51

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus 1. Pengkajian a. Pengumpulan Data 1 Identitas Klien ) Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status marital Suku bangsa No. Medrek Tanggal masuk Tanggal pengkajian Diagnosa medis Alamat : : : : : : : : : : : : Tn. W 27 th Pria Islam SD Buruh Duda Jawa / Indonesia 05061131 9 Agustus 2005 10 Agustus 2004 Mild Head Injury + Open Linear

Fraktur a/r Frontal Dextra : Desa Sukajaya Rt 07 Rw 03 Indramayu Kabupaten Subang

2)

Penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan

: Tn. D : 44 th : Laki - laki : Islam : SD

52

Pekerjaan Hubungan dengan klien Alamat

: Wiraswasta : Kakak kandung : Desa Sukajaya Rt 07 Rw 03 Indramayu Kabupaten Subang

b. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan masuk rumah sakit Kurang lebih 13 jam sebelum masuk rumah sakit klien dibonceng oleh temannya dengan menggunakan sepeda motor dengan kecepatan tinggi. Klien tidak menggunakan helm. Motor yang dinaiki klien bertabrakan dengan mobil dari arah yang berlawanan. Kepala klien membentur aspal dan klien langsung pingsan. Klien dibawa ke rumah sakit subang dan langsung dirujuk ke rumah sakit hasan sadikin (RSHS) Bandung. Klien dirawat di ruang C III Bedah Saraf. b) Keluhan utama saat dikaji Pada saat pengkajian, tanggal 10 Agustus 2005 pukul 07.30 WIB klien mengeluh nyeri pada bagian kepala dan lehernya. Nyeri dirasakan klien bertambah berat jika digerakan dan berkurang jika diistirahatkan serta setelah diberikan obat suntik untuk nyeri. Nyeri dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Nyeri yang dirasakan tidak menyebar hanya bagian leher

53

dan kepala dengan waktu yang tidak menentu. Skala nyeri klien 3 dengan rentang skala 0 5. c) Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kejadian ini merupakan kecelakaan yang pertama kali dialami, sebelumnya klien tidak pernah punya riwayat jatuh atau terbentur pada daerah kepala yang memerlukan perawatan khusus atau dirawat di rumah sakit. Klien tidak mempunyai gangguan kesehatan yang dapat mempengaruhi masalah sekarang. d) Riwayat kesehatan keluarga Menurut anggota keluarga klien, dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit persarafan seperti stroke, meningitis dan sebagainya serta keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, asma atau yang lainnya serta penyakit menular seperti tuberkuosis, penyakit kulit. Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki kebiasaan minum - minuman beralkohol. c. Pola Aktifitas Sehari-hari No (1 ) 1 Pola Aktifitas (2) Nutrisi a. Makan Di rumah (3) Di Rumah Sakit (4)

54

(1 )

(2) Frekuensi Porsi Jenis

(3) 3 kali / hari 1 porsi makan sayur

(4) 3 kali / hari porsi makan Bubur, telur, tempe, tahu, sayur

Nasi, lauk pauk,

b. Minum Jenis Jumlah hari 2 Personal higiene a. Mandi b. Keramas c. Gosok gigi 3 Pola eliminasi a BAK Frekuensi Warna b BAB Frekuensi Warna Konsistensi 1 kali / hari kuning lembek 1 kali / hari kuning lembek 6 kali / hari Kuning jernih 5 kali / hari Kuning jernih 2 kali / hari dengan diguyur 2 kali / minggu dengan shampo 2 kali / hari dengan pasta gigi Belum pernah air dingin Belum pernah Belum pernah teh 7 - 8 gelas ( 1400 cc - 1600 cc) / Air putih dan hari Air putih 6 7 gelas (1200 1400 cc) /

55

(1 ) 4

(2) Istirahat tidur a. Tidur siang

(3)

(4)

Klien tidur siang

jarang jam

Klien

tidur

siang 1 jam yaitu 14.00-15.00 6 - 7 jam yaitu jam 22.00 05.00 WIB kadang tapi klien mengatakan kadangterbangun hanya karena nyeri dapat Klien secara tanpa WIB

b. Tidur malam

WIB

6 - 7 jam yaitu jam 22.00 05.00

Aktifitas gerak

Klien beraktifitas mandiri

bergerak di tempat tidur secara terbatas, kebutuhan dibantu keluarga klien oleh

bantuan orang lain

d. Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, septum terletak di tengah, tidak terdapat luka pada hidung,. Klien tampak sesak, tidak terdapat sekret pada hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat kelainan bentuk dada seperti: barrel chest, bentuk dada simetris, retraksi intercosta tidak ada, pengembangan dan vibrasi atau getaran kedua paru simetris, perkusi paru resonan pada seluruh

56

area paru, bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas: 20 x/menit, klien mengeluh sesak dan klien tidur dalam posisi terlentang, 2) Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva berwarna merah muda, tidak terdapat sianosis pada daerah bibir dan ujung jari. Jugularis vena pulse (JVP) tidak meninggi, Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, cafilary refil time (CRT) kembali dalam waktu kurang dari 3 detik, akral klien teraba hangat dan tidak ada clubbing finger, tekanan darah : 120/80mmHg, nadi: 80 x/menit. 3) Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, lidah dan gigi bersih, Klien mengatakan mual bila makan, klien makan bubur habis porsi makan, bentuk abdomen datar dan lembut, tidak ada luka di abdomen, umbilikal tidak menonjol, bising usus 9 x/menit, pada perkusi terdengar tympani pada semua kuadran, tidak terdapat distensi abdomen, palpasi hepar tidak teraba, limpa tak teraba, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdapat luka pada anus, klien sudah buang air besar 1 kali pada hari kedua masuk rumah sakit. 4) Sistem Perkemihan Pembesaran ginjal tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah ginjal, tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal tidak terdengar bunyi arteri renalis. Kandung kemih teraba kosong.

57

5) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, riwayat DM tidak ada. 6) Sistem Muskuloskeletal Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus pada tangan kanan klien yaitu NaCl 0,9% 20 tetes/menit, terdapat luka bekas infus pada tangan klien sebelah kiri, kaki dapat digerakan secara maksimal. Tidak terdapat oedema di ekstremitas atas maupun bawah, tidak terdapat varises di kaki. 7) Sistem Integumen Rambut klien hanya terdapat pada bagian belakang kepala karena bagian atas dan depan di cukur dan terdapat luka yang sudah tertutup balutan dengan kondisi luka mulai mengering dengan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti tumor, rubor, dolor, kalor dan fungsiolaesa. Panjang luka 7 cm, klien meringis kesakitan bila lukanya disentuh. Keluarga klien mengatakan tidak tahu cara merawat luka, terdapat lesi/luka trauma pada pipi sebelah kiri dan ekstremitas bawah klien yang sudah mulai mengering, keadaan kulit tampak kotor, bau dan lengket, kuku tangan dan kaki panjang dan kotor, pakaian klien penuh dengan darah yang sudah kering, turgor kulit cepat kembali, suhu aksila 37,5 0C.

58

8) Sistem Persarafan a) Keadaan umum : Compos Mentis

b) Glasgow coma scale (GCS) : E 4 M 6 V5 (15) (1) Test fungsi serebral (a) Orientasi Klien dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu terbukti dengan klien dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun pengkajian dan dapat menyebutkan kedua kakaknya yang ada di dekatnya serta dapat menyebutkan tempat sekarang dirawat. (b) Daya ingat a. Past memory Klien dapat menyebutkan tempat dulu sekolah SD dan waktu sekolah SD serta dapat menyebutkan tahun pernikahannya. b. Recent memory Klien dapat menyebutkan benda yang sebelumnya di perlihatkan yaitu pulpen, jam tangan, serta senter atau penlight. c. Perhatian dan perhitungan Klien dapat menjawab perhitungan yaitu 100 5 = 95, 95 5 = 90, 90 5 = 85, 85 5 = 80, 80 5 = 75.

59

d. Fungsi bicara dan bahasa Klien dapat menyebutkan dua benda yang

ditunjukan yaitu pulpen dan jam tangan, klien dapat mengulang kata tetapi atau tidak jika dengan benar, serta klien dapat mengikuti perintah perawat dengan benar yaitu ambil pulpen yang ada di tangan perawat, simpan di dada klien dan

kembalikan lagi ke perawat. Klien mengikuti perintah perawat yaitu suruh menutup matanya. (2) a Test Nervus Kranial Nervus I (Olfaktorius) Klien dapat mencium bau kayu putih dan kopi. b Nervus II (Optikus) Klien dapat membaca papan nama perawat dan tidak ada penyempitan lapang pandang. c Nervus Abdusen) Klien dapat menggerakan bola matanya ke segala arah dengan tidak ada kesulitan, pupil berkontriksi saat di sinari cahaya. III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis,

60

Nervus V (Trigeminus) Klien mengedip pada waktu korneanya dirangsang oleh kapas halus, kontraksi otot maseter tidak terkaji karena klien tidak dapat menggerakan lehernya karena sakit

Nervus VII (Fasialis) Klien dapat merasakan asin, asam, manis. Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan simetris

Nervus VIII (Akustikus) Klien dapat mendengar gesekan rambut.

Nervus IX (Glosofaringeus) Klien dapat merasakan rasa pahit pada kopi.

Nervus X (Vagus) Klien dapat menggerakan uvula dengan tidak kaku dan klien dapat menelan dengan mudah.

Nervus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakan lidahnya dengan mudah. (3) Pemeriksaan Motorik (a) Massa Otot Tidak terdapat atropi dan hipertropi, ukuran otot LLA kanan: 25 cm, LLA kiri: 25 cm (b) Tonus Otot Tidak terdapat tahanan.

61

(c) Kekuatan Otot 5 5 5 (d) Reflek 1) Reflek Fisiologis Biseps : ++/++, Triseps : ++/++, Patella : + +/ ++ Achiles : + +/ ++, Superfisial : + + 2) Reflek patologis Babinski : - / - , Caddock : - / (4) Pemeriksaan Sensorik (a) Rasa Sakit Klien dapat merasakan rasa sakit ketika tangan dan kakinya di tusuk pulpen atau diberi rangsangan nyeri (b) Diskriminasi a) Stereognosis 5

Klien dapat menyebutkan benda yang dirabanya dengan mata tertutup b) Grafestesia

Klien dapat menyebutkan huruf yang ditulis ditangannya dengan mata tertutup.

62

c)

Two Point Stimulation

Klien pada waktu di tusuk oleh kedua pulpen, klien merasakan dua buah dan merasa satu titik yaitu pada jarak 2 cm. (5) Fungsi Cerebellum Klien dapat mengikuti jari perawat dan menunjuk hidungnya ketika diperintah oleh perawat. (6) Iritasi meningen Tidak terdapat kaku kuduk, hanya klien merasa sakit bila menggerakan lehernya, Kerniq sign ( - ), Lasaque sign ( - ), Brudzinsky 1 ( - ), Brudzinsky 2 ( - ) e. Data Psikologis 1) Status emosi

Status emosi klien stabil, terbukti dengan adanya komunikasi yang kooperatif antara klien dengan perawat tetapi ketika dilakukan pengkajian kepada keluarga, keluarga klien mengatakan khawatir terhadap kondisi klien saat ini. Keluarga klien terlihat cemas, keluarga klien sering bertanya mengenai kondisi klien dan tindakan yang akan dilakukan kepada klien.

63

2) a)

Konsep diri Body image Dengan kondisinya saat ini klien mengatakan menerima kondisi tubuhnya yang tidak dapat beraktifitas seperti biasanya dan klien mengatakan menyukai seluruh baigan tubuhnya juga bersyukur karena musibahnya tidak lebih parah dari kondisinya saat ini.

b)

Harga diri Klien mengatakan memang manusia ada kelebihan dan kekurangannya dan itu dirasakan klien tetapi menurut klien kekurangannya saat ini tidak menjadikannya minder.

c)

Identitas diri Klien adalah seorang laki-laki dan berstatus duda karena sudah cerai dengan istrinya.

d)

Peran Klien mengatakan perannya sekarang adalah sebagai seorang anak karena sudah bercerai dengan istrinya. Jadi klien bekerja membantu orang tuanya untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga. Walaupun sekarang dirawat di rumah sakit klien tidak merasa perannya terganggu.

64

e)

Ideal diri Klien mangatakan sekarang ini dirinya ingin cepat sembuh dari penyakitnya sehingga dirinya cepat pulang dan dapat beraktifitas seperti biasanya

f. Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga dan teman, cukup baik, nampak banyak yang menjenguk ke rumah sakit. Begitu pula hubungan dengan perawat, dokter dan petugas kesehatan lain cukup kooperatif. g. Data Spiritual Klien mengatakan dirinya seorang muslim yang selalu melaksanakan shalat lima waktu. Klien senantiasa berdoa untuk segera sembuh dari sakitnya. Klien menganggap musibah ini sebagai ujian dari Allah SWT. h. Data Penunjang 1) Laboratorium ( 9 Agustus 2004) Jenis Pemeriksaan (1) Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Urine Berat jenis PH 1.010 7.0 1.002 1.03 4.8 7.5 13.2 15.200 39 202.000 Hasil (2) Nilai Normal (3) 13 18 gr/dl 3.800 10.600 mm3 40 52 % 150 440 ribu/mm3

65

(1) Protein Reduksi Bilirubin Keton Eritrosit Lekosit Epitel urobilinogen penuh 1-3 0-2 <1

(2) < 1 /lpb < 6 /lpb /lpk

(3)

< 1 mg/dl

2) Foto Rontgen: (9 Agustus 2004) Kesan: skil X-Ray linear fraktur a/r frontal dextra 3) Therapi Ceptriaxon 3 x 1 gram per IV Ranitidine 3 x 1 gram per IV Tramadol 3 x 1 gram per IV Infus NaCl 0,9 % 20 tetes/menit

2. Analisa Data

66

No (1 ) 1 Ds : -

Data Senjang (2)

Etiologi dari Dampak (3) Trauma kepala

Masalah (4) Gangguan rasa nyaman: nyeri

Klien mengatakan nyeri pada leher dan kepalanya, nyerinya bertambah jika digerakan dan berkurang bila diistirahatkan, dan dirasakan tidak menentu dengan menyebar nyeri hanya tidak pada Pengeluaran reseptor nyeri (bradikinin, histamine, serotonin) Terdapat luka pada Merangsang nocireseptor tumor, Medulla spinalis 3 Traktus spinothalamikus Cortek cerebri Nyeri dipersepsikan bagian kepalanya yang sudah agak kering Terputusnya kontinuitas jaringan Terdapat luka

bagian kepala dan leher yaitu seperti di tusuk benda tajam Do : -

Tidak infeksi

ada

tanda-tanda

seperti

rubor, dolor, kalor dan fungsiolaesa. Luka tertutup perban Panjang luka 7 cm Skala 5 Klien tampak meringis kesakitan bila disentuh bagian leher dan nyeri klien dengan rentang skala 0

67

(1 )

(2) kepalanya. Kesan Foto Rontgen : skil X ray linear fraktur a/r frontal dextra

(3)

(4)

Ds : Keluarga mengatakan klien makan bubur habis porsi makan Do : Bibir terlihat kering Gigi klien goyang pada bagian tiga gigi seri atas Klien susah mengunyah karena sakit Klien Klien makan bubur sebannyak porsi makan mendapatkan therapy anti emetic yaitu ranitidine 3x1 gram per intravena Klien mengatakan mual bila makan

Trauma kepala Rasa nyeri Mendominasi rangsang di cortek serebri Menghambat sampainya rangsang lapar Peningkatan produksi HCl atau asam lambung Mual Asupan nutrisi tidak adekuat Trauma kepala Klien mengatakan sakit bila melakuakn aktifitas atau bergerak Klien tidak dapat melakukan aktivitas ADL klien dibantu oleh Gangguan pemenuhan

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Ds : -

Gangguan pemenuhan : personal hygiene

pada leher dan kepalanya Sakit pada kepala dan leher ADL

Do : -

68

(1 )

(2) keluarganya Kulit klien tampak kotor, lengket dan bau Kuku klien panjang dan kotor Pakaian klien kotor penuh dengan darah yang sudah kering

(3) ADL

(4)

Ds : Keluarga dan klien mengatakan tidak tahu cara merawat luka yang benar Do : Tampak luka di bagian kepala klien Suhu tubuh 37,5 C Leukosit : 15.200mm Panjang luka 7 cm Luka terlihat mulai mengering Keluarga belum tahu cara merawat luka Keluarga tentang belum tau tanda-tanda
3 0

Trauma kepala Luka di kepala Kontinuitas jaringan dan kulit terputus Kurangnya informasi tentang cara merawat luka Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang cara merawat luka yang benar Kebutuhan pengetahuan

Kebutuhan pengetahuan tentang cara perawatan luka

infeksi pada luka 5 Ds : Keluarga mengatakan klien Trauma kepala Gangguan rasa aman :

khawatir Adanya proses hospitalisasi cemas pada

69

(1 )

(2) terhadap saat ini Keluarga tentang pengobatan Do : Wajah Keluarga keluarga klien klien sering tampak cemas bertanya kepada perawat tentang kondisi klien dan tindakan yang akan dilakukan kepada klien klien tindakan mengatakan tidak tahu kondisi klien

(3) Ketidaktahuan keluaga mengenai proses pengobatan dan perawatan Stressor bagi keluarga Koping keluarga tidak efektif Respon maladaptive Kecemasan

(4) keluarga

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah No Diagnosa Keperawatan Masalah ditemukan

70

(1) 1

(2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat trauma kepala Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurangnya asupan nutrisi peroral akibat mual Gangguan pemenuhan ADL : berhubungan dengan ketidakmampuan beraktifitas secara mandiri akibat nyeri Kebutuhan pengetahuan perawatan luka

Tanggal (3) 9 Agustus 2005 9 Agustus 2005 9 Agustus 2005 9 Agustus 2005 9 Agustus 2005

Paraf (4) Ateng Wahyudi Ateng Wahyudi Ateng Wahyudi Ateng Wahyudi Ateng Wahyudi

tentang

cara dengan

berhubungan

kurangnya informasi Gangguan rasa aman : cemas pada keluarga sehubungan dengan ketidaktahuan keluarga terhadap tindakan pengobatan dan perawatan B. Perencanaan C. Implementasi D. Evaluasi

dicantumkan dalam Format Rencana Asuhan Keperawatan di halaman berikutnya.