Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA nr.

5
Nr../
SCRISOARE MEDICALA
Nume ...Prenume....CNP...
Vrsta..
1. Anamnez :
-antecedente personale patologice

.
2.

Diagnosticul medical

-principal.
.
- altele..

.
3.
Certificatele medicale actuale (se specific nr., data, instituia emitent si numele medicului
care a eliberat certificatul)

.
4.
Internari in spital (data, instituia emitent si diagnosticul la iesirea din spital)

.
5.

Persoana - este deplasabil


- nu este deplasabil

Data completrii .
Semntura si parafa medicului de familie