Sunteți pe pagina 1din 40

BOALA PARKINSON

DEFINITIE

 BOALA MULTISISTEMICA, NEURODEGENERATIVA


AFECTAND ACTIVITATILE DE EXECUTIE MOTORIE
COGNITIVE SI VEGETATIVE

 ESTE IN PREZENT A DOUA BOALA DEGENERATIVA DUPA ALZHEIMER

A DOUA CAUZA DE HANDICAP FUNCTIONAL DUPA AVC


Sistemul extrapiramidal
 Ansamblu de structuri etajate dispuse intre cortex si mezencefal, conectate
complex intre ele in dublu sens - circuite inchise si conectate cu NMP prin
alte doua circuite deschise

 Functia sa este subordonata scoartei cerebrale- saingura in masura sa


porneasca si sa opreasca miscarea-si impreuna cu cerebelul reprezinta unul
din sistemele decontrol si reglare a motricitatii (tonus, postura si miscare )

 SEP este dispus in trei etaje


- arii corticale: 4s si 6b Brodmann, partial campul 8 din lobul frontal;
ariile 3,1,2 parietale;aria 21 din temporal si aria occipitala 19
- etajul diencefalic ( nucleii corpului striat- caudat si lenticular ;
nc extrapiramidali ai talamusului: ventro-lateral anterior si centro-median al
lui Luys; nc subtalamic al lui Luys)
- trunchiul cerebral cu: substanta neagra si nc rosu,.formatiunea
reticulata descendenta, olivele si paraolivele bulbare, nc vestibulari
 Aria premotorie si motorie suplimentara ( nivel 1) – aria motorie
primara( n2) –calea piramidala spre NMP(n4); nc trunchiului cerabral
( coliculii cvadrigemeni, nc ros, nc formatiei reticulate)-(n3) vor
modula activitatea NMP

 Nivelele 1-3 sunt supuse actiunilor reglatoare ale corpilor striati si


cerebelului.

- nc caudat + putamen = striat dorsal (neostriatul)


- globus pallidus
- NST paleostriatul

- substanta neagra
 Conexiunile corpilor striati:
1. Circuite inchise:-cortico-strio-cortical (pornirea/oprirea miscarii)
- strio-nigro-striat ( doar pe parcursul miscarii)
- palido-talamo-palidal
- palido-subtalamic-palidal
- cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical

2.Circuitele deschise lega globul palid cu cornul anterior al maduvei prin:


- calea alfa ( palido-talamo-cortico-spinala ) conduce stimulul de 5-7 cicli
/sec primit de neostriat de la cortex si transmis la talamus (NVL). Aici, stimulul
sufera o intarire pana la 30 cicli /sec, se intoarce la scoarta motorie si pleaca mai
departe pe fasciculul piramidal pana la NMP alfa tonici si fazici din cornul ant al
maduvei
- calea gamma: glob palid- direct la tegmentul mezencefalic, fie intai la
talamus si apoi la tegment – subst. reticulata- NMP gama fazic si tonic ce asigura
inervatia celor doi receptori din fusul neuro- muscular
 Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica, in timp ce nc
subtalamic intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice,rapide

 O activitate motorie normala presupune un echilibru Ach / DA ( Dopamina pentru


componenta nigro-striata si Acetilcolina pentru componenta strio-nigrala)

 Ach scade viteza miscarii si creste tonusul si DA accelereaza miscarea si scade


tonusul

 Din conlucrarea celor trei importante sisteme: piramidal, cerebelos si


extrapiramidal in realizarea actului motor voluntar reies urmatoarele aspecte
- sist piramidal initiaza si opreste miscarea
- sist cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice a miscarii
- sist extrapiramidal asigura
- gradarea amplitudinii si vitezei de executie a miscarii (“scaling”)
- mentinerea stabilitatii posturale a bratului in timpul miscarii
- pregatirea miscarii
- miscarile autoinitiate
- invatarea miscarii si in secvenialitatea sa
FIZIOlOGIE
 Nc caudat: - functia de “demaror” al miscarii voluntare
- este pus in functiune/oprit de circ.cortico-strio-cortical
- odata cu inceperea activitatii porneste si circ.strio-nigro-striat
- mediatori: DA, Ach ,NA, serotonina, GABA
 Nc ventro-lateral talamic:
- mareste frecventa de descarcare initiala a scoartei(5-7 la 30c/s)
 Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica
 NST intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice, rapide
Concluzii:
- sistemul piramidal initiaza si opreste miscarea
- sistemul cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice
- sistemul extrapiramidal asigura:
-viteza si stabilitatea miscarii
-gradarea amplitudinii sau a vitezei de executie
- pregatirea miscarii
- miscarile autoinitiate
Epidemiologie

 Varsta de debut: 40-70ani


 Prevalenta -1% la varsta de 65 ani
 -3,5% la 85 de ani
 Indice de prevalenta: 80-160-200cazuri/ 100000
 incidenta: 40-50 cazuri/ 100000 loc/an
 Raport b/f = 1.25
Etiologie
 Ipoteze: - aberatii genetice
- expunerea excesiva la toxine exogene
- stress oxidativ
- mutatii mitocondriale cu defecte genetice ale d1etoxificarii

1.Ipoteza factorilor genetici :


- la rudele apropiate s-a remercat crestera incidentei de 2-14 ori
- s-au identificat mutatii ale unor gene:
- alfa-synucleina ( crs4q21): BP precoce, rasp.la L-dopa ,corpi Lewy +
- Parkin (ubiquitin ligaza L3- crs6q25): BP cu deb.juvenil, corpi Lewy-
-UCH-L1- pertuebarea caii proteolitice- BP tipica, penetranta incompleta
-crs4p –cazuri cu transmitere AD, cu corpy Lewy
- alte( Park3-crs2p13, Park6, Park7-1p35-36- BP sporadica AD/AR)
- rezulta o pierdere severa a n. dopaminergici cu acumulara de alfa-synucleina
cu configuratie fibrilara
Etiologie -cont
2.Factori de mediu exo/endogeni ( MPTP, apa de fantana, Ca, Mg,factori
traumatici, infectiosi, endocrinopatii, etc) prin:
- generarea de radicali liberi

- alchilarea grupurilor thiol reduse


- inhibarea complexului 1 al lantului respirator
- inducerea agregarii alfa-synucleinei
3.Ipoteza stress-ului oxidativ:
- ruperea balantei productiei/distructiei speciilor reactive de O2
- stress oxidativ- acumulare excesiva de Fe- disfunctia si moartea celulei
- marea sensibilitate a SNC la actiunea radicalilor liberi si a SN in special
- SN: metabolizarea oxidativa a DA; continut crescut in Fe; glutation scazut
4.Ipoteza disfunctiei mitocondriale:
- criza energetica consecutiva- cresterea O2- -dimeri synucleina- apoptoza
Patogenie / modificari biochimice
- Scaderea concentratiei dopaminei in substanta neagra ( pars compacta )
- Degenerarea caii nigro-striate

-- Scaderea nr.de terminatii DA striate (putamen)- dezechilibrarea sist. DA si nonDA

 MODIFICARI:
- Degenerarea sistemelor mezencefalice ventrale:
- triada motorie caracteristica ( afectarea proiectiilor putaminale )
- deficite cognitive ( afectarea proiectiilor caudale si cailor corticale )
- Leziuni ale sistemelor non-dopaminergice
- - sistemul serotoninergic-nc. Maynert
- - sistemul nonadrenergic-nc accumbens: stari depresive/dchiementa
- simptome- pierdere de 50-60% din celulele SN si 70-80% din terminatii

 MECANISME:
- - stress oxidativ, disfunctia mitocondriala, excitotoxicitatea
- - dezechilibrul Ca, apoptoza
MODIFICARI BIOCHIMICE

SCAD CRESC

Dopamina Turnover DA
Tirozin-hidroxilaza Sensibilitatea/numarul R-DA
Noradrenalina
Serotonina
Enkefalina
Substanta P
Glutamat decarboxilaza
Dopadecarboxilaza
Acetilcolintransferaza
Fiziopatologia bolii Parkinson
 Depletia de dopamina – scaderea activitatii in calea directa (D1) si cresterea
activitatii neuronilor din calea indirecta (D2) – inhibitia globus pallidus pars
externa si dezinhibitia consecutiva a NTS, a globus pallidus pars interna si a SN-
pars reticulata

 In final corpii striati exercita o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului


motor cu aparitia bradikineziei si akineziei si activitator al tonusului (hipertonie)

 Akinezia poate fi considerata o consecinta a inhibitiei tonice exercitate pe


nucleul VLA talamic si prin intermediul sau asupra ariri motorii suplimentare

 Rigiditatea poate fi considerata ca o hiperactivitate a reflexului miotatic in raport


fie cu o hiperactivitate a sistemului gamma fie cu o hiperexcitabilitate a
motoneuronilor alfa

 Tremorul: ritm tremorigen de origine talamica normal inhibat prin locus niger
ritmul talamic-cortex motor-calea piramidala pana la NMP
 Simptome motorii cu substrat mai complex si neelucidat:

- dizartrie, instabilitate in mers, semnele axiale care nu


reactioneaza la tratamentul cu L-dopa obisnuit

- leziunile sistemelor colinergice ascendente(zona septo-hipocampica)


tulburari de memorie si stari confuzionale
- hipotensiunea ortostatica este cauzata de leziunile neuronilor
catecolaminergici din trunchi si maduva

- leziunile sistemelor noradrenergice si serotoninergice(din locus


coruleus si din rafeu) sunt implicate in aparitia depresiei
Anatomie Patologica
 Modificarile macroscopice :
- usoara atrofie corticala, predominent frontala
- dilatatie ventriculara generalizata
- decolorarea substantei negre

 Modificari microscopice:
- degenerescenta SN-pars compacta cu disparitia unui nr mare de neuroni
pigmentati si atrofii in diferite stadii ale celorlalti neuroni

- prezenta unor incluzii intracitoplasmatice (corpii Lewy) in celulele


melanifere, rotunde, acidofile cu o zona centrala de coloratie densa si un
halou specific

-leziuni in corpii striati constant in globus pallidus; scade nr celulelor cu


diferite grade de atrofii
-glioza reactionala cicatriceala in vecinatatea neuronilor lezati
-leziuni de mai mica intensitate ale neuronilor nondopaminergici
extramezencefalici (din tr.cerebral, cortex,etc)
SIMPTOMATOLOGIE
 DEBUT: 40-70 ANI ( MEDIE 60 ANI), DE REGULA UNILATERAL
 SIMPTOME MOTORII:
 TREMOR DE REPAUS – 4-7 C/S
 HIPOKINEZIA ( CU FORMA SA EXTREMA- AKINEZIA)
 BRADIKINEZIA
 RIGIDITATEA MUSCULARA ( CU FENOMENUL DE ROATA DINTATA)
 POSTURA IN FLEXIE, MERS CU PASI MICI, UNEORI CU FENOMENE DE
 FREEZING SI CADERI FRECVENTE
 ALTE SEMNE: FACIES HIPOMIMIC,MICROGRAFIE,HIPOFONIE, DIMINUAREA
 MISCARILOR AUTOMATE

 TULBURARI PSIHICE SI COGNITIVE:


 DEPRESIA
 ANXIETATEA
 TULBURARI DE COMPORTAMENT( OBSESIV- COMPULSIV, HALUCINATII,
 HIPOMANIE, BRADIFRENIE,SDR. DE LOB FRONTAL)
 TULBURARI COGNITIVE (MEMORIA FAPTELOR RECENTE, TULBURARI VIZUO-
 SPATIALE)
 DEMENTA ,
 TULBURARI DE SOMN

 SIMPTOMATOLOGIA DISAUTONOMICA
 DIGESTIVE - HIPERSALIVATIE, DISFAGIE, CONSTIPATIE, ILEUS PARALITIC
 CARDIACE : - HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA, TULBURARI DE RITM
EDEM AL MEMBRELOR INFERIOARE CU LIVEDO RETICULARIS
 URINARE : - DISURIE, RETENTIE DE URINA
 PUPILARE : - MIOZA, REACTIVITATE ANORMALA LA AGENTI FARMACOLOGICI
 CUTANATE: - HIPERHIDROZA / ANHIDROZA, SEBOREE
 TERMOREGLARE:
- SCADEREA TOLERANTEI LA FRIG, HIPERTERMIE MALIGNA,
HIPOTERMIE

 TULBURARI ROT
- UNEORI VII, R. PALMO-MENTONIER BILATERAL
- R. NAZOPALPEBRAL EXAGERAT,
- R. POSTURA EXAGERAT

 PERTTURBAREA OCULOMOTRICITATII CU LIMITAREA VERTICALITATII, SI A


CONVERGENTEI

 SENSIBILITATE: CRAMPE, PARESTEZII, SENZATIE DE TREMUR INTERIOR


EXPLORARI PARACLINICE
NU EXISTA DEOCAMDATA UN MARKER PARACLINIC DEFINITORIU

EXAMENELE BIOLOGICE SUNT UTILE DACA


- EXISTA SUSPICIUNEA UNEI DEGENERESCENTE HEPATO-LENTICULARE
- SUPOZITIA UNEI HIPOPARATIROIDII ( CALCIFICARI IN GGL. BAZALI)
- SUSPICIUNEA UNEI ETIOLOGII TOXICE

EXPLORARILE NEUROIMAGISTICE: CT, IRM


- DIFERENTIEREA BP PRIMARE DE UN PARKINSONISM DETERMINAT DE
LEZIUNI FOCALE, VASCULARE SAU TUMORALE

EXPLORARI NEUROIMAGISTICE FUNCTIONALE: PET, SPECT


- DETECTEAZA MODIFICARILE NEUROCHIMICE SI METABOLICE SPECIFICE

EXAMENE ELECTROFIZIOLOGICE:
- EEG PERMITE DIFERENTIEREA DE DEMENTA CU CORPI LEWY
- POLISOMNOGRAFIA ( ETAPELE DE SOMN AFECTATE)
- EMG ( IN SPECIAL PERINEALA)- DIF. DE ATROFIILE MULTISISTEMICE
- ECG- EVENTUALA AFECTARE MIOCARDICA SECUNDARA TERAPIEI
- INREGISTRAREA TREMORULUI PRIN ACCELEROMETRIE CUPLATA CU
EMG DE SUPRAFATA( TRMORUL MIOCLONIC DIN ATROFIA MULTISISTEMICA)
PET
DIAGNOSTIC POZITIV
 SINDROM ALCATUIT DIN TRIADA TREMUR, RIGIDITATE,AKINEZIE SI :
- DE CAUZA NEIDENTIFICABILA
- RASPUNS TERAPEUTIC LA DOPAMINERGICE
- FARA DEFICITE CEREBELOASE
- SEMNE PIRAMIDALE LIMITATE LA ROT VII SI SEMN BABINSKI
- FARA SEMNE DE AFECTARE A NMP
- OCULOMOTRICITATE: CEL MULT LIMITAREA VERTICALITATII IN SUS
- DISAUTONOMIE DE MICA INTENSITATE CE NU CAUZEAZA SINCOPE

 CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE:


1. BOALA CLINIC POSIBILA: - UN SIMTOM CARDINAL
- TREMORUL DE REPAUS/POSTURAL RECENT
2. BOALA CLINIC PROBABILA:
- MIN. 2 SEMNE CARDINALE: RIGIIDITATE, TREMOR, BRADIKINEZIE,
INSTABILITATE POSTURALA
- SUFICIENTA PREZENTA ASIMETRICA A UNUI SINGUR SIMPTOM

3. BOALA CLINIC DEFINITA:


- MIN. 3 SEMNE CARDINALE
- SUFICIENT 2 SEMNE, DAR CU ASIMETRIA UNUIA DINTRE ELE
GRADUL DE SEVERITATE ( HOEHN SI YAHR)
 STD 1. - SIMPTOME UNILATERALE CU DISFUNCTIE MINORA

 STD 2. - SIMPTOME BILATERALE


- DISFUNCTIE MOTORIE MINORA
- PASTRAREA ECHILIBRULUI

 STD 3. - AFECTAREA ECHILIBRULUI IN ORTOSTATISM / MERS


- DIZABILITATE GENERALIZATA DE INTENSITATE MEDIE
- ACTIVITATE COTIDIANA USOR RESTRANSA

 STD 4. - SIMPTOMATOLOGIE SEVERA


- MERS POSIBIL FARA AJUTOR DAR PE DISTANTE
LIMITATE
- NU SE POATE DESERVI SINGUR IN ACTIVITATILE
ZILNICE

 STD 5 - STADIUL DE CASEXIE


- IMOBILIZAT LA PAT
- NECESITA INGRIJIRE PERMANENTA
CLASIFICAREA PARKINSONISMULUI

1. BOALA PARKINSON PRIMARA


- CU DEBUT TARDIV ( >40 ANI, SPORADIC)
- CU DEBUT PRECOCE ( <40 ANI, ADESEA FAMILIAL)

2. SINDROAME PARKINSON-PLUS ( PARKINSONISM ATIPIC )


- PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA
- ATROFIA MULTISISTEMICA:
a. DEGENERESCENTA STRIATO-NIGRICA
b. SDR. SHY-DRAGER
c. ATROFIA OLIVO-PONTO-CEREBELOASA
d. DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA

3. PARKINSONISMUL DIN ALTE BOLI HEREDO-DEGENERATIVE:


- DEMENTA FRONTO-TEMPORALA CU PARKINSONISM
- SDR. “OVERLAP” ALZHEIMER-PARKINSON
- SDR. PARKINSON – SLA – DEMENTA (GUAM)
- BOALA HUNTINGTON- VARIANTA RIGIDA
- BOALA HALLEVORDEN- SPATZ
1. PARKINSONISM SECUNDAR ( LEZIUNI CEREBRALE DOBANDITE)

A. TOXICE ( MPTP, Mn, CO )

B. INDUS MEDICAMENTOS (NEUROLEPTIC, METOCLOPRAMID,


REZERPINA, VALPROAT, CALCIU-BLOC. )

C. VASCULAR:
- LACUNE MULTIPLE IN GANGLIONII BAZALI
- BOALA BINSWANGER
- HIDROCEFALII
- TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE,
- TUMORI
- DEGENERESCENTA CRONICA HEPATO-CEREBRALA
- BOALA WILSON

D. BOLI INFECTIOASE:
- PARKINSONISMUL POSTENCEFALITIC
- BOALA CREUTZFELDT- JACOB
- INFECTIA HIV / SIDA
 DG. DIFERENTIAL AL BP CU ALTE AFECTIUNI

1. TREMORUL ESENTIAL BENIGN ( BOALA MINOR)

- CARACTER EREDOFAMILIAL, DEBUT LA ORICE VARSTA


- CARACTER POSTURAL, 7-11 C/S,
- LIPSESC CELELALTE SEMNE SPECIFICE (AKINEZIE,RIGIDITATE)
- MISCARI ALE CAPULUI MAI MULT DE NEGATIE DECAT DE
AFIRMATIE, MODIFICAREA VOCII ( MS LARINGELUI)
- NU RASPUNDE LA L-DOPA

 TREMORUL POSTURAL DETERMINAT DE:

-STRESS, ANXIETATE, OBOSEALA, EMOTII


-MEDICATIE PSIHOTROPA ( Litiu, ADT, AMFETAMINE )
-BETAAGONISTI, Ac VALPROIC, CICLOSERINE,AGENTI DOPAM.
-CAUZE ENDOCRINE:HIPOGLICEMII,TIREOTOXICOZA,FEOCROM.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU SDR. PARKINSONIENE

ATROFIA MULTISISTEMICA

1. Degenerescenta strio-nigrica
- grad mai mare de rigiditate si akinezie, tremor minim
- asociere cu sdr. piramidal si tulb. pseudobulbare
- dg morfopatologic/ IRM
- raspuns slab la L-dopa, evolutie mai rapida

2. Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase
- ataxie cu tulb. de mers si echilibru la debut
- ulterior sdr piramido-extrapiramidal
- paralizii de oculo-motricitate si tulb. cognitive
- CT / IRM: atrofie cerebro-bulbo-pontina
- nu raspunde la trat. cu L-dopa

3. Sdr. SHY-DRAGER
- manifestari disautonomice: hTA ortostatica, disfunctii respiratorii,
incontinenta sfincteriana
- afectarea n.simpatici din maduva TL, ggl simpatici/prasimpatici

- raspuns la L-dopa ce poate agrava hTA ortostatica


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA (PSP)

-sdr. Parinaud- mai accentuat la privirea in jos


-simptomatologie extrapiramidala simetrica
-rigiditate si akinezie predominant proximale
-rigiditate axiala in extensie cu cadere precoce si
retrocolis
-sdr.frontal sau dementa
-pierderi neuronale, glioza(punte,mezencefal, SN)
NST,nc dintati, nc vestibulari)
- IRM: atrofie ponto-mezencefalo-tegmentala
- PET: tulb metabolice in ariile frontale si prefrontale
- evolutie progresiva cu deces dupa 6-0 ani de evolutie
- trat.cu L-dopa nesatisfacator
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DEMENTA CU CORPI LEWY


-dementa precoce, rapid evolutiva + sdr akineto-hiperton
-absenta tremorului, prezenta miocloniilor
-tulburari comportamentale, halucinatii vizuale
-scurte pierderi ale constientei,sincope, tulb.de somn
-raspuns mediocru la L-dopa; sensibilitate la neuroleptice
-morfopatologic: corpi Lewy predominant cortical, tr.cerebral
DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA
-sdr parkinsonian+ apraxie, tulb.senzitive corticale
-miscari involuntare secundare tulburarilor de schema corporala
HIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALA
DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
COREEA CRONICA- FORMA JUVENILA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Parkinsonism determinat de cauze identificate

- neuroleptice (prin blocarea R D2 centrali), ADT ,


calcium-blocante, antihistaminice H1, antiemetice
- AVC –infarcte lacunare supratentoriale( ggl bazali)
- PEIC (tumori frontale sau de V3)
- parkinsonismul postecefalitic
- traumatisme mici si repetate
- intoxicatii CO, Mn
Tratament
 Mecanismele de actiune a medicamentelor antiparkinsoniene:
- inlocuirea secretiei insuficiente a DA ( L-dopa)
- stimularea eliberarii de DA striatala
- inhibitia degradarii DA centrale ( ex. IMAO-B / COMT)
- cresterea sensibilitatii R-DA din striat (Imipramina)
- administrarea anticolinrgicelor centrale pentru a
reechilibra balanta DA/Ach (Trihexifenidilul)

 Principii generale de tratament:


-scop: imbunatatirea performantelor motorii si autonomia
cu minime efecte sec, fara disparitia totala a simpt.
-prevenirea/minimalizarea complicatiilor medicatiei
-T se administreaza progresiv, in paliere
-doza minim necesara si progresiva, fractionata
-se prefera ca la pac <65ani sa nu se inceapa T cu L-dopa
-inlocuirea unui medicament se va face prin suprimarea treptata
a primului (risc de rebound al akineziei)
Principii specifice de tratament:
 Forme non-invalidante- nu este necesar nici un tratament
(+/- Seligilina 10mg/zi)
 Forme putin invalidante, cu debut recent, v<65 ani – ARD
(aspect tremorigen +/- antiAch ; aspect akinetic +/- Amantadina)

 In caz de ineficienta primara: L-dopa+IDDC +/- ARD


 In caz de ineficienta sacundara sau complicatii motorii:
- L-dopa+IDDC+ARD+/-ICOMT(cu scaderea dz de L-dopa)
- utilizarea de preparate de L-dopa cu eliberare controlata
cu asociere de 2-ARD +/- ICOMT+/-alte(Amantadina)
 In caz de ineficienta tertiara sau fluctuatii motorii:
- T chirurgical ( stimulare cerebrala profunda bilaterala-
NST/GPI, transplant de celule nigrale fetale stem,
terapie genica, factori neurotrofici)
 Tratamentul efectelor secundare
1.tulburarile digestive datorate ARD si L-dopa
(Domperidone+ antagonist RDA periferic)
2.hTA ortostatica datorata ARD si L-dopa
(NaCl, domperidone,fludrocortizon,agonisti
adrenergici)
3.tulburari psihice datorate medicatiei antiAch cu
L-dopa, ARD, ICOMT,IMAO:
- diminuarea dozelor de antiparkinsoniene
- corectarea tulburarilor metabolice
- sedarea cu benzodiazepina
 Tratamentul cu L-dopa
- efect maxim pentru akinezie, mediu –rigiditate,
tardiv dar optim pentru tremor; absent pe instabilitatea posturala
- asocierea L-dopa+IDDC in3-4prize /24h poate folosi:
-Madopar: 12,5/50,25/100,50/200 (benserazida+L-dopa)
-Sinemet: 25/100, 25/250 (carbidopa+L-dopa)
-Sinemet CR 50/200 –forma cu eliberare prelungita
- dz initiala 100-125mg/zi Sinemet sau Madopar pana la 600-
800mg/zi

Efecte secundare precoce:-digestive(greata,voma,epigastralgii)


-cardiace(tulburari de ritm, hTA ort)

Efecte secundare tardive:(periferice si centrale)


-digestive, cardiovasculare,endocrine,cutanate-IDDC
-manifestari psiho-senzoriale
-manifestari motorii( fluctuatiile motorii si fenomenele de
blocaj)
 Fluctuatiile dependente de doza pot fi:
-de sfarsit de doza (akinezie printr-o tulburare presinaptica)
-de debut de doza- paradoxale (akinezie la 30min-1h dupa priza)
- starea “off”- akinezie importanta ce blocheaza complet bolnavul
-rec: L-dopa in perfuzie sau Apomorfina pentru un “on” rapid

- fenomen “wearing-off”:( “end of dose”)


-rec: L-dopa cu eliberare controlata, in doze frecvente si
scazute
+/- ARD / Amantadina / agenti antiAch

- fenomen “on-off” (mobilitate-akinezie)


-rec: ARD si doze mici carbidopa si L-dopa
- esec de doza dupa o masa proteica- dieta proteica la sfarsitul zilei
- esec de doza- administrarea de L-dopa si carbidopa dizolvate
 Miscarile anormale: diskineziile si distoniile
 Diskineziile – miscari coreo-atetozice localizate (fata,membre)/gen
- pot fi: de inceput de doza (balism),
de mijloc de doza(sensibilizare R)
de sfarsit de doza (“diskineziile de dimineata”)
 Distoniile - deviatii tonice ale membrelor si trunchiului
Tratament: Clozapina, Amantadina/palidotomia

 Cauze ale complicatiilor L-dopa:


-administrarea discontinua a acestora ( necesitatea preparatelor
cu eliberare continua in doze mici)
-extensia leziunilor datorita cronicizarii bolii
-fenomene periferice de tipul absorbtiei intarziate in functie de
regimul alimentar
 Agonistii dopaminergici (ARD)
-avantaje: -actiune directa asupra R dopaminei din striat
-absorbtie buna si un transpport activ in creier
-raspns mai lung ca al DA, complicatii motorii mai mici
-asocierea cu L-dopa permite diminuarea dozelor si
asigurarea unei stimulari DA mai stabila ( t1/2 mai lung)

- Bromocriptina: dz.i 1.25 de 2-3 ori/zi (dz medie 10-40mg/zi)


Pramipexole : dz.i o,125 de 3 ori (dz medie 2-4,5mg/zi)
Ropinirole dz.i o,125 de 3 ori ( dz medie 3-24mg/zi)
Cabergolina dz.i o,25 de 3 ori/zi (dz medie 0,5-5 mg/zi)

- Efecte secundare: greata,varsaturi, hTA ortostatica


psihoza (halucinatii si iluzii),
potential de diskinezii redus/ L-dopa
sdr inflamatorii si fibrotice (derivatii ergolinici)

- Introducerea lor in terapie este in stransa corelatie cu:


- vechimea bolii(<65-70 ani de prima intentie/adjuvant)
- forma de manifestare clinica, evolutia anterioara
 Inhibitori de monoamin oxidaza(IMAO)- Selegilina
-rol neuromodulator si neuroprotector
-admin. la debutul BP in monoterapie/ adjuvant( +L-dopa+IDDC)
-actioneaza asupra efectelor adverse, fluctuatiilor motorii,
doza de L-dopa putandu-se micsora cu 30%
- dz zilnica -5-10mg : 2prize,dimineata
 ICOMT ( Entacapone, Tolcapone)
-prelungirea efectului terapeutic al L-dopa si rarirea dozelor
-avantajul stimularii continue si nu pulsatile a R-DA cu reducerea
perioadei “off” si cresterea perioadei “on”,
-reducerea complicatiilor motorii
 Agenti anticolinergici
-la persoanele tinere, <60 ani, cu fen putin invalidante, tremorigene
-actiune minima asupra hipertoniei si rigiditatii
-indicatii majore in sdr parkinsoniene post-neuroleptice
-CI: glaucom, hiprtrofie de prostata, tulb psihice
-RA: confizie, halucinatii, constipatie, retentia de urina,hiposialoree
-Trihexifenidil 4-8mg/zi, Kemadrin10-20mg/zi
 Alte terapii
-Amantadina(Vyregyt Symmetrel) –antagonist al R-NMDA
-creste eliberarea DA ,stimuleaza R-DA,efecte anticolinergice
-200-300mg/zi, amelioreaza supravietuirea
-RA: edeme,livedo reticularis,halucinatii, confuzii,uscaiunea
gurii, tulburari de vedere.

-Antidepresive triciclice(Imipramin 25mg ori2/zi, Amitriptilina)


-se pot asocia cu L-dopa cu actiune antidepresiva si antikinetica

 Tratament neurochirurgical:
-Indicatii:-persoane de v tanara, cu forme de BP unilaterale,severe
-formele tremorigene si mai putin bradikinetice
-metode stereotaxice: NVL talamici- in formele tremorigene
GPI/NST - in formele bradikinetice
-nu vindeca BP ci doar “da ceasul inapoi”