Sunteți pe pagina 1din 2

Anexa nr.

II.

Ctre:

III

DECLARAIE
PE PROPRIA RSPUNDERE

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC
.

INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNC

IV
Nr. intrare:..

Data.
V.
1. Subsemnat(ul/a) .........................., domiciliat n ...........
str. ....................................... nr. ., bloc ., scara. ..
etaj .., ap. ..., jude/sector .............., telefon .................
act identitate ...................., seria ........, nr..................
CNP..............................., eliberat de .........................la data ................, n
calitate de*1) .........................
2. pentru persoana juridic .......................................................
3. cu sediul n: localitatea ...................., str...................
nr. ..., bloc ...., scara ..., etaj ...., ap. ...., jude/sector ...........
cod potal ............, csu potal ............................., telefon ......, fax .............,
e-mail ..............., web site ................
n temeiul Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE
c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie de funcionare din punct de vedere al
securitii i sntii in munc, se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i sntii n
munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul securitii i sntii n munc.
Data..

Semntura.

NOT:
*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator, administrator, reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.