P. 1
Nota Constatare La Fata Locului Model01

Nota Constatare La Fata Locului Model01

|Views: 11|Likes:
Published by mracnea
accident de munca
accident de munca

More info:

Published by: mracnea on Feb 19, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/08/2014

pdf

text

original

© BAM 2006 – Formular elaborat conform art. 122(1)c din Normele Metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.

319/2006, aprobate prin Hotărârea MMSSF nr. 1.425/ 2006

NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI, Incheiată azi ……………… de ……………………………, cu ocazia cercetării evenimentului suferit în data de …………………………. de: numele, prenumele, …………………………… CNP ………………………….. cetă enia, ……………………….. varsta, …………… starea civilă, …………………. numărul de copii minori, ………………. domiciliul, …………………………………………………………….… locul de munca la care este încadrat, ………………………………………………. profesia de baza, …………………….. ocupa ia în momentul accidentarii, ………………………………. vechimea în munca, ………………… în func ie sau în meserie ………… la locul de munca, …………….. data efectuării ultimului instructaj în domeniul securită ii şi sănătă ii în munca, …………… desfasura o activitate pentru care este necesară autorizare, ……………….. Constatarea s-a facut in prezenta: …………………………………………………………… Locului producerii evenimentului:

Pozi ia victimei:

Existenta sau inexistenta echipamentului individual de protec ie:

Echipamentul de munca şi starea acestuia:

Modul în care functionau dispozitivele de protec ie:

Inchiderea fisei individuale de instructaj prin barare şi semnatura:

Prelevarea de probe:

data şi ora producerii evenimentului sau sa se poată justifica prezenta victimei la locul. din care sa rezulte data. Adresa punctului de lucru. o actul emis de unitatea sanitară care a acordat asistenta medicală de urgenta. o declara iile accidentatilor. pana la zi in temeiul art. o copie a diplomei. în condi iile prevăzute la art. o actul medical emis de unitatea sanitară care a acordat asistenta medicală de urgenta. o documente din care sa rezulte ca accidentatul îndeplinea îndatoriri de serviciu. 111. o acte şi documente necesare elucidarii împrejurărilor şi a cauzelor. o copie a fisei de expunere la riscuri profesionale o copie a fisei de aptitudine. o corespondenta cu alte institu ii/unită i în vederea ob inerii actelor solicitate o adresele de prelungire a termenelor de cercetare. o fişa de instruire individuală în domeniul securită ii şi sănătă ii în munca. Documentul prin care s-a certificat autorizarea de func ionare din punct de vedere al securită ii şi sănătă ii în munca. de la data constituirii fondului. o copie a autoriza iei victimei. o (dovada a platii contributiei pentru accidente de munca si boli profesionale eliberata de ministerul Finantelor Publice. emise de organe autorizate. 14 din Legea 346/2002). din care sa rezulte diagnosticul la internare şi/sau externare. în cazul accidentelor de traseu.Documente ridicate / solicitate: o schite şi fotografii referitoare la eveniment. o (acte din care sa reiasa traseul medical al accidentatului). o acte doveditoare. în cazul accidentelor de circula ie pe drumurile publice. o copii a certificatelor de concediu medical. o copii ale certificatului constatator sau oricăror alte autoriza ii în baza cărora angajatorul isi desfăşoară activitatea. o copie a deciziei de încadrare într-un grad de invaliditate. din care sa se poată stabili locul. o procesul-verbal încheiat după producerea evenimentului. ora când accidentatul s-a prezentat pentru consultatie şi diagnosticul. mediu scriptic angajati: Numele reprezentan ilor legali ai angajatorilor. Registrul Comertului: Activitate principala CAEN Tel / fax: Forma de proprietate: Nr. în cazul în care victima desfasura o activitate care necesita autorizare. o acte de expertiza tehnica o acte doveditoare emise de organe autorizate. pentru stabilirea locului. o copie a procesului-verbal de cercetare la fata locului. adeverintei sau certificatului de calificare a victimei. datei şi orei producerii evenimentului. ora şi data producerii evenimentului. o declara iile martorilor şi ale oricăror persoane care pot contribui la elucidarea împrejurărilor şi a cauzelor reale ale producerii evenimentului. încheiat de serviciile poli iei rutiere. Angajator / Reprezentantul sau legal Martori asistenti Inspector de munca / lucrătorul desemnat / servicii de prevenire şi protec ie . o formularul FIAM. în cazul accidentului urmat de incapacitate temporară de munca. Datele angajatorilor la care au fost angajate victimele / la care s-a produs evenimentul Denumire Adresa Cod unic de inregistrare: Nr. o copii ale contractelor individuale de munca ale victimelor. în cazul accidentului urmat de invaliditate.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->