J.

Pavel Lpez Barrera Residente de segundo ao, Infectologa Peditrica

1. Definicin 2. Antecedentes 3. Epidemiologa 4. Etiologa 5. Clasificacin 6. Fisiopatologa 7. Cuadro clnico 8. Diagnstico 9. Diagnstico diferencial 10. Tratamiento 11. Complicaciones 12. Prevencin 13. Pronstico

 Neumona grave, difusa y atpica. Clnicamente diferente a lo descrito con anterioridad

Reimann, 1938

Forma de neumona diferente a la bacteriana habitual, cuya presentacin clnica se aleja de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos

Chernick, Disorders of the Respiratory Tract in Children, 7th ed 2006 Robbins Patologia Estructural y funcional 6 ed Mc Graw Hill 2000

 1898 Nocard y Roux, aislamiento de primera especie de Mycoplasma, M. mycoides (ganado con perineumona) 1930 Causas bacterianas de neumona, bien definidas 1938 Hobart A. Reimann
Afeccin respiratoria leve Evolucin a neumona Disnea marcada Tos seca No respuesta a antibiticos habituales

Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 1944 Eaton aisla microorganismo de neumonas atpicas, agente Eaton 1963 se categoriza como bacteria y se denomina Mycoplasma pneumoniae

Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

Una de las principales causas de morbimortalidad en menores de 5 aos 150 millones de episodios nuevos por ao en menores de 5 aos Mortalidad global 1-10%

En: Neumonas, Martnez y Martnez la salud del nio y del adolescente 6 Ed. 2009 Portal Web Secretara de Salud, Mxico

 Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

BACTERIAS ATPICAS 30-50% VIRUS 30-67%

Mycoplasma pneumoniae
Nios mayores de 5 aos, adolescentes y adultos jvenes AUMENTO No estacionalidad clara (verano y otoo) EN

INCIDENCI A en Chlamydophila pneumoniae pacientes de 50% de poblacin adulta evidencia serolgica de infeccin 1 a 3 aos

Mayor incidencia en personas de 65 aos o ms

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed

 Chlamydophila trachomatis
Grupo de riesgo, recin nacidos

Legionella pneumophila, 2 a 8% de neumonas nosocomiales

Asociada a contagio por sistemas de agua, humidificadores, SPAs

Virus
Mayor incidencia en nios pequeos

Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

Martn AA. An Pediatr (Barc) 2012; 76(3)

Pediatrics in Review 2008; 29 (5): 445-461

Rev Enf Infecc Ped 2010; 94(24)

 BACTERIAS
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae) Legionella pneumophila Chlamydophila psittaci (antes Chlamydia psittaci) Francisella tularensis Bordetella pertusis Mycobacterium tuberculosis Coxiella burnetii SIDA: Pneumocystis jiroveci, micobacterias no tuberculosas Nuevas bacterias, Simkania negevensis (similar a Chlamydophila)

VIRUS
Virus respiratorios Otros virus
Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 VIRUS
Virus respiratorios Influenza A y B Virus sincitial respiratorio Adenovirus 3, 4 y 7 Metapneumovirus humano Parainfluenza Coronavirus (SARS) Rinovirus Otros virus Virus varicela zoster Citomegalovirus Herpesvirus enterovirus
Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 187 nios, 2 meses a 17 aos 80% se identific etiologa

MICROORGANISMO Streptococcus pneumoniae Virus respiratorios Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae PORCENTAJE DE AISLAMIENTO 44% 45% 14% 9%

MIXTA (Bacteria + virus)

23%

Pediatrics 2004; 113 (4): 701-707

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23

 Neumona adquirida en la comunidad

Neumona bacteriana tpica Neumona atpica Neumona por bacterias atpicas Neumona viral

Martn AA. An Pediatr (Barc) 2012; 76(3)

Rev Enf Infecc Ped 2010; 94(24) IMSS GPC Neumona, Octubre 2009

 Factores de riesgo INFLUENZA

Menores de 5 aos Embarazo y primeros 6 meses postparto Inmunocompromiso Enfermedad cardiovascular crnica Diabetes Hemoglobinopata Insuficiencia renal o heptica crnicas Fumador por varios aos Enfermedades neurolgicas Coinfeccin con VIH Obesidad grado III o mrbida Tratamiento prolongado con aspirina en nios
NEJM 2010; 362: 1708-19 Gua de Manejo Clnico de Influenza A. SSA 2009

 VAS DE INTRODUCCIN
Inhalacin Aspiracin Linfohematgena Canal del parto Contigidad

PARNQUIMA PULMONAR Intersticia l

Bronconeumon a

Neumona lobar

Evolucin subaguda TOS NO deterioro notable de estado general Fiebre Mialgias Rinitis, faringitis, miringitis

Martn AA. An Pediatr (Barc) 2012; 76(3)

Signos y sntomas FIEBRE CONJUNTIVITIS OTITIS SIBILANCIAS LEUCOCITOSIS PCR* ELEVADA

Neumona tpica >38.5C 10% 40% 15% >15000/mm3 +++

Neumona atpica <38.5C 30% 20% 50% <15000/mm3 +

Radiografa de TRAX

Infiltrado lobar

Infiltrado intersticial

* Protena C reactiva

Martn AA. An Pediatr (Barc) 2012; 76(3)

 Diferenciacin clnica de neumona atpica no es posible M. pneumoniae y C. pneumoniae

Asintomtico o sntomas leves, inespecficos TOS DOLOR TORCICO SIBILANCIAS
Sntomas constitucionales (artralgias, cefalea) Miringitis bulosa Dolor faringeo Enfermedad arterial coronaria

Progresin lenta DESAPARECEN signos constitucionales luego de 1 a 2 semanas Tos y cambios radiogrficos pueden persistir varias semanas
Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed

 C. trachomatis
Recin nacido Sintomatologa a las 2 a 3 semanas de vida
Taquipnea Tos intensa cianozante y emetizante No fiebre Conjuntivitis y rinitis

MADRE: Cervicovaginitis

Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 L. pneumophila
Cuadros graves, requieren cuidados intensivos Progresin rpida a neumona Fiebre muy alta (>40C) Mal estado general Tos seca

Manifestaciones extrapulmonares (alteracin del estado mental, diarrea, cefalea, mialgias, bradicardia, miocarditis, pericarditis)

Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

Pediatrics in Review 2008; 29 (5): 445-461

 HISTORIA CLNICA
Edad Fiebre Signos extra respiratorios (cefalea, conjuntivitis, mialgias) Naturaleza de la tos Sibilancias, dificultad respiratoria Enfermedades de base Estado de inmunizaciones

Pediatrics in Review 2008; 29 (5): 445-461

 M. pneumoniae y C. pneumoniae
Serologa pareada, deteccin de Ig M Diagnstico molecular (PCR) M. pneumoniae
Cultivo de esputo: microbiota de boca (aspecto de huevo frito)

ALTERACIONES RADIOGRFICAS MS EXTENSAS en comparacin con lo que se esperara por la clnica Infiltrado en parches uni o bilateral en uno o ms segmentos (inferiores principalmente)
Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 M. pneumoniae
Infiltrado intersticial bilateral desde los hilios hasta la periferia, de afeccin principalmente en bases Manifestaciones extrapulmonares

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 C. pneumoniae
Infiltrado en parches uni o bilateral en uno o ms segmentos (inferiores principalmente)

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 C. trachomatis
Elevacin de IgG, IgM y eosinofilia Infiltrado pulmonar intersticial difuso y en parches

L. pneumophila
Elevacin de transaminasas Hipofosfatemia, hiponatremia Elevacin de creatinina Infiltrado intersticial en parches o nodulares, derrame pleural

Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed 2010

 Virus
Cultivo viral Deteccin de antgenos Pruebas rpidas Reaccin en cadena de polimerasa De aspirado nasofaringeo Serologa

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed

 Influenza
Deteccin de ARN viral mediante PCR
Prueba rpida para antgenos de influenza Baja sensibilidad, 11 a 70% No diferencia subtipos de A Elevacin de anticuerpos en muestras pariadas, diagnstico retrospectivo

NEJM 2010; 362: 1708-19

 Diagnstico por laboratorio/microbiologa

Pruebas auxiliares diagnsticas Biometra hemtica completa
No de rutina Correlacionar

Reactantes de fase aguda

VSG, PCR o PCT no usarse como parmetros aislados Indicadores de respuesta al tratamiento

Pulsioximetra
Debe realizarse en todo paciente con neumona y sospecha de hipoxemia

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

 PERFIL DE NEUMONA ATPICA

Determinacin de Inmunoglobulina G y M para Virus influenza Virus parainfluenza Adenovirus Coronavirus Chlamydophila pneumoniae y trachomatis Mycoplasma pneumoniae

PCR MULTIPLEX
Determinacin de cidos nucleicos de virus y bacterias atpicas

PRUEBAS RPIDAS DE INMUNOFLUORESCENCIA

Deteccin de antgenos de microorganismos atpicos

Martn AA. An Pediatr (Barc) 2012; 76(3)

 CONSIDERACIONES
Edad del paciente Factores de riesgo para organismos atpicos o resistentes Estado inmunolgico Sitio de adquisicin

SOSPECHA DE ATPICOS
Mayores de 3 meses Taquipnea, hipoxemia Ausencia de fiebre Infiltrado intersticial

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23

Rev Enf Infecc Ped 2010; 94(24)

CID 2011; 53:617-631

CID 2011; 53:617-631

Rev Enf Infecc Ped 2010; 94(24)

 Cunto tiempo se requiere para observar mejora

Los nios con terapia adecuada debieran mostrar recuperacin clnica y de laboratorio en las primeras 48 a 72 h.

Duracin de la terapia antimicrobiana

Los tratamientos por 10 das son los ms estudiados, aunque tratamientos ms cortos han mostrado ser efectivos, particularmente en pacientes con neumona leve y manejo ambulatorio

IDSA Pneumonia Guidelines, August 2011

 M. pneumoniae
Exantema Sndrome de Stevens-Johnson Anemia hemoltica Poliartritis Pancreatitis Hepatitis Pericarditis Miocarditis Encefalitis Meningitis asptica Mielitis transversa Psicosis
Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 CID 2011; 53:617-631

 VACUNACIN
Influenza 6 meses de edad o mayores Vacuna trivalente para influenza estacional ANUAL

Azitromicina como profilaxis postexposicin, NO recomendada

Pediatrics 2011; 128 (4): 1-14 Rev Enf Infecc Ped 2010; 94(24) J Infect Dis 2001; 183(6): 907-912

AAP. Red Book 2003

 M. pneumoniae
Curso generalmente benigno A menor edad, cuadros ms leves

C. pneumoniae
Curso generalmente benigno, recuperacin lenta Tos y malestar general pueden tardar varias semanas a meses en resolver

Thorax 2011; 66 (1):i1-i23 Mandell, Principles and Practice in Infectious Diseases, 7th ed

Incidencia subestimada No toda neumona requiere manejo antibitico Alta sospecha clnica Manejo adecuado y oportuno

 Da tu primer paso ahora. No es necesario que veas el camino completo, pero da tu primer paso. El resto ir apareciendo a medida que camines.
Martin Luther, Jr.

Dr. Jess Pavel Lpez Barrera, residente de II ao, Infectologa Peditrica; CONTACTO: jezuznay@hotmail.com