UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE DISCIPLINA CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

DAN GEORGE GOIA GABRIEL APRODU

BOGDAN SAVU SIMONA GAVRILESCU

CONSTANTIN PANDELI

NDRUMTOR DE STAGIU CLINIC N CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

Iai 2002

CUPRINS 1. EXAMINAREA FIZIC GENERAL A NOU-NSCUTULUI PENTRU DEPISTAREA MALFORMAIILOR APARENTE..5 2. TEHNICI DE HEMOSTAZ.9 3. TRATAMENTUL LOCAL AL ARSURILOR10 4. SECIONAREA FRENULUI LINGUAL...12 5. VERIFICAREA PERMEABILITII TUBULUI DIGESTIV LA NATERE...13 6. CONDIII DE TRANSPORT I NGRIJIRILE NECESARE N TIMPUL TRANSPORTULUI UNUI PACIENT CU ATREZIE ESOFAGIAN SAU OCLUZIE NEONATAL CTRE CENTRUL DE CHIRURGIE PEDIATRIC..13 7. PUNCIA PLEURAL I PLEUROTOMIA MINIM PE SOND PEZZER...14 8. MANEVRA DE PALPARE A OLIVEI PILORICE (MANEVRA BENSON)16 9. DESCOPERIREA UNEI TUMORI ABDOMINALE16 10. SEMNE FIZICE N APENDICITA ACUT LA COPILUL MARE.18 11. MANEVRA DE NURSING LA NOU-NSCUTUL I SUGARUL CU MEGACOLON CONGENITAL...20 12. VALOAREA TUEULUI RECTAL N DEPISTAREA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE COPILULUI.21 13. REDUCEREA I FIXAREA PROVIZORIE A PROLAPSULUI MUCOS ANAL...22 14. MANEVRA DE TAXIS PENTRU REDUCEREA I MENINEREA HERNIEI INGHINALE SAU INGHINO SCROTALE TRANGULATE.24

15. LIZA SINECHIILOR BALANO-PREPUIALE.26 16. REDUCEREA PARAFIMOZEI.27 17. SONDAJUL VEZICAL. RECOLTAREA UROCULTURII...30 18. EXAMINAREA REGIUNII INGHINO SCROTALE PENTRU STABILIREA PREZENEI TESTICULELOR.31 19. PUNCIA RAHIDIAN.33

20. PUNCIA ARTICULAR..35 21. REDUCEREA PRONAIEI DUREROASE.37 22. NGIRIJIREA COPIILOR IMOBILIZAI N APARAT GHIPSAT PELVI-PEDIOS SAU CORSET GHIPSAT.39 23. TRATAMENTUL FRACTURILOR OBSTETRICALE DE CLAVICUL I FEMUR..42 24. IMOBILIZAREA FRACTURILOR LA COPIL..43 25. MANEVRA ORTOLANI I TESTUL BARLOW PENTRU DEPISTAREA MALFORMAIEI LUXANTE A OLDULUI N PERIOADA NEO NATAL..52 26. SIMPTOMATOLOGIA CLINIC A LUXAIEI CONGENITALE DE OLD CONSTITUITE LA SUGAR I COPILUL DUP 1 AN..54 27. TRATAMENTUL CONTENTIV N ABDUCIE PENTRU OLDUL LAX CONGENITAL58 28. MANEVRE DE CORECIE I FIXAREA CU BENZI ADEZIVE A PICIORULUI STRMB CONGENITAL VARUS EQUIN.59

1. EXAMINAREA FIZIC GENERAL A NOU-NSCUTULUI PENTRU DEPISTAREA MALFORMAIILOR APARENTE Reprezint prima examinare fizic medical a nou-nscutului (n.n.), n scopul diagnosticrii tuturor malformaiilor care se pot depista prin examen clinic. Se practic sub form de screening, la absolut toi nou-nscuii, indiferent de cum a decurs naterea, pe ce cale, sau de starea general a nou-nscutului. De preferat este s fie fcut de ctre medicul neonatolog. Dac acesta nu este disponibil, va fi efectuat de ctre obstetrician, medic generalist sau de ctre cadre medii specializate (moa, sor de pediatrie etc.). Dac gravida a avut o ecografie a uterului prin care sau pus n eviden diverse malformaii, examinarea fizic general va confirma sau infirma diagnosticul ultrasonografic antenatal. Dup ce nou-nscutul a ipat i a respirat, dup secionarea cordonului ombilical i dup o eventual resuscitare, se trece la examinarea fizic general. Primele examinate sunt organele genitale externe, pentru stabilirea sexului. La biei se vor palpa testiculele, care trebuie s fie plasate n scrot, sau s se afle pe traiectul canalului inghinal (testicul necobort). Orice malformaie vizibil (hipo- / epispadias, extrofie de vezic etc.) va fi consemnat n foaia de observaie, fiind descris amnunit. Dac organele genitale externe sunt ambigue, iar precizarea sexului feminin sau masculin nu se poate face, gonadele nefiind palpabile, declararea sexului civil va fi temporizat. Se va analiza cromatina sexual, eventual cariotipul, nou-nscutul fiind examinat de chirurgul pediatru, genetician, endocrinolog. La nivelul perineului se va examina cu atenie anusul, pentru depistarea unei eventuale malformaii ano-rectale aparente. La nivelul extremitii cefalice se vor examina:
Organe genitale externe ambigue

- prezena i dimensiunile fontanelelor (existena unor eventuale craniostenoze, hidrocefalii, microcefalii); - perimetrul cranian (normal 33 - 35 cm) - se vor consemna

malformaii vizibile: disrafism cranian sincipital, occipital; agenezie de calot etc.; - la nivelul feei, urechilor, brbiei, gtului pot fi prezente numeroase malformaii: despicturi labio-velo-palatine, malformaii de ureche extern, micrognaie, sindrom Pierre Robin, hipertelorism, torticolis, gt scurt (sindrom Klippel - Feil) etc.; - se va examina cavitatea bucal, pentru a se depista o eventual diviziune palatin,
Disrafism cranian occipital

macroglosie,

glosoptoz, etc. Examinarea restului trunchiului se continu n decubit dorsal, observndu-se eventuale malformaii toracice: respiraie paradoxal cu nfundare n inspir a sternului inferior (viitorul pectus excavatum), malformaii sterno-condro-costale, forma extrem de ectopia cordis etc.
Fant labio-maxilo-velopalatin bilateral

La nivelul peretelui abdominal anterior se poate sesiza prezena unui omfalocel, gastroschizis (laparoschizis), a unui sindrom prune belly etc. Se vor examina zonele biei, cu atenie inghinale, avndu-se n

bilateral, mai ales la vedere patologia divers a canalului peritoneovaginal testicular comunicant, (hidrocel simplu chist sau de

cordon, hernii diverse). Se vor palpa cu atenie abdomenul i lombele, pentru a se depista o eventual hepatosplenomegalie, sau diverse tumori abdominale congenitale. Se continu apoi examinarea trunchiului, n decubit ventral. Se pot astfel observa scolioze congenitale, malformaii toracice, ascensiunea de omoplat, dar, mai ales, pe linia median, disrafisme spinale (meningomielocel, meningocel). n poriunea caudal se poate observa un teratom sacrococcigian. Se va efectua un tueu

Ascensiune de omoplat

Meningocel lombar cu hidrocefalie

Deformaii ortopedice fixe n meningocel

rectal, folosindu-se degetul auricular, pentru depistarea teratoamelor cu dezvoltare endopelvin. La orice nou-nscut, chiar dac are aparena normal, se va palpa linia spinoaselor, dar mai ales relieful sacro-coccigian, pentru a se depista eventuale agenezii sacro-coccigiene. Se trece apoi la ncepe cu cutarea reacia normal a fiecrui membrelor se pot observa sistemice osteo-musculomultiplex cvadruplu prezena antebra, unei congenita, etc. La paralizii i a
Acondroplazie

examinarea

membrelor.

Se

reflexului Moro, urmrindu-se membru n parte. La nivelul semne ale unor afeciuni sindrom articulare: acondroplazie, artrogriposis

membrele toracice se caut obstetricale de plex brahial, a clavicul foarte (absen), cot, numeroaselor

diverselor malformaii de precum

malformaii posibile la nivelul minii (agenezii de degete, focomelie, amputaii congenitale etc.). La nivelul membrelor pelvine, dup ce se efectueaz manevra Ortolani i testul Barlow, se vor cuta malformaii precum: amputaii congenitale, maladie amniotic cu diverse manifestri (anuri, bride congenitale, sindactilii etc.). O examinare atent a picioarelor va evidenia eventuale variante de picior strmb (varus equinus, talus valgus, convex). Se va examina mobilitatea articular i se va face un examen neurologic general.

Aspect de maladie amniotic

Polidactilie

Eventualele anomalii depistate vor fi consemnate i descrise amnunit n foaia de observaie. Se va solicita consultarea de ctre diveri specialiti: genetician, chirurg pediatru, imagist medical pentru a contura i preciza diagnosticul i pentru a stabili o conduit terapeutic. Familia, i n special mama, va fi anunat cu menajament i tact, dar fr supra- sau subestimri ale gravitii cazului. Prinilor li se va prezenta programul terapeutic i vor fi, eventual, pui n contact cu cel ce urmeaz s fie medicul curant al copilului. Se vor preciza
Sindactilie degete III-IV

exact momentul nceperii i etapele tratamentului. Se vor

completa fiele de declarare primar a malformaiilor. Diagnosticul i indicaiile terapeutice se consemneaz n biletul de ieire din maternitate.

2. TEHNICI DE HEMOSTAZ Hemostaza provizorie este aciunea de oprire temporar a unei hemoragii pn la posibilitatea asigurrii unei hemostaze definitive. Se realizeaz prin compresiune direct n focarul hemoragic (n cazul hemoragiilor arteriale de mic amploare i n cazul hemoragiilor venoase) sau prin compresiune la distan, exercitat n amonte de sursa sngerrii (n hemoragiile arteriale importante). Compresiunea direct este metoda cea mai indicat n hemoragiile externe ale membrelor. Se aplic un pansament peste plag i se trage o fa compresiv. Compresiunea la distan se realizeaz prin apsare sau compresiune circular. 1. Apsarea pe arter se face la acele artere care pot fi comprimate pe un plan osos subiacent: -carotida se comprim pe faa antero-lateral a gtului, la nivelul tuberculului lui Chassaignac; -subclaviculara se comprim deasupra claviculei, pe planul osos al primei coaste; -axilara se comprim n axil, pe planul capului humeral; -humerala se comprim pe faa intern a braului, pe humerus; -aorta se comprim transabdominal, cu pumnul, strivind-o de planul coloanei vertebrale, n dreptul ombilicului; -femurala se comprim la origine, imediat sub arcada crural, n triunghiul lui Scarpa, sau pe faa antero-intern a coapsei n 1/3 sa medie. 2. Compresiunea circular se obine prin aplicarea garoului la nivelul segmentului de membru de deasupra celui care este sediul hemoragiei. Garoul, din cauciuc sau improvizat din batist, curea etc., se aplic peste o fa nederulat, plasat pe traiectul arterei de comprimat. Garoul se strnge pn la oprirea hemoragiei i pn cnd membrul devine alb-palid. O coloraie cianotic indic realizarea numai a stazei venoase, la fel ca i continuarea hemoragiei.

Aplicarea garoului se nsoete de notarea exact a orei aplicrii lui, ntruct nu trebuie inut mai mult de 60-80 minute, deoarece pot surveni fenomene ischemice ireversibile distale. Hemostaza definitiv se efectueaz n mediu chirurgical prin mai multe procedee: -electrocauterizare -ligatur vascular -tamponament compresiv -refacerea continuitii vasculare prin sutur. 3. TRATAMENTUL LOCAL AL ARSURILOR Se ncepe imediat ce bolnavul se prezint. Acesta va fi condus de urgen n sala de operaie. Aici vor fi urmrite urmtoarele obiective. - asigurarea unei ci venoase centrale pentru analize i reechilibrare; - asigurarea canalelor pentru monitorizare (sonde, electrozi, etc.); - tratament local propriu-zis Tratamentul local se va face sub anestezie general. El va cuprinde; 1. toaleta chimic (antiseptizarea) leziunilor; 2. toaleta mecanic a leziunilor (ndeprtarea esuturilor moarte, a resturilor textile etc.); 3. fixareaarsurii cu o soluie slab alcoolic; 4. evaluarea ntinderii i profunzimii suprafeei arse. 1.Toaleta chimic Este de preferat s se fac cu ser fiziologic cldu. Poate fi folosit i o soluie antiseptic tip polividon, betadin, mercurocrom (acesta numai pentru suprafeele puin ntinse). Se vor ndeprta resturile de pmnt, haine, detritusuri de pe suprafaa ars. 2.Toaleta mecanic urmrete excizia escarelor, evacuarea sau nu a coninutului flictenular (n funcie de gradul II sau III al arsurii), incizii de degajare.

10

3.Fixarea cu o soluie slab alcoolic a suprafeei de arsur se face pentru a mpiedica plasmoragia, prin coagularea micilor vase limfatice. Coagularea cu alcool a terminaiilor nervoase realizeaz, de asemenea, i o diminuare a durerii. 4.Evaluarea suprafeei de arsur se face la copilul mic conform schemei LandBrouwder. poate 9 (Wallace). Dup aceste tratament local, de tratament, pn suprafeei arse, sau apt de a primi o Tratamentul prime msuri de urmeaz 2 modaliti se obine vindecarea pn aceasta devine gref de piele. deschis Suprafaa de La aplica, copilul mai mare se eventual i regula lui

arsur toaletizat este lsat liber, fr pansament. Copilul este aezat ntr-o camer ct mai curat (sterilizat cu ultraviolete), ntr-un pat cu lenjerie sterilizat, cu un microclimat favorabil. Zilnic, n condiii de asepsie, se face toaleta plgilor, curndu-le de secreii i cheaguri. Chiar n condiiile tratamentului deschis, arsurile de la degetele minilor i picioarelor vor fi pansate. Avantajele acestui tip de tratament: permite supravegherea continu a leziunilor; absena sngerrilor; probabilitate mai mic de suprainfecie. n condiiile noastre actuale, se obin cu dificultate premizele pentru un tratament deschis . Tratamentul nchis Const n acoperirea suprafeei de arsur cu pansamente sterile, care se schimb periodic la cteva zile. Are multiple dezavantaje : schimbarea pansamentelor este foarte dureroas i trebuie fcut uneori sub anestezie general ; de asemenea, ea provoac pierderi mari de snge i compromite adesea zonele de cicatrizare marginale; favorizeaz apariia suprainfeciei. n toat aceast perioad n care plaga de arsur evolueaz ctre cicatrizare sau spre granulaie, unii chirurgi folosesc aplicaii locale de pomezi, paste cicatrizante,

11

etc., cu un rezultat nc incert. Nu se administreaz pulbere de antibiotice sau sulfamide. Tratamentul chirurgical, cu aplicare de gref, se va face atunci cnd plaga de arsur, profund, a granulat (dup 3-4 sptmni). Se aplic de obicei o gref de piele liber, recoltat cu dermatomul de pe suprafaa cutanat indemn a pacientului. Exist i alte metode de grefare, cu rezultate mai puin favorabile. 4. SECIONAREA FRENULUI LINGUAL Ankiloglosia, denumit i limb prins, sau fren lingual scurt, reprezint o malformaie congenital minor, destul de frecvent observat. De obicei, este prezentat chirurgului un sugar care nu poate prinde mamelonul eficient, ca s realizeze actul suptului. La examenul fizic al copilului se evideniaz o ncurbare a vrfului limbii spre planeul bucal, datorit prezenei unui fren lingual scurt, subire i relativ transparent, sau mai gros i de culoare sidefie, care se ataeaz pn la polul apical. La sugar, secionarea frenului lingual constituie o manevr simpl, pentru care se procedeaz dup cum urmeaz: 1. 2. 3. 4. Se aeaz copilul n decubit dorsal, cu capul n hiperflexie dorsal. Se ridic vrful limbii cu coada unei sonde metalice canelate. Se secioneaz frenul lingual cu vrful unui foarfece chirurgical Se pune copilul s sug imediat dup aceea, pentru realizarea hemostazei. Sugarul va fi apoi supravegheat nc un sfert de or, pentru observarea unei eventuale (rarisime) hemoragii care nu se oprete. Dac aceasta exist, copilul va fi dus n sala de operaie, pentru a i se efectua o hemostaz chirurgical. Din precauie, este preferabil ca manevra s se efectueze n cursul dimineii, n ambulatoriul unui serviciu care dispune de dotare chirurgical adecvat.

12

Dac frenul a fost depistat la un copil la vrst mai mare (dup un an), exist rsunet funcional prin afectarea pronuniei sunetelor. Secionarea la aceste cazuri se face strict numai n sala de operaie, avnd n vedere c frenul este gros i bine vascularizat, iar hemoragia este relativ abundent i trebuie efectuat hemostaz chirurgical. 5. VERIFICAREA PERMEABILITII TUBULUI DIGESTIV LA NATERE Examene obligatorii n sala de natere. Dup toaleta copilului proaspt nscut, cu o sond Nelaton Ch 8 se ptrunde prin cavitatea bucal aproximativ 15 cm, pn n stomac, de unde se colecteaz civa mililitri de lichid gastric. Preferabil va fi s se introduc sonda printr-un orificiu narinar, ce ar diagnostica astfel i o atrezie coanal, dar manevra este mult mai pretenioas. Dac sonda buteaz la 8-10 cm de arcada gingival copilul are un obstacol pe esofag, cel mai probabil atrezie esofagian, dar poate exista i un diverticul esofagian congenital. Ulterior se inspecteaz perineul i dac exist o conformaie normal, se introduce sonda Ch 8, ce trebuie s ptrund pe canalul anal 4-5 cm nu mai mult. Dac perineul este nomal conformat i sonda ptrunde doar 2 cm, copilul are atrezie rectal.n situaia n care s-a constat absena permeabilitii normale a tubului digestiv, la manevrele executate, copilul va fi trimis, de maxim urgen, n clinica de chirurgie pediatric. 6. CONDIII DE TRANSPORT I NGRIJIRILE NECESARE N TIMPUL TRANSPORTULUI UNUI PACIENT CU ATREZIE ESOFAGIAN SAU OCLUZIE NEONATAL CTRE CENTRUL DE CHIRURGIE PEDIATRIC Transportul cu ambulana a pacientului cu o malformaie digestiv major este de o importan covritoare pentru rezultatul final.

13

Nou-nscutul cu atrezie esofagian va fi transportat n incubator sau dac nu este posibil, va fi nvelit n scutece calde i va avea n jur sticle cu ap cald. De preferat este transportul n incubator, cu monitorizarea funciei respiratoii i cardiace. I se va plasa o sond n fundul de sac esofagian superior, fixat cu leucoplast la colul gurii, iar cadrul mediu care obligatoriu nsoete pacientul va aspira cu o sering secreiile din 5 n 5 minute. Administrarea de oxigen umidificat este necesar pentru a ameliora o bronhopneumopatie de aspiraie deja constituit. Poziia copilului va fi semieznd pentru a preveni refluxul gastro-esofagian care se poate produce n cazul existenei fistulei pe captul esofagian inferior (tip III sau IV Ladd); aceasta va permite ptrunderea sucului gastric acid n cile aeriene, ceea ce agraveaz sau declaneaz bronho-pneumopatia. Pentru nou-nscutul suspicionat de ocluzie neonatal, condiiile de transport vor fi aceleai dar va avea fixat o sond nazo-gastric pentru drenaj. 7. PUNCIA PLEURAL I PLEUROTOMIA MINIM PE SOND PEZZER Este o metod de evacuare a revrsatelor pleurale aerice sau lichidiene cu ajutorul unui ac trocar sau a unei sonde Pezzer. Indicaii - n scop diagnostic - Verificarea naturii unei colecii pleurale - n scop terapeutic - drenajul lichidului sau aerului din cavitatea pleural Material necesar - soluie antiseptic - xilin sau marcain, sering pentru anestezie, ac gros pentru puncie - sond Pezzer, bisturiu, pens, a + ac + portac - trocar

14

Tehnica Bolnavul este plasat n poziie eznd cu membrul superior de partea bolnav, ridicat n abducie , cu palma sprijinit pe cretetul capului. Se repereaz prin palpare spaiul intercostal dorit : pentru coleciile aeriene III-IV pe linia axilar anterioar, pentru cele lichidiene spaiul VII-VIII pe linia axilar posterioar. Dup dezinfecia tegumentelor se face anestezie local prin infiltrarea tegumentelor i a spaiului intercostal. Cu acul gros se puncioneaz spaiul intercostal razant cu marginea superioar a coastei subiacente pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal. Cu ajutorul unei seringi se aspir coninutul pleural, apoi fie se trece la executarea evacuarea pleurotomiei coninutului de drenaj, fie c dup pleural se extrage trocarul de puncie i se aplic un pansament steril. Pentru pleurotomiei
Reperarea locului de practicare a pleurostomiei la sugar

efectuarea dup local i

anestezie

puncionarea spaiului intercostal, cu ajutorul bisturiului se practic o incizie de 1,5 cm. Se ptrunde cu o pens prin brea creat. Se introduce prin bre o sond Pezzer n spaiul pleural (pentru coleciile lichidiene, o sond mai groas, pentru cele aerice, una mai subire). Se fixeaz apoi sonda la piele cu ajutorul unui fir de a. Pansament. Complicaii - lezarea vaselor intercostale - pneumotorax iatrogen - infecia secundar a cavitii pleurale
15

- lezarea ficatului sau a splinei n cazul punciilor executate mult prea jos. 8. MANEVRA DE PALPARE A OLIVEI PILORICE (MANEVRA BENSON) Suspiciunea de stenoz hipertrofic de pilor se bazeaz pe simptomatologia clinic: Copil n jurul vrstei de o lun de zile, cu vrsturi tipice. Apar tardiv dup alimentaie la 20-30 minute, sunt explozive, emise n jet, cu for, eliminnd tot laptele ngerat - care este coagulat i survin dup fiecare prnz. Dup vrstur, sugarul se linitete, dar i este foame. Vrsturile pot fi i atipice. Obiectivarea diagnosticului se face prin palparea olivei pilorice, ceea ce exclude necesitatea examenului radiologic cu substan de contrast. Palparea olivei pilorice este posibil n 80% din cazuri i confer diagnosticul de certitudine. Pentru efectuarea manevrei Benson de palpare a olivei pilorice poziia bolnavului este n decubit dorsal, relaxat, n somn, n timpul alimentaiei sau dup ce a vrsat. Tehnica: se introduce mna profund sub ficat cu palma spre abdomen, apoi degetele sunt retrase ncet n jos i se simte oliva piloric la un moment dat, alunecnd sub acestea, avnd caractere de mobilitate, consisten dur, absen a durerii. Este bine ca palparea s se fac atunci cnd copilul doarme, sau cnd suge, pentru a avea o ct mai bun relaxare a musculaturii abdominale. nainte de a executa manevra Benson, la inspecie se poate vedea prezena undelor peristaltice gastrice n epigastru, de la stnga la dreapta dup ce copilul s-a alimentat, iar la palparea bimanual a epigastrului, se poate gsi clapotajul gastric. 9. DESCOPERIREA UNEI TUMORI ABDOMINALE Pentru medicul practician n dispensarul medical, fie c are sau nu profil pediatric n formarea sa, descoperirea i diagnosticarea unei tumori abdominale e
16

necesar s constituie un lucru absolut obinuit i nu doar un fenomen ntmpltor.Examenul clinic al micului pacient trebuie fcut cu aceeai atenie, indiferent de motivul prezentrii la medic. Se tie c tumorile abdominale ale copilului, nu sunt aceleai cu ale unui adult, ci din contr, constituie o patologie aparte. Ele sunt frecvente la copii, avnd naturi i sedii diferite, putnd atinge repede volume impresionante, motiv pentru care au caracter de urgen chirurgical. Descoperirea tumorii este adesea primul simptom, iar n 1/3 din cazuri familia este cea care o descoper. Medicul se poate atepta s gseasc o tumoare abdominal la orice copil de la vrsta de nou-nscut pn la adolescent, judecata e prea mic pentru a avea tumoare este cel puin neadevrat, dac nu periculoas. Important este ca medicul de dispensar s stabileasc n msura posibilitilor : Sediul tumorii poate fi intraabdominal sau retroperitoneal. n proporie de 80% tumorile sunt retroperitoneale, dar dezvoltndu-se ntr-un spaiu foarte mic se abdominalizeaz foarte repede. Nu rareori, tumorile intraabdominale se manifest ca abdomen acut (ocluziv, peritonitic sau hemoragic). Un test de probabilitate pentru o tumoare retroperitoneal ar fi contactul lombar la palpare. Localizarea visceral sau de carcas, apartenena de organ (cavitar sau parenchimatos), caracterul benign sau malign al tumorii sunt elemente care trebuie stabilite preoperator. Tumorile benigne sunt adesea chistice (congenitale sau ctigate) iar cele maligne sunt n general solide (primitive sau secundare). Examenul clinic poate rspunde la unele din aceste chestiuni, dar n practic, este bine ca o tumoare abdominal s fie ct mai puin palpat,palparea fiind un gest metastazant, n condiiile unei tumori renale, de exemplu. n funcie de dotarea dispensarului sau cabinetului, medicul poate apela n aprofundarea investigaiilor la mijloace paraclinice (laborator, radiologie, echografie)
17

dar cazurile n care copilul s fie investigat mai profund sunt foarte rare, astfel c frecvent chirurgul pediatru se mulumete cu un diagnostic orientativ, mai ales c s-a decelat tumora. Patologia pediatric este dominat de tumori benigne-chisturi de duplicaie digestiv, chisturi limfatice ale mezenterului, hidronefroza cu manifestare de la natere,etc.,leziuni ce sunt perfect curabile.Important este c ele pot fi diagnosticate antenatal prin ecografia urerului gravid. n ce privete tumorile maligne, ele ocup o zon important din aria patologiei chirurgicale pediatrice i trebuie remarcat caracterul lor de urgene chirurgicale. 10. SEMNE FIZICE N APENDICITA ACUT LA COPILUL MARE Apendicita acut prezint o simptomatologie variat la copii, determinat de reactivitaea deosebit a lor. Apendicita acut debuteaz printr-o criz apendicular ce se caracterizeaz prin semne functionale fizice i generale. Semnele funcionale sunt durerea spontan, vrsturile i tulburrile de tranzit (constipaie sau diaree). Semnele generale constau n stare febril sau subfebril, cefalee, lipsa poftei de mncare. Semne fizice Examenul abdomenului trebuie fcut sistematic . La inspecie se constat diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii abdominale sau imobilitatea peretelui abdominal n fosa iliac dreapt, iar mai trziu la nivelul ntregului perete. n fazele avansate, de peritonit, abdomenul este retractat, imobil cu respiraia; mai trziu, dup instalarea ocluziei paralitice, se constat distensia abdomenului. I. DUREREA n fosa iliac dreapt rmne semnul capital. Durerea provocat trebuie cutat astfel : palparea se va face cu ultimele 4 degete i nceput din fosa iliac

18

stng, n zona nedureroas, ctignd astfel ncrederea copilului.Exist anumite repere de durere maxim : 1.Punctul McBurney la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne, pe linia care unete spina iliac antero-superioar dreapt cu ombilicul. 2.Punctul lui Lanz la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi pe linia bispinoas. 3.Triunghiul lui Iacobovici : linia biospinal, linia spin-ombilic i marginea extern a muchiului drept abdominal (nu verticala din ombilic). Frecvent, manevra Rowsing este pozitiv i const n provocarea durerii sau acentuarea sa prin mpingerea manual a aerului de-a lungul cadrului colic, ncepnd din flancul stng spre cecum. Sediul durerii este variabil n funcie de situaia apendicului, cnd acesta se gsete mezoceliac durerea este spre ombilic;la cel subhepatic durerea trebuie cutat n hipocondrul drept iar pentru apendicele retrocecal durerea trebuie cutat n lomba dreapt. II. HIPERESTEZIA CUTANAT este o senzaie neplcut provocat copilului de simpla atingere a pielii abdomenului. Acest semn face parte din triada lui Dieulafoy, care cuprinde hiperestezie cutanat, durere, contractur muscular n fosa iliac dreapt. A fost descris de Mackenzie i Head. III. CONTRACTURA MUSCULAR REFLEX este o contracie permanent, pasiv, care evideniaz inflamarea peritoneului. Este un semn deosebit de important considerat un far care lumineaz situaiile cele mai ntunecate. Ea poate fi de intensitate variabil, mic, medie, puternic - caz n care peretele abdominal are o rezisten de lemn. Ea poate fi localizat n fosa iliac dreapt sau se extinde la tot peretele abdominal.Se deosebete de aprarea muscular care este o contracie voluntar, activ a musculaturii abdominale, provocat prin palparea fosei iliace drepte. Pacientul ncearc s se opun apsri care i provoac durere. Semnul psoasului const n accentuarea durerii atunci cnd pacientul flecteaz activ coapsa dreapt pe abdomen cu genunchiul n extensie, examinatorul meninnd aceeai presiune a minii care palpeaz abdomenul copilului. Explicaia const n
19

faptul c, prin flexia coapsei, psoas iliacul contractndu-se, i mrete volumul i astfel se reduce spaiul dintre el i palma examinatorului care menine aceeai presiune n fosa iliac extern. Apendicele inflamat este supus n acest mod unei presiuni crescute, fapt care accentueaz durerea. Valoarea clinic a pozitivitii semnului psoasului este mai mare n localizarea retrocecal a apendicelui. IV. Stadiul de IRITAIE A PERITONEULUI PARIETAL se traduce clinic prin 3 semne : a) semnul lui Blomberg mna care palpeaz fosa iliac dreapt este ridicat brusc.Decompresia brutal accentueaz durerea. b) semnul lui Lanz abolirea reflexului cutanat abdominal inferior drept. c) semnul clopoelului al lui Mandel se percuteaz cu degetul peretele abdominal mergnd din fosa iliac stng ctre cea dreapt.Deasupra zonei apendiculare durerea este amplificat. V. Examenul se ncheie cu TUEUL RECTAL. Acesta evideniaz poziia, pelvin a apendicelui. Examenul este obligatoriu, trebuie efectuat lent, progresiv. Tueul rectal are o mare importan, relevnd durere n fosa iliac intern dreapt. 11. MANEVRA DE NURSING LA NOU-NSCUTUL I SUGARUL CU MEGACOLON CONGENITAL O mulime de intervenii chirurgicale au fost imaginate ca metod de tratament n megacolonul congenital. Toate urmresc aducerea la perineu a unei poriuni de ans intestinal sntoas. Deoarece toate interveniile preconizate sunt foarte laborioase,ele necesit o stare de sntate bun a copilului.Frecvent ns avem de-a face cu pacieni cu enterocolit, malnutrii, cu stri septice, etc. Acetia impun temporizarea interveniei chirurgicale definitive. Exist dou modaliti de ateptare:

20

1.Instituirea de urgen a unei colostomii plasate deasupra leziunii i prin care pacientul i elimin fr dificulti coninutul intestinal . 2.Nursingul - este o metod care, prin trecerea unei sonde prin anus, rect i pn dincolo de zona agangliotic, realizeaz o irigare a zonei sntoase, avnd drept urmare materiilor gazelor. Aceast metod de irigare nu este pur i simplu urmtor : *Se trece o sond de cauciuc prin orificiul anal pn n zona sntoas.n momentul ajungerii n zona sntoas, un debaclu de gaze se elimin pe sond. *Se instileaz cu seringa 15-20 ml ser fiziologic cldu ; acesta se va elimina pe sond mpreun cu materiile fecale. *Dac exist fecaloame, se insist n repetate rnduri pn acestea vor fi distruse i eliminate. Manevra va fi efectuat mai nti de personalul medical,n spital, apoi mama va fi nvat s o realizeze i va continua s o aplice la domiciliu, zilnic, de 5-6 ori / zi. Ulterior, n jurul vrstei de 1 an i la greutatea de 10 kg, copilul va fi reinternat n vederea rezolvrii chirurgicale definitive a afeciunii. 12. VALOAREA TUEULUI RECTAL N DEPISTAREA AFECIUNILOR CHIRURGICALE ALE COPILULUI Tueul rectal este una din cele mai importante manevre clinice, manevr pe care, din pcate, att studenii ct i medicii practicieni o ignor. n chirurgia pediatric tueul rectal este o manevr obligatorie.
21

eliminarea fecale i a

clism.Ea

se

execut practic n modul

Tehnica efecturii manevrei Tueul rectal provoac dureri i disconfort copilului, motiv pentru care va fi executat la sfritul examenului clinic. Copilul trebuie s fie linitit. Examinatorul i va vorbi cu blndee i n nici un caz, copilul nu va fi bruscat. Poziia pacientului va fi de decubit dorsal. Nu se aeaz nou-nscutul, sugarul sau copilul n poziie genu pectoral pentru a-i practica tueu rectal. Cu degetul nvelit n mnu, lubrefiat, auricular pentru nou-nscut i sugar, index pentru copilul mare, se ptrunde cu blndee, ncet, prin orificiul anal. Se cerceteaz toat circumferina canalului anal, insistnd pe palparea anterioar, a fundului de sac Douglas. Se combin tueul rectal cu palparea cu cealalt mn a peretelui abdominal (palpare bimanual). Afeciuni care pot fi depistate prin intermediul tueului rectal -Tumori La nou-nscut se pot depista teratoame sacrococcigiene cu dezvoltare endopelvin, meningocel sacrat anterior. Tumora de invaginaia la sugar poate fi palpat bimanual. Neuroblastomul pelvin, chistul de ovar, sau alte tumori ovariene (teratomul) sunt alte afeciuni diagnosticabile prin tueu rectal -Afeciuni inflamatorii diagnosticul peritonitelor, la orice vrst, va fi fcut i prin manevra tueului rectal. La copilul mare se poate percepe att senzaia de fund de sac Douglas plin, care bombeaz, dar i durerea pe care o provoac examinarea iptul Douglas-ului.La nou-nscut i sugar tueul rectal va decela doar coleciile purulente sau conglomeratul de anse ce ocup fundul de sac Douglas. -Malformaii congenitale, de tip stenoz rectal, megacolon congenital (n care ampula rectal este goal iar tonusul sfincterului anal crescut). -Alte afeciuni megacolonul idiopatic unde se percepe un fecalom gigant ce ocup ampula rectal, polipul (sau polipii) anorectal, prolapsul mucos anorectal, un calcul vezical mare- poate fi perceput prin palpare bimanual. 13. REDUCEREA I FIXAREA PROVIZORIE A PROLAPSULUI MUCOS ANAL Prolapsul mucos anal se manifest, din punct de vedere clinic prin existena unui cilindru de mucoas anal care se exteriorizeaz la nivelul orificiului anal, ca rezultat al creterii presei musculare abdominale, de obicei n momentul defecaiei.
22

La copiii predispui a avea un prolaps mucos anal, se are n vedere n primul rnd realizarea unei profilaxii, prentmpinnd apariia manifestrii clinice a afeciunii. Astfel, pentru copiii mici, prinii vor fi nvai s plaseze copilul stnd pe oli pe un scaun, n aa fel nct picioarele copilului s atrne n gol, ceea ce va favoriza o mai mare deschidere a chingii levatorilor anali, scznd tendina mucoasei spre prolabare. n cazul copiilor mai mari, familia va fi sftuit s-i obinuiasc s

Dou posturi de plasare a copiilor cu predispoziie pentru prolaps rectal pentru defecaie Statul pe oli timp ndelungat, cu sprijinirea plantelor pe sol, favorizeaz apariia prolapsului

realizeze defecaia pe W.C.-uri tip scaun, fr s ntrzie mai mult dect este necesar. Cnd copilul se prezint la consultaie cu un prolaps anal, se va ntreprinde reducerea acestuia, dup cum urmeaz: 1. Copilul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen i n abducie. 2. Folosind o compres lubrefiat cu ulei de parafin sau vaselin, sau o mnu de cauciuc, medicul apuc ntre index, medius i police repliul mucos (rozeta) i-l mpinge spre anus, pn este reintrodus n totalitate. Uneori este nevoie ca aceste manevre s se fac sub anestezie general.
Aspectul tipic n prolapsul 3. Dup reducerea prolapsului, anorectal

copilul este primul timp al reducerii ntors n decubit ventral, cu

Poziionarea pacientului pentru

membrele pelvine meninute n extensie i adducie. n aceast poziie se

23

realizeaz o apropiere a feselor, prin plasarea unei benzi de leucoplast transversale. 4. Att banda de leucoplast, ct i lenjeria copilului vor fi schimbate dup fiecare defecare. Concomitent cu reducerea manual a prolapsului se va trata constipaia sau diareea, dac ele au generat un prolaps simptomatic. Dac nu, este necesar intervenia chirurgical. Ea presupune realizarea unui cerclaj la nivelul zonei muco-cutanate a anusului, cu un fir de sutur neresorbabil. Acesta favorizeaz instalarea unor aderene fibroase locale, ce vor contracara tendina la prolabare a mucoasei. Dup 2 3 luni materialul de sutur este extras.
Cerclaj anal tip Tiersch

14. MANEVRA DE TAXIS PENTRU REDUCEREA I MENINEREA HERNIEI INGHINALE SAU INGHINO SCROTALE TRANGULATE trangularea reprezint o complicaie grav a herniei inghinale sau inghino scrotale la copil. Ea poate pune n pericol viaa copilului, prin producerea unei ocluzii intestinale sau a necrozrii ansei herniate, cu peritonit consecutiv. trangularea herniei inghinale sau inghino scrotale se produce cel mai frecvent n jurul vrstei de 2 ani, dar pot aprea hernii trangulate i la nou-nscui. La copil, agentul trangulrii este reprezentat de gtul sacului herniar, spre deosebire de hernia inghinal a adultului, care este produs de inelul inghinal. n momentul trangulrii, hernia devine brusc consistent, ferm, destins (aspect de tumoare). Ea nu se mai poate reduce n abdomen n mod spontan sau la presiune, iar copilul este agitat, nelinitit, plnge, apar vrsturi, oprirea tranzitului i meteorism (semne de ocluzie). Apar i semne de inflamaie local cu febr. Ansa

24

trangulat se poate necroza, iar dac nu se intervine apare peritonita, cu stare de colaps, ceea ce duce n final la deces. trangularea herniar reprezint deci o maxim urgen, care trebuie rezolvat n cel mai scurt timp. Manevra de reducere prin taxis a herniei trangulate se va face doar n primele 12 ore de la producerea trangulrii, i doar dac nu exist semne patente de ocluzie sau de peritonism instalat. n herniile trangulate de mai mult de 12 ore, se intervine direct chirurgical. Practic, se procedeaz n felul urmtor. 2. Se administreaz sedative copilului. Calmnd durerea, somnul va favoriza o eventual reducere spontan a herniei. 2. Conform recomandrilor autorilor clasici, se poate face copilului o baie cald prelungit (20 30 minute), meninndu-l n poziie Trendelenburg, ceea ce poate, de asemenea, favoriza o reducere spontan. 2. Dac reducerea nu s-a realizat spontan n maximum 2 ore, se recurge la manevra de taxis propriu zis, care se execut n modul urmtor. O mn se prinde coletul sacului herniar, care este tracionat puin n afar. Cu degetele rsfirate ale celeilalte mini se apuc formaiunea tumoral i se exercit asupra ei o presiune ferm, continu, dar nu brutal, ncercndu-se introducerea ei n abdomen pe traiectul canalului inghinal, dinspre baza scrotului, spre inelul inghinal superficial. Manevra se va repeta de 2 3 ori. n momentul n care ansa herniat ncepe s reintre n abdomen, se pot percepe zgomote intestinale (borborisme). Presiunea se continu pn la reducerea complet a sacului herniar. n acest moment mna examinatorului percepe o senzaie particular: ansa pleac brusc din mn, ca din pratie. Dup realizarea reducerii complete, examinatorul va controla cu indexul traiectul canalului inghinal. El trebuie s palpeze orificiul inghinal superficial i s simt la vrful degetului ansele care au tendina s reias. De obicei, dup reducerea herniei, copilul se linitete i adoarme.
25

Dac manevrele mai sus descrise nu pot reduce hernia, se trece la reducerea ei sngernd, chirurgical. Copilul cruia i-a fost redus hernia prin taxis va fi inut sub supraveghere timp de 12-24 ore, urmrndu-se dac i restabilete complet tranzitul intestinal i dac nu dezvolt fenomene de peritonit sau ocluzie. El va fi operat n zilele urmtoare. Intervenia chirurgical se poate temporiza (dac hernia a fost redus!), n cazul existenei unor afeciuni intercurente, pn la vindecarea acestora. Manevra de reducere prin taxis comport 2 mari riscuri. l. FALSA REDUCERE , n care, prin taxis incomplet, ansa se menine trangulat, iar ulterior se sfaceleaz provocnd peritonit. 2.REDUCEREA N ABDOMEN A UNEI ANSE DEJA COMPROMISE, ALTERATE, SFACELATE, ceea ce provoac, de asemenea, peritonit. De asemenea, efectuarea unui taxis forat nu este recomandabil, cci se pot produce leziuni ale ansei, sacului de hernie, mezenterului. Atragem atenia i asupra a 2 grave erori de diagnostic diferenial. 1.Etichetarea unei hernii trangulate drept chist de cordon spermatic, fr a se ntreprinde consecutiv tratamentul chirurgical n urgen. 2. Etichetarea herniei trangulate drept hidrocel, cu efectuarea unei eventuale puncii a ansei trangulate. 15. LIZA SINECHIILOR BALANO-PREPUIALE Sinechiile balano-prepuiale reprezint alipiri ale suprafeei interne, mucoase, a prepuului, de mucoasa glandului, fiind o sechel a procesului de dezvoltare embrionar a penisului. Sunt considerate fiziologice pn n jurul vrstei de 5 ani. Pot fi sau nu asociate cu o fimoz. Pot genera complicaii inflamatorii locale (balanopostite), prin faptul c mpiedic decalotarea total i realizarea unei toalete a cavitii prepuiale, unde se acumuleaz secreiile glandelor balanice (smegma). Liza sinechiilor se poate face manual, sau cu ajutorul unei sonde canelate, eventual sub narcoz. Se decaloteaz cu o mn penisul copilului, att ct permite, apoi se

26

ncearc, introducnd sonda canelat ntre mucoasa prepuului i gland, s se realizeze dezlipirea acestora. Manevra este cel mai frecvent simpl i nu provoac sngerare. Dup realizarea lizei sinechiilor se aplic puin ungvent cu tetraciclin local i se recomand aparintorilor s decaloteze penisul copilului i s realizeze o toalet local la fiecare baie. n cazul existenei unei balanopostite, se amn lizarea sinechiilor pn la remiterea inflamaiei locale,
Liza sinechiilor balano-prepuiale

practicndu-se bi locale cu ceai de mueel cldu, de 3-4 ori pe zi. 16. REDUCEREA PARAFIMOZEI Noiuni de anatomie

Prepuul reprezint un repliu tegumentar, dispus ca un manon n jurul glandului penian. I se descriu: - o suprafa exterioar format din piele - o suprafa interioar, format de mucoas, n contact cu glandul - o circumferin posterioar, aderent la penis, ce corespunde anului balano-prepuial - o circumferin anterioar, liber, ce alctuiete orificiul prepuial - frenul, repliu mucos inferior, de lungime variabil, ce se fixeaz pe anul glandului Spaiul cuprins ntre prepu i gland formeaz cavitatea prepuial. Prepuul are o lungime variabil de la individ la individ. Cel mai frecvent, depete meatul uretral.

27

Strmtorarea mai mult sau mai puin pronunat a orificiului prepuial poart numele de fimoz (gr. Phimos = a strnge). Fimoza poate fi congenital sau dobndit. PARAFIMOZA Este o complicaie mecanic a fimozei. Reprezint o strangulare a bazei glandului de ctre orificiul prepuial, ngust, n momentul efecturii unei decalotri forate. Circumstane apariie : - la copilul acesta mic, se cnd de

joac cu organele genitale (eventual n iritativ contextul al unei

balano-postite). - la copilul mare i la adolescent, prin masturbaie

Fimoza (ilustraiile de sus) i parafimoza (ilustraiile de jos), schematizare

(cnd exist un inel prepuial la limit i se

realizeaz decalotarea n erecie) Aspectul clinic i consecine fiziopatologice

28

Glandul apare tumefiat, uor cianozat. napoia glandului, prepuul formeaz 2 burelete edemaiate: unul anterior, mai voluminos, mucos, iar cellalt, posterior, cutanat. Cele 2 burelete sunt separate ntre ele printr-un an, reprezentat de inelul prepuial ngust. Inelul provoac un efect de garou, mpiedicnd ntoarcerea sngelui venos de la nivelul glandului. Apare deci un edem al glandului i al prepuului, ce se poate extinde la ntreg penisul. Dac nu se intervine, tulburrile pot merge pn la necroza prepuului i mai rar a glandului, cu persistena unor plgi atone. Atitudine terapeutic Parafimoza reprezint o urgen chirurgical. Trebuie rezolvat de orice medic n timpul cel mai scurt. A. Reducerea manual a parafimozei - Se lubrefiaz glandul cu puin vaselin sau ulei de parafin. - Se prinde glandul i prepuul cu ambele mini, ntre index i medius, iar cu ambele police se apas uor asupra glandului, pentru a-l trece dincolo de

Tratamentul chirurgical n urgen al parafimozei

inelul prepuial ngust. - Dac manevra a reuit, se are n vedere ca inelul s depeasc complet glandul.

29

Manevra este contraindicat n cazul existenei unor fenomene inflamatorii manifeste, a unui edem avansat sau a unei gangrene incipiente. B. Reducerea sngernd este indicat n cazul eecului reducerii normale. Se incizeaz inelul n lungul penisului, pe o lungime de 8-10 mm, interesnd pielea i mucoasa prepuului (cele 2 burelete edemaiate). Manevra se face cu precauie, spre a nu leza glandul sau corpii cavernoi. Cnd inelul a fost complet secionat, plaga devine transversal pe lungimea penisului. Reducerea sngernd a parafimozei va fi urmat totdeauna, dup remiterea fenomenelor inflamatorii, de rezolvarea fimozei prin circumcizie. 17. SONDAJUL VEZICAL. RECOLTAREA UROCULTURII Cateterismul vezical este o metod utilizat n scop diagnostic (pentru recoltarea uroculturii, pentru cercetarea permeabilitii uretrale, pentru efectuarea unei uretro-cistografii) sau scop terapeutic (evacuarea vezicii urinare n retenia acut de urin, colectarea urinilor n timpul actului operator). Material necesar : soluie antiseptic, tvi renal, soluie lubrefiant pentru sond, sonde adecvate : sond Foley cu balona gonflabil pentru ambele sexe, sond Thiemann pentru sexul masculin, sond Nlaton pentru ambele sexe. Tehnica sondajului vezical Organele genitale externe se spal de mai multe ori cu ap i spun, apoi se badijoneaz cu soluie antiseptic. Copilul este plasat n decubit dorsal, coapsele uor ndeprtate. Operatorul, plasat la dreapta pacientului, ine penisul vertical cu mna stng i introduce cu mna dreapt sonda prin meatul urinar. La fetie, ajutorul ndeprteaz marile labii, operatorul introducnd sonda prin meat.Sonda este angajat cu ajutorul unei pense sterile, apoi tot cu aceeai pens este mpins treptat pn ajunge n vezic. La trecerea sondei prin uretra membranoas se poate percepe un obstacol datorit spasmului sfincterian. Acesta este nvins prin aplicarea unei presiuni

30

uoare i continui asupra sondei, concomitent cu presarea uoar a penisului de ctre ajutor. Verificarea poziiei intra-vezicale a sondei, dac vezica este goal i nu se elimin urin, se face astfel: se introduc n vezic cu ajutorul unei seringi 20-30 ml ser fiziologic; dac sonda este n vezic, lichidul introdus revine pe sond. n situaia cnd se dorete pstrarea mai mult timp a sondei vezicale, aceasta se pune mai nti la punct n aa manier ca numai o poriune din ea s fie intravezical, n scopul unei evacuri ct mai complete a vezicii. Se procedeaz n modul urmtor: dup constatarea faptului c sonda este n vezic se retrage treptat pn nu se mai elimin urin sau lichidul introdus.Apoi, se mpinge uor sonda pn apar primele picturi din nou. n aceast poziie se fixeaz cu benzi de leucoplast la tegumentele vecine i la coaps. Sondele Pezzer i Foley nu necesit fixare suplimentar. Recoltarea uroculturii. Folosirea sondajului vezical pentru recoltarea uroculturii nu este indicat deoarece introducerea sondei antreneaz germenii de pe uretr, modificnd rezultatul culturii. Att pentru biei ct i pentru fete tehnica recoltrii este aceeai. Dup splarea organelor genitale externe cu ap i spun, se badijoneaz cu o soluie antiseptic, apoi se mai spal cu un jet de ap steril, dup care se usuc prin tamponare cu comprese sterile.Copilul ncepe s urineze i din mijlocul jetului urinar se recolteaz pentru urocultur direct n borcan steril. La copilul mic care nu i poate controla jetul urinar, precum i la sugar, se procedeaz dup toalet local la aplicarea unui flacon steril n dreptul orificiului uretral. Flaconul este fixat cu leucoplast. Procedeul este mult mai corect dect folosirea sondajului vezical. 18. EXAMINAREA REGIUNII INGHINO SCROTALE PENTRU

STABILIREA PREZENEI TESTICULELOR

31

Din punct de vedere clinic, un testicul palpabil n regiunea inghinal poate fi considerat un testicul necobort atunci cnd, la examinri repetate n condiii ideale, acesta nu poate fi adus n scrot (nici mcar n partea superioar a acestuia). Condiii pentru examinare : - camer cu temperatur agreabil (~ 25o C) - minile examinatorului s nu fie reci - stabilirea prealabil a unei relaii de comunicare cu pacientul (dac are vrst suficient de mare), astfel nct s se tempereze reaciile de team i jen Atenie ! 1.Frica i frigul stimuleaz contracia muchilor cremasterieni, crescnd artificial numrul de cazuri diagnosticate drept testicul necobort. 2.Reflexul cremasterian este absent n primele sptmni de via i este foarte puternic ntre 5 ani i pubertate. Examinarea se ncepe cu bieelul n picioare. Se evalueaz configuraia corpului, dimensiunile penisului i tipul de scrot (cu piele lax i rugoziti adnci, sau cu rugoziti terse). Se urmrete dac exist o tumefiere inghinal prezent n repaus sau la efort de tuse; aceasta poate fi reprezentat de testiculul necobort sau de hernia asociat. Apoi, copilul este aezat n decubit dorsal, iar degetele minii examinatorului (bine nclzite!) se plaseaz deasupra ligamentului inghinal i ncep s alunece uor pe proiecia cutanat a canalului inghinal, pn la tuberculul pubian; la nivelul inelului inghinal extern degetele se opresc i preseaz ferm, pentru a mpiedica fuga napoi n canal a eventualului testicul cobort prin aceast manevr. Degetele celeilalte mini a examinatorului cuprind scrotul i caut s palpeze testiculul cobort. Testiculul poate fi prezent n diverse localizri, de cele mai multe ori fiind perceptibil prin palpare (scrotal, suprapubian, la orificiul inghinal superficial, n

32

canalul inghinal). Poate fi ns plasat i intraabdominal (cnd nu se palpeaz) sau n localizri ectopice (n perineu, triunghiul femural etc.). n cazurile de testicul retractil, coborrea gonadei n scrot este uurat prin adoptarea de ctre copil a unei poziii eznde sau pe vine. n testul scaunului, biatul este aezat pe un scaun, cu coapsele flectate la maximum pe abdomen i n abducie moderat. Astfel, muchiul cremaster se relaxeaz i testiculul poate fi observat i palpat cobort n scrot. Examinarea n poziia pe vine este preferabil s fie utilizat la bieii mai mici, care o adopt cu mai mult uurin i fr multe reticene. Efectul este acelai. Un ultim amnunt, care are totui o importan considerabil, l constituie oferirea posibilitii, pentru prinii bieelului consultat, de a palpa personal testiculul (testiculele), dac acestea au putut fi aduse n scrot prin manevra examinatorului. 19. PUNCIA RAHIDIAN Indicaii 1). In scop diagnostic, pentru examen chimic i microscopic al LCR. 2). In scop terapeutic, de exemplu pentru introducerea de citostatice n LCR n vederea prevenirii sau tratrii diseminrilor medulare n cazurile de limfom nonhodgkin .3). Pentru anestezierea membrelor inferioare i a abdomenului (rahianestezia). Puncia n regiunea lombar reprezint procedeul cel mai inofensiv de introducere a acului n spaiul subarahnoidian, deoarece mduva spinrii se termin la nivelul marginii suoperioare a vertebrei L2, iar mai jos, n spaiul subarahnoidian, se gsesc numai rdcinile nervoase ale cozii de cal. Totui acul poate fi introdus n spaiul subarahnoidian la orice nivel, chiar i n regiunea cisternei crebelo-medulare. Instrumentar Pentru efectuarea punciei se utilizeaz un ac special, mai lung, cu mandren, un ambou masiv i bizoul tiat scurt.

33

Poziia pacientului Pacientul st n ezut pe mas. Picioarele se sprijin pe un taburet. Membrele superioare atrn libere pe lng trunchi. Se flecteaz ct mai pronunat spatele, n special regiunea lombar, lucru pentru care este nevoie s se apese uor pe abdomenul pacientului. Nu se permite nici un fel de curbur lateral a coloanei. La pacienii care nu pot fi poziionai n ezut, puncia se efectueaz cu bolnavul culcat, aezat n decubit lateral, cu membrele pelvine puternic flectate pe abdomen, capul flectat pe torace i regiunea lombar, proeminnd puternic spre posterior. Locul de elecie pentru puncie l constituie spaiul intervertebral L 4 L 5 sau L 3 L 4, ntr-un punct situat la jumtatea distanei dintre apofizele spinoase ale celor 2 vertebre. Tehnic Se aseptizeaz riguros regiunea dorso-lombar.Se ia n mna dreapt

Regiunile coloanei vertebrale (A) cu zona de elecie pentru puncie rahidian (B) i modalitatea de introducere a acului de puncie (C)

acul cu mandren i se practic puncia ndreptnd acul riguros pe linia median a corpului, aproape perpendicular pe suprafaa pielii, exact la mijlocul distanei dintre apofizele spinoase. Acul trece prin urmtoarele straturi: pri moi, ligamentul supraspinos, ligamentul interspinos, ligamentul galben. Reuita interveniei depinde de precizia direciei acului, deoarece, de ndat ce exist cea mai mic deviere, vrful acului se oprete fie n marginea inferioar, fie n marginea superioar a lamei vertebrale. In acest caz, acul se va retrage n ntregime i se va rencepe puncia. In momentul n care acul trece prin ligamentul galben, se va scoate mandrenul. Apoi se introduce acul nc civa mm. El trece prin esutul celular epidural i strpunge duramater, cu un zgomot caracteristic. Dac se mai introduce acul nc 1-2
34

mm, pri el ncepe s se scurg LCR, incolor, limpede, uneori colorat la nceput cu snge. Dac prin ac se scurge snge curat, vom retrage acul i vom rencerca puncia cu un spaiu interspinos mai sus sau mai jos. Incidente Dac tehnica nu este corect executat, se pot leza rdcinile nervoase, sau chiar aorta abdominal.

35

20. PUNCIA ARTICULAR Puncia articular se face n scop diagnostic i terapeutic, pentru determinarea caracterului coninutului patolgic articular, pentru evacuarea din articulaie a sngelui, exsudatului sau puroiului, pentru splarea articulaiei i instilarea unor substane medicamentoase intraarticular. Materiale necesare: - sering de 10 sau 20 ml, cu ac pentru extras soluia anestezic din fiol, ac pentru anestezierea prilor moi i ac gros sau trocar, pentru efectuarea punciei propriu-zise; - soluie pentru anestezie local : xilin 1% sau marcain; - soluie pentru dezinfecie cutanat local, comprese sterile, pense chirurgicale. Regiunea operatorie, instrumentarul i minile chirurgului se pregtesc ca pentru orice intervenie chirurgical. Respectarea riguroas a asepsiei este necesar, deoarece sinoviala articular este foarte sensibil la contaminarea microbian. Puncia articulaiei scapulo-humerale Trocarul se introduce sub marginea posterioar a vrfului acromionului, n gropia format de marginea posterioar a muchiului deltoid i marginea superioar a muchiului supraspinos. Acul este ndreptat n direcia apofizei coracoide. Puncia articulaiei cotului Trocarul este introdus ntre marginea extern a olecranului i marginea inferioar a epicondilului humeral, imediat deasupra
Puncia articulaiei cotului

capului radiusului. Puncia se poate face cel mai uor atunci cnd antebraul este flectat n unghi drept pe bra. Puncia articulaiei radio-carpiene Aceast articulaie poate fi puncionat n orice loc. Trocarul se introduce ghidat dup proiecia cutanat a articulaiei, evitnd lezarea nervilor, vaselor i tendoanelor prezente la acest nivel. Zona de elecie pentru puncie este pe faa posterioar a regiunii pumnului: acul este introdus n punctul de intersecie dintre linia care unete cele dou apofize stiloide cu linia care reprezint continuarea axului celui de-al doilea metacarpian. Acest punct corespunde spaiului dintre tendoanele muchiului extensor lung al policelui i muchiul extensor propriu al indexului, n jumtatea extern a regiunii dorsale a pumnului. Puncia articulaiei coxo-femurale n prealabil se palpeaz pulsaiile arteriale femurale. Locul pentru puncie este situat la mijlocul liniei care unete marele trohanter cu un punct aflat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 extern a ligamentului lui Poupart (arcada inghinal). Trocarul se introduce n profunzime, n direcia planului median sagital al corpului. Puncia poriunii superioare a capsulei articulare se practic imediat deasupra vrfului trohanterului mare, ntr-un plan riguros frontal. Puncia articulaiei genunchiului Pentru a ptrunde n fundul de sac superior, trocarul este introdus n dreptul marginii externe (mai rar al celei interne) a polului superior al rotulei a i mpins perpendicular fa de axul femurului, sub expansiunea tendinoas muchiului cvadriceps. Acelai loc poate servi i pentru
Puncia articulaiei genunchiului

puncia articulaiei propriu-zise. n acest caz, trocarul este ndreptat din afar n jos i nuntru, ntre faa posterioar a rotulei i faa anterioar a epifizei inferioare femurului. Puncia se mai poate face la nivelul mijlocului rotulei, de partea intern sau extern. Puncia articulaiei tibio-tarsiene Trocarul este introdus anterior, ntre maleola extern i tendoanele muchiului extensor lung comun al degetelor, la 1,5 cm deasupra vrfului maleolei. Acul este mpins napoi, ctre planul median sagital al corpului. 21. REDUCEREA PRONAIEI DUREROASE Aceast afeciune traumatic, ntlnit exclusiv la copiii ntre 1 i 6 ani, este cunoscut i sub numele de luxaie de cot prin traciune. Dei a fost descris de mult timp i este frecvent, este nc insuficient cunoscut de muli medici practicieni. Apare cel mai adesea la copiii ntre 1 3 ani vrst, incidena sa scznd apoi treptat, astfel c dup 5 6 ani devine o raritate. Afecteaz de 2 ori mai frecvent fetele dect bieii i se ntlnete preponderent la cotul drept (60%). Patogenia (Lefebvre, acestei leziuni traumatice este discutat, teoria clasic Broca, Hutchinson) considernd c se produce o subluxaie prin elongaie, capul radial trecnd pe sub ligamentul inelar. O alt ipotez
Subluxaia de cap radial, cu trecerea pe sub ligamentul inelar Puncia articulaiei tibio-tarsiene

patogenic, probabil mai apropiat de adevr, susinut de Gardner, Rendu i

alii, susine c s-ar produce blocajul tuberozitii bicipitale a radiusului sub creasta cubital n urma unei pronaii forate a antebraului. Concomitent cu acest blocaj se produce i subluxaia capului radial prin elongaie. Din acest motiv reducerea pronaiei se acompaniaz de un clic corespunztor reducerii subluxaiei capului radial. Simptomatologia apare de obicei n urma unei micri brute prin care membrul superior al copilului este tras n extensie cu o for aplicat pe mn sau mai pumn, frecvente n axul situaii membrului, ntlnite n concomitent cu o pronaie forat. Cele practic sunt gesturile fcute de mam pentru a mpiedica copilul s cad cnd acesta s-a mpiedicat i mama l susine de mnu. O alt mprejurare
O modalitate de producere a pronaiei dureroase

frecvent

de

instalare

pronaiei

dureroase este atunci cnd copilul este mbrcat, mama introducndu-i mna n mneca hainei ntr-o manier forat. Oricare ar fi modul de producere, copilul ncepe s plng, nu i mai mobilizeaz membrul superior afectat, acesta atrnnd dealungul trunchiului n clasica atitudine Destot caracteristic tuturor leziunilor traumatice ale membrului superior, antebraul fiind plasat n pronaie. Copilul protesteaz la orice tentativ de mobilizare a cotului, dar examinat cu blndee se constat c flexia i extensia cotului nu sunt dureroase, ci numai supinaia. Imaginea radiologic a cotului este normal. Reducerea pronaiei dureroase este uoar n toate cazurile; se procedeaz n modul urmtor: medicul se plaseaz n faa micului pacient pe care mama sau un ajutor l imobilizeaz ntruct reducerea se face fr anestezie. Medicul prinde cu

mna sa mna pacientului n modalitatea obinuit de salut (mna dreapt a medicului apuc mna dreapt a pacientului i invers pentru localizarea pe partea stng); cu mna cealalt prinde n palm cotul copilului, astfel c olecranul este n palma sa iar policele este plasat n dreptul capului radial. Se execut iniial o micare dubl de extensie i traciune n ax, urmat de efectuarea concomitent a flexiei cotului i supinaia antebraului, policele medicului apsnd pe capul radial. n acest mod se obine reducerea care este atestat de un clic palpator, dar uneori i auditiv net. Durerile dispar brusc, mobilitatea integral a cotului fiind redobndit. Starea de bine resimit de copil este spectacular, cu att mai mult cu ct copilul este mai mare. Nu este necesar nici o imobilizare secundar reducerii. 22. NGIRIJIREA COPIILOR IMOBILIZAI N APARAT GHIPSAT PELVIPEDIOS SAU CORSET GHIPSAT Reprezint ngrijirile specifice care trebuie acordate copiilor, pe perioada imobilizrii n astfel de aparate ghipsate, de mari dimensiuni,. Ele trebuie explicate cu grij i atenie familiei, innd cont de gradul de inteligen, cultur i colarizare al membrilor acesteia. Scopuri Prevenirea consecinelor nefaste ale unei imobilizri ghipsate prelungite, astfel nct, dup ndeprtarea aparatului ghipsat, copilul s-i poat relua ct mai rapid activitatea normal, cu o minim perioad de recuperare. Obiective Difer n funcie de mai muli factori. a) Vrsta La copilul mic, pe prim plan se afl igiena, pe cnd la copilul mare conteaz mai ales prezervarea activitii musculare i prevenirea escarelor. Prima condiie pentru realizarea acestor deziderate este un aparat ghipsat bine construit, cptuit corect n punctele de sprijin (creste iliace, pubis, umr, coloan). Pernua care protejeaz coloana trebuie s depeasc totdeauna ghipsul. Cnd pernua se murdrete sau se ud cu urin, va fi schimbat: se coase de captul ei o pernu

nou, apoi se trage de ea din partea opus, fcnd s alunece pernua nou sub ghips. b) Igiena Copilul va fi supus unei igiene riguroase zilnice, iar ghipsul va fi meninut curat. Se va evita meninerea copilului ntr-o ambian prea clduroas (transpir sub ghips) sau prea friguroas (poate rci). Dac acuz prurit sub ghips, se va evita gratajul cu o andrea, pentru c exacerbeaz pruritul i pot aprea diverse leziuni cutanate care se infecteaz i se eczematizeaz. Dac pruritul este foarte chinuitor se poate sufla aer rece sau cald (cu foehnul) sub ghips sau se pot administra sedative uoare. Cnd copilul trebuie s defece sau s urineze, va fi aezat pe oal sau bazinet, mai ridicat de trunchi, pentru a evita ptrunderea fecalelor i a urinei sub ghips. Apoi va fi bine splat local i uscat prin tergere. c) Prevenia escarelor Se face prin cptuirea corect a aparatului ghipsat i prin schimbarea frecvent a poziiei copilului n decubitus dorsal, ventral, lateral. d) Prevenia atrofiilor musculare Copiii care coopereaz (peste 2-3 ani vrst) vor fi nvai s execute de 10- 15 ori pe zi un program de gimnastic cu capul, gtul i membrele, de circa 10 minute edina (pentru eficien, bolnavul trebuie s se plng dup 3 4 zile de febr muscular). Pentru musculatura coloanei i abdomenului, va executa contracii izometrice ale drepilor abdominali, n decubit dorsal, i a musculaturii anurilor vertebrale, n decubit ventral. Programul de gimnastic se intensific ctre momentul scoaterii ghipsului. La copiii mici (sub 2 ani vrst), prinii vor fi nvai s fac zilnic masaj i gimnastic pe prile de corp necuprinse n ghips. Programul de gimnastic va fi adaptat afeciunii pentru care a fost imobilizat copilul (traumatic fractur de coloan + /- leziuni neurologice, luxaie traumatic de old, fractur de femur, sau ortopedic scolioz, luxaie congenital de old) i va ine cont de faptul dac copilul a fost operat sau nu. e.) Alimentaia copiilor imobilizai. Ridic unele probleme. Pe lng condiiile care trebuie ndeobte s le ndeplineasc alimentaia copiilor, alimentele trebuie administrate n prnzuri mai dese i mai mici. Se vor evita alimentele care produc distensie abdominal important (fasole, buturi prea gazoase, dulciuri n cantitate mare, etc.). Este de asemenea necesar ca aparatul ghipsat s aib o fereastr n dreptul

bazei toracelui i epigastrului. Se va evita alimentarea copilului n poziie strict orizontal, pentru a prentmpina instalarea unui reflux gastro-esofagian sau aspirarea alimentelor n cile respiratorii cu urmri subit mortale, mai ales la copiii mici. La alimentaie, copilul va fi ridicat n poziie oblic i inut astfel timp de o or postprandial. Dac se produce o vrstur, copilul imobilizat va fi imediat ntors pe o parte, sau cu fa n jos, pentru a evita aspiraia n cile respiratorii. O complicaie rar, dar foarte grav, care apare mai ales n primele zile dup aplicarea unui aparat ghipsat prea fest, prea mulat, cu o fereastr abdominal prea mic, este dilataia acut de stomac. Se manifest printr-o enorm distensie epigastric prin fereastr, dureri abdominale violente i vrsturi incoercibile, cu o stare de mare gravitate, mergnd pn la oc. Poate s evolueze ctre perforaie sau explozie gastric, cu consecine catastrofale. La apariia unei astfel de manifestri, se va introduce imediat o sond de drenaj nazo-gastric ct mai groas, multiperforat (la copiii mari se folosete o sond Faucher), se vor lua msuri de reechilibrare endovenoas, iar aparatul ghipsat se va scoate imediat. Dac afeciunea de baz nu permite scoaterea lui, se va despica de sus i pn jos,se va lrgi, sau va fi tiat n dou, scondu-i-se partea anterioar. Dup linitirea fenomenelor, se va confeciona un nou apart ghipsat corect i destul de larg, evitndu-se poziiile extreme. Uneori, aparatul ghipsat se deterioreaz (copii foarte vioi, activi, ghips confecionat prea subire, supraveghere necorespunztoare). Cel mai frecvent se produce ruperea ghipsului n dreptul oldului, la imobilizrile pelvi-pedioase. Aceasta poate compromite tratamentul ortopedic. n astfel de situaii, ghipsul va fi ntrit cu atele i fee circulare, sau cu bare metalice, sau, dac este prea deteriorat, va fi schimbat. La scoaterea ghipsului se va institui un ntreg program de recuperare (tegumente, musculatur, micri activo-pasive articulare). El va fi condus de specialistul balneofizioterapeut i, adeseori, necesit spitalizare.

23. TRATAMENTUL FRACTURILOR OBSTETRICALE DE CLAVICUL I FEMUR I. Fractura obstetrical de clavicul apare de obicei dup o natere mai laborioas, cnd au fost necesare traciuni pe bra. Fractura fr deplasare n lemn verdetrece deseori neobservat, simptomatologia reducndu-se la o uoar impoten funcional a membrului superior respectiv. Fractura complet, cu deplasare, se traduce clinic prin tumefierea regiunii claviculare, impoten funcional a membrului superior respectiv. Examenul radiologic completeaz diagnosticul . Prognosticul este bun n toate cazurile calusul hipertrofic se remaniaz complet dup 2-3 luni. Fracturile cu deplasare nu necesit reducere. Tratament: rareori se mai folosete imobilizarea n aparat de fa tip Desault pentru 12-14 zile, dar specialitii ortopezi pediatri nu recomand nici un tratament deoarece n 3 zile calusul ncepe s se formeze pentru ca dup 9 zile s fie suficient de solid. II.Fractura obstetrical de femur are aceleai circumstane de producere. Sediul obinuit al fracturii este la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a diafizei sau se produce decolare epifizar proximal traumatic. n cazul fracturii diafizare, coapsa apare scurtat, cu angulaie antero-extern impoten funcional total a membrului respectiv. Epifizioliza proximal femural traumatic se caracterizeaz clinic prin poziia coapsei n uoar flexie, abducie i rotaie extern la care se asociaz pseudoparalizia membrului inferior respectiv. Examenul radiologic las impresia luxaiei, datorit faptului c nucleul de osificare al capului femural este absent la aceast vrst. Cotila este ns bine format, ceea ce exclude luxaia de old teratologic.

Tratamentul pentru ambele leziuni traumatice const n: extensie cu membrul inferior la zenit timp de 21 zile. Membrul leucoplast inferior de respectiv este fixat cu benzi de longitudinale, care se ataeaz un fir de traciune ce se trece peste un scripete fixat pe un cadru metalic deasupra copilului. Firul va trage vertical (la zenit) de membrul inferior astfel ca fesa respectiv s fie ridicat cu 2 degete de la planul patului. Contra-extensia este asigurat astfel de greutatea copilului. Greutatea de extensie este de obicei de 500 gr, adic 1/7 din greutatea corporal a nou-nscutului. Extensia cu leucoplast trebuie controlat zilnic pentru a se evita iritaiile sau escarele tegumentare. 24. IMOBILIZAREA FRACTURILOR LA COPIL Fracturile la copii, ca i la aduli, necesit un tratament de urgen, care const n imobilizarea imediat a focarului de fractur cu un obiect rigid (atel improvizat din carton, lemn, atel Kramer etc.), cu fixarea obligatorie a articulaiilor supra- i subiacente focarului de fractur. Fracturile deschise vor fi tratate cu prioritate. n aceste cazuri se va face acoperirea plgii cu un pansament steril i imobilizarea segmentului de membru fracturat, apoi pacientul va fi trimis de urgen spre un serviciu chirurgical.

Tratamentul fracturilor la copil este n general conservator i se face innd cont de anumite principii. 1. Se va imobiliza obligatoriu o articulaie deasupra i o articulaie 2. Corecia dedesubtul angulaiei n focarului de fractur. fracturile n lemn verde se poate face uor, chiar fr anestezie, n primele ore dup accident. Mai trziu, corecia se poate face numai cu anestezie. Este de preferat s fie folosit anestezia general, sub form de narcoz. La
Tipuri de fracturi

copil anestezia local este puin utilizat, cci este greu suportat, copilul se sperie i se agit, putnd s-i agraveze deplasrile fragmentelor osoase din focar, iar difuziunea soluiei anestezice n focar se face anevoios i insuficient. 3. Aparatele gipsate trebuie s fie suficient de solide pentru a putea rezista solicitrilor mari la care sunt supuse. Ele nu trebuie s fie nici prea largi, pentru a nu permite deplasarea fragmentelor osoase din focar sub ghips, dar nici prea stns aplicate, pentru a nu da natere la tulburri circulatorii cu ischemie consecutiv a segmentului imobilizat (sindrom Volkmann). 4. La copil, reducerea fracturilor complete, cu deplasare, se face de obicei uor, cci musculatura este gracil, iar prile moi nu sunt prea abundente. Fracturile la care meninerea fragmentelor osoase n contact dup reducere este instabil, precum i fracturile ireductibile ortopedic, sau acelea n care

exist interpoziii de pri moi (musculatur, trunchiuri nervoase, vasculare, fascii etc.) ntre fragmentele din focar, au indicaie de intervenie chirurgical. 5. Copiii au capacitatea de a-i consolida mai rapid fracturile dect adulii; aceast consolidare se produce cu att mai rapid cu ct vrsta copilului este mai mic. Calitatea procesului de reparaie este i ea superioarm fa de fracturile adultului. 6. Remodelarea osoas, n cadrul procesului de cretere, permite, la copil, corectarea funcional n timp n fracturile diafizare cu nclecare (dac scurtarea nu este prea mare), n fracturile cu deplasare lateral sau care au organizat un calus n baionet, precum i n fracturile cu angulaie de pn n 10o 12o.

7. Nu exist posibilitate de autocorecie pentru fracturile cu decalaj, n care fragmentele osoase sunt rsucite din axul lor longitudinal. Decalajul trebuie ntotdeauna perfect redus, iar cnd persist se impune intervenia chirurgical. 8. Pentru a preveni consolidrile vicioase, cu nclecri sau decalaj, care au drept rezultat apariia de sinostoze radio cubitale i limitarea micrilor de

prono supinaie, pentru imobilizarea fracturilor de la nivelul antebraului se aplic regula rotundului pronator: - fracturile din 1/3 proximal a antebraului se imobilizeaz cu mna n poziie de supinaie; - fracturile din 1/3 medie a antebraului se imobilizeaz cu mna n poziie intermediar (policele la zenit);
Imobilizarea n fracturi supracondiliene de humerus sau fracturi n 1/3 proximal a antebraului

- fracturi le din 1/3

distal a antebraului se imobi-lizeaz cu mna n poziie de pronaie. 9. Un tip de

Imobilizarea n fracturi n 1/3 medie a antebraului Imobilizarea n fracturi n 1/3 proximal a antebraului

fractur

frecvent

ntlnit,

strict specific copilului, l reprezint dezlipirea sau decolarea epifizar. Aceasta este reprezentat de ntreruperea continuitii osului la nivelul cartilajului de cretere situat ntre epifiza i metafiza oaselor lungi. Cel mai des interesate zone n decolrile

epifizare sunt, n ordine: extremitatea distal a radiusului, extremitatea distal a humerusului i extremitatea distal a tibiei. Trebuie reinut faptul

c pot exista decolri epifizare fr deplasare, cu aspect radiologic normal al zonei implicate, al cror diagnostic se face exclusiv pe baza simptomelor clinice. Orice decolare epifizar necesit o reducere perfect i o imobilizare corect. Un tratament incorect al acestui tip de fractur va da sechele grave pe termen lung, prin afectarea cartilajului de cretere, cu ulterioare deformri axiale ale segmentului de membru respectiv. Imobilizarea fracturilor diverselor oase a) an, care Fractura au sau de

clavicul. La copiii sub un fracturi cu subperiostale

deplasare mic, se face o imobilizare cu ajutorul unui bandaj din fee de tifon, care sunt trecute n 8 peste spate, lsndu-se braele libere. Se pot folosi i dou inele de tifon sau de cauciuc, care sunt unite la spate printr-o band elastic

(inele Ombrdanne). La copii mai mari se face imobilizare n aparat ghipsat toraco brahial n adducie, de tip Desault. Durata imobilizrii: 12 21 zile. b) Fracturile omoplatului. Sunt rare la copil. Se imobilizeaz n aparat Desault de fa, sau ghipsat, timp de 14 21 zile. c) Fracturile humerusului. 1) Fracturile extremitii proximale sunt reprezentate de decolrile epifizare humerale proximale i de fracturile colului chirurgical humeral (situat la 1 3 cm sub cartilajul de cretere). Cele fr deplasare se imobilizeaz n aparat ghipsat Desault, timp de 3 sptmni. Cele cu deplasare se imobilizeaz, dup reducere, fie tot n aparat Desault ghipsat, fie n aparat ghipsat
Bandaj tip Velpeau, similar cu cel tip Desault (n care cotul se imobilizeaz n flexie de 90o)

toraco brahial cu braul n abducie de 45o i n antepoziie fa de planul frontal cu 30o. 2) Fracturile diafizei humerale sunt cele care se situeaz ntre limita inferioar a inseriei pectoralului mare i o linie convenional trasat la 4 cm de interliniul articular al cotului. Se imobilizeaz fie pe o atel ghipsat care coboar de pe umr, trece pe faa posterioar a braului, pe sub cot, apoi pe faa dorsal a antebraului, fie (la copiii mai mari) ntr-un aparat ghipsat circular care cuprinde braul, antebraul i gtul minii, cu cotul flectat n unghi drept.Consolidarea se face n 14 21 zile la nou nscut i n 4 6 sptmni la copii mai mari. 3) Fracturile supracondiliene se imobilizeaz pe atel
Aparat ghipsat hemibrahidigital n fracturi de antebra

ghipsat care prinde braul, antebraul i mna pn

la articulaiile mepofalangiene, cu cotul n flexie la 90o, antebraul n poziie dorsal de 45o. Atela se nchide brahidigital sptmni. d) Fracturile antebraului. Fracturile diafizei ambelor oase ale antebraului se imobilizeaz n aparat ghipsat care cuprinde braul din 1/3 proximal i se ntinde pn n articulaia metacarpo - falangian, cu cotul n flexie de 90o. Se aplic regula rotundului pronator, pentru poziionarea minii, n raport cu situaia liniei de fractur aptam radiusului. Consolidarea se face n 8 - 12 sptmni, n raport cu vrsta pacientului i felul fracturii. * Fractura Monteggia - Stnciulescu este o fractur ntlnit mai ales la copii.
Fractura Monteggia - Stnciulescu

ulterior,

fiind circular.

transformat n aparat ghipsat Consolidarea se face n 4

Poziiile de imobilizare i aplicarea unei atele hemiantebrahidigitale, n fracturi de metacarpiene sau de falange

Ea const dintr-o fractur a cubitusului, care, prin angularea spre anterior, provoac o luxaie concomitent a capului radial. Se trateaz prin reducerea deplasrii cubitale i apoi a capului radial luxat, cu imobilizare ghipsat

consecutiv, timp de 4 - 6 sptmni. Cazurile ireductibile, ca i cazurile nvechite necesit o intervenie chirurgical. e) Fracturile metacarpienelor i falangelor. Dup reducerea acestor fracturi, mna i degetele se imobilizeaz pe o mic atel ghipsat, sau de carton, timp de 3 sptmni. f) Fracturile de femur. 1) Fracturile colului femural se trateaz conservator, mai ales la copiii mai mici, prin imobilizare n aparat ghipsat pelvi - pedios, n poziie de abducie de 30o a coapsei, rotaie intern moderat a coapsei i flexie de 15o din articulaiile oldului i genunchiului. Imobilizarea dureaz 12 sptmni. 2) Fracturile diafizei femurale beneficiaz de imobilizare n aparat ghipsat pelvi - pedios. Consolidarea se face n 45 - 60 de zile, n funcie de vrst. g) Fracturile de tibie. 1) Fracturile diafizare se imobilizeaz n aparat ghipsat cruro pedios, timp de 8 - 12 sptmni, n funcie de vrsta tibiale precoce. imobilizeaz Se n pacientului. distale 2) Decolrile epifizare trebuie

reduse corect i ct mai

ghips hemicruro pedios timp de 4 - 6 sptmni.

h) Fracturile metatarsienelor. Se imobilizeaz n cizm ghipsat joas, timp de 3 - 4 sptmni. i) coloanei Fracturile vertebrale.

Pacientul se imobilizeaz de urgen pe un plan orizontal rigid, n decubit dorsal centru ghipsat, sau ventral. Se Se corset coloana transport de urgen la un spitalicesc. n cu imobilizeaz

vertebral n hiperextensie. Frecvent, aceste fracturi sunt asociate cu leziuni nervoase.

Imobilizare n corset ghipsat

Dac se

exist intervine

compresiune pe elementele nervoase, chirurgical i se practic o laminectomie pentru eliberarea mduvei. j) plan Fracturile rigid. bazinului. fr Pacientul se imobilizeaz pe un Fracturile deplasare se vindec prin repaus la pat timp de 4 sptmni. Fracturile cu deplasare se reduc i se imobilizeaz n aparate ghipsate timp de 7 - 8 sptmni.

25. MANEVRA ORTOLANI I TESTUL BARLOW PENTRU DEPISTAREA MALFORMAIEI LUXANTE A OLDULUI N PERIOADA NEO NATAL Aceste dou modaliti de examinare a nou-nscutului permit diagnosticarea precoce att a luxaiei congenitale de old teratologice, ct i a oldului lax congenital, adevrata malformaie luxant, cu cele dou variante ale sale: oldul luxat reductibil i oldul luxabil. n privina luxaiei teratologice diagnosticul este uor: manevra Ortolani este negativ, iar radiografia este concludent cu toat vrsta mic. oldul luxat la natere, dar reductibil prin manevra Ortolani, este prima variant de old lax congenital; cea de a doua variant este reprezentat de oldul luxabil, pus n eviden prin testul Barlow. Ambele manevere sunt derivate din vechiul semn al resortului descris de Le Damany n 1912 i evideniaz de fapt existena laxitii capsulo-ligamentare anormale. Von Rosen a demonstart c sub influena hormonilor materni poate exista n primele zile dup natere o laxitate capsulo-ligamentar pasager; aceasta explic de ce pozitivitatea manevrei Ortolani i a testului Barlow nu nseamn neaprat displazie cotiloidian, iar oldul respectiv poate avea spontan, n timp, o dezvoltare normal. Aceeai explicaie o are i faptul c n timpul efecturii manevrelor trebuie acordat mai puin atenie perceperii unui clic auditiv dect unuia palpator; dac nu exist displazie cotiloidian ci numai laxitate capsulo-ligamentar fiziologic, n momentul reducerii luxaiei capul trece peste un rebord cotiloidian normal, reducerea producnd clicul auditiv, pe cnd un rebord cotiloidian ters, displazic, permite o reducere mai uoar, o alunecare mai blnd a capului femural spre cotil, clicul de reducere fiind numai palpator. Dup 1 2 sptmni de via manevra Ortolani nu mai are valoare deoarece se instaleaz retracia adductorilor i efectuarea manevrei nu mai este posibil. n momentul efecturii ambelor manevre nou-nscutul trebuie s fie perfect linitit, relaxat; este bine ca atunci mama s l alpteze.
52

Manevra Ortolani Copilul este plasat n decubit dorsal, examinatorul prinde n palm genunchiul astfel nct gamba s fie n flexie de 90 pe coaps, iar coapsa n flexie de 90 pe bazin. Policele este plasat dealungul feei interne a coapsei, cu cea de a doua falang n apropierea micului trohanter, celelalte degete pe faa extern a coapsei, mediusul ajungnd pe marele trohanter. Se examineaz ambele olduri simultan. Din poziia cu rotulele la zenit se efectueaz o manevr de abducie a coapselor, concomitent mediusul apsnd pe marele trohanter spre nainte. Este momentul cnd se percepe clicul prin reducerea capului femural care este luxat. Ortolani insist asupra faptului c pentru perceperea clicului, n momentul efecturii abduciei trebuie s se fac i o uoar rotaie intern a coapsei. n concluzie, manevra Ortolani pozitiv semnific un old luxat reductibil. Testul Barlow Spre deosebire de manevra Ortolani, oldurile se examineaz pe rnd. Este necesar aceeai poziie a copilului,
53

dar n timp ce membrul inferior de examinat este fixat cu o mn, cealalt mn a examinatorului fixeaz bazinul prin plasarea policelui pe pubis i a celorlalte degete pe sacrum. Primul timp al manevrei const n plasarea coapsei n poziie de adducie, policele apsnd la rdcina coapsei spre in afar; dac n acest moment se percepe un clic, capul femural a prsit cotila, deci oldul este luxabil. n cel de al doilea timp al testului se nceteaz presiunea asupra radacinii coapsei, capul femural reintegrndu-se spontan n cotil; este descrierea original a lui Barlow. Ali autori descriu cel de al doilea timp al testului ca fiind reintegrarea prin manevr manual, adic exact manevra Ortolani. 26. SIMPTOMATOLOGIA CLINIC A LUXAIEI CONGENITALE DE OLD CONSTITUITE LA SUGAR I COPILUL DUP 1 AN. n perioada de sugar se descriu semne de scurtare a membrului inferior i semne de laxitate capsulo-ligamentar, precum i alte semne. Semnele de scurtare a membrului inferior: 1. Semnul lui Ombrdanne: copilul este plasat n decubit dorsal, coapsele se flecteaz pe bazin la 90 gambele fiind plasate paralel i flectate astfel nct plantele s se sprijine pe planul mesei, maleol lng maleol. Aplicnd pe genunchi un plan orizontal se constat c de partea luxat, genunchiul este mai cobort. Nu are valoare n luxaia bilateral, ca de altfel multe din semnele care vor fi descrise ulterior. 2. Semnul lui Peter Bade const n asimetria pliurilor de pe faa intern a coapselor (pliurile
Semnul lui Ombrdanne

adductorilor). n mod normal sugarul are dou pliuri curbe pe faa intern a fiecrei
54

coapse, avnd originea situat simetric, la aceeai bolnav nlime. sunt n caz oblice, de luxaie unilateral unul sau ambele pliuri de partea mai asimetrice comparativ cu partea sntoas. Acest semn este cel mai puin semnificativ dintre toate, putndu-se normal. 3. Semnul lui Savariaud (Bettex l descrie ca semnul lui Galeazzi): copilul este culcat n decubit dorsal. Ridicndu-l n poziie eznd diferena de lungime a membrelor inferioare este mai evident. 4. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere. 5. Semnul lui Lance: oblicitatea
Semnul lui Peter Bade

frecvent

ntlni

la

copilul

fantei vulvare spre partea bolnav.

6. Semnul lui Charier: distana dintre creasta iliac i marele trohanter este mai mic de partea bolnav. 7. Semnul lui Schwartz: ca i precedentul dar se msoar distana dintre spina iliac antero-superioar i marele trohanter. Semnele de laxitate capsulo-ligamentar: 1. Semnul pistonului al lui Dupuytren const n a imprima membrului inferior aflat n extensie o micare de mpingere de jos n sus, examinatorul avnd palma celeilalte mini plasat pe marle trohanter; se percepe alunecarea n sus a trohanterului, uneori nsoindu-se i de o senzaie de resort. 2. Semnul lui Gourdon: exagerarea rotaiei interne. Copilul plasat n decubit dorsal cu coapsele n flexie de 90 pe bazin i gambele la 90 fa de coapse. Se

55

imprim piciorului o micare spre n afar, ceea ce are ca efect rotaia intern a coapsei. Normal amplitudinea este de 45, la un old luxat putnd ajunge la 100. 3. Semnul lui Lance: exagerarea rotaiei externe. Modul de examinare este acelai, dar se imprim piciorului o micare spre nuntru. Rotaia extern normal este tot de 45. 4. Semnul lui Pravaz: exagerarea flexiei este mai greu de apreciat. 5. Semnul lui Nov-Josserand: exagerarea adduciei. Const n posibilitatea coapsei de partea oldului luxat de a ncrucia stinghia de partea opus. Alte semne: 1.Semnul Zaepin: abduciei. decubit Copilul dorsal lui limitarea n cu

coapsele flectate la 90 iar gambele plasate de aa planul manier mesei nct

Semnul lui Zaepin

plantele s se sprijine pe de

examinare. Se ndeprteaz genunchii la limit; normal ei vor atinge planul mesei de examinare, deci abducia la aceast vrst este de 90. n cazul luxaiei de old abducia este mult limitat prin retracia adductorilor. La copilul peste 1 an 1. n ortostatism se constat poziia oldit: copilul se sprijin pe membrul inferior mai scurt imprimnd celui sntos o semiflexie a genunchiului. 2. Semnul lui Trendelenburg traduce insuficiena mijlociului fesier. Copilul se sprijin iniial pe membrul inferior sntos, cellalt fiind flectat la 90 din genunchi; bazinul rmne orizontal, umerii de asemenea (semnul Trendelenburg negativ). Apoi se sprijin pe membrul inferior bolnav i se constat bascularea bazinului spre partea

56

Semnul lui Trendelenburg

opus, n timp ce umerii (trunchiul n ansamblu) se nclin spre partea bolnav pentru a compensa axul de echilibru (semnul Trendelenburg pozitiv). 3. Mersul copilului cu luxaie congenital de old constituit ncepe mai trziu; este chioptat att datorit scurtrii reale a membrului inferior luxat, ct i datorit insuficienei mijlociului fesier (semnul Trendelenburg de mers). 4. n luxaia congenital de old bilateral mersul este caracteristic, legnat, aa zisul mers de ra. oldurile apar lrgite datorit proeminrii marelor trohantere, feele interne ale coapselor sunt ndeprtate ntre ele la partea superioar. Hiperlordoza lombar se datorete faptului c se modific suprafaa de sprijin a membrelor inferioare n urma poziiei supero-posterioare a capului femural luxat bilateral. Semnul Trendelenburg este pozitiv bilateral.

57

5. Semnele de ascensiune a marelui trohanter traduc de fapt tot scurtarea membrului inferior. Linia lui Nlaton Roser unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar. Cnd coapsa este n flexie de 45, n mod normal marele trohanter atinge aceast linie. La oldul luxat marele trohanter o depete mult n sus. Linia lui Schmacker unete marele trohanter cu spina iliac anterosuperioar; prelungirea ei n mod normal ntretaie linia median a corpului la nivelul ombilicului sau puin deasupra sa. La oldul luxat linia lui Schmacker trece pe sub ombilic. Triunghiul femural Bryant Ogston este constituit n modul urmtor: se unete spina iliac antero-superioar cu marele trohanter, apoi se coboar o perpendicular din spina iliac antero-superioar pe linia orizontal care trece prin marele trohanter. n mod normal se obine un triunghi isoscel, laturile egale fiind latura femural i verticala cobort pe ea. n cazul existenei luxaiei, latura femural a triunghiului este mult scurtat, triunghiul putnd fi chiar inversat. Linia bitrohanterian Mathieu Peter nu mai este paralel cu linia bispinoas. 27. TRATAMENTUL CONTENTIV N ABDUCIE PENTRU OLDUL LAX CONGENITAL Orice nou-nscut care prezint un semn al resortului pozitiv necesit un tratament contentiv n abducie. Aceasta implic plasarea coapselor n abducie la 60o 70o, de aa manier nct s fie n interiorul zonei de securitate Ramsey, n discret flexie i rotaie indiferent ( poziie de broasc ). Meninerea abduciei se realizeaz cu ajutorul unor dispozitive precum: aparatul Georgescu, perne trapezoidale plasate ntre picioare ( Freijka, Bucker) hamuri Pavlik, ine de abducie, atele Putti, Ortolani, Van Rosen. Aceste aparate se menin timp de 4-6 sptmni n

58

permanen, scondu-se doar o dat la 2 zile pentru baie. Uneori, n prima lun, tratamentul va fi mai sever: copilul nu va fi scos deloc din aparat, ci va fi doar ridicat de partea superioar a acestuia, pentru a fi ters cu buretele i a i se schimba pieptraul. n a 2 a lun, copilul va fi scos din aparat pentru control clinic i radiologic i pentru baie, iar dup luna a 3-a, n funcie de rezultatul radiologic, aparatul va putea fi suprimat pentru cteva ore, sau pentru toat ziua, rmnnd se fie purtat numai noaptea. n general, se recaut clicul dup 7 zile, apoi dup 4 sptmni. El dispare n general dup 4-6 sptmni. n principiu, copilul va fi meninut n abducie nc o perioad de timp egal cu timpul dup care a disprut clicul, apoi va fi lsat liber. n mod obligatoriu, se va face o radiografie de bazin pentru control la vrsta de 6 luni. Copilul va rmne n supraveghere, fiind revzut clinic i radiologic la vrsta de 1 an i de 18 luni ( cnd ncepe s mearg). Copiii care prezint i alte malformaii, n special picior strmb congenital talus valgus, vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldului. De reinut c nfarea copiilor cu membrele pelvine n extensie i lipite unul de cellalt trebuie proscris, cci dispune la luxaie, din cauz c mpiedic modelarea reciproc prin contact a cotilei i a capului femural. Aciunea sa nefast este favorizat de adncimea mic a cotilei la natere, precum i de antetorsiunea mare a gtului femural la natere. 28. MANEVRE DE CORECIE I FIXAREA CU BENZI ADEZIVE A PICIORULUI STRMB CONGENITAL VARUS EQUIN Corecia Copilul este plasat n decubit dorsal, iar medicul se poziioneaz n faa sa. Medicul va aplica policele su de la mna dreapt la nivelul marginii interne a plantei stngi a copilului n dreptul articulaiei calcaneo-astragaliene i va mpinge spre peroneu. Se urmrete prin aceasta bascularea calcaneului i insinuarea sa sub astragal, deci redresarea supinaiei retropiciorului. Nu se aplic nici o presiune pe
59

antepicior. Cu ncetul, degetul alunec plantar, spre articulaia calcaneo-cuboidian, exercitnd continuu o presiune asupra a calcaneului, pe care o nconjoar i mpinge clciul spre maleola tibial. n acelai timp ncepe manevra de corecie a equinismului.

Aspectul clinic al piciorului strmb congenital varus equin

Dup obinerea derotrii calcaneului, se prinde cu policele extremitatea anterioar a acestuia, prin plant, fixnd piciorul n aceast poziie. Fixarea Se vor folosi 2 benzi de leucoplast lungi de 50 cm i late de 2 cm. Un asistent va ine piciorul redus. Prima band pornete din dreptul primului metatarsian, ocolete dinuntru nfar piciorul pe faa plantar, apoi dorsal, ndreptndu-se spre marginea intern a gambei. Face un tur n jurul 1/3 superioare a gambei, la capul peroneului i coboar pe marginea extern a gambei, spre marginea extern a plantei n dreptul articulaiei calcaneo-cuboidiene, terminndu-se plantar. Aceast band are rolul de a redresa adductus-ul i supinaia antepiciorului. A doua band, cu acelai punct de plecare i acelai traiect la nivelul antepiciorului, urc de pe marginea extern, din dreptul articulaiei calcaneocuboidiene, cranial, pe marginea extern a gambei, pn n dreptul capului peronier, unde se rsucete i apoi coboar la acelai nivel. Astfel, ea fixeaz piciorul, corectnd de aceast dat equinismul.
60

BIBLIOGRAFIE 1. Ombredanne L.: Prcis clinique et operatoire de chirurgie pdiatrique, Masson, Paris, 1944 2. Chirurgie pdiatrique viscrale Cours polycopi elementaire destin aux tudiants de D.C.E. M., 1981 3. Arneson D.J., Bruce M.L.: The EMT Handbook of Emergency Care, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1987 4. Nixon H., ODonnell B.: The Essentials of Paediatric Surgery, 4th Edition, Butterworth Heinemann, 1992. 5. Duhamel J.: Affections non congenitales de lanus et du rectum chz lenfant, Masson, Paris, 1958 6. Marion G.: Trait durologie- 3ime edition, Masson, Paris, 1935 7. Pediatric Surgery 2nd Edition [edited by] K.W. Ashcraft & T.M. Holder, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1993 8. Eichelberger M.R., Pratsch G.L.: Pediatric Trauma Care, Aspen Publishers Inc., 1988 9. Vexler L., Danila N., Mica chirurgie, Editura Junimea, Iai, 1984 10. Arthroscopic Surgery Update [edited by] J.B. McGinty, Aspen Systems Corporation, 1985 11. Atlas de anatomie uman volumul III, coordonator M. Ifrim, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1985 12. The Hand Primary Care of Common Problems 1st Edition, American Society for Surgery of the Hand, Churchill Livingstone Inc., 1985 13. The Pediatric Clinics of North America - Volume 22, Number 2, May 1975 Symposium on Childhood Trauma - W.B. Saunders Company, Philadelphia 14. The Pediatric Clinics of North America - Volume 33, Number 6, December 1986 Common Orthopedic Problems - W.B. Saunders Company, Philadelphia 15. Blount W.P. Fractures in Children, Williams & Wilkins, 1953 16. Scoles P.V. Pediatric Orthopedics in Clinical Practice 2nd Edition, Year Book Medical Publishers, Inc., 1988 17. Swensons Pediatric Surgery 5th Edition [edited by] J.G. Raffensperger, MD, Appleton & Lange, 1990

61

18. Hensinger R.N., Jones E.T. Neonatal Orthopaedics, Grune & Stratton, Inc., New York, 1981 19. Potts W.J.: The Surgeon and the Child, W.B. Saunders Company, Philadelphia & London, 1959 20. Ternberg J.L., Bell M.J., Bower R.J.: A Handbook for Pediatric Surgery, Williams & Wilkins, 1979 21. Hertzler H.J., Mirza M.: Handbook of Pediatric Surgery, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, 1974 22. Goia D.G. Chirurgie, ortopedie i traumatologie clinic pediatric, Iai, 1996 23. Goia D.G., Goia S., Scutaru D., Aprodu G.: Ortopedie Neonatal, Synposion, Iai, 1996 24. Goia D.G, Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V.:Ortopedie i traumatologie pediatric, Editura Gr.T. Popa Iai, 2001 25. Aprodu G., Goia D.G., Savu B.: Chirurgie pediatric, Editura Gr.T. Popa Iai, 2001.

62