Curs obional la Ginecologie

Avortul medicamentos Avortul chirurgical

Asist. Univ. Catrinici Rodica

Ce este avortul medicamentos?

 Terminarea sarcinii, indus prin administrarea

pastilelor i fr utilizarea evacurii chirurgicale

O procedur fr contact

O adaptare tiinific a infuziilor, ceaiurilor,

plantelor medicinale pe care femeile le utilzau dintotdeauna

O nou opiune pentru serviciile medicale i

pentru femei

De ce trebuie s oferim avortul medicamentos?

Este o nou opiune pentru femei, furnizori i servicii naturaleea chirurgical

Femeile prefer intimitatea, autonomia, i Prezint un risc mai mic de infectare dect cel Infrastructura clinicilor i timpul colaboratorilor

este utilizat mai eficient

Este o metod sigur i eficient

Avortul medicamentos Modul de aciune a mifepristonului

Medicamentele utilizate:

Mifepriston

Prostaglandine
Sulproston Gemeprost Misoprostol

Avortul medicamentos Moleculele implicate: Mifepriston

Derivate ale Progesteronului Urmate de noretindron Legtur adiional n C11i C17

Avortul medicamentos Modul de aciune a Mifepristonului

Mifepristonul este un anti-progesteron care se conecteaz la receptorii de progesteron i inhib aciunea progesteronului Receptorii de progesteron posed o afinitate de 5 ori mai mare pentru mifepriston dect pentru progesteron. Efect antiglucocorticoid slab

Lipsa afinitilor pentru estrogen i receptorii mineralocorticoizi.

Farmacologia Mifepristonului
Aceeai farmacocinetic pentru toate dozele 100 mg i mai mult

Atinge concentraia seric maxim n 2 ore Perioada de njumtire 12-72 ore; este eliminat din organism pe jumtate dup 18 ore. Concentraia seric total este aceeai pe parcursul primelor 72 ore la administrarea dozelor de 200 mg i 600 mg Aceeai concentraie seric pentru 100, 400, 600 i 800 mg

Avortul medicamentos Modul de aciune a Mifepristonului

Progesteronul din timpul sarcinii:

Inhib contractarea miometrului Inhib secreia de prostaglandine n endometru Menine canalul cervical nchis

Inhibiia sau blocarea receptorilor duce la:

Detaarea embrionului, descreterea hCG, luteoliza

Creterea contractibilitii miometrului este indus direct de mifepriston precum i de creterea sintezei prostaglandinelor din endometru

Deschiderea i rmolirea colului uterin (fr creterea prostaglandinei n esutul cervical). Fluxul de ap i leucocite.

Numai cu Mifepriston rata avortului este de 80%

Avortul medicamentos Modul de aciune al Prostaglandinelor

Prostaglandina F2 i PGE2 influeneaz puternic contraciile uterine i intestinale Mifepristonul poteneaz efectul dozelor mici de prostaglandine asupra contractibilitii miometrului

Utilizarea prostaglandinelor:
PGE2 Sulproston (nalador) PGE1 Gemeprost (cervagem)

accidente ischemice administrare

vaginal

Administrarea de Misoprostol (ex. Citotec) pe cale

oral, vaginal sau sublingual

Moduri de administrare a Misoprostolului

Sublingual: absorbie rapid, apogeul nalt, nivele stabile Oral: Apogeul dup 30 min de la administrare i scade brusc n decurs de 2 ore Vaginal: Apogeul dup 80 min de la administrare i rmne relativ ridicat timp de 4 ore Bucal: Mai trziu, apogeul

mai sczut, nivele stabile (similar cu vaginal)

Rectal: Apogeul mai sczut dar la nivele mai nalte i mai ndelungate dect oral

Mecanismul de aciune: Mifepriston + Misoprostol

Blocarea progesteronului

Necroza deciduei

Contracii uterine ritmice

Maturizarea cervical

Detaarea

Expulsia

Lisa Penalver

Avortul

Mifepristonul n lume
nregistrat n >40 de ri Utilizat de 2,5 - 3 milioane femei n afara Chinei

Utilizat de mai mult de 22 milioane femei n China Eficacitate nalt (92-97%)

Siguran nalt

n Europa i Asia Central

Mifepristonul este aprobat n:
Albania Austria Azerbaijan Bielarus Belgia Danemarca Estonia Finlanda Frana Georgia Germania Grecia Ungaria Letonia Luxemburg Moldova Mongolia Olanda Norvegia Rusia Spania Suedia Elveia Ucraina Marea Britanie Uzbekistan

Implimentarea avortului medicamentos n RM

Primul studiu clinic

Studiul a fost realizat n Spitalul Clinic Municipal Nr 1 n

perioada septembrie 2004 ianuarie 2005

Scopul a fost de apreciat acceptabilitatea avortului

medicamentos i fezabilitatea oferirii a 200 mg de Mifepriston urmat de 400 mcg de Misoprostol oral pn la 56 zile UM Misoprostolul a fost administrat fie la domiciliu fie n clinic, n funcie de preferinele femeii
S-a oferit o pastil de Mifepriston (200 mg) n ziua 1 + 2

pastile de Misoprostol (400 g oral) n ziua 3 cu i vizita de evaluare peste 2 sptmni

Au fost nrolate 156 de femei cu vrsta de gestaie 56

zile UM

Primul studiu clinic: rezultate, concluzii

95.8% din participani au beneficiat de o terminare

reuit a sarcinii
96.1% au raportat c sunt satisfcute sau foarte satisfcute de aceast metod

Majoritatea din paciente, 125 (82%), au ales s administreze Misoprostolul la domiciliu.

Aceste femei au fost capabile s controleze procesul avortului medicamentos singure.

Administrarea sublingual a misoprostolului: argumentare

Administrarea pe cale oral este foarte eficient

pentru sarcinile cu termenul mai mic de 56 zile UM, ns eficacitatea poate scdea odat cu mrirea vrstei de gestaie
n comparaie cu cile orale i vaginale de administrare a misoprostolului, cea sublingual, este asociat cu iniierea mai rapid a aciunii, cea mai mare concentraie seric, i biodisponibilitate maximal

Cel de-al doilea studiu

Studiul randomizat de evaluare a
eficacitii Misoprostolului 400 mcg, administrat pe cale oral versus sublingual, dup administrarea a 200mg Mifepriston pentru terminarea sarcinii mai mic de 63 zile de gestaie

Concluzii
Calea sublingual de administrare a 400 g de Misoprostol dup 200 mg Mifepriston este mult mai eficient dect cea oral pentru avortul medicamentos n termene de pn la 63 zile UM Administrarea sublingual este la fel de acceptabil ca i cea oral

Acest protocol de administrare a fost pilotat, la recomandarea MS la Chiinu, Bli i Drochia, unde pacientele au fost preponderent din mediul rural

Etapele actuale ale implementrii

Metoda e aprobat de ctre noul Regulament al MS, Nr 647 din 21.09.2010 Este introdus metoda n statistica oficial, n fia de obesrvaie Ghidul practic, n proces de aprobare de ctre MS, inclusiv protocolul pentru avortul din I i al II trimestru de sarcinii AM este inclus n Strategia Naional a SR, aprobat de Guvernul RM n 2005 AM e n proces de incorporare n curricula de pregtire a cadrelor Este n curs de pregtire dosarul pentru nregistrarea Medabonului

Cum s determinm dac putem prescrie un avort medicamentos?

Din evaluarea pacientei:
1. 2.

Contraceptivele i anamneza obstetrical Confirmarea sarcinii intrauterine i a termenului acesteia Anamneza Examenul fizic Testul la sarcin USG +/Indicaii concrete, precauii ale tratamentului i contraindicaii rare, dar posibile pentru utilizarea medicamentelor i a metodei.

Avortul medicamentos Indicaii

1. Femeia nsrcinat care solicit un avort

2. Sarcina mai mic sau egal cu 49, 56, sau 63 zile de amenoree n dependen de legislaia local
3. Femeia s fie bine informat 4. Femeia creia avortul chirurgical i-ar putea crea probleme: - Malformaii uterine - Sarcin cu himen intact

Avortul medicamentos Contraindicaii

Pentru Mifepriston:
- Alergie cunoscut din

timp la mifepriston cronic

Pentru Misoprostol:
- Alergie cunoscut din

- Insuficien adrenal - Porfirie

timp la Misoprostol sau alte Prostaglandine - (Astm sever)

- Utilizare sistematic i ndelungat a corticosteroizilor

Contraindicaii
Dereglri de hemostaz i tratament anticoagulant concomitent

Sarcin ectopic confirmat sau suspect

D.I.U. inserat (extragerea naintea administrrii Mifepristonului) Anemie sever (Hb mai puin de 90 mg/l) Patologii acute ale rinichiului sau ale ficatului Contraindicaii psiho-sociale
Femeia nu poate nelege informaia Femeia are nevoie de mai mult timp pentru decizie Femeia nu poate reveni pentru vizita de control

Efecte adverse
Pot fi descrise ca efecte ale tratamentului, altele dect rezultatul ateptat, ele pot include consecinele fiziologice sau cele psihologice. Majoritatea dintre acestea sunt minore, i necesit sau nu intervenii nesemnificative.

Complicaii
Efecte ale tratamentului care pot avea consecine clinice serioase i necesit intervenii medicale.

Avortul medicamentos:

Efectele adverse ateptate

Dureri, crampe Sngerri Efecte secundare gastro-intestinale Febr, frisoane

Ameeli, dureri de cap

Durerea

Majoritatea femeilor raporteaz cel puin careva dureri, i aproximativ o jumtate dintre acestea manifest necesitatea de administrare a analgeticelor (Guidebook, Gynuity, 2004);

Apogeul durerii este atins dup administrarea misoprostolului (de la 1 or la 3 ore) i ncepe s scad ndat dup expulzarea complet;
Variaz de la intensitate slab la puternic

Managementul:

Informarea suficient a pacientei !

Anestezie verbal, aflarea n poziie culcat sau aezat ct mai confortabil, muzic relaxant; Prescrierea de analgetice n caz de necesitate: Non-opiate: Paracetamol AINS precum este Ibuprofen

Sngerarea

Cretere semnificativ n ceea ce privete sngerrile menstruale normale; Durata medie: 13 zile (variaz de la 1 la 60 zile) (Hassoun
D.);

Cantitatea total a sngelui pierdut coreleaz cu vrsta de gestaie a persoanei (Guidebook, Gynuity, 2004); Este important ca femeia s fie bine informat Sngerarea este sistematic, dar poate deveni o complicaie n cazul unei considerabile amplificri.

Avortul medicamentos Efecte secundare gastro-intestinale

Greuri - Aproximativ la jumtate din femei (Guidebook,

Gynuity, 2004)

Voma - mai puin dect o treime din femei (Guidebook,

Gynuity, 2004)

Diaree - mai puin dect o ptrime din femei (Guidebook, Gynuity, 2004) Toate simptomele se amplific odat cu creterea dozei de Misoprostol ct i termenul sarcinii. (Hassoun
D.);

Simptomele sunt caracterizate prin durat scurt i intensitate joas.

Rareori necesit tratament adiional. Putem prescrie medicamente anti-greuri pentru simptomele severe

Febr/frisoane
Misoprostolul poate cauza uneori ridicarea temperaturii Simptomele sunt de scurt durat (1-2 ore) Dar, se poate suspecta o infecie dac: Febra este mai mare de 38C Febra persist n decurs de cteva zile dup administrarea Misoprostolului

Managementul:
Oferii suport Pacienta trebuie s fac un apel n clinic, dac febra se

menine mai mult de 4 ore, sau apare peste 24 ore de la administrarea Misoprostolului (Guidebook, Gynuiti, 2004);

Dureri de cap, ameeli

Aceste simptome au fost nregistrate n mai puin dect o ptrime din totalul de femei
(Guidebook, Gynuity, 2004)

Ele de obicei trec de la sine

(Guidebook, Gynuity, 2004)

Managementul
Oferii suport

Oferii analgetice dac este necesar

(Guidebook, Gynuity, 2004)

Avortul medicamentos, complicaii

Sngerarea abundent

Sngerarea abundent i de lung durat, care ar putea conduce la schimbarea semnificativ a valorii hemoglobinei, este rar observat. (Guidebook, Gynuity, 2004);

n cazul unor dificulti n determinarea cantitii sngerrilor femeia trebuie informat s consulte medicul de urgen:
Dac femeia utilizeaz 2 absorbante mari pe or n decurs de 2 ore

consecutiv; Dac manifest ameeli i semne de anemie sever Important este accesul la Centrul de servicii medicale Managementul:

Methergine, 0.2 mg Aspirare pentru a stopa sngerarea (0.4-2%) (Hassoun D.)

(aproximativ 1%) (Guidebook, Gynuity, 2004) Transfuzie (0.1%-0.2%) (Guidebook, Gynuity, 2004) Nu exist date despre nlturarea uterului cu scopul de a stopa sngerarea n urma unui avort medicamentos (Guidebook, Gynuity, 2004)

Infecia
Complicaiile infecioase n cazul unui avort medicamentos sunt ntlnite rar (0,09-0.5%), (n cazul celui chirurgical 0,2 - 5,4%) (Hassoun D.);

Semne clinice i examinarea clinic:

Durere pelvin Sngerare Febr + Uterul normal sau flasc la palpare, sensibil/dureros Secreii vaginale cu miros neplcut

Ultrasonografie: uterul gol sau retenii Managementul:

Un spectru larg de antibiotice Aspirare n cazul prezenei rmielor

Avortul incomplet
Managementul: Depinde de starea femeii i preferinele acesteia

Daca starea femeii este stabil (nu sunt semne de infecie, sngerare profund): Oferii suport, examinare clinic i reevaluare dup urmtoarea menstruaie ? Prescriei o doz repetat de Misoprostol ? Evacuare chirurgical n legtur cu alegerea pacientei ? Antibiotice ? Dac sngerarea este abundent sau se apreciaz existena unei infecii: Aspirarea de urgen (pe fond de terapie antibacterial) Nu prea devreme nici prea trziu"

Sarcina n evoluie
Este necesar de informat pacienta n timpul vizitei de evaluare despre riscul teratogen al preparatelor: Mifepreston NU Misoprostol ? ? ?

Semne clinice:

Eliminri sangvinolente nesemnificative sau absena lor dup tratament Prezena semnelor de sarcin

- n decursul examinrii clinice din cadrul vizitei de evaluare la 2 sptmni dup avortul medicamentos uterul este mrit
Diagnoz: Examinare clinic Ultrasonografie Creterea beta-HCG Managementul:
Aspirare

Avortul medicamentos: realizarea vacuum- aspirrii

Rmne o posibilitate utilizarea Aspiraiei Vacuum Manual dei acceptabilitatea este sczut (2-10%):
Aspiraia vacuum manual sau electric Colul se dilat uor

Indicaii
Urgente - Hemoragie abundent Lipsa indicaiilor urgente - Sarcina continu - Rmiele sacului gestaional fr hemoragie - La dorina pacientei

Contracepia dup avort medicamentos

Metoda
Contraceptive orale combinate Injecii, Implant (Norplant,Implanon)

Iniierea Ziua administrrii misoprostol sau menstruaia viitoare

Vizita de evaluare sau menstruaia viitoare

DIU Prezervativ
Metoda calendaristic Act sexual ntrerupt

Primul act sexual

Nu mai devreme de trei cicluri Nu se recomand

Ce reprezint aspiraia vacuum manual?

Parile componente ale AVM

Selectarea mrimei canulei

Marimea uterului Mrimea aproximativ a canulei
4-7 mm
6-9 mm 7-12 mm

5-7 sptmni
7-9 sptmni 9-12 sptmni

ntroducere n AVM
Posibilitatea utilizrii instrumentelor

AVM Avortul n primul trimestru de sarcin Tratamentul avortului incomplet Tratamentul avortului spontan Biopsia endometriului

43

Contraindicaii relative

Infecii acute cervicale sau pelvine

(n afar de indicaiile vitale) Noduli miomatoi mari

Anomalii ale uterului

Ce de ales aspirarea sau chiuretajul?

Este n locuit cu canula flexibil din plastic

45

Aprecierea metodei de tratament, tehnologia

Eficacitatea
Exist 100% eficacitate?

Sigurana

Perforaia Trauma colului uterin Hemoragia Infecia Deces Cauza principal n ntreruperea sarcinii pna la 12 sptmni complicaiile anesteziei generale Satisfacia pacientei (Eligibilitatea) Cum se apreciaz? Economic

Sigurana, eficacitatea i alte prioriti ale AVM

Eficacitatea
Studii (15000 AVM) au demonstrat eficacitatea mai mult

de 98% (n comparaie cu AVE) Studii paralele au demonstrat, ca eficacitatea AVM n cazul ntreruperii sarcinii n primul trimestru constituie 99,5%. n 0,5% cazuri a fost diagnosticat avortul incomplet i a fost necesara o reaspirare. Recomandrile RCOG: nu se recomand aspiraia n termen de <7 sptmni de 3 ori mai puin scade eficacitatea Condiii: test, USG, examinarea esutului aspirat eficacitatea mai mult de 99% n termen < 6 sptmini

Rezultatele studiilor arat:

Cel mai jos nivel de complicaii n cazul

avorturilor efectuate prin metoda vacuum aspiraie, n termen pn la 12 sptmni

JSPA a determinat c aspiaria vacuum manual

este metoda cea mai sigur de intrerupere a sarcinii n termen pna la 12 sptmni

Rezultate demonstreaz:
Termenul de gestaie sa determinat a fi

cel mai important factor ce influeneaz riscul complicaiilor

Dup 8 sptmni riscul complicaiilor

severe crete cu 15-30% cu fiecare sptmn de sarcin

Complicaiile posibile
Trauma colului uterin
Perforaia

Hemoragia
Infecia

Deces

Satisfacia pacientelor
Mai mult de 90% n cazul unei eventuale

sarcini nedorite ar prefera aspiraia vacuum sau ar recomanda metoda unei prietene Posibilitatea ntreruperii sarcinii n termeni mici Posibilitatea efecturii sub anestezie local Rapid Fr zgomot Consiliere Complexul altor sevicii n condiii de ambulator

Cost-eficacitatea AVM
Utilizarea AVM poate reduce costul

procedurii, economisind timpul personalului ct i alte resurse. Aceasta se datoreaz:

Pentru efectuarea AVM nu este necesar o sal de operaii separat Nu este necesar o anestezie general, sau o sedare profund Reducerea perioadei postoperatorii

Sigurana, eficacitatea i alte prioriti ale AVM

Alte prioriti ale Aspiraiei Vacuum Manuale
Portabilitatea metodei de AVM permite

utilizarea ei intr-un numr mare de instituii, n aa mod majorind accesul ctre serviciile de ntrerupere a sarcinii
AVM nu necesit utilizarea electricitii,

procedura este silenioas

De ce trebuie examinate esuturile dup aspiraie?

Examinarea esuturilor
Confirm c sarcina a fost nlturat

cu succes
Confirm termenul de sarcin

Utilajul necesar
Sit
Vas pentru colectarea esuturilor Farfurie transparent Surs de lumin Ap curgtoare

57

58

Cum se efectueaz examinarea esuturilor?

Cercetarea esuturilor
Aezarea i splarea esuturilor n sit sub ap rece curgtoare

61

62

63

64

Ce cutm?

Principalele componente ale aspiratului

ENDOMETRIU - decidua, vase PLACENT: cili viloziti, coard, sac

vitelin
FETUS: pri ale embrionului

Principalele componente ale aspiratului la 5-8 sptmni

Oul fetal Vilozitile corionului (cocoloi de bumbac, transparente sau bej) coarda, sacul vitelin Capsula decidua lipsa embrionului

68

Yolk sac

69

70

Dac nu este prezent tot POC ...

Reexaminai tot esutul Verificai seringa, peliculele,

tifonul, speculul, etc. pentru fragmentele omise

Dac totui nu este prezent tot POC ...

Pacienele care au avortat au putut deja pierde sarcina. Altfel: Re-evacuai coninutul uterului prin aspiraie Evitai riscul de perforaie prin explorarea uterin excesiv Luai n consideraie anomaliile congenitale aa ca uterul bicorn; dac este prezent ncercai s evacuai uterul prin alt modalitate

Dac totui nu avei totul...

Examinai uterul prin metoda de

ultrasonografie n scopul identificrii posibilelor produse rmase Luai n consideraie sarcina ectopic

Cauzele lipsei POC

Test de sarcin fals Pacienta a fost gravid dar a pierdut

sarcina Procedura a fost cu succes, dar esuturile au fost prea modificate pentru a identifica coninutul Clinicianul a ndeplinit incorect procedura (sarcina este nc n cavitatea uterului) Sarcina ectopic

Atunci cnd POC nu este identificat ...

Repetai testul de sarcin n urin Expediai esutul la examenul patologic mpreun cu

istoricul complet Comandai valorile gonadotropinei corionice umane 2 B imediat dup procedur i dup 24-48 ore Instruii femeia referitor la precauiile unei sarcini ectopice Revedei istoricul n vederea posibilelor avorturi spontane

De care informaie trebuie s beneficieze fiecare femeie dup avort?

 A reveni pentru control n decurs de 2-4

sptmni
Sngerarea vaginal timp de cteva sptmni similar sngerrii menstruale din prima sptmn Sunt posibile dureri sub form de crampe, care se cupeaz cu ibuprofen sau paracetamol

A reveni la apariia uneia din urmtoarele probleme (urmtorul slide)

Cnd trebuie s ne adresm n clinic?

Hemoragie abundent, care provoac

slbiciuni sau ameeli; sau sngerare progresiv Febr sau frisoane Eliminri cu miros neplcut din vagin Dureri pronunate n regiunea abdomenului Sincop (ameeli, slbiciune) Vome persistente sau senzaia de grea

Ce trebuie s tie fiecare femeie despre posibilitatea apariiei unei sarcini i contracepia dup avort?

Informaia necesar n consiliere

1.

Fertilitatea se restabilete imediat dup avort (dup 10-14 zile) Contracepia poate preveni sarcina Unde poate beneficia femeia de metoda de contracepie aleas i cum s o utilizeze corect Contracepia de urgen poate fi utilizat timp de 72 de ore dup un act sexual neprotejat.

2. 3.

4.

Contracepia dup avort

Metodele uzuale de contracepie pot fi recomandate n majoritatea cazurilor Rareori complicaiile dup avort pot limita alegerea foarte rar! Dac se ntmpl aceasta, femeii i se va propune o metod temporar de contracepie Planificarea natural a familiei: a se utiliza numai

dup reglarea ciclului (cel puin 3 cicluri) apoi utilizarea metodelor moderne sau abinerea de la contacte sexuale.

Contracepia dup avort cu complicaii

n caz de infecie

la nlturarea infeciei n caz de traum Amnarea sterilizrii sau introducerii DIU pn la tratamentul complet al traumelor uterului sau colului uterin n caz de hemoragie Amnarea sterilizrii, introducerii Depo-provera sau a DIU femeilor care au suportat o hemoragie grav n timpul procedurii
85

Amnarea sterilizrii sau introducerii DIU pn