventilaie cu frecven nalt i NO ECMO

Indicaiile pentru NO
- la copii cu tulburri respiratorii hipoxice severe, ce nu menin pO2 >80 mmHg n ciuda unui VAP cu parametri maximi. - la copii ce necesit FiO2 >50% i semne ecocardiografice de hipertensiune pulmonar, n special dac exist dovezi ale debitului cardiac sczut (<150 ml/kg/min).

Doza

Nou-nscui la termen: start 10 ppm cu mrirea ulterioar la 40 ppm n funcie de rspuns. (n medie 20 ppm) Nou-nscui prematuri: Start 2 ppm cu mrirea ulterioar la maximum 10 ppm n funcie de rspuns.

140

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

141

1. Kinsella JP, Abman SH. Recent developments in the pathophysiology and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1995; 126:855-64. 2. Evans N, Kluckow M, Currie A. Range of echocardiographic findings in term and near term babies with high oxygen requirements. Arch Dis Child 1998; in press 3. Fox WW, Duara S. Persistent pulmonary hypertension in the neonate: diagnosis and management. J Pediatr 1983; 103:505-14. 4. Evans N, Kluckow M. Early determinants of right and left ventricular output in ventilated preterm infants. Arch Dis Child 1996; 74:F88-94. 5. Evans N, J. Echocardiographic assessment of the newborn infant with suspected persistent pulmonary hypertension. Seminars in Neonatology 1997; 2:37-48 6. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, Redding GJ, de Lemos RA, Sardesai S, McCurnin DC, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997; 131:55-62. 7. Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane oxygenation [see comments]. J Pediatr 1994; 124:447-54. 8. Finer NN. Inhaled nitric oxide in neonates. Arch Dis Child 1997; 77:F81-4. 9. Roberts JD, Jr., Fineman JR, Morin FC, 3rd, Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD, Polin RA, Zwass MS, Zayek MM, Gross I, et al. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the newborn. The Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336:605-10. 10. Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336:597-604. 11. UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. UK Collaborative ECMO Trail Group. Lancet 1996; 348:75-82. 12. Suresh Chandran, Md. Enamul Haqueb, H. T. Wickramasinghec and Zaw Wint; Use of Magnesium Sulphate in Severe Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Journal of Tropical Pediatrics 2004 50(4):219-223. 13. Baquero H, Soliz A, Neira F, et al; Oral sildenafil in infant with persistent pulmonary hipertension of the newborn: A pilot randomized blinded study. Pediatrics 2006 117:1077-1083

Bibliografie

Apneea nou-nscutului
Definiie
Oprirea respiraiei pentru 20 i mai mult. Bradicardia i cianoza apar deseori dup 20 de apnee. Trebuie difereniat de respiraia periodic care reprezint perioade de oprire a respiraiei de 5-10, urmate de perioade de respiraie timp de 10-15, care nu se nsoete de bradicardie i cianoz.

Inciden
Invers proporional cu vrsta de gestaie; 84% din n.-n. cu G. < 1000 g; 50% din n.-n. cu V.G. < 34 spt.

Clasificare I. Central
Absena total a vehiculrii aerului i a efortului respirator; Cauz necunoscut; Factori adiionali: - oboseal diafragmatic; - alterarea diferitelor niveluri ale neurotransmitorilor; Absena fluxul aerian, cu continuarea efortului respirator; Asociat cu blocajul cilor respiratorii; Factori asociai: - flexia gtului; - malformaii congenitale faciale (secvena Pierre-Robin). Pauz central precedat sau urmat de obstrucia cilor respiratorii; Combinaie de central cu obstructiv.

II. Obstructiv 10% dintre toate apneele.

III. Mixt 50% dintre toate apneele.

142

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

143

Etiologie
-

Msuri de profilaxie:
Aezarea nou-nscutului sub unghi de 150; Alimentaia din sticlu vizavi de gavaj; Inhalaie de aer de camer cu O2 0,25 l/min; Contactul piele-la-piele, dac permite starea copilului (lipsa SDR gr. III-IV, HIV gr. III-IV, convulsii, com); Stimularea olfactorie; Reducerea la minim a transfuziilor de snge (n 55% poate provoca accese de apnee); Utilizarea doxopramului reduce rata apneei cu 50%; Folosirea SiPAP reduce apneea obstructiv i stabilizeaz volumul pulmonar.

Management. Msuri generale de tratament


Pasul I include poziionare, stimulare tactil, gavaj prin sonda gastric, administrarea O2 (SpO2 93-95%). Inhalarea suplimentar de O2. La necesitate presiune pozitiv la inspiraie sau ventilare adugtoare intermitent. Dac apneea continu, trecei la pasul II. Terapia medicamentoas cu metilxantine se iniiaz cnd nou-nscuii nu rspund n timpul apneei / bradicardiei la stimularea tactil. Se va ncepe cu administrarea cofeinei. Exist 2 remedii de baz ale cofeinei benzoatul i salicilatul. Se administreaz, ca regul, per os, intravenos sau intramuscular, din tractul digestiv se absoarbe repede. Doza de saturaie a cofeinei 20 mg/kg i/v sau per os, doza de susinere 5 mg/kg se introduce dup 24 de ore, dup doza de saturaie. Doza poate fi divizat n 2 prize peste 12 ore. Cnd se va stopa tratamentul? De obicei tratamentul cu metilxantine se oprete n cazul cnd nu sa apreciat timp de 1 sptmn nici un acces de apnee/ bradicardie. Dac apneea continu, trecei la pasul III. Oxigenoterapia prin ventilare cu presiune pozitiv (SiPAP) +4-6 cmH2O prin canule nazale micoreaz severitatea apneii. Dac apneea continu, trecei la pasul IV. Doxopram este un analeptic ce se folosete n apneea rezistent la aciunea metilxantinelor i ca alternativa a intubrii cu VAP. Stimuleaz respiraia prin activarea chemoreceptorilor periferici ai carotidei. La creterea dozei se stimuleaz centrul respirator.

Monitorizare i evaluare
1. observarea atent a prematurului, n special n prima sptmn de via; 2. revizuirea factorilor de risc prenatal (sngerare matern, medicaie, febr, hipoxie fetal, asfixie, traumatism obstetrical etc.); 3. revizuirea factorilor de risc neonatal (prematuritate, instabilitate termic, boli metabolice etc.); 4. documentare despre episoadele apneice: lungimea episodului; relaia cu alimentaia; poziia n.-n.; prezena bradicardiei, modificrile de culoare;

Efectele adverse
Mrirea FR i FCC, hiperexcitare, convulsii, glucozurie, dereglri de asimilare a hranei. Doza infuzia cu doza maximal 2,0-2,5 mg/kg/or. Se poate de folosit prin 2 ci: a) doza 0,5 mg/kg/corp/or cu majorarea treptat pn la maximum b) doza maxim de 2,5 mg/kg/or la efect treptat se micoreaz.

144

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

145

Dac apneea continu, trecei la pasul V. Intubai copilul i trecei-l la ventilaie mecanic, utiliznd parametrii corespunztori, n caz dac apneea se manifest prin accese frecvente. Una din metodele de tratament a apneii este utilizarea oxigenului prin ventilare oscilatorie cu frecven nalt.

Anexa 2

Monitorizarea apneii la domiciliu


Mama va fi instruit s supravegheze copilul pentru repetarea acceselor de apnee. n caz de oprire a respiraiei mama va fi instruit s stimuleze copilul, prin micri uoare a spatelui timp de 10 secunde. Se va utiliza metoda Kangur care reduce accesele de apnee, iar mama mai bine va supraveghea copilul.

146

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

147

Hernia diafragmatic congenital


1. Gerhardt T, Babcalari E. Apnea of prematurity, lung function and regulation of breathing, Pediatrics, 74:58; 1994 2. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Nasal continuous positive airway pressure facilities extubation of very low birth weight neonates. Pediatr 1991;88:999-1003. 3. Marchal F, Bairam A, Vert P. Neonatal apnea and apneic syndromes. Clin Perinatol 1987;14:509-529. 4. Hodson WA, Truog WE. Special techniques in managing respiratory problems. In: Avery GB, (ed). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 3rd ed., Philadelphia: JB Lippincott, 1987: 483-484. 5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr 1986;109:733-741. 6. Miller MJ, Fanaroff AA, Martin RJ. Respiratory Disorders in Term and Preterm Infants, Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., Ed. Mosby, St. Louis, 2006 7. Paulz TH. Apnea in Neonatology management, procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int. ed., Ed. McGraw-Hill, 2004, 177-181 8. Rall TW. Central nervous system stimulants. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed., New York: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603. 9. Stamatin M Neonatologie probleme actuale, Ed. Junimea, Iai, 2004. 10. Upton, CJ, Miller AD. Apnoea and Bradycardia in Textbook of Neonatology, NRC Roberton, 2nd ed., 1992:521-529

Bibliografie

Introducere
Hernia diafragmatic congenital este o anomalie congenital grav asociat cu: a) hipoplazie pulmonar i, ca urmare, hipertensiune pulmonar, care este mai grav dac hernia este situat n regiunea posterolateral; b) imaturitate structural i funcional a plmnului, c) reducerea ariei cros-secionale a patului vascular i disfuncia sistemului de surfactant; d) hiperplazia muscular a arteriolelor pulmonare rmase; e) asociere n circa 20% de cazuri cu alte anomalii majore, cromozomiale i non-cromozomiale. Graie examinrii ultrasonore n trimestrul II al sarcinii, mai mult de 85% din cazuri sunt actualmente detectate prenatal.

Definiie
Hernia hiatal (Bochdalek) reprezint hernia congenital a cupolei diafragmei, localizat preponderent n partea stng (90% cazuri), permind astfel organelor abdominale s ptrund n torace.

Incidena
1:2000-4000 i reprezint 8% din anomaliile congenitale majore. Riscul de repetare a acestei anomalii la urmai este de 2%. Ca manifestare a sindromului Fryns, maladie autozomal recesiv, se poate asocia cu cheilopalatoschizis i hipoplazie digital distal.

Mortalitate/Morbiditate
Rata de supravieuire n toate cazurile diagnosticate este 50-60%. n cazul asocierii cu o alt anomalie semnificativ rata supravieuirii scade la 10%. Supravieuirea raportat pentru copiii nou-nscui este de 50-90%. Supravieuirea n cazul defectelor izolate este mai mare.

Sex, vrst
Majoritatea studiilor arat o preponderen a bieilor pentru herniile posterolaterale comparativ cu fetele (raportul ntre biei i fete constituie 1,5:1). Hernia congenital este tipic pentru perioada de nou-nscut, dar n 10% cazuri este identificat n perioada copilriei sau chiar la aduli, n aceste cazuri mortalitatea este foarte sczut.

148

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

149

n herniile situate n stnga cavitii toracice ptrund intestinul subire i gros, precum i organele parenchimatoase ale cavitii abdominale. n herniile situate pe dreapta ptrund numai ficatul i o poriune a intestinului gros. Herniile bilaterale mari nu sunt obinuite i adesea fatale. Organele viscerale comprim plmnii i duc la hipoplazia plmnilor. Situaia ideal este planificarea naterii i transportarea in utero a unui asemenea nou-nscut.

- Intervenia chirurgical la ft se consider un mijloc terapeutic nefondat pe dovezi i nu se recomand de studiile clinice randomizate.

Strategia pentru conduita naterii


1. Atingerea termenului de maturitate; se recomand ca travaliul s fie nceput spontan i naterea s fie vaginal 2. Dac gravida locuiete la o distan de circa o or de la centrul perinatologic de nivelul III, ea este ncurajat s se interneze n maternitate la 35-36 sptmni de gestaie. Acestor femei li se propune inducerea naterii la 38-39 sptmni de gestaie. 3. Operaia cezarian efectuat pe membrane intacte, n afara travaliului nu este recomandat, numai dac nu are indicaii medicale.

I. Principiile de ngrijire prenatal


Sarcina adesea decurge cu polihidramnios ndreptarea gravidei spre un centru de nivelul III de asisten perinatal pentru examenul ultrasonografic obstetrical Consultaia specialitilor obstetrician, neonatolog, chirurg pediatru

Obiective
1. Stabilirea unei descrieri ct mai precise a anomaliei prezente 2. Specificarea constatrilor ulltrasonografice relevante pentru hernia diafragmatic: poziia stomacului/ficatului; raportul plmn: cord; volumul de lichid 3. Efectuarea ecocardiogramei de ctre specialistul cardiolog pediatru, dac se suspecteaz o malformaie cardiac congenital 4. Stabilirea cariotipului fetal, n cazul obinerii acordului informat din partea prinilor 5. Furnizarea unei consilieri comprehensive familiei care ar cuprinde descrierea anomaliei, diagnosticul cel mai adecvat, opiunile terapeutice disponibile i rezultatele posibile 6. Planificarea naterii i transferul in utero la un centru de nivelul III

II. Principiile de ngrijire neonatal


Dac naterea unui copil cu hernie diafragmatic are loc pe neateptate ntr-o maternitate de nivelul I sau II, resuscitarea trebuie s fie efectuat de o echip din cel puin 2 persoane n frunte cu medicul neonatolog.

Diagnosticul precoce
Dup natere anomalia poate fi suspectat la apariia foarte rapid a urmtoarelor semne clinice: a) detres respiratorie sever cu agravare rapid, b) cianoz, c) auscultaia peristaltismului intestinal la nivelul toracelui. La examinarea copilului atrage atenia abdomenul suplu, scafoid, lrgirea cutiei toracice pe partea afectat i auscultaia btilor cardiace pe partea dreapt a cutiei toracice.

Resuscitarea
1. Resuscitarea trebuie s fie individualizat, n funcie de starea copilului i cu rspunsul lui la paii iniiali ai resuscitrii 2. Folosirea mtii i balonului trebuie redus la minim, deoarece ventilaia duce la destinderea stomacului i intestinului cu aer i compromite i mai mult funcia pulmonar 3. Dac intubaia traheal este necesar, avei grij s nu introducei tubul prea profund 4. Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic sunt necesare pentru toi copiii cu hernie congenital sever care se manifest din primele ore de via 5. Ventilaia cu presiune pozitiv trebuie s fie nsoit de presiune la ventilaie sau monitorizarea volumului, cnd este disponibil

Management
1. Supraveghere obstetrical sistematic a mamei 2. Examene ultrasonografice mai frecvente dect de obicei, i anume: la 24, 30 i 34 sptmni de gestaie pentru a evalua creterea ftului i a supraveghea constatrile ultrasonografice ale herniei diafragmatice menionate mai sus

Intervenia
- Terapie prenatal cu corticosteroizi conform recomandrilor. Studiile clinice randomizate nu recomand acest tratament la copiii la termen

150

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

151

6. Se vor evita peak-urile de presiune nalt la inspiraie i supradistensia. Considerai ventilarea cu frecven nalt, dac presiunea inspiratorie nalt este necesar 7. Un tub nazogastric sau orogastric larg (10F) trebuie introdus n stomac dup stabilizarea strii copilului n sala de natere cu asigurarea unei aspiraii continue pentru a preveni distensia abdominal i compresiunea pulmonar ulterioar 8. Administrarea de surfactant n sala de natere sau la puin timp dup internarea n secia de TI este opional, dar poate fi util. Unii copii cu hernie diafragmatic tolereaz cu greu aceast procedur. 9. Transferul copilului trebuie asigurat mpreun cu mama; dac starea mamei nu permite atunci prinilor trebuie s li se permit un contact fizic cu copilul pn la transferul lui la centrul de referin 10. Monitorizarea strii copilului, n special a saturaiei, trebuie efectuat n timpul transferului.

ombilical sau femural, dar se va ine cont c, din cauza hernierii intestinului i ficatului, accesul venei ombilicale este compromis) 2. Se va msura tensiunea arterial i va fi evaluat circulaia pentru a determina necesitatea suportului de volum. Pentru a susine TA folosii volum expanderii i inotropele (dopamina 2-5 mcg /kg i/v n infuzie continu) 3. Va fi efectuat o radiografie toracic n inciden postero-anterioar care va arta imagini hidro-aerice n hemitoracele stng i deplasarea ariei cardiace n dreapta. Se va introduce un tub orogastric n stomac nainte de aceast examinare pentru a determina poziia stomacului. Va fi examinat clieul radiologic pentru semne de pneumotorax.

Stabilizarea prioritate imediat


1. Transferul n secia de terapie intensiv neonatal pentru stabilizarea respiratorie i hemodinamic 2. Obinerea unui echilibru acido-bazic acceptabil: saturaia >75%, pCO2 la nivelul la care pH ar fi >7,20, minimizarea anselor de a induce afectarea plmnului sau scurgerea de aer 3. Monitorizarea frecvent a gazelor sngelui arterial pentru evaluarea PaCO2, PaO2 i pH-ului, saturaiei sngelui cu O2 4. Monitorizarea electroliilor din ser, glicemiei i nivelului de Ca 5. Aplicarea monitorului PaCO2 transcutan 6. Meninerea permanent a copilului n poziie ridicat n decubit lateral, pe partea herniei 7. Evacuarea coninutului de aer gastric i intestinal cu sond nazogastric permanent i tub evacuator 8. Evitarea splturii gastrice, se recomand numai aspirarea coninutului gastric 9. Consultul cu serviciul de chirurgie pediatric 10. Efectuarea interveniei chirurgicale numai dup stabilizarea cardiorespiratorie

Fig. 1. Imagine anteroposterioar a cutiei toracice la n.-n. cu hernie congenital diafragmatic


4. Sedarea copilul (Fentanil 1-5 mcg/kg i/v, peste 2 ore, n bolus ncet; n infuzie continu 1-10 mcg/kg/min i/v) i administrarea preparatelor care ar asigura o relaxare muscular copilului dac starea acestuia nu se amelioreaz n pofida ventilrii optime (Pancuronium 0,05-0,15 mg/kg i/v n bolus SAU Vecuronium 0,05-0,15 mg/kg i/v la fiecare 1-2 ore, dar se poate utiliza i n infuzie continu). Relaxanii musculari trebuie luai n considerare n particular dac copilul necesit presiune nalt IPPV (presiunea medie n cile respiratorii > 14).

Stabilizarea paii urmtori


1. Dac starea copilului este alterat, iar circulaia compromis, se va instala rapid o linie venoas (n caz de necesitate accesul la vena

152

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

153

Nou-nscutul cu PaO2 <70 mmHg, acidoz persistent respiratorie sau metabolic n pofida ncercrilor de a optimiza suportul ventilator sau circulator timp de 3-6 ore are un prognostic nefavorabil.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. Robin H Steinharn, Celeste M Hollands. Congenital Diafragmatic Hernia. Last updated, May 2004 B. Fremond. Malformations viscerales graves du nouveau-ne. Rennes Neonatal Handbook Editorial Board: Congenital Diafragmatic Hernia. Last updated 2005 Management of newborn problems. A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO 2003

Managementul continuu
1. 2. 3. 4. Monitorizare continu transcutan a PaCO2, volumului tidal i volumului-minut Meninerea nivelului optim de glucoz i a homeostaziei calciului n primele ore de ngrijire se menine saturaia >85% Evaluarea semnelor de dismorfism i consultul geneticianului n cazul prezenei lor, precum i evaluarea cariotipului din cauza asocierii frecvente a herniei diafragmatice cu anomaliile cromozomiale (trisomiile 13 i 18, precum i tetrasomia 12p mosaicism) 5. Efectuai examenul ecocardiografic pentru a exclude malformaiile cardiace congenitale (se ntlnesc n 25% cazuri), ultrasonografia rinichilor pentru a exclude anomaliile genitale i ecografia transfontanelar pentru excluderea hemoragiilor intraventriculare sau anomaliilor intracraniene 6. n cazul acidozei metabolice, la apariia creia se poate suspecta ischemia miocardului, sepsisul sau ocluzia intestinal, se administreaz bicarbonat de sodiu 7. Utilizarea miorelaxanilor i sedativelor (vezi mai sus) 8. Ventilare sincron cu monitorizarea tidal/minut-volumului 9. Ventilaie cu frecven nalt/inhalri cu oxid nitric, dac sunt disponibile 10. Intervenia chirurgical poate fi considerat, dac au fost obinui parametrii ventilatori i circulatori satisfactori (FiO2 < 0,4 i presiunea medie n cile respiratorii < 14). Timpul ideal pentru intervenia chirurgical nu este cunoscut. Unii sugereaz c momentul 24 ore dup stabilizarea strii este ideal, dar exist opinii c o ntrziere cu 7-10 zile este adesea bine tolerat. Chirurgii prefer actualmente s opereze nou-nscuii cu evidene ecocardiografice de meninere a presiunii arteriale pulmonare pe o durat de cel puin 24-48 ore 11. Transferul n serviciul neonatal este posibil n cazul stabilirii nutriiei totale enterale cel puin o sptmn i obinerii unei stabiliti a parametrilor respiratori 12. Deoarece incidena refluxului gastroesofagian este semnificativ crescut, intervenia chirurgical de fundoplicatur dup Nissen i Thal este uneori necesar 13. Dac este posibil, se efectueaz audiograma la copil cu repetare peste 6 luni 14. Dup externare este necesar o supraveghere neurologic, a componentei neurosenzoriale a auzului, pe termen lung (timp de 3 ani).

154

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

155

156

Manual U R G E N E N E O N ATA L E