INTRODUCERE N MANAGEMENT

n Romnia, dup 1990, o dat cu definirea perioadei de tranziie i cu necesitatea introducerii unui nou sistem social i de sntate , inclusiv stomatologic, s-au introdus i o serie de noi concepte. Astfel, conceptul de management al serviciilor de sntate reprezint o arie de interes pentru toate categoriile de medici. Managementul este elementul major al reformei, dar necesit aplicarea instrumentelor i a metodelor caracteristice conceptului. Conform recomandrilor Organizaiei Mondiale a Sntii politicile de sntate dintr-o ar au scopul de a mbunti starea de sntate a populaiei prin mijloace preventive i curative. n Romnia, formarea tradiional a medicului este pentru nsuirea abilitilor de diagnostic clinic i terapeutic. Dup 1990, la aceste obiective educaionale s-au adugat i obiectivele manageriale care sunt o necesitate vital pentru medici, chiar dac vor prefera un manager pentru afacerile cabinetului medical. n faa medicului apar probleme noi n contextul apariiei unor concepte ca management, economie de pia, managementul calitii, practic n sistem concurenional, etc. Medicul, ca i colegii si , sunt supui reglementrilor sistemului din care fac parte. Problemele eseniale sunt legate de finanarea serviciilor de sntate, costurile ngrijirilor de sntate fiind n continu cretere. Sistemul de ngrijiri se confrunt cu creterea cheltuielilor dar i cu necesitata utilizrii optime a resurselor; n acest context problemele care apar sunt legate de tipul de servicii care vor fi furnizate prioritar, costurile acestora i n ce msur se mbuntesc indicatorii de sntate. Conceptul de management care funcioneaz n sistemul de sntate se aplic integral, deoarece este o component a sistemului.

1.1CONCEPTUL DE MANAGEMENT N SNTATE

Managementul este o activitate esenial pentru organizaie n vederea obinerii eficienei, alocrii resurselor fizice, financiare, materiale i utilizrii eforturilor umane pentru realizarea scopurilor propuse. Managementul n sectorul de sntate se refer i la metode i tehnici, selectarea lor pentru aplicare prezentnd unele caracteristici legate de specificul activitii.

Termenul de management poate fi definit n diferite moduri, dar caracteristicile eseniale sunt aceeai. Administrarea serviciilor de sntate include planificarea, organizarea, conducerea, coordonarea resurselor i tehnicile prin care nevoile i cererea pentru ngrijiri de sntate i un mediu sntos sunt realizate prin furnizarea de servicii specifice pentru fiecare consumator de servicii (client, pacient, beneficiar, utilizator), organizaie i comunitate (Jonathon Rakich). Harold Koontz definete managementul ca un proces format din funcii i activiti interconectate social i tehnic, care se produc ntr-un mediu organizaional formal, cu scopul de a ndeplini obiective determinate anterior prin utilizarea resurselor umane, financiare, materiale. David Gustafson consider managementul o art, un proces prin care munca este fcut prin intermediul altora, bine, la timp i n limita bugetului. Robert Albanese consider c managementul este un proces tehnic i social, care utilizeaz resursele, influeneaz aciunile umane i faciliteaz schimbrile pentru realizarea scopurilor organizaiei. Din aceste definiii se observ dou elemente eseniale: managementul are loc n organizaiile formale, care implic persoanele n interaciuni organizate; include conducerea i faciliteaz munca cu membrii organizaiei. n procesul de management, indiferent de domeniul de aplicare, se descriu urmtoarele elemente principale: realizarea scopurilor i obiectivelor din organizaie; realizarea obiectivelor cu ajutorul oamenilor, a resurselor materiale i financiare, la care se adaug resursa timp; se dezvolt n organizaiile formale. Termenul de ngrijiri de sntate se refer la garantarea, furnizarea, finanarea i promovarea sntii, n timp ce serviciile de sntate sunt componenta care furnizeaz ngrijiri de sntate. Funciile serviciilor de sntate includ: evaluarea strii de sntate a comunitii; prevenirea bolilor; diagnosticul i tratamentul bolilor; ncurajarea comunitii pentru un stil de via sntos; readaptarea/reabilitarea n plan social, psihic i psihologic.

ngrijirile se clasific n: ngrijiri preventive care au scopul de a preveni boala prin aciuni asupra factorilor care influeneaz starea de sntate a individului i comunitii aciune asupra factorilor de risc din mediul ecologic comunitar i muncii); ngrijiri corective (protezare); ngrijiri de reabilitare (toate formele de procedee fizico-terapeutice). De asemenea, ngrijirile se pot clasifica n: ngrijiri primare (medic de familie); ngrijiri secundare (spitalizare i ambulatoriu); ngrijiri teriale (reabilitare). Starea de sntate a comunitii este influenat de numeroi factori, care sunt n interrelaie conform conceptului elaborat de Denver (Fig.1.1).
Fig. 1.1. Modelul epidemiologic al factorilor de risc (conform conceptului lui Denver) BIOLOGIA UMAN

MEDIUL social psihic fizic

STAREA DE SNTATE INDIVID/COMUNITATE

SISTEM DE NGRIJIRI preventiv curativ recuperator

COMPO RTAMENTE/ STIL DE VIA

Studiile din SUA (Raynald Pineault) demonstreaz c modificarea factorilor comportamentali contribuie la reducerea morbiditii i mortalitii n proporia cea mai mare (43%), dar cheltuielile alocate pentru acest grup de factori sunt 1,5% din totalul cheltuielilor pentru sntate, n timp ce pentru ngrijirile de sntate se aloc 90%. O atenie deosebit trebuie acordat ngrijirilor de sntate care pot influena starea de sntate pozitiv printr-un management eficient, dar care pot avea i efecte negative dac exist deficiene nedepistate n timp util. Managementul ngrijirilor de sntate nclud toate grupele de factori prezentai n modelul epidemiologic al lui Denver. Managementul este un sistem n care oamenii i resursele sunt conduse printr-un proces proiectat s realizeze obiectivele sistemului de sntate (Fig.1.2).

Fig.1.2 Sistemul de sntate

Resurse umane, financiare, materiale Productivitate STAREA DE SNTATE A POPULAIEI

Servicii de sntate

Populaia ORGANIZARE Pacieni

1.2. FUNCIILE MANAGEMENULUI

Funciile de baz ale managementului, conform conceptului descris de Mintzberg, se refer la activitile managerilor ntr-o organizaie, funcii care sunt n interrelaie. Aceste funcii principale sunt (Fig. 1.3) planificare; organizare; funcia de personal; conducerea serviciilor de sntate; controlul; luarea deciziei. Planificarea este o funcie tehnic i implic luarea deciziei n legtur cu ce trebuie fcut, cnd i cum trebuie realizat. Prin planificare se stabilesc strategiile, direciile i obiectivele pentru performana organizaiei pentru prezent i viitor. De exemplu, ce urmeaz a fi fcut n cadrul reformei, cnd se introduc noile servicii i cum vor fi aplicate pentru realizarea schimbrii i obinerii unui sistem eficient. Procesul de planificare se realizeaz pe termen scurt i termen lung, pe baza evalurii mediului extern i intern. ntr-un cabinet poate exista i o planificare zilnic. n procesul de planificare se evalueaz n primul timp, starea de sntate actual i starea de sntate datorit n viitor (reprezint obiectivul stabilit). Diferena dintre indicatorii existeni i cei planificai reprezint nevoile de sntate ale comunitii ce vor fi rezolvate prin organizarea resurselor.
4

Fig. 1.3 Funciile de baz ale managementului

(adaptare dup Jonathon Rakich) Planificare m Control n a g e Decizie e n t Conducere m Funcia de personal a Organizare

Evaluarea strii de sntate impune analiza serviciilor furnizate care au condus la indicatorii prezeni i analiza resurselor care au fost disponibile. Pentru stabilirea dorit a strii de sntate se vor evalua serviciile care vor fi necesare i resursele solicitrii pentru furnizarea serviciilor prevzute. Organizarea este o funcie tehnic care se refer la stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Este procesul de identificare a sarcinilor care sunt necesare pentru finalizarea obiectivelor i determinarea celei mai bune direcii de realizare a acestor activiti. Include activitile care au ca scop realizarea planurilor, gruparea activitilor i evaluarea acestora. Organizaiile pot fi structurate pe baza funciilor pe care le ndeplinesc, n care activitile similare sunt grupate n acelai loc; de asemenea, pot fi structurate dup produsele/serviciile furnizate; n acest caz activitile din diferite compartimente funcionale sunt n interrelaie i conduc la obinerea aceluiai rezultat. Medicii, pentru a evita consumul de timp suficient de mare, cu activitile administrative pot opta pentru angajarea de manageri, crora s le delege autoritatea conducerii afacerilor serviciului. Funcia de personal are n vedere: recrutarea/selecia/angajarea personalului; planificarea personalului; formarea i dezvoltarea personalului; evaluarea performanei; remunerarea personalului.
5

Aceste funcii vor fi descrise detaliat n capitolul 5 (Managementul resurselor umane). Conducerea este o funcie orientat spre angajai, care implic realizarea unui mediu de motivare, comunicare i leadership n care angajaii sunt condui spre realizarea obiectivelor organizaiei. Implic modificri de comportamente i integrarea angajailor n activiti conform cu descrierea postului. Dup Fayol funciile conducerii sunt: previziunea/planificarea; organizarea; comanda, dirijarea; coordonarea; evaluarea Controlul este o funcie tehnic strns legat de funcia de conducere i se refer la monitorizarea i evaluarea performanei i are drept scop mbuntirea calitii ngrijirilor de sntate. Controlul implic stabilirea standardelor i compararea rezultatelor obinute cu acestea, cu aplicarea corecturilor n cazul existenei unor neconcordane. Prin aceast funcie se msoar i se corecteaz activitatea angajailor pentru a se asigura desfurarea activitii conform planului elaborat de organizaie. Luarea deciziei este o funcie tehnic prin care managerii de la nivelul superior i mediu iau decizii n procesul de planificare, monitorizare i control a activitilor. Luarea deciziei se refer la alegerea soluiei celei mai optime din mai multe alternative posibile.

NIVELURILE MANAGEMENTULUI NTR-O ORGANIZAIE

ntr-o organizaie se descriu mai multe niveluri ierarhice n funcie de gradul de autoritate, responsabilitate i tipurile de activiti de la fiecare nivel: nivel superior (top management), nivel mediu (middle management) i nivel operaional (first-line management). Organizaiile cu structur simpl includ un manager (frecvent medicul care este i patronul) i unul sau mai muli angajai (de exemplu, cabinetul stomatologic individual). Organizaiile cu structur complex au trei niveluri de ierarhie: nivel superior, nivel mediu i nivel operaional: de exemplu, un spital sau un serviciu stomatologic complex care include multiple departamente structurate pe specialiti stomatologice (Fig.1.4).
6

Fig.1.4 Nivelurile managementului

a) Structur simpl

b) Structur complex Nivel superior

Nivel mediu
Nivel operaional

Nivelul superior este definit n conceptul unor manageri ca nivel politic, nivelul mediu ca nivel administrativ sau de coordonare i nivelul de baz ca nivel operaional. La nivelul (top management) managerii sunt responsabili pentru direciile generale i coordonarea organizaiei. La acest nivel se stabilesc strategiile, politicile de sntate, se elaboreaz planurile i se iau decizii pentru realizarea performanei. Exemple de manageri de nivel superior: preedintele, vicepreedintele unei case de asigurri, ministrul sntii. La nivel mediu managerii (middle management) colaboreaz direct cu managerii de la nivelul operaional i cu managerii de la nivel superior, practic leag nivelul superior de nivelul de baz. Sunt responsabili de implementarea programelor i politicilor de sntate stabilite la nivel superior. Se elaboreaz decizii n concordan cu strategiile stabilite pentru realizarea obiectivelor organizaiei. Exemplu de manageri de la acest nivel: directori de spitale, directori executivi din casele de asigurri. La nivel operaional (first-line management) managerii conduc direct producerea de ngrijiri de sntate. Exemplu: efi de secie, asistente efe, tehnicieni cu funcia de efi de laborator.
7

ntr-o organizaie este necesar pentru un management eficient, ca managerii s ndeplineasc patru roluri care reprezint stiluri de conducere diferite n funcie de evoluia organizaiei, conform teoriei descrise de Peter Lawrence. Un manager va juca rolul de: productor de servicii; administrator; integrator; antreprenor. n calitatea de productor, un manager este necesar s tie s utilizeze resursele cu inteligen i competen pentru a produce servicii de calitate cu costuri optime ntrun sistem concurenial. Activitatea este orientat spre rezultate, sarcini. n rolul de administrator, un manager este necesar s tie s planifice, s organizeze, s coordoneze, s controleze. De asemenea, trebuie s construiasc un sistem intern funcional i eficient cu stabilirea sarcinilor, funciilor dup criterii tiinifice, dar conform cu politicile existente n sistemul social. Activitatea sa este orientat spre planificare strategic, cu definirea aciunilor pentru realizarea obiectivelor organizaiei. Rolul de integrator impune managerului transformarea strategiilor individuale n strategii de grup orientate ctre realizarea scopului i obiectivelor organizaiei, n vederea obinerii performanei. Managerul va armoniza obiectivele individuale cu obiectivele grupului i va crea o motivaie pentru membrii grupului. n rolul de antreprenor managerul este un agent de schimbare, preocupndu-se de introducerea unor noi idei, noi soluii organizatorice; va fi interesa de impactul mediului extern i intern asupra organizaiei pentru dezvoltarea pe termen lung al acesteia. Rolurile se succed n evoluia organizaiei conform ciclului vieii acesteia. Pentru nfiinarea unui serviciu stomatologic, n prima etap predomin rolul de antreprenor, n etapa a doua de administrator, n etapa a treia, cnd serviciul deja funcioneaz, rolul de integrator devine cel mai important. n momentul realizrii performanei, pentru meninerea acesteia, apare din nou important rolul de antreprenor, ciclul relundu-se. Este important aplicarea acestor etape n ordinea expus i solicit din partea unui manager cunotine i abiliti manageriale, indiferent de mrimea serviciului medical.

1.4. APTITUDINILE UNUI MANAGER

Robert L. Katz i Henry Fayol definesc aptitudinile unui manager eficient, a cror pondere difer n funcie de nivelul ierarhic din organizaie (Fig. 1.5): aptitudini tehnice; aptitudini umane; aptitudini conceptuale. Fig. 1.5. Aptitudinile manageriale de baz
Nivel superior

Aptitudini conceptuale Aptitudini umane

Aptitudini tehnice

Nivel operaional

Abilitile tehnice implic o bun cunoatere n utilizarea tehnicilor specifice tipurilor de activiti (cunoaterea tratamentelor i interveniilor moderne sau a aparaturii stomatologice). Aceste aptitudini caracterizeaz managerii de la nivel operaional care sunt responsabili de producerea ngrijirilor medicale; pentru stomatologie este necesar, pe lng cunoaterea tehnicilor terapeutice stomatologice, i cunoaterea tehnicilor i instrumentelor pentru o afacere eficient. Factorul tehnic, la acest nivel, i se acord 45% din timp, factorul uman 50%, iar factorul conceptual 5% (Robert Katz, H. Fayol). Abilitile conceptuale caracterizeaz managerii de la nivel superior i se refer la o gndire strategic, la nelegerea relaiilor dintre organizaiile i mediul su extern. Timpul alocat factorului conceptual este de 45%, pentru factorul tehnic 5%, iar pentru factorul uman 50% (R. Katz, H. Fayol). La nivel mediu managerii aloc factorului tehnic 25%, factorului conceptual 25%, iar factorului uman 50% (R. Katz, H. Fayol). Abilitile umane sunt o caracteristic comun a managerilor i ocup aceeai proporie din timp, indiferent de nivelul de management.
9

Dac se detaliaz aptitudinile umane ntr-o organizaie se observ c aceast abilitate apare i la nivelul operaional, cu importan major pentru practica de grup (Fig. 1.6). Fig. 1.6. Abilitile manageriale ntr-o organizaie

1 1 1 2 2 2

3 3 3 3

Nivel superior Nivel mediu Nivel operaional Productorii de servicii de sntate

1. aptitudini conceptuale; 2. aptitudini umane; 3. aptitudini tehnice.

1.5. ROLURILE MANAGERIALE

Henry Mintzberg a definit rolurile manageriale, care au fost grupate n trei categorii (Fig. 1.7): roluri interpersonale roluri informaionale roluri decizionale. Betty Ladley Finkbeiner i Charles Allan Finkbeiner definesc caracteristicile unui bun manager ntr-un serviciu stomatologic care, de fapt, sunt similare cu ale unui manager din sistemul de sntate, astfel: s fie un bun asculttor al colaboratorilor; s utilizeze feedback; s implice angajaii n luarea deciziilor; s identifice constrngerile care influeneaz activitile din cabinet; s accepte i s aplice autocontrolul;

10

Fig. 1.7 Roluri manageriale Roluri interpersonale Roluri informaionale Roluri decizionale reprezint organizaia colector de informaii antreprenor (agent de (primirea unor persoane (receptor), din schimbare): exploreaz importante, semnarea literatur, conferine, idei noi, soluii noi, n de documente etc.); seminarii, utile n vederea mbuntirii leader (motiveaz i luarea deciziei; calitii serviciilor de ncurajeaz angajaii); diseminator (transmite sntate; agent de legtur informaiile angajailor) mediator (soluioneaz (stabilete i menine o purttor de cuvnt situaii dificile, reea de relaii n (reprezint organizaia conflicte dintre exteriorul organizaiei la diverse niveluri). angajai); n beneficiul acesteia). aloc resursele negociator n vederea obinerii de resurse etc. s delege autoritatea; s gseasc timp pentru angajai pentru a-i sprijini n realizarea activitilor; s nu amne nejustificat luarea deciziei.

11

Capitolul 2

STRUCTURA ORGANIZAIEI
Structura este creat pentru a promova interesele organizaiei i are un caracter flexibil, introducndu-se modificri n funcie de evoluia sistemului i a serviciilor de sntate. Tradiional, organizaia este prezentat ca o "hart" cunoscut sub denumirea de "organigram". Prima etap n organizarea unui serviciu de sntate este elaborarea organigramei pe baza structurii stabilite anterior (structur simpl, complex). Se descriu cinci componente ale unei organizaii (Mintzberg, Fig. 2.1): Fig. 2.1. Componentele organizaiei
Apex strategic

tehnostructura

m a n a g e r
GRUP OPERAIONAL

Personal de sprijin

1. "apexul strategic" care are responsabilitatea organizaiei i este considerat

"creierul" organizaiei; elaboreaz strategii, decizii; 2. "grupul operaional" este considerat inima organizaiei i realizeaz activitile de baz cu obinerea produsului/ngrijirilor de sntate; 3. "grupul managerilor de nivel mediu" se situeaz ntre "apexul strategic" i grupul operaional realiznd canalul de legtur;
12

este format din personal care elaboreaz planuri, controleaz munca angajailor cu respectarea standardelor elaborate de organizaie, analizeaz bugetul etc.; 5. "personalul de sprijin" furnizeaz indirect servicii i include personal din departamentul financiar, relaii cu publicul, bibliotec etc. n literatur sunt descrise i analizate cinci tipuri de structur n care pot fi incluse unul sau mai multe din componentele descrise anterior n funcie de complexitatea organizaiei (Mintzberg): structura simpl; birocraia mecanicist; birocraia profesional; forma divizional; aranjamentul mutual. n ultimul deceniu s-au dezvoltat structurile matriciale care au la baz gruparea departamentelor n funcie de programe, fiecare program are un manager i conexiuni multiple cu alte programe sau departamente. Caracteristicile structurii simple: apexul strategic este componenta esenial i este reprezentat de o persoan (patronul) care poate fi medicul din cabinetul stomatologic privat/public; tehnostructura i personalul de sprijin sunt puin reprezentate sau deloc; grupul operaional este alctuit dintr-un numr redus de persoane i furnizeaz ngrijiri de sntate. Coordonarea organizaiei se realizeaz n acest caz direct patron-angajat. Structura simpl se poate aplica n sistemul de sntate pentru cabinetele stomatologice sau pentru policlinici din sistemul privat sau public. Caracteristicile structurii birocratice mecaniciste sunt: deciziile luate la nivel de apex strategic; stil de conducere autocrat; tehnostructura bine dezvoltat; control riguros la nivel operaional. Acest tip de structur nu este adecvat sistemului de sntate dect n cazuri de urgen/catastrofe. Caracteristicile structurii birocratice profesionale sunt: domin profesionitii care reprezint apexul strategic; deciziile sunt luate descentralizat; tehnostructura este slab dezvoltat;

4. "tehnostructura"

13

 personalul de sprijin bine reprezentat n unele tipuri de organizaii cum ar fi spitale; autonomia profesionitilor este determinat i de cererea mare de ngrijiri oferite populaiei. Acest tip de structur este caracteristic pentru spitale, universiti. Profesionitii se grupeaz n organizaii pentru a utiliza n comun resursele care sunt permanent deficitare. Caracteristicile formei divizionale sunt: deciziile sunt luate descentralizat la nivelul departamentelor, dar prezint dezavantajul coordonrii dificile a activitilor; dezvoltarea nivelului mediu de manageri care au posibilitatea s elaboreze decizii la nivelul departamentului respectiv; sunt structurate pe uniti independente de lucru. Acest tip de structur se regsete n corporaii ("General Motors", sau n corporaiile medicale). Structura se contureaz n Romnia pentru Uniunea Naional a Asociaiilor Stomatologice, care s-a nfiinat dup 1990 ca o necesitate pentru rezolvarea problemelor aprute n elaborarea reformei n domeniul stomatologic. Caracteristicile principale pentru "aranjamentul mutual": structur complex, non-standardizat; puterea este divizat, iar coordonarea i controlul sunt realizate prin aranjament mutual de tipul comunicrii informale i interaciunii dintre experii competeni; managerii i personalul operaional lucreaz mpreun pentru proiecte; puterea este divizat ntre profesioniti i experii tehnocrai; tind spre forme matriciale. Aceast structur poate fi utilizat n sistemul de sntate, n programele multidisciplinare pentru btrni, boli cronice sau n programele de cercetare cum ar fi oncologia. Caracteristicile structurii matriciale: au la baz proiecte care sunt conduse de un manager general care va organiza echipe de lucru n funcie de complexitatea proiectului, iar fiecare echip are la rndul ei un manager responsabil; produc frecvent conflicte de interese.

14

2.1. TIPURI DE MANAGERI - LEADERSHIP

Managerul este persoana din organizaie care este investit oficial i are responsabilitatea i autoritatea de a face posibil ndeplinirea activitilor prin colaboratorii din interiorul unui departament/serviciu de sntate. Termenul de "leader" se refer la o persoan din organizaie care este aleas de membrii grupului i nu are calitatea de a lua decizii. Funcia de "leadership" este procesul prin care persoanele pot fi influenate pentru a realiza motivat scopurile grupului. Influena este efectul unei persoane asupra altei persoane, care conduce la modificarea comportamentului individului influenat. Puterea este potenialul pe care l are o persoan de a influena alte persoane din organizaie; puterea se caracterizeaz prin legitimitate, recunoatere i experien. n acest context managerul este numit prin decizie, iar leaderul este ales de grup. Sursele puterii definite de Jonathon Rakich sunt: puterea oferit de poziia din organizaie, determinat de: - autoritatea formal; - control asupra resurselor; - control asupra informaiei; - posibilitatea de aplicare a sanciunilor. puterea personal determinat de: - charism; - loialitate; - experien; - abilitate de comunicare. puterea politic determinat de: - controlul asupra procesului decizional; - coaliii ntre diferite grupri politice sau organizaii. n funcie de stilul de conducere se descriu tipurile de manageri dintr-o organizaie (Smith Howard): 1. autocratic; 2. consultativ; 3. participativ; 4. democratic; 5. laissez-faire.
15

Eficacitatea conducerii crete de la stilul autocratic spre stilul democratic. n stilul autocratic, managerul ia decizia i o anun angajailor care au numai rolul de a ndeplini sarcinile fr a interveni cu soluii alternative. n stilul consultativ, managerul se consult cu membrii grupului, dup ce a prezentat deciziile; n acest caz membrii grupului neleg scopul, accept i particip la aplicarea soluiilor sau la deciziile luate. Stilul participativ se caracterizeaz prin prezentarea de ctre manager a problemei i a deciziilor, care sunt discutate i pot fi schimbate dac se formuleaz soluii mai bune. Stilul democratic permite managerului s prezinte problemele, soluiile se discut n grup i apoi se formuleaz deciziile. Acest stil de management, ca i cel participativ, este cel mai optim deoarece d posibilitatea participrii angajailor la soluionarea problemelor i faciliteaz aplicarea deciziilor. Laissez-faire este stilul care nu se accept; n acest caz managerul nu se implic n luarea deciziilor, pierde autoritatea, iar organizaia risc s fie neperformant. Stilurile prezentate, frecvent, se combin n funcie de complexitatea problemei i de tipul de structur a organizaiei. n sistemul de sntate, stilul autocratic nu este acceptat dect n cazurile de urgen sau catastrofe. n sistemul de sntate din Romnia dup 1990 inclusiv n domeniul de stomatologie, ngrijirile sunt furnizate n servicii de sntate structurate n model privat/public i funcioneaz pentru profit sau nonprofit. n stomatologie, dup 1990, pe lng serviciile caracteristice sistemului de sntate centralizat de stat - tip Semako - se descriu ca servicii medicale: cabinete stomatologice private cu activitate individual sau de grup; cabinete stomatologice n asisten public; centre de sntate n care i desfoar activitatea i medicii de familie; policlinici stomatologice care funcioneaz dup modelul privat sau public; policlinici integrate n care se dezvolt servicii de medicin general, de specialitate i servicii stomatologice; spitale unde exist i departament de chirurgie oro-maxilo-facial. Aceste servicii de sntate pot fi structurate n diferite tipuri, pe baza crora se elaboreaz organigrama i se vor stabili relaiile funcionale dintre diferitele departamente pentru asigurarea ngrijirilor interdisciplinare. ntr-un serviciu stomatologic, medicul poate aplica unul dintre stilurile prezentate anterior, tipul de "leadership" fiind elementul esenial de comunicare n echipa medical care este obligatorie n acest domeniu.

16

Capitolul 3

SISTEME DE SNTATE
3.1. RELAII FUNDAMENTALE N SISTEMUL DE SNTATE
Sistemul de sntate este constituit dintr-un ansamblu de componente independente dar care interacioneaz ntre ele i contribuie la realizarea sntii n familii, grupuri i comunitate. Privit n contextul social, sistemul de sntate este o parte component a sistemului i funcioneaz ca un subsistem, n relaii reciproce cu celelalte subsisteme, cum ar fi subsistemul economic, subsistemul de educaie, de protecie social etc. Componentele sistemului de sntate nu se pot dezvolta n afara sistemului social.
SISTEM Subsistem de sntate

Subsistem economic etc. SOCIAL

Dac se analizeaz sistemul de sntate, componentele sale funcioneaz ca subsisteme, care, de asemenea, sunt n interrelaie. Pentru buna funcionare a sistemului fiecare element se va dezvolta n concordan cu celelalte. n sistemul de sntate se stabilesc relaii ntre furnizorii i consumatorii de servicii de sntate care au o dimensiune economic i au o evoluie de la simplu la complex:
17

relaii simple, directe care apar ntre pacient (utilizatorul de servicii de sntate) i medic, iar pacientul pltete direct din buzunar ngrijirea medical oferit;
PACIENT MEDIC

relaii complexe care solicit echip medical (medici de medicin general, medici specialiti, stomatologi, asistente medicale etc.) pentru furnizarea unor ngrijiri complexe a pacientului (prevenie, ngrijiri corective sau de reabilitare). n acest context apare terul plilor (care poate fi guvernul, casa de asigurri sau alte organizaii), ntre echipa medical i populaie.

Populaie

Echipa medical

Teri pltitor

Relaiile dintre cei trei actori, furnizori, consumatori i teri pltitor se refer la: transferul de ngrijiri de la medic la pacient; accesibilitatea la servicii de sntate; modul de plat (direct/intermediar); tipul de proprietate asupra serviciilor de sntate. n conceptul modern de sntate apar termeni noi cum ar fi, consumator de servicii de sntate, furnizori de ngrijiri de sntate, teri pltitori, pia n sntate, pe care medicii sunt obligai s-i cunoasc i s-i neleag. n sistemul de sntate E. Reihardt definete trei piee, n raport de circuitul banilor ntre principalii actori (Fig. 3.1): ntre consumatorii de servicii de sntate, care sunt beneficiarii ngrijirilor de sntate i furnizorii de ngrijiri de sntate (profesionitii);

18

 ntre consumatorii de servicii i terul pltitor care poate fi guvernul, casa de asigurri private, casa de asigurri pentru sntate, sau organizaii nonguvernamentale (NOG); ntre terul pltitor i furnizorii de ngrijiri de sntate. Fig. 3.1. Circuitul banilor n sistemul de sntate (adaptare dup E. Reihardt)
Consumatori de servicii Furnizori de ngrijiri de sntate

Teri pltitori: guvern case de asigurri NOG

Un sistem de sntate pentru a fi optim este necesar s ndeplineasc unele condiii eseniale cum ar fi: accesibilitate economic (financiar), geografic i temporal; calitatea ngrijirilor stabilit prin standarde; continuitatea ngrijirilor; eficacitate; eficien; echitate. Analiza sistemului de sntate include analiza urmtoarelor componente care funcioneaz independent dar interacioneaz ntre ele: formarea i dezvoltarea resurselor (resurse umane, materiale, financiare care sunt n funcie de resursa timp); organizarea resurselor n anumite programe de sntate orientate spre o anumit finalitate; suportul economic: finanarea serviciilor se realizeaz din surse diferite (impozite, taxe, contribuii, plata direct, surse externe, efortul comunitii etc.); managementul: include planificarea, luarea deciziilor, monitorizarea i evaluarea programelor;
19

serviciile de sntate n care se furnizeaz ngrijiri de sntate (primare, secundare i teriare).

3.2. FINANAREA SERVICIILOR DE SNTATE N EUROPA

Finanarea serviciilor de sntate este foarte divers. Problemele principale n finanare, inclusiv a serviciilor medicale, au fost enunate de Organizaia Mondial a Sntii n Raportul "Financing of Dental Care n Europe" i se refer la: fonduri reduse, mai ales pentru servicii; creterea continu a costurilor ngrijirilor; distribuia resurselor de sntate nu n concordan cu nevoile; coordonare redus ntre diferiii actori din sistem i din mediul extern sistemului de sntate; eficien sczut i control redus al cheltuielilor. Sistemele de finanare prezint patru dimensiuni care influeneaz politica de sntate, n mod deosebit elementele de eficien i echitate. Aceste dimensiuni se regsesc i n finanarea serviciilor stomatologice i sunt: 1. sursele de finanare; 2. gradul de acoperire a populaiei cu ngrijiri de sntate; 3. tipul de co-plat ("cost-sharing"); 4. tipurile de renumerare a medicilor. 1. Sursele de finanare a serviciilor de sntate n sistemul de sntate este util de a analiza raportul dintre banii care intr n sistem i banii care ies din sistem. Se cunosc patru surse de finanare care se pot combina ntre ele n funcie de modelul serviciilor de sntate i a politicilor de sntate: plata direct nerambursabil de la pacient la medic; asigurarea privat; asigurarea pentru sntate (social); finanarea guvernamental (public). Schemele se pot combina conform conceptului lui Holst astfel: 1. de la ter pltitor (guvern, cas de asigurri) la medicii stomatologi; 2. de la ter i pacient la medicii stomatologi; 3. parial de la pacient la terul pltitor (casa de asigurri); 4. plata total de la casa de asigurri la stomatologi;
20

5. parial/total de la ter pltitor la pacient; 6. plata total de la pacient la stomatolog. Cnd se proiecteaz un sistem de pli se stabilesc dou elemente: care este unitatea de plat? care este tipul de plat? Unitatea de plat este reprezentat de: un singur act terapeutic (consultaie, anestezie, radiografie); un grup de acte medicale (perioada de la internare la externare cuprinde mai multe evenimente, acte terapeutice i este pltit global; la stomatologie pulpectomia de exemplu, include mai multe acte medicale i este pltit global adic per serviciu; perioada de timp necesar ngrijirii unei persoane; n acest caz plata se face prin per capita lunar; perioada de timp pe care furnizorul o ofer pentru ngrijire; modul de plat este salariul/an. 2. Gradul de acoperire a populaiei printr-un tip de asigurare Gradul de acoperire a populaiei influeneaz echitatea, deoarece ntr-o asigurare privat sau plat direct persoanele cu venituri reduse nu pot beneficia de ngrijiri, spre deosebire de un sistem de finanare guvernamental care asigur o acoperire universal, dar care are dezavantajul major al resurselor reduse i n general se confrunt cu problemele principale de finanare enumerate de Organizaia Mondial a Sntii. n sistemul de asigurri pentru sntate exist principiul solidaritii n care contribuia este dup venit dar furnizarea de servicii dup nevoi. Gradul de acoperire a populaiei este diferit de la o ar la alta. n principiu tendina este de acoperire universal, dar se protejeaz mai ales grupurile defavorizate sau la risc (copii, gravide etc.). Sunt ri (Germania) n care unele grupe de populaie cu anumite profesii (militari, funcionari publici, persoane care lucreaz pe cont propriu) nu sunt acoperii prin asigurarea pentru sntate; de asemenea, angajaii cu un nivel al venitului peste o anumit sum. Grupurile posibile pentru acoperire sunt: angajaii; lucrtorii pe cont propriu; grupuri speciale (funcionarii publici, militari); populaia care nu lucreaz (pensionari, omeri, studeni, elevi, beneficiari de ajutoare sociale).

21

n Romnia se prevede i pentru persoanele care au ncheiate convenii civile reinerea cotei de 5% n 1998 i 7% n urmtorii ani pentru casele de asigurri. Gradul de acoperire este n funcie de aspectele politice, tehnice, fezabilitate, calitatea de membru al unei asigurri i echitate. Aspectele politice sunt legate de impactul pe care l are includerea sau excluderea unor grupuri din populaie (de exemplu, revoluionarii i veteranii de rzboi). Aspectele tehnice ale asigurrii se refer la relaia ntre grupuri i riscul combinat (risc mixt). Scopul n asigurarea pentru sntate este s se asigure o protecie rezonabil a asigurailor prin contribuia pltit; pentru a realiza aceasta este necesar s se gseasc o combinare a riscurilor astfel nct s existe mijloace financiare de acoperire. Riscurile se mpart n: riscuri bune, n care sunt incluse persoanele sntoase, tinerii, persoanele care lucreaz ntr-un mediu sntos, persoanele cu venituri mari, familiile cu un numr redus de membri. n acest grup venitul mediu/persoan/an (pentru contribuie) este mai mare dect costul mediu/pers./an (pentru servicii). riscuri rele, n care sunt incluse persoanele bolnave, persoanele cu venituri sczute, persoanele dependente, omerii, vrstnicii, persoanele care lucreaz n locuri de munc cu risc profesional. n acest caz costurile sunt mai mari dect posibilitile de plat.

Un sistem de asigurri de sntate echilibrat include ambele tipuri de riscuri, dar exist tendina ca unele case de asigurri s selecteze numai riscurile bune (risc advers). Aspectele de fezabilitate sunt legate de posibilitile de colectare a banilor, de exemplu: se poate dori un sistem de acoperire universal, dar nu exist posibilitatea de a strnge contribuiile, sau de nregistrare a unor grupuri din populaie; de asemenea, sunt probleme legate de populaia rural, care nu poate plti contribuia lunar, deoarece este n funcie de obinerea veniturilor agricole. Aspectele legate de calitatea de membru ntr-o asigurare obligatorie sau voluntar ofer posibilitatea populaiei de a alege unul din modele. Pentru a alege o asigurare de tip voluntar decidenii aplic planuri cu anumite caracteristice, care s evite selecia prin risc advers pentru unele case de asigurri. Astfel o persoan poate beneficia de asigurare numai dac este membru de cel puin ase luni; pensionarii pot beneficia de asigurarea pentru sntate dac 50% din via au fost angajai i au pltit contribuia. Aspectele de echitate se refer la cota din venit pltit de diferitele grupuri. Scopul asigurrii pentru sntate este s furnizeze acces egal la servicii n raport de venituri. Pentru aceasta s-au imaginat scheme care creeaz condiii diferite pentru calitatea de asigurat, de exemplu, contribuii diferite pentru populaia rural i urban.
22

3. Tipul de co-plat Introducerea schemelor de co-plat a aprut ca o necesitate de a limita accesul nejustificat al populaiei la serviciile de sntate. Se descriu dou scheme de co-plat: co-asigurarea (coinsurance); co-plata propriu-zis (copayment).

Schema de co-asigurare se refer la un procent fix din costul serviciului primit pe care pacientul l pltete. Schema de co-plat se refer la o sum fix pe act medical dintr-un serviciu pe care pacientul l pltete. Cele dou scheme sunt combinate frecvent i pot influena n mod negativ grupurile care au venituri sczute i sunt nevoite s utilizeze i schemele de co-plat. 4. Remunerarea medicilor Remunerarea medicilor se face prin scheme multiple, majoritatea combinate. Problemele legate de remunerare se refer la un control riguros al activitii medicilor nregistrate i la o suprasolicitare de servicii din partea medicilor pentru o remuneraie mai bun.

23

3.3 CARACTERISTICILE SISTEMELOR DE SNTATE

Sistemele de sntate sunt clasificate n literatura de specialitate dup schema de finanare predominant. n acest sens se descriu trei sisteme de sntate: 1. sistemul naional de sntate (Beveridge); 2. sistemul de asigurri pentru sntate (Bismarck); 3. sistemul bazat pe asigurri private (modelul suveranitii consumatorului). Pn n anul 1990 n Centrul i Estul Europei a existat sistemul de sntate centralizat de stat, descris de Semako, care este nlocuit treptat cu alte modele de sntate prin implementarea reformei n rile respective. Cele trei sisteme se regsesc sub diferite combinaii n funcie de opiunile fiecrei ri. n toate rile, modelul privat exist ntr-o anumit proporie, n funcie de opiunile politice. Caracteristicile sistemului naional de sntate; sistemul se regsete n Marea Britanie, Danemarca, Suedia, Norvegia, Portugalia, Grecia, Italia, Spania. colectarea banilor se face prin impozit general care se adun sub form de buget politic la nivelul guvernului; terul pltitor este guvernul; bugetul este divizat n procente pentru diferitele sectoare din societate (sntate, educaie, cercetare, armat, etc.) i aprobat de guvern; de la nivelul Ministerului Sntii este distribuit, dup anumite criterii, autoritilor de sntate regionale; de la nivelul autoritilor de sntate regionale, bugetul se distribuie spitalelor i departamentului de medicin general; medicii ncheie contracte cu autoritile regionale, fiind salariai n sistem public; modelul privat reprezint 6% i este n cretere. Avantajele principale ale sistemului: acoperire universal a populaiei; plata n momentul acordrii serviciului pentru pacient este 0 Dezavantajele principale: lista de ateptare; ofert crescut de servicii din partea medicilor pentru o remuneraie suplimentar;
24

 lipsa de stimulente pentru medici. Serviciile stomatologice sunt similare cu celelalte tipuri de servicii de medicin general, dar medicii stomatologi au o autonomie crescut. ngrijirile au costul 0 n momentul furnizrii pentru toat populaia care are nevoie, iar grupurile cu risc (copii, gravide etc.) au prioritate pentru programele de sntate. n acest sistem pregtirea profesionitilor este prin finanare public. Caracteristicile sistemului de asigurare obligatorie pentru sntate; sistemul este cel mai vechi din Europa i s-a dezvoltat iniial n Germania, conceput de Bismarck. Sistemul se regsete n Germania, Frana, Austria, Belgia, Olanda. Sistemul se caracterizeaz prin: finanare prin contribuie obligatorie n proporii diferite, patron i angajat; contribuiile sunt n funcie de venit; important este potenialul unei ri de a mobiliza resurse suplimentare; contribuiile sunt colectate la nivelul caselor de asigurri (fonduri); casele de asigurri sunt independente de guvern, dar sunt supuse unor reglementri riguroase; guvernul stabilete politicile de sntate i asigur mecanismele pentru monitorizarea realizrii scopurilor stabilite; casele de asigurri (fondurile) au contracte cu spitalele, medicii de familie, medicii stomatologi etc.; se bazeaz pe sprijin mutual care realizeaz transferul de resurse de la persoanele bogate i sntoase la persoanele srace i supuse unor riscuri de mbolnvire mai mare. Casele de asigurri aleg diferite modele de furnizare a serviciilor i realizeaz contracte cu: furnizori angajai ai guvernului; furnizori angajai ai organizaiilor care lucreaz n sistem profit sau nonprofit; pot avea i proprii angajai; furnizori independeni pentru anumite tipuri de servicii. Sistemul de asigurri pentru sntate prezint, ca oricare model, avantaje i dezavantaje care se iau n considerare la proiectarea unui sistem de servicii. Avantajele modelului de asigurri obligatorii: fluxul fondurilor este vizibil n sistem; asigur surse de venituri stabile pentru serviciile de sntate;
25

 asigur furnizarea eficient a serviciilor de sntate comparativ cu alte modele; funcioneaz n concordan cu politicile de sntate ale guvernului dar i menine un grad de independen fa de guvern; combin riscurile rele cu riscurile bune i aloc serviciile n funcie de nevoi, iar povara finanrii n raport de posibilitile de plat; sprijin drepturile pacienilor n calitatea lor de consumatori de ngrijiri de sntate. Dezavantajele modelului: costurile administrative sunt mai mare dect la celelalte modele; exist probleme dificile pentru acoperirea cu servicii a unor grupuri din populaie (de exemplu populaia rural); controlul costurilor destul de dificil. Este de menionat c n modelul de asigurri, banii colectai se vor utiliza n special pentru finanarea ngrijirilor de sntate i nu pentru finanarea administraiei. Colectarea banilor necesit gndirea unor sisteme coerente i care s gseasc soluii pentru a acoperi diferitele grupuri din populaie. Modelul de asigurri obligatorii pentru sntate n specialitatea stomatologie prezint unele caracteristici: medicii stomatologi prefer modelul privat cu un grad mare de finanare colectiv a serviciilor, similar cu casele de asigurri private; co-plata nu se aplic grupurilor defavorizate i grupurilor cu risc; se prefer n special remuneraia pe act medical; furnizarea ngrijirilor stomatologice pentru grupurile speciale (defavorizate sau cuprinse n programe speciale) n sistem public; finanare public pentru formarea continu a profesionitilor. Pe lng asigurarea obligatorie n domeniul stomatologic exist modelul privat de care beneficiaz n mod deosebit persoanele cu venituri mari, dar concomitent s-a dezvoltat un model de finanare public pentru copii i alte grupuri speciale. Asigurarea n stomatologie (stomatologic) implic patru componente (Betty Ladley Finkbeiner i Charles Allan Finkbeiner); pacientul (beneficiarul de ngrijiri de sntate); echipa de negociere (asociaia profesional) care are ca obiectiv stabilirea de standarde de calitate a serviciilor de sntate; casele de asigurri care au rolul de a remunera profesionitii pentru ngrijirile oferite n funcie de tipul de asigurare la care a subscris asociaia profesional; este de menionat c prin asigurare se pltete numai un procent
26

din costul tratamentului; nu ntotdeauna pacienii sunt contieni de acest aspect din funcionalitatea sistemului de asigurri; profesionitii, care sunt de fapt furnizorii ngrijirilor medicale stomatologice i care pentru a rezista ntr-un sistem de concuren este necesar s menin standarde nalte de calitate. n acest sistem de acoperire un element important l reprezint relaia dintre medic-pacient. Este de menionat posibilitatea pacientului de a alege serviciul pe care l prefer din punctul de vedere al calitii n care se include i relaia medic-pacient. Modelul bazat pe asigurri private s-a dezvoltat n mod deosebit n SUA i se caracterizeaz prin predominena asigurrilor private i a modelului de plat direct pacient-medic. Guvernul finaneaz dou programe federale (Medicaid i Medicare) care acoper ngrijirile de sntate pentru categorii defavorizate. Acest model nu acoper aproape 15,5% din populaia SUA, motiv pentru care se caut soluii noi. n SUA modelul de asigurare stomatologic este considerat un plan care permite acoperirea cheltuielilor pentru tratamente i terapia bolilor buco-dentare i a accidentelor dentare. Avnd n vedere rolul comunitii n meninerea sntii orale, beneficiarii serviciilor medicale stomatologice devin din ce n ce mai interesai de tratamentele preventive, dar i de tratamentele speciale. Asigurarea n acest model implic participarea a patru actori similar cu modelul general de asigurri pentru sntate prin contribuii obligatorii; beneficiarul serviciilor medicale stomatologice (pacientul) care are rolul cel mai important; asociaiile profesionale stomatologice; casele de asigurri; profesionitii. Se descriu multiple planuri de ngrijiri medicale stomatologice (Betty Ladley Finkbeiner i Charles Allan Finkbeiner). Mai importante sunt: consumator (pacient) i o tax care este rezonabil stabilit de medic, plan care este cel mai frecvent utilizat (Customary, and Reasonable Fee); taxa pe serviciu (Fee-for-Service); n acest plan se stabilete o schem cu taxe fixe care este frecvent suportat de guvernul federal; medicii care prefer acest tip de plan au obligaia de a respecta lista de taxe din schem i nu pot aduga servicii suplimentare; list de preuri permise (Table of Allowance): prin acest plan se furnizeaz o sum fix ca un beneficiu pentru fiecare ngrijire medical stomatologic individual, iar consumatorul este responsabil pentru ngrijirile suplimentare;

27

sisteme alternative de furnizare a serviciilor medicale stomatologice (Alternative Delivery Systems): n cadrul acestor sisteme sunt incluse: Organizaii de meninere a sntii (Health Maintenance Organization HMO) care accept finanarea i responsabilitatea pentru anumite servicii furnizate unei populaii definite pentru o anumit perioad de timp i la un pre fix; sistem per capita (Capitation Dentistry): n aceast schem medicul i asum responsabilitatea furnizrii ngrijirilor stomatologice pentru un grup din populaie, pentru un set de servicii specifice; medicul indiferent de numrul sau costul serviciilor oferite primete o sum fix, care vizeaz grupul respectiv.

Caracteristicile sistemului de sntate tip Semako: Modelul a fost caracteristic, dar mai funcioneaz nc n rile din Europa Central i de Est care sunt n plin proces de reform. Principalele caracteristici sunt: finanarea este de la bugetul de stat; sistemul este controlat de stat prin procesul de planificare centralizat; statul deine monopolul asupra serviciilor de sntate, fiind n acelai timp cumprtor i furnizor de ngrijiri de sntate; accesul la servicii este universal; n momentul acordrii ngrijirii pacientul nu pltete, fiind creat imaginea fals de gratuitate; personalul este angajat al statului i este remunerat prin salariu; nu exist sistem privat. Dezavantajele principale ale modelului: lipsa stimulentelor pentru profesioniti; lipsa competiiei; sistemul este neperformant i este insuficient finanat. n Romnia reforma formulat dup 1990 prevede c Asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de ocrotire a sntii populaiei. Asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii i funcioneaz descentralizat, pe principiul solidaritii n colectarea i utilizarea fondurilor, precum i a dreptului alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a unitii sanitare i a casei de asigurri de sntate. n cadrul legii asiguraii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare. Caracteristici principale: finanarea serviciilor este realizat prin contribuii obligatorii pltite de patron i de angajat caselor de asigurri;
28

 volumul contribuiei este n funcie de venit; finanarea serviciilor pentru persoanele defavorizate este asigurat prin finanare public n cadrul unui program aprobat de parlament; relaia ntre ter pltitor i furnizori este contractual. Legea prevede: serviciile medicale stomatologice preventive se finaneaz de ctre casele de asigurri de sntate astfel: nelimitat pentru grupa de vrst pn la 16 ani; pentru grupa de vrst 16-20 ani, de dou ori pe an; pentru aduli o dat pe an. tratamentele stomatologice curative i recuperatorii se finaneaz de ctre casele de asigurri astfel: n proporie de 40-60% n funcie de necesitatea asigurrii controalelor preventive impuse de serviciul stomatologic; tratamentele stomatologice pentru vrsta de pn la 16 ani se vor finana de casele de asigurri pe baza criteriilor stabilite n contractul-cadru. Serviciile medicale stomatologice se asigur prin cabinetele stomatologice i departamentul de chirurgie oro-maxilo-facial. Calitatea serviciilor medicale stomatologice se realizeaz prin: respectarea de ctre casele de asigurri a criteriilor de evaluare a calitii asistenei medicale stomatologice elaborate de Colegiul Medicilor din Romnia, conform legi; acceptarea numai a serviciilor medicale stomatologice recunoscute de Casa Naional de Asigurri de Sntate i Colegiul Medicilor din Romnia; furnizarea ngrijirilor medicale stomatologice numai de personalul medical de specialitate stomatologic acreditat; acceptarea unui sistem informaional adecvat asigurrii unor evidene primare care se refer la diagnosticul i tratamentele aplicate. Concomitent cu asigurrile sociale pentru sntate se dezvolt modelul privat bazat pe cabinete stomatologice private cu practic individual sau de grup i servicii nonprofit care sunt finanate direct prin plata pacientului ctre medic.

3.4 MODELE DE REMUNERARE

n sistemul de sntate sunt aplicate diferite metode de remunerare a medicilor care se combin diferit de la o ar la alta. Se vor descrie n capitol, metodele de plat
29

principale, n funcie de unitatea de serviciu luat n calcul i se vor preciza formele optime pentru stomatologie: pe act terapeutic (fee-for-service); metod aplicabil i susinut de medicii stomatologi; per caz (case payment); aplicabil i medicilor stomatologi; pe zi de spitalizare (daily charge); nu este aplicabil medicilor stomatologi dect pentru chirurgii din departamentul de chirurgie oro-maxilofacial; prin stimulente (bonus payment) aplicabil medicilor stomatologi pentru prevenie; prin capitaie (capitation fee) care se poate aplica i medicilor stomatologi pentru ngrijirile primare; prin salariu aplicabil medicilor stomatologi; prin buget de practic, aplicabil, mai ales, medicilor de familie i n unele cazuri, medicilor stomatologi. Plata pe act terapeutic are la baz o schem de taxe pe fiecare act terapeutic, unitatea de serviciu pentru plat fiind actul terapeutic: reprezint forma cea mai frecvent de remuneraie i este acceptat n mod deosebit de medici. Important este valoarea punctelor acordate pentru fiecare act medical stomatologic (consultaie, actele terapeutice dintr-o pulpectomie, etc.). Schema de taxe este fixat de casa de asigurri pentru sntate i Colegiul Medicilor, sau este negociat de casa de asigurri cu furnizorii de servicii de sntate. n calculul taxelor se iau n consideraie veniturile pe care le vor avea medicii i costurile estimate pentru furnizarea de servicii specifice i uneori de posibilitile de aplicare de stimulente. Schema de taxe are scopul de a informa consumatorii asupra actelor terapeutice i asupra preurilor acestora. Preurile diferite conduc la o ierarhizare a actelor terapeutice, care permit medicilor o suprancrcare de activiti pentru maximalizarea venitului, dificil de controlat de ctre terul pltitor. Stabilirea acestor scheme sunt avantajoase pentru pacieni pentru c medicii sunt obligai s respecte preurile, dar i pentru c medicii evit conflictele care pot aprea ntre cei doi actori legate de valoarea tratamentului. Dezavantajul creat prin suprasolicitarea de acte terapeutice poate fi reglat prin: co-plat (Frana); descreterea sumei acordate pe act dup depirea unui nivel stabilit de activiti pentru a descuraja suprasolicitarea medicilor pentru servicii (Quebec); fixarea a posteriori a plii pe act n cadrul bugetului global la un nivel invers proporional cu volumul activitii realizat de toi medicii.

30

Sistemul de plat pe caz are la baz cazul tratat care include mai multe acte terapeutice iar unitatea de plat este cazul diagnosticat; baza pentru plat este schema de taxe care se refer la caz n ansamblul su. Avantajul sistemului este un control mai bun asupra activitii nregistrat de medic precum i costuri administrative mai reduse dect n sistemul anterior. Modelul s-a dezvoltat n Belgia, Frana, Olanda, Norvegia. Sistemul de acordare a stimulentelor are la baz obiectivele specifice de promovare a sntii sau de prevenie (proporia pacienilor care au beneficiat de fluorizare etc.), iar baza pentru plat este reprezentat de totalitatea persoanelor cuprinse n obiectiv. Sistemul are avantajul mbuntirii calitii serviciilor preventive, dar are dezavantajul unui control dificil asupra corectitudinii nregistrrilor persoanelor incluse n programele de prevenie. Sistemul de plat prin capitaie (per capita) are la baz ca unitate de serviciu toate serviciile de sntate furnizate ntr-o perioad de timp (de obicei un an), iar baza de plat a medicului o reprezint numrul de persoane nregistrate pe lista sa. Consumatorii au dreptul s aleag medicul pe care l prefer, aspect ce ncurajeaz calitatea asistenei medicale n contextul competiiei. Furnizorul primete aceeai sum pentru fiecare persoan nregistrat indiferent dac persoana respectiv a beneficiat de ngrijiri sau nu n perioada unui an. n acest context exist posibilitatea ca medicii s evite grupurile din populaie care sunt cu risc de mbolnvire mai mare. Modelul s-a dezvoltat n Danemarca i Olanda n mod deosebit. Plata per capita combinat cu plata perserviciu este bine definit n Danemarca i Austria. Sistemul de plat prin salariu implic n mod obligatoriu ca medicii s fie inclui ntr-o instituie. Sistemul are la baz un contract de munc ntre furnizori i terul pltitor. Unitatea de serviciu este perioada de timp acordat pacientului (pe lun) iar baza pentru plata medicului este cantitatea de timp conform contractului. Salariul este pltit pe lun de terul pltitor indiferent de numrul de pacieni care au fost tratai. Problemele din sistem se refer la modalitile de cumprare a forei de munc la un pre sczut i de garantarea calitii i volumului de munc. Modelul se descrie n Finlanda, Suedia, Norvegia. Sistemul de plat prin bugetare are ca unitate de serviciu totalitatea serviciilor de un anumit specific, oferite consumatorilor ntr-o perioad definit de timp; elementul de baz pentru plata medicilor este suma fix pentru prescrierea de servicii pentru un an. Un buget acoper costul serviciilor dintr-un an i este aplicabil pentru spitale n mod deosebit (Frana, Canada). Riscul n acest sistem l reprezint creterea morbiditii sau creterea brusc a costurilor n decursul unui an.
31

Pentru stomatologie se combin aceste sisteme n funcie de sistemul de sntate i de opiunile politice de sntate.

32