Sunteți pe pagina 1din 4

EDITORIAL

PROVOCRILE TRATAMENTULUI N TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR


Pompilia Dehelean1, Liana Dehelean2

Tulburarea afectiv bipolar este o boal psihic complex avnd multiple posibiliti de prezentare clinic care pun probleme de alegere a tratamentului adecvat. Dificultile ce apar n tratamentul acestei boli ine de: 1. Problema diagnosticrii precoce a bolii la episodul index atunci cnd acesta este de tip depresiv (depresia bipolar). 2. Heterogenitatea tabloului clinic cu responsivitate diferit la diversele opiuni terapeutice disponibile (antidepresive, antipsihotice, timostabilizatori, anxiolitice i hipnotice) 3. Prevenirea suicidului 4. Tratamentul tulburrilor comorbide 5. Conduita n tulburarea afectiv bipolar rezistent la tratament 6. Monitorizarea tratamentului i problemele legate de aderena la tratament 7. Necesitatea instituirii i meninerii unui regim de via echilibrat 1. Problema diagnosticului precoce al bolii. Tulburarea afectiv bipolar impune pentru diagnostic existena episoadelor de tip hipomaniacal, maniacal sau mixt n prezent sau n antecedentele personale de boal. n condiiile n care acestea reies din anamnez sau sunt evidente n prezent diagnosticul clinic nu este dificil, impunndu-se doar diagnosticul diferenial cu sindroame clinic asemntoare dar provocate de o boal organic sau de un drog, respectiv de un tratament medicamentos (de exemplu prednison). n aproape 50% din cazurile de tulburare afectiv bipolar de tip I, episodul index este de tip depresiv (1). n aceast situaie, punerea unui diagnostic corect de etap, nu este suficient ns i pentru un tratament adecvat. Deoarece clinicianul nu tie la un prim episod depresiv dac vor exista recurene, probabilitatea cea mai mare va fi de a nu iniia un tratament profilactic al recurenelor. Mai mult chiar, dac depresia este de tip bipolar i clinicianul nu intuiete acest lucru, n absena unui tratament timostabilizator, exist riscul virajului maniacal. Din aceast cauz este important de investigat care ar fi factorii ce pot sugera clinicianului prezena depresiei bipolare. Akiskal a atras atenia asupra unor factori ce ar putea orienta diagnosticul spre identificarea depresiei bipolare (2): - Hipomania indus farmacologic - Antecedente heredo-colaterale de tulburare afectiv bipolar - Depresie asociat cu hipersomnie i lentoare - Debut postpartum
1

Debut sub 25 ani n prezent, criteriile americane de diagnostic (3) exclud din diagnosticul tulburrii afective bipolare, mania (sau hipomania) indus de antidepresive. Antecedentele heredo-colaterale sunt importante, dar rareori pot fi evideniate deoarece frecvena bolii n populaia general nu este mare. Debutul sub 25 al episodului depresiv poate fi util, innd cont c vrsta medie de debut a depresiei este n jur de 40 de ani. Totui depresia ca entitate clinic poate aprea la orice vrst (depresia anaclitic, depresia adolescentului adesea mascat de tulburri de comportament, depresia vrstnicului cu ideaie hipocondriac). Dac pn nu demult se considera c vrsta medie la debut n cazul tulburrii bipolare este de aproximativ 30 de ani, n prezent s-a constatat prezena a tot mai multe cazuri cu debut precoce, n adolescen. Mai mult chiar, din adolescen i pn la 35 de ani pacienii prezint o medie de 10 episoade (4). Scderea vrstei de debut a bolii a fost pus de unii autori pe seama supradiagnosticrii tulburrii hiperkinetice (ADHD) la copii i utilizarea n consecin a derivatelor de amfetamin (metilfenidat) n tratamentul acestei boli (5). n alt ordine de idei, s-a constat c pacienii cu primul episod de tip depresiv au risc mai mare s dezvolte cicluri rapide. Acest fenomen a fost pus pe seama efectului antidepresivelor. Totui nu este ns demonstrat relaia de cauzalitate ntre tratamentul antidepresiv i ciclarea rapid. De aceea, cu excepia pacienilor cu depresie uoar, tratamentul antidepresiv rmne indispensabil n tratarea episoadelor depresive ale tulburrii bipolare (6). n principiu, dac depresia bipolar este uoar (cu rat mare de rspuns la placebo), se recomand tratament cu un stabilizator afectiv care posed i un uor efect antidepresiv (lamotrigina). Dac depresia bipolar este de tip moderat sau sever, se impune administrarea de antidepresive n combinaie cu stabilizatori afectivi pentru prevenirea virajului maniacal i a ciclurilor rapide. 2. Problema heterogenitii tabloului clinic al tulburrii afective bipolare Prezena episoadelor depresive i maniacale asociate sau nu cu simptome psihotice, a episoadelor hipomaniacale, mixte i a ciclurilor rapide, pune serioase probleme n opiunile terapeutice. Aa cum se tie, sunt psihiatrii care prefer ca tratamentul episodului maniacal s se limiteze la administrarea de timostabilizatori n doze eficiente. Acest lucru impune ns un strict control al concentraiei

University Professor, Department of Psychiatry, Victor Babes University of Medicine and Pharmacy, Timisoara, Romania. Contact e-mail : pompiliadeh@upcmail.ro 2 University Lecturer, University Department of Psychiatry, Victor Babes University of Medicine and Pharmacy, Timisoara, Romania.

87

Pompilia Dehelean, Liana Dehelean: Provocrile tratamentului n tulburarea afectiv bipolar

plasmatice a atinse de aceste preparate. Ali psihiatrii prefer utilizarea n tratamentul episodului maniacal a antipsihoticelor asociate sau nu cu timostabilizatori. Acest fapt s-ar impune cu att mai mult cu ct episoadele maniacale se pot asocia la debutul lor cu simptome psihotice congruente sau nu cu dispoziia afectiv. Episoadele mixte pun cele mai mari probleme de diagnostic i tratament. Clinic se nsoesc fie cu manie asociat cu iritabilitate, anxietate i ideaie suicidar, fie cu depresie asociat cu fug de idei i necesar redus de somn. n tratamentul episoadelor mixte se recomand fie utilizarea stabilizatorilor afectivi de tipul valproatului sau carbamazepinei, fie utilizarea antipsihoticelor de tipul olanzapinei, ziprasidonei i aripiprazolului (7). Ciclurile rapide sunt definite prin prezena a cel puin 4 episoade afective n decursul unui an. Ele apar la 12-25% dintre pacieni, sunt mai frecvente la femei (8) i se nsoesc de un risc suicidar important. ntre factorii favorizani ai ciclrii rapide sunt incriminai: fenomenul de kindling (aprindere) ce ine de evoluia natural a bolii, virajele induse de antidepresive (9). i hipotiroidismul uneori indus iatrogen de tratamentul cu sruri de litiu (Goodwin, 5). Tratamentul se va face cu timostabilizatori de tipul valproatului i lamotriginei, sau cu antipsihotice de tipul olanzapinei, quetiapinei, risperidonei i clozapinei. Uneori se pot asocia blocante ale canalelor de calciu. Heterogenitatea tabloului clinic este i mai mare la adolesceni i la vrstnici. La adolescent tulburrile afective se manifest n general mai ales prin tulburri de comportament. n cazul tulburrii bipolare vom ntlni: iritabilitate, tulburri de comportament, simptome psihotice, modificri de scurt durat ale dispoziiei afective, cicluri rapide, episoade mixte, afectarea performanelor colare, risc suicidar. La vrsta a treia episodul depresiv se va nsoi de comorbiditate mare cu anxietatea, bolile somatice, delirul hipocondriac, delirul de negaie sau cel de ruin, favoriznd ideaia i tentativele suicidare. Episodul maniacal impune un demers de diagnostic diferenial cu demenele (prefrontal mai ales) i strile confuzionale. 3. Prevenirea suicidului Riscul suicidar al pacienilor cu tulburarea afectiv bipolar este mai mare dect al celor cu depresie recurent. Este bine de avut n vedere factorii de risc ai suicidului (10). a. Existena unui plan b. Accesul la mijloace letale c. Prezena simptomelor psihotice (halucinaii imperative) sau a anxietii d. Consumul de alcool i/sau a altor droguri e. Tentativele de suicid n antecedente personale f. Antecedentele heredo-colaterale de suicid De asemenea, nu trebuie uitat c riscul suicidului crete odat cu impulsivitatea (adolesceni, tulburri de personalitate de tip instabil-emoional, antisocial/dissocial) sau se asociaz cu depresia la vrsta a treia (problema bilanului de via, a singurtii, a expectanelor de viitor, a comorbiditii somatice). 88

n ceea ce privete medicaia care ar putea reduce rata suicidului, n literatur sunt amintite litiul i clozapina - cu studii efectuate ns la pacienii schizofreni (11). 4. Tratamentul tulburrilor comorbide Uneori diagnosticul tulburrii afective bipolare este ngreunat n cazul pacienilor la care boala debuteaz cu atacuri de panic, este mascat de un comportament addictiv sau apare pe fondul unor tulburri de personalitate ce au caracter patoplastic. n unele cazuri, debut bolii se manifest prin atacuri de panic, sau acestea, prin dramatismul expresiei clinice eclipseaz tabloul clinic al unui episod hipomaniacal sau maniacal iritabil. De asemenea, tulburarea afectiv bipolar nsoindu-se de o mare rat de comorbiditate cu consumul abuziv de alcool i / sau a altor droguri, poate devia atenia medicului ctre tulburrile de dispoziie afectiv i de comportament asociate abuzului de droguri. O alt surs de dificulti n calea diagnosticului i mai ales a succesului terapeutic l constituie tulburrile de personalitate pe fondul crora se suprapune uneori tulburarea afectiv bipolar. Probleme apar mai ales n cazul personalitilor caracterizate de o impulsivitate important cum sunt cele din cluster-ul B al DSM IV-TR: tulburarea de personalitate borderline (instabilemoional tipul impulsiv i tipul borderline, n clasificarea ICD 10), tulburarea de personalitate antisocial/dissocial i tulburarea de personalitate de tip histrionic. 5. Conduita n tulburarea afectiv bipolar rezistent la tratament Se pune problema dac nu cumva tulburarea afectiv bipolar, este o boal cu evoluie progresiv spre forme mixte, cicluri rapide i apoi rezisten la tratament. Aceast problem se nscrie n tendina actual de a dezbate caracterul progresiv al schizofreniei ca boal neurodegenerativ n condiiile ntrzierii iniierii tratamentului (durat mare a psihozei netratate), respectiv n condiiile inconstanei acestuia. De asemenea aceeai ipotez a fost adus i n planul depresiei recurente, unde se dezbate efectul neurotoxic al episoadelor depresive netratate sau tratate necorespunztor, respectiv rolul stresului cronic n neurotoxicitatea asupra hippocampului cu riscul dezvoltrii unui proces de deteriorare cognitiv dup o evoluie ndelungat a bolii. Factorii de risc ai rspunsului inadecvat la tratament sunt (12): - episoadele mixte i ciclurile rapide - comorbiditatea psihiatric i somatic - debutul precoce sub 18 ani n considerarea rspunsului la tratament, trebuie inut cont att de tipul de preparat utilizat (adecvat sau nu tipului de episod), ct i de doza folosit (adecvat sau nu intensitii episodului) precum i de durata normal de evoluie a episodului afectiv. n ultimul caz, studiile naturaliste au artat c durata unui episod afectiv sub tratament adecvat este de 10 sptmni pentru episodul maniacal, 19 sptmni pentru episodul depresiv i 36 de sptmni pentru episodul mixt(13).Criteriile de remisiune (indiferent de episod) presupun absena simptomelor afective n decurs de 8 sptmni sau un

Romanian Journal of Psychiatry, vol. XII, No.3, 2010 minim de o zi cu simptome afective n oricare sptmn (12). Se consider rezisten la tratament cnd (12): episodul maniacal tratat cu o combinaie de dou medicamente cu efect antimaniacal nu se remite dup trecerea a 6 sptmni - episodul depresiv nu se remite n ciuda a dou ncercri de tratament cu antidepresiv n doze adecvate i durat adecvat, inclusiv strategii de augmentare - ciclurile rapide sunt refractare la un tratament (combinaia litiu + valproat sau litiu + carbamazepin) ce depete ca durat de trei ori durata ciclurilor, minimum 6 luni, n absena tratamentului antidepresiv Se pune problema n ce msur, cronicizarea tulburrii afective bipolare nu este o msur a rezistenei la tratament. n cazul episodului maniacal rata de cronicizare este de 8%, iar n cel al episodului depresiv este de 22%. Episoadele mixte au o rat de cronicizare de 38% (Rosenbaum, 12). Algoritmii de tratament n cazul tulburrii afective bipolare rezistente la tratament impun n cazul episodului depresiv fie asocierea a dou antidepresive, asocierea unui antidepresiv cu un stabilizator afectiv de tipul lamotriginei, fie asocierea unui antidepresiv cu un antipsihotic de tipul risperidonei, aripiprazolului sau clozapinei. Uneori se recurge la folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaze sau la tratament electro-convulsivant (12). n cazul episodului maniacal, se recomand asocieri ntre doi timostabilizatori, ntre stabilizatorul afectiv i un antipsihotic sau ntre stabilizatorul afectiv i un blocant al canalelor de calciu. n ultim instan se poate recurge la tratamentul electro-convulsivant. ntre antipsihotice, clozapina este considerat mai eficient dect celelalte antipsihotice atipice n stabilizarea pacienilor cu tulburare bipolar rezistent la tratament (4) 6. Monitorizarea tratamentului i problemele legate de aderena la tratament. Prezena episoadelor afective la un pacient impune efectuarea unor analize preliminare pentru a exclude factori endocrini subiaceni (hipertiroidia sau hipotiroidia). Alte analize se vor repeta dup iniierea tratamentului deoarece att antidepresivele ct i antipsihoticele i timostabilizatorii pot influena sistemul endocrin producnd hipotiroidie. Mai mult, efectul asupra metabolismului glucidic i lipidic cu apariia sindromului metabolic, nu este de neglijat nici n cazul antipsihoticelor, nici n cazul unor timostabilizatori (de exemplu valproatul). Unii stabilizatori afectivi au un index terapeutic mic (cum este litiul) i de aceea se impune controlul repetat al litemiei. Alte timostabilizatoare de tipul valproatului i carbamazepinei pot afecta funcia hepatic necesitnd dozarea transaminazelor. Importana monitorizrii atente a tratamentului se impune deoarece acesta este unul de lung durat, menit s trateze episoadele acute i s previn recurenele. n aceste condiii pacienii pot avea serioase rezerve ce in de durata ndelungat a tratamentului, efectele secundare ale acestuia i necesitatea efecturii analizelor periodice. n condiiile n care contiina bolii este absent sau gndirea pacientului este tributar concepiei generale care stigmatizeaz boala i pe bolnavul psihic, aceti factori sunt suficieni pentru eecul terapeutic. De aceea este de recomandat ca diagnosticarea corect a bolii s se fac ct mai precoce, iar instituirea unui tratament medicamentos adecvat s se asocieze cu programe intensive de psihoeducaie ce au ca int familia i pacientul, atunci cnd starea acestuia permite asemenea intervenii. 7. Necesitatea instituirii i meninerii unui regim de via echilibrat Ca i n cazul depresiei recurente, perturbarea ritmurilor endogene n tulburarea afectiv bipolar este important dac nu chiar mai important. Se tie c dispoziia afectiv prezint variaii diurne i sezoniere. De asemenea, deprivarea de somn are consecine importante asupra dispoziiei afective la indivizii cu vulnerabilitate pentru tulburrile afective putnd trata depresia dar n acelai timp precipita decompensrile de model maniacal. Ritmurile endocrine sunt perturbate att n cazul depresiei recurente ct i n cazul tulburrii afective bipolare. Este posibil ca unul dintre motivele care fac din litiu un timostabilizator eficient s fie efectul su asupra mesagerilor secunzi care intervin n reglarea genelor orologiu implicate n ritmurile endogene. Trebuie de asemenea insistat asupra noului concept al cronoterapiei. Studiile au artat c lotul pacienilor care i iau medicaia la ore fixe are rate mai mari de rspuns la tratament dect lotul celor care nu respect un orar fix de tratament (14). Aceast observaie constituie nc un argument pentru care se impune includerea pacientului n programe de psihoeducaie n grup sau individual, de ndat ce starea sa o permite. n concluzie, provocrile create de tulburarea bipolar se refer n primul rnd la diagnosticarea precoce a bolii. De aceasta depinde n ultim instan iniierea unui tratament adecvat care ine cont de tipul tulburrii afective, de complexitatea manifestrilor clinice sub care apare ea i de particularitile individuale ale pacienilor. La acest tratament trebuie asociat un stil de via care s respecte ritmurile endogene. n plus, o mare importan o au interveniile psihoterapeutice iniiate n scopul prevenirii suicidului i n scopul educrii pacientului n legtur cu necesitatea nelegerii i acceptrii bolii i a unui tratament de lung durat ale crui efecte secundare trebuie monitorizate. BIBLIOGRAFIE 1. Perugi G, Micheli C, Akiskal HS et al. Polarity of the first episode, clinical characteristics and course of manic depressive illness: a systematic retrospective investigation of 320 bipolar I patients. J Clin Psychiatry 2000; 41:13-18. 2. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR, King D, Rosenthal TL, Dranon M. Bipolar outcome in the course of depressive illness: Phenomenologic, familial, and pharmacologic predictors. J Affect Disord 1983; 5(2):115-128. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision, Washington DC, American Psychiatric Association 2000. 4. Dubovsky SL, Dubovsky AN. Concise Guide to Mood Disorders.Washington DC, London: American Psychiatric Publishing Inc 2002, 134-146. 5. Goodwin G, Sachs G. Fast Facts Bipolar Disorder. Health Press Oxford 2004; 20-36. 6. Walden J, Grunze H. Bipolar Affective Disorders, Etiology and Treatment. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2004, 50. 7. Vieta E. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice. London: Current Medicine Group, 2007, 81. 89

Pompilia Dehelean, Liana Dehelean: Provocrile tratamentului n tulburarea afectiv bipolar

rapid cycling on response to lithium maintenance treatment in 360 bipolar I and II disorder patients. J Affect Disord 2000; 61:13-22. 9. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Akerman L, Antidepressant induced mania and cycle acceleration: a controvery revisited. Am J Psychiatry 1995; 152:11301138. 10. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:152. 11. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003; 60:82-91.

12. Rosenbaum JF, Fava M, Nierenberg AA, Sachs GS. Treatment-Resistant Mood Disorders in Gabbard GO ed. Treatment of Psychiatric Disorders, 3rd Edition, 2001, 2:1344. 13. Keller MB, Lavori PW, Coryell W et al. Differential outcome of pure manic, mixed/cycling and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA 1986; 255:3138-3142. 14. Foster RG. Circadian Rhythms, Light, Sleep and Health: The Importance of Biological Time. The Lundbeck Institute Magazine 2008; 13:9.

90