CURSUL 1 Elemente de teorie a traumei

Psihotraumatologia reprezint o teorie orientat interdisciplinar asupra leziunilor psihice i multiplelor lor urmri negative pentru cei n cauz. Acest termen a fost inventat de un grup de cercettori germani de formaie multidisciplinar (psihologie, medicin, drept, psihoterapie i psihanaliz), care n 1991 au fondat, la Freiburg, Institutul de Psihotraumatologie. Prefixul psiho a fost ales pentru delimitarea de traumatologia chirurgical. Este interesant de vzut c n SUA s-a ivit o discuie i dezbateri asemntoare ce au dus la un termen comparabil. Fenomenele de stres intens, posttraumatic, i-au gsit gsit locul n DSM sub denumirea de tulburri de stres posttraumatic. Noiunea de stres i traum sunt legate una de alta. n limbajul popular, se face ns o deosebire clar ntre traum i stres. Trauma este neleas mai degrab ca o ran sufleteasc, n timp ce stresul este o manifestare de fiecare zi. Fiecare individ ajunge la un moment dat s intre sub imperiul stresului i s-i fac fa. Trauma ia mai degrab conotaie de suferin i boal. Dup cercettorii germani, traumatizarea psihic (experiena traumatic) se definete ca o trire vital de discrepan ntre factori situaionali amenintori i posibilitile individuale de stpnire, trire nsoit de sentimente de neajutorare i de abandonare lipsit de aprare, care produce astfel o zdruncinare durabil a nelegerii de sine i de lume. Modelul de desfurare a traumatizrii psihice cuprinde o configuraie temporal de desfurare, care se manifest n fazele situaiei (care este periexpozitorie), reaciei (postexpozitorii) i procesului traumatic. Fazele trebuie cercetate n dependena lor reciproc, adic situaia n raport cu comportamentul persoanei, reacia n raport cu analiza situaiei i procesul traumatic n raport cu cunoaterea i cercetarea situaiei i reaciei. I. Situaia traumatic trebuie neleas ca interaciune ntre perspectiva interioar a subiectului victim i perspectiva exterioar a observatorului obiectiv, ntre condiiile traumatice de mediu i atribuirile subiective de semnificaii, ntre trire i comportament. Situaiile traumatice sunt cele la care nu este posibil o reacie subiectiv corespunztoare. Sunt acele situaii care, din motive de supravieuire, cer de urgen o aciune corespunztoare i de necesitate i totui nu permit aceast reacie. Analiza situaiilor traumatice trebuie s ia n considerare, pe lng factorii situaionali traumatogeni, i

conlucrarea lor obiectiv n tema situaional traumatic central, care se formeaz din angrenarea datelor obiective i a atribuirilor personale de via. Posibili factori situaionali traumatogeni: - uori acui desprirea de un prieten sau de o prieten, nceputul sau sfritul colii, schimbarea de coal, prsirea casei printeti de ctre copil; - uori mai durabili aglomeraie n condiiile de locuit, certuri familiale; - medii acui exmatriculare, naterea unui frate sau a unei surori, cstorie, separarea de partener, pierderea locului de munc, pensionare, avort spontan; - medii mai durabili boal cronic sau invalidant a unui printe, certuri constante ale prinilor, probleme maritale, dificulti financiare, certuri cu superiorii, statutul de printe unic; - severi acui desprirea prinilor, graviditate nedorit, arest, divor, naterea primului copil; - severi mai durabili omaj, srcie; - foarte severi acui abuz sexual sau maltratare corporal, moartea partenerului sau partenerei, diagnosticarea unei maladii somatice grave, starea de victim a unei violene, propria maladie cronic sever sau maladia cronic sever a unui copil; - foarte severi mai durabili maltratarea corporal durabil sau abuz sexual; catastrofali moartea ambilor prini, moartea unui copil, sinuciderea partenerului/parteneri, dezastru natural; - catastrofali mai durabili luarea ca ostatic, prizonieratul ntr-un lagr de concentrare. Tema situaional traumatic central se refer la semnificaie subiectiv central pe care o are situaia traumatic pentru cel afectat: ceea ce a lovit i a rnit cel mai profund persoana. Este condiionat de factorii de personalitate i de experienele personale anterioare traumatice, care au generat anumite modaliti de aprare a subiectului. n aceast intricare a factorilor obiectivi situaionali i interpretrii personale a situaiei se formeaz schema traumei. Schema receptor-efectoare a individului uman are sarcina de a realiza, ntr-o situaiei, acordul fin ntre individ i lumea sa nconjurtoare. Schema traumatic este expresia pierderii acestei reglri ntr-o situaie traumatic. Ea se definete printr-o cdere a funciilor obinuite ale subiectului, de asimilare a factorilor potrivii de mediu i prin aprarea de, sau adaptarea la situaiile problematice. Schema traumatic stocheaz amintirea subiective de semnificaie pe fondul istoriei

evenimentului, trirea peritraumatic, dar i imaginea subiectului ntr-o poziie neajutorat, lipsit de aprare fa de o situaie extrem de amenintoare. Sub presiunea experienei peritraumatice, se pierd funciile de prelucrare reuit a percepiei i experienei, n sensul unei determinri reuite a cercului situaional ntre subiect i mediu. n experiena situaional traumatic rmne n picioare interaciunea ntre sfera receptorie i cea efectorie, dar ea este stnjenit i zdruncinat durabil. n situaia traumatic, se ajunge la transformri ale sferei receptrii (modificri ale tririi temporale, spaiale i de sine). n raport cu sfera efectorie, putem defini trauma ca o aciune ntrerupt ntr-o situaie problematic cu semnificaie vital. Are loc fie o paralizie (catatonic) i o ncremenire, sau se ajunge la o furtun de micri asemntoare panicii. Pe termen lung, se instaleaz tendina ctre reluarea aciunilor ntrerupte. Acest fenomen se manifest mai puternic la aciunile cu semnificaie vital i poate fi invocat pentru explicarea diferitelor tendine spre repetare (compulsia la repetiie sau tramofilie sau cutarea traumei). ntrebai postexpozitoriu despre trirea traumei, cei afectai descriu mai ales o stare de a fi complet absorbii sau prini n situaie, simptome de depersonalizare (a sta lng sine) i de derealizare (nu este o realitate, este fantezie, este un vis), de vedere n tunel, ca i experiene amnestice, de uitare a momentelor hotrtoare. Schemele elaborrii percepiilor noastre par s fie modificate structural, respectiv dezactivate de experienele traumatice. II. Reacia traumatic poate fi neleas att n sens activ (reacia de urgen ndreptat mpotriva influenei traumatice) i n sens pasiv (limitarea pagubelor cnd acestea au avut deja loc). Ea poate fi neleas n mod analog unei reacii imune, ca un proces complex de aprare, n care organismul psihofizic caut: a) fie s distrug sau s elimine; b) fie s asimileze un corp strin, respectiv un microorganism introdus; c) o a treia posibilitate const n a tri mai departe cu trauma ca un corp strin imposibil de asimilat o situaie care este cracteristic pentru a treia situaie n modelul procesual al traumatizrii psihice, al procesului traumatic. Unul dintre teoreticienii psihotraumei este psihanalistul american Mardi Horowitz, care mparte reacia traumatic postexpozitori n mai multe faze, care au o variant normal i una patologic:

1. Faza expozitorie peritraumatic. Individul este expus nemijlocit situaiei traumatice. Rspunsul normal este format din ipete, team, doliu i reacii de mnie. Aici se instaleaz prima ncercare de aprare, cu scopul de a controla sau modula afectele copleitoare. Ea continu pn n faza de evitare, respectiv de negare. Dac aceast faz se fixeaz, se ajunge la sentimentul de blocare afectiv sau la o ncremenire general a personalitii, datorit aprrilor disproporionate, n sensul unei supramodulri patologice a inundrii cu excitaii amenintoare. Starea patologic a experienei este desemnat ca inundare cu impresii copleitoare. Persoana afectat este cuprins de o reacie emoional nemijlocit i se afl, adesea nc mult timp dup aceea, ntr-o stare de panic, respectiv epuizare, care ia natere din reaciile emoionale. 2. Faza (starea) de negare. Cei afectai se apr mpotriva amintirilor din situaia traumatic. Varianta patologic: comportament extrem de evitare, eventual susinut de folosirea de droguri i medicamente, pentru a nu fi obligat s triasc durerea sufleteasc. 3. Faza (starea) de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice. Varianta normal: la fisurarea sau slbirea aprrii determinate de factori dispoziionali, se trece la o faz de intruziune cu reprezentri imagistice, gnduri i senzaii corporale care se impun i care sunt legate n reea asociativ cu situaia traumatic. Un sistem de control funcional, format din mecanisme de aprare i mecanisme de coping poate stnjeni transformarea fazei intruzive ntr-o stare durabil, patologic de inundare cu stimuli. Varianta patologic: triri cu gnduri i imagini mnezice ale traumei, care se impun. 4. Faza (starea) de perlaborare. Aici cei afectai se confrunt cu evenimentele traumatice i cu reacia lor personal. 5. Concluzie relativ (completion). Un criteriu este capacitatea de a-i putea reaminti situaia traumatic n cele mai importante pri ale sale, fr a se gndi compulsiv la aceasta. Variantele patogene ale fazelor 4 i 5 sunt frozen states: stri de ncremenire, cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diverse naturi i pierderea speranei de a putea perlabora i concluziona experiena traumatic; mai departe, alterri de caracter, ca o ncercare de a nu mai tri subiectiv cu experiena traumatic imposibil de stpnit. Comportamentele de evitare extinse se transform cu timpul n trsturi fobice de caracter. Tulburarea capacitii de munc i de a iubi poate fi vzut ca un semn general al alterrii caracteriale provocate de traum.

Modelul oferit de Horowitz, al reaciei traumatice, cu aceast succesiune de faze, corespunde unei secvene previzibile, normale, care rezult dintr-o tendin a organismului de a evita stri de panic durabile, care s epuizeze forele de aprare disponibile. Este un mecanism de vidnecare a rnilor psihicului lezat. Este posibil ca acest efort s eueze uneori, fie din motive care in de personalitate (slbiciunea forelor de aprare), fie din cauza unor factori situaionali specifici (o perpetuare ascuns a situaiei traumatice). Modelul este eficient n clinic, pentru c permite studierea i descoperirea motivelor care au generat devierea de la cursul previzibil. Ciclul elaborrii traumei poate s ncremeneasc sau s nghee n orice faz. Procesul de elaborare a traumei este de natur social. Un singur om nu poate depi problematica adus de traum. Situaiile traumatice i ncercrile de elaborare i de autovindecare ale celui n cauz au esenialmente o dimensiune social. Eforturile comunitii n reabilitarea persoanei, recunoaterea dreptii i a valorilor sunt de mare nsemntate pentru procesul traumatic, pentru procesul de recuperare i restituire, mai ales n cazul dezastrelor trecute cu vederea intenionat. Dac victimelor nu le este furnizat aceast recunoatere i susinere care li se pare pe drept cuvenit, atunci nelegerea de sine i de lume zdruncinat nu se poate regenera. Cei n cauz i pierd atunci sperana ntr-o relativ ncheiere a procesului de elaborare i o restituire a concepiei lor zdruncinate despre lume. Se poate ajunge la cea de-a treia faz, procesul traumatic. n cazul general, exist 3 ieiri diferite din reacia postexpozitorie: a) soluia sau perlaborarea reaciei traumatice (completion tendency) adic personalitatea a reuit s aduc experiena traumatic la o armonie cu nelegerea de sine i de lume. Nu mai exist nici o tendin de a desemna culpabiliti n mod nerealist sau de a atepta rentoarcerea traumei. Nu mai rmn goluri n memorie sau procese de aprare. Se poate face fa constelaiilor de stimuli care amintesc de traum sau strilor dispoziionale legate de traum i acestea pot fi recunoscute n semnificaiile lor. Persoanele care au elaborat cu succes experiena traumatic vorbesc cu starea afectiv adecvat (de ex. revolt) despre tririle lor i sunt capabile de a da o relatare complet. b) ntreruperea pretimpurie a procesului de elaborare aceste persoane nu mai manifest ctva timp simptome, dar rmn preocupate n plan secund de experiena traumatic. Ele manifest goluri de memorie i reacioneaz la constelaiile de stimuli legai de traum cu

spaim i comportament intens de evitare. Este caracteristic o tendin crescut spre somatizare. Printre factorii disponibilizani, se afl i tendina ntrit spre negare i refulare, spre o vedere optimist, nerealist asupra lumii, ca i tendine disociative pronunate. c) perpetuarea cronic a reaciei traumatice (poate fi observat mai ales la traumatizarea extrem) i corespunde procesului traumatic. III. n cazul unei nchideri relativ insuficiente a fazei postexpozitorii, se ajunge la procesul traumatic. Acesta se caracterizeaz printr-o ncercare paradoxal de a se adapta la o experien imsuportabil, de a tri cu ea, fr a se confrunta cu adevrat cu ea. Procesul traumatic se refer la msurile de autoprotecie, ce vizeaz limitarea pagubelor i inversri traumacompensatorii, n sensul ncercrii de a convieui cu experiena cu care nu se poate tri. Agentul central n procesul traumatic este tensiunea dinamic ntre schema traumei (ce stocheaz impresiile i imaginile traumatice) i schema traumacompensatorie (ca strategie de baz i expresie individual a msurilor de autoprotecie compensatorie). Simptomele posttraumatice reprezint o formaiune de compromis ntre aceste structuri: - la o slbiciune general a funciilor de control (contient, precontient i incontient al personalitii), se dezvolt un sindrom de suprasarcin traumatic cronic, cu simptomatic intruziv; - la operaiuni de control dure, supradimensionate, care pot fi necesare pentru supravieuirea n urma unei traumatizri extreme (ex. tortura), se ajunge la o rigidizare general a personalitii, cu pierderea spontaneitii emoionale. Trasarea unei scheme compensatorii se bazeaz pe o teorie naiv a traumei i cuprinde o parte etiologic (ipoteze despre modul n care s-a putut ajunge la traum, frecvent asociate cu autoreprouri ale schemei de deziluzionare) i o strategie preventiv. O funcie esenial a schemei const n inversarea compensatorie a schemei traumei. Schema compensatorie schieaz un script sau scenariu modificat, n care poate fi inclus experiena traumatic, dar ntr-o dozare sau prelucrare suportabile.