INSUFICIENTA MITRALA

Introducere Insuficienta mitrala inseamna trecerea anormala in sistola a unei parti din volum sanguin al ventriculului stang in atriul stang datorita afectarii integritatii aparatului valvular mitral. Etiologie Insuficienta mitrala poate fi produsa de un numar mare de cauze ce intereseaza valvele, inelul valvular, cordajele tendinoase si muschii papilari. 1. Reumatismul articular acut (RAA) cea mai frecventa cauza de I Mi , boala afecteaza panza valvulara si aparatul subvalvular; valvele devin rigide, se deformeaza, aparatul subvalvular sufera deformari in sensul scurtarii sau fuzionarii, iar treptat apar depuneri calcice. 2. Cardiopatia ischemica a doua cauza-IMi apare prin disfunctia/ruptura de muschi papilari, dilatarea VS si/sau anevrismul ventricular. Ruptura de muschi papilar produce o forma dramatica de insuficienta mitrala, de obicei mortala. Ruptura apare an primele zile ale infarctului, pot fi afectati ambii muschi papilari, dar mai frecvent este interesat muschiul papilar posterior. Ruptura de cordaje este o cauza importanta de insuficienta mitrala semnificativa in functie de nr de cordaje rupte . 3. Calcificarea inelului mitral apare la persoane in varsta si produce insuficienta mitrala datorita inelului mitral rigid si calcificarii care intereseaza uneori si baza de implementare a valvelor. 4. Prolapsul valvei mitrale este o cauza importanta de insuficienta mitrala.-va fi discutata intr-un capitol aparte 5. alte cauze de Imi sunt: dilatatia VS, cardiomiopatia restrictiva, dilatativa, DSV, DSA, purtatorii de proteze-unde a aparut un viciu in stabilitatea protezei valvulare sau in cazul degenerarii protezei biologice Clasificare: Insuficienta mitrala Tip I - se caracterizeaza prin dilatatia inelului, cu o miscare normala a cuspelor Insuficienta mitrala Tip II - valve cu miscare ampla, cu cordaje elongate sau rupte, prolaps valvular Insuficienta mitrala Tip III - valvele au miscare redusa, sunt ingrosate, uneori cu comisuri fuzionate si aglutinari de cordaje.

Semne si simptome Insuficienta mitrala cronica

In insuficienta mitrala cronica semnele fizice preced cu multi ani simptomele. Simptomele apar treptat, dupa multi ani de la infectia reumatismala, in cazul insuficientei mitrale reumatismale. Initial apare dispneea de efort si astenia cu evolutie progresiva. Dispneea se poate insoti de tuse si transpiratii, iar in formele severe la eforturi, poate aparea edemul pulmonar acut. Treptat, daca regurgitarea devine importanta, apare dispneea paroxistica nocturna si ortopneea. Rar, bolnavii au angina pectorala (datorita debitului cardiac mic) si episoade de embolii periferice, cand este prezenta fibrilatia atriala (emboliile periferice sunt mult mai rare fata de stenoza mitrala

Insuficienta mitrala acuta Insuficienta mitrala acuta realizeaza o crestere brusca de presiune in atriul stang si circulatia pulmonara, ducand rapid la EDEM PULMONAR ACUT. In general este produsa de ruptura cordajelor tendinoase, ruptura partiala sau totala a muschilor papilari si de endocardita infectioasa ce distruge atat panza valvualra cat si cordajele-cauza cea mai frecventa fiind IMA. Bolnavul cu insuficienta mitrala acuta este intens dispenic, cu dispnee paroxistica nocturna si adesea poate preciza debutul brusc al simptomelor. Tusea este frecventa, uneori cu expectoratie usor spumoasa si striuri sanghinolente.

Explorari paraclinice
1. Electrocardiograma - arata ritm sinusal sau fibrilatie atriala; in insuficienta mitrala acuta electrocardiograma este normala, in afara insuficientei mitrale ischemice, unde apar semnele infarctului miocardic. 2. Examenul radiologic - arata in cord de dimensiuni crescute in formele moderate si severe de insuficienta mitrala, cu atriul si ventriculul stang marite. 3.Ecocardiografia si examenul Doppler - aduc cele mai importante date privind diagnosticul insuficientei mitrale, severitatea leziunii, date privind etiologia, precum si aprecieri privind functia ventriculului stang. 4. Cateterismul cardiac - arata presiunea in atriul stang crescuta; la un bolnav cu insuficienta mitrala cateterismul cardiac si angiografia nu aduc elemente in plus fata de investigatiile neinvazive.

Evolutie si complicatii
Complicatiile cele mai importante ale insuficientei mitrale sunt: endoacrdita infectioasa, ce trebuie suspectata ori de cate ori evolutia bolnavului se deterioreaza neasteptat; edemul pulmonar acut, poate fi precipitat de alti factori; emboliile sistemice sunt mai rare ca in stenoza mitrala; fibrilatia atriala este o complicatie relativ frecventa, dar mai greu de convertit la ritmul sinusal. Insuficienta mitrala usoara sau moderata poate ramane poate ramane asimptomatica ani de zile si bolnavii pot desfasura o viata normala. Aparitia fibrilatiei atriale, ca si in stenoza mitrala, deterioreaza starea clinica. Endocardita infectioasa poate produce rupturi de cordaje si remanieri valvulare, agravand la un moment dat evolutia. Bolnavii cu insuficienta mitrala severa au evolutie rapida spre deteriorarea functiei ventriculului stang. La bolnavii cu insuficienta mitrala si cardiopatie ischemica sau insuficienta mitrala asociata cu alte afectiuni valvulare sau nevalvulare, la evolutia bolii se adauga si factorii de prognostic ai asocierilor respective.

Tratamentul medical
Insuficienta mitrala cronica usoara si moderata nu necesita tratament medical, in afara masurilor igino dietetice privind reducerea aportului de sare si evitarea eforturilor fizice deosebite. Profilaxia endocarditei infectioase se va face la orice forma de insuficienta mitrala produsa prin mecanisme valvular. Daca apare fibriliatia atriala se va administra digitala pentru controlul frecventei ventriculare si daca este necesar se vor asocia blocante de Ca- diltiazem, verapamil sau doze mici de betablocante. Restabilirea ritmului sinusal - se va avea in vedere daca atriul stang este mai mic de 50 mm si nu are trombi. Tratamentul cu vasodilatatoare este util la bolnavii cu insuficienta mitrala, aceasta realizand un imprtant beneficiu clinic si hemodinamic. Vasodilatatoarele imbunatatesc mult simptomatologia si prognosticul. Se folosesc inhibitorii enzimei de conversie-in special pt controlul acestora in remodelarea cardiaca. Tratamentul se incepe cu doze mici, fractionate, de preferinta in spital. Se vor urmari efectele la dispnee, toleranta la efort, tensiunea arteriala si functia renala. .

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical consta in inlocuire valvulara cu proteza metalica sau biologica si interventii de reconstructie si reparare (plastie) valvulara. In prezent se recomanda mai ales interventiile de reconstructie si plastie valvulara din doua considerente. Primul esterte faptul ca nu exista inca o proteza ideala, iar bolnavii sunt supusi dupa protezare la cateva riscuri majore: endocardita infectioasa, tromboza protezei, dezlipirea protezei. In al doilea rand, mortalitatea operatorie este de 2,5 ori mai mare la bolnavii protezati datorita rezectiei aparatului valvular mitral.

Interventiile de reconstructie constau in anuloplastie cu inel rigid sau inel flexibil sau plastie valvulara si a cordajelor. Aceste tipuri de innterventie sunt potrivite pentru insuficientele mitrale valvulare mitrale necalcificate, mobile, rupturi de cordaje, perforari valvulare.

Mortalitatea operatorie este intre 2-7% la bolnavii in clasa functionala II si III si mai mare la bolnavii in clasa functionala IV. Bolnavii cu insuficienta mitrala de origine ischemica au mortalitate operatorie pana la 25%. CLASELE FUNCTIONALE I-bolnav asimptomatic II-bolnav dispneic la efoturi mari si medii III- bolnav dispneic la efoturi mici IV- - bolnav dispneic in repaus