Anexa nr.

1
la normele metodologice
I

II.

III

Ctre:

CERERE
pentru
autorizarea desfurrii activitii
din punct de vedere al securitii i
sntii n munc la:

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC
.

sediul social

IV

sediul secundar

Nr. intrare:..
Data

n afara sediului

V.
1. Persoana juridic: ...............................................
2. cu sediul n: localitatea ................., str. .........nr. ..., bloc ..., scara
.., etaj .., ap. .., jude/sector .............,cod potal ............., telefon .................................,
fax ....................., ....................., e-mail ..................................................web site ................................................
3. prin ..................................................................................., CNP....... ...............................................................
(nume, prenume)
(cod numeric personal)
n calitate de ................................................, conform .........................................................................................
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n munc la
sediul social
sediul secundar
n afara sediului
VI.
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume: ............................................................................................................................................
2. Adresa: localitatea ..................................................., str. .................................................................................
nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj ......., ap. ........., jude/sector ............................................................................,
cod potal ............., telefon .............................................., fax ............................................................................,
e-mail ...................................................................................................................................................................,
VII.
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1. > SEDIU SOCIAL
Nr. lucrtori: ........
Adresa: ................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Cod CAEN

Denumirea activitii

Autorizat anterior*

1.2. > SEDIU SECUNDAR

Adresa

Cod
CAEN

Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

Nr. lucrtori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN

Denumirea activitii

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii activitii

Nr. i data actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente.

Data .

Semntura

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE

VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
Nr.
Nr. i data
Nr.
Denumirea actului
crt.
actului/Emitent
file

Total file:..

NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.
*) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.