FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

BIBLIOGRAFIE: 1. 2. 3. 4. 5. William F. Ganong: REVIEW OF MEDICAL PHYSIOLOGY Arthur C. Guyton, John E. Hall: T E X T B O O K of Medical Physiology Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl: Color Atlas of Physiology Ioan Haulica: Fiziologie umana Daniela Badea, Ionela Iancu, Veronica Sfredel, sub coordonarea Prof. univ. dr. Simona Gusti: Fiziologia aparatului cardio-vascular (lucrari practice pentru studenti) 6. Simona Gusti, Valeriu Nestianu, Alice Gusti, Ionela Iancu : Fiziologia
aparatului cardio-vascular. Curs

Argumente pentru importana temei

Patologia cardio-vascular reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate n rile dezvoltate, dar i n cele cu situaie economic dificil. Complicaiile acute ale bolii C-V: infarctul acut de miocard (IMA) i tulburrile majore de ritm constituie urgene majore, deoarece lipsa diagnosticului sau a tratamentului de urgen duc la moarte! Factorii de risc cauzali: fumatul, hipertensiunea arteriala (TA peste 140/80 mmHg), nivelul crescut al colesterolemiei (sau creterea nivelului seric al LDL peste 160 mg/dl), scderea nivelului HDL (sub 35 mg/dl) i hiperglicemia (peste 128 mg/dl). Un loc aparte l ocup sindromul metabolic.
Morbiditate - Raportul dintre numrul bolnavilor i ntreaga populaie dintr-un loc dat, ntr-o anumit perioad de timp. Din fr. Morbidit (DEX). http://www.youtube.com/watch?v=XV11kplLoxw&feature=related

Argumente pentru importana temei

Rolul cauzal al acestor factori este susinut de cantitatea enorm de date acumulate la nivel internaional, pe parcursul ultimelor decenii.
Ei acioneaz independent, dar evoluia procesului aterogenetic este cu att mai rapid, cu ct, la aceeai persoan se asociaz mai muli factori de risc cauzali. Asocierea a 2 sau mai muli factori de risc are efect multiplicativ i nu doar aditiv. Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), efectuat pe 300 000 persoane, timp de 12 ani, demonstreaz ca riscul de deces cardiovascular este de 14 ori mai mare la fumtorii care aveau colesterolemia peste 240 mg/dl i TA diastolic mai mare de 90 mmHg, comparativ cu persoanele fr aceti factori de risc.

Pentru a nelege mecanismele de instalare a bolii, trebuie s cunoatem cum funcioneaz n condiii fiziologice, normale, sistemul C-V.

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR
Caracteristici morfo-funcionale
Funcie vital pentru organism

Componente:

1. inima
sngelui

pomp aspiro-respingtoare - pomp biologic cu rol de propulsie a

n mica i marea circulaie. - asigur diferena de presiune necesar circulaiei sngelui; - uniformizarea T corporeale - nlturarea produilor metabolismului celular - este format din 2 componente (fiecare cu rol de pomp): inima dreapt (POMPA DREAPT), care propulseaz sngele ctre plmni.

Funcioneaz la presiuni mici (<25mmHg) i volume mari

inima stng (POMPA STNG), care propulseaz sngele n sistemul arterial

Funcioneaz la presiuni mari (110-130mmHg) i volume mai mici

2. Sistemul de vase

circulaia sistemic (marea circulaie) - n regim de nalt presiune circulaia pulmonar (mica circulaie) - n regim de joas presiune

Este format din: artere - sistemul de distribuie a sngelui pn la nivel tisular; microcirculaia (care include capilarele) - asigur schimburile dintre snge i esuturi; vene - servesc ca rezervoare i colecteaz sngele pentru a-l readuce la inim.

Circulaia sistemic

Sngele se rentoarce din plmni la inim prin cele patru vene pulmonare, nAS. AS este mai puin compliant dect ADdezvolt o presiune mai mare dect nAD (6-10 mmHg). Sngele trece din AS n VS prin orificiul valvei mitrale. VS are un perete muscular foarte gros, astfel nct poate genera o presiune crescut n timpul contraciei(120-140 mmHg). Sngele din VS trece n aort prin orificiul valvei aortice.

Circulaia pulmonar

Atriul drept are o distensibilitate crescut (complian ) se poate acomoda la cantitatea de snge venos care se rentoarce menine o presiune sczut (0-3 mmHg) Presiunea normal n AD depinde de: volumul de snge din atriu; compliana atriului. Sngele trece din AD n VD prin orificiul valvei tricuspide. PereteleVD nu este att de bine dezvoltat ca i cel al VS i dezvolt o presiune mai mic(15-20 mmHg). Sngele din VD trece prin orificiul valvei semilunare pulmonare n artera pulmonar.

HEART

INIMA, O POMP SITUAT N CENTRUL CELOR 2 CIRCULAII

Inima propulseaz sngele la plmni i n circulaia sistemic

EVOLUIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

1. Fr sistem circulator la animalele inferioare schimbul
ntre organism i mediu se face prin lichidul extracelular
Bedford's flatworm

2. Cu sistem circulator deschis molute, artropode

(Nu exist distincie ntre snge i lichidul interstiial - vasele nu au perei proprii. Lichidul se numete hemolimf. Inima este un tub muscular)
Sepioteuthis sepioidea Tarantula Brachypelma sp.

3. Cu sistem circulator nchis vertebrate. Salturile evolutive sunt evidente la peti,

amfibii, reptile, psri, mamifere, primate i n final, la om.

EVOLUIA APARATULUI CARDIOVASCULAR LA VERTEBRATE

La peti
- un singur circuit sanguin (sistem nchis) - cord cu 2 camere: un atriu si un ventricul - ventricul branhii oxigenare artere esuturi vene - atriu

La amfibieni
- Circuit dublu - Cord cu 3 camere: 2 atrii i un ventricul care pompeaz snge amestecat - artera care pleac din ventricul se ramific: una pentru plmni, alta pentru circulaia sistemic

La reptile
- Circuit dublu - Cord cu 4 camere: 2 atrii i 2 ventriculi care comunic intre ele - Artera pulmonar este prevzut cu un sfincter muscular (adaptare legat de reglarea temperaturii)

La psri
-Cord cu 4 camere: 2 atrii si 2 ventriculi complet separate - 1 arc aortic spre dreapta

(Circulaie n sistem nchis, dubl, complet)

INIMA ORGAN CENTRAL POMP ASPIRO-RESPINGTOARE

CORDUL UMAN ESTE UN ORGAN TETRACAMERAL

- 2 ATRII desprite de septul interatrial; perei mai subiri dect V, AD mai anterior i mai jos, mai aproape de peretele toracic; AS mai aproape de esofag.

- formeaz baza inimii - reprezint un rezervor elastic, care menin o presiune medie scazut - realizeaz legtura sistemului venos cu ventriculii - completeaz umplerea ventricular - contribuie la nchiderea valvelor A-V - 2 VENTRICULI desprii de septul interventricular; VS 50% din G. inimii, perei groi
datorit presiunii mari din circulaia sistemic fa de cea pulmonar.

- au funcie de pomp - lucreaz la presiuni mari, n special VS, care este o pomp de mare presiune -VS formeaz vrful inimii;
Pereii musculari ai A i V se inser pe un inel fibros situat n jurul valvelor A-V i al vaselor mari. ntre atrii i ventriculi se gsesc orificiile atrioventriculare, delimitate de valvele atrio-ventriculare.

Aparatul valvular componente i roluri

Valvele = structuri mobile care plutesc n torentul sanguin, micndu-se pasiv sub aciunea presiunii sngelui din caviti.

1. Asigur unidirecionalitatea circulaiei; 2. Prin deschidere permit evacuarea sngelui din cavitatea cu presiune mai mare; 3. Prin nchidere impiedic ntoarcerea sngelui; 4. Particip la generarea zgomotelor cardiace;

1. Valvele atrio-ventriculare
Valva

mitral se gsete ntre A i V stng, delimitnd orificiul mitral;

- este format din 2 cuspide sau foie se mai numete i bicuspida; - se nchide n sistol i se deschide n diastol; - n diastol plutete n sngele din ventricul fr a opune rezisten; - nchiderea ei genereaz cea mai mare parte din zgomotul I - informaii despre funcionarea ei obinem prin ascultaie, mai ales n focarul mitral situat n spaiul V i.c. stng, pe linia medio-clavicular i prin ecocardiografie; - leziunile reumatice, aterosclerotice sau de alt natur pot determina boala mitral, cnd valvele nu se mai deschid normal stenoza mitral sau nu se mai nchid insuficiena mitral

Aparatul valvular componente i roluri

Valva atrioventricular dreapt- se gsete ntre A i V drept, delimitnd

orificiul tricuspidian;
- este format din 3 cuspide sau foie, motiv pentru care se mai numete i tricuspida; - se nchide n sistol i se deschide n diastol; - n diastol plutete n sngele din ventricul fr a opune rezisten; - nchiderea ei genereaz o parte din zgomotul I; - informaii despre funcionarea ei obinem prin ascultaie, mai ales n focarul tricuspidian situat n spaiul IV i.c. drept aproape de jonciunea sternului cu apendicele xifoid i prin ecocardiografie; - leziunile reumatice, aterosclerotice sau de alt natur pot determina boala valvular tricuspidian, cnd valvele nu se mai deschid normal stenoza tricuspidian sau nu se mai nchid insuficiena tricuspidian

Aparatul valvular componente i roluri

2. Valvele sigmoide aortice i pulmonare sunt identice;

- sunt formate din 3 cuspide dispuse n cuib de rndunic - se deschid n sistol i se nchid n diastol, cnd bombeaz ctre ventriculi; - nchiderea lor genereaz o parte din zgomotul II; - informaii despre funcionarea lor obinem prin ascultaie, mai ales n focarul aortic situat n spaiul 2, parasternal dreapta i n focarul pulmonar situat n spaiul 2, parasternal stnga, precum i prin ecocardiografie; - leziunile reumatice, aterosclerotice sau de alt natur pot determina valvulopatii, cnd valvele nu se mai deschid normal stenoza aortic sau pulmonar sau nu se mai nchid insuficiena aortic sau pulmonar.

Formele severe de valvulopatii pun viaa n pericol, mai ales datorit consecinelor hemodinamice (n curgerea sngelui).

Valvele cardiace pot prezenta dou tipuri de disfuncii: insuficiena: valvele nu se mai nchid complet, determinnd refluarea (regurgitarea) sngelui;
stenoza:

deschiderea valvelor este redus sau se realizeaz greu. Inima trebuie s dezvolte o for mai mare pentru a mpinge sngele prin orificiul stenozat.
Vavele

cardiace pot prezenta una sau ambele tipuri de disfuncii n acelai timp (insuficien i stenoz).

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR Caracteristici morfo-funcionale

Inima are 3 nveliuri:

1. Pericardul sac dublu n care se afl civa cm

de lichid seros. Foia

parietal se numete epicard. Roluri: de lubrefiere i de limitare a expansiunii i umplerii diastolice, n special a VD, protejnd astfel circulaia pulmonar mpotriva unei eventuale suprancrcri (congestie). Acumularea unui volum mai mare de lichid ntre foie se numete pericardit, cu urmri severe asupra funcionalitii cordului, mai ales a contractilitii.

2. Endocardul foi seroas care tapeteaz pereii cavitilor, asigurnd

netezimea suprafeelor ce vin n contact cu sngele circulant. Suprafaa lipsit de asperiti este o condiie obligatorie pentru prevenirea depunerii de fibrin i formarea de trombusuri n cavitile cordului; - n stratul mijlociu adpostete esutul nodal - la nivelul orificiilor atrio-ventriculare i originii marilor artere, foia endocardic se rsfrnge pe scheletul fibros al valvelor cardiace.

nvelisurile inimii - continuare

3. Miocardul
componenta muscular, reprezentat de muchiul striat cardiac, cu dezvoltare maxim la nivelul ventriculilor. Miocardul ventricular este mai gros dect cel atrial, astfel c adevratele pompe cardiace sunt ventriculii. Deoarece grosimea peretelui VS este de 3-4 ori mai mare dect cea a VD, acesta genereaz cea mai nalt presiune.

Miocardul este un muschi striat special (sinciiu funcional)

Conine 2 tipuri de esut:

1. Contractil sau de lucru sau adult, sau cu rspuns rapid constituie cea mai mare parte a miocardului;
Rolul major contracia, care permite realizarea funciei de pomp

2. Embrionar esutul excito-conductor sau cu rspuns lent cu rol de generare i conducere a excitaiei automate,
ritmice a inimii;
- cantitativ puin, n anumite locuri; organizat n noduli, fascicule, tracturi i reele

NSA - Keith-Flack - centrul principal de automatism al cordului uman. Genereaz stimuli cu o frecven 120-150 stimuli/min, sub influena frnei vagale, 60100 stimuli/min. n repaus (ritm sinusal normal).
-Localizat in AD la jonciunea cu VCS - n centru=artera centro-nodal (55% din cazuri din a. coronar dr, 45% din a. coronar stg). - Conine celule P (pace-maker) care au capacitatea de a genera stimuli n mod ritmic i celule nodale care conduc stimulii la miocardul atrial.

- Celulele P (James) sunt mari, stelate, au citoplasm cu glicogen, miofibrile, canale de Ca i puine canale rapide de Na, ceea ce va influena fenomenul electric de la acest nivel. -n jurul lor term. nerv. vegetative simpatice din ganglionul stelat i parasimpatice din vagul drept - au caracter electrofiziologic reprezentat de prepotenial, marcat de variaia potenialului de repaus, astfel nct la un moment dat atinge spontan PP i celula se autodepolarizeaz (aceast caracteristic a prepotenialului exist doar la celulele nzestrate cu automatism).

Generarea stimulului n NSA i conducerea acestuia prin esutul excito-conductor

Miocardul esutul excito-conductor

NAV - Aschoff-Tawara marea sinapsa a inimii
- n partea inferioar a septului interatrial, lng orificiul de vrsare a sinusului coronar, n apropierea inseriei valvei tricuspide; form de triunghi. - Conine puine celule P, celule nodale, celule de jonciune cu tracturile internodale i celule de tranziie spre fasciculul His; - are o structur neomogen, cu 3 zone, supranodal, medionodal i infranodal, fiecare cu particulariti histologice i funcionale; - datorit structurii neomogene, conducerea stimulilor are o ntrziere de pn la 0,1 s. - ntrzierea este dat de: - prezena elementelor musculare atriale i a fibrelor de jonciune care au diametrul redus, opunnd o rezisten mai mare la trecerea stimulilor; - numrul redus de nexusuri care reduc transportul ionic i scad viteza de conducere

NAV - Aschoff-Tawara continuare

ntrzierea de 0,1 sec de la nivelul NSA permite decalarea sistolei atriale de cea ventricular i o bun umplere ventricular !!
n condiii normale, fiziologice, rolul NAV este de a conduce, cu ntrziere stimulii venii de la NSA ctre ventriculi !!

n condiii patologice, cnd NSA este lezat sau cile de

legtur dintre cei 2 noduli sunt ntrerupte:

!! NAV devine centru secundar de automatism !!

Aici se genereaz ritmul nodal, cu o frecven de 40 60 s/min n funcie de zona care emite, ritmul nodal poate fi supra, medio sau infranodal, fiecare dintre aceste ritmuri avnd particulariti ECG.

Frecvena rmne aceeai, indiferent de zona n care este generat stimulul !

Miocardul esutul excito-conductor

Conducerea stimulilor la nivelul atriilor ntre NSA i NAV se face prin 3 tracturi internodale. Ele realizeaz o conducere preferenial, rapid fa de celulele atriale adulte: - anterior Bachmann - d o ramur ptr. AS i una ptr. NAV; - mijlociu Wenckebach; - posterior Thorel Conducerea se mai poate face i prin miocitele atriale = conducere nespecific, dar cu viteze foarte mici. Conducerea ntre atrii i ventriculi se face, n mod normal, numai prin NAV.

Fasciculul His
- Localizare n partea inferioar a NAV, pe partea dreapt a septului interventricular - Are un trunchi comun, apoi se divide n 2 ramuri, dreapt i stng; - Ramura stng (mai scurt) penetreaz septul i se mparte n 2 ramuri: anterosuperior i postero-inferior - Rol de a conduce stimulii ctre fibrele miocardului ventricular, cu viteze relativ mari (2-4 m/s).

Miocardul esutul excito-conductor

Reeaua Purkinje
- Rezult prin ramificarea fasciculului His; - Se distribuie fibrelor miocardului ventricular, unde aduce stimulii de contracie

- Vitez de conducere mare, 2-3 m/s

n condiii normale, fiziologice, rolul fasciculului His i a reelei Purkinje este de a conduce stimulii. n condiii patologice, cnd centrii superiori nu mai emit sau cile de legtur atrio-ventriculare sunt blocate, apar blocurile atrio-ventriculare, cnd:

!! Fasciculul His i reeaua Purkinje devin centru teriar de automatism !!

Genereaz stimuli cu o frecven de 25-35 s/min.= ritm idioventricular !!

Stimulii generai aici comand contracia ventriculilor, dar nu se transmit retrograd i la atrii.

Tracturi aberante (de scurt circuit, by-pass):

- benzi musculare ce traverseaz peste inelul fibros A-V, scurtcircuitnd NAV, poriunea incipient a fasciculului His, activnd precoce miocardul ventricular. fascicul Palladino-Kent (by-pass AV) scurtcircuiteaz NAV i poriunea iniial a f. His; poate realiza legtura direct AD-VD sau AS-VS; sdr. Wolff-ParkinsonWhite); fascicul James (by pass atrio-nodal) scurtcircuiteaz NAV; sdr. Lown-Ganong-Levine; fascicul Mahaim (by pass Purkinje) scurtcircuiteaz poriunea iniial a fasciculului His.

Concluzii:
n cordul uman exist trei centri de automatism ierarhizai funcional (dup frecvena de generare a stimulilor) care pot ntreine activitatea inimii. Nodulul sinoatrial reprezint centrul normal, fiziologic de automatism la cordul uman, ceilali doi centri fiind de rezerv, poteniali activi.

Centrii poteniali preiau comanda inimii numai n situaii patologice.

condiii patologice se pot forma focare ectopice de automatism, att n musculatura atrial, ct i n cea ventricular, care pot genera extrasistole sau ritmuri patologice.

MIOCARDUL CONTRACTIL (DE LUCRU)

Muchi striat special - sinciiu n care celule musculare sunt conectate n serie prin discurile intercalare). Fibrele musculare: sarcolem, sarcoplasm, nucleu cu 1-2 nucleoli.

1. Sarcolema bistrat lipidic situat central, de o parte i de

alta exist componente proteice; - n structura membranei 55% proteine, 25% fosfolipide, 13% colesterol, 4% alte lipide, 3% glucide; lipidele poriuni hidrofile spre componentele proteice i hidrofobe orientate spre centrul stratului lipidic. proteine integrate (strbat grosimea membranei) i periferice (proteine canal i transportoare=carrier i enzime) glucide complexe de glicoproteine sau complexe cu lipidele; alctuiesc stratul exterior=glicocalixul (contribuie la sarcinile negative de la nivelul membranei i la legturile intercelulare; particip la reaciile imune) Zona de contact dintre 2 celule discuri intercalare (zona cu cea mai mic rezisten electric, rol n transmiterea influxului electric!).

2. Sarcoplasma: organite comune:

- mitocondrii (40% din vol. celulei) - aparat Golgi - RE n care este nglobat: - sistemul tubular transversal n T (format prin invaginarea membranei la nivelul mb. Z) - sistemul tubular longitudinal L (n vecintatea sist. n T prezint dilataii cisterne terminale n care se gsesc veziculele lui Ebashi stocheaz o cantitate mare de Ca2+).

La m. striat scheletic cele 2 cisterne terminale+sist. transversal = complexul numit triad (formaiune prin care se realizeaz cuplarea excitaiei cu contracia; se face legtura dintre fenomenul electric de suprafa i cel mecanic intracelular) La miocard este prezent doar o cistern terminal = diad. Datorit acestui fapt, miocardul apeleaz n mai mare msur la ionii de Ca din mediul extracelular.

organite specifice

miofibrile (300-600 ptr. fiecare celul miocardic) alctuite din miofilamente de proteine contractile (actina i miozina); Miofilamentele se organizeaz n sarcomere (sarcomerul=poriunea delimitat ntre 2 membrane Z);

Miofilamentele de actin sunt subiri, se inser pe membrana Z. ntre ele se plaseaz n poriunea central miofilamente groase de miozin. n fibra muscular striat alternan de poriuni cu densitate optic mai redus= discuri izotrope (clare) i poriuni cu densitate optic mai mare= discuri ntunecate (anizotrope).

FENOMENELE ELECTRICE DE LA NIVELUL MIOCARDULUI

Pot fi evideniate prin tehnica voltage-clamp care prin intermediul unor

electrozi subiri de sticl permite msurarea transmembranar a fluxului ionilor i a diferenei de potenial electric de o parte i de alta a membranei. Prin folosirea microelectrozilor s-a constatat c, n repaus membrana este polarizat electric, cu sarcini pozitive la exterior i negative n interior.

Acesta polaritate este determinat de repartiia asimetric, neuniform a ionilor de o parte i de alta a membranei celulare. Migrarea ionilor este condiionat de: - permeabilitatea membranei (dependent de tipul i numrul canalelor ionice deschise la un moment-dat); - de activitatea pompelor ionice.

Msurarea potenialului membranar

Msurarea potenialului de aciune la nerv

MEDIUL MEDIUL INTRACELULAR EXTRACELULAR (mEq/L) (mEq/L) Na+ 10-12 138-142 (ionul mediului extracelular) 45

Tabel. Repartiia ionilor de o parte i de alta a membranei.

K+

145 152 (ionul mediului intracelular) 3 10-8 M

Mg++ Ca2+

1 10-3M; 4 5 mEq/L

ClProteine

4-5
155

102 - 104
18

Din tabel i schem se deduce c: n repaus exist un gradient chimic sau de concentraie ionic. n virtutea acestuia, K+ tinde s ias din celul, cu att mai mult cu ct permeabilitatea membranei i este favorabil canalele de K+ sunt deschise. Efluxului de K+ i se opun forele electrice (gradientul electric), deoarece apar fore de respingere ntre sarcinile electrice de acelai sens. Na+ tinde s intre n celul, cu att mai mult cu ct este atras i de electronegativitatea intracelular. n repaus, membrana este impermeabil pentru Na+ (canalele de Na sunt nchise).

Gradientul de concentraie i canalele de K+ deschise determin un curent de K+ ctre exteriorul celulei, pn cnd surplusul de sarcini pozitive va induce o barier electrostatic care va stopa ieirea acesui ion. n acest moment ntre exteriorul i interiorul celulei se stabilete o diferen de potenial, care, pentru fibra miocardic adult este de -80, -90 mV.

Prin urmare, potenialul de repaus este determinat de efluxul de K+ Deci, sarcinile pozitive de pe faa extern sunt date de efluxul de K+ i de prezena Na+-ului Sarcinile negative de pe faa intern a membranei sunt date de anionii proteici, sulfai i fosfai, rmai singuri, fr K+-ul care-i neutraliz electric.

POTENIALUL DE ACIUNE LA FIBRA MIOCARDIC ADULT

Aplicarea unui stimul cu intensitate prag va produce un rspuns tot sau nimic din partea miocardului. Primul eveniment n generarea potenialului de aciune l constituie creterea brusc a permeabilitii membranei, ca urmare a deschiderii canalelor rapide pentru Na+, ceea ce are ca rezultat micorarea diferenei de potenial cu 15 mV. n acest moment se atinge potenialul prag (-90 -15 = -75 mV). Acum se deschid canalele rapide pentru Na+, dependente de voltaj, iar Na+
va intra rapid, n avalan, aducnd un surplus de sarcini pozitive, care vor inversa

polaritatea iniial = depolarizare (rapid n 1-2 msec). Intrarea Na+- ului n celul, rapid, pasiv determina o depolarizare ce depete cu +20, +30 mV valoarea 0 (overshoot"). La formarea vrfului PA, peste 0 mV pn la +20,+30 mV particip i canalele de calciu, care se deschid. Intrarea Na+ se oprete brusc. Aceast oprire brusc se datorete nchiderii porii de inactivare a canalului de Na+.

ntreaga amplitudine a PA este de 110 120 mV.

REPOLARIZAREA

Repolarizarea lent pasiv (fazele 1 i 2).

- datorit depolarizrii a disprut bariera electrostatic care mpiedic ieirea K+. Prin urmare, acesta va iei masiv din celul datorit gradientului de concentraie, permeabilitii mari canalele lente de K se deschid i gradientului electric. El va aduce sarcini pozitive care determin scderea PA pn n jurul valorii de 0 mV. - imediat dup vrful PA se deschid i canalele de Cl- i se produce un influx pasiv de Cl-, pn n jurul valorii de 0 mV- faza 1; - n jurul valorii de 0 mV se deschid canalele lente de Ca2+, care sunt dependente de voltaj i ncepe intrarea lent a calciului n celula; intr i Na+ n cantitate mic Deoarece iese un ion pozitiv (K+) i intr altul tot pozitiv (Ca2+), valoarea PA va rmne constant, n jurul valorii de 0. Se nscrie un platou caracteristic fibrei miocardice = faza a 2-a a PA. Ca2+ intrat este necesar pentru cuplarea excitaiei cu contracia.

Canalele lente de Ca2+ - int terapeutic

Canalele lente de calciu sunt blocate de verapamil (Isoptin, Verelan, Calan).
Are aciune antagonic epinefrinei, scznd frecvena i amplitudinea contraciei, dar NU prin inhibiie competitiv ca beta-blocantele, ci prin scderea influxul depolarizant de Ca2+ la nivelul nodulilor de automatism i a fibrelor contractile. Verapamilul scade conducerea stimulilor prin NAV, protejnd ventriculii de
tahicardiile cu origine atrial.

Este folosit n tratamentul hipertensiunii arteriale, anginei pectorale, aritmiei cardiace (clasa a IV a de antiaritmice) i ca substane vasodilatatoare.

Voltage-Gated Calcium Channel

REPOLARIZAREA

Repolarizarea rapid, activ faza 3

n acest moment exist urmtoarea situaie: - din punct de vedere electric, al polaritii, membrana a revenit prin repolarizare la situaia de repaus, cu sarcini pozitive la exterior i negative la interior; deci, celula ar fi apt pentru o nou depolarizare; - acest lucru nu este posibil datorit repartiiei ionilor, care nu au revenit la starea iniial, adic Na+ este n celul, iar K+ n afar. Nici unul dintre aceti ioni nu-i poate restabili poziia de repaus, deoarece ar trebui s se mite mpotriva gradientului de concentraie. Prin urmare, este nevoie de intervenia unei fore active care s scoat Na+ din celul i s introduc K+.

Aceasta este pompa de Na+-K+ sau ATP-aza Na+-K+ dependent.

REPOLARIZAREA

Repolarizarea rapid, activ faza 3 a PA

ATP-aza Na+-K+ - este o protein canal, cu 2 subuniti alfa i 2 beta. Subunitile alfa sunt fosforilate i formeaz un canal de transport ionic. Este responsabil de meninerea homeostaziei intracelulare a Na+ i K+ i de meninerea potenialului membranar de repaus.

Energia necesar funcionrii este furnizat de hidroliza ATP-ului; Are un decalaj de timp i eficien: pompeaz la exterior 3 Na+, mai rapid i recupereaz n celul 2 K+, mai lent. Datorit cuplrii imperfecte se produc variaii ale potenialului cunoscute sub numele de postpotenial negativ PPN i postpotenial pozitiv PPP. Datorit ATP-azei se reface polaritatea i repartiia ionic iniial a celulei care este apt pentru un nou rspuns (contracie). La sfrit, intervine i pompa de Cl- care pompeaz n exterior Cl- intrat imediat dup vrful P.A. Curba PA revine la -90 mV, nscriindu-se faza a-4-a a PA, caracterizat de efluxul de K+ i activitatea ATP-azei Na+ - K+, adic se revine la starea de repaus.

ATP-aza Na+-K+ - int terapeutic

ATP-aza Na+-K+ este inhibat de glicozidele cardiace. Acestea se

administreaz n insuficiena cardiac i n aritmii. Efectul este de cretere a cantitii de Na+ care rmne n miocit. Ca urmare a acumulrii sodiului va crete i concentraia intracelular de Ca2+ disponibil pentru contracia miocardic (ncetinete expulzia calciului prin aciune asupra pompei de schimb Na+-Ca2+). O contractilitate mai bun nseamn un debit cardiac mai mare, dar i reducerea distensiei cordului.
Exemple de glicozide cardiace: - Strophanthus ouabain - strophanthin - Digitalis lanata i Digitalis purpurea digoxin, digitoxin Digitalis lanata

FAZELE POTENIALULUI DE ACIUNE

Faza 0 Depolarizare (1-2 msec)

se deschid canalele rapide de Na+ i acesta intr rapid (n avalans) n celul. - celula se depolarizeaz: negativ la exterior, pozitiv n interior;

Faza 1 Repolarizare lent pasiv:precoce scurt

intr Cl- prin canalele dependente rapide de Cl, voltaj

- iese K-ul prin canalele lente, voltaj dependente de K+

Faza 2 Repolarizare pasiv (platou)100 msec

intr Ca2+ i n cantitate mai mic Na+ prin canalele lente de Ca2+ i Na+ - iese K+ prin canalele lente, voltaj dependente de K+

Faza 3 Repolarizare rapid activ 100-150 msec pompa de Na+-K+ (rapid 3Na+, lent 2K+) Faza 4 Repaus (repolarizare) - eflux de K prin canalele K - pompa de Na+-K+

Caracteristici generale ale PA la fibrele cu rspuns rapid

Amplitudinea total a PA = 120 -130 mV Durata PA aprox. 300 ms

Durata PA scade la frecvene mari (tahicardie) i crete la frecvene mici (bradicardie)

Corelaia fazelor PA miocardic cu traseul ECG depolarizarea ventricular - se coreleaz cu complexul QRS; repolarizarea ventricular - se coreleaz cu intervalul ST. vrful undei T corespunde cu perioada supranormal PSN.

Perioadele de excitabilitate ale muchiului cardiac

Ca orice esut, miocardul este refractar (inexcitabil) la o nou stimulare n timpul PA.

Perioada refractar absolut (PRA) a PA la fibra miocardic

contractil este de 250 300 ms. Indiferent de intensitatea stimulului aplicat n acest interval, miocardul este inexcitabil
- faza 0 1/2 fazei 3 - deoarece PRA este lung, celulele cardiace nu dezvolt tetanie.

Perioada refractar relativ (PRR)50 ms.

- finalul fazei 3;

Un stimul puternic aplicat n acest moment poate fi urmat de un rspuns prematur, numit extrasistol. Perioada supranormal (PSN) durat mic, la sfritul fazei 3 -caracteristic fibrelor Purkinje Perioada normoexcitabil (PNE) corespunde fazei 4.

Corelaii PA-ECG

Durata mare a perioadei refractare absolute i relaia de suprapunere n timp a fenomenului electric (PA) cu cel mecanic (contracia) fac imposibil sumarea contraciilor i apariia tetanosului. Din acest motiv, contracia miocardului este de tip secus.

Corelaia dintre fenomenul electric mecanic la fibra muscular scheletic

Corelaia fenomenului electric cu cel mecanic (contracia) la fibra miocardic.

Contracia miocardului este de tip secus. Durata aproximativ egal a celor dou fenomene face ca, n sistol, cordul s fie n PRA a PA, deci inapt de o nou excitaie i de un nou rspuns. Fiind inexcitabil n sistol, cordul NU TETANIZEAZ.

Durata scurt a PA i a PRA face ca, n cea mai mare parte, muchiul scheletic s fie n afara perioadei refractare, fiind apt de o nou contracie. Aplicarea unor stimuli pe panta descendent i ascendent a secusei este urmat de noi rspunsuri, care se nsumeaz, determinnd apariia tetanosului.

Variaiile de excitabilitate ale miocardului au fost demonstrate de Marey (1876) pe cordul de broasc.
Rezultatele experimentului au fost schematizate n LEGEA MAREY sau LEGEA INEXCITABILITII PERIODICE A LUI MAREY, care are urmtorul enun: Miocardul este inexcitabil n sistol i excitabil ctre finalul acesteia i n diastol.

Marey, tienne Jules 1830 - 1904

EXTRASISTOLA = Contracie prematur

Apare prin aciunea unui stimul supranumerar provenit dintr-un focar ectopic sau aplicat de un experimentator (curent electric) ctre finalul contraciei, cnd miocardul se afl din punct de vedere electric n perioada refractar relativ. Ca urmare a apariiei extrasistolei, stimulul normal venit din centrul de automatism (S3 n figur) nu va mai iniia o nou contracie, deoarece acum, miocardul se afl n PRA a potenialului de aciune care a precedat contracia precoce. Se va instala o diastol prelungit sau pauz compensatorie. Imaginea: Cardigrama Marey (inima de broasc)
Rndul 1 succesiune de sistole i diastole survenite la intervale egale de timp produse de stimuli (S1.S7) care vin din centrul normal de automatism gg. Remack Rndurile 2, 3 un stimul (stelua) aplicat n timpul sistolei nu produce un nou rspuns. Din punct de vedere electric, miocardul se afl n PRA a PA, care coincide n timp cu sistola. Traseul nu se modific. Rndurile 4, 5, 6 stimulii aplicai la finalul sistolei, pe panta descendent a acesteia, n PRR a PA produc o contracie prematur, adic, aceasta survine rapid dup a 2a sistol (cea produs de S2). Dup acest rspuns prematur apare o diastol mai lung, deoarece urmtorul stimul normal, S3 va aciona n PRA a extrasistolei, de fapt a PA care o precede. Fenomenul mecanic (contracia) nu are perioad refractar. Se observ c sistola produs de S3 dispare n graficele din rndurile 4, 5, 6 fiind inlocuit cu o diastol prelungit.

O membran depolarizat este inexcitabil !