URGENE N CARDIOLOGIE

ABORDAREA PRACTIC A BOLNAVULUI CU DURERE TORACIC

Evaluarea n urgen a pacientului cu durere toracic are drept scop identificarea situaiilor cu risc vital imediat. Aceasta presupune utilizarea datelor oferite de anamnez, a examenului fizic complet i a informaiilor oferite de explorrile complementare de laborator. Cauzele durerii toracice: Durerea toracic poate avea etiologii variate, din punct de vedere practic fiind util ncadrarea acestora n afeciuni cu risc vital major imediat i afeciuni fr risc vital. Afeciuni cu risc vital imediat manifestate prin durere toracic: Infarct miocardic acut; Angina pectoral; Disecia de aort; Pneumotoraxul sufocant; Embolia pulmonar; Ruptura de esofag.

Afeciuni fr risc vital imediat manifestate prin durere toracic: Pneumonia; Supuraii pleuro-pulmonare; Pleurezii; Pericardite; Boala de reflux gastroesofagian; Spasm esofagian; Afeciuni ale peretelui toracic: Afeciuni musculare; Fracturi costale; Metastaze osoase; Costocondrite. Zona zoster toracic; Spondiloza cervical; Afeciuni ale viscerelor intraabdominale: Colecistite; Pancreatite; Boala ulceroas. Criza hemolitic din sicklemie.

Din punct de vedere practic, n cazul evalurii pacientului cu durere toracic trebuie permanent avut n vedere confirmarea sau infirmarea unei cauze coronariene

a durerii toracice i a celorlalte cteva situaii clinice cu risc vital imediat prezentate anterior. Anamneza pacientului cu durere toracic: Antecedente patologice heredocolaterale semnificative (familii cu risc cardiovascular crescut, cu agregare important de afeciuni cardiovasculare hipertensiune, angin pectoral sau deces prin infarct miocardic acut a mai multor membrii ai familiei, accidente vasculare cerebrale sau afeciuni noncardiace cu risc secundar cardiovascular diabet zaharat, dislipidemii; istoric familial de mori subite ale mai multor rude, eventual de sex masculin, la vrste tinere disecie de aort); Antecedente personale patologice semnificative i prezena factorilor de risc cardiovascular (obezitate, fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterial, angin pectoral preexistent, valvulopatie cunoscut, tulburare de ritm, afeciune pleuropulmonar preexistent etc); Date de anamnez viznd durerea toracic: Caracterul subiectiv al durerii toracice (junghi, arsur, durere, apsare, constricie); Intensitatea durerii (violent sau suportabil, continu sau cu exacerbri paroxistice); Sediul durerii (mediosternal, toracic anterior, interscapulovertebral, la baza unui hemitorace, durere n punct fix); Iradierea durerii toracice (la baza gtului sau ctre gonion, dorsal posterior, n articulaia scapulohumeral, n lungul marginii cubitale a braului i ultimele degete, uni-sau bilateral, n ntregul torace sau lipsa iradierii durerii); Durata durerii (minute, ore, zile); Circumstanele de apariie ale durerii (dup efort fizic, postprandial, n repaus, alteori dup un efort fizic intens, repetat, implicnd expir forat cu glota nchis); Factori care exacerbeaz durerea toracic (tusea, micrile respiratorii, schimbrile de poziie); Factori care calmeaz durerea (poziii antalgice diverse sau administrarea unor medicamente); Simptome i semne care nsoesc durerea toracic (tusea, hemoptizia, sincopa, transpiraiile profuze, greaa, vrstura). n majoritatea cazurilor anamneza corect i complet ofer informaii valoroase privind natura cardiac sau noncardiac a durerii toracice. Examenul fizic al pacientului cu durere toracic: Stare general: critic/alterat/bun; Prezena febrei/afebrilitate Aprecierea strii de contien: normal/alterat; Atitudini/poziii particulare; Modificri ale tegumentelor i mucoaselor: paloare, cianoz, transpiraii; Modificri ale aparatului respirator: Dispnee cu polipnee superficial; Tuse, expectoraie, hemoptizie Modificarea sonoritii toracice (pneumotorax; embolie pulmonar cu revrsat lichidian pleural, pneumonii);

 Modificarea ascultaiei pulmonare uni/bilateral (raluri bronice, raluri de staz, raluri crepitante, frectur pleural/abolirea murmurului vezicular). Modificri ale aparatului cardiovascular: Dispnee de efort/repaus, cu ortopnee; Modificarea ocului apexian/semn Harzer; Modificri ale ascultaiei cardiace: Modificri ale ritmului cardiac (tahicardii regulate/tahiaritmii, bradicardii regulate/bradiaritmii); Prezena galopului atrial/ventricular stng/drept; Prezena unor sufluri cardiace (cunoscute/nou aprute); Prezena frecturii pericardice; Modificri ale TA (evaluat comparativ, la ambele brae); Modificri la nivelul arterelor: apariia unor sufluri arteriale, modificri ale pulsurilor periferice (evaluate simetric); Modificri ale venelor periferice: jugulare turgescente, semne sugestive pentru o tromboz venoas profund a membrelor, circulaie colateral venoas abdomino-toracic; Prezena semnelor de decompensare cardiac dreapt. Modificri ale aparatului digestiv: Modificare de volum i aspect a abdomenului la inspecie: simetrie/asimetrie, mrire de volum, prezena micrilor respiratorii abdominale; Modificri la percuie: matitate/hipersonoritate, localizat/generalizat, durere evocat de percuie; Modificri la palpare: durere/contractur; Modificri la ascultaie: Prezena/absena zgomotelor hidroaerice abdominale; Existena unor sufluri arteriale abdominale. Modificri ale tranzitului abdominal. Modificri ale aparatului urinar: Evaluarea diurezei; Modificri macroscopice urinare. Explorri de laborator n urgen: Electrocardiograma Electrocardiograma cu 12 derivaii/16 derivaii (4 derivaii precordiale drepte adiionale V3R-V6R) este obligatorie. Valoare diagnostic n infarctul miocardic acut/angina pectroral, tulburri de ritm i conducere, pericardit (tamponad cardiac); Valoare diagnostic/orientativ n embolia pulmonar masiv. n cazurile diagnosticelor litigioase se impune urmrirea modificrilor electrocardiografice n dinamic.

Radiografia toracic Este obligatorie, avnd contribuie diagnostic (pozitiv/de excludere) prin evidenierea aspectului siluetei cardiace, modificrilor de transparen pulmonar, a modificrilor pleuro-mediastinale: Valoare diagnostic n pneumotorax, pneumonii, pericardite exudative/tamponad cardiac; Valoare diagnostic/orientativ n disecia de aort. Examene complementare de laborator: Enzimele de necroz miocardic (CK, CK-MB, LDH) evaluate n dinamic; modificri cu valoare diagnostic pentru infarctul miocardic acut numai n cazul unor titruri depind de cel puin 2 ori valorile normale, nsoite de context clinic sugestiv i modificri electrocardiografice. Prezena unor titruri crescute ale Troponinei T i I (metode RIA de generaia a doua) confirm diagnosticul de infarct miocardic acut. Evaluarea gazelor sangvine i echilibrului acidobazic prin micrometoda Astrup Hemoleucograma complet Probele funcionale renale: uree, creatinin, examen sumar de urin Probe de citoliz hepatic Amilazemie, amilazurie, glicemie Examenul ecocardiografic transtoracic bidimensional n urgen: Valoare diagnostic pozitiv n tamponada cardiac/pericarditele exudative; Evidenierea eventualei diskinezii miocardice n sindroamele coronariene acute; Poate aduce informaii valoroase n cazul diseciei proximale de aort toracic: Obiectivarea unei regurgitri aortice nou aprute; Lrgirea rdcinii aortice/aortei ascendente; Evidenierea falsului lumen la nivelul crosei aortice, eventual a faldului intimal (flap) intraaortic. Examenul computertomografic toracic n urgen: n cazurile cu suspiciune diagnostic nalt pentru disecie de ort, neconfirmate prin tehnicile imagistice anterior enunate. Conduita terapeutic n urgen: Adecvat diagnosticului medical formulat n urma explorrilor efectuate. Ce nu trebuie fcut: Evitarea administrrii intramusculare a antalgicelor; Nespitalizarea/neinvestigarea pacientului cu durere toracic; Administrarea tratamentului fibrinolitic i/sau anticoagulant (necesar n sindroamele coronariene acute i embolia pulmonar acut) n cazurile n care exist suspiciunea unui diagnostic de disecie de aort. Drogurile

menionate vor putea fi administrate numai dup excluderea diseciei de aort.