ANEXA 5

DECLARAIE*)
Privind obligaiile de constituire i plat la
Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate datorate de alte
persoane dect cele care desfoar activitate n baza unui contract
individual de munc
Nr. _______ Din ziua __, Luna __, Anul ____
Perioada/an

_
_
DECLARAIE iniial _ rectificativ _**)
Nume
Prenume

B.I./C.I.
Seria
Nr.

Eliberat de
La data

C.N.P.

Adresa:
Localitate
Str.

Nr.
Bloc
Sc.
Ap.
Sector


Telefon
Conturi bancare:

Bnci:

Contribuia la F.N.U.A.S.S. potrivit Legii nr. 95/2006

A. _ Persoane ale cror venituri sunt impuse pe baza venitului efectiv realizat
B. _ Persoane care realizeaz venituri din agricultur i silvicultur
_
sub nivelul salariului de baz minim brut pe ar
C. _ Persoane ale cror venituri sunt impuse pe baz de norme anuale de venit
a. Venit anual/estimat

Venit-baz de
b. Contribuie
Termen de plat
Din care

calcul

1503

Trim. I


1506

Trim. II


1509

Trim. III

1512

Trim. IV


Z Z L L A A A A

Total

Diferen de venit fa de venitul estimat, conform deciziei de impunere anual:

Venit-baz de calcul
b. Contribuie
Termen de plat

c. Sume restante

d. Majorri de ntrziere

e. Total contribuii de achitat (b + c + d)

D. Contribuia persoanelor care realizeaz venituri din agricultur i silvicultur

peste nivelul salariului de baz minim brut pe ar,
a. Venitul - baza de calcul

b. Contribuie datorat

c. Sume restante

d. Majorri de ntrziere

e. Total contribuii de achitat (b+c+d)

E. Contribuia persoanelor care realizeaz venituri astfel:
1. _
Venituri din cedarea folosinei bunurilor
2. _
Venituri din dividende
3. _
Venituri din dobnzi
4. _
Venituri din drepturi de proprietate intelectual
5. _
Alte venituri conform art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr 95/2006
6. _
Venituri din contracte de administrare sau management
7. _
Asociatul unic cu asigurare la CJPAS (la nivelul valorii nscrise
n declaraia de asigurri sociale)
Venit - baza de calcul

b. Contribuie datorat

c. Sume restante

d. Majorri de ntrziere

e. Total contribuii de achitat (b + c + d)

F. Contribuia persoanelor fizice care se asigur facultativ

(art. 214, alin. (2) din Legea nr. 95/2006)
a. Venit ~ baza de calcul

b. Contribuia datorat

G. Contribuia persoanelor fr venituri

Venit baz de calcul

b. Contribuia datorat

c. Sume restante

d. Majorri de ntrziere

e. Total contribuii de achitat (b + c + d)

Declaraia asiguratului:
- sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din declaraie sunt
corecte i complete;
- cunosc obligativitatea virrii contribuiei la F.N.U.A.S.S. lunar pn la data de 25 a lunii
urmtoare celei pentru care se datoreaz plata n situaiile prevzute la punctele E7, G, anual
pn la data de 25 ianuarie a anului urmtor celui pentru care se datoreaz plata n situaiile
prevzute la punctele D, E1 - E6, respectiv pn la termenul de plat completat pentru situaiile
de la punctele A, B, C;
- cunosc obligativitatea depunerii la nchiderea exerciiului financiar anual a documentelor
justificative privind veniturile efectiv realizate n vederea regularizrii obligaiilor de plat,
cu excepia situaiilor de la punctul E6, E7, F i G;
- menionez c nu / realizez i alte venituri din: salarii/pensii
Data
Semntura asiguratului,

__________________________

*) Se depune anual la casa de asigurri de sntate aleas n mod liber, pn la primul termen de
plat, pentru anul fiscal n curs.
**) Se depune rectificativa n 15 zile de la modificrile survenite asupra elementelor din
declaraia iniial.