Miastenia Gravis

Prezenta in toata lumea Nu are caracter ereditar Nu este contagioasa Nu are distributie rasiala Afecteaza toate varstele Epidemiologie Incidenta: 10/milion loc/an Doua varfuri de aparitie: 15-25 ani- forme generalizate 50-60 ani- forme oculo-faringiene Prevalenta: 14/100 000 locuitori La persoanele tinere predominanta la femei La persoanele in varsta, predominanta la barbati Miastenia Miastenia reprezint o fatigabilitate anormal la efort, se caracterizeaz prin existena unui deficit motor care apare la efort n miastenie exist un bloc postsinaptic, prin diminuarea numrului de receptori postsinaptici. Eliberarea acetilcolinei este normala Este o boal autoimun n care exist anticorpi antireceptori de acetilcolin i cea mai mare parte a pacienilor prezint anomalii ale timusului (hipetrofie a timusului sau timom). Simptome SIMPTOME CARDINALE Miastenia Gravis ASTENIA FATIGABILITATEA

MANIFESTARI CLINICE Diplopie Ptoza palpebrala Disartrie Disfagie Dificultati de masticatie Fatigabilitate Simptome initiale Ptoza sau diplopie la 2/3 din pacienti Dificultati de masticatie Paralizii izolate la 10% din pacienti Simptomatologia afecteaz variabil: musculatura ocular extrinsec: apare diplopie tranzitorie nesistematizat, ptoz palpebral alternant. Uneori poate s apar i paralizie permanent de oculomotor comun. Musculatura intrinsec (controlul pupilar i reflexele pupilare) sunt ntotdeauna neafectate.

musculatura faringo -laringee i faa: apar tulburri de fonaie, voce nasonat, tulburri de masticaie i deglutiie. Faciesul este inexpresiv. Pacienii mnnc cu dificultate, trebuie s fac paze n timpul mesei. Tulburrile de masticaie i deglutiie se agraveaz dac alimentele sunt calde, se amelioreaz dac consum ngheat. membrele: este predominant afectat rdcina membrelor i sunt afectate mai sever membrele superioare (pacienii nu se pot pieptna, nu se pot brbieri). musculatura respiratorie: apare tahipnee la efort uor, insuficien respiratorie acut. PUPILELE NU SUNT AFECTATE!!! Diagnostic Probe farmacologice: testul la Miostin Probe imunologice Teste electrofiziologice Testul la Miostin Se msoar intervalul de timp n care pacientul poate ine membrele superioare i/sau inferioare ridicate (membrele superioare n poziie orizontal la pacientul n ortostatism i membrele inferioare la 45 la pacientul n decubit dorsal) nainte i dup administrarea de anticolinergice ( la 5 minute dup administrarea IV i la 30 minute dup administrarea SC) Un individ sntos poate menine aceste poziii peste 2 minute Pacienii cu miastenie nu pot realiza acest timp Dup administrarea de anticolinergice se observ o net ameliorare a performanelor fizice. Examinari paraclinice Examinri electrofiziologice: EMG cu stimulare repetitiv cu frecven joas determin diminuarea potenialului de aciune cu peste 10% ntre prima i a cincia stimulare. Aceast diminuare se numete decrement Potentiale de fibra unica (Jitter) Analize de laborator: se msoar titrul de anticorpi anti receptori de acetilcolin i se caut alte boli autoimune (10-15% din pacieni au i alte boli autoimune: anemie Biermer, PAR, LED) Examinri imagistice: radiografia i tomografia computerizat a mediastinului evideniaz modificrile timusului: 15-30% din cazuri au timom sau hipetrofie a timusului. Anticorpii antireceptori de acetilcolina Prezenti la 85% MG generalizata 55% MG oculara nu au capacitatea de a prezice severitatea bolii Sunt prezenti inainte de aparitia manifestarilor clinice Absenta lor nu exclude MG Diagnostic diferential SLA Miopatii oculare Neuropatii periferice Sdr. Eaton lambert Botulism

Forme clinice, stadializare stadiul I: forme benigne, cu localizarea simptomatologiei la un grup muscular (musculatura ocular cel mai frecvent) stadiul II: miastenie generalizat cu agravare progresiv, fr afectare respiratorie stadiul III: afectare grav, acut, cu insuficien respiratorie i tulburri de deglutiie stadiul IV: forme grave cu evoluie cronic progresiv Evolutie Boala are o evoluie imprevizibil, cu perioade de agravare i de stabilizare Riscul major este acela de afectare a musculaturii respiratorii i apariia unei insuficiene respiratorii acute care necesit tratament n terapie intensiv (criza miastenic) Declanarea crize miastenice poate fi determinat de o infecie intercurent, o intervenie chirurgical, administrarea unor medicamente (tetracicline, chinin, chinidin, gentamicin, kanamicin, amikacin, fenitoin, benzodiazepine, barbiturice, fenotiazine, betablocante Tratament simptomatic Anticolinesterazice inhib degradarea acetilcolinei la nivelul sinapsei Medicamentele utilizate sunt Miostin (prostigmin), Mestinon (piridostigmin) i Mytelase (ambenonium) Introducerea tratamentului se face treptat, cu doze lent cresctoare Efectele secundare sunt: hipersalivaie, transpiraii, colici abdominale, diaree, crampe i fasciculaii musculare, bradicardie. Supradozare anticolinergicelor determin criza colinergic, cu insuficien respiratorie acut. n ciuda fenomenelor descrise mai sus, este greu de deosebit adeseori criza colinergic de cea miastenic Este esenial ca pacientul s fie informat despre modul de aciune, durata de aciune i fenomenele secundare ale medicamentelor, despre simptomele caracteristice supradozajului Crizele colinergice apar frecvent n cazul asocierii unor anticolinergice cu durat diferit de aciune Este bine ca pacienii s noteze ora la care au luat fiecare medicament n cazul n care schema de tratament conine mai multe tipuri de anticolinergice. Dozele echivelente de anticolinesterazice Doze; mg/calea de administrare Oral Neostigmina (Miostin) Neostigmina (Miostin) Pridostigmina (Mestinon) 60 15 1.5 2 0.5 0.7 IM IV

Efecte secundare ale anticolinesterazicelor Muscarinice Musculatura neteda Colici abdiminale Diaree Greturi, varsaturi Mioza bronhospasm Glandulare Hipersalivatie Nicotinice musculare fasciculatii Spasme musculare Slabiciune musculara Tratament etiologic Se face timectomie ntotdeauna cnd exist timom, dar are bune rezultate i n cazurile fr modificri ale timusului. Corticoizi: diminueaz fenomenele autoimune, dar exist riscul agravrii la iniierea tratamentului. (!!! Iniierea tratamentului se face doar cnd exist la dispoziie o secie de reanimare) Imunosupresoare, imunoglobuline cu administrare intravenoas, plasmaferez- n cazuri particulare. Timectomia - - Nu este recomandata in miastenia oculara - - Nu se face la persoane peste 60 ani (exceptand situatia timoamelor gigante) - Necesita pregatire speciala - Cele mai bune rezultate la femeile tinere CRIZA MIASTENICA Este o urgenta neurologica Apare cand este afectata musculatura respiratorie De diferentiat de criza colinergica!! Criza miastenica cause Oprirea medicatiei Infectii respiratorii Interventii chirurgicale Administrarea unor medicamente care interfera cu transmiterea sinaptica Tulburari de absorbtie Criza miastenica-tratament Anticolinesterazice Miostin la 4 ore Mestinon la 6 ore Imunglobuline intravenos: 1-2 g/kg in 2 sau 5 zile

Plasmafereza Cortizon: prednison 1,5-2 mg/kg/zi !!tratamentul se incepe cu din doza timp de o saptamana apoi se creste cu 5 mg/saptamana pana la doza necesara, care se mentine 3-6 luni Se scade doza cu 5 mg/saptamana Imunosupresoare Azatioprin 1,5-2 mg/kg/zi Ciclosporina 6 mg/kg/zi Medicamente contraindicate in miastenie aminoglicozide: gentamicin, kanamicin, tobramicin, amikacin, streptomicin chinolone: ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, chinin, chinidin, clorochin alte antibiotice: tetracicline, sulfonamide, neomicin macrolide: azitromicin, claritromicin Dantrolen ritonavir D-penicilamin preparate de magneziu curarizante Medicamente care trebuie administrate cu pruden betablocante: propranolol, oxprenolol, atenolol, labetalol, metoprolol, practolol, nadolol, timolol, blocani ai canalelor de calciu: verapamil alte medicamente cardiologice: procainamida, bretilium antiepileptice: benzodiazepine, barbiturice, fenitoin, carbamazepin, etosuximid, gabapentin antipsihotice: fenotiazine, haloperidol, amitriptilin, imipramin, preparate de litiu, amfetamine riluzol Sindromul Eaton-Lambert Este un deficit de tip presinaptic, datorat unei eliberri insuficiente de acetilcolin Apare n mod special ca sindrom paraneoplazic al tumorilor bronhopulmonare Manifestri clinice: deficit motor la nivelul membrelor inferioare nsoit de o fatigabilitate extrem Slbiciunea membrelor superioare este mult mai puin evident sau poate lipsi. Atingerea musculaturii de la nivelul feei poate fi prezent i n aceste cazuri diagnosticul diferenial cu miastenia este dificil. Apar: ptoz palpebral, diplopie, tulburri de deglutiie, de fonaie, dar toate sunt mult mai puin exprimate dect n miastenie i cu caracter tranzitoriu. n mai mult dect jumtate din cazuri apar tulburri vegetative colinergice: tulburri ale reaciilor pupilare la lumin i acomodare la distan, tulburri de transpiraie, salivaie i lcrimare, impoten sexual. Examenul obiectiv confirm prezena deficitului muscular predominant la membrele inferioare i mai ales la nivelul centurii pelviene i musculaturii coapsei. Reflexele sunt diminuate sau abolite la nivelul membrelor inferioare dar sunt facilitate (se pot evidenia mai bine) de efortul muscular.

Explorri electrofiziologice. Potenialul de aciune obinut la stimularea unic este foarte mic. Stimularea repetitiv produce un decrement asemntor celui din miastenie pentru frecvenele joase de stimulare (5 c/sec). Stimularea cu frecvene rapide produce (1050 c/sec) determin o cretere anormal a amplitudinii potenialului de aciune, care atinge creteri de peste 20 ori faa de amplitudinea iniial. EMG de fibr unic arat o scdere a jitter n timpul stimulrii, invers proporional cu frecvena de stimulare. Fiziopatologie. Cauza bolii este prezena anticorpilor anti canale de calciu presinaptice, voltaj dependente. Acestea au fost identificate prin imunoprecipitare i au fost detectate la 60% din cazuri. inta antigenic este o protein particular sinaptotagmina care aparine unui grup complex de proteine legat de receptorii de calciu i de vezicula sinaptic. Tratament. Guanidina este tratamentul uzual. Aciunea este la nivel presinaptic unde crete numrul cuantelor de acetilcolin eliberate la o stimulare unic. Efectele secundare sunt hematologice, renale i hepatice. 3-4 aminopiridina este o alt varianta de tratament care realizeaz o prelungire a activrii canalelor de potasiu presinaptice, fapt care determin influxul de calciu i creterea acetilcolinei calciu-dependente. Efectele secundare nervoase cele mai de temut sunt crizele de epilepsie. n formele care nu sunt asociate cu prezena unor tumori, se pot utiliza imunosupresoare Botulismul

Apare dup ingestia de alimente care conin Clostridium Botulinicum de regul din conserve alterate (dar i n miere, produse de carne afumat) n forma clasic la 12-35 ore de la consumarea alimentelor respective apar greuri, vrsturi, tulburri de vedere (diplopie, vedere nceoat), uscciunea mucoaselor, deficit motor generalizat Botulism - examenul obiectiv midriaz areactiv, tulburri de oculomotricitate, alterri ale motricitii faciale i faringiene, o scdere a forei musculare ncepnd de la nivelul centurilor Apar tulburri respiratorii, ileus dinamic, retenie urinar Progresia este descendent, spre deosebire de PRN Guillaine-Barre. Examenul EMG arat anomalii asemntoare sindromului Eaton Lambert, legate de alterarea eliberarii presinaptice de acetilcolin. Botulism tratament splturi gastrice n orele imediat urmtoare consumrii alimentelor alterate evacuarea intestinal rapid administrarea de antitoxin botulinic. Intoxicatia cu magneziu sdr. Miastenic Nivelurile toxice ale magnezemiei sunt atinse n insuficiena renal sau n cazul unui aport terapeutic exagerat Magneziul acioneaz la nivelul sinapsei n mod competitiv cu calciul i se fixeaz pe receptorii presinaptici, inhibnd eliberarea de acetilcolin Este acceptat de asemenea i un efect asupra membranei postsinaptice

n cazurile grave din hemodializ este indicat administrarea tratamentului cu gluconat de calciu. Muscaturi de sarpe sdr. Miastenic Cobra, arpele de mare elibereaz un venin care determin apariia unor sindroame miastenice acute grave Se instaleaza blocuri de transmitere neuromuscular postsinaptice datorate fixrii neurotoxinelor pe receptorii de acetilcolin Alte veninuri pot determina i scderea eliberrii de acetilcolin. Tratamentul cu D-penicilamina sdr. Miastenic Manifestrile clinice apar la 6-8 luni dup iniierea tratamentului, foarte rar la cteva zile. Gravitatea tabloului clinic nu are legtur cu posologia Aspectul clinic este asemntor miasteniei. Nivelul anticorpilor antireceptori de acetilcolin este ridicat n cea mai mare parte a cazurilor, simptomatologia regreseaz dup ntreruperea medicaiei, dar exist i cazuri care evolueaz pe cont propriu dup ntreruperea tratamentului.