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Dr. Ral Riquelme Vjar Ps. Cristina Arancibia Vaccaro Santiago, Julio 2011
Psicoterapia en Psicosis
Introduccin
En este taller revisaremos aspectos psicopatolgicos centrales de la psicosis, basndonos en E. Kraepelin, E. Bleuler y K. Schneider, adems se analizarn las teoras psicodinmicas fundamentales de las psicosis, que han propuestos distintos psicoanalistas: M. Klein, H. Rosenfeld, W. Bion, D. Winicott, H. Searles, T. Ogden, G. Benedetti, A. L. Silver, Karon. De esta revisin encontremos distintas tcnicas aplicables al trabajo psicoteraputico, en el contexto de psicoterapia individual, grupal y en rehabilitacin psiquitrica, que permiten contribuir a la recuperacin y reinsercin de pacientes psicticos. Se revisa el concepto M. Klein de Posicin Esquizoparanoide y Depresiva, que permite explicar distintos estados psicticos de un sujeto. Se revisa el concepto de Psicosis transferencial de H. Rosenfeld. De W. Bion se analiza su teora de lo que denomina: Parte Neurtica y Psictica de la Personalidad, la funcin de Reverie del terapeuta.
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Psicoterapia en Psicosis
Introduccin
Se revisa R. Winicott, el concepto de Objeto transicional, Madre suficientemente buena. De H. Searles se describen las etapas de la psicoterapia y tipos de psicosis transferencial que se dan en el proceso teraputico de un paciente psictico. Fases sin Contacto (Autista), Simbitica ambivalente y preambivalente, y de Resolucin de las Simbiosis. De T. Ogden, se revisa el concepto de posicin autista contigua. De G. Benedetti, se revisa el concepto de existencia negativa en la esquizofrenia. Se ilustrarn estos conceptos con tres vietas clnicas, que son personas actualmente en tratamiento por los autores. Se discute y se demuestra la atingencia de la terapia analtica en las psicosis.
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K. SCHNEIDER
E. BLEULER
E. KRAEPELIN
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su presentacin en algn momento de la evolucin Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo Prdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en s mismas y entre unas y otras
AUTISMO
DEFINICIN: Forma de estar del paciente psictico caracterizada por un desapego tanto de la realidad interna como externa. Permanece en un contacto con su vida interna en forma parcial, a modo de un refugio y nos hace sentir que no podemos penetrar en sus vivencias ni compartir su entorno comn.
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AMBIVALENCIA
DEFINICIN: Consiste en la coexistencia de una actitud de bsqueda y rechazo al contacto que se expresa en distintas sntomas, puede comprometer la conducta (ambitendencia), los pensamientos (ambivalencia intelectual), los afectos (discordancia ideoafectiva), que consiste experimentar amor y odio al mismo tiempo con la misma intensidad.
ASOCIACION
DEFINICIN: Sntoma central de la esquizofrenia que se expresa en laxitud y disgregacin del pensamiento, que compromete las ideaciones y la conducta.
AFECTIVIDAD
DEFINICIN: Es conocido que los pacientes con esquizofrenia presentan un desapego afectivo o esa afectividad es variable. Puede cambiar de la hostilidad al chanceo hebefrnico o mantenerse aplanada y montona la mayor parte del tiempo.
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SCHNEIDER
SNTOMAS Primer Orden:
pseudoalucinaciones auditivas Transitivismo percepcin delirante
Segundo Orden:
alucinaciones de distintos tipos ocurrencias delirantes afectividad alterada
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FREUD
DESINVESTIDURA: Retiro de la lbido del mundo exterior HIPERCATEXIZACIN DEL S MISMO: Lbido retrada y depositada en el Self dando lugar a alucinaciones cenestsicas. REINVESTIDURA delirante de la realidad.
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M. Klein
Posicin Esquizoparanoide:
(0-6 meses) Ansiedad predominante: Persecutoria. Yo escindido y fragmentado. Mecanismos de defensa: Escicin e Identificacin proyectiva. Relacin de objeto parcial.
Posicin Depresiva:
(6 meses a 2 aos) Ansiedad predominante: Depresiva, culpa persecutoria. Yo escindido sin fragmentacin. Mecanismo de defensa: Introyeccin. Comienzo de la relacin de objeto total.
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M. Klein
EZQUIZOFRENIA:
Predominio posicin esquizo- paranoide, por lo tanto yo escindido y fragmentado. Predominio objetos persecutorios, debido a ansiedad y agresin excesivas. Prdida de contacto con el mundo exterior, dejando de proyectar, as evita introyeccin posterior. Por lo tanto, fin de la relacin con la realidad.
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W. Bion
Parte Neurtica y Psictica de la Personalidad. Revrie, funcin alfa de la madre y del terapeuta. Odio a la realidad. Transferencia y contratransferencia.
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W. Bion
PARTE PSICTICA Impulsos destructivos Odio de la realidad interna y externa Pnico a la aniquilacin inminente Relacin de objeto parcial, prematura y precipitada PARTE NEURTICA Impulsos amorosos y reparatorios Busqueda de contacto con la realidad inteerna y externa Seguridad bsica Relacin de objeto total
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W. Bion
EL PENSAMIENTO ESQUIZOFRNICO Los pacientes psicticos usan el lenguaje de 3 modos:
Como actuacin y/o descarga. Como mtodo de comunicacin. Como mtodo de pensamiento.
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W. Bion REVERIE Funcin materna desintoxicante apta para recoger las actividades de evacuacin emocional realizadas por el beb, mediante el uso de la identificacin proyectiva. Esta funcin es una herramienta teraputica esencial.
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M. MAHLER
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Fase Narcisismo Primario (Freud) Este es un concepto de Freud en que Mahler propone subdividirlo en dos subfases (Autista y Simbitica), durante las primeras semanas de la vida extrauterina un estadio de narcisismo primario con la falta de conciencia de un agente materno, que posteriormente se contina con la fase de simbiosis. Fase Autista (0 a 2 meses) Mahler usa la expresin de autismo normal para designar las primeras semanas de vida, donde el beb parece encontrarse en un estado de primitiva desorientacin alucinatoria, en la cual la satisfaccin de las necesidades corresponden as mismo.
(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separacin-Individuacin. Buenos Aires, Paidos, 1984. 20
M. MAHLER
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H. Searles
(1963)
Cuatro Etapas en el proceso teraputico: Sin Contacto. Autista. Simbitica. Resolucin de las Simbiosis. Funciones del teraputa: Identificacin sintiendose parte del paciente. Estimular la individuacin. Hacer interpretaciones considerandolo como un objeto total.
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D. Winnicott
Objeto transicional : El nio en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto es el comienzo de la funcin simblica. Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista. Madre suficientemente buena: Funcin de la madre que consiste en metabolizar las angustias del beb, e ir entregando cuotas de realidad en la medida que el aparato mental lo tolere
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D. WINNICOTT
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Distingue tres perodos en el desarrollo temprano: Del Objeto Subjetivo De los Fenmenos Transicionales De la Relacin de Objeto Total
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
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D. WINNICOTT
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Desarrollo Emocional Primitivo: Los primeros 6 meses de vida existe una etapa de narcisismo primario. Reconoce un estado de capacidad creativa del nio, en donde se constituye un rea de ilusin desde la percepcin de la cercana de la madre a travs del pecho. Clasificacin Psicopatlogica: Los enfermos neurticos con los cuales ha alcanzado un alto grado de maduracin. Los enfermos que no han superado la etapa del concern, en esto est fundamentalmente en juego el mundo interno del paciente y otro grupo de pacientes en que el desarrollo emocional temprano est totalmente perturbado.
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
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D. WINNICOTT
(*)
D. WINNICOTT
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La madurez y la capacidad para estar solo implica que el individuo ha tenido oportunidad, gracias a los adecuados cuidados maternos recibidos, de elaborar una creencia en un ambiente benigno. Gradualmente, el ambiente que apoya la afirmacin del yo es introyectado y corporizado en la personalidad del individuo, de manera que surge en l la capacidad de estar solo. Aun as, tericamente, siempre hay alguien presente, alguien equiparado, en la ltima instancia y de manera inconsciente, con la madre
(*) (1958): The Capacity to be Alone. Int. J. Psycho-Anal., 39: pgs. 416-20. Reimpreso en Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva York, International Universities Pres, 1965 28
BENEDETTI
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TRANSFERENCIA
Freud descubri la transferencia en el caso Dora y plante que la persona transfera por un enlace falso al terapeuta aspectos de su figura parental o primaria. En la primera etapa del psicoanlisis se consider la transferencia como una resistencia al tratamiento por parte del paciente. Posteriormente se lo ha considerado como un instrumento tcnico bsico en el esclarecimiento de los conflictos intra psquicos de las personas. El anlisis y la interpretacin de la transferencia en la terapia analtica es la base del tratamiento.
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TRANSFERENCIA PSICOTICA
TRANSFERENCIA INMEDIATA TRANSFERENCIA DE DIFICIL RESOLUCIN TRANSFERENCIA AMBIVALENTE
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CONTRATRANSFERENCIA
Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo teraputico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si ste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente, sino que algn aspecto de ste activa en su mundo interno este sentimiento o emocin. Al descubrir, en un primer momento, la CONTRATRANSFERENCIA se consider como una resistencia por parte del terapeuta a entender adecuadamente a su paciente. En una segunda fase del psicoanlisis se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta.
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El tratamiento biolgico y farmacolgico es ineludible y de primera lnea. El tratamiento Psicoteraputico se ha postergado a una seguda lnea por falta de recursos. Pero en los casos presentados es innegable el aporte a la calidad de vida y al mantenimiento del tratamiento, adems de la potenciacin del manejo familiar. La Psicoterapia posibilita en algunos casos la factibilidad del tratamiento farmacolgico y en la mayora de los casos se logran mejores resultados que usando solamente frmacos.
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CAPACIDAD PARA ESTABLECER UN VINCULO IDENTIFICACIN DE UNA PARTE NEUROTICA CON LA CUAL PENSAR SUS ASPECTOS PSICTICOS FAMILIA U OTRO SIGNIFICATIVO EN SU ENTORNO COEXISTENCIA DE UN TRATAMIENTO FARMACOLGICO
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comn en medio de ese universo incomprensible, cargado de fantasas de terror. Hasta donde llegar con la identificacin con el paciente?. Los limites de nuestra actitud y de nuestro encuadre no son de la teora, sino mas bien, son los de nuestra empatia, nuestra paciencia y nuestra posibilidad de seguir pensando (Lerner y Nemirovski, 1989)
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VIETAS
C. mujer de 31 aos ... ...Un da me dijeron que era dependiente y me aleje de todos y no quise tener contacto con nadie para no ser dependiente. Lo logr...... Pero despus cuando quise volver a tener contacto con las personas y ya no pude, ah me dio esquizofrenia, alomejor la tena de antes........ Ahora ya no me defino, porque ya me han definido demasiado (con mi consentimiento), no se como soy. La nada puede ser lo que mejor me define, el sentimiento de la nada, el vaco y las pocas ganas de estar presente... F, hombre, 48 aos .....pas mucho tiempo en el vaco...nada en la cabeza....estar en un vaco ....es que no existe el ego.....
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VIETA
F. hombre, 48 aos mi amiga vivi el principio de mi separacin del mundo...me vio llorar...no le cont nada de lo que me estaba pasando...estaba muy solo...cansado de andar solo...me senta desubicado, caminaba mucho...hoy estoy bien repartido con distintas gentes...tu (la terapeuta), mi familia, mis hermanos....soy como un rbol en que crecen ramas...que ha hecho conexiones que las voy a vivir mas.... .. antes ....era la idea del lugar .... un lugar donde estar .en paz..... sobre lo que hablbamos.... hoy es quien soy y para que sirvo ...
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Los
Conclusiones II
II. Ventajas del tratamiento psicoterapeutico
Como se trata de cuadros clnicos complejos su resolucin
corresponde a estrategias tambin complejas que deben integrar el diagnstico multiaxial con intervenciones en las lneas desarrolladas en este taller: farmacolgico, psicoteraputico familiar e individual. La contratransferencia (sentimientos de enojo, agotamiento, sobreproteccin,etc.) impotencia, pena, que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas teraputicas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedaran interrumpidas. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relacin del paciente con ambos terapeutas. Permite formar terapeutas en esta lnea Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
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Conclusiones III
III. Ventajas
Muchas veces estas estructuras son inabordables psicolgicamente, sin antes hacer una aproximacin farmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico. Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal y psicoterapeutica tiene ms posibilidades de no agotarse en el intento psicoteraputico que si dispone de un solo modelo estratgico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques teraputicos propuestos en el momento oportuno del tratamiento.
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Conclusiones IV
II. Factibilidad de implementacin
En mi experiencia, he podido participar tanto en el mbito pblico como privado de equipos psicoteraputicos multimodales. En el mbito privado, podra constituir una desventaja el costo de una intervencin como la propuesta. Sin embargo, el mejoramiento de la calidad de vida del paciente y la familia es innegable y permite que se mantengan los tratamientos. En el mbito pblico, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en prctica adecuadamente supervisados, lo que en s es una ventaja porque est preparando nuevos terapeutas para una patologa prevalente en nuestro pas.???? El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podra ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasar, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. As tenemos los policonsultantes tanto en el mbito privado como en el pblico que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados
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