REFERRAT

LOW BACK PAIN

Oleh: Renny Tri Utami 0808015023 Pembimbing dr. Susilo Siswonoto Sp.S

LABORATORIUM LMU PENYAKIT SARAF

FK UNMUL RSUD A.W. SYAHRANIE SAMARINDA 2012

BAB I PENDAHULUAN Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Prevalensi di Amerika Serikat sekitar 15-20%, dan tertinggi pada usia 45-60 tahun, sedangkan di Indonesia menurut Community Oriented Program for Control of Rheumatic Disease 13-18% dan puncak insidens terjadi pada usia antara 45-60 tahun. Nyeri punggung bawah harus mendapat perhatian penting karena berefek terhadap pekerjaan pasien, 80% orang dewasa bekerja akan mengalami nyeri punggung bawah dan 1 dari tiga jumlah tersebut tidak dapat bekerja karena nyeri punggung bawah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, yang dapat merupakan nyeri lokal, maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain). NPB merupakan perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka yang disertai penjalaran ke tungkai dan kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh, dan sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus uranius. Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. II.2 Struktur Punggung dan Organ Lain yang Berdekatan Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut: a. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya termasuk, diskus intervertebralis dan nukleus pulposus. b. Jaringan saraf yang meiputi konus medularis, filum terminalis, duramater, dan araknoid, radiks dengan saraf spinalnya. c. Pembuluh darah dan muskulus atau otot skelet. Organ lain di luar struktur punggung bawah adalah traktus digestivus, traktus urinarius, traktus genitalis. Sementara itu masih ada lagi satu struktur yanng tak akan pernah terlihat, akan tetapi dapat sangat berperan dalam hal terjadinya keluhan NPB. Struktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologis. Kolumna vertebralis Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan segmen posterior.

1. Segmen anterior Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior. Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum; di daerah setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separuh di bagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis, yang dalam kenyataannya banyak dijumpai. 2. Segmen posterior Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira kira 2,5cm di depan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap. 3. Diskus intervertebralis Diskus ini terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus vibrasus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro elastik yag tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra. Di tengah tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakarida yag banyak mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. Serabut fibroelastik mulai putus yang

sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak; hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga rongga dalam anulus yang kemudian di isi bahan dari nukleus pulposus. Nukleus pulposus juga mengalami perubahan yaitu kadar air berkurang. Dengan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini menyebabkan : a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akibat terlepasnya ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum yang kemudian di isi jaringan fibrosis dan mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal sebagai osteofit, yang apabila terlalu b. besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. c. Materi nukleus pulsposus yang masuk ke dalam rongga rongga di anulus makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus. II. 3 Fisiologi Nyeri Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik, ternik atau suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini ada dua kelompok yaitu : 1. Yang berganti neuron dilamina I yang kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang menganyarkan rangsangan secara cepat 2. Bersinaf dilamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis disubstansia retikularis batang otak dan di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang menghantarkan perasaan nyeri yang kronik dan kurang terlokalisasi.

II.4 Mekanisme Nyeri 1. Nyeri Inflamasi Stimuli menyebabkan inflamasi jaringan menyebabkan perubahan komponen nosiseptif Jaringan yang inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi (prostaglandin,bradikinin dll) Mediator inflamasi

mengaktivasi/mensensitasi nosiseptor langsung/ tidak langsung menyebabkan nyeri & sensitasi nosiseptor menyebabkan hiperalgesia Dua jenis hiperalgesia: primer & sekunder Hiperalgesia primer dibangkitkan stimulasi termal & mekanikal; sementara hiperalgesia sekunder hanya mekanikal Hiperalgesia sekunder terjadi karena kemampuan neuron di kornu dorsalis medula spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal Proses modulasi terjadi karena impuls terus-menerus menstimulasi MS yang berasal dari daerah lesi sehingga kornu dorsalis jadi sensitif (sensitisasi sentral) 2. Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik pada pasien NPB: penekanan/jeratan radiks oleh HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio/jaringan sekitar, fraktur mikro, penekanan tumor dsb Iritasi serabut saraf menyebabkan: 1. Penekanan hanya terjadi pd selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang distribusi saraf dan bertambah bila peregangan serabut saraf 2. Penekanan serabut saraf sehingga terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA abnormal dengan timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor),akumulasi saluran ion Na dan saluran lain di daerah lesi.

 Penumpukan saluran ion Na & saluran ion baru di daerah lesi menyebabkan timbulnya mechano-hot-spot yg sangat peka rangsang makanis & temperatur (mekanikal & termal hiperalgesia) Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik spontan:parestesia, disestesia, nyeri seperti kesetrum listrik dsb Terjadinya hiperalgesia & alodinia pada nyeri neuropatik disebabkan fenomena wind-up, LTP (Long-term Potentiation) & perubahan fenotip A2 II.5 Faktor Resiko Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung Bawah : 1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus 2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus 3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbal spine 4. Berat tubuh 5. Trauma Beberapa membagi faktor resiko menjadi : 1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat >80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok 2. 3. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir. Faktor resiko psikososial : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.

II.6 Penyebab Nyeri Punggung Bawah Kondisi NPB tdk spesifik(mekanik, nyeri sendi, osteoarthritis,spasme otot) Sciatica / herniasi diskus Fraktur spina (fraktur kompresi) Spondylolysis Proses keganasan (multiple myeloma), metastase Penyakit jaringan ikat (SLE) Infeksi (disc space, spinal tuberculosis) Aneurisma aorta abdominal Sindrom kauda equina (spinal stenosis) Hiperparathyroidism Ankylosing spondylitis (morning stiffness) Batu ginjal Hubungan dengan klinik Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di area lumbosacral Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola spasme radikuler, lassegue (+) Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri terlokalisir pada spina Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina, gambaran defek pd interartikularis pd foto obliq BB turun tanpa sebab yg jelas, demam, gambaran serum protein abnormal pd elektroporesis, riwayat keganasan Demam, LED , antinuclear antibodies(+), scleroderma, rheumatoid arthritis Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV, riwayat TB Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman, NPB tdk hilang dgn istirahat, teraba masa berdenyut di abdomen Retensi urin, ggn miksi&defekasi, anestesi saddle, kelemahan ekstremitas inferior scr progresif Berhubungan dgn hypercalcemia, batu ginjal, konstipasi Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+), family history(+), LED Nyeri flank area yg kolik ke arah groin, hematuria, Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman

II.7 Patofisiologi Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas

nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri. Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-

sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. II.8 Klasifikasi a. Berdasarkan perjalanan klinis 1. Acute Low Back Pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik. 2. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang

10

berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. b. Berdasarkan keluhan nyeri Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau spasmodik : 1. Nyeri yang bersifat lokal Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul. 2. Nyeri radikular Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat. 3. Nyeri menjalar (referred pain) Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam. c. Berdasarkan karakteristik NPB Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. 1. NPB Viserogenik NPB Viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. Riwayat nyeri biasanya dapat dibedakan dengan NPB yang bersifat spondilogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NPB viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam upaya untuk

11

meradakan perasaan nyerinya. Sementara itu NPB spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa nyerinya. Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum akan menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. Tetapi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan retroperitoneal, maka nyeri mungkin juga akan terasa di punggung. Nyeri tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-6. 2. NPB Vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NPB dibagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri dibagian pantat, yang makin memperberat pada saat berjalan akan mereda pada saat diam berdiri. Nyeri ini dapat menjalar kebawah, sehingga mirip dengan iskialgia, tetapi nyeri ini tidak berpengaruh terhadap presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan mengangkat benda berat. Klaudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan dengan penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap memberikan gambaran ke aarah insufiensi vaskular perifer. 3. NPB Neurogenik Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan NPB yaitu pada : a. Neoplasma Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang

12

diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri kemudian timbul gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk berjalan. Dengan demikian penderita cenderung bangkit dari tempat tidur untuk berjalan jalan. b. Araknoiditis Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut. c. Stenosis kanalis spinalis Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervetebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinik yang timbul ialah adalah klaudikasio interminten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan klaudikasio interminten pada penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang dan tidak rasa kesemutan. 4. NPB Spondilogenik NPB spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka. a. NPB Osteogenik sering disebabkan: Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa. Trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis (bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya) Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid, paru paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.

13

Kongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.

Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis. Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, jarak antar yang mengakibatkan sehingga makin menyempitnya vertebra mengakibatkan

b. NPB Diskogenik :

terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) vena jugularis (percobaan Naffziger). Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada atau dengan menekan kedua

14

yang berusia muda mungkin ada faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong benda berat. Laki laki banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 L5 rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bambu sehingga bamboo spine. c. NPB Miogenik : disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif. Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak

15

akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula. Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus menambah kontraksi. Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena mobilisasi. Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman.

5. NPB Psikogenik Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah

16

terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu buru tanpa alasan yang jelas. II.9 Tanda dan Gejala Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok : a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik : 1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis 2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik 3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik. b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks. c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum : Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya yang dapat menyebabkan kanker Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

17

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

II.10 Diagnosis2,4 Anamnesa Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu?apa pekerjaan seharihari?adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri?sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya.Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri ?apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido Pemeriksaan fisik Inspeksi Pada inspeksi yang peru diperhatikan : Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang miring atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama melakukan gerakan Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian, apakah ada gerakan yang tidak wajar atau terbatas

18

Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan bangun dari berbaring Perlu dicari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

Palpasi dan perkusi Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri. Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau anterior posterior Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka

19

musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan : a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi. b. Atrofi : perhatikan atrofi otot c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot otot tertentu. 3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif. Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif. 4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue

20

Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini. c. Tes kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis ]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut f. Viets dan naffziger test Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger) g. Obers sign Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.

21

h. Neris sign Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit. i. Percobaan Perspirasi Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah 1. Pemeriksaan rectal Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom, penyakit urilogik atau ginekologik yang berada di panggul

22

2. Pemeriksaan vaginal Kemungkinan adanya gangguan pada uteroscral ligament, misalnya penjalaran karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri. 3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh bagian ortopedi. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah 1. Laju endap darah Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju endap darah yang menyolok. 2. Leukositosis Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis) 3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal 4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor. Pemeriksaan Cairan Otak Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak. Pemeriksaan Radiologi 1. Plain X-Ray Columna Vertebralis Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis, sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis bisa didapatkan.

23

2. X-foto dengan kontras Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film. 3. Discografi Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan preoperative lumbar spinal fusion.5 4. CT-Scan Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.4,5 5. MRI
TABEL 2 indikasi selektif untuk pemeriksaan radiologi
usia >50 tahun Riwayat trauma (+) Defisit neuromotor Kehilangan BB tanpa sebab yg jelas (10kg dlm 6 bln) Suspek ankylosing spondylitis Penyalahgunaan obat dan alkohol Riwayat kankertory Penggunaan kortikosteroid Temperatur >=37.8C (100.0F) Kunjungan terbaru dalam 1 bulan dgn keluhan sama dan tdk ada perbaikan Adapted with permission from Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in primary care: current use and effects of selective ordering criteria. J Gen Intern Med 1986;1:20-5.

II.11 Diferensial Diagnosis

TABLE 3 Differential Diagnosis of Low Back Pain
Primary mechanical derangements Ligamentous strain Muscle strain or spasm Facet joint disruption or degeneration Intervertebral disc degeneration or herniation Vertebral compression fracture Vertebral end-plate microfractures Metabolic disease Osteoporosis Osteomalacia Hemochromatosis Ochronosis Inflammatory rheumatologic disorders Ankylosing spondylitis Reactive spondyloarthropathies (including

24

Spondylolisthesis Spinal stenosis Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis Scheuermann's disease (vertebral Reiter's syndrome) epiphyseal aseptic necrosis) Psoriatic arthropathy Infection Polymyalgia rheumatica Epidural abscess Referred pain Vertebral osteomyelitis Abdominal or retroperitoneal visceral Septic discitis process Pott's disease (tuberculosis) Retroperitoneal vascular process Nonspecific manifestation of systemic Retroperitoneal malignancy illness Herpes zoster Bacterial endocarditis Paget's disease of bone Influenza Primary fibromyalgia Neoplasia Psychogenic pain Epidural or vertebral carcinomatous Malingering metastases Multiple myeloma, lymphoma Primary epidural or intradural tumors Reprinted with permission from Heffernan JJ. Low back. In: Noble J, Greene HL II, Modest GA, Levinson W, Young MJ, eds. Textbook of primary care medicine. 2d ed. St. Louis: Mosby, 1996:1026-40. By permission of Mosby-Year Book.

Untuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak factor yang dapat menyebabkannya, termasuk factor non organic. Untuk itu pasien diminta untuk mendeskripsikan distribusi nyeri, dan jenis nyeri. Jika distribusi yang ditunjukkan tidak sesuai anatomi, harus dipertimbangkan adanya factor psikogenik. Test waddels dapat dikerjakan untuk mengidentifikasi penyebab nonorganik .
TABEL 4 Waddell's Tests for Nonorganic Physical Signs
Test Tenderness Simulation Inappropriate response Superficial, nonanatomic tenderness to light touch

Axial loading Vertical loading on a standing patient's skull produces low back pain Rotation Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane causes low back pain Distraction Discrepancy between findings on sitting and supine straight leg raising tests Regional disturbances Weakness "Cogwheel" (give-way) weakness Sensory Nondermatomal sensory loss Overreaction Disproportionate facial expression, verbalization or tremor during examination *--Three or more inappropriate responses suggest complicating psychosocial issues in patients with low back pain. Adapted from Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine 1980;5:117-25.

25

II.12 Penatalaksanaan Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan obat-obatan NSAID dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. Termasuk bantuan pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur. Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy (IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini lebih invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi kontroversi. a. Bed Rest Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP. b. Medikamentosa Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana NPB ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam,

26

antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid. 1. Salisilat Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. Contohnya aspirin. - Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari - Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif 2. Paracetamol Merupkan - Dosis terapi analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi : 600-900 diberikan 4x sehari Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk HNP). c. Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. 1. Terapi panas Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5 10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat) 2. Elektrostimulus a. Acupunture

27

Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi b. Ultrasound c. Radiofrequency Lesioning Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf : a. Spinal endoscopy Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) c. Elektro thermal disc decompresion d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) 3. Traction Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot 4. Pemijatan atau massage Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan melancarka peredaran darah. d. Terapi Operatif Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia. e. Rehabilitasi Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak mengalami komplikasi yang

28

membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya. II.13 Terapi menurut Jenis Nyeri Punggung Bawah a. NPB Non Spesifik Terapi: anti ansietas, anti depresan, cognitive behavioral treatment serta mencari penyebab b. c. d. NPB Psikogenik Terapi: analgetik,sitostatika dan radioterapi NPB Tumor Ganas Terapi: analgetik, kalsium, kalsitriol, bifosfonat dan raloxifen, calcitonin NPB Osteoporosis Terapi analgesik, OAINS, fisioterapi, suntikan steroid epidural Pembedahan bila ada defisit neurologik yg progresif atau nyeri menetap e. NPB Stenosis Lumbal Sebagian besar terapi konservatif: tirah baring, obat-obat & fisioterapi Pembedahan segera bila ada tanda sindroma kauda equina atau defisit neurologik yg progresif f. NPB HNP Terapi: tirah baring 2 hr, analgetik & NSAID, kompres hangat, jika perlu suntikan lokal anestesi.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. www. America Academy of Orthopaedic Surgeon.org 2. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999 (online www.aafp.org 22 Mei 2007 19.00 pm) 3. P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 2000. (online www. HCNA.org. tgl 23/5/2007) 4. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 135. Oxford University Press. Great Britain. 2001

30

31