14a EDICIN

MANUAL DE DISECCIN

PAtrICk W. tANk

Health

Av. Prncep dAstries, 61, 8.o 1.a 08012 Barcelona (Espaa) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traduccin: Dra. Ana Mara Prez Tamayo Mdico cirujano Supervisin editoral: Leonora Vliz Salazar Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la informacin presentada y describir la prctica ms aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicacin de la informacin que incluye, y no dan ninguna garanta, explcita o implcita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicacin. Esta publicacin contiene informacin general relacionada con tratamientos y asistencia mdica que no debera utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional mdico, ya que los tratamientos clnicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendar en cuanto sea posible. Algunos frmacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicacin slo tienen la aprobacin de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al mbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situacin de cada frmaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su prctica clnica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar pblicamente, en todo o en parte, con nimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la autorizacin de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edicin en espaol 2011 Wolters Kluwer Health Espaa, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edicin espaola: 978-84-96921-75-7 Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Grants dissector, 14th edition, de Patrick W. Tank, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 ISBN edicin original: 978-0-7817-7431-4 Editado en Mxico por Wolters Kluwer Health Mxico, S.A. de C.V. A subsidiary of the Wolters Kluwer Companies, Inc. Cerro de Tuera, 27, col. Barrio Oxtopulco Universidad Delegacin Coyoacn C.P. 04318, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. N. 3379 Composicin: Eric Federico Aguirre Gmez Impresor: RR Donnelley-Shenzhen Impreso en China

MANUAL DE DISECCIN
14.a EDICIN

Patrick W. Tank, Ph.d.

Director, Division of Anatomical Education Department of Neurobiology and Developmental Sciences University of Arkansas for Medical Sciences Little Rock, Arkansas

PREFACIO
Grant. Manual de diseccin fue diseado originalmente como compendio educativo de la diseccin por regiones. La 14. edicin perpeta esta tradicin. Se redact de nuevo con el fin de resumir y adaptar las instrucciones de la diseccin al plan de estudios moderno de anatoma macroscpica. Se recomienda a los estudiantes consultar Grant. Manual de diseccin para obtener instruccin sobre la diseccin, pero para adquirir ms detalles anatmicos deben consultar otro libro de texto como Anatoma clnica y un atlas de calidad como el Atlas de Grant. cin llamada Visin general de la diseccin. Esta seccin es un esbozo de lo que se lograr durante la sesin de diseccin. En la seccin titulada Instrucciones para la diseccin, el estudiante es guiado a lo largo de la diseccin en una secuencia lgica utilizando una serie de pasos numerados. La secuencia numerada permite que el estudiante regrese fcilmente al lugar correspondiente en la pgina para obtener la siguiente instruccin. Cada diseccin termina con una seccin llamada Repaso de la diseccin. El repaso consta de una lista numerada de tareas que ilustran las principales caractersticas de la diseccin y fomentan la sntesis de informacin. La 14. edicin de Grant. Manual de diseccin comprende ms de 40 ilustraciones nuevas. Muchas sustituyen a otras, pero esclarecen el objetivo del dibujo original. Las ilustraciones contenidas en la 14. edicin no fueron elaboradas con la intencin de sustituir los dibujos de un atlas y las instrucciones para la diseccin contienen referencias sobre las ilustraciones correspondientes en los principales atlas de anatoma: Grants Atlas of Anatomy, 12. edicin, de Anne Agur y Arthur Dalley Atlas of Human Anatomy, 4. edicin, de Frank H. Netter y un equipo de editores consultores (Jennifer Brueckner, Stephen Carmichael, Thomas Gest, Noelle Granger, John Hansen y Anil Walji) Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body, 5. edicin, de Carmine Clemente Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body, 6. edicin, de Johannes Rohen, Chirhiro Yokochi, y Lutjen-Drecoll El propsito de los cambios descritos es aumentar la flexibilidad de Grant. Manual de diseccin para adaptarlo a las distintas necesidades de diseccin. Puesto que cada captulo es independiente, es posible modificar la secuencia de la diseccin o eliminar unidades de regiones sin esfuerzo. El objetivo de esta flexibilidad es convertir Grant. Manual de diseccin en la opcin natural para ayudar a una diseccin ntegra en un contexto colmado de cambios en los planes de estudio. Prefacio / vii

NDICE DE CONTENIDOs
INTRODUCCIN / 1 1 espalda
ANATOMA DE SUPERFICIE / 5 ESTRUCTURA SEA DE LA ESPALDA / 5 PIEL Y FASCIA SUPERFICIAL / 8 Visin general de la diseccin / 8 Instrucciones para la diseccin / 8
Incisiones en la piel / 8 Fascia superficial / 8 Repaso de la diseccin / 9

Visin general de la diseccin / 19 Instrucciones para la diseccin / 20 Incisiones en la piel / 20 Venas superficiales / 20 Nervios cutneos / 21 Repaso de la diseccin / 21 GRUPO DE MSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA / 22 REGIN ESCAPULAR / 22 Visin general de la diseccin / 22
Estructura sea de la regin escapular / 22

CAMBIOS EN EL ORDEN DE LA DISECCIN

Adems de refinar el contenido del libro y agregar figuras nuevas a cada captulo, en la 14. edicin se modific el orden de la diseccin: La diseccin de la regin pectoral se cambi del captulo sobre trax al de miembro inferior. La diseccin de los testculos se cambi del captulo sobre abdomen al de pelvis y perin. El captulo sobre cabeza y cuello se reorganiz de manera que las disecciones del cuello se realicen antes que las de la cabeza. Estos cambios se hicieron a solicitud de los usuarios. Facilitan la consulta del libro tanto en los cursos tradicionales de diseccin como en los cursos de otros programas ms orientados a los sistemas.

Instrucciones para la diseccin / 22 Repaso de la diseccin / 24 REGIN PECTORAL / 24 Visin general de la diseccin / 24 Instrucciones para la diseccin / 24 Mama / 24 Fascia superficial / 25 Repaso de la diseccin / 25 MSCULOS DE LA REGIN PECTORAL / 25 Visin general de la diseccin / 25 Instrucciones para la diseccin / 26 Repaso de la diseccin / 28 AXILA / 28 Visin general de la diseccin / 28 Instrucciones para la diseccin / 28 Arteria axilar / 29 Plexo braquial / 30 Repaso de la diseccin / 31 BRAZO Y FOSA DEL CODO / 32 Visin general de la diseccin / 32
Estructura sea del brazo y regin del codo / 32

MSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA / 9 Visin general de la diseccin / 9 Instrucciones para la diseccin / 10

Msculo trapecio/ 10 Msculo dorsal ancho / 10 Msculos romboides mayor y romboides menor / 11 Msculo elevador de la escpula / 11 Repaso de la diseccin / 11

MSCULOS INTERMEDIOS DE LA ESPALDA / 12 MSCULOS PROFUNDOS DE LA ESPALDA / 12 Visin general de la diseccin / 12 Instrucciones para la diseccin / 12
Msculo esplenio / 12 Msculo erector de la columna / 12 Grupo de msculos transversos espinosos / 13 Msculo semiespinoso de la cabeza / 13

OTRAS CARACTERSTICAS IMPORTANTES

Cada captulo de la 14. edicin se encuentra organizado de manera uniforme. Empieza con un resumen de la anatoma de superficie. A continuacin se describe brevemente la estructura sea para que el estudiante conozca las referencias bsicas que le ayudarn a ubicar las estructuras blandas. Cada unidad de diseccin empieza con una sec-

Repaso de la diseccin / 13 REGIN SUBOCCIPITAL / 13 Visin general de la diseccin / 13 Instrucciones para la diseccin / 14 Repaso de la diseccin / 15 CONDUCTO VERTEBRAL, MDULA ESPINAL Y MENINGES / 15 Visin general de la diseccin / 15 Instrucciones para la diseccin / 15
Meninges espinales / 16

Instrucciones para la diseccin / 32 Compartimiento anterior del brazo / 32 Fosa del codo / 34 Compartimiento posterior del brazo / 35 Repaso de la diseccin / 36 REGIN FLEXORA DEL ANTEBRAZO / 36 Visin general de la diseccin / 36 Estructura sea del antebrazo / 37 Instrucciones para la diseccin / 37 Grupo superficial de musculos flexores / 37 Vasos y nervios / 38 Grupo profundo de musculos flexores / 40 Repaso de la diseccin / 40 PALMA DE LA MANO / 40
ix

Repaso de la diseccin / 18

MIEMBRO SUPERIOR
ANATOMA DE SUPERFICIE / 19 VENAS SUPERFICIALES Y NERVIOS CUTNEOS / 19

vii

NDICE DE CONTENIDOS

NDICE DE CONTENIDOS

xi

Visin general de la diseccin / 40 Estructura sea de la mano / 41 Instrucciones para la diseccin / 41 Incisiones en la piel / 41 Regin superficial de la palma / 41 Conducto carpiano / 42 Msculos de la eminencia tenar / 44
Msculos de la eminencia hipotenar / 45 Regin profunda de la palma / 45

MEDIASTINO / 64 Visin general de la diseccin / 64 Instrucciones para la diseccin / 64 Repaso de la diseccin / 64 MEDIASTINO MEDIO / 65 Visin general de la diseccin / 65 Instrucciones para la diseccin / 65 Corazn dentro del trax / 65 Extraccin del corazn / 66 Repaso de la diseccin / 67 CARACTERSTICAS EXTERNAS DEL CORAZN / 67 Visin general de la diseccin / 67 Instrucciones para la diseccin / 67 Caractersticas de la superficie / 67 Venas cardacas / 67 Arterias coronarias / 68 Repaso de la diseccin / 69 CARACTERSTICAS INTERNAS DEL CORAZN / 69 Visin general de la diseccin / 69 Instrucciones para la diseccin / 69 Aurcula derecha / 69 Ventrculo derecho / 70 Aurcula izquierda / 71 Ventrculo izquierdo / 71 Repaso de la diseccin / 73 MEDIASTINO SUPERIOR / 73 Visin general de la diseccin / 73 Instrucciones para la diseccin / 73 Repaso de la diseccin / 75 MEDIASTINO POSTERIOR / 75 Visin general de la diseccin / 75 Instrucciones para la diseccin / 75 Repaso de la diseccin / 77

DOBLEZ DE LA PARED ABDOMINAL / 87 Visin general de la diseccin / 87 Instrucciones para la diseccin / 87 PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL / 88 Visin general de la diseccin / 88 Instrucciones para la diseccin / 88 Vsceras abdominales / 88 Peritoneo / 90 Repaso de la diseccin / 91 TRONCO CELACO, ESTMAGO, BAZO, HGADO Y VESCULA BILIAR / 91 Visin general de la diseccin / 91 Instrucciones para la diseccin / 91 Tronco celaco / 92 Bazo / 94 Hgado / 95 Vescula biliar / 96 Repaso de la diseccin / 96 ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR E INTESTINO DELGADO / 96 Visin general de la diseccin / 96 Instrucciones para la diseccin / 97 Arteria mesentrica superior / 97 Intestino delgado / 99 Repaso de la diseccin / 99 ARTERIA MESENTRICA INFERIOR E INTESTINO GRUESO / 99 Visin general de la diseccin / 99 Instrucciones para la diseccin / 100 Arteria mesentrica inferior / 100 Intestino grueso / 100 Repaso de la diseccin / 101 DUODENO, PNCREAS Y VENA PORTA HEPTICA / 101 Visin general de la diseccin / 101 Instrucciones para la diseccin / 101 Duodeno / 101 Pncreas / 102 Vena porta heptica / 103 Repaso de la diseccin / 103 SEPARACIN DEL APARATO DIGESTIVO / 103 Visin general de la diseccin / 103 Instrucciones para la diseccin / 103 Repaso de la diseccin / 105 VSCERAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL POSTERIOR / 105 Visin general de la diseccin / 105 Instrucciones para la diseccin / 105 Riones / 106 Glndulas suprarrenales / 107 Aorta abdominal y vena cava inferior / 108 Repaso de la diseccin / 109 PARED ABDOMINAL POSTERIOR / 109 Visin general de la diseccin / 109 Instrucciones para la diseccin / 109

Plexo lumbar / 110 Segmento abdominal del tronco simptico / 110

Repaso de la diseccin / 111 DIAFRAGMA / 111 Visin general de la diseccin / 111 Instrucciones para la diseccin / 111 Repaso de la diseccin / 112

Repaso de la diseccin / 46 REGIN EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y DORSO DE LA MANO / 47 Visin general de la diseccin / 47 Instrucciones para la diseccin / 47
Grupo superficial de msculos extensores / 47 Grupo profundo de msculos extensores / 47

PELVIS Y PERIN
ESTRUCTURA SEA DE LA PELVIS / 113 REGIN ANAL / 115 Visin general de la diseccin / 115 Instrucciones para la diseccin / 115
Separacin de la piel y fascia superficial / 115 Fosa isquioanal / 116

Repaso de la diseccin / 48 ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR / 49 Visin general de la diseccin / 49 Instrucciones para la diseccin / 49 Articulacin esternoclavicular / 49 Articulacin acromioclavicular / 50 Articulacin glenohumeral / 50 Articulacin del codo y radiocubital proximal / 51 Articulacin radiocubital intermedia / 52 Articulacin radiocubital distal / 52 Articulacin de la mueca / 52 Articulaciones metacarpofalngicas / 53 Articulaciones interfalngicas / 53

Repaso de la diseccin / 117 GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Y PERIN / 117 Visin general de la diseccin / 117 Instrucciones para la diseccin del escroto / 117 Cordn espermtico / 118 Testculos / 118 Repaso de la diseccin / 119 REGIN UROGENITAL MASCULINA / 119 Visin general de la diseccin / 119 Instrucciones para la diseccin / 119 Separacin de la piel / 119 Compartimiento superficial del perin / 120 Pene / 121 Uretra esponjosa / 122 Compartimiento profundo del perin / 123 Repaso de la diseccin / 124 CAVIDAD PLVICA MASCULINA / 124 Visin general de la diseccin / 124 Instrucciones para la diseccin / 124 Peritoneo / 124 Divisin de la pelvis / 124 Genitales internos masculinos / 125 Repaso de la diseccin / 126 VEJIGA, RECTO Y CONDUCTO ANAL / 127 Visin general de la diseccin / 127 Instrucciones para la diseccin / 127 Vejiga / 127 Recto y conducto anal / 128 Repaso de la diseccin / 128 ARTERIA ILACA INTERNA Y PLEXO SACRO / 129 Visin general de la diseccin / 129 Instrucciones para la diseccin / 129 Vasos sanguneos / 129 Nervios / 130 Repaso de la diseccin / 131 DIAFRAGMA PLVICO / 131 Visin general de la diseccin / 131 Instrucciones para la diseccin / 131 Repaso de la diseccin / 133

TRAX
ANATOMA DE SUPERFICIE / 54 ESTRUCTURA SEA DEL TRAX / 54 REGIN PECTORAL / 55 ESPACIO INTERCOSTAL Y MSCULOS INTERCOSTALES / 55 Visin general de la diseccin / 55 Instrucciones para la diseccin / 56 Repaso de la diseccin / 57 SEPARACIN DE LA PARED TORCICA ANTERIOR / 58 Visin general de la diseccin / 58 Instrucciones para la diseccin / 58 Repaso de la diseccin / 59 CAVIDADES PLEURALES / 59 Visin general de la diseccin / 59 Instrucciones para la diseccin / 60 Repaso de la diseccin / 60 PULMONES / 60 Visin general de la diseccin / 60 Instrucciones para la diseccin / 60 Pulmones dentro del trax / 60 Separacin de los pulmones / 61 Repaso de la diseccin / 63

ABDOMEN
ANATOMA DE SUPERFICIE / 78 FASCIA SUPERFICIAL DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL / 79 Visin general de la diseccin / 79 Instrucciones para la diseccin / 79 Incisiones en la piel / 79 Fascia superficial / 79 Repaso de la diseccin / 80 MSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN / 80 Visin general de la diseccin / 80 Estructura sea de la pared abdominal / 81 Instrucciones para la diseccin / 81 Msculo oblicuo externo / 81 Msculo oblicuo interno / 82 Msculo transverso del abdomen / 83 Anillo inguinal profundo / 84 Msculo recto del abdomen / 84 Repaso de la diseccin / 87

xii

NDICE DE CONTENIDOS

NDICE DE CONTENIDOS Hiato safeno / 152 Tringulo femoral / 153 Canal del aductor y msculo sartorio / 156 Msculo cudriceps femoral / 156

xiii

GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Y PERIN / 133 Labios mayores / 133 Visin general de la diseccin / 133 Instrucciones para la diseccin / 133 Repaso de la diseccin / 133 REGIN UROGENITAL FEMENINA / 134 Visin general de la diseccin / 134 Instrucciones para la diseccin / 134 Genitales externos / 134 Separacin de la piel / 134
Compartimiento superficial del perin y cltoris / 135 Compartimiento profundo del perin / 136

CABEZA Y CUELLO
CUELLO / 186 Estructura sea del cuello / 186 TRINGULO POSTERIOR DEL CUELLO / 186 Visin general de la diseccin / 186 Instrucciones para la diseccin / 187 Separacin de la piel / 187 Tringulo posterior del cuello / 188 Repaso de la diseccin / 189 TRINGULO ANTERIOR DEL CUELLO / 190 Visin general de la diseccin / 190 Huesos y cartlagos / 190 Instrucciones para la diseccin / 190 Fascia superficial / 190 Tringulo muscular / 190 Tringulo submandibular / 191 Tringulo submentoniano / 192 Tringulo carotdeo / 192 Repaso de la diseccin / 194 GLNDULAS TIROIDES Y PARATIROIDES / 195 Visin general de la diseccin / 195 Instrucciones para la diseccin / 195 Repaso de la diseccin / 196 BASE DEL CUELLO / 196 Visin general de la diseccin / 196 Instrucciones para la diseccin / 196 Repaso de la diseccin / 198 CABEZA / 199 Crneo / 199
Vista anterior del crneo / 199 Vista lateral del crneo / 200 Vista superior del crneo / 201

REGIN TEMPORAL / 210 Visin general de la diseccin / 210

Estructura sea de la regin temporal / 210

Instrucciones para la diseccin / 211

Msculo masetero y separacin del arco cigomtico / 211 Regin temporal / 211 Fosa infratemporal / 212 Articulacin temporomandibular / 214

Repaso de la diseccin / 157 COMPARTIMIENTO MEDIAL DEL MUSLO / 158 Visin general de la diseccin / 158 Instrucciones para la diseccin / 158 Repaso de la diseccin / 159 REGIN GLTEA / 159 Visin general de la diseccin / 159
Estructura sea de la regin gltea / 159

Repaso de la diseccin / 214 INTERIOR DEL CRNEO / 215 Visin general de la diseccin / 215 Instrucciones para la diseccin / 215 Separacin de la calvaria / 215
Separacin de una cua de hueso occipital / 215 Meninges craneales / 217

Repaso de la diseccin / 137 CAVIDAD PLVICA FEMENINA / 137 Visin general de la diseccin / 137 Instrucciones para la diseccin / 137 Peritoneo / 137 Divisin de la pelvis / 138 Genitales internos femeninos / 139 Repaso de la diseccin / 140 VEJIGA, RECTO Y CONDUCTO ANAL/ 140 Visin general de la diseccin / 140 Instrucciones para la diseccin / 140 Vejiga / 140 Recto y conducto anal / 142 Repaso de la diseccin / 143 ARTERIA ILACA INTERNA Y PLEXO SACRO / 143 Visin general de la diseccin / 143 Instrucciones para la diseccin / 143 Vasos sanguneos / 143 Nervios / 144 Repaso de la diseccin / 145 DIAFRAGMA PLVICO / 145 Visin general de la diseccin / 145 Instrucciones para la diseccin / 145 Repaso de la diseccin / 147

Instrucciones para la diseccin / 160 Repaso de la diseccin / 163 COMPARTIMIENTO POSTERIOR DEL MUSLO / 163 Visin general de la diseccin / 163
Estructura sea del compartimiento posterior del muslo / 163

Repaso de la diseccin / 219 SEPARACIN DEL ENCFALO / 219 Visin general de la diseccin / 219 Instrucciones para la diseccin / 219 PLIEGUES Y SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE / 220 Visin general de la diseccin / 220 Instrucciones para la diseccin / 220 Pliegues de duramadre / 220 Senos venosos de la duramadre / 221 Repaso de la diseccin / 221 ANATOMA MACROSCPICA DEL ENCFALO / 221 Visin general de la diseccin / 221 Instrucciones para la diseccin / 221 Repaso de la diseccin / 222 FOSAS CRANEALES / 222 Visin general de la diseccin / 222
Estructura sea de la base del crneo / 223

Instrucciones para la diseccin / 164 Regin posterior del muslo / 164 Fosa popltea / 165 Repaso de la diseccin / 166 PIERNA Y DORSO DEL PIE / 167 Estructura sea de la pierna / 167 COMPARTIMIENTO POSTERIOR DE LA PIERNA / 168 Visin general de la diseccin / 168 Instrucciones para la diseccin / 168 Repaso de la diseccin / 172 COMPARTIMIENTO LATERAL DE LA PIERNA / 172 Visin general de la diseccin / 172 Instrucciones para la diseccin / 172 Repaso de la diseccin / 172 COMPARTIMIENTO ANTERIOR DE LA PIERNA Y DORSO DEL PIE / 173 Visin general de la diseccin / 173 Instrucciones para la diseccin / 174 Repaso de la diseccin / 175 PLANTA DEL PIE / 175 Visin general de la diseccin / 175 Instrucciones para la diseccin / 176
Aponeurosis plantar y nervios cutneos / 176 Primera capa de la planta del pie / 177 Segunda capa de la planta del pie / 178 Tercera capa de la planta del pie / 178 Cuarta capa de la planta del pie / 179

MIEMBRO INFERIOR
ANATOMA DE SUPERFICIE / 148 VENAS SUPERFICIALES Y NERVIOS CUTNEOS / 148 Visin general de la diseccin / 148 Instrucciones para la diseccin / 148 Incisiones en la piel / 148
Fascia superficial de la regin posterior del miembro inferior / 149 Fascia superficial de la regin anterior del miembro inferior / 149

CARA / 201 Anatoma de superficie/ 201 Visin general de la diseccin / 201 Instrucciones para la diseccin / 202 Incisiones en la piel / 202 Fascia superficial de la cara / 202 Nervio facial / 203 Arteria y vena faciales / 204
Msculos que rodean la abertura de la rbita / 204 Msculos que rodean la abertura de la boca / 204 Nervios sensitivos de la cara / 205

Instrucciones para la diseccin / 224 Fosa craneal anterior / 224 Fosa craneal media / 224 Fosa craneal posterior / 226 Repaso de la diseccin / 227 RBITA / 227 Visin general de la diseccin / 227 Estructura sea de la rbita / 227 Anatoma de superficie de los globos oculares, prpados y aparato lagrimal / 227 Instrucciones para la diseccin / 229 Prpado y aparato lagrimal / 229 rbita derecha desde la perspectiva superior / 230 rbita izquierda desde la perspectiva anterior / 232 Repaso de la diseccin / 233 ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES Y DESARTICULACIN DE LA CABEZA / 234 Visin general de la diseccin / 234 Estructura sea de la regin suboccipital / 234 Instrucciones para la diseccin / 234

Repaso de la diseccin / 206 REGIN PAROTDEA / 206 Visin general de la diseccin / 206
Estructura sea de la regin parotdea / 206

Repaso de la diseccin / 180 ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR / 180 Visin general de la diseccin / 180 Instrucciones para la diseccin / 180 Articulacin de la cadera / 180 Articulacin de la rodilla / 182 Articulacin del tobillo / 183 Articulaciones de inversin y eversin / 185

Repaso de la diseccin / 151 COMPARTIMIENTO ANTERIOR DEL MUSLO / 152 Visin general de la diseccin / 152 Estructura sea del muslo / 152 Instrucciones para la diseccin / 152

Instrucciones para la diseccin / 207 Repaso de la diseccin / 208 CUERO CABELLUDO / 208 Visin general de la diseccin / 208 Instrucciones para la diseccin / 208 Repaso de la diseccin / 210

xiv

NDICE DE CONTENIDOS Espacio retrofarngeo / 234 Articulaciones craneovertebrales / 235 Desarticulacin de la cabeza / 235 Regiones prevertebral y vertebral lateral / 236

REGIN ORAL / 249 Visin general de la diseccin / 249

Anatoma de superficie del vestbulo oral / 249 Anatoma de superficie de la cavidad oral propiamente dicha / 249

Repaso de la diseccin / 236 FARINGE / 236 Visin general de la diseccin / 236 Instrucciones para la diseccin / 237 Msculos de la pared de la faringe / 237 Biseccin de la cabeza / 239 Cara interna de la faringe / 239 Repaso de la diseccin / 240 NARIZ Y CAVIDAD NASAL / 240 Visin general de la diseccin / 240 Estructura sea de la cavidad nasal / 240 Instrucciones para la diseccin / 240 Porcin externa de la nariz / 241 Cavidad nasal / 242 Tabique nasal / 242 Pared lateral de la cavidad nasal / 242 Repaso de la diseccin / 244 PALADAR DURO Y PALADAR BLANDO / 244 Visin general de la diseccin / 244 Estructura sea de paladar / 245 Instrucciones para la diseccin / 245 Paladar blando / 245 Seno tonsilar / 247 Agujero esfenopalatino y fosa pterigopalatina / 247 Repaso de la diseccin / 248

CRDITOS de LAS Preface FIGURAS

CAPTULO 1
Modificadas de Agur A. Grants Atlas of Anatomy, 9E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1991. Figuras 1-5, 1-6. Modificada de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figura 1-9. De Basmajian JV. Grants Method of Anatomy, 11E. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. Figura 1-11. Modificada de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9E. Oxford University Press, 1994. Figura 1-17. Modificada de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 4-11. Modificadas de Moore K, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 4E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Figuras 4-22, 4-42. Modificadas de Netter F. Netters Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 4-6, 4-9, 4-10, 4-12, 4-16.

Instrucciones para la diseccin / 249 Lengua / 249

Biseccin de la mandbula y piso de la boca / 250 Regin sublingual / 250

Repaso de la diseccin / 252 LARINGE / 252 Visin general de la diseccin / 252 Estructura sea de la laringe / 252 Instrucciones para la diseccin / 253 Msculos intrnsecos de la laringe / 253 Cara interna de la laringe / 254 Repaso de la diseccin / 255 ODO / 255 Visin general de la diseccin / 255
Hueso temporal / 255

CAPTULO 5
Modificadas de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figuras 5-2, 5-10, 5-18, 5-19, 5-24 A, 5-25, 5-31, 5-34, 5-38 A. Modificadas de Agur A. Grants Atlas of Anatomy, 9E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1991. Figuras 5-12, 5-22, 5-23, 5-28, 5-36, 5-37. Modificadas de Clemente CD. Anatomy Dissector. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figuras 5-3, 5-20, 5-33. Modificadas de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figuras 5-11, 5-17. Modificadas de Moore K, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 4E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Figuras 5-13, 5-27, 5-29, 5-30.

Instrucciones para la diseccin / 256 Odo externo / 256 Odo medio (cavidad timpnica) / 256 Odo interno / 259 Repaso de la diseccin / 259 ndice / 261

CAPTULO 2
Modificadas de Netter F. Netters Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 2-5, 2-16, 2-21, 2-33, 2-36, 2-37. Modificada de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figura 2-7.

CAPTULO 3
Modificada de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9E. Oxford University Press, 1994. Figura 3-1. Modificada de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figura 3-12 A. Modificada de Clemente CD. Anatomy Dissector. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 3-14. Modificadas de Netter F. Netters Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 3-21, 3-22.

CAPTULO 6
Modificadas de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9e. New York: Oxford University Press, 1994. Figuras 6-7, 6-8. Modificadas de Tank P, Gest, T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figuras 6-13, 6-17, 6-22, 6-26 A, B, 6-27, 6-28, 6-29. Modificadas de Netter F. Netters Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002. Figuras 6-16, 6-23, 6-24, 6-34.

CAPTULO 4
Modificadas de Tank P, Gest T. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Figuras 4-17, 4-18, 4-30, 4-31, 4-33, 4-34, 4-35. Modificadas de Agur A, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy, 11E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Figuras 4-20, 4-40, 4-41, 4-47.

CAPTULO 7
Modificadas de Agur A. Grants Atlas of Anatomy, 9E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1991. Figuras 7-14, 7-15, 7-22, 7-44, 7-71, 7-80, 7-93.

xv

xvi

CRDITOS DE LAS FIGURAS

Modificadas de Agur A, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy, 11E, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Figuras 7-1, 7-22, 7-24, 7-96. Modificada de Bailey FR. Baileys Textbook of Histology, 16E. Baltimore: Williams & Wilkins, 1978. Figura 7-95. Modificadas de Clemente CD. Anatomy Dissector. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figuras 7-18, 7-28, 7-48, 7-50, 7-51, 7-59. Modificada de Hansen JT. Essential Anatomy Dissector, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 7-77. Modificada de Moore K, Agur A. Essential Clinical Anatomy, 2E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Figura 7-22.

Modificada de Moore K, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 4E. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Figura 7-81. Modificadas de Netter F. Netters Atlas of Human Anatomy, 3E. Carlstadt, NJ: Icon Learning System, 2002, Figuras 7-32, 7-63, 7-72, 7-85, 7-98. Modificada de Woodburne RT, Burkel WE. Essentials of Human Anatomy, 9E. Oxford University Press, 1994. Figura 7-3.

C A P T U L O

4
Lnea medioclavicular Hipocondrio derecho Epigastrio Umbilical Hipogastrio Inguinal izquierda Lumbar izquierda

4/ ABDOMEN

79

Abdomen
El abdomen es la porcin del tronco que se encuentra entre el trax y la pelvis. La cavidad abdominal se separa de la cavidad torcica por medio del diafragma, pero se contina con la cavidad plvica. Las vsceras contenidas dentro de la cavidad abdominal no son bilaterales. Por lo tanto, es importante sealar que cuando se utilizan las palabras derecha e izquierda en los nombres e instrucciones, se hace referencia a los lados derecho o izquierdo del cadver en la posicin anatmica. Snfisis del pubis Cresta del pubis Tubrculo del pubis Espina ilaca anterior superior Tubrculo de la cresta ilaca

Instrucciones para la diseccin

INCISIONES EN LA PIEL
Hipocondrio izquierdo

Plano subcostal Lumbar derecha Plano intertubercular Inguinal derecha

1. 2. 3.

4.

ANATOMA DE SUPERFICIE
La fijacin densa de los tejidos en el cadver impide distinguir las referencias seas y las estructuras blandas fijas. Coloque el cadver en posicin supina y haga lo posible por palpar las estructuras siguientes (fig. 4-1): [G 98; L 213;
N 247]

Apfisis xifoides Borde costal

Para elaborar los informes de pacientes, debe conocer los trminos utilizados para describir el abdomen. Frecuentemente se usan los sistemas tanto de cuadrantes como de regiones. En el sistema de cuadrantes, el abdomen se divide por el plano transumbilical y el plano medio (fig. 4-2). El sistema de cuadrantes es conveniente para las descripciones generales y es el que se utilizar para describir la posicin de los rganos en este manual de diseccin. En el sistema por regiones, el abdomen se divide con base en las lneas medioclaviculares derecha e izquierda, el plano subcostal y el plano transtubercular (fig. 4-3). Los sntomas se describen de manera ms especfica mediante el sistema de regiones.

Figura 4-3. Las nueve regiones del abdomen.

FASCIA SUPERFICIAL DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL

Visin general de la diseccin
El contenido de la cavidad abdominal est protegido por la pared abdominal anterolateral. La organizacin de las capas que forman la pared abdominal anterolateral se muestra en la figura 4-4. La fascia superficial es especial en esta regin, dado que posee una capa de grasa denominada fascia de Camper y una capa membranosa llamada fascia de Scarpa. La capa membranosa se caracteriza por continuarse con otras fascias del perin que tienen nombre.
[G 105; L 218; N 252; R 213; C 186]

5. 6. 7.

Vase la figura 4-5. Haga una incisin en la lnea media desde la unin xifoesternal (C) hasta la snfisis del pubis (E), rodea el ombligo. Haga una incisin desde la apfisis xifoides (C) a lo largo del borde costal hasta un punto en la lnea axilar media (V). Si ya realiz la diseccin del trax, ya hizo esta incisin. Haga una incisin en la piel, iniciando a 3 cm debajo de la cresta del pubis (E). Extienda la incisin en sentido lateral, 3 cm debajo del ligamento inguinal hasta un punto ubicado 3 cm debajo de la espina ilaca anterior superior. Prolongue la incisin en sentido posterior, 3 cm bajo la cresta ilaca hasta un punto en la lnea axilar media (F). Haga una incisin vertical en la piel a lo largo de la lnea axilar media desde el punto V hasta el punto F. Haga una incisin transversal en la piel desde el ombligo hasta la lnea axilar media. Doble la piel del centro hacia afuera, seprela a lo largo de la lnea axilar media y colquela en un recipiente para tejido.

FASCIA SUPERFICIAL

1.

Plano medio

2.

Rompa la fascia superficial con una sonda acanalada a unos 7.5 cm de la lnea media (fig. 4-6). En esta regin, la arteria y vena epigstricas superficiales se encuentran en la fascia superficial, pero no intente encontrarlas. Realice la diseccin a travs de la fascia superficial hasta la aponeurosis del msculo oblicuo externo.

Apfisis xifoides Borde costal

Cuadrante superior derecho Plano transumbilical Cuadrante inferior derecho

Cuadrante superior izquierdo

c
Cuadrante inferior izquierdo Piel Fascia superficial: Capa de grasa (de Camper) Capa membranosa (de Scarpa) M. oblicuo externo M. oblicuo interno M. transverso del abdomen Fascia transversal Fascia extraperitoneal Peritoneo parietal

Tubrculo de la cresta ilaca Espina ilaca anterior superior Tubrculo del pubis Cresta del pubis Snfisis del pubis Ligamento inguinal

Figura 4-2. Los cuatro cuadrantes del abdomen.

REFERENCIAS DEL ATLAS G = Grants Atlas, 12. ed., nmero de pgina L = LWW Atlas of Anatomy, 1. ed., nmero de pgina N = Netters Atlas, 4. ed., nmero de lmina R = Color Atlas of Anatomy, 6. ed., nmero de pgina C = Clementes Atlas, 5. ed., nmero de lmina

Figura 4-1. Anatoma de superficie del abdomen.

E Figura 4-4. Capas de la pared abdominal anterior. Figura 4-5. Incisiones en la piel.

78

80

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN

81

5.

Capa de grasa (de Camper) Capa membranosa (de Scarpa) 2

Fascia superficial:

1 Ombligo

6.

vios cutneos laterales son ramas de los nervios intercostales o del nervio subcostal. Despeje las ramas de un nervio cutneo lateral. Retire la fascia superficial en direccin inferior hasta exponer el borde inferior del msculo oblicuo externo (aproximadamente 2.5 cm dentro del tercio proximal del muslo). Separe la fascia superficial de la lnea media, lnea axilar media y tercio proximal del muslo y colquela en un recipiente para tejido.

Repaso de la diseccin
Aponeurosis del oblicuo externo Ligamento inguinal

(interno). En la mujer, el conducto inguinal tiene un dimetro menor. Es importante sealar que las estructuras que forman el conducto inguinal son idnticas en ambos sexos, pero el contenido difiere. En el varn, el conducto inguinal contiene al cordn espermtico, mientras que en la mujer lo ocupa el ligamento redondo del tero. Las instrucciones para la diseccin corresponden a la de un cadver masculino, pero tambin se pueden aplicar en los cadveres de sexo femenino. El orden de la diseccin es el siguiente: en primer lugar se examinan los tres msculos planos de la pared abdominal, especialmente en la regin inguinal. A continuacin se exploran la composicin y el contenido de la vaina del recto. Por ltimo se dobla la pared abdominal anterior.
ESTRUCTURA SEA DE LA PARED ABDOMINAL

Instrucciones para la diseccin

MSCULO OBLICUO EXTERNO [G 102; L 216; N 249; R 210; C 178]

1. 2.

1. 2.

En una ilustracin repase la distribucin de los vasos epigstricos superficiales. Revise la distribucin abdominal de los ramos ventrales de los nervios espinales T7 a L1.

En un esqueleto identifique las estructuras siguientes (fig. 4-7): [G 10, 196; L 215; N 248; R 189; C 104, 266] Snfisis xifoesternal Apfisis xifoides Borde costal Snfisis del pubis Cresta del pubis Tubrculo del pubis Espina ilaca anterior superior Cresta ilaca Tubrculo de la cresta ilaca

3.

Despeje los restos de fascia superficial en la superficie del msculo oblicuo externo y colquelos en un recipiente para tejidos. El msculo oblicuo externo forma la porcin ms superficial del conducto inguinal (fig. 4-8 A). El msculo oblicuo interno se origina en las superficies externas de la quinta a la duodcima costillas. Se inserta en la lnea alba, el tubrculo del pubis y la mitad anterior de la cresta ilaca. Observe que las fibras del oblicuo externo viajan de la regin superolateral a la inferomedial. En la regin inguinal, retire por medio de diseccin roma la aponeurosis del msculo oblicuo externo. Raspe suavemente con un bistur sin filo

CORRELACIN CLNICA
Figura 4-6. Separacin de la fascia superficial del abdomen.

Aponeurosis Ligamento inguinal Fibras intercrurales Nervio iliohipogstrico Pilar lateral Anillo inguinal superficial Pilar medial Cordn espermtico

Venas superficiales de la pared abdominal

La vena epigstrica superficial se anastomosa con la vena torcica lateral en la fascia superficial. ste es un conducto venoso colateral importante que va desde la vena femoral hasta la vena axilar. En los pacientes con obstruccin de la vena cava inferior o la vena porta heptica, las venas superficiales de la pared abdominal se ingurgitan y son visibles alrededor del ombligo (cabezas de medusa).

3.

En la porcin medial de la incisin, separe con los dedos la fascia superficial de la aponeurosis del msculo oblicuo externo (fig. 4-6, flecha 1). Conforme retira la fascia superficial, observe que en su superficie profunda existe tejido conjuntivo que contiene relativamente poca grasa (fascia de Scarpa) y que la porcin ms superficial consta exclusivamente de grasa (fascia de Camper). Conforme se acerca a la lnea media, palpe los nervios cutneos anteriores que penetran en la fascia superficial a unos 2 a 3 cm de la lnea media. Despeje un nervio cutneo anterior. Los nervios cutneos anteriores del abdomen son ramas de los nervios intercostales (T7 a T11), el nervio subcostal (T12) y los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (L1). Observe un esquema de dermatomas y advierta que: [G 348; L 162; N 164; C 175] T7 inerva la piel que cubre la punta de la apfisis xifoides. T10 inerva la piel del ombligo. T12 inerva la piel situada por arriba de la snfisis del pubis. L1 inerva la piel que cubre la snfisis del pubis.
[G 102; L 214; N 257; R 214; C 176]

Cuerpo del esternn Snfisis xifoesternal Apfisis xifoides Borde costal Cartlagos costales T11 T12 L1 L2 Ilion: Cresta ilaca L3 L4 L5 Promontorio del sacro Sacro

M. oblicuo externo

Nervio ilioinguinal

MSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Visin general de la diseccin
Tres msculos planos (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) forman la mayor parte de la pared abdominal anterolateral. El msculo recto del abdomen integra la pared abdominal anterior cerca de la lnea media. Los tres msculos planos tienen orgenes carnosos (adheridos a las costillas, vrtebras y pelvis) e inserciones anchas y aponeurticas (adheridas a las costillas, lnea alba y pubis). Cada uno de estos tres msculos planos contribuye a la formacin de la vaina del recto y el conducto inguinal. En el varn, los testculos se alojan en el escroto, que es una bolsa que sale de la pared abdominal anterior. Cada testculo atraviesa la pared abdominal durante la embriognesis, llevando consigo el conducto deferente. Este movimiento ocurre a travs del conducto inguinal. El conducto inguinal se ubica por arriba de la mitad medial del ligamento inguinal y se extiende desde el anillo inguinal superficial (externo) hasta el anillo inguinal profundo

Nervio iliohipogstrico Nervio ilioinguinal Tendn conjunto

M. oblicuo interno

Tubrculo de la cresta ilaca Fosa ilaca Espina ilaca anterior superior

Eminencia iliopbica

Ligamento inguinal

Hoz inguinal Fascia fascia transversal transversal Arteria femoral Vena femoral Tendn conjunto

4.

A un lado de la incisin, separe con los dedos la fascia superficial del msculo oblicuo externo (fig. 4-6, flecha 2). Conforme se acerca a la lnea axilar media, palpe los nervios cutneos laterales que penetran en la fascia superficial. Los ner-

Tubrculo del pubis y cresta del pubis

Snfisis del pubis

M. transverso del abdomen

Figura 4-7. Estructura sea de la pared abdominal anterior.

Figura 4-8. Contribucin de los msculos planos del abdomen al conducto inguinal.

82

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

M. oblicuo interno Espina ilaca anterior superior M. oblicuo externo (doblado)

4/ ABDOMEN

83

para obtener buenos resultados. Tenga cuidado de no lesionar el cordn espermtico (o el ligamento redondo del tero) en el sitio donde emerge del anillo inguinal superficial. [G 106, 110; L 216, 220;
N 249; R 217, 220; C 179]

4. 5.

6.

7.

8.

Identifique el anillo inguinal superficial (fig. 4-8 A), que es un orificio en la aponeurosis del oblicuo externo. Identifique el pilar lateral (inferior). Es la porcin de la aponeurosis del oblicuo externo que forma el borde lateral del anillo inguinal superficial. Se inserta en el tubrculo del pubis. Identifique el pilar medial (superior). Es la porcin de la aponeurosis del msculo oblicuo externo que forma el borde medial del anillo inguinal superficial. Se inserta en la cresta del pubis. Identifique las fibras intercrurales. Las fibras intercrurales se extienden a travs de los pilares en sentido superolateral hasta el anillo inguinal superficial. Evitan que los pilares se separen. Observe en los bordes del anillo inguinal superficial la capa delgada de fascia que se extiende desde la aponeurosis del msculo oblicuo externo hasta el cordn espermtico o ligamento redondo del tero. sta es la fascia espermtica externa, que es la contribucin del msculo oblicuo externo del abdomen a las capas del cordn espermtico.

Observe que el nervio ilioinguinal emerge del conducto inguinal a nivel del anillo inguinal superficial, delante del cordn espermtico (o ligamento redondo del tero). El nervio ilioinguinal proporciona inervacin sensitiva a la piel de la superficie anterior de los genitales externos y la cara medial del muslo. 10. Identifique el ligamento inguinal. Es el borde inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo externo. Palpe su insercin en la espina ilaca superior anterior y el tubrculo del pubis. Los vasos y nervios que abandonan la cavidad abdominal para ingresar al miembro inferior pasan debajo del ligamento inguinal. 11. Observe una ilustracin para analizar el ligamento lagunar. [G106; L 220, 221; N 258; C 179] El ligamento lagunar est formado por las fibras mediales del ligamento inguinal que giran en sentido posterior para insertarse en el pecten del pubis. 9.
MSCULO OBLICUO INTERNO [G 103; L 216; N 250; R 212; C 180]

1.

2.

3. 4.

El msculo oblicuo interno yace debajo del msculo oblicuo externo. Forma la capa intermedia del conducto inguinal (fig. 4-8 B). Para exponer el msculo oblicuo interno debe seccionar y doblar el msculo oblicuo externo (fig. 4-9). Realice esta diseccin en ambos lados.

5.

6.
Lnea alba Lnea semilunar M. oblicuo externo

7.

Corte 2

Ombligo M. oblicuo interno

Corte 1
Espina ilaca anterior superior Ligamento inguinal

8.

Corte 3

Ligamento inguinal

Fibras intercrurales

M. oblicuo externo (doblado)

Haga una incisin vertical a travs del msculo oblicuo externo en la lnea axilar media con el mtodo siguiente: introduzca las tijeras cerradas a travs de las fibras del msculo oblicuo externo a nivel del ombligo. Abra las tijeras paralelas a la direccin de las fibras musculares para crear una abertura en el oblicuo externo. Introduzca un dedo en el orificio y dirjalo en sentido inferior. Posteriormente haga un corte vertical con tijeras a travs de las fibras del msculo en sentido inferior (fig. 4-9 A, corte 1). Extienda el corte 1 cm en sentido inferior hasta la espina ilaca anterior superior. Coloque los dedos en el corte 1 y por medio de diseccin roma separe las fibras del msculo oblicuo externo de las del msculo oblicuo interno que se encuentra debajo de ste. Observe que sus dedos no pasan en direccin medial hasta la lnea semilunar, puesto que la aponeurosis del oblicuo externo se encuentra fusionada a la aponeurosis del oblicuo interno. En el plano transumbilical, corte con tijeras el msculo oblicuo externo. Extienda el corte en sentido medial hasta la lnea semilunar (fig. 4-9 A, corte 2). Debajo del corte 2, separe con los dedos el msculo oblicuo externo del msculo oblicuo interno. Hgalo con delicadeza conforme se acerque al anillo inguinal superficial. Haga un corte con tijeras desde el extremo medial del corte 2 hasta el borde superior del anillo inguinal superficial (fig. 4-9 A, corte 3). El corte 3 se prolonga sobre la cara lateral de la lnea semilunar y se secciona nicamente la aponeurosis del oblicuo externo. Doble el msculo oblicuo externo en direccin inferior y lateral para mostrar la mitad inferior del msculo oblicuo interno (fig. 4-9 B). Identifique el msculo oblicuo interno. Se origina en la fascia toracolumbar, la cresta ilaca y la mitad lateral del ligamento inguinal. Se inserta en el borde inferior de la dcima a la duodcima costillas, lnea alba, cresta del pubis y pecten del pubis. Observe la porcin del msculo oblicuo interno que se origina en la cara lateral del ligamento inguinal (fig. 4-10). Advierta que esta porcin del msculo oblicuo interno se dobla en sentido medial y se inserta en el pecten del pubis. Contribuye al techo del conducto inguinal. [G 107, 111; L 220;
N 250; R 217, 220; C 181]

Lnea alba

Anillo inguinal profundo (en la fascia transversal) M. cremster Vasos epigstricos inferiores (bajo la fascia transversal) Ligamento inguinal Ligamento lagunar Cordn espermtico (retrado) Pecten del pubis Tendn conjunto

Figura 4-10. TMsculo oblicuo interno en la regin inguinal.

oblicuo interno para cubrir el cordn espermtico. En la mujer, el msculo cremster y su fascia rodean el ligamento redondo del tero. 10. En el plano intermuscular existen dos nervios entre los msculos oblicuos externo e interno (fig. 4-8 B): Nervio ilioinguinal, que viaja a travs del conducto inguinal y emerge en el anillo inguinal superficial. Nervio iliohipogstrico, que viaja paralelo al nervio ilioinguinal y por arriba del mismo. 11. Hacia el lado medial del anillo inguinal superficial, la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del transverso del abdomen para formar el tendn conjunto (fig. 4-10).
MSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN [G 103; L 217; N 251; R 215; C 183]

9.

Anillo inguinal superficial

A un lado del cordn espermtico (o ligamento redondo del tero), observe las fibras musculares que conectan el msculo oblicuo interno con el cordn espermtico (o ligamento redondo) (fig. 4-10). sta es la capa del msculo cremster con su fascia, que contribuye al msculo

El msculo transverso del abdomen yace debajo del msculo oblicuo interno. Contribuye a formar la capa ms profunda del conducto inguinal (fig. 4-8 C). En la regin inguinal, las inserciones y direccin de las fibras del msculo transverso del abdomen son similares a las del msculo oblicuo interno. 1. En una ilustracin observe el origen, insercin y direccin de las fibras del msculo transverso

Figura 4-9. Cortes utilizados para doblar el msculo oblicuo externo.

84

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN

85

del abdomen. Este msculo se origina en las superficies internas de los cartlagos costales de la sptima a la duodcima costillas, la fascia toracolumbar, la cresta ilaca y el tercio lateral del ligamento inguinal. Se inserta en la lnea alba, cresta del pubis y pecten del pubis. [G 108; L 217; N 251;
R 218; C 183]

del conducto inguinal. En el varn, el conducto deferente atraviesa el conducto inguinal profundo. En la mujer lo atraviesa el ligamento redondo del tero. 1. 2. 3. Con una sonda acanalada levante el borde inferior de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen, que estn fusionados. Separe por medio de diseccin roma y con delicadeza el transverso del abdomen de la fascia transversal. Aparte el cordn espermtico (o ligamento redondo del tero) hacia abajo y observe los vasos epigstricos inferiores a travs de la fascia transversal (fig. 4-10). Los vasos epigstricos inferiores se ubican dentro de la capa de fascia extraperitoneal. El anillo inguinal profundo se ubica a un lado de los vasos epigstricos inferiores y se identifica por la presencia del conducto deferente (o ligamento redondo del tero). A manera de repaso, los lmites del conducto inguinal son (fig. 4-8): Profundo anillo inguinal profundo Superficial anillo inguinal superficial Anterior aponeurosis del msculo oblicuo externo Inferior (piso) ligamento inguinal y ligamento lagunar Superior (techo) fibras arqueadas de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen Posterior fascia transversal, reforzada en su porcin medial por el tendn conjunto

Arteria epigstrica inferior Punto del anillo inguinal profundo Anillo inguinal superficial Tubrculo del pubis

Hernia inguinal directa Hernia inguinal indirecta Anillo inguinal profundo Conducto inguinal Anillo inguinal superficial

recto contiene el msculo recto del abdomen, los vasos epigstricos superiores e inferiores, los extremos terminales de los ramos ventrales de los nervios espinales de T7 a T12 y el msculo piramidal. 1. 2. Coloque de nuevo los msculos oblicuos interno y externo en su posicin anatmica correcta. A continuacin haga los cortes siguientes en ambos lados. Con tijeras haga una incisin transversal a travs de la superficie anterior de la vaina del recto a nivel del ombligo (fig. 4-12, corte 1). Empiece a unos 2.5 cm del ombligo y contine en sentido lateral hasta la lnea semilunar. Corte con tijeras la vaina del recto a lo largo del borde medial del msculo recto del abdomen (fig. 4-12, corte 2). Esta incisin se debe extender en direccin superior, a unos 2.5 cm de la lnea media. Detngase en el borde costal. Extienda la incisin vertical en sentido inferior a lo largo del borde medial del msculo recto del abdomen (fig. 4-12, corte 3). El corte 3 debe encontrarse a 1.2 cm de la lnea media y detenerse en la cresta del pubis. Introduzca los dedos en la incisin vertical y lleve a cabo la diseccin roma de la pared anterior de la vaina del recto separndola de la superficie anterior del msculo recto del abdomen. Observe que

2.

3.

4.

5.

6.

Nota sobre la diseccin: a menudo es difcil separar el msculo transverso del abdomen del msculo oblicuo interno puesto que sus tendones se fusionan cerca de su insercin (tendn conjunto) y la cara lateral de los vientres musculares se adhiere. Si no se le pide que separe el msculo oblicuo interno del msculo transverso del abdomen, vaya a la seccin titulada Anillo inguinal profundo. Si se le pide separar el msculo oblicuo interno del transverso del abdomen, proceda con el siguiente paso de la diseccin. Siga el trayecto del nervio ilioinguinal en sentido lateral para encontrar el plano de separacin entre los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Ubique el nervio ilioinguinal cerca del anillo inguinal superficial y siga su trayecto en sentido lateral hasta que desaparece en la superficie del msculo oblicuo interno (fig. 4-8 B). Para seguir el trayecto del nervio ilioinguinal, introduzca una tijera cerrada en el msculo oblicuo interno por arriba del trayecto del nervio ilioinguinal y abra la tijera paralela a la direccin de las fibras musculares para separar el msculo. Introduzca su dedo a travs de la separacin en el plano situado entre el msculo oblicuo interno y el msculo transverso del abdomen. Ingrese en sentido inferior y medial para separar los msculos. Proceda hasta llegar a la lnea arqueada. Observe que la aponeurosis de ambos msculos es inseparable cerca de su insercin en el pecten del pubis (tendn conjunto). Observe que el borde libre inferior del msculo transverso del abdomen se ubica ligeramente por arriba del borde libre del oblicuo interno. Bajo el arco formado por estos dos msculos, la pared abdominal carece de soporte muscular. Este punto dbil se ubica detrs del anillo inguinal superficial.

Hernias inguinales Peritoneo

3.

4.

Fascia extraperitoneal Fascia transversal M. transverso del abdomen M. oblicuo interno Aponeurosis del oblicuo externo Grasa subcutnea Piel

5.

Arteria epigstrica inferior

4.

5.
Anillo inguinal profundo

Hernia inguinal indirecta

CORRELACIN CLNICA

Fascia extraperitoneal Fascia transversal M. transverso del abdomen M. oblicuo interno Aponeurosis del oblicuo externo Grasa subcutnea Piel

Peritoneo

Hernias inguinales

[L 223]

ANILLO INGUINAL PROFUNDO [G 109; L 217, 219, 220; N 259; R 218; C 177]

El conducto inguinal es una regin dbil de la pared abdominal a travs de la cual se proyectan en ocasiones las vsceras abdominales (hernia inguinal). Las hernias inguinales se clasifican segn su posicin en relacin con los vasos epigstricos inferiores. Una hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal a travs del anillo inguinal profundo a un lado de los vasos epigstricos inferiores y sigue el trayecto del conducto inguinal (trayecto indirecto a travs de la pared abdominal) (fig. 4-11 B). Por el contrario, una hernia inguinal directa se ubica en posicin medial a los vasos epigstricos inferiores y su trayecto a travs de la pared abdominal es directo (fig. 4-11 C).

Arteria epigstrica inferior

Lnea semilunar M. oblicuo externo

Corte 2

Corte 1
Anillo inguinal profundo Lneas de las incisiones previas Espina ilaca anterior superior Ligamento inguinal Fibras intercrurales Ombligo

Corte 3

Hernia inguinal directa

La fascia transversal reviste la superficie interna de los msculos abdominales (fig. 4-4). El anillo inguinal profundo es el punto en el que los testculos atravesaron la fascia transversal durante la embriognesis. El anillo inguinal profundo se ubica por arriba del punto medio del ligamento inguinal y marca la profundidad

MSCULO RECTO DEL ABDOMEN [G 102; L 217, 218; N 250; R 211; C 183]

Figura 4-11. Hernias inguinales. A) Relaciones anatmicas y trayecto a travs de la pared abdominal. B) Una hernia inguinal indirecta abandona la cavidad abdominal a un lado de los vasos epigstricos inferiores y llega hasta el conducto inguinal. C) Una hernia inguinal directa abandona la cavidad abdominal en posicin medial a los vasos epigstricos inferiores.

Anillo inguinal superficial

La vaina del recto est formada por la aponeurosis de los tres msculos planos del abdomen. La vaina del
Figura 4-12. Cortes utilizados para abrir la vaina del recto.

86

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN

87

6.

7.

la pared anterior de la vaina del recto se encuentra firmemente adherida a la superficie anterior del msculo recto por medio de varias intersecciones tendinosas (fig. 4-13). Introduzca la tijera entre la vaina del recto y la superficie anterior del recto del abdomen y corte las intersecciones tendinosas para separar la vaina del recto del msculo recto del abdomen. Observe el recto del abdomen (fig. 4-13). Se inserta en la snfisis y el cuerpo del pubis. Se origina en los bordes de los cartlagos costales de la quinta a la sptima costillas. Su funcin es la flexin del tronco. Observe que las ramas de seis nervios (T7 a T12) penetran en la cara lateral de la vaina del recto (fig. 4-14). Estas ramas inervan el msculo recto del abdomen y posteriormente emergen como ramos cutneos anteriores. [G 103; L 171, 214; N 257;
R 216; C 176]

Nervios toracoabdominales: T7 T8 T9 T10 T11 Nervio subcostal (T12) Nervio iliohipogstrico (L1) Nervio ilioinguinal (L1) Fascia transversal Aponeurosis del oblicuo externo A. epigstrica superior M. transverso del abdomen M. oblicuo interno M. oblicuo externo

pasar. Las lneas de la incisin son similares a las lneas de los cuadrantes ilustradas en la figura 4-2. Las incisiones estn diseadas para proporcionar referencia directa a la posicin de los rganos abdominales dentro de los cuadrantes. El orden de la diseccin es el siguiente: se hacen incisiones en la pared abdominal anterior y se abre. Se examina la superficie interna de la pared abdominal anterior.

Ombligo Lnea arqueada

M. transverso del abdomen

A. epigstrica inferior

Fascia transversal Peritoneo Lnea alba

M. recto del abdomen

Instrucciones para la diseccin

1. 2. Doble ambas mitades del recto del abdomen en sentido superior e inferior. Vase la figura 4-16. En el lado izquierdo del ombligo, haga un orificio pequeo (2 cm) con tijeras a travs de la pared posterior de la vaina del recto, la fascia extraperitoneal y el peritoneo parietal. Introduzca su dedo a travs del orificio hasta la cavidad abdominal. Jale la pared posterior de la vaina del recto en sentido anterior para crear un espacio entre la pared abdominal y las vsceras del abdomen. Con tijera haga un corte vertical a travs de la lnea alba hasta la apfisis xifoides (fig. 4-16, corte 1). Permanezca 1 cm hacia la izquierda de la lnea media para conservar el ligamento falciforme.

8.

9.

Con los dedos, mueva el borde medial del recto del abdomen. A nivel del ombligo, corte el msculo con tijeras. Doble ambas mitades en sentido superior e inferior, respectivamente. Si los nervios impiden doblar por completo el recto del abdomen, crtelos a lo largo del borde lateral del msculo. Observe dos conjuntos de vasos en la superficie profunda del recto del abdomen: [G 103; L 217,
219; N 255; R 216; C 187]

Figura 4-15. Pared posterior de la vaina del recto (izquierda) y cortes transversales de la vaina del recto a dos niveles sealados por las flechas. Figura 4-14. Nervios y arterias dentro de la vaina del recto. Se ha retirado el msculo recto del abdomen.

3.

CORRELACIN CLNICA

Arteria y vena epigstricas superiores en la mitad superior del recto del abdomen Arteria y vena epigstricas inferiores en la mitad inferior del recto del abdomen

Anastomosis epigstricas
Los vasos epigstricos superiores se anastomosan con los vasos epigstricos inferiores dentro de la vaina del recto (fig. 4-14). En caso de obstruccin de la vena cava inferior, las anastomosis entre los vasos epigstricos inferiores y superiores ofrecen una irrigacin venosa colateral que desemboca en la vena cava superior. En caso de obstruccin de la aorta, la circulacin arterial colateral hacia la porcin inferior del cuerpo se realiza a travs de las arterias epigstricas superiores e inferiores.

los msculos planos del abdomen derecho e izquierdo (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen). 13. Busque el msculo piramidal por delante del extremo inferior del msculo recto del abdomen. Con frecuencia no existe. En caso de estar presente, el msculo piramidal se inserta en la superficie anterior del pubis y la lnea alba y jala hacia abajo la lnea alba.

4.

Repaso de la diseccin
1. 2. 3. Coloque de nuevo los msculos de la pared abdominal anterior en su posicin anatmica correcta. Examine el origen, la insercin y accin de cada msculo. Repase las estructuras que forman las nueve capas de la pared abdominal (fig. 4-4). En el modelo de diseccin examine la vaina del recto a nivel del ombligo y por arriba de la snfisis del pubis (fig. 4-15). Repase la inervacin de la pared abdominal anterior. Repase la irrigacin de la pared abdominal anterior.

Lnea alba

Corte 1
Ombligo Cortes previos

Vescula biliar Borde costal

Intersecciones tendinosas

Lnea alba

Espina ilaca anterior superior Ligamento inguinal

M. recto del abdomen

10. Examine la pared posterior de la vaina del recto (fig. 4-15). Identifique la lnea arqueada que se ubica a la mitad entre la snfisis del pubis y el ombligo. La lnea arqueada es el borde inferior de la pared posterior de la vaina del recto y algunas veces es difusa. A nivel de la lnea arqueada, los vasos epigstricos inferiores penetran en la vaina del recto. 11. Observe la fascia transversal en posicin inferior a la lnea arqueada. Debajo de la fascia transversal, observe una capa delgada de fascia extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 4-15). 12. En la lnea media, identifique la lnea alba. Esta lnea se forma por la fusin de la aponeurosis de

4. 5.

Corte 3 Corte 2

DOBLEZ DE LA PARED ABDOMINAL

Visin general de la diseccin
La pared abdominal anterior se dobla de tal manera que se tenga acceso a la cavidad abdominoplvica, pero que se pueda colocar de nuevo en su posicin anterior para re-

Figura 4-13. Msculo recto del abdomen.

Figura 4-16. Cortes utilizados para abrir la cavidad abdominal.

88

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN

89

Extienda la incisin en sentido inferior hasta la snfisis del pubis (fig. 4-16, corte, 2). Permanezca 1 cm a la izquierda de la lnea media para conservar el pliegue umbilical medio. 6. Devuelva el msculo recto del abdomen y el oblicuo externo a su posicin anatmica correcta. 7. A nivel del ombligo, coloque una mano a travs de la incisin vertical y eleve pared abdominal separndola del contenido del abdomen. 8. En el lado derecho del abdomen, haga una incisin con tijeras en la pared posterior de la vaina del recto, la fascia extraperitoneal y el peritoneo en el plano transumbilical (fig. 4-16, corte 3). La tijera debe pasar a travs del corte transversal previo que se hizo en el msculo recto del abdomen y el oblicuo externo. Extienda el corte en sentido lateral a travs de los tres msculos planos del abdomen hasta la lnea axilar media. Repita este corte transversal en el lado izquierdo del abdomen. 9. Abra los colgajos de la pared abdominal. 10. Identifique el ligamento falciforme en la superficie interna del colgajo del cuadrante superior derecho. El ligamento falciforme conecta la pared abdominal anterior con la superficie del hgado.
[G 118; L 219, 224; N 253; R 293; C 204]

5.

tipos de peritoneo: el peritoneo parietal, que reviste las superficies internas de las paredes abdominales y plvicas, y el peritoneo visceral, que cubre las superficies de los rganos abdominales y plvicos. Entre estos dos tipos de peritoneo se encuentra un espacio potencial llamado cavidad peritoneal. Durante el desarrollo embrionario, algunos rganos crecen en la cavidad peritoneal y se denominan rganos intraperitoneales (peritoneales). Algunos ejemplos de rganos intraperitoneales son el estmago, el intestino delgado, el hgado y el bazo. Otros rganos crecen detrs del peritoneo y se denominan rganos retroperitoneales (extraperitoneales). Los urteres, las glndulas suprarrenales y los riones son algunos ejemplos. Parte del aparato digestivo empieza en forma de rganos intraperitoneales y posteriormente se adhiere a la pared abdominal durante la embriognesis. Estos rganos son secundariamente retroperitoneales. Algunos ejemplos de rganos secundariamente retroperitoneales son duodeno, pncreas, colon ascendente y colon descendente. El orden de la diseccin es el siguiente: se identifican y ubican las vsceras abdominales por cuadrante. Se estudian los diversos tipos de peritoneo. Para obtener un conocimiento ms integral, repase la embriognesis del aparato digestivo antes de examinar los tipos de peritoneo.

Lbulo izquierdo Lbulo derecho Vescula biliar Capas de la pared abdominal: Fascia superficial Msculo oblicuo externo del abdomen Msculo oblicuo interno del abdomen Msculo transverso del abdomen Grasa extraperitoneal y tejido conjuntivo Peritoneo parietal Piel

Hgado:

Ligamento falciforme Ligamento redondo del hgado Estmago

Delantal epiploico del omento mayor (volteado hacia arriba)

Colon transverso (volteado hacia arriba) Mesocolon transverso Flexura clica derecha (heptica) Colon ascendente Ciego Intestino delgado: Yeyuno leon Flexura clica izquierda (esplnica) Colon descendente Colon sigmoide

Omento mayor Intestino grueso Intestino delgado

Figura 4-17. Relacin entre el omento mayor y las vsceras abdominales.

11. En la superficie interna de la pared abdominal inferior, identifique tres pliegues: Pliegue umbilical medio en la lnea media debajo del ombligo. Se une al colgajo del cuadrante inferior derecho, pero algunas veces se corta en sentido longitudinal. El pliegue umbilical medio contiene el uraco (alantoides obliterado). Pliegue umbilical medial ubicado a un lado del pliegue umbilical medio. Este pliegue contiene la arteria umbilical obliterada. Pliegue umbilical lateral ubicado a un lado del pliegue umbilical medial. Este pliegue cubre la arteria y vena epigstricas inferiores. 12. A un lado del pliegue umbilical lateral, observe una depresin pequea que indica la ubicacin del anillo inguinal profundo.

Instrucciones para la diseccin

VSCERAS ABDOMINALES [G 119, 128; L 224, 225; N 269; R 291, 292; C 198, 199]

1.

2.

3.

PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL

Visin general de la diseccin
Todas las cavidades (torcica, pericrdica y abdominoplvica) se encuentran revestidas de membranas serosas, que secretan una pequea cantidad de lquido destinado a lubricar los movimientos de los rganos. En las cavidades abdominal y plvica, esta membrana se denomina peritoneo. Existen dos

4.

5.

Inspeccione la cavidad abdominal con ayuda de las manos. Durante esta inspeccin es posible que se tope con adherencias. En este caso, rmpalas con los dedos y movilice los rganos. Abra los colgajos de la pared abdominal. Las lneas de la incisin corresponden a las lneas de los cuadrantes abdominales. Al examinar los rganos debe cerrar y abrir los colgajos para ayudarle a relacionar los rganos con los cuadrantes del abdomen. La mayor parte de los rganos que va a identificar forma parte del aparato digestivo. Identifique el hgado (fig. 4-17). Es un rgano intraperitoneal. El hgado ocupa el cuadrante superior derecho y se extiende a travs de la lnea media hasta el cuadrante superior izquierdo. Yace contra la superficie inferior del diafragma. La insercin del ligamento falciforme divide el hgado en un lbulo derecho y otro izquierdo. La vescula biliar es un rgano intraperitoneal que tambin se ubica en el cuadrante superior derecho. Se extiende bajo el borde inferior del hgado. Casi siempre se encuentra en la punta del noveno cartlago costal sobre la lnea medioclavicular. Confirme esta relacin. Identifique el estmago. Es un rgano intraperitoneal que yace en el cuadrante superior izquierdo. Se

contina con el esfago en su porcin proximal y con el duodeno en su porcin distal. El hgado cubre parcialmente la superficie anterior del estmago. 6. Identifique el bazo. Es un rgano intraperitoneal que yace en el cuadrante superior izquierdo. Se ubica detrs del estmago y en ocasiones es difcil de encontrar a menos que est hipertrfico. Introduzca la mano derecha alrededor del lado izquierdo del estmago y palpe el bazo. 7. Identifique el omento mayor (fig. 4-17). Se fija en la curvatura mayor del estmago. Doble el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal (fig. 4-18). 8. Identifique el intestino delgado (figs. 4-18 y 4-19). El intestino delgado empieza en el extremo pilrico del estmago. Tiene tres porciones: Duodeno Yeyuno leon 9. La mayor parte del duodeno es secundariamente retroperitoneal. Se le examinar con el pncreas. 10. El yeyuno y el leon son rganos intraperitoneales que se extienden desde el cuadrante superior izquierdo hasta el cuadrante inferior derecho, pero por su longitud y movilidad ocupan los cuatro cuadrantes. Empezando en el cuadrante superior izquierdo, deslice el yeyuno e leon entre las manos y aprecie su longitud, posicin y terminacin. 11. Identifique el intestino grueso. Empiece en el cuadrante inferior derecho a nivel de la unin iliocecal (figs. 4-18 y 4-19). Tiene seis porciones: Ciego ubicado en el cuadrante inferior derecho. El apndice se une al extremo inferior del ciego. El colon ascendente se extiende desde el cuadrante inferior derecho hasta el cuadrante superior derecho. Termina en la flexura clica

Figura 4-18. Doble el omento mayor en sentido superior para exponer el intestino delgado e intestino grueso.

(heptica) derecha. El colon ascendente es secundariamente retroperitoneal. El colon transverso se extiende desde el cuadrante superior derecho hasta el cuadrante

Escotadura angular

Hgado

Esfago

Fondo gstrico

Porcin pilrica del estmago Duodeno Vescula biliar Flexura clica derecha Colon ascendente Unin ileocecal Ciego Apndice leon

Estmago

Bazo Flexura clica izquierda Yeyuno Colon descendente

Colon sigmoide

Recto

Conducto anal

Figura 4-19. Esquema de los rganos abdominales. Parte del colon transverso se ha extirpado.

90

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Hgado Omento menor Estmago Peritoneo visceral Peritoneo parietal Cavidad peritoneal Mesocolon transverso Colon transverso Receso inferior Cavidad peritoneal mayor Omento mayor Intestino delgado Snfisis del pubis Vejiga Uretra Recto Diafragma rea descubierta del hgado Receso superior Aorta Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Tronco celaco Pncreas Arteria mesentrica superior Duodeno

4/ ABDOMEN
Ligamento hepatogstrico Ligamento hepatoduodenal con su contenido Orificio omental Vena cava inferior Cavidad peritoneal mayor Bolsa omental (transcavidad de los epiplones) Peritoneo Peritoneo parietal visceral Estmago Ligamento gastroesplnico Cavidad peritoneal Peritoneo visceral

91

superior izquierdo. Termina en la flexura clica izquierda (esplnica). El colon transverso es intraperitoneal El colon descendente se extiende desde el cuadrante superior izquierdo hasta el cuadrante inferior izquierdo. Es un rgano secundariamente retroperitoneal. Colon sigmoide ubicado en el cuadrante inferior izquierdo. Termina en la cavidad plvica a nivel de la tercera vrtebra sacra. El colon sigmoide es un rgano intraperitoneal. Recto ubicado en la pelvis. Su diseccin se llevar a cabo con la de las vsceras plvicas. 12. Con las manos, siga el trayecto del intestino grueso desde el cuadrante inferior derecho hasta el cuadrante inferior izquierdo. Advierta la posicin (el cuadrante) y la movilidad de sus segmentos.
PERITONEO [G 119; L 224-226; N 269; R 306; C 204]

gnesis, el receso inferior se extiende entre las capas de omento mayor (revise un texto de embriologa). La porcin ms alta de la bolsa omental es el receso superior. El diafragma se encuentra detrs del receso superior y el lbulo caudado del hgado por delante del receso superior. [G 120; L 230; N 172;
R 313; C 203]

17. Detrs de la porcin principal de la bolsa omental se encuentra el pncreas (fig. 4-20). El peritoneo que cubre el pncreas forma parte de la pared posterior de la bolsa omental.

Rin derecho

Aorta

Rin izquierdo

Bazo Ligamento esplenorrenal

Mesenterio del intestino delgado Fondo de saco rectouterino

Figura 4-21. Esquema de la cavidad peritoneal en corte transversal, proyeccin inferior. La flecha pasa a travs del orificio omental.

Repaso de la diseccin
1. En el cadver, repase las partes del aparato digestivo del centro hacia afuera. Nombre los cuadrantes en los que normalmente se encuentra cada rgano abdominal. Repase los segmentos y especializaciones del peritoneo descritos en las pginas precedentes. Repase la embriologa del tubo intestinal y los mesenterios.

1. 2. 3.

4.

5.

6.

Observe el peritoneo visceral en la superficie del estmago o intestino delgado (fig. 4-20). Advierta que el peritoneo visceral es liso y resbaloso. Observe el peritoneo parietal en la superficie interna de la pared abdominal (fig. 4-20). Advierta que tambin el peritoneo parietal es liso y resbaloso. Observe el omento mayor (fig. 4-17). Extienda esta estructura similar a un delantal y aprecie su tamao. Normalmente el omento mayor yace entre las asas intestinales y la pared abdominal anterior (fig. 4-20). [G 124; L 224; N 275; R 311; C 212] Eleve el borde inferior del hgado e identifique el omento menor (fig. 4-20). El omento menor viaja desde la curvatura menor del estmago y la primera porcin del duodeno hasta la superficie inferior del hgado. El omento menor tiene dos porciones: El ligamento hepatogstrico, que se extiende desde hgado hasta la curvatura menor del estmago. El ligamento hepatoduodenal, que se extiende desde hgado hasta la primera porcin del duodeno. Regrese el colgajo del cuadrante superior derecho a su posicin anatmica y examine el ligamento falciforme. El ligamento falciforme va desde el peritoneo parietal en la pared abdominal anterior hasta el peritoneo visceral en la superficie del hgado. El ligamento redondo del hgado es la vena umbilical obliterada y yace en el borde libre inferior del ligamento falciforme. Siga el trayecto del ligamento falciforme en sentido superior y observe que forma parte del ligamento coronario que une el hgado con el diafragma. Otros dos ligamentos peritoneales tambin forman parte del ligamento coronario:

11. 12.

tero

Vagina

Figura 4-20. Peritoneo y cavidad peritoneal, corte central.

13. Ligamento triangular izquierdo ubicado entre el lbulo izquierdo del hgado y el diafragma Ligamento triangular derecho ubicado entre el lbulo derecho del hgado y el diafragma 7. El ligamento gastrofrnico conecta la porcin superior de la curvatura mayor del estmago con el diafragma. Deslice la mano en sentido superior hacia el lado izquierdo del estmago para sentir este ligamento. 8. El ligamento gastroesplnico (gastrolienal) va desde la curvatura mayor del estmago hasta el bazo y el ligamento esplenorrenal (lienorrenal) conecta el bazo con la pared abdominal posterior sobre el rin izquierdo (fig. 4-21). 9. Doble el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal e identifique el mesocolon transverso (figs. 4-18 y 4-20). El mesocolon transverso fija el colon transverso a la pared abdominal posterior. En el extremo izquierdo del mesocolon transverso se encuentra el ligamento frenoclico, que fija la flexura clica izquierda con el diafragma. [L 224; N 271; R 306; C 226] 10. Identifique el mesenterio (fig. 4-20). El mesenterio suspende el yeyuno e leon desde la pared abdomi-

14.

nal posterior. La raz del mesenterio se une a la pared abdominal posterior desde el cuadrante superior izquierdo hasta el cuadrante superior derecho. Observe el mesoapndice. Fija el apndice a la pared abdominal posterior y contiene la arteria apendicular. Identifique el mesocolon sigmoideo en el cuadrante inferior izquierdo. Esta estructura suspende el colon sigmoide de la pared abdominal posterior. Observe que estas estructuras peritoneales son vecinas de una subdivisin de la cavidad peritoneal llamada cavidad peritoneal mayor (fig. 4-20). Detrs del estmago y el omento menor existe una subdivisin ms pequea de la cavidad peritoneal llamada bolsa omental (transcavidad de los epiplones) (figs. 4-20 y 4-21). El orificio omental (epiploico) conecta las bolsas peritoneales mayor y menor. Este agujero yace detrs del ligamento hepatoduodenal (fig. 4-21). [G
124; L 230; N 275; R 311; C 235]

2. 3.

TRONCO CELACO, ESTMAGO, BAZO, HGADO Y VESCULA BILIAR

Visin general de la diseccin
El orden de la diseccin es el siguiente: se cortan las costillas y el diafragma para retraer el hgado en sentido superior, exponiendo el omento menor. Se examinan las caractersticas de la superficie del estmago y se muestran los vasos y conductos en el ligamento hepatoduodenal. Se realiza la diseccin de las ramas del tronco celaco que irriga el estmago, bazo, hgado y vescula biliar. La diseccin del campo de irrigacin restante del tronco celaco (duodeno y pncreas) se examinar ms adelante. Se estudia la vena porta heptica y se examinan el bazo, hgado y vescula biliar.

15. Introduzca un dedo en el orificio omental y examine sus cuatro lmites: Anterior vena porta heptica, arteria heptica propia y conducto biliar contenido en el ligamento hepatoduodenal (fig. 4-21) Posterior vena cava inferior y pilar derecho del diafragma cubierto de peritoneo parietal Superior lbulo caudado del hgado cubierto de peritoneo visceral Inferior primera porcin del duodeno cubierta de peritoneo visceral 16. Observe un esquema de la bolsa omental (fig. 4-20). La porcin ms inferior de la bolsa omental menor se denomina receso inferior y se extiende en sentido inferior hasta el omento mayor. Durante la embrio-

Instrucciones para la diseccin

1. 2. Coloque el omento mayor en su posicin anatmica correcta. Identifique los segmentos del estmago (fig. 4-22):
[G 129; L 231; N 275; R 294; C 208]

Superficie anterior Curvatura mayor

92

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Esfago Cardias Curvatura menor Escotadura angular Escotadura del cardias Fondo Cuerpo Hgado Vescula biliar Lbulo derecho Lbulo izquierdo Insercin del ligamento falciforme Ligamento redondo del hgado Borde inferior Ploro gstrico Flexura clica derecha Ploro Curvatura mayor Porcin pilrica Colon transverso Colon ascendente

4/ ABDOMEN

93

Papel a travs del orificio omental Arteria heptica propia Vena porta heptica Conducto biliar

Vescula biliar

Arteria heptica derecha

Conducto heptico derecho Conducto heptico izquierdo

Duodeno

Arteria heptica izquierda Conducto heptico comn Arteria cstica Conducto cstico Vena porta heptica Arteria heptica propia

Duodeno

Figura 4-22. Segmentos del estmago.

Figura 4-24. Estructuras contenidas dentro del ligamento hepatoduodenal.

Conducto biliar Arteria heptica comn

A Curvatura menor Cardias Escotadura del cardias Fondo Cuerpo Escotadura angular Porcin pilrica Ploro Identifique las caractersticas siguientes en el hgado (fig. 4-23 A, B): [G 146; L 233; N 287; R 289; C 217] Lbulo derecho Lbulo izquierdo Superficie diafragmtica Borde inferior Utilizando la mano eleve el borde inferior del hgado. Identifique la superficie visceral del hgado (fig. 4-23 B). Esta superficie visceral se encuentra en contacto con la vescula biliar y el peritoneo que cubre el estmago, duodeno, colon, rin derecho y glndula suprarrenal derecha. Identifique el porta heptico en la superficie visceral del hgado. Es la fisura a travs de la cual los vasos, conductos, linfticos y nervios entran en el hgado (fig. 4-23 B). [G147; L 233; N 287; R 299; C 217] Identifique la vescula biliar (fig. 4-23 B). En algunos cadveres ha sido extirpada por medio de ciruga.

Diafragma Superficie diafragmtica

Superficie visceral Borde inferior Vescula biliar

Porta heptico Conducto heptico comn Conducto cstico Conducto biliar Duodeno (1. porcin)

3.

4.

Pared abdominal anterior

Colon transverso

Figura 4-23. Relaciones de la vescula biliar. A) Vista anterior. B) Vista sagital.

5.

6.

TRONCO CELACO [G 130; L 231; N 301; R 315; C 206]

Al realizar la diseccin de las ramas del tronco celaco, advierta que las arterias reciben su nombre segn su regin de distribucin, no por su origen o patrn de ramificacin. 1. nicamente en el lado izquierdo, con una fresa para hueso separe los cartlagos costales de la sexta y sptima costillas de la unin xifoesternal y el

2.

3.

borde lateral del esternn. A travs del orificio que ha creado, haga un corte vertical con tijeras a travs del diafragma. Prolongue este corte hasta el ligamento coronario en la superficie superior del hgado. Retraiga las costillas, diafragma e hgado en sentido superior para exponer el omento menor. Introduzca el dedo ndice de la mano izquierda en el orificio omental. Por delante de su dedo se encuentra el ligamento hepatoduodenal y su contenido: conductos biliares, arteria heptica propia, vena porta heptica, nervios autnomos y linfticos. Para ayudar a la diseccin, coloque una tira de papel blanco dentro del orificio omental (fig. 4-24).

Retire por medio de diseccin roma el peritoneo de la superficie anterior del ligamento hepatoduodenal (delante de los vasos y conductos). 5. Identifique las tres estructuras grandes contenidas dentro del ligamento hepatoduodenal: conducto biliar, arteria heptica propia y vena porta heptica (fig. 4-24). El conducto biliar es el que se encuentra en posicin ms lateral. 6. Con una sonda acanalada siga el trayecto del conducto biliar en sentido superior. Identifique el conducto cstico y el conducto heptico comn (fig. 4-25). 7. Siga el trayecto del conducto heptico comn en sentido superior hasta que reciba sus tributarias, los conductos hepticos derecho e izquierdo. Estos conductos salen del porta heptico. 8. Despeje la arteria heptica propia. El tejido conjuntivo resistente que rodea estos vasos contiene un plexo nervioso autnomo. Para despejar el campo de la diseccin, retire los nervios autnomos. [G 130; L 231; N 300; R 315; C 206] 9. Siga el trayecto de la arteria heptica propia hacia el hgado a travs del ligamento hepatoduodenal. A nivel del porta heptico, la arteria heptica propia se divide en dos ramas: la arteria heptica izquierda y la arteria heptica derecha (fig. 4-25). 10. En el ligamento hepatoduodenal se originan otras dos arterias (fig. 4-25): La arteria cstica se origina a partir de la arteria heptica derecha. Siga su trayecto hasta la vescula biliar. La arteria gstrica derecha se origina a partir de la arteria heptica propia. Siga su trayecto hasta la curvatura menor del estmago. 11. El ligamento hepatoduodenal tambin contiene vasos linfticos. Estos vasos son demasiado pequeos para poder realizar su diseccin, pero es

4.

Arteria gastroduodenal

Arteria gstrica derecha

Figura 4-25. Estructuras contenidas dentro del ligamento hepatoduodenal. Tributarias del conducto biliar (comn) y ramas de la arteria heptica comn.

posible observar los ndulos linfticos hepticos. Estos ndulos se pueden extirpar para despejar el campo de la diseccin. 12. Siga el trayecto de la arteria heptica propia en sentido inferior y confirme que se contina con la arteria heptica comn (fig. 4-25). 13. Observe que la arteria heptica comn origina la arteria gastroduodenal. Esta arteria pasa por detrs de la primera porcin del duodeno (fig. 4-26). Siga el trayecto de esta arteria hasta que se divida originando la arteria gastroepiploica derecha y la arteria pancreatoduodenal superior anterior.

A. heptica Tronco celaco izquierda A. gstrica A. heptica derecha A. cstica A. heptica propia A. gastroduodenal A. supraduodenal
izquierda
A. gstrica derecha

A. esofgica

A. gstrica corta

A. esplnica A. gastroepiploica izquierda

A. gastroepiploica derecha A. pancreatoduodenal superior

Figura 4-26. Esquema de las ramas del tronco celaco.

94

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN
Pleura parietal Pulmn Lnea axilar media Receso costodisfragmtico Novena costilla

95

CORRELACIN CLNICA

Variaciones anatmicas de las arterias

Aproximadamente en 12 % de los casos, la arteria heptica derecha se origina a partir de la arteria mesentrica superior. En ocasiones la arteria gstrica izquierda da origen a una arteria heptica izquierda aberrante. Durante la extirpacin quirrgica del estmago (gastrectoma), algunas veces se interrumpe la irrigacin de una arteria heptica izquierda aberrante, poniendo en peligro el lbulo izquierdo del hgado. La arteria cstica por lo general se origina a partir de la arteria heptica derecha, pero tambin se puede originar a partir de otros sitios. La arteria cstica pasa por detrs (75%) o por delante (24%) del conducto heptico comn (fig. 4-27).

14. Siga el trayecto de la arteria heptica comn hacia el lado izquierdo en direccin del tronco celaco (fig. 4-26). Observe que el tronco celaco se origina en la superficie anterior de la aorta abdominal a nivel de la duodcima vrtebra torcica. El tronco celaco es muy corto (menos de 2 cm en la mayor parte de los casos) y se divide en tres ramas: Arteria heptica comn (ya se llev a cabo su diseccin) Arteria gstrica izquierda Arteria esplnica 15. Por medio de diseccin roma siga el trayecto de la arteria gstrica izquierda hacia el esfago y estmago (fig. 4-26). La arteria gstrica izquierda alcanza el estmago cerca del esfago y a continuacin sigue la curvatura menor del estmago dentro del omento menor. La arteria gstrica izquierda forma una anastomosis con la arteria gstrica derecha a lo largo de la curvatura menor del estmago. Las ramas de la arteria gstrica se distribuyen hacia las superficies anterior y posterior del estmago. 16. Siga el trayecto de la arteria esplnica hacia la izquierda unos 5 cm y verifique que descansa sobre

la pared abdominal posterior. La arteria esplnica viaja a lo largo del borde superior del pncreas, en el que se incrusta parcialmente. No separe la arteria esplnica del pncreas en este momento. Observe que las arterias gstricas cortas se originan a partir de la arteria esplnica e irrigan el fondo del estmago (fig. 4-26). 17. Identifique la arteria gastroepiploica izquierda en el omento mayor a unos 2 cm de la curvatura mayor del estmago (fig. 4-26). La arteria gastroepiploica izquierda es rama de la arteria esplnica. 18. Identifique la arteria gastroepiploica derecha en el omento mayor cerca del extremo derecho de la curvatura mayor del estmago. La arteria gastroepiploica derecha se anastomosa con la arteria gastroepiploica izquierda. Siga el trayecto de la arteria gastroepiploica derecha hacia el lado derecho y encuentre su origen en la rama gastroduodenal de la arteria heptica comn. [G 130; L 231; N 301;
R 314; C 206]

5.

Bazo Diafragma Colon 10 Herida penetrante

6.
Bazo

Peritoneo parietal

11

Figura 4-28. Relaciones del bazo y la pared torcica. A) Corte frontal. B) Vista lateral. Una herida penetrante a travs del noveno espacio intercostal, detrs de la lnea axilar media, penetra en la cavidad pleural, diafragma, cavidad peritoneal y bazo.

7.

Estos dos cortes dejarn un segmento pequeo de vena cava inferior dentro del hgado (fig. 4-29 B). Ahora el hgado se debe mover libremente aunque permanece unido a otras vsceras abdominales a travs del conducto biliar, la arteria heptica propia y la vena porta heptica. Mueva el hgado con cuidado para no romper estas estructuras. Examine el hgado y advierta que el lbulo derecho es seis veces ms grande que el izquierdo. El borde inferior spero del hgado separa la superficie visceral de la superficie diafragmtica. Identifique el rea desnuda en la cara posterior de la superficie diafragmtica. Aqu, el hgado se encontraba adyacente al diafragma y no estaba cubierto de peritoneo. Observe los bordes seccionados del ligamento coronario alrededor del rea desnuda.

CORRELACIN CLNICA

19. Coloque de nuevo el ligamento hepatoduodenal en su sitio e identifique la vena porta heptica. Esta vena descansa detrs de la arteria heptica propia y el conducto biliar (fig. 4-24). Siga el trayecto de la vena porta heptica en sentido superior y observe que llega hasta el porta heptico, donde se divide para formar las venas porta derecha e izquierda. Por lo general la vena porta heptica recibe las venas gstricas derecha e izquierda como tributarias. En la parte inferior, la vena porta heptica pasa detrs de la primera porcin del duodeno.
BAZO [G 131; L 232; N 299; R 317; C 212]

Bazo
La relacin entre el bazo y la novena, dcima y undcima costillas es importante desde el punto de vista clnico cuando se valoran fracturas costales y heridas penetrantes. El bazo lacerado sangra con abundancia hacia la cavidad abdominal y algunas veces se debe extirpar por medio de ciruga (esplenectoma). Es importante subrayar que existe riesgo de puncionar el bazo durante la puncin pleural (toracocentesis). Durante la exploracin fsica en ocasiones se detecta hipertrofia del bazo (esplenomegalia). El bazo se considera hipertrfico cuando se puede palpar bajo el borde costal.
Lbulo caudado Para el ligamento venoso Porta heptico Para la vena cava inferior

Lbulo izquierdo Lbulo derecho

Para el ligamento falciforme

El bazo es el rgano hematopoytico ms grande del cuerpo. Su tamao y peso varan considerablemente, lo que depende del volumen sanguneo y su contenido. Est cubierto por peritoneo visceral con excepcin del hilio, donde los vasos esplnicos entran y salen. 1. 2. Con la mano izquierda retraiga el fondo del estmago hacia la derecha. Con la mano derecha jale con delicadeza el bazo en sentido anterior. Observe que el bazo tiene una superficie diafragmtica lisa. Sus bordes anterior, inferior y superior son speros. El borde superior del bazo a menudo es mellado. La superficie visceral del bazo colinda con cuatro rganos: Estmago Rin izquierdo Colon transverso (flexura clica izquierda) Pncreas La superficie diafragmtica del bazo colinda (a travs del diafragma) con la novena, dcima y undcima costillas (fig. 4-28).

A
HGADO [G 146; L 233; N 287; R 298; C 216, 217]

Lbulo cuadrado

Para la vescula biliar

El hgado es la glndula ms grande del cuerpo y corresponde aproximadamente a 2.5 % del peso corporal en el adulto. Para estudiar las caractersticas de superficie del hgado, se debe separar del diafragma. 1. 2. Examine el ligamento falciforme y el ligamento coronario del hgado. Corte con tijeras el ligamento falciforme a lo largo de su insercin en la pared abdominal anterior. Extienda el corte en sentido superior y corte los ligamentos triangulares derecho e izquierdo a lo largo de la superficie inferior del diafragma. Introduzca los dedos entre el hgado y el diafragma y rompa el tejido conjuntivo que une el hgado con el diafragma. Corte la capa posterior del ligamento coronario. Corte con tijeras la vena cava inferior entre el hgado y el diafragma. Eleve el borde inferior del hgado y corte la vena cava inferior de nuevo, lo ms cerca posible a la superficie inferior del hgado.
Ligamento venoso

Venas hepticas

Vena cava inferior

Arteria y conducto hepticos derechos

75 %

24 %

3.

3.

Lbulo izquierdo

Lbulo derecho

Conducto cstico

Arteria cstica

Arteria cstica Conducto heptico comn

Arteria heptica propia

4.

4.

Ligamento redondo del hgado

Ligamento falciforme

Vena porta

Vescula biliar

Figura 4-27. Los dos patrones ms frecuentes de ramificacin de la arteria cstica.

Figura 4-29. Vistas posteriores del hgado. A) Los lbulos hepticos (derecho, izquierdo, cuadrado y caudado) estn definidos por fisuras y surcos. B) Estructuras ubicadas en las fisuras con forma de H.

96

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Hgado Conductos hepticos: Izquierdo Derecho Conducto heptico comn

4/ ABDOMEN

97

8. Examine la superficie visceral del hgado (fig. 4-29 A). Un conjunto con forma de H de fisuras y fosas define los cuatro lbulos. Identifique el lbulo derecho, lbulo izquierdo, lbulo caudado y lbulo cuadrado. [G 147, 154; Observe que el ligamento venoso y el ligamento falciforme ocupan la fisura izquierda de la H (fig. 4-29 B). La vescula biliar y la vena cava inferior ocupan las fosas que forman el lado derecho de la H. 10. Identifique el porta heptico. Forma la barra horizontal de la H. Las estructuras que atraviesan el ligamento hepatoduodenal (conductos biliares, arterias hepticas, vena porta heptica, linfticos y nervios autnomos) entran o salen del hgado en el porta heptico. 11. Examine un segmento pequeo de la vena cava inferior unido al hgado. Observe que varias venas hepticas desembocan directamente en la vena cava inferior (fig. 4-29 B). 12. En un libro de texto estudie los dos convencionalismos por medio de los cuales el hgado se divide en lbulos. El ligamento falciforme divide el hgado en un lbulo anatmico derecho y otro izquierdo. El patrn de drenaje biliar y su irrigacin se utilizan para dividir el hgado en un lbulo funcional derecho y otro izquierdo. [G 150; L 234, 9. 13. El drenaje linftico del hgado es considerable. En el porta heptico, los pequeos vasos linfticos desembocan en los ndulos linfticos hepticos. A partir de estos ndulos, los vasos linfticos siguen el mismo trayecto de las arterias hepticas hasta los ndulos linfticos celacos ubicados alrededor del tronco celaco.
235; N 289; R 299] L 233; N 287; R 299; C 217]

neral la vescula biliar se tie de color verde oscuro por la bilis, que escapa a travs de las paredes vesiculares despus de la muerte. 1. 2. 3. 4. Coloque de nuevo el hgado en su posicin anatmica correcta. Confirme que la vescula biliar se ubica cerca de la punta del noveno cartlago costal sobre la lnea medioclavicular. Coloque el hgado para exponer la superficie visceral. Por medio de diseccin roma extraiga la vescula de su fosa. Identifique las porciones de la vescula (fig. 4-30): Cuello Cuerpo Fondo Examine el trayecto de la arteria cstica. Esta arteria se tie de color verde por la bilis y a menudo es frgil y de diseccin difcil. Haga un corte longitudinal con tijeras a travs de la pared vesicular, empezando en el fondo y prolongndola a travs del cuello. En caso de existir clculos biliares, extrigalos. Identifique el pliegue espiral, que es un doblez en el revestimiento mucoso del cuello que se prolonga hasta el conducto cstico.

Vescula biliar Cuello Cuerpo Fondo

Conducto cstico: Pliegue espiral Porcin lisa Conducto biliar

Porcin descendente (2.)

Duodeno: Porcin superior (1.)

Cabeza del pncreas Conducto pancretico Ampolla hepatopancretica Papila duodenal mayor

5. 6.

Figura 4-30. Vescula biliar y conductos biliares extrahepticos.

(duodeno y pncreas), puesto que estas estructuras se encuentran por detrs de la insercin del mesocolon transverso. Se estudian las caractersticas externas del yeyuno e leon.

4.

Repaso de la diseccin
1. 2. 3. Coloque de nuevo los rganos en su posicin anatmica correcta. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal y repase la ubicacin de cada rgano en relacin con el sistema de cuadrantes abdominales. En una ilustracin y en el modelo de diseccin, trace las ramas del tronco celaco. Repase las relaciones entre las estructuras del ligamento hepatoduodenal. Repase los lmites del agujero omental. Repase las partes de los rganos de la diseccin y sus relaciones con las estructuras circundantes. En un libro de embriologa repase el desarrollo embrionario del hgado y el mesogastrio ventral. Repase los derivados del intestino anterior embrionario.

Instrucciones para la diseccin

ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR [G 140; L 225; N 306, 307; R 303; C 230]

5.

CORRELACIN CLNICA

4. 5. 6. 7. 8.

Hgado
El hgado sufre una serie de cambios patolgicos con los que usted se puede topar durante la diseccin. Algunas veces se hipertrofia. Esto sucede en los casos de congestin heptica por insuficiencia cardaca (hgado cardaco). Otras veces es pequeo y con ndulo fibrosos. Este dato indica cirrosis heptica. Puesto que el hgado es bsicamente un lecho capilar de desage del aparato digestivo, con frecuencia quedan atrapadas clulas de tumores metastsicos, generando tumores secundarios.

La arteria mesentrica superior se origina a partir de la superficie anterior de la aorta abdominal aproximadamente a 1 cm debajo del tronco celaco (a nivel de la vrtebra L1). En su origen, la arteria mesentrica superior yace por detrs del cuello del pncreas. Cuando esta arteria emerge desde la parte posterior del cuello del pncreas, pasa por delante de la apfisis unciforme, la tercera porcin del duodeno y la vena renal izquierda. A continuacin penetra en el mesenterio. Dentro del mesenterio, la arteria mesentrica superior viaja hacia el extremo terminal del leon. 1. 2. Coloque de nuevo el hgado en su posicin anatmica correcta. Doble el colon transverso y el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal. La superficie posterior del mesocolon transverso debe apuntar hacia delante (fig. 4-31). Aparte las asas de yeyuno e leon hacia el lado izquierdo del abdomen, de manera que el lado derecho del mesenterio apunte hacia delante (fig. 431). Observe que la raz del mesenterio se adhiere a la pared abdominal posterior a lo largo de una lnea que va del cuadrante superior izquierdo al cuadrante inferior derecho.

Aleje el peritoneo hacia el lado derecho del mesenterio para exponer las ramas de la arteria mesentrica superior. Con este fin, utilice una sonda acanalada para romper el peritoneo, luego tmelo entre el pulgar y el ndice. Desndelo con cuidado con el mango de una pinza para raspar el peritoneo separndolo de las estructuras ms profundas. Retire el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior en el lado derecho del mesenterio. Retire el peritoneo en sentido lateral hasta el colon ascendente.

Delantal epiploico del omento mayor (doblado hacia arriba)

Arteria clica media Arteria clica derecha Raz del mesenterio Arteria ilioclica Ciego Apndice leon

Arteria y vena mesentrica superior Yeyuno Arterias intestinales Mesenterio Vasos rectos

ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR E INTESTINO DELGADO

Visin general de la diseccin
El orden de la diseccin es el siguiente: se examina el mesenterio. Se realiza la diseccin de las ramas de la arteria mesentrica superior que irrigan el yeyuno, leon, ciego, colon ascendente y colon transverso. Ms adelante se realizar la diseccin de la superficie irrigada por la arteria mesentrica superior

3.

VESCULA BILIAR [G 154; L 236; N 294; R 297; C 221]

La vescula biliar es un reservorio para almacenar y concentrar bilis. Ocupa una fosa poco profunda en la superficie visceral del hgado (fig. 4-29 B). Por lo ge-

Figura 4-31. Aleje el intestino delgado hacia el lado izquierdo para la diseccin de la arteria mesentrica superior.

98

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Haustra (dilatacin) Tenias del colon Surco paraclico derecho Apndices omentales

4/ ABDOMEN

99

6.

7.

8.

Identifique la arteria mesentrica superior. Por medio de diseccin roma siga el trayecto de la arteria mesentrica superior en sentido proximal y observe que cruza por delante de la tercera porcin del duodeno. Advierta que la tercera porcin del duodeno y la vena renal izquierda se pueden comprimir entre los vasos mesentricos superiores y la aorta abdominal. Por medio de diseccin roma despeje las ramas de la arteria mesentrica superior. Durante este proceso, advierta la red densa de nervios autnomos que rodea estos vasos. ste es el plexo de nervios mesentrico superior. Retire los nervios conforme sea necesario para despejar el campo de diseccin. Identifique las ramas de la arteria mesentrica superior (fig. 4-31): Arteria pancreatoduodenal inferior es la primera rama de la arteria mesentrica superior. La diseccin de la arteria pancreatoduodenal inferior se llevar a cabo con el duodeno. Arterias intestinales entre 15 y 18 arterias hacia el yeyuno y el leon. Las arterias intestinales terminan en las ramas terminales rectas llamadas vasos rectos (fig. 4-32). Las arterias intestinales se conectan por medio de arcos. Observe la irrigacin de la porcin proximal del yeyuno y advierta que slo existen una o dos arcadas entre las arterias intestinales adyacentes, lo que tiene como resultado unos vasos rectos relativamente largos (fig. 4-32 A). Examine la porcin distal del leon y advierta que existen entre cuatro y cinco arcadas entre las arterias intestinales adyacentes, lo que tiene como resultado unos vasos rectos relativamente cortos (fig. 4-32 B).

Arteria mesentrica superior Arteria ileoclica Rama ascendente Rama ileal Arteria y pliegue cecales anteriores Arteria cecal posterior

Ciego Apndice Vasos ilacos externos (a travs del peritoneo)

Arteria apendicular con mesoapndice

Identifique la vena mesentrica superior. Esta vena viaja por el lado derecho de la arteria mesentrica superior. La vena est formada por ramas que corresponden por su nombre y posicin a las ramas de la arteria mesentrica superior. Detrs del pncreas, la vena mesentrica superior se une con la vena esplnica para formar la vena porta heptica. 10. El mesenterio contiene hasta 200 ndulos linfticos mesentricos. Identifique uno o dos de estos ndulos a lo largo de las ramas de los vasos mesentricos superiores. Los ndulos linfticos mesentricos superiores se ubican cerca del origen de la arteria mesentrica superior en la aorta abdominal. Estos ndulos se pueden retirar para despejar el campo de la diseccin. 9.
INTESTINO DELGADO [G 136, 137; L 225, 228; N 270; R 310; C 232]

Unin duodenoyeyunal Raz del mesenterio Unin ileocecal Mesenterio Ciego Apndice leon Yeyuno

Figura 4-33. Ramas de la arteria ileoclica.

Arteria ileoclica irriga al ciego. Esta arteria origina la arteria apendicular (fig. 4-33). La arteria ileoclica se anastomosa con las ramas intestinales y la arteria clica derecha. Arteria clica derecha irriga el colon ascendente. Se origina en el lado derecho de la arteria mesentrica superior y cruza hacia el lado derecho en posicin retroperitoneal. Se divide en una rama superior y otra inferior. Arteria clica media irriga el colon transverso. Se origina en la superficie anterior de la arteria mesentrica superior y viaja a travs del mesocolon transverso. Se divide en una rama derecha y otra izquierda.

El intestino delgado consta de duodeno, yeyuno e leon. La funcin del intestino delgado es absorber los nutrientes de los alimentos. Posee pliegues sofisticados de mucosa que incrementan su superficie y una irrigacin abundante para transportar los nutrientes absorbidos. El yeyuno (dos quintas partes proximales) y el leon (tres quintas partes distales) se estudiarn juntos, puesto que su transicin no es evidente. 1. Aparte el intestino delgado hacia el lado izquierdo de la cavidad abdominal y siga el trayecto del yeyuno en sentido proximal (fig. 4-34). Identifique la unin duodenoyeyunal. Observe que el ligamento suspensorio del duodeno es un ligamento fibromuscular que se origina a partir del pilar derecho del diafragma y se fija en el intestino en la unin duodenoyeyunal (fig. 4-34, recuadro). Palpe el intestino delgado y advierta que la pared del yeyuno es ms gruesa que la del leon. Identifique el final del leon donde desemboca en el ciego a nivel de la unin ileocecal (fig. 4-34). Verifique que la raz del mesenterio atraviesa la pared abdominal posterior desde la unin duodenoyeyunal hasta la unin ileocecal (fig. 4-34). La raz del mesenterio mide aproximadamente 15 cm de largo. La unin intestinal del mesenterio mide cerca de 6 m de largo.

Esfago Diafragma

Msculos dentro del ligamento suspensorio del duodeno

Unin duodenoyeyunal Aorta abdominal

2.

Figura 4-34. Desplace el intestino delgado hacia la izquierda para encontrar la unin duodenoyeyunal. Recuadro: la unin duodeno yeyunal est suspendida por el msculo suspensorio (ligamento) del duodeno.

3. 4.
leon Yeyuno

3. 4. 5.

5.

Repase las relaciones del yeyuno e leon con las estructuras circundantes. En una ilustracin y el modelo de diseccin, repase las ramas de la arteria mesentrica superior. En un libro de embriologa repase los derivados del intestino anterior embrionario.

ARTERIA MESENTRICA INFERIOR E INTESTINO GRUESO

Visin general de la diseccin
La arteria mesentrica inferior se origina a partir de la superficie anterior de la aorta abdominal a nivel del disco intervertebral entre L2 y L3. El objetivo es demostrar la superficie que irriga la arteria mesentrica inferior (mitad izquierda del colon transverso, colon descendente, colon sigmoide y la mayor parte del recto). Con excepcin de las ramas que atraviesan el mesocolon sigmoideo para irrigar el

Vasos rectos

Vasos rectose

Arcadas

Arcadas

Repaso de la diseccin
1. 2. Regrese el intestino delgado a su posicin anatmica correcta. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal y examine la ubicacin del yeyuno e leon en relacin con el sistema de cuadrantes abdominales.

Drenaje venoso en el sistema porta

Figura 4-32. Comparacin de las arterias intestinales. A) Arterias del yeyuno. B) Arterias del leon.

100

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN

101

colon sigmoide, la arteria mesentrica inferior y sus ramas son retroperitoneales. El orden de la diseccin es el siguiente: se disecarn la arteria mesentrica inferior y sus ramas. Se estudiarn las caractersticas externas del intestino grueso.

Instrucciones para la diseccin

ARTERIA MESENTRICA INFERIOR [G 142; L 226; N 307; R 305; C 232]

1. 2. 3.

Doble el colon transverso y el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal para exponer la superficie posterior del mesocolon transverso. Aleje el intestino delgado hacia la derecha para que el colon descendente sea visible desde la flexura clica izquierda hasta el colon sigmoide (fig. 4-35). La arteria mesentrica inferior se origina detrs de la tercera porcin del duodeno. Si se le dificulta encontrar este punto, busque alguna de sus ramas en el mesocolon sigmoideo y siga el trayecto de la rama hacia el vaso principal. Posteriormente prosiga con la diseccin de las ramas perifricas. Nota para la diseccin: algunas veces el urter izquierdo se confunde con la arteria mesentrica inferior o una de sus ramas. La arteria y vena mesentrica inferior y el urter yacen en el espacio retroperitoneal, pero los vasos pasan por delante del urter. Con una sonda acanalada despeje las ramas de la arteria mesentrica inferior (fig. 4-35): Arteria clica izquierda irriga el colon descendente y el tercio izquierdo del colon trans-

5.

6.

verso. La arteria clica izquierda se anastomosa con la rama clica media de la arteria mesentrica superior. Arterias sigmoideas son tres o cuatro arterias que irrigan el colon sigmoide. Las arterias sigmoideas atraviesan el mesocolon sigmoideo. Observe que forman arcos similares a los de las arterias intestinales. Arteria rectal superior irriga la porcin proximal del recto. La arteria rectal superior se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Las ramas derecha e izquierda de la arteria rectal superior descienden hacia la pelvis en ambos lados del recto. No siga su trayecto hacia la pelvis. Observe las tributarias de la vena mesentrica inferior. Estas tributarias corresponden a las ramas de la arteria mesentrica inferior. La vena mesentrica inferior es tributaria de la vena porta heptica y asciende por el lado izquierdo de la arteria mesentrica inferior, pasa por detrs del pncreas y se une a la vena esplnica o (con menor frecuencia) a la vena mesentrica superior. La arteria y vena mesentrica inferior se acompaan de vasos linfticos que desembocan en los ndulos mesentricos inferiores alrededor del origen de la arteria mesentrica inferior.

2.
Posicin retrocecal 64% 0.5% 1%

3. 4.

Repase las relaciones de cada porcin del intestino grueso con las estructuras circundantes. En una ilustracin y en el modelo de diseccin siga el trayecto de las ramas de la arteria mesentrica inferior. En un libro de embriologa repase los derivados del intestino anterior embrionario.

Ciego

Porcin terminal del leon 2%

DUODENO, PNCREAS Y VENA PORTA HEPTICA

Visin general de la diseccin
El duodeno es la porcin de intestino delgado ubicada entre el estmago y el yeyuno. Es el punto donde desembocan los conductos del hgado y el pncreas. El pncreas yace dentro del doblez del duodeno. El pncreas es un rgano tanto endocrino como exocrino y posee una irrigacin abundante que se origina del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior. El orden de la diseccin es el siguiente: se estudiarn las porciones del duodeno y se procedera a la diseccin del pncreas. Se demostrar la formacin de la vena porta heptica.

32%

Figura 4-36. Variaciones en la posicin del apndice.

4.

INTESTINO GRUESO [G 136, 137; L 224, 226; N 284; R 307; C 226, 228]

Colon transverso (volteado hacia arriba)

Delantal del omento mayor (volteado hacia arriba) Mesocolon transverso Unin duodenoyeyunal Pliegue paraduodenal (vena mesentrica inferior) Fosa retroduodenal Colon descendente Tenias del colon Haustras Colon sigmoide Recto

El intestino grueso consta del ciego (con su apndice), colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), recto y conducto anal. La absorcin de agua a partir de la materia fecal es la funcin principal del intestino grueso. La superficie mucosa relativamente lisa del intestino grueso es adecuada para esta funcin, puesto que una superficie menos lisa tiene menos probabilidades de impedir el desplazamiento de la materia fecal cada vez ms slida. 1. 2. Coloque de nuevo el intestino delgado y el colon transverso en su posicin anatmica correcta. En el cuadrante inferior derecho, identifique el ciego (del latn caecus, ciego) (fig. 4-33). La longitud de su mesenterio y el grado de su movilidad varan considerablemente entre los individuos. El apndice (apndice vermiforme) (del latn appendere, colgarse de) se fija en el extremo del ciego. El apndice adquiere diversas posiciones (fig. 4-36). Recuerde que el apndice se encuentra suspendido en un mesenterio denominado mesoapndice. La arteria apendicular se ubica dentro del mesoapndice (fig. 4-33). Identifique el colon ascendente. El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta la flexura clica derecha (fig. 4-19).

Arteria clica media Arteria mesentrica superior Arteria mesentrica inferior Arteria clica izquierda Arterias sigmoideas Arteria rectal superior

3.

Identifique el colon transverso. Se extiende desde la flexura clica derecha hasta la flexura clica izquierda. Observe que la flexura clica izquierda se encuentra a un nivel ligeramente superior al de la flexura clica derecha. Entre ambas flexuras, el colon transverso se mueve libremente. 6. Observe el colon descendente. Es un rgano retroperitoneal. Desciende desde la flexura clica izquierda hasta el cuadrante inferior izquierdo (fig. 4-19). 7. En el cuadrante inferior izquierdo, identifique el colon sigmoide. Observe que el colon sigmoide tiene un mesenterio (mesocolon sigmoideo) y que es mvil. El colon sigmoide termina en la pelvis a nivel del tercer ligamento sacro, donde se contina con el recto. 8. El recto se ubica dentro de la cavidad plvica, por lo que su diseccin se llevar a cabo con la de las vsceras plvicas. 9. Observe la superficie externa del intestino grueso y advierta tres caractersticas que lo distinguen del intestino delgado (fig. 4-35): Tenias del colon tres bandas delgadas de msculo longitudinal Haustras evaginaciones de la pared del colon Apndices omentales (apndices epiploicos) pequeas acumulaciones de grasa cubiertas de peritoneo visceral 10. Repase las ramas de la arteria mesentrica superior e inferior que irrigan el intestino grueso. [G 145; 5.
L 226; N 307; R 308; C 230, 232]

Instrucciones para la diseccin

DUODENO [G 133, 134; L 238, 239; N 278; R 316; C 223]

1. 2. 3.

Repaso de la diseccin
1. Cierre y abra los colgajos de la pared abdominal para revisar la ubicacin de cada porcin del intestino grueso en relacin con el sistema de cuadrantes abdominales.

4.

Figura 4-35. Aparte el intestino delgado hacia el lado derecho para la diseccin de la arteria mesentrica inferior.

Invierta el colon transverso y el omento mayor en sentido superior sobre el borde costal. Por medio de diseccin roma, retire el tejido conjuntivo restante y el peritoneo de la superficie anterior del duodeno y el pncreas. Observe las cuatro porciones del duodeno (fig. 4-37): Porcin superior (primera) a nivel de la vrtebra L1. La porcin superior del duodeno se encuentra en el plano transversal y el ligamento hepatoduodenal se le adhiere. La mayor parte es intraperitoneal. Porcin descendente (segunda) a nivel de la vrtebra L2. La porcin descendente del duodeno se ubica hacia la derecha de la lnea media y por delante del rin derecho, los vasos renales derechos y la vena cava inferior. Es retroperitoneal. El conducto biliar y el conducto pancretico desembocan en la porcin descendente del duodeno. Porcin horizontal (tercera) a nivel de la vrtebra L3. La porcin horizontal del duodeno yace por delante de la vena cava inferior y la aorta abdominal. Es retroperitoneal. Delante de la porcin horizontal del duodeno cruzan los vasos me-

102

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

4/ ABDOMEN

103

Glndulas suprarrenales Cola Cuerpo Cuello Cabeza 3 Duodeno Urter 4

Bazo

4.

1 Rin 2

5.
Pncreas Rin

Siga el trayecto del conducto pancretico principal hacia la porcin descendente del duodeno. Observe que el conducto pancretico principal se une con el conducto biliar. Identifique las arterias pancreatoduodenales superior posterior y superior anterior (fig. 4-38). Ambas son ramas de la arteria gastroduodenal. [G
135; L 239; N 301; R 316; C 223]

VENA PORTA HEPTICA [G 160; L 240; N 311; R 300; C 207]

3. 4. 5. 6.

En una ilustracin repase el sistema venoso porta heptico. La vena mesentrica superior y la vena esplnica se unen para formar la vena porta heptica detrs del cuello del pncreas. La vena porta heptica transporta sangre venosa desde el hgado hasta la porcin abdominal del aparato digestivo, bazo y pncreas. 1. La vena esplnica viaja por detrs del pncreas y debajo de la arteria esplnica. Con una sonda acanalada realice la diseccin de la porcin posterior del cuerpo del pncreas y encuentre la vena esplnica. Siga el trayecto de la vena esplnica hacia el lado derecho, donde se une con la vena mesentrica superior. ste es el origen de la vena porta heptica. Recuerde que la vena porta heptica asciende en el ligamento hepatoduodenal hasta el porta heptico. Regrese a la superficie de distribucin de la vena mesentrica inferior. Encuntrela y siga su trayecto en sentido superior. La vena mesentrica inferior por lo general se une con la vena esplnica, pero en ocasiones se une con la vena mesentrica superior o la unin de la vena mesentrica superior y las venas esplnicas. En un libro de texto o atlas examine las anastomosis portosistmicas (porto-cava): Gastroesofgica vena gstrica izquierda/venas esofgicas/vena cigos Anorrectal vena rectal superior/venas rectales medias e inferiores Paraumbilical venas paraumbilicales/venas epigstricas superficiales Retroperitoneal venas clicas/venas retroperitoneales

6.

Figura 4-37. Relaciones entre el bazo, pncreas, duodeno y riones.

7.

sentricos superiores y por detrs los vasos mesentricos inferiores. Porcin ascendente (cuarta) asciende hasta el nivel de la vrtebra L2. La porcin ascendente del duodeno es retroperitoneal en casi toda su longitud. Esta porcin gira en sentido anterior para unirse con el yeyuno en la unin duodenoyeyunal.
PNCREAS [G 133, 156; L 239; N 298; R 317; C 224]

1.

2.

3.

Identifique el pncreas dentro del doblez del duodeno. Advierta que es un rgano retroperitoneal secundario que yace a travs de la lnea media y que se coloca contra los cuerpos vertebrales de L1 a L3. Identifique las porciones del pncreas (fig. 4-37): Cabeza yace dentro de la curvatura del duodeno. La apfisis unciforme es una proyeccin pequea desde el borde inferior de la cabeza que pasa por detrs de los vasos mesentricos superiores. La vena cava inferior yace por detrs de la cabeza del pncreas. Cuello porcin corta que yace por delante de los vasos mesentricos superiores y conecta la cabeza del pncreas con el cuerpo. Cuerpo se extiende de derecha a izquierda y ligeramente en sentido superior conforme atraviesa la porcin posterior de la pared abdominal. La aorta abdominal yace por detrs del cuerpo del pncreas. Cola es el extremo izquierdo estrecho de la glndula. La punta de la cola yace en el ligamento esplenorrenal y tiene contacto con el hilio del bazo. Con una sonda acanalada realice la diseccin de la superficie anterior de la cabeza del pncreas y encuentre el conducto pancretico principal. Siga su trayecto a travs del cuello hasta el cuerpo. El conducto pancretico accesorio se le une en su porcin superior.

8.

9.

La arteria pancreatoduodenal inferior por lo general es la rama ms proximal de la arteria mesentrica superior, si bien su origen es variable (fig. 4-38). La arteria pancreatoduodenal inferior penetra en la porcin inferior de la cabeza del pncreas. Coloque de nuevo el tronco celaco en su posicin original y siga el trayecto de la arteria esplnica en su trayecto hacia el lado izquierdo a lo largo del borde superior del pncreas (fig. 4-38). El cuerpo y la cola del pncreas estn irrigados hasta por 10 ramas pequeas de la arteria esplnica. Identifique nicamente dos: Arteria pancretica dorsal penetra en el cuello del pncreas Arteria pancretica mayor (pancretica magna) penetra en el pncreas en la unin de los dos tercios mediales con el tercio lateral de la glndula Siga la arteria esplnica hasta el hilio del bazo e identifique la arteria gastroepiploica izquierda. Concluya la diseccin de la arteria gastroepiploica izquierda siguiendo su trayecto a travs del omento mayor hasta su anastomosis con la arteria gastroepiploica derecha. Las venas del pncreas corresponden a las arterias. Desembocan en la vena esplnica y mesentrica superior y terminan por ser tributarias de la vena porta heptica.

En una ilustracin y en el modelo de diseccin reconstruya la irrigacin del pncreas y el duodeno. Repase la formacin y superficie de drenaje de la vena porta heptica. Siga el trayecto de una gota de sangre desde el intestino delgado hasta la vena cava inferior, nombrando todas venas que se encuentran a su paso. En un libro de embriologa repase la embriognesis del hgado, pncreas y duodeno.

2.

SEPARACIN DEL APARATO DIGESTIVO

Visin general de la diseccin
El orden de la diseccin es el siguiente: se seccionan las arterias del aparato digestivo (tronco celaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior) cerca de la aorta. Se seccionan el esfago y el recto, ligndolos para evitar derramar su contenido. A continuacin se extirpa el aparato digestivo y se revisa fuera del cuerpo. El aparato digestivo se lleva a un lavabo abriendo y enjuagando ciertas reas para estudiar sus caractersticas internas.

3.

4.

Instrucciones para la diseccin

1. Amarre dos hebras a 4 cm de distancia alrededor del extremo superior del recto. Use tijeras para cortar el recto entre las hebras. Seccione la arteria rectal superior. Debajo del diafragma, amarre una hebra alrededor del esfago y corte el esfago por arriba de la hebra. Seccione los troncos del nervio vago al mismo nivel. Corte con tijeras el tronco celaco cerca de la aorta, sin dejar mun. Corte con tijeras la arteria mesentrica superior cerca de la aorta, dejando un mun de 1 cm. Corte con tijeras la arteria mesentrica inferior cerca de la aorta, dejando un mun de 1cm. Separe el estmago de las adherencias peritoneales restantes en la pared abdominal posterior. Tome el bazo y tire suavemente en sentido medial. Introduzca los dedos por detrs del bazo y separe con cuidado los vasos esplnicos, la cola y el cuerpo del pncreas de la pared abdominal. Corte con tijeras el ligamento suspensorio del duodeno cerca de la unin duodenoyeyunal. Introduzca los dedos detrs del duodeno y librelo de la pared abdominal posterior.

2.
CORRELACIN CLNICA

Arteria gastroduodenal Arteria pancreatoduodenal posterior Arteria heptica propia Arteria heptica comn Tronco celaco Arteria esplnica Arteria pancretica mayor

Hipertensin porta
El sistema venoso porta heptico no tiene vlvulas. Cuando la vena porta heptica se bloquea, la presin arterial se eleva en el sistema porta heptico (hipertensin porta) y sus tributarias se ingurgitan. La hipertensin porta provoca hemorroides y vrices gstricas y esofgicas. Una complicacin peligrosa de la hipertensin porta es la hemorragia de las vrices gastroesofgicas rotas.

3. 4. 5. 6. 7.

Arteria pancreatoduodenal superior anterior

Ploro

Arterias pancreatoduodenales: Anterior inferior Posterior inferior

Arteria pancretica dorsal Arteria gastroepiploica izquierda Arteria mesentrica superior Arteria pancreatoduodenal inferior

Repaso de la diseccin
1. 2. Repase la relacin de cada porcin del duodeno con las estructuras circundantes. Repase las ramas del tronco celaco y la arteria mesentrica superior.

8. 9.

Figura 4-38. Irrigacin del duodeno y pncreas.

104

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Esfago Orificio cardias del estmago Pliegues circulares

4/ ABDOMEN

105

10. Corte con tijeras el peritoneo parietal a un lado del colon ascendente y con los dedos librelo de la pared abdominal posterior. Gire el colon ascendente hacia la lnea media y con los dedos suelte los vasos sanguneos de la pared abdominal posterior. 11. Seccione el peritoneo parietal a un lado del colon descendente separndolo de la pared abdominal posterior. Gire el colon descendente hacia la lnea media y con los dedos separe los vasos sanguneos de la pared abdominal posterior. 12. En este momento el aparato digestivo, el hgado, el pncreas y el bazo deben encontrarse libres de adherencias. Retrelos de la cavidad abdominal. Cercirese de no torcer o romper las estructuras del ligamento hepatoduodenal. 13. Coloque las vsceras abdominales en la mesa de diseccin en posicin anatmica y estudie sus porciones en el plano anterior: Siga el trayecto de las ramas del tronco celaco, arteria mesentrica superior y arteria mesentrica inferior en sus reas de distribucin. Observe la formacin y terminacin de la vena porta heptica. Advierta las diferencias entre el patrn de ramificacin de las arterias y venas. Gire las vsceras y repita el ejercicio desde la cara posterior. 14. Lleve las vsceras al lavabo para examinar sus caractersticas internas. 15. Con tijeras abra el estmago a lo largo de su superficie anterior. Extienda el corte hasta la primera porcin del duodeno. Enjuague la mucosa y observe las caractersticas siguientes (fig. 4-39):
[G 129; L 231; N 276; R 294; C 209]

Repaso de la diseccin
1. 2. Examine las caractersticas de la mucosa digestiva. Compare la cantidad y complejidad de los pliegues circulares en las porciones proximal y distal del intestino delgado. Compare esta disposicin con las caractersticas de la mucosa del estmago y el intestino grueso. Correlacione sus hallazgos con la funcin de los rganos que ha estudiado. Recuerde la ubicacin de las vlvulas en el aparato digestivo.

Esfnter pilrico Orificio pilrico Duodeno

3.
Porcin proximal del yeyuno

Conducto pilrico Antro pilrico

Pliegues gstricos (rugosidades)

VSCERAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL POSTERIOR

Visin general de la diseccin
Las vsceras de la porcin posterior del abdomen se ubican en el rea conocida como espacio retroperitoneal. Este espacio no es real. Es una porcin del cuerpo situada entre el peritoneo parietal y los msculos y huesos de la pared abdominal posterior (fig. 4-43). El espacio retroperitoneal contiene los riones, urteres, glndulas suprarrenales, aorta, vena cava inferior y porciones abdominales de los troncos simpticos. [G 171; L 243; N 342; R 324; C 260] El orden de la diseccin es el siguiente: se palpan las vsceras de la porcin posterior del abdomen. Los riones y las glndulas suprarrenales se extraen de la fascia renal y se examinan. Se lleva a cabo la diseccin de la aorta abdominal y la vena cava inferior. Se estudian los msculos de la pared abdominal posterior. Se examina el plexo lumbar de nervios. Por ltimo, se estudiar el diafragma.

Figura 4-39. Caractersticas internas del estmago.

Pliegues gstricos Antro pilrico Canal pilrico Esfnter pilrico Orificio pilrico 16. Con tijeras haga una incisin longitudinal en la pared anterior del duodeno. En la segunda porcin del duodeno identifique las estructuras siguientes (fig. 4-40): [G 133; L 238; N 279; R 297; C 224] Pliegues circulares Papila duodenal mayor elevacin de mucosa en la pared medial de la segunda porcin del duodeno. La papila duodenal mayor es el orificio compartido del conducto pancretico principal y el conducto biliar. Papila duodenal menor es el sitio donde desemboca el conducto pancretico accesorio. Cuando existe, se encuentra a unos 2 cm por arriba de la papila duodenal mayor.

17. Con tijeras, haga una incisin longitudinal de 5 cm en la porcin proximal del yeyuno y otra en la porcin distal del leon. Enjuague la mucosa y compare las caractersticas. Advierta que los pliegues circulares son ms grandes y se encuentran ms prximos entre s en el yeyuno (fig. 4-41). [G 136; N 280] 18. Con tijeras, haga una incisin de aproximadamente 7.5 cm en la pared anterior del ciego. Enjuague la mucosa e identifique las estructuras siguientes (fig. 4-42): [G 139; L 227; N 282; R 310; C 236] Orificio ileocecal Labios superior e inferior de la vlvula iliocecal Orificio del apndice 19. Haga una incisin de aproximadamente 5 cm en la superficie anterior del colon transverso. Advierta

Posicin distal del leon

Figura 4-41. Comparacin de las caractersticas de la mucosa en las porciones proximal y distal del leon.

los pliegues semilunares entre las haustras adyacentes. Observe la uniformidad relativa de la mucosa. [G 137; N 284; C 238] 20. Guarde las vsceras en una bolsa grande de plstico o en la cavidad abdominal. Humedezca las muestras frecuentemente con alguna solucin que inhiba la formacin de moho.

Instrucciones para la diseccin

1. 2.
Vlvula ileocecal: Labio superior Orificio

Capucha Pliegue longitudinal

Papila duodenal mayor Papila duodenal menor

Utilice una esponja o toallas de papel para limpiar la pared abdominal posterior. Palpe los riones y las glndulas suprarrenales. Se encuentran a los lados de la columna vertebral a nivel de T12 a L3. [G 163; L 242; N 329; R 331;
C 243]

Pliegues circulares

Labio inferior leon

3. 4. 5. 6. 7.

Orificio del apndice Apndice

Figura 4-40. Caractersticas de la mucosa en la segunda porcin (descendente) del duodeno.

Ciego

Palpe la aorta abdominal. Hacia la derecha de la aorta abdominal, palpe la vena cava inferior. Retire el peritoneo parietal restante de la pared abdominal posterior. Si su diseccin es la de un cadver de sexo femenino, vaya al paso nmero 10. Identifique la arteria y vena testiculares en el anillo inguinal profundo. Esta arteria es pequea y delicada. Siga el trayecto de los vasos testiculares en sentido superior y advierta que cruzan por delante del urter. No lesione el urter.

Figura 4-42. Interior del ciego, vista anterior.

106

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Vena cava inferior Aorta abdominal Duodeno (2. porcin) Espacio retroperitoneal y grasa pararrenal Vasos mesentricos superiores Duodeno (4. porcin) Pilares del diafragma Troncos simpticos Tres msculos planos del abdomen: M. transverso del abdomen M. oblicuo interno M. oblicuo externo Rin derecho

4/ ABDOMEN
Rayos medulares

107

8.

Peritoneo

9. 10.

11.

Grasa perirrenal Fascia renal Grasa pararrenal Msculos profundos de la espalda M. cuadrado lumbar M. psoas mayor

12. 13. 14.

Figura 4-43. Corte transversal a travs de la pared abdominal posterior a nivel de los riones.

8. 9.

Las arterias testiculares derecha e izquierda provienen directamente de la aorta a nivel de L2. Se originan debajo del origen de las arterias renales. Observe que la vena testicular izquierda desemboca en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha desemboca directamente en la vena cava inferior.
CORRELACIN CLNICA

RIONES [G 163; L 243, 244; N 329; R 331; C 243]

Varicocele testicular
El varicocele corresponde a las vrices del plexo pampiniforme de venas. El varicocele es ms frecuente en el lado izquierdo puesto que las venas testiculares izquierdas desembocan en la vena renal izquierda y esta vena se comprime en su trayecto bajo la arteria mesentrica superior.

10. En el cadver femenino, identifique los vasos ovricos. Su origen es comparable al de los vasos testiculares en el varn. Advierta que los vasos ovricos cruzan por delante del urter. 11. En su porcin inferior, los vasos ovricos terminan en la cavidad plvica. Siga el trayecto de los vasos ovricos en sentido inferior hasta que se cruzan con los vasos ilacos externos. No siga su trayecto hasta la pelvis en este momento.

La posicin retroperitoneal de los riones se ilustra con claridad en el corte transversal (fig. 4-43). Los riones se encuentran protegidos por su posicin dentro del cuerpo y por la capa de grasa que los cubre. 1. Observe que el rin yace contra la pared abdominal posterior. La superficie anterior del rin apunta en sentido anterolateral (fig. 4-43). 2. Con los dedos separe el rin de la grasa perirrenal y fascia renal (fig. 4-43). 3. Observe que el polo superior del rin est separado de la glndula suprarrenal por una capa delgada de fascia renal. Introduzca con delicadeza los dedos entre el rin y la glndula suprarrenal y separe ambos rganos. Tenga cuidado de no retirar la glndula suprarrenal con la grasa. 4. Advierta el tamao y la forma del rin. 5. Identifique la vena renal izquierda. Con una sonda acanalada siga el trayecto de la vena renal izquierda desde el rin izquierdo hasta la vena cava inferior. Observe que cruza por delante de las arterias renales y la aorta. 6. Identifique y despeje las tributarias de la vena renal izquierda: Vena testicular (u ovrica) izquierda Vena suprarrenal izquierda 7. Con tijeras, corte la vena renal izquierda cerca de la vena cava inferior. Doble la vena renal izquierda hacia la

15. 16.

17.

18.

izquierda. No separe la vena testicular (u ovrica) ni la vena suprarrenal izquierda de la vena renal izquierda. Identifique la arteria renal izquierda, que yace detrs de la vena renal izquierda. Siga la arteria renal izquierda hacia el hilio renal. La arteria renal casi siempre se divide antes de penetrar en los riones y con frecuencia existen arterias renales accesorias. Observe las ramas pequeas de la arteria renal izquierda que se dirigen hacia el urter y la glndula suprarrenal izquierda. Utilizando la arteria renal izquierda como bisagra, gire el rin izquierdo hacia el lado derecho. En la porcin ms posterior del hilio, identifique la pelvis renal y su prolongacin inferior, el urter. Por medio de diseccin roma siga el trayecto del urter en sentido inferior. Observe que la porcin abdominal del urter pasa por detrs de los vasos testiculares (u ovricos) y cruza por la superficie anterior del msculo psoas mayor. La diseccin de la porcin plvica del urter se llevar a cabo con las vsceras plvicas. Coloque de nuevo el rin izquierdo en su posicin anatmica correcta. Despeje la vena renal derecha relativamente corta. Advierta que carece de tributarias. Doble la vena cava inferior hacia abajo y ligeramente hacia la derecha. Identifique la arteria renal derecha, que yace detrs de la vena renal derecha y la vena cava inferior. Observe que la arteria renal derecha es ms larga que la izquierda. La pelvis renal derecha se encuentra por detrs de la arteria renal derecha. Siga el trayecto del urter en sentido inferior y observe su relacin con los vasos testiculares (u ovricos) derechos. En una ilustracin, repase las relaciones de los riones: [G 162; L 241; N 329; R 318; C 244, 246] La glndula suprarrenal se encuentra por arriba del rin. A travs del peritoneo, el rin derecho se encuentra en contacto con la flexura clica derecha, la superficie visceral del hgado y la segunda porcin del duodeno. A travs del peritoneo, el rin izquierdo se encuentra en contacto con la cola del pncreas, la flexura clica izquierda, el estmago y el bazo. Divida el rin izquierdo en una mitad anterior y otra posterior cortndolo en sentido longitudinal a lo largo de su borde lateral. Abra ambas mitades del rin como libro. Identifique las estructuras siguientes (fig. 4-44)
[G 166; L 244; N 334; R 326; C 247]

Cpsula renal

Columna renal

Clices menores Cliz mayor Pelvis renal Seno renal

Corteza renal

Papilas renales

Pirmide renal

Urter

Figura 4-44. Caractersticas internas de los riones en corte longitudinal.

Seno renal espacio dentro del rin ocupado por la pelvis, clices, vasos, nervios y grasa renales. Papila renal vrtice de la pirmide renal que se proyecta dentro de un cliz menor. Cliz menor cavidad semejante a una copa que corresponde al principio del sistema de conductos extrarrenales. Varios clices menores se combinan para formar un cliz mayor. Cliz mayor dos o tres por rin que se combinan para formar la pelvis renal. Pelvis renal extremo con forma de embudo del urter que yace dentro del seno renal. Urter conducto muscular que transporta orina del rin a la vejiga.
CORRELACIN CLNICA

Clculos renales
Los clculos renales se forman en los clices y pelvis renales. Los clculos pequeos se eliminan espontneamente a travs del urter hacia la vejiga. Los clculos grandes se alojan en alguno de los tres estrechamientos del urter: (1) donde la pelvis renal se une con el urter; (2) donde el urter cruza el borde plvico; y (3) en la entrada del urter a la vejiga.

GLNDULAS SUPRARRENALES [G 163; L 243, 244; N 332, 347; R 326; C 245]

Cpsula renal cpsula fibrosa que se puede separar de la superficie del rin. Corteza renal zona externa del rin (33 % de su espesor) Mdula renal zona interna del rin que consta de pirmides y columnas renales (aproximadamente 66 % de su espesor).

Las glndulas suprarrenales son frgiles y se rompen con facilidad. Se encuentran muy cercanas a los polos superiores de los riones (fig. 4-45). Son glndulas endocrinas muy vascularizadas. 1. Observe que la forma de la glndula suprarrenal derecha es triangular. Una parte de esta glndula yace detrs de la vena cava inferior.

108

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Arterias frnicas inferiores

4/ ABDOMEN

109

Glndula suprarrenal derecha

Glndula suprarrenal izquierda Arterias suprarrenales superiores Arteria Arteria suprarrenal suprarrenal media media Arteria suprarrenal inferior Rin izquierdo

2.

Rin derecho Arteria renal derecha Aorta abdominal

Arteria testicular izquierda (varn) Arteria ovrica izquierda (mujer)

3.

Figura 4-45. Irrigacin de las glndulas suprarrenales.

4. 5.

2. 3.

4.

5.

Observe que la glndula suprarrenal izquierda tiene forma semilunar. La glndula suprarrenal recibe arterias mltiples (fig. 4-45). Identifique las estructuras siguientes: Arterias suprarrenales superiores se originan a partir de la arteria frnica inferior. Arteria suprarrenal media se origina a partir de la aorta cerca del tronco celaco. Arteria suprarrenal inferior se origina a partir de la arteria renal. Observe que la vena suprarrenal izquierda desemboca en la vena renal izquierda. La vena suprarrenal derecha desemboca directamente en la vena cava inferior. Las glndulas suprarrenales reciben numerosas fibras nerviosas simpticas.

Arterias impares hacia el aparato digestivo tronco celaco y arterias mesentricas superior e inferior Arterias pares hacia los tres rganos pares del abdomen arterias suprarrenales, renales y testiculares u ovricas Arterias pares hacia la pared abdominal arteria frnica inferior y lumbar Identifique cuando menos una arteria lumbar (fig. 4-46). Cuatro pares de arterias lumbares irrigan la pared abdominal posterior. Siga el trayecto de una arteria lumbar hasta su origen en la cara posterior de la aorta abdominal. Observe que las arterias lumbares pasan profundamente debajo del msculo psoas mayor. Observe la bifurcacin de la aorta abdominal a nivel de la vrtebra L4 (fig. 4-46). En una persona delgada, el ombligo se proyecta por arriba de la bifurcacin de la aorta. Identifique las arterias ilacas comunes, que se originan en la bifurcacin de la aorta. Las arterias ilacas comunes irrigan la pelvis y los miembros inferiores. Examine la vena cava inferior y sus tributarias. Recuerde que un segmento de la vena cava inferior fue extrado con el hgado. Advierta que la vena cava inferior no tiene tributarias viscerales impares puesto que el sistema porta heptico recoge sangre del aparato digestivo. Examine la vena porta heptica. Recuerde que la vena porta heptica desemboca en el hgado y que las venas hepticas desembocan en la vena cava inferior.

Repaso de la diseccin
1. 2. 3. 4. 5. Coloque los riones en su posicin anatmica correcta. En una ilustracin y en el modelo de diseccin revise las relaciones de cada rin con las estructuras circundantes. Siga el trayecto de una gota de orina desde la papila renal hasta el urter. Repase la posicin, relaciones e irrigacin de cada glndula suprarrenal. Repase las ramas de la aorta abdominal.

Instrucciones para la diseccin

1. Aparte el rin y la glndula suprarrenal hacia la lnea media (no corte sus vasos) y con las manos extraiga la grasa restante y la fascia renal de la pared abdominal posterior. Identifique el msculo psoas mayor (fig. 4-47). El psoas mayor se origina en las vrtebras lumbares (cuerpos, discos intervertebrales y apfisis transversas). Se inserta en el trocnter menor del fmur. El psoas mayor es un flexor poderoso del muslo y la columna vertebral. [G 172; L 245; N 263;
R 333; C 250]

2.

PARED ABDOMINAL POSTERIOR

Visin general de la diseccin
La pared abdominal posterior est formada por la columna vertebral, los msculos que mueven la columna vertebral, los msculos que mueven los miembros inferiores y el diafragma. La diseccin de los nervios de la pared abdominal y el plexo lumbar de los nervios de los miembros inferiores se realizar con la de la pared abdominal posterior. El orden de la diseccin es el siguiente: se estudiarn las ramas del plexo lumbar. Se disecarn los msculos que forman la pared abdominal posterior y se estudiar la porcin abdominal del tronco simptico.

3.

4.

Busque el msculo psoas menor. El psoas menor no existe en cerca de 40 % de los casos y algunas veces slo existe en un lado del cadver. El psoas menor tiene un tendn plano largo que cruza debajo de la superficie anterior del psoas mayor hasta su insercin en la eminencia iliopbica y la lnea arqueada del ilion. Identifique el msculo ilaco (fig. 4-47). El msculo ilaco se origina en la fosa ilaca. Se inserta en el trocnter menor del fmur. El msculo ilaco flexiona el muslo. El msculo ilaco y el psoas mayor forman una unidad funcional y juntos se conocen como msculo iliopsoas.

Vena cava inferior M. transverso del abdomen

Diafragma Nervio subcostal Nervio iliohipogstrico (1) M. transverso del abdomen 12. costilla Nervio ilioinguinal (2) M. cuadrado lumbar

12. costilla

1 2 3
Tronco lumbosacro Rama femoral Rama genital

CORRELACIN CLNICA

M. cuadrado lumbar

Aorta abdominal

Arterias lumbares Arteria ilaca comn

Glndulas suprarrenales
Los riones y las glndulas suprarrenales tienen un origen embrionario distinto. Si el rin no asciende hasta su posicin normal durante la embriognesis, la glndula suprarrenal se desarrolla en su posicin normal a un lado del tronco celaco.

M. psoas mayor

Proyeccin del ombligo

M. ilaco Tronco y ganglio simptico Espina ilaca anterior superior

M. psoas mayor

AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR [G 175; L 246; N 329; R 333; C 253]

Urter

Nervio cutneo lateral del muslo (3) Nervio genitofemoral (4) Nervio femoral (5) Nervio obturador Ligamento inguinal

5
Nervio citico

1.

En una ilustracin estudie la aorta abdominal. Observe que la aorta abdominal tiene tres tipos de ramas:
Figura 4-46. Relaciones posteriores de los riones.

Figura 4-47. Plexo lumbar de nervios.

110

GRANT. MANUAL DE DISECCIN

Porcin esternal Porcin costal Ligamento arqueado medio Porcin lumbar, pilar derecho

4/ ABDOMEN
Tendn central

111

5.

6.

7.

Identifique el msculo cuadrado lumbar (fig. 4-47). Se origina en la duodcima costilla y las apfisis transversas lumbares. Sus inserciones son el ligamento iliolumbar y la cresta ilaca. El msculo cuadrado lumbar flexiona la columna vertebral hacia los lados y fija el extremo inferior de la caja torcica durante la respiracin. Examine el msculo transverso del abdomen. Este msculo se forma en la porcin lateral de la pared abdominal posterior. Se ubica detrs del cuadrado lumbar. En una ilustracin y en el modelo de diseccin, estudie las relaciones entre los riones y la pared abdominal posterior (fig. 4-46). Verifique que la superficie dorsal de cada rin est relacionada, a travs de la grasa y fascia renal, con el diafragma, los msculos psoas mayor, el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen. El polo superior del rin derecho se encuentra a nivel de la duodcima costilla. El polo superior del rin izquierdo es ligeramente ms alto, a nivel de la undcima costilla.

3. 4.

5.

6.

PLEXO LUMBAR [G 172, 173; L 250; N 267; R 333; C 253]

Los nervios de la pared abdominal posterior se originan a partir de las ramas ventrales de los nervios espinales T12 a L4. El plexo lumbar (L1 a L4) se forma dentro del msculo psoas mayor y sus ramas se observan saliendo del borde lateral de este msculo. El plexo lumbar se puede observar nicamente despus de extraer el msculo psoas mayor. Realice la diseccin del plexo lumbar nicamente del lado izquierdo. Puesto que cada rama del plexo lumbar atraviesa el msculo psoas mayor a una profundidad distinta, es necesario seguir el trayecto de cada nervio en sentido proximal hasta el psoas mayor, retirando el msculo fragmento por fragmento. La ramificacin de los nervios del plexo lumbar es variable. Utilice las relaciones perifricas de los nervios (su regin de distribucin o un punto de salida a partir de la cavidad peritoneal) para su identificacin positiva. 1. Identifique el nervio genitofemoral. Se ubica en la superficie anterior del psoas mayor (fig. 4-47). Es el nervio motor del msculo cremster (porcin genital) e inerva una pequea porcin de la piel situada en posicin inferior y medial al ligamento inguinal (porciones genital y femoral). Las dos porciones del nervio genitofemoral se dividen en la superficie anterior del psoas mayor por arriba del ligamento inguinal. Separe por medio de diseccin roma la fascia extraperitoneal de la pared abdominal posterior a un lado del msculo psoas mayor. Las ramas del plexo lumbar se ubican en la fascia extraperitoneal, por

7.

8.

lo que se debe tener cuidado al mover el instrumento para la diseccin paralelo al trayecto de los nervios (fig. 4-47). Para encontrar el nervio subcostal, palpe la duodcima costilla y busque el nervio subcostal aproximadamente a 1 cm debajo. Encuentre los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. Descienden de manera abrupta a travs de la superficie anterior del msculo cuadrado lumbar. Con frecuencia estos dos nervios se originan a partir de un tronco comn y no se separan hasta llegar al msculo transverso del abdomen. Para identificar con seguridad el nervio ilioinguinal, siga su trayecto hasta el anillo inguinal superficial. Identifique el nervio cutneo femoral lateral. Este nervio cruza debajo del ligamento inguinal cerca de la espina ilaca anterior superior. Este nervio inerva la piel de la porcin lateral del muslo. Identifique el nervio femoral. Se encuentra en la porcin lateral del msculo psoas mayor en el surco entre los msculos psoas mayor e ilaco. El nervio femoral inerva estos dos msculos. Pasa debajo del ligamento inguinal y proporciona ramas motoras y sensitivas a la porcin anterior del muslo. Para encontrar el nervio obturador, introduzca el dedo en la fascia extraperitoneal en la cara medial del psoas mayor y muvalo paralelo al msculo, creando un espacio entre el psoas mayor y los vasos ilacos comunes. El nervio obturador proporciona inervacin motora y sensitiva a la porcin medial del muslo. Identifique el tronco lumbosacro. Es un nervio grande formado por la contribucin de los ramos ventrales de L4 y todos los ramos ventrales de L5. El tronco lumbosacro llega hasta la pelvis para unirse al plexo sacro.

4.

son los ms largos del cuerpo puesto que el tronco simptico cruza la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares. En una ilustracin repase la inervacin autnoma de las vsceras abdominales.

Cartlago costal Vena cava inferior en su orificio Esfago en el hiato esofgico Aorta en el hiato artico

Repaso de la diseccin
1. 2. 3. 4. En un modelo de diseccin, examine el origen, insercin y funcin de cada msculo de la pared abdominal posterior. Repase los tres msculos que forman la pared abdominal anterolateral (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen). Siga el trayecto de cada rama del plexo lumbar en sentido perifrico. Repase la regin que inerva cada uno de estos nervios. En un atlas repase el tronco simptico.

Porcin lumbar, pilar izquierdo Ligamento arqueado medial M. cuadrado lumbar

Ligamento arqueado lateral

Figura 4-48. Diafragma. Se ha retirado el msculo psoas mayor.

DIAFRAGMA
Visin general de la diseccin
El diafragma forma el techo de la cavidad abdominal y el piso de la cavidad torcica. Es el msculo principal de la respiracin. Se divide en una mitad derecha y otra izquierda (hemidiafragmas). El orden de la diseccin es el siguiente: identificar las porciones del diafragma. Se revisar el nervio frnico y se estudiarn los nervios esplcnicos mayores que atraviesan el diafragma.

4. 5.

Instrucciones para la diseccin

1. 2. Con diseccin roma, retire el peritoneo parietal y el tejido conjuntivo de la superficie abdominal del diafragma. [G 174; L 245; N 263; R 282, 283; C 251] Identifique las porciones del diafragma (fig. 4-48): Tendn central centro aponeurtico del diafragma, que constituye la insercin de sus porciones musculares Porcin esternal formada por dos haces pequeos de fibras musculares que se adhieren a la superficie posterior de la apfisis xifoides Porcin costal las fibras musculares que se insertan en las seis costillas inferiores y sus cartlagos costales Porcin lumbar formada por dos pilares (derecho e izquierdo) Identifique el pilar derecho (fig. 4-48). Los orgenes del pilar derecho del diafragma son los cuerpos de las vrtebras L1 a L3. El hiato esofgico es un orificio ubicado en el pilar derecho. 6.

SEGMENTO ABDOMINAL DEL TRONCO SIMPTICO [G 176; L 251-253; N 318; R 334; C 255]

1.

2. 3.

2.

Estudie la ubicacin del tronco simptico en un corte transversal del abdomen (fig. 4-43). Observe que el tronco simptico se encuentra en el cuerpo vertebral entre el pilar del diafragma y el msculo psoas mayor. Identifique los nervios esplcnicos lumbares que viajan en sentido anterior desde el tronco simptico hasta el plexo artico de nervios autnomos. Identifique los ramos comunicantes que viajan en sentido posterior desde los ganglios simpticos hasta los ramos ventrales lumbares. Observe que cada ramo comunicante viaja en posicin profunda entre el msculo psoas mayor y el cuerpo vertebral. Los ramos grises de la regin lumbar inferior

7.

3.

Observe el pilar izquierdo (fig. 4-48). Los orgenes del pilar izquierdo del diafragma son los cuerpos de las vrtebras L1 a L2. Identifique los ligamentos arqueados. Los ligamentos arqueados son engrosamientos de la fascia que sirven como origen de algunas fibras musculares del diafragma. Ligamento arqueado lateral forma un puente para la superficie anterior del msculo cuadrado lumbar Ligamento arqueado medial forma un puente para la superficie anterior del msculo psoas mayor Ligamento arqueado medio (impar) forma un puente para la superficie anterior de la aorta y el hiato artico. El diafragma posee tres orificios grandes (fig. 4-48). Identifique las estructuras siguientes: Orificio de la vena cava atraviesa el tendn central (a nivel de la vrtebra T8). Hiato esofgico atraviesa el pilar derecho (a nivel de la vrtebra T10). Hiato artico cruza por detrs del diafragma (a nivel de la vrtebra T12). Los nervios frnicos derecho e izquierdo inervan el diafragma. Cada nervio frnico proporciona inervacin motora a una mitad del diafragma (un hemidiafragma). El nervio frnico proporciona la mayor parte de la inervacin sensitiva de las superficies abdominal (peritoneo parietal) y torcica (pleura parietal) del diafragma. Las cubiertas pleural y peritoneal de la porcin perifrica del diafragma reciben fibras sensitivas de los nervios intercostales inferiores (T5 a T11) y del nervio subcostal.

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GRANT. MANUAL DE DISECCIN

CORRELACIN CLNICA

Diafragma
Los nervios frnicos se originan a partir de los segmentos cervicales (C3 a C5) de mdula. Por lo tanto, el dolor proveniente del diafragma se refiere a la regin del hombro (territorio del nervio supraclavicular). El diafragma se paraliza en casos de lesiones medulares cervicales, pero no se daa en las lesiones medulares cervicales bajas. El hemidiafragma paralizado no se puede contraer (descender), por lo que en la radiografa de trax se ve en posicin superior.

11. Encuentre los ganglios celacos. Se ubican en los lados derecho e izquierdo del tronco celaco cerca de su origen en la aorta. Los ganglios celacos son los ganglios simpticos ms grandes ubicados en la superficie de la aorta. 12. En una ilustracin o libro de texto examine la inervacin autnoma del las vsceras abdominales.

Libros de anatoma publicados por Lippincott Williams & Wilkins en espaol

ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA
Autor/es: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley II y Anne M. Agur Edicin: 6. , enero 2010 Encuadernacin: Rstica. 21.3 x 27.6 cm Pginas: 1164 Ilustraciones: 1166 a todo color 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-47-4

ANATOMA Y PATOLOGA ILUSTRADAS

Autor/es: Anatomical Chart Company (ACC) Edicin: 1. , enero 2009 Encuadernacin: Plastificada en espiral, 27 x 30 cm Pginas: 100 lminas 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-11-5

Repaso de la diseccin
Identifique el nervio esplcnico mayor en el trax y siga su trayecto hasta la superficie superior del diafragma. [G 176; L 251-253; N 267; C 253] 9. Introduzca una sonda acanalada a travs del diafragma paralela al nervio esplcnico mayor. Advierta que este nervio penetra en el pilar hasta entrar en la cavidad abdominal. 10. Observe que la porcin principal del nervio esplcnico mayor se distribuye hacia el ganglio celaco, donde establecen sinapsis sus axones simpticos. Adems, el nervio esplcnico mayor tambin inerva la glndula suprarrenal. 8. 1. 2. 3. 4. 5. Repase los orgenes e inserciones del diafragma en la estructura sea de la pared torcica. Dibuje el trayecto de la aorta torcica desde el hiato artico hasta que se convierte en la aorta abdominal. Repase el trayecto del esfago y los troncos del nervio vago a travs del hiato esofgico. Recuerde la posicin del corazn en la superficie superior del diafragma y repase el trayecto de la vena cava inferior. Estudie una ilustracin y observe que el conducto torcico pasa a travs del hiato artico y que los nervios esplcnicos (mayor, menor y mnimo) penetran en los pilares.

FUNDAMENTOS DE ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA

Autor/es: Keith L. Moore y Anne M. Agur Edicin: 3. , julio 2008 Encuadernacin: Rstica. 21 x 28 cm Pginas: 712 Ilustraciones: 627 a todo color 2008 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-16-0

LWW ATLAS DE ANATOMA

Autor/es: Patrick W. Tank y Thomas R. Gest Edicin: 1. , enero 2009 Encuadernacin: Rstica. 21 x 28 cm Pginas: 447 Ilustraciones: 645, 620 a todo color 2009 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-86-921921-21-4

NEUROANATOMA CLNICA
Autor/es: Richard Snell Edicin: 7. , enero 2010 Encuadernacin: Rstica. 21.3 x 27.6 cm Pginas: 560 Ilustraciones: 404, 311 a todo color y 42 tablas 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-51-1

TEMAS CLAVE: ANATOMA

Autor/es: Kyung W. Chung y Harold M. Chung Edicin: 6. , julio 2008 Encuadernacin: Rstica. 17 x 24 cm Pginas: 564 Ilustraciones: 189 y 30 tablas 2008 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-965583-0-7

MEMLER. EL CUERPO HUMANO: SALUD Y ENFERMEDAD

Autor/es: Barbara J. Cohen Edicin: 11. , julio 2010 Encuadernacin: Rstica. 21.3 x 27.6 cm Pginas: 652 Ilustraciones: 470 2010 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-56-6

TEMAS CLAVE: NEUROANATOMA

Autor/es: James D. Fix Edicin: 4. , julio 2008 Encuadernacin: Rstica. 17 x 24 cm Pginas: 314 Ilustraciones: 88 2008 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 978-84-96921-14-6

MANUAL DE DISECCIN
14. edicin, completamente actualizada, del referente de los manuales de diseccin

Era 1940 cuando el doctor J.C. Boileau Grant redact el primer manual de laboratorio basado en el mtodo de la diseccin. Desde entonces, el Manual de diseccin de Grant se ha convertido en un referente indispensable para los estudiantes de medicina, estableciendo claramente su preponderancia entre los manuales de la materia. La obra responde a la tendencia ya consolidada de reducir las horas de laboratorio, sin que ello vaya en detrimento de la calidad y el rigor que han caracterizado al manual original de Grant durante sus sucesivas ediciones.

Caractersticas generales
Incorpora ms de 40 nuevas ilustraciones que reproducen fielmente la realidad anatmica. Cada seccin incluye los apartados: Visin general de la diseccin general y Repaso de la diseccin. Se incluyen Instrucciones para la diseccin en una serie de cuadros amarillos. Hay referencias cruzadas a las versiones inglesas de los principales atlas de anatoma, Grant, Netter, Rohen y Clemente, y a la versin espaola de Tank, LWW Atlas de Anatoma, 1 edicin, 2009. Se incluyen correlaciones clnicas en recuadros azules. Se han ampliado las secciones de revisin. La terminologa sigue la Nomina Anatomica.

ISBN: 978-84-96921-75-7

Health

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