25. Patologia sistemului nervos central 25.

1 Durerea Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere, ct i reacia organismului, care include aspectul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor organelor interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate spre nlturarea factorului algezic. Conform semnificaei biologice, durerea se clasific n fiziologic i patologic. Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea asupra structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient pentru a pune n pericol integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv. Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central i nemijlocit iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele trsturi: a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere spontan; b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat: hiperpatie-hiperalgezie; c) pragul de declanare a durerii este sczut: alodonie; d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei ( leziunii) la zone adiacente: durere raportat; e) exist o interaciune patologic ntre sistemele simpatic i somatosenzitiv: distrofie simpatic, durere meninut prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Conform caracterului diferit de percepie i transmitere a stimulilor algogeni durerea a fost clasificat n dou tipuri majore: rapid i lent. Durera rapid sau primar (ca prototip servete senzaia de neptur) este bine localizat, imediat resimit i nu depete durata aplicrii stimulului, produce un reflex de flexiune cu semnificaie de aprare. Ea nu este recepionat n majoritatea esuturilor profunde ale corpului. Aceast durere se numete epicritic i este generat de impulsurile aferente talamo-corticale, care excit neuronii zonei somatosenzoriale ale scoarei cerebrale. Durerea lent sau continu se asociaz de obicei cu distrucia tisular, ea poate deveni atroce i conduce la suferin prelungit, insuportabil. Aceast durere numit i protopatic survine att la nivelul pielii, ct i n orice esut sau organ profund ca rezultat al activrii neuronilor talamusului anterior i al structurilor hipotalamice. Conform etiologiei i patogeniei se determin urmtoarele forme ale durerii: - durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu, vasoconstricie, tromboz, embolie, compresiune etc.) este rezultatul excitrii receptorilor algogeni din regiunea ischemic de ctre metaboliii, ce nu pot fi oxidai sau eliminai; - durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede (colici biliare, renale, intestinale, spasme musculare etc.); - durerea prin inflamaie tisular se datoreaz mediatorilor algogeni generai n focarul inflamator (bradikinina, acidoz metabolic etc.); - durerea provocat de substane chimice toxice exogene (ulei de mutar, formaldehid , etc.); - durerea neuropatic survine n cazul leziunii cilor senzitive centrale sau periferice. Un subtip al durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt cauzalgiile, care se caracterizeaz prin dureri complexe puternice, constante i spontane de tip arsur (kausis arsur), care apar n urma leziunilor nervilor periferici, sunt asociate cu modificri vazomotorii, secretorii i trofice i agravate de stimuli emoionali, Dereglrile nocicepiei Analgezia reprezint ntreruperea transmiterii impulsaiei dureroase i a altor tipuri de sensibilitate. Se caracterizeaz prin abolirea sau scderea sensibilitii la durerea exteroceptiv (arsuri, compresiuni, nepturi, traume mecanice, degerturi), n timp ce sensibilitatea la durerea interoceptiv este conservat (distensie, spasm, ischemie i traciunea organelor interne).

Hipoalgezia este unul dintre cele mai comune semne neurologice ale isteriei. De obicei este nsoit de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o jumtate de corp, anestezia palatului sau a membrelor. Hiperalgezia este o stare de sensibilitate modificat, caracterizat printr-o scdere a pragului dureros, o cretere a sensibilitii fa de stimuli subliminari i adesea prin durere spontan. Reprezint un rspuns dureros excesiv fa de un stimul, care n mod normal nu este nocigen. Apare n special n unele leziuni ale nervilor periferici pe teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat, n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii tegumentare i n leziuni viscerale. Principiile tratamentului patogenetic antialgezic Tratamentul durerii acute presupune msuri de ordin medical sau chirurgical pentru nlturarea cauzei care a provocat-o. Abordarea simptomatic se face prin analgezice, care pot atenua sau nltura n mod specific durerea, acionnd asupra mecanismelor patogenetice implicate n generarea acestei senzaii (administrarea anestezicelor locale). Tratamentul durerii cronice se efectueaz innd cont de mecanismul patogenetic care a provocat-o: lichidarea dezechilibrului dintre aportul i necesitatea n oxigen n caz de insuficien coronarian, aplicarea antiinflamatoarelor n caz de poliartrit reumatic; aplicarea acupuncturii ca procedeu care ar stimula eliberarea peptidelor opioide endogene. Analgezicele se ncadreaz n dou categorii principale: analgezice opioide- care posed efect agonist la nivelul receptorilor opioizi; analgezicele antipiretice i antiinflamatorii (inhibitori ai ciclooxigenazei). 25.2 Tulburrile sensibilitii Sensibilitatea reprezint o caracteristic de baz a materiei vii, care permite o echilibrare activ a ei cu mediul nconjurtor i o adaptare ct mai adecvat la noile cerine. Prin senzaie se subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce acioneaz asupra organismului. Senzaia poate fi considerat ca un proces elementar n timp ce percepia este un proces care reclam compararea, diferenierea i integrarea ctorva senzaii. Etiologia dereglrilor sensibilitii Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni (mecanici, fizici, chimici, antigenici, biologici, psihogeni) i factorii endogeni (dereglri hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici, tumori, dishomeostazii metabolice, malformaii congenitale). Tipurile de dereglri de sensibilitate Modificarea pragului de recepie conduce la diferite dereglri de sensibilitate: -hiperestezia - reprezint amplificarea sensibilitii i se ntlnete doar n cauzalgie sau n unele sindroame talamice, n care toate modalitile senzitive se integreaz n mod exagerat n durere; -hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli specifici (presiunea, atingerea uoar, cldura sau frigul); -anestezia absena total a sensibilitii cutanate la aceiai stimuli i n plus la neptur; -hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase; -hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la un stimul dureros; -dizestezia -perceperea excitaiilor de cldur printr-o senzaie de rece i invers; -poliestezia- o singur senzaie algic nglobeaz multiple senzaii excitaii; -parestezia senzaii anormale, percepute sub forma de amoreli, nepturi, furnicturi etc.; -algia fantom durere n membrele amputate, ce survin n legtur cu excitarea talamusului optic; -cauzalgia- dureri difuze vegetative fr a le cunoate cauza;

25.3 Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central Micarea voluntar constituie produsul final al activitii generate la nivelul structurilor de elaborare i control ale SNC ca urmare a informaiilor parvenite din mediu. Cu alte cuvinte, sistemul motor cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n micare. Exist un adevrat sistem motor segmentar i suprasegmentar, organizat n mai multe etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical. Acest sistem implic un ax longitudinal cerebro-spinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la motoneuronul medular (fasciculul piramidal), care este influenat de ctre circuitele colaterale ( formaia reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i fasciculele care conecteaz aceste structuri). Dereglrile funciei motorii Hipokinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin limitarea volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare. Ctre hipokinezii se refer pareza (reducerea) i paralizia (abolirea) micrilor voluntare. Dup mecanismul dezvoltrii se deosebesc hipokinezii organice i funcionale. Cele organice se dezvolt ca rezultat al leziunii neuronilor motorii centrali sau periferici sub aciunea traumei mecanice, tumorilor craniene, tulburrilor microcirculatorii, n inflamaii, intoxicaii, procese degenerative la nivelul sistemului nervos cenrtral. Ctre hipokineziile funcionalese refer hipokineziile psihogene (n isterie) i reflexogene (exces de eferentaie inhibitorie). Dup gradul de implicare n procesul patologic se deosebesc monoplegii (pareza sau paralizia unei mini sau a unui picior); hemiplegii (pareza sau paralizia jumtii corpului); paraplegii superioare i inferioare (pareza sau paralizia ambelor mini sau ambelor picioare); tetraplegii (pareza sau paralizia membrelor superioare i inferioare). Hiperkinezia reprezint o tulburare motorie caracterizat prin apariia micrilor involuntare cu creterea volumului, cantitii i vitezei micrilor voluntare. Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremor, micri coreice, atetotice, ticuri etc. Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute (paroxistice), neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor segmente ale corpului. Ele sunt determinate de excitaii intense i brute a neuronilor cortexului motor transmise prin tractul piramidal. Convulsiile se grupeaz n: - tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer imobilitate i rigiditate segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp ( se ntlnesc n tetanos, intoxicaie cu stricninic, i n prima faz a crizei epileptice); - clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe musculare sau ale ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale de relaxare muscular (se ntlnesc n eclampsie, uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a crizei epileptice etc). Tremorul - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub forma unor oscilaii ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale segmentelor corpului (de obicei ale extremitilor) de o parte i de alta a poziiei de repaus. Corea- se caracterizeaz prin apariia contraciilor involuntare a diferitor grupuri de muchi. Apar n caz de encefalit reumatic, traume craniene, afeciuni aterosclerotice ale vaselor creierului. Atetoza se caracterizeaz prin apariia micarilor involuntare ritmice, mai des a falangelor membrelor superioare i inferioare.

Bibliografie selectiv
1.

2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.

Badescu M., Ciocoiu M. Compendiu de fiziopatologie special. Editura Vasiliana, Iai, 2001, 371p. Barbu R. Fiziopatologie. Bucureti. Editura didactic i pedagogic, Bucureti 1975, 395 p. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. I. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu, 2002, 508p. Lutan V. Fiziopatologie medical, vol. II. Centrul Editorial- Poligrafic Medicina, Chiinu, 2004, 549p. Stroescu Valentin. Bazele farmacologice ale practicei medicale, editura Medical, Bucureti, 1997, 1322p. A .. . , "-", 2001, 457c. .. , , 1985, 264 c. .. . . , 1995,750c. . . . . - , 2001, 138c.