PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS

Artrocentesis e infiltracin intraarticular

CRISTINA CALVO, M. PAZ COLLADO Y RAFAEL DAZ-DELGADO
Unidad de Reumatologa Infantil. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid. Espaa. Ccalvo@mi.madritel.es; paxcollado@yahoo.es; rdiazp.hsvo@salud.madrid.org

La artrocentesis consiste en la puncin articular y la extraccin de lquido sinovial del espacio articular con fines diagnsticos o teraputicos. Realizada en condiciones de asepsia rigurosa es una tcnica sencilla, con escasos riesgos, que puede establecer u orientar el diagnstico de una inflamacin articular. En el lquido articular se valoran el aspecto macroscpico, el recuento celular, la tincin de Gram y el cultivo, lo cual nos permite junto con la historia clnica y los datos exploratorios realizar una aproximacin diagnstica en la mayora de los casos. Las infiltraciones intraarticulares son un instrumento teraputico til y de uso generalizado en las enfermedades reumticas1,2. Su objetivo es suprimir o aliviar el dolor y recuperar la capacidad funcional de la articulacin. Consisten en la administracin intraarticular de medicacin antiinflamatoria, concretamente esteroides de accin lenta que, al depositarse en las estructuras inflamadas y dolorosas, se liberan de forma progresiva proporcionando una accin antiinflamatoria mantenida. Los corticoides inhiben el edema, la dilatacin capilar, los depsitos de fibrina, la migracin leucocitaria y la actividad fagoctica. Igualmente, se les atribuye la inhibicin de

la formacin por parte de los macrfagos de un activador del plasmingeno, inhiben la liberacin del cido araquidnico, disminuyen la formacin de prostaglandinas, endoperoxidasas y tromboxano, todos ellos con importante papel inflamatorio3.

INDICACIONES
Artrocentesis La principal indicacin de la artrocentesis es el diagnstico diferencial de la monoartritis o tumefaccin, dolor y limitacin funcional de una sola articulacin4. Aunque las causas de monoartritis son muy variadas (tabla 1), lo ms frecuente en la infancia es hacer diagnstico diferencial entre causas infecciosas (fundamentalmente artritis sptica)5 e inflamatorias (fundamentalmente artritis idioptica juvenil). En este sentido, la artrocentesis, junto a la historia clnica y la exploracin, constituyen una importante herramienta diagnstica. Tabla 1. Etiologa de la monoartritis en la infancia

Puntos clave
La artrocentesis consiste en la extraccin de lquido sinovial del espacio articular con fines diagnsticos o teraputicos. La principal indicacin de la artrocentesis es el diagnstico diferencial de la monoartritis. Realizada en condiciones de asepsia rigurosa es una tcnica sencilla, con pocas complicaciones. La infiltracin intraarticular consiste en la administracin de medicacin, habitualmente esteroides de accin lenta en una articulacin inflamada. La infiltracin intraarticular con esteroides es una opcin teraputica de uso habitual en las enfermedades reumticas, fundamentalmente en la artritis idioptica juvenil.

Relacionada con infeccin Sptica

Staphilococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae y del grupo A Salmonella Kingella kingae Mycobacterium tuberculosis Otros (hongos, enfermedad de Lyme)
Virales

Varicela, rubola, parvovirus B19

Postinfecciosa

Tras infecciones extraarticulares con lquido sinovial estril

Inflamatoria

Artritis idioptica juvenil

Traumtica Asociada con coagulopatas

Hemofilia
Tumoral

Vdeo en www.apcontinuada.com
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Benigna: sinovitis villonodular, hemangiomas sinoviales Muy raros los tumores malignos sinoviales

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Infiltracin articular El tratamiento mediante la infiltracin de esteroides intraarticulares en la infancia est indicado ante la presencia de las siguientes entidades: Monoartritis agudas o crnicas no infecciosas. Oligoartritis agudas o crnicas no infecciosas. Poliartritis crnicas. La eficacia de las infiltraciones con esteroides intraarticulares en nios con artritis idioptica juvenil estn claramente contrastadas y descritas6,7. Aunque se han empleado diversos preparados esteroideos, en la actualidad se utilizan fundamentalmente dos: el acetnido de triamcinolona (40 mg/ml), que es el disponible actualmente en nuestro pas, y el hexacetnido de triamcinolona (20 mg/ml). Algunos ensayos clnicos recientes8 demuestran que el hexacetnido de triamcinolona es ms efectivo que el acetato de triamcinolona (en una dosis doble) para conseguir la remisin de la inflamacin articular en pacientes con artritis idioptica juvenil y, adems, permite una remisin ms prolongada. Por el momento, no disponemos en nuestro pas de esta formulacin esteroidea. La dosis habitualmente empleada es de 40 mg de acetnido de trimacinolona en articulaciones grandes y de 20 mg en las pequeas. Tanto la artrocentesis como la infiltracin intraarticular se pueden realizar sin sedoanalgesia, pero sobre todo en nios pequeos y siempre en infiltraciones mltiples, se recomienda realizarlas bajo sedacin y analgesia adecuadas. El lugar, la medicacin empleada y la colaboracin del anestesista dependern de la experiencia del equipo o el centro donde se realice la tcnica.

Figura 1. Imagen anatmica del espacio femororrotuliano elegido para la artrocentesis de rodilla.

Figura 2. Localizacin del punto de puncin.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Material El material debe estar preparado antes de la realizacin de la tcnica y consiste en: Guantes desechables. Jeringas de 1, 2, 5 y 10 ml. Agujas desechables de tamao adecuado (generalmente, para uso intramuscular, de 18-22 G). Antisptico como povidona yodada o alcohol de 70. Tubos estriles para recoger el cultivo para aerobios y anaerobios de lquido articular y para anlisis citoqumico. Botes de hemocultivo para cultivos especiales de lquido articular (Kingella kingae). Tubo para micobacterias. Medicacin necesaria (debe estar cargada en una jeringa con aguja diferente de la empleada para la puncin). Artrocentesis e infiltracin de rodilla Aunque se puede realizar esta tcnica prcticamente en cualquier articulacin, vamos a describir la puncin de rodilla por ser la ms frecuentemente involucrada en las monoartritis en los nios. Es imprescindible conocer la anatoma de la zona (fig. 1). Previa realizacin de la tcnica, hay que explicar al paciente, si tiene edad para comprenderlo, lo que se va a realizar y, en caso necesario, administrar la sedacin y la analgesia oportunas. Es recomendable obtener el consentimiento informado del paciente o los tutores previamente a la realizacin de la prueba. La tcnica debe realizarse bajo condiciones de asepsia rigurosa, en que es imprescindible el lavado de manos previamente a su realizacin y la utilizacin de guantes. 1. Descubrir la zona de puncin y explorar la articulacin. 2. Colocar al paciente en la posicin adecuada: en decbito supino con las piernas en extensin. 3. Colocar sobre una mesa accesoria o sobre la camilla el material que vamos a utilizar (jeringa de 5 ml y aguja de uso intramuscular [40/8 verde]), sobre un pao limpio. 4. Limpiar la zona con antisptico. 5. Sealar el lugar elegido para la puncin con un lpiz demogrfico o mediante la presin con la ua (esta marca dura unos segundos). Con el pulgar y el ndice de ambas manos movilizamos lateralmente la rtula palpando el espacio entre la rtula y el fmur. Marcamos el borde externo de la rtula y elegiremos como punto de puncin la unin del tercio medio con el tercio superior y a la altura del espacio femororrotuliano (fig. 2). Con
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Figura 3. Insercin de la aguja en el espacio femororrotuliano. una mano se desplaza la rtula hacia fuera, con lo que el espacio articular se abre. 6. Pinchar de forma suave pero firme hasta entrar en el espacio articular, con una ligera inclinacin proximal de la aguja y justo por debajo de la rtula (fig. 3). 7. Aspirar y extraer el lquido articular, lo que confirma que nos encontramos en el lugar deseado (vdeo 1). 8. Tras extraer el lquido, si vamos a realizar infiltracin administraremos sin cambiar de aguja la medicacin (vdeo 2). 9. Extraer la aguja, limpiar el orificio y cubrir con un apsito. Si disponemos de la posibilidad de realizar una ecografa articular, la puncin se realizar de forma guiada por el punto que ecogrficamente objetive una mayor cantidad de lquido articular (fig. 4). Si la puncin no logra la extraccin deseada de lquido articular se puede intentar el abordaje por la cara interna de la rodilla y, desde luego, sera ideal el empleo de la ecografa para guiar la artrocentesis.

Figura 4. Imagen ecogrfica de la localizacin del derrame articular. A) imagen anecoica correspondiente al lquido sinovial en el receso suprapatelar (corte longitudinal). B) imagen hiperecoica que deja una sombra acstica correspondiente al depsito de corticoide en el interior del receso suprapatelar tras la infiltracin.

INTERPRETACIN DEL LQUIDO SINOVIAL

El lquido sinovial en condiciones normales es de color amarillento, transparente, muy viscoso y contiene menos de 2.000 clulas/l. La concentracin de glucosa es similar al plasma y las

protenas aproximadamente un tercio de las plasmticas. Cuando extraemos lquido sinovial para el diagnstico de una inflamacin articular debemos analizar el recuento celular, la glucosa y la tincin de Gram, as como realizar cultivos en funcin de la sospecha clnica. En funcin de los resultados de estas determinaciones se puede hacer una aproximacin diagnstica a la etiologa de la inflamacin articular, si bien son muchos los trabajos que ponen de manifiesto que las distintas entidades a menudo tienen caractersticas citolgicas poco especficas, con gran superposicin entre unas y otras etiologas9,10. En lneas generales, el lquido inflamatorio es turbio y contiene ms de 10.000 clulas/l. Con un recuento superior a 50.000/l clulas es ms frecuente que la etiologa sea infecciosa, predominando los polimorfonucleares y acompaada a menudo de una disminucin de la glucosa (< 50% de la plasmtica). Aun-

Tabla 2. Interpretacin del lquido sinovial

Etiologa Aspecto Recuento celular Tincin de Gram y cultivo

Sptica Viral Postinfecciosa Inflamatoria (AIJ) Traumtica Coagulopata

AIJ: artirits idioptica juvenil.

Turbio-purulento Amarillo-transparente Amarillo-turbio Amarillo-turbio Amarillo-transparente o hemtico Hemtico

> 30.000-50.000/l < 10.000/l > 10.000/l > 10.000/l < 2.000/l

Positivos (70%) Negativos Negativos Negativos Negativos Negativos

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que algunos autores describen en la infeccin tuberculosa un predominio de linfocitos, algunos estudios recientes refieren en las artritis tuberculosas en adultos un predominio de neutrfilos11. El lquido hemtico en ausencia de una puncin traumtica debe hacer pensar en un traumatismo grave o en una coagulopata. En la tabla 2 se detallan los principales hallazgos del lquido articular. En la recogida de cultivos es de gran importancia avisar al laboratorio de nuestras sospechas diagnsticas, ya que el aislamiento de algunos grmenes, como K. kingae, requiere medios especiales de cultivo para su deteccin12. Generalmente, suele ser suficiente con inocular el lquido sinovial en medio para hemocultivo13. Para el diagnstico de la artritis tuberculosa hay que recoger otra muestra adicional para su tincin de Ziehl-Neelsen y cultivo posterior, que puede requerir la realizacin de una biopsia sinovial para llegar al diagnstico. Si sospechamos infeccin por hongos, el cultivo debe realizarse en los medios apropiados. Debido a la actividad bactericida del lquido sinovial, el cultivo resulta negativo en un 30% de las artritis spticas, por lo que la realizacin de la tincin de Gram y la correcta recogida de muestras para el cultivo es de gran importancia, con el fin de llegar al diagnstico etiolgico de estas infecciones articulares5.

infiltraciones deben separarse 1 mes. No se deben infiltrar simultneamente ms de 3 o 4 articulaciones.

CONTRAINDICACIONES
Prcticamente no hay contraindicaciones absolutas. La artrocentesis estara contraindicada en casos de infeccin local en el sitio de puncin y trastornos de la coagulacin. La infiltracin con esteroides no debe realizarse en caso de ausencia de diagnstico preciso, infeccin intraarticular o bacteriemia, en casos de infitraciones previas repetidas ineficaces, en reacciones adversas medicamentosas en infiltraciones previas y en casos de poliartritis con mltiples articulaciones activamente afectadas, donde deben emplearse otros tratamientos.

BIBLIOGRAFA

Importante

Muy importante

Epidemiologa Ensayo clnico controlado

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COMPLICACIONES
Artrocentesis Si se realiza en condiciones aspticas, tal como se ha detallado, el riesgo de complicaciones es mnimo. La infeccin secundaria a la artrocentesis es muy inusual. Puede presentarse dolor local que cede generalmente en las primeras 24 h con analgsicos habituales. Se recomienda reposo relativo del paciente en las primeras 2448 h. Infiltracin intraarticular La administracin prolongada o a dosis altas de esteroides locales puede provocar efectos sistmicos y metablicos que, aunque son poco frecuentes, se deben tener en cuenta14. Se ha descrito la inhibicin del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal, hiperglucemia, as como la presencia de hipercolesterolemia, retencin de sodio, efectos gastroerosivos y osteopenia. No obstante, esta tcnica es en general bien tolerada por los pacientes y con una escasa incidencia de complicaciones15. Como efectos secundarios locales es relativamente frecuente la aparicin de atrofia cutnea en el lugar de la inyeccin (en torno al 8% de las infiltraciones) y ms raramente pueden aparecer calcificaciones intraarticulares de escasa relevancia (alrededor del 4%)16. No se recomienda infiltrar una misma articulacin ms de 4 veces al ao, ni ms de 2 veces consecutivas si son ineficaces. Las

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