RADIAIILE X

Natura razelor x Tubul rntgen - producerea radiaiilor x Proprietile fundamentale ale radiaiilor x Particularitile imaginii radiologice Condiii pentru o imagine radiologic bun NATURA RAZELOR X Razele X sunt radiaii de natur electromagnetic (ca i razele luminoase, ultraviolete, razele gamma) a cror energie este definit prin relaia: E = h unde: E = energia cuantei fotonului h = constanta lui Planck = frecvena undei electromagnetice Tipurile de radiaii se deosebesc ntre ele prin frecven, lungime de und i perioad Lungimea de und ( ) este distana minim ntre dou puncte consecutive situate pe direcia de propagare a undei Razele X au = 8 - 0,06 A Razele ultraviolete au = 3900 136 A Razele gamma au = 6,06 0,001 A ( 1 A = 1mm/10 ) Deosebirea ntre diferitele tipuri de radiaii const n locul de origine a fiecrui tip (radiaiile X sunt emise la nivelul nveliului electronic; radiaiile gamma sunt emise la nivelul nucleului) TUBUL RNTGEN - PRODUCEREA RADIAIILOR X n drumul su un electron incident acionnd asupra unui alt electron, l pune n micare, transferndu-i o anumit cantitate de energie; n urma interaciunii dinre cei doi electroni se produc radiaiile X, ca urmare a transferului de energie n rntgendiagnostic, radiaiile X iau natere n urma interaciunii dintre electronii plecai de la nivelul catodului, care au viteze mari i cei de la nivelul anodului Componentele unui aparat de radiodiagnostic convenional Tubul Rntgen Generatorul de tensiune Dispozitive de comand i control Accesorii Tubul Rntgen Constituie partea principal a unei instalaii de radiodiagnostic, unde energia electric de mare tensiune se transform n radiaii X Componentele tubului Rntgen: Tubul de sticl Catodul Anodul Sistemul de rcire a tubului nveliul tubului (cupola) PROPRIETILE RADIAIILOR X

 Divergena are implicaii n alegerea tehnicilor de examinare, n protecia fa de radiaii precum i n nelegerea formrii imaginii radiologice Penetrabilitatea - este direct proporional cu Kv fasciculului radiant; pentru a modifica penetrabilitatea n scopul propus pentru o examinare, fasciculul de radiaii trebuie filtrat, avnd ca scop ndeprtarea din fascicul a fotonilor cu energie joas Atenuarea este principalul fenomen fizic prin care materia diminu sau atenueaz intensitatea unei radiaii, absorbia razelor X n esuturile examinate este determinat de o serie de factori care in de regiunea examinat. Numrul atomic al structurilor exmainate Densitatea structurilor examinate Graosimea structurilor anatomice examinate Calitatea fasciculului de raze X Luminiscena - fluorescena, fosforescena Efecte chimice impresioneaz emulsia fotografic a filmelor radiologice Efecte biologice PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE Efectul de penumbr cu ct distana Ob - ecran este mai mare cu att imaginea este de dimensiuni mai mari i contur mai ters (efect de penumbr) cu ct distana film Ob e mai mare cu att dimensiunile imaginii sunt mai mici cu ct focarul este mai mic cu att imaginea este mai clar, conturul este mai net iar penumbra dispare Paralaxa fenomenul prin care se pot disocia dou formaiuni care se suprapun stabilindu-se distana la care sunt situate fa de film pentru c obiectele situate aproape de film se deplaseaz mai puin iar cele la distan mare se deplaseaz mai mult Legea incidenelor tangeniale cnd raza este tangent la suprafaa unui corp opac conturul rezultat este net Fenomenul de sumaie pe imaginea radiologic se sumeaz formaiunile traversate rezultnd o imagine unic. Cnd peste o opacitate se sumeaz o transparen scade intensitatea opacitii prin substracie motiv pentru care se folosesc radiografii n incidene perpendiculare CONDIII PENTRU O IMAGINE RADIOLOGIC DE BUN CALITATE Razele X s fie produse de un focar ct mai mic Distana tub- obiect s fie ct mai mare Raza central s fie perpendicular pe film i s treac prin mijlocul regiunii explorate Planul obiectului s fie paralel cu filmul Eliminarea radiaiilor secundare

IMAGINEA RADIOLOGIC este reprezentarea bidimensional a unui obiect tridimensional fiind un complex de opaciti i transparene care tind s redea situaia, forma, dimensiunile, structura i uneori funciile componentelor anatomice. OPACITATEA este rezultatul trecerii razelor X printr-un corp absorbant (cu numr atomic mare- osul) TRANSPARENA este rezultatul trecerii razelor X printr-un mediu neabsorbant , aerul.

ASPECTE TEHNICO-RADIOLOGICE ALE INVESTIGAIEI DENTO-ALVEOLARE

Executarea corect a unei radiografii dentare sau de maxilar constituie condiia esenial pentru punerea unui diagnostic corect si pentru aplicare aunui tratament adecvat METODELE PRINCIPALE DE RADIOGRAFIERE DENTO ALVEOLAR Metode de radiografiere intraoral Radiografii periapicale (dentoalveolare glogale, totale) cu film retroalveolar (Dieck) cu film ocluzal (Belot, Simpson) Radiografii cu film bite-wing Metode de radiografiere extraoral INCIDENA ENDOBUCAL, RETROALVEOLAR, IZOMETRIC I ORTORADIAL DIECK 1907- Cieszyinschi Dieck este considerat ca fiind incidena capabil s furnizeze cele mai numeroase i mai complete date despre dini, crestele alveolare i formaiunile anatomice vecine RETROALVEOLAR aezarea filmului se face endobucal n spatele alveolelor unui grup de 2-3 dini vecini, marginea filmului trebuie s depeasc cu 2 mm. planul cuspidian examinarea dinilor este complet;se utilizeaz filme de cm. Cu un strat de gelatinobromur de Ag. mai dens filmele au o fa si un dos filmul se aeaz totdeauna cu faa spre fasciculul de radiaii X pe dosul filmelor exist un semn,punct sau incizur unde se practic perforaia i care trebuie identificat pentru prinderea filmelor, poziionarea corect i recunoaterea dinilor examinarea complet a ntregii dentiii necesit folosirea a : 11-14 filme la adult 6 filme la copil IZOMETRIA - totalitatea manevrelor indicate pentru a obine pe film o imagine de aceeai dimensiune cu cea real a dintelui. Pentru a obine o imagine izometric fasciculul de radiaii trebuie s fie perpendicular pe bisectoarea unghiului dat de axa filmdinte

 deoarece n practic este destul de greu de realizat principiul izometriei introdus de Cieszyinschi, Dieck a introdus un sistem standard de realizare a acestei incidene: planul ocluzal al maxilarului respectiv mandibulei trebuie s fie orizontale (pentru arcada superioar capul va fi poziionat n uoar flexie, iar pentru arcada inferioar n uoar extensie pe tegument vrful conului localizator va fi aplicat n dreptul apexului linia de proiecie a apexurilor-pe maxilar aripa nasului tragus -pe mandibul de la menton la lobul urechii cu 1 cm. deasupra liniei bazilare ORTORADIAL reprezint localizarea n spaiu a centrrii n plan orizontal n seciune maxilarele au form asemntoare cu o potcoav; n interiorul acesteia se nscrie un cerc imaginar principiul ortoradialitii cere ca fasciculul de radiaii s fie orientat n plan orizontal astfel nct raza central s prelungeasc razele cercului imaginar Avantajele radiografiei periapicale Dieck rapid nu necesit manevre laborioase centrarea nu creaz probleme deosebite Dezavantajele radiografiei periapicale Dieck abordarea oblic a filmului i structurilor alveolare abordarea excentric lipsa de paralelism dinte-film Tipuri particulare de radiografi periapicale tehnica bisectoarei cu susinere manual a filmului de ctre pacient tehnica modernizat a bisectoarei cu susinere retroalveolar printr-un suport TEHNICA PARALELISMULUI caracteristici paralelismul dintre dinte i film centrarea pe mijlocul dintelui i filmului centrarea perpendicular pe axul longitudinal al dintelui i filmului Avantajele tehnicii paralelismului fidelitatea imaginii limitarea erorilor de centrare este o metod curent n tratatele moderne de radiologie stomatologic Dezavantajele tehnicii paralelismului dotarea tehnic introducerea filmului INCIDENA INTERPROXIMAL CU FILME CU ARIPIOAREBITE-WING ( TEHNICA RAPER) prin aceast tehnic se pun n eviden dinii aparinnd ambelor arcade (dinii antagoniti n ocluzie) coroanele n ntregime coletul rebordul alveolar

 partea ocluzal a septului interdentar jumtatea coronar a rdcinii parodoniul segmentului dentoalveolar Indicaii decelarea precoce a cariilor coronare, de colet, localizate subgingival, sub coroanele de nveli modificri de contur ale camerei pulpare procese de calcificare ale pulpei decelarea leziunilor osoase n parodontopatiile marginale fisurile smalului fracturi coronoradiculare RADIOGRAFIA PANORAMIC A NTREGII DENTIII (ORTOPANTOMOGRAFIA) reprezint obinerea pe un film a imaginii desfurate a ntregii dentiii tipuri de aparate aparate la care sursa de radiaii este introdus n gura pacientului n centrul cercului imaginar nscris n potcoava maxilarului; din acest punct se emit radiaiile X de-a lungul razelor cercului venind dinuntru n afar i impresioneaz un film extraoral aplicat pe tegumentul labiojugal d-a lungul arcadei de radiografiat; pe film sunt proiectate elementele anatomice ntlnite de radiaii, mrite de volum i uor deformate. Ortopantomograful are la baz deplasarea simultan i antagonic a tubului de radiaii situat n spatele capului pacientului i a unui film de 15/30 ntr-o caset semicircular situat n faa pacientuluimicarea fiind astfel reglat nct s se realizeze o mturare a ntregii dentiii expunerea dureaz n medie 15 secunde iar pe film se proiecteazarticulaiile temporomandibulare, ntreaga dentiie, sinusurile maxilare, fosele nazale i mandibula n ntregime flow-ul de micare scade netitatea elementelor de structur osoas

RADIODIAGNOSTICUL CARIEI DENTARE

Caria dentar reprezint afeciunea stomatologic cea mai frecvent , fiind rezultatul aciunilor factorilor multipli exo-, i endogeni , i se caracterizeaz printr-un proces distructiv evolutiv al substanelor dure dentare. Caria nepenetrant - n stadii incipiente, caria de smal se prezint sub form de pat superficial alb-cretoas sau uor pigmentat brun-cenuie, care se excaveaz progresiv, decelabil clinic cu sonda dentar ca rugozitate sau eroziune superficial Caria penetrant caria care evolueaz n suprafa i profunzime ajungnd s deschid i camera pulpar. Procesul poate ncepe pe orice suprafa a dintelui Unde exist condiii favorabile, dar mai ales n locuri retentive greu accesibile procesului de autocurire sau de igien anuri intercuspidiene imperfeciuni de structur a smalului

 anfractuoziti de suprafa RADIODIAGNOSTICUL N CARIA SIMPL Examenul radiografic are rol n : depistare n cazul localizrilor greu accesibile examenului clinic aprecierea gradului de interesare a structurilor dentare controlul corectitudinii tratamentului Caria devine evident radiografic din primele stadii deoarece prin dezagregarea componentei minerale a smalului se produce o reducere a densitii calcare deci i a absorbiei razelor X Apare o zon de radiotransparen crescut , n degradeuri, form neregulat ,contur difuz, transparen mai accentuat central i superficial, devenind mai opac spre dentina normal, neputnd diferenia dentina sntoas de cea ramolit (deci imaginea este mai mic dect n realitate, abia dup curarea mecanic obinndu-se imaginea real). Cavitatea pregtit pentru obturare se deosebete de carie prin forma regulat, retentiv, contur net, dimensiuni egale cu cavitatea nsi. Consideraii cu caracter tehnic-radiologic: se folosesc 60-65 kV i 10-15 mAs radiaiile penetrante (cu mai muli kV ) terg detaliile prin hipertransparen radiaiile nepenetrante nu nnegresc suficient pierznd detaliile pentru evidenierea cariilor secundare marginale, a recidivelor de carie, a cariilor interproximale situate sub punctul de contact, a cariilor incipiente se folosete radiografia panoramic, incidena interproximal cu film cu aripioare complicaiile cariei (pulpite cronice , parodontite apicale ) , cariile coronare i de rdcin se vizualizeaz cel mai bine prin incidena retroalveolar izometric i ortoradial (Dieck sau tehnica long-cone ). Pentru cariile feelor vestibulo-orale se folosesc radiografiile axiale cu film ocluzal 1.Cariile aproximale- meziale i distale sunt uor de depistat radiologic deoarece se proiecteaz tangent la fasciculul de radiaii au form triunghiular cu baza la suprafaa dintelui i vrful spre limita smaldentin, apoi aria se lrgete la nivelul jonciunii amelodentinare lund n cele din urm form de U n poziie orizontal. n cazul cariilor superficiale imaginea poate s nu apar, s fie ars prin supraexpunere , fenomen numit halou marginal ,tot prin acest fenomen rezultnd i o distan ntre dinii vecini. cele care au ptruns n dentin au form neregulat. Cariile suprafeelor triturante sau ocluzale cele superficiale, care intereseaz doar smalul, nu apar ntotdeauna vizibile pe radiografiile dentare, iar cnd apar au form triunghiular cu baza spre camera pulpar i vrful spre suprafaa triturant a dintelui , form dat de rezistena crescut a smalului (carie de gradul I) cariile de dentin apar iniial ca transparene liniare sub smal iar n evoluie capt o form rotunjit,n U (carie de gradul II )

Cariile suprafeelor vestibulare i orale uor evideniabile clinic dar greu radiologic, datorit proieciei perpendiculare pe fasciculul de radiaii a suprafeei cariei i prin mascarea de nsumare a opacitii smalului i dentinei. au contur net datorit proieciei tangente a marginii cavitii carioase cariile de smal sunt invizibile radiologic cariile dentinare apar ca zone transparente rotunde sau ovalare ce devin n timp neregulate. 4. Cariile de colet sunt nedecelabile clinic deoarece sunt situate la nivelul gingiei , frecvent acoperite de tartru, sau sub o lucrare protetic de nveli uor identificabile radiografic att cele de pe suprafeele vestibulo- orale ct i pe cele aproximale ca i imagine radiotransparent rotund sau ovalar cu deschidere larg prin absena smalului dificultate prezint diferenierea de haloul cervical (transparen produs de un dinte normal prin absorbia redus a radiaiilor din zona cervical peste care nu se suprapune opacitatea smalului sau a osului alveolar ) ; pentru aceasta se examineaz radiografia la lumin puternic : caria apare ca lips de substan dentar cu ntreruperea continuitii conturului , iar haloul cervical apare cu integritate a conturului coletului 5. Cariile de rdcin se evideniaz doar radiografic apar n locurile unde cementul este dezgolit de ligamentele alveolare ca i eroziune de cement pe suprafa mare cu aspect zimat n dini de fierstru caria de suprafa mare adncime variabil apare ca transparen neregulat, neomogen , cu tirbirea cupuliform a marginii radiculare n cazul suprapunerii pe canalul radicular se face diagnostic diferenial cu granulomul intern pe radiografii de corecie excentrice (mezio- sau distoexcentrice ) : la granulom raportul cu canalul radicular se pstreaz pe filmul ortoradial i cel distoexcentric ,iar la carie raportul se schimb, aprnd o detaare ntre cele dou radiotransparene 6. Caria pe dinii inclui vizualizarea este exclusiv radiografic apare ntotdeauna cnd exist o dezgolire de perete osos al sacului folicular produs de o pung parodontal marginal sau prin extracia unui dinte vecin 7. Caria recidivant i secundar rezult prin eradicarea incomplet a dentinei alterate, deficiene n prepararea cavitii, incorectitudinea obturaiilor apare ca radiotransparen cu contur difuz , contrastnd cu obturaiile radioopace sau obturaiile de baz , sau este greu identificabil n cazul obturaiilor cu substan radiotransparent fr baz, singurul semn radiologic fiind delimitarea difuz pe o poriune limitat n contrast cu restul bine delimitat caria recidivant se produce sub obturaie iar caria secundar la marginea acesteia Cariile deficienei de secreie salivar

 cele mai frecvente apar n cazul tratamentului cu radiaii ionizante ale extremitii cefalice prin radiosensibilitatea crescut a glandelor salivare. Urmarea tratamentului este diminuarea cantitativ a secreiei salivare, scderea pH-ului de la 6,5 la 5,5 , o concentrare neobinuit a ionilor de clor, sodiu, magneziu, calciu , a proteinelor. Modificrile fizico-chimice reduc rolul de tampon al salivei i capacitatea de autocurare,iar pH-ul acid induce demineralizarea esuturilor dentare, toate ducnd la condiii favorabile de dezvoltare a plcii microbiene. Cariile de iradiere au o evoluie extrem de rapid, intereseaz un mare numr de dini, au un caracter intens distructiv asupra coroanelor dentare. B. Gradul de interesare al structurilor dentare n cazul cariilor superficiale datele sunt imprecise cnd intereseaz dentina se apreciaz extensia n suprafa i profunzime i se indic atitudinea terapeutic artnd grosimea stratului de dentin dintre cavitatea carioas i camera pulpar sau evidenierea comunicrii cu pulpa ( mai ales la nivelul coarnelor pulpare ) se face identificarea canalelor radiculare direcie lungime , dimensiuni se depisteaz anomaliile canaliculare ( canale multiple, ramificate , obstruate ) C. Controlul corectitudinii tratamentului, obturaiei: n cariile aproximale coronare i de colet subgingivale n cariile profunde pentru studiul vecintii obturaiei cu camera pulpar n cazul obturaiilor pentru : controlul accesului pn la apex n vederea obturaiei identificarea cilor false stabilindu-se sediul cii, direcia mezial /distal, adncimea, afectarea sau nu a spaiului periodontal controlul obturaiei canaliculare care poate fi incomplet i / sau cu depire evidenierea corpilor strini endocanaliculari (ac Lentulo ) fracturi longitudinale n axul dintelui evidenierea obturaiilor debordante, cu exces de material obturant care favorizeaz retenia alimentelor i constituie factor favorizant pentru caria secundar sau parodontita marginal SUBSTANE PENTRU OBTURAIE Opacitatea sau transparena substanelor de obturaie sunt date de numrul atomic (Z ), deci de gradul de absorbie al radiaiilor X, de exemplu : aurul, mercurul, iodul, iodoformul din amalgamuri, ncrustaii i materiale de obturat canale au absorbia cea mai mare, deci apar intens radioopace preparatele cu Ca(OH)2 pentru acoperirea pulpei dentare sunt greu difereniabile de amalgam

 materialele cu oxid de zinc (obturaii provizorii cu gutaperc, Plastobtur, Eugenat de zinc, Ciment Flechter, ciment de fosfat de zinc ) sunt mai radioopace dect dentina, se difereniaz bine de silicai dar greu de amalgam cimentul cu silicat (material de obturaie definitiv) materialele compozite sunt mai transparente dect osul, imaginea fiind asemntoare cu caria, dar n acest caz conturul este net. Rinile acrilice sunt radiotransparente, la fel porelanul ars, deci nu sunt vizibile radiografic.

RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR PULPEI DENTARE

Chiar i n fazele incipiente precum hiperemia preinflamatorie sau pulpite acute evideniabile la examenul clinic, radiografia evideniaz factorii etiopatogeni mai ales cei legai de carie i de tratamentul ei sau de factorii traumatici, iar n pulpitele cronice nchise, degenerescena calcar a pulpei, n localizarea dentinei secundare de reacie are contribuie esenial. Semnele radiologice directe ale afectrii pulpei dentare sunt : modificarea formei i dimensiunii camerei pulpare i a canalului radicular modificarea contururilor peretilor modificarea transparenei teritoriului pulpar. PULPITELE ACUTE din punct de vedere radiografic se evideniaz modificri discrete ale pereilor camerei pulpare i canalului radicular informaii referitoare la agenii cauzali n cadrul afeciunilor acute caria ce a depit jonciunea amelodentinar (prin endotoxine microbiene ) caviti preparate i bonturi lefuite (manevrele pot declana excitaii termice supraliminare ) excitaii termice nocive transmise prin obturaii metalice aplicate n cavitile profunde sau la adncime medie fr obturaie de baz fisuri n smal i dentin sau fracturi parcelare coronare neglijate Hiperemia preinflamatorie nu apar modificri radiografice -agenii microbieni lipsesc din pulpa dentar dar exist n canaliculele dentinare Pulpita acut seroas din punct de vedere anatomo-clinic este seroas parial (coronar ) i total (coronoradicular )

- pe lng manifestrile hemodinamice apar i modificri ale permeabilitii vasculare cu apariia exudatului - radiografic nu avem modificri de form ale camerei pulpare i de contur ale pereilor, dar se evideniaz carii de mari dimensiuni pn n apropierea coarnelor camerei pulpare Pulpita acut purulent este fie urmtoarea etap evolutiv a pulpitelor seroase, fie rezultat al contactului direct al microbilor cu pulpa n cazul cariilor profunde sau fracturilor coronare penetrante, fracturi coronoradiculare sau radiculare sau subluxaii dentoalveolare - radiologic se va observa creterea mai mult sau mai puin uniform a dimensiunilor camerei pulpare i a canalului radicular i tergerea conturului pereilor camerei pulpare i a canalului prin demineralizarea i resorbia pereilor lcaului pulpei dentare.

PULPITELE CRONICE Deschise - ulceroase - granulomatoase Nu se pot diferenia radiografic ci se poate vizualiza o carie profund de dimensiuni mari comunicant cu camera pulpar uneori pe distan mare, o camer pulpar deformat, mrit de volum, cu coarnele pulpare disprute. n cazuri avansate apare o radiotransparen unic ce ocup aproape total teritoriul dentinar i zona camerei pulpare cu sau fr fracturarea pereilor coronari. nchise propriu-zis : microbii nu au contact direct cu pulpa caracteristic fiind integritatea pereilor lcaului pulpar . Ei provin de la o carie cu evoluie lent - recidiv de carie sau carie secundar - pulpit acut care a evoluat fr deschiderea pulpei Radiologic se viualizeaz: carie sau obturaie cu carie recidivant sau carie secundar fr comunicare cu camera pulpar - discret lrgire a canalului radicular - tergerea conturului canalului radicular i a camerei pulpare granulomatoas ( granulom intern Palazzi ) Radiologic lipsa imaginii factorilor etiologici - distrucia pereilor dentinari ai camerei pulpare i canalului radicular deci o zon radiotransparent ovalar situat centroradicular care se continu apical i coronar cu canalul radicular, cu ax lung situat de obicei vertical, care nu poate fi detaat de canalul radicular nici n corectarea mezio- , nici n cea distoexcentric (element de diagnostic diferenial cu caria de rdcin ) -localizarea n teritoriul coronar al pulpei dentare i dezvoltarea sa excesiv determin apariia fracturilor spontane coronare sau coronoradiculare. IMAGINI RADIOLOGICE CONDENSANTE NTLNITE N PATOLOGIA PULPEI DENTARE Modificri calcare la nivelul pulpei dentare

Pulpoliii = aglomerri calcare compacte ovalare sau rotunde localizate la nivelul pulpei dentare, de 2-3 mm, asimptomatici clinic. Radiologic apare ca o opacitate omogen de intensitate calcar, contur net, situat n centrul camerei pulpare sau a canalului radicular , fr relaii de continuitate cu pereii camerei pulpare, existnd de obicei un lizereu radiotransparent ntre pulpolit i peretele dentinar Scleroza calcar difuz a pulpei dentare. Diferena de pulpolit const n faptul c procesul calcifiant este rspndit pe ntreg teritoriul pulpar; este tot asimptomatic clinic, nu se cunoate etiologia, dar apare la vrste naintate. Radiologic apare un aspect granular calcar al pulpei care are aspect neomogen pentru c nu toate teritoriile sunt uniform calcificate Depuneri de dentin pe pereii camerei pulpare i canalului radicular (dentin secundar, dentin de reacie, dentin teriar, etc.) A. Depunerea de dentin secundar la persoanele n vrst poate fi considerat ca i proces fiziologic, dei sensibilitatea pulpar scade, iar prin compresie parte din populaia celular pulpar sufer. Radiologic apare o ngustare relativ uniform a camerei pulpare i canalului radicular (coarnele camerei pulpare dispar, rezultnd o rotunjire a acesteia iar canalul radicular se ngusteaz pn la dispariie ) B. Dentina adiional depus n condiii patologice ( abraziuni, caria cu evoluie lent, fisuri n smal, unele restaurri ale coroanelor ) constituie dentina de reacie sau teriar Diagnostic diferenial cu dentina secundar este faptul c cea de reacie reduce volumul camerei pulpare sau canalului radicular de o manier localizat, ngustarea survenind n vecintatea aciunii maxime a factorilor nocivi. n cariile cu evoluie lent din gropiele i anurile suprafeelor triturante se observ o ngroare a peretelui ocluzal al camerei pulpare, o bombare a acestuia spre interiorul camerei cu ngustarea acesteia. n cariile aproximale poate fi amputat un singur corn pulpar dnd aspect asimetric camerei pulpare. n abraziuni sau traumatisme ocluzale repetate camera pulpar se ngusteaz dinspre ocluzal spre apical cu aspect rectiliniu al peretelui ocluzal al camerei pulpare n traumatismele de mare intensitate ocluzo-alveolare cu sau fr rizalize se produce obliterarea complet a canalului radicular.

RADIODIAGNOSTICUL PARODONTITELOR APICALE

Procesele patologice de origine inflamatorie cu localizare apico-periapical afecteaz n principal parodoniul periapical, leziunile dentare fiind mai puin manifeste. Exist totui i modificri ale apexului ca: hipercementoza, rizaliza. Cauza cea mai frecvent este propagarea procesului inflamator de la o carie complicat prin camera pulpar i canalele radiculare pn la apex, i mai rar de la un proces inflamator de la nivelul gingiei propagat de-a lungul parodoniului pn la vrful rdcinii

 Ca i evoluie se sistematizeaz n acute i cronice. I. PARODONTITE APICALE ACUTE Din punct de vedere morfopatologic i evolutiv cele mai importante entiti sunt: 1. parodontita apical acut hiperemic 2. parodontita apical acut seroas 3. parodontita apical acut purulent (abcesul periapical ) Examenul radiologic ofer informaii reduse datorit vitezei mari de evoluie, timpul scurt nepermind constituirea unor leziuni distincte. 1. Parodontita apical acut hiperemic nu se prezint cu modificri radiologice 2. Parodontita apical acut seroas se prezint clinic cu durere la atingere, senzaie de dinte lung, mobilitate uoar, dar radiologic apare o discret lrgire a spaiului periodontal prin edemul important al esutului conjunctiv din spaiul desmodontal 3. Parodontita apical acut purulent abia dup 7-10 zile n abcesul periapical apare diminuarea transparenei spongioasei periapicale cu subierea trabeculelor osoase i lrgirea ochiurilor spongioasei i subierea laminei dura , care capt un aspect ters , i lrgirea spaiului periodontal, deci o osteoporoz periapical. ! Demineralizarea este vizibil la pierderea a 30 % din srurile minerale. Diagnostic diferenial ntre lrgirea fiziologic i cea patologic a spaiului periodontal se face pe seama faptului c n cea fiziologic lamina dura este intact, delimitarea este net, iar n cea patologic lamina dura este i ea interesat, iar procesul are caracter difuz. n plus, n parodontitele apicale acute se mai poate evidenia o carie profund cu sau fr deschiderea camerei pulpare. PARODONTITE APICALE CRONICE n etiopatogenie sunt implicai factori generali i locali, pentru noi avnd importan mai mare cei locali, care sunt : - microbieni prin endo- i exotoxine. Dintre acestea cea mai important este endotoxina glucolipidic din citoplasma bacteriilor gram negative, cu mare potenial proteolitic, deci urmarea este apariia unei imagini radiotransparente. - chimiotoxici ; substane ale materialelor utilizate n terapia dentar ( materiale de obturaie, desicante, antiseptice ) - traumatici unici sau repetai, de intensitate redus, ce acioneaz timp ndelungat. - termici (nclziri sau rciri supraliminare ) Examenul radiologic are importan semnificativ pentru c evoluia este mai lung deci este timp pentru a se constitui leziuni bine vizibile, n funcie de aspectul radiologic mprindu-se n : I Parodontite apicale cronice n care leziunile dominante sunt demineralizarea i osteoliza, aspectul radiologic fiind radiotransparena conturat sau difuz. II Parodontite apicale cronice n care leziunea radiologic elementar este condensarea spongioasei periapicale cu sau fr dezvoltarea n exces a cementului i dentinei radiculare. I. Parodontite apicale cronice radiotransparente conturate

Parodontita apical cronic fibroas- se limiteaz la segmentul apical al spaiului periodontal i a laminei dura periapicale. Radiologic se remarc un aspect discret , cu lrgire moderat a spaiului periodontal n teritoriul periapical, subierea pn la dispariie a laminei dura. Granulomul conjunctiv : este vorba de dezvoltarea unui esut de granulaie n jurul apexului, fiind urmarea unei parodontite apicale cronice fibroase sau a gangrenei pulpare. Radiologic n regiunea apical a osului alveolar apare o zon radiotransparent rotund sau ovalar cu contur relativ net, de 3-4 mm diametru. Lamina dura este ntrerupt la acest nivel iar apexul dentar este n contact sau cuprins n interiorul zonei radiotransparente. Demineralizarea cementului i dentinei apicale care nsoesc granulomul dau apexului contururi terse i accentueaz dimensiunile lui foramen apicale; poate exista chiar un grad de apicoliz. Granulomul epitelial : are n structura lui celule epiteliale de origine vestigial sau din peretele sinusului maxilar, sau mucoasei bucale n cazul traiectelor fistuloase Radiologic nu se poate diferenia de granulomul conjunctiv Granulomul chistic Radiologic apare ca o imagine radiotransparent, rotund sau ovalar ,de civa milimetri, situat la nivelul apexului unei rdcini, este cu structur omogen, mrginit de un inel de intensitate mare , deci de un lizereu calcar, conturul fiind bine trasat. (Acesta se produce prin tasarea i deplasarea spre periferia cavitii a trabeculelor osoase sau ca o reacie de aprare, condensare ). ! Continuarea lizereului cu lamina dura este iluzie optic. Apexul poate prezenta fenomen de resorbie. coala romneasc de stomatologie denumete granulom chistic leziunile cavitare cu diametrul mai mic de 5 mm i doar cele cu diametrul mai mare de 5 mm chisturi. Parodontite apicale cronice radiotransparente neconturate Parodontita apical cronic difuz progresiv (Partsch) Radiologic- radiotransparen neomogen cu contur difuz, form neregulat, situat n spongioasa periapical, lamina dura este disprut specific : - radiotransparena este neomogen contur difuz, ters prin lipsa unei membrane limitante. Diagnostic diferenial se face cu osteomielita, actinomicoza. Rizaliza : reprezint resorbia cementului i a dentinei. Poate fi fiziologic ce apare n cazul dinilor fr carii, i patologic n cazul inflamaiilor cronice. Radiologic rdcina apare scurtat, amputat n treimea apical cu contur neregulat spre zona radiotransparent, iar spaiul parodontal apare lrgit, cu lamina dura resorbit. Spongiozarea dentar reprezint transformarea dentinei n os spongios, cu o demineralizare difuz. Dintele rmne pe arcad, dar are mobilitate crescut, iar lamina dura se schieaz doar. II Parodontite apicale cronice condensante Parodontita apical cronic condensant difuz sau osteita periapical condensant

Radiologic n osul spongios periapical apare o zon de condensare de form neregulat, cu contur zimat - lamina dura este ngroat,disprut - dintele prezint carie profund sau obturaie de carie cu recidiv, sau carii marginale secundare. Abcesul periapical cronic. Radiologic : - lrgirea spaiului periodontal i existena unor zone transparente semilunare subiri periapicale cu contur ters, mrginite periferic de condensri cu contur neregulat dintele prezint carii profunde, obturaii cu recidiv de carie, canale radiculare incomplet obturate. Parodontita apical cronic condensant cu hipercementoz Radiologic aspect globulos al apexului n limb de clopot sau b de toboar cu opacitate crescut i dispariia canalului radicular n apical a rdcinii. - creterea opacitii, condensarea neomogen sau omogen a spngioasei periapicale, pot coexista carii profunde, distrucii coronare. ! reacie hipercementozic apare i n boala Paget sau acromegalie, n odontomul radicular sau osteomul radicular.

RADIODIAGNOSTICUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE

Parodontopatiile marginale reprezint inflamaii cronice ale parodoniului marginal. Parodoniul reprezint ansamblul de structuri anatomice care asigur integrarea morfofuncional a dintelui n maxilar respectiv gingie (cu rol de protecie , acoperire, izolare), cement radicular, spaiu periodontal cu complexul su structural ligamentar , vasculo- nervos i conjunctiv, os alveolar compus din corticala alveolar i spongioas (cu rol de fixare a dintelui ). n cadrul diagnosticului radiologic al parodontopatiilor marginale important este relaia dintre linia care unete jonciunile smal- cement ale grupului de dini investigai i linia care unete crestele septurilor interdentare i care n condiii normale unete i conturul vestibular sau oral al rebordului alveolar. n condiii normale linia jonciunilor smal- cement trebuie s fie paralel cu linia nlimii osului alveolar i la o distan de 1-1,5 mm n sens ocluzal de aceasta.n parodontopatii resorbia neuniform i de amplitudine variabil de la o alveol la alveol modific rectitudinea liniei alveolare, distana dintre cele dou linii i paralelismul lor. CLASIFICAREA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE parodontite cu localizare exclusiv la nivelul parodoniului de nveli (gingivite) fr corespondent radiologic parodontite localizate la parodoniul de susinere (parodontite) care sunt superficiale i profunde. Clasificarea nu definete realitatea anatomic dar s-a adoptat din considerente de ordin practic. ETIOPATOLOGIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE

Factorul etiologic determinant este placa microbian dentar cu sediu supra- i subgingival . Factori etiologici adjuvani A ) Tartrul B ) Cariile dentare C ) Trauma ocluzal D ) Edentaia E ) Anomaliile dento-alveolare F ) Factori iatrogeni G ) Factori generali - diabet zaharat, hemopatii, factori endocrini, avitaminoze. Rolul examenului radiologic const n : depistarea stadiilor incipiente i stabilirea gradului de lezare a esutului osos orientarea asupra tipului lezional (distrofic, inflamator, asociat ) aprecierea gradului de extindere , al caracterului evolutiv sau staionar depistarea spinilor iritativi locali indicarea tipului n vederea stabilirii tratamentului ( conservativ sau chirurgical ) aprecierea evoluiei postterapeutice prin controale repetate la 6 luni, 1 an PARODONTOPATII MARGINALE CRONICE SUPERFICIALE Halistereza marginal sau demineralizare, care se localizeaz centroseptal, n lungul axului vascular al septului alveolar sau la nivelul crestei septului, reprezentnd o radiotransparen n band cu limite laterale ondulate asemntoare unui irag de mrgele , contururi terse. Concomitent vasele nutritive turgescente sap tunele n esutul osos al septelor interdentare pe radiografie aprnd ca radiotransparen ca transparene liniare verticale. Halistereza nu afecteaz lamina dura care i conserv grosimea i continuitatea. Reprezint de fapt extragerea srurilor calcare de pe matricea conjunctiv osoas care rmne intact; procesul este reversibil. Rotunjirea conturului septului , subierea sau dispariia laminei dura n vecintatea crestei i dispariia zonei mai opace care marcheaz creasta septului, deci o nnegrire zonal. Triangulaia marginal semnific afectarea concomitent a septului i a extremitii coronare a spaiului periodontal. La nivelul extremitii sale ocluzale spaiul periodontal se lrgete prin resorbia laminei dura i a unui mic teritoriu de spongioas septal ; astfel nct apar la radiografie mici triunghiuri radiotransparente cu baza situat la nivelul crestei septului i vrful orientat n sens apical. Baza ipotetic a triunghiului se continu n sens coronar cu radiotransparena intervalului intercoronar. Cele dou laturi ale triunghiului au aspect diferit: Latura radicular are contur net dat de conturul cementului Latura septal are contur ters fiind format de spongioasa septului, necptuit de lamina dura . nlimea triunghiului este de 1-2 mm deci procesul are caracter superficial. Creasta septului este ascuit prin prezena a dou triunghiuri de o parte i alta , iar creasta alveolar are aspect zimat per total. PARODONTITE MARGINALE CRONICE PROFUNDE

A ) Craterul septal interproximal sau ciupirea de sept : reprezint o cavitate de profunzime redus (1-3 mm ) forat n grosimea osului septal afectnd cresta septului, spongioasa septului i lamina dura . Craterul are patru perei 2 osoi constituii din corticala alveolar extern oral i vestibular 2 perei aproximali reprezentai de cementul radicular al celor doi dini vecini. Radiografic se observ radiotransparen la nivelul extremitii coronare a septului rezultat prin dispariia spongioasei i subierea tbliilor corticale alveolare externe. Limita coronar a imaginii este dat de marginile n sens coronar ale celor dou tblii care sunt parial absorbite situndu-se sub jonciunea smal- cement . La dinii frontali creasta septului nu mai este efilat , ci amputat orizontal . Fundul cavitii are contururi terse reprezentate de trecerea de la spongioasa compromis la cea integr. Limitele aproximale ale radiotransparenei craterului se opresc la cementul radicular al celor doi dini care mrginesc septul. Diagnostic diferenial se face cu halistereza, dar atunci, radiotransparena ocup axul septului pe toat ntinderea sa. B ) Defectul septal aproximal : reprezint o leziune piramidal radiotransparent , baza fiind orizontal ,orientat coronar, iar vrful centrat pe spaiul periodontal orientat apical. Diferena de craterul septal interproximal este c defectul septal aproximal nu ocup meziodistal dect jumtate septul, are profunzime mai mare, constituindu-se o plnie parodontal cu 4 perei : un perete radicular, doi perei corticali (corticala alveolar extern oral i vestibular) , un perete spongios hemiseptal . Conturul oferit de spongioasa septal este ters. C) Defect hemiseptal interproximal : seamn cu precedentul, dar baza se extinde meziodistal de la o rdcin la alta i profunzimea este mai mare . O latur a triunghiului radiotransparent este dat de cementul radicular, cealalt de spongioasa septal. Consecina acestor leziuni este nlocuirea liniei drepte reprezentat de conturul rebordului alveolar cu o linie ondulat, erpuitoare, neregulat, situat la distan de linia jonciunilor smal- cement cu compromiterea paralelismului . MODIFICRI RADIOLOGICE CARACTERISTICE ETAPELOR AVANSATE distruciile septului interradicular : vizeaz 1/3 coronar a acestuia ce afecteaz mai frecvent molarii maxilari prezentndu-se ca o radiotransparen hemieliptic cu marginea convex net delimitat de conturul dintelui, iar marginea apical cu contur ters constituit de spongioasa interradicular . Plniile sau pungile osoase profunde (numite i leziuni de tip vertical ) : ajung la nivelul apexului sau mai adnc, reprezentnd de fapt leziuni de tip inflamator (leziunile de tip distrofic, se nsoesc de resorbie osoas orizontal , uniform, lent) Profunzimea se poate evalua cu ajutorul trasorilor radioopaci : conurile de gutaperc se introduc prin orificiul gingival al pungii pn ntmpin rezisten ; lipiodolul se injecteaz pn umple punga . Apoi se face radiografia . Parodontita marginal total ( dehiscena alveolar ) - apare radiografic ca o band radiotransparent de 2-3 mm care nsoete dintele lateroradicular i apical, rdcina

parc plutete . Conturul radiotransparenei este ters, neregulat, mrturisind un proces osteolitic difuz, progresiv. Aprecierea evoluiei proceselor patologice i a tratamentului se face prin parodontograme ( radiografii efectuate la 6-8 luni ) urmrind gradul distruciei osului i netitatea conturului : conturul anfractuos, difuz, neregulat, cu demineralizri subiacente semnific un proces activ conturul net, lamelele osului spongios mineralizate semnific un proces lent condensri osoase la limita procesului distructiv semnific stabilitatea leziunii i un prognostic bun. FORME PARTICULARE ALE PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE Parodontita marginal juvenil apare la vrsta de 10 ani, este o form vertical, localizat i rapid progresiv, mai frecvent la nivelul primilor molari i a incisivilor, ducnd adesea la pierderea dinilor. Parodontita marginal cronic rapid progresiv a adultului dup 20 de ani, cu agresivitate maxim la 30-35 de ani , cu evoluie marcat de prezena puseelor active. Parodontita distrofic - leziunile au caracter orizontal, iar izolat se observ resorbii profunde cu modificri distructive

ANOMALII DE DEZVOLTARE A DINILOR

ANOMALII CRONOLOGICE Erupii precoce - constau n apariia dinilor nainte de termen, respectiv: Dini natali prezeni pe arcadele dentare la natere Dini neonatali apar pe arcadele dentare n primele 6 sptmni dup natere. ntrzierea erupiei, consecina hipo- sau avitaminozelor, carenelor alimentare, dereglrilor metabolismului calciului, dereglrilor endocrine ANOMALII NUMERICE Reprezint abateri n sensul creterii sau scderii numrului standard de dini. Anomalii numerice n exces (polidonii/ hiperodonii ) : rezult prin formarea i mineralizarea mai multor muguri ai unei lame dentare sau prin subdivizarea unui germene dentar primitiv. Dinii supranumerari sunt fie normali ca form i dimensiuni, fie, mai frecvent, de talie redus cu arhitectur intern deficitar (odontoizii lui Herlot), prezeni pe arcad sau rmai n incluzie sub forma unor odontoizi sau dini nanici. Incluzia dinilor supranumerari poate provoca tulburri de erupia de vecintate sau poate favoriza dezvoltarea chisturilor dentigere.

Polidonii cu numr mic de dini n exces , care au preferin teritorial constant : Meziodens : reprezint prezena unui dinte supranumerar situat pe linia median ntre rdcinile celor doi incisivi centrali superiori. Dintele poate fi prezent fie pe arcad ca i dinte nanic, fie n incluzie. Cnd sunt prezeni doi incisivi centrali superiori mediani supranumerari se numesc meziodentes . Meziodens poate determina rotarea incisivilor centrali cu tulburri de ocluzie prin angrenarea incisivilor inferiori ntre cei superiori sau poate mpiedica erupia unor dini. molarii supranumerari pot fi localizai distal (distomolar sau distodens ), vestibular sau oral (paramolari). Polidonii cu numr limitat de dini n exces fr o localizare sistematizat i constant, putnd fi localizai n orice teritoriu al arcadei dentare. Cnd este vestibular sau oral fa de aliniamentul normal dentar se numete peridens . n disostoza cleido-cranian Pierre- Marie i Sainton pe lng polidonia impresionant cu dini supranumerari n incluzie sau nghesuii pe arcad maxilare de rechini apar modificri displazice claviculare, ce pot merge pn la agenezia complet a acestora, i modificri craniene (ale fontanelelor i suturilor care rmn mult timp deschise, hipomaxilie, brahicefalie). Sindromul Gardner este o asociere ntre polidonie, osteoame faciale, polipoz abdominal i chisturi epidermoide cutanate. Anomalii prin deficit numeric Anodonia total deci absena congenital a tuturor dinilor este excepional, dup iradieri masive ale mamei n timpul sarcinii, n mari sindroame de malnutriie ale mamei, n hipovitaminoze Hipodonia sau oligodonia reprezentat de diminuarea numrului dinilor prin absena formrii unor muguri dentari primitivi prin atrofia sau nedezvoltarea germenilor dentari . Mai frecvent intereseaz incisivii laterali superiori, molarii de minte inferiori, incisivii inferiori, premolarii I i II inferiori; apical de rdcinile dintelui temporar rmas pe arcad spongioasa are ochiuri largi, cu travee groase, hipermineralizate. De obicei aparin unor sindroame ereditare complexe ANOMALII DE DIMENSIUNE I FORM Anomalii de dimensiune acestea sunt adesea nsoite de anomalii de form. 1. Macrodonia : const n creterea dimensiunilor unui dinte sau a unui grup de dini care au morfologia pstrat, dar coroana i camera pulpar sunt mai mari. Examenul radiologic face diferenierea ntre macrodonia simpl i fuziunea dentar sau geminaia. 2. Microdonia : const n prezena unor dini de dimensiuni mici. Mai frecvent este la nivelul incisivilor laterali i a molarilor de minte, ca urmare a iradierii sau n displazia condroectodermic. Trebuie difereniat de odontoizi care au dezvoltare structural intern incomplet.

Anomalii de form Fuziunea : rezult prin alipirea a doi dini nvecinai, mai evident la nivelul coroanei care apare de dimensiuni mari, alungit mezio-distal. Examenul radiologic evideniaz o schi a limitei ntre cele dou coroane fuzionate i eventual fuziunea sau independena rdcinilor. Dedublarea rdcinii dinilor monoradiculari apare mai fracvent la premolarii inferiori, caninii i premolarul II superior. Rdcinile supranumerare apar mai frecvent la molarul III Geminaia : are la origine un singur mugure dentar din care se dezvolt o singur rdcin cu un canal radicular, dar dou coroane , cu sau fr camer pulpar suplimentar. Uneori pe o singur rdcin se pot constata dou coroane cu camere pulpare distincte. Concrescena : rezult din doi muguri dentari , cei doi dini fiind unii prin cementul radicular Taurodontismul : apare mai frecvent la eschimoi, Camera pulpar are dimensiuni neobinuite, rdcinile i canalele radiculare sunt scurte, coletul nu prezint ngustare caracteristic, diametrul transversal al rdcinii apropiindu-se de cel al coroanei. Cuspidri anormale sau tuberculi coronari adiaceni. Distrofii dentare , de exemplu cea din sifilis modific forma : dini n fierstru sau dintele Hutchinson cu scobitur semilunar. ncurbarea sau angularea excesiv a rdcinilor important de evideniat n vederea extraciilor dentare i tratamentelor endodontice. ANOMALII DE STRUCTUR DENTAR Anomaliile de structur dentar constau n abateri fundamentale de la arhitectonica de ansamblu a dintelui cu modificarea structurii radiologice. Dens in dente apare mai ales la dinii permaneni n zona frontalilor superiori constnd din invaginarea esuturilor dentare dure (smalul teritoriului ocluzal i a unei pri a dentinei) n camera pulpar a dintelui i chiar n canalul radicular printr-o pliere anormal a coroanei . Radiologic se remarc prezena esuturilor dure n camera pulpar i sau canalul radicular care nu mai sunt radiotransparente ci neomogen opace. Coroana este deformat i mai mare , la nivelul ei putndu-se identifica zona de comunicare dintre cavitatea bucal i camera pulpar. leziuni inflamatorii cronice periapicale prin transmiterea procesului inflamator pulpar generat de defectul de nchidere a camerei pulpare . 2. Dens evaginatus rezult prin plierea spre exterior a esuturilor dure mai frecvent la premolarii i molarii mandibulari. Radiologic se remarc : coroana are dimensiuni crescute prin dezvoltarea debordant a smalului , prezint pe conturul suprafeei triturante un tubercul proeminent parial abrazat, n interiorul acestuia putndu-se constata chiar o mic expansiune a camerei pulpare

sub forma unui corn. Abraziunea tuberculului poate duce la comunicri cu camera pulpar i parodontite apicale Amelogeneza imperfect reprezint o anomalie autosomal dominant sau recesiv cu formare defectuoas a smalului la toi dinii temporari i permaneni . microscopic smalul nu mai apare prismatic ci depus n straturi, lamele ; erupia este ntrziat, apare frecvent incluzia dentar, dentina are aspect normal. Radiologic aspectul este variat . coroan cu aspect neregulat prin acoperirea neuniform cu smal care prezint lacune ntinse sau apare doar ca insule . grosimea smalului este normal , intensitatea lui radiologic fiind sczut, asemntoare cu a dentinei sau chiar mai redus, caz n care abraziunea este accentuat, urmat de apariia dentinei de reacie, i micorarea dimensiunilor camerei pulpare care poate fi chiar obliterat, caz n care se impune diagnosticul diferenial cu dentinogeneza imperfect. Dentinogeneza imperfecta reprezint o anomalie autosomal dominant ce intereseaz dentina dinilor temporari i permaneni care este de culoare galben spre cenuiu nchis. Radiologic se constat : dispariia camerelor pulpare i canalelor radiculare prin expansiunea dentinei ngustarea accentuat a coletului dentar cu ngustarea i scurtarea rdcinilor dnd imagine de limb de clopot sau bulb de ceap n care partea dilatat este reprezentat de coroan . Displazia dentinei anomalie autosomal dominant asemntoare cu precedenta n care rdcinile apar scurte i groase sau rudimente de rdcini cu absena camerelor pulpare i a canalelor radiculare la care se adaug un semn radiologic important: leziuni inflamatorii cronice periapicale granulomatoase sau chistice n absena leziunilor carioase. Odontodisplazia (dintele diafan sau fantom ) apare la un numr restrns de dini, mai ales la incisivi i canini care au culoare nchis, prezint abraziuni i multiple carii. Radiologic dintele apare schiat , transparent, fr camer pulpar sau canal radicular clar Perlele de smal sau perlele adamantine reprezint mici sfere compacte de smal situate la nivelul furcaiei molarilor, la nivelul jonciunii smal- cement oral sau vestibular (pentru molarii inferiori) sau mezial-distal (pentru molarii superiori). Perlele pot contribui la dezvoltarea parodontitelor marginale prin retenie alimentar. Radiologic apar ca imagini radioopace omogene bine delimitate ; diagnosticul diferenial se face cu odontoamele i pulpoliii care au fiecare localizare specific care poate fi decelat prin incidene excentrice ( mezio-/ distoexcentrice ). ANOMALII TOPOGRAFICE I DE POZIIE Inversiunea : reprezint schimbarea cu 180 a sensului de erupie a unui dinte, mai frecvent dinii frontali.

Radiologic apexul dintelui este orientat spre creasta alveolar iar coroana spre marginea bazilar mandibular sau spre cavitile aerieneale maxilarului (fos nazal, sinus maxilar). Transpoziia : reprezint prezena pe arcada dentar a unui dinte care ocup locul altui dinte, ambii avnd caracterele morfologice normale (de exemplu canin interpus ntre cei doi incisivi). Rotaiile n axul longitudinal : apar la nivelul incisivilor, feele vestibulare i orale ale coroanelor fiind orientate distal sau mezial. Heterotopia : reprezint existena unui dinte n alt teritoriu dect cel al maxilarelor Incluzia reprezint rmnerea n spongioasa maxilarelor pe axul normal de erupie sau n ectopie a dinilor complet dezvoltai, dup perioada lor de erupie fiziologic fie printr-o anomalie topografic, fie prin procese patologice locale ce se dezvolt pe axul de erupie a dinilor mpiedicnd astfel accesul lor spre arcada alveolar (n cazul chisturilor dentigere, tumorilor benigne i maligne) , fie prin malformaii coronoradiculare, hipodezvoltarea maxilarelor dac intereseaz dentiia provizorie putem ntlni incluzie total cnd dinii nu au migrat niciodat n afara maxilarului sau reincluzia secundar evideniat prin prezena obturaiilor pe dinii respectivi (apare mai frecvent la molarul II temporar prin presiunea exercitat de dinii permaneni vecini molarul de 6 ani i premolarul I cu erupie convergent). Dintre dinii definitivi mai frecvent implicai sunt caninii i molarul III inferiori . complicaiile care pot apare sunt : mecanice prin deplasarea dinilor vecini direct sau prin sacul pericoronar, deformarea arcadei dentare cu tulburri de ocluzie, rizaliza dinilor vecini, i infecioase ale sacului pericoronar cu sau fr interesarea nervului dentar inferior, a cavitilor sinusale. Mai pot apare : resorbia dintelui inclus, anchiloza cu distrugerea desmodoniului, hipercementoza, etc.

RADIODIAGNOSTICUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ODONTO-PARODONTALE

Particularitile examenului radiologic Examenul radiologic va fi adaptat: strii generale vrstei pacientului condiiilor locale posttraumatice Clasificarea leziunilor Contuzia dentar Subluxaii dento-alveolare sau luxaia incomplet Luxaia sau avulsia traumatic dentar Fracturile dentare :- ale coroanei - coronoradiculare

- radiculare Contuzia dentar integritatea dentar este pstrat aezarea dintelui n alveol este nemodificat rupere fibre ligamentare sau desprinderea inseriei lor dentare sau alveolare asociate cu edem n spaiul periodontal Aspectul radiologic: discret lrgire a spaiului periodontal apical i o deplasare milimetric sau submilimetric a dintelui n sens ocluzal prin edem desmodontal n timp se poate ajunge la devitalizarea dintelui cu dispariia camerei pulpare i a canalului radicular cu sau fr resorbii radiculare apicale sau lateroradiculare meziale / distale. Subluxaiile dento-alveolare - luxaiile incomplete Deplasarea rdcinii n sens distal sau mezial lrgirea spaiului periodontal de o parte i ngustarea lui n partea opus cu nclinarea dintelui spre mezial sau distal n cazul deplasrii vestibulare sau orale utile sunt radiografiile cu film ocluzal n inciden Simpson pentru a vizualiza ruperea armoniei morfologice a arcadei dentare. Subluxaiile de tip intruziv dispariia spaiului periodontal apical deplasarea spre apical a marginii incizale sau a suprafeei triturante a dintelui rezultnd un aspect n scar fa de dinii vecini. n intruziile severe se rupe lamina dura apical i apexul dentar ptrunde n spongioas, eventual rupe podeaua foselor nazale sau peretele inferior al sinusului maxilar la copil poate fi afectat foliculul dentar al dintelui permanent intruziile severe pot simula avulsia dentar Subluxaiile de tip extruziv lrgirea important a poriunii apicale a spaiului periodontal modificri ale orientrii axului dintelui asociate cu lrgiri i ngustri meziale sau distale ale spaiului periodontal lamina dura este integr i bine delimitat alinierea uniform la nivelul planului ocluzal este perturbat prin proeminena coroanei dintelui n extruzie Luxaia sau avulsia traumatic dentar expulzarea complet a dintelui din alveol care rmne goal spaiul periodontal, coroana i rdcina sunt disprute se pot asocia fracturi ale septului interdentar sau ale dinilor vecini se poate evidenia patologia preexistent la copii dintele poate fi aspirat intrabronic.

Fracturile dentare Fracturile coroanei dentare fisuri n smal sau smal i dentin fracturi coronare parcelare nepenetrante, necomplicate fracturi coronare penetrante, complicate Fracturi corono-radiculare Fracturi oblice n sens ocluzo-apical Fracturi verticale paraaxiale axiale Fracturi radiculare - sunt oblice sau transversale - cervicale - n 1/3 medie a rdcinii - n 1/3 apical

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC N TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIAL

METODE DE DIAGNOSTIC Radiografia simpl Computer tomografia Imagistica prin rezonan magnetic Radiografia simpl rapid, uor de efectuat evideniaz fractura i o localizeaz precizeaz traiectul fracturii : transversal, oblic, spiroid, longitudinal, mixt. numrul i mrimea fragmentelor osoase structura osului din jurul fracturii dac se asociaz sau nu cu fracturi dentare sau la distan stabilirea atitudinii terapeutice pentru reducere i imobilizare prezena corpilor strini radioopaci n esuturile moi, focar de fractur, caviti osoase aprecierea corectitudinii tratamentului ortopedic i evoluia normal sau anormal a consolidrii osoase. INCIDENE UTILIZATE N EXAMINAREA CRANIULUI I MASIVULUI FACIAL Incidena postero-anterioar Incidena de profil Incidena axial Hirtz Incidena pentru sinusurile anterioare ale feei Tcheboul Incidena semiaxial Blondeaux Incidena pentru orbite

 Incidena de profil a oaselor proprii nazale Incidena de mandibul defilat Incidena de ansamblu a mandibulei Computer Tomografia Axial Spiral Multislice FRACTURILE MASIVULUI MAXILAR I Fracturi care intersecteaz arcada dentar bilaterale ( disjuncii cranio- faciale ) asimetrice unilaterale verticale i oblice

simetrice i

II Fracturi care nu intereseaz arcada dentar laterale ( zigomato - malare, orbitare ) mediane superioare (ale frontalului, ale oaselor nazale, ale etmoidului, ale sinusului maxilar) Fracturi orizontale, bilaterale, simetrice - LeFort Fractura Lefort I sau disjuncia facial joas sau fractura Guerin trece pe deasupra apexurilor dentare, prin peretele extern al foselor nazale, se termin la apofiza pterigoid desprinznd complet maxilarul i bolta palatin de masivul facial comparabil cu o protez mobil . Fractura Lefort II sau disjuncia craniofacial mijlocie traiectul de fractur trece tot prin piramida nazal dar submalar, deci prin jonciunea osteocartilaginoas a oaselor nazale, apofizele ascendente ale maxilarului, traverseaz rebordurile orbitare de obicei la nivelul gurilor suborbitare, podeaua orbitelor rmne integr, apoi prin peretele anterolateral al sinusului maxilar, pe sub oasele zigomatice la 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide. Fractura Lefort III sau disjuncie craniofacial nalt sau cranio-naso-orbitar detaeaz maxilarul superior de neurocraniu trecnd deasupra oaselor malare i prin zigome, interesnd oasele proprii ale nasului, secionnd ramul ascendent al maxilarului, traverseaz peretele intern orbitar , deschide celulele etmoidale un traiect secundar traverseaz peretele extern orbitar i secioneaz apofiza orbitar extern a malarului, iar alt traiect poate interesa apofiza pterigoid se produce o deplasare a masivului facial caudal i posterior favorizat de aciunea muchilor masticatori. Fractura lui Richet este fractur combinat, bilateral, simetric, rezultat din fractura Lefort III / II la care se asociaz un traiect intermaxilar median care separ cele dou maxilare superioare trecnd printre cei doi incisivi centrali i prin spina nazal anterioar . Fractura lui Walther - este fractur combinat, bilateral, simetric, reprezentnd o fractur Lefort III sau II sau I combinat cu o fractur intermaxilar, vertical, greu evideniat radiografic fiind format din patru fragmente.

Fracturi bilaterale asimetrice, combinate disjuncie craniofacial nalt de o parte i joas de cealalt forme unilaterale care detaeaz numai unul dintre maxilarele superioare Fracturi verticale i oblice mediosagitale sau intermaxilare i trec prin arcada alveolo-dentar, podeaua nazal, bolta palatin i corpul maxilarului pe linia median sagitale laterale ce pleac de la canin, premolar sau molar oblic spre linia median sau n sus pn la orbit. Fracturi unilaterale : sunt forme mai simple de fractur fiind consecina unui traumatism dentar , cu vizualizarea dinilor mobilizai.. Fracturi mediane superioare : fractura sinusului frontal mai frecvent la peretele anterior unde apare nfundare, denivelare. Cnd este afectat peretele posterior apar complicaii hemoragice, septice endocraniene. fractura etmoidului rar, izolat sau asociat cu fracturi ale ansamblului osos interorbitar. Pot aprea : pneumatocel, fistul de LCR fiind fracturi la nivelul etajului anterior al bazei craniului Fractura planeului orbitar Fractura oaselor proprii ale nasului Fisuri Fracturi cu dislocare Fracturi cominutive, izolate sau asociate fracturilor masivului facial Fracturi complexe cominutive FRACTURILE DE MANDIBUL Anatomo-patologic Dup numrul focarelor Dup direcia liniei de fractur sunt Dup numrul i distribuia liniilor de fractur n focar Dup raporturile ntre extremitile osoase Topografic sunt : simfizare (mentonier i paramentonier ), ale ramuriii orizontale, ale ramurii ascendente, fracturi condiliene, subcondiliene.

LEZIUNILE INFLAMATORII ALE MAXILARELOR

LEZIUNILE INFLAMATORII ALE MAXILARELOR Oasele maxilare sunt afectate de procese infecioase de origine diferit ce produc n general leziuni de tip resorbtiv i mai rar de tip proliferativ, reconstrucie osoas ncadrate sub termenul de osteit (proces localizat la corticala osoas ) i osteomielita ( procesul prinde osul n totalitate ).

Cele mai frecvente sunt provocate de infecii bucale banale, nespecifice, producndu-se : - nsmnarea direct a osului : infeciile odontogene : carii complicate, parodontopatii , plgi postextracionale leziunile traumatice : fracturi deschise n cavitatea bucal, dini n focar, corpi strini supuraii n prile moi perimaxilare rar apar apar infecii osoase de cauz general, hematogen : prin metastaze septice de la distan ( furuncul, panariiu, otit ) n cursul bolilor infecioase Excepional apar infecii specifice (sifilis, TBC ) IMAGINEA RADIOLOGIC n faza incipient, congestiv, se produce o demineralizare neomogen ( prin pH-ul local acid i circulaia sanguin accentuat). Osteocitul i mrete metabolismul; local srurile minerale sunt vehiculate din os n marea circulaie i traveele sunt subiate ; prin pierderea de sruri minerale regiunea bolnav devine mai radiotransparent. mbolnvirea osoas nu este simultan pe tot segmentul afectat, existnd insule bolnave nconjurate de esut pe cale de mbolnvire, deci osul apare cu demineralizare neomogen deci estomparea structurii osoase normale, cu tergerea desenului trabecular, lrgirea spaiilor trabeculare i a ochiurilor spongioasei ; n plus pot apare zone de osteoliz (cu distrugerea srurilor minerale i a esutului conjunctiv ) rezultnd zone radiotransparente cu margini nete. n timp demineralizarea se accentueaz prin apariia proceselor de reparaie , reconstrucie osoas : - periostoza : periostul care normal nu se vede radiologic devine vizibil ca i opaciti lamelare stratificate ce ngroa osul - osteoscleroza : recalcificarea trabeculelor osoase care sunt mai groase, cu orientare anarhic Pot exista insule de demineralizare alternnd cu os normal sau cu zone de osteoscleroz rezultnd imaginea caracteristic inflamaiei osoase : miez de pine , os ptat . Osteonecroza cu formarea de sechestru este marcat prin imagine n sloiuri sau n sarcofag , sechestrul aprnd mai radioopac, nconjurat de o zon clar, radiotransparent. CLASIFICARE 1. Osteite nespecifice de cauz local a) osteoperiostite - se caracterizeaz prin congestie, edem, proliferare conjunctiv cu localizare n prile moi i periost determinnd ngroarea dureroas a periostului maxilar; - apare mai frecvent la tineri produs de un granulom vecin, gangren dentar complicat, traumatism suprainfectat b ) abcesul subperiostalapare la copii i aduli, la copil mergnd pn la decolarea periostului, i este consecina unor leziuni apicale localizate la incisivii laterali sau rdcina palatin a premolarului I. - radiografic se evideniaz o zon radiotransparent cu delimitare difuz, cu sau fr opacifieri reacionale periostale - diagnostic diferenial se face cu chistul.

osteita circumscris - apare dup traumatisme, anestezie, extracie - radiografic se observ rarefiere osoas cu contur difuz sau osteocondensare ntr-un proces mai vechi cu sau fr sechestre osoase. n forma periapical : demineralizare difuz periapical cu contur difuz n forma alveolar : lamina dura dispare, marginile alveolei devin anfractuoase, cu extinderea radiotransparenei la osul vecin n forma cortical : demineralizare tblie osoas cu scderea difuz a radioopacitii, cu sau fr sechestre; aspect neregulat, ciupit al marginii corticalei. Este produs de cauze locale care progreseaz de la suprafa n profunzimea osului de la un abces sau stomatit ulceromembranoas ducnd la fistule bucale. a) osteita difuz - frecvent apare la mandibul - clinic apare febr, durere, tumefacie, mobilitate anormal a dinilor - radiografic se evideniaz structura anormal osoas cu rarefacii osoase neregulate, contur difuz b) osteita cronic - const dintr-un proces de distrucie osoas i fenomene de tip osteoscleroz i hiperostoz ca urmare traveele osoase sunt deformate, mai opace, ngroate, cu sau fr sechestru osos. 2. Osteite nespecifice de cauz exogen : a ) osteonecroza medicamentoas. - arsenicul aplicat incorect pentru devitalizarea pulpei dentare poate distruge septul interdentar i s produc un sechestru de 1- 2 mm ; - mercurul n stomatita mercurial poate produce osteonecroze ntinse asemntoare osteitelor rebele la tratament ; - osteonecroza prin thoriu apare la civa ani de la injectare i se caracterizeaz prin absena procesului de reconstrucie osoas din aceast cauz sechestrul are comportament aparte , fiind imprecis delimitat i se elimin foarte ncet . b ) osteoradionecroza sau osteonecroza actinic - rmne mult vreme puin evident radiografic ; - apare la cazurile cu tumori maligne crora li s-a aplicat radioterapie - clinic : pierderi de substan la nivelul prilor moi cu prinderea osului i dinilor la care dentina este subiat, favoriznd fracturile dentare ; - radiografic : osul este demineralizat neomogen , cu aspect ptat prin prezena focarelor de osteonecroz ; sechestrul este separat printr-un halou clar , radiotransparent, discontinuu, slab vizibil. La aceste dou entiti, spre deosebire de osteomielitele infecioase , procesul de regenerare osoas ncepe foarte trziu i foarte lent . Diagnostic diferenial se impune cu osteosarcomul osteolitic iar cel de certitudine este pus prin biopsie. a) osteomielita acut - reprezint inflamaie ce cuprinde osul n ntregime cauzat de ageni patogeni multipli : stafilococ auriu, stafilococ alb (excepional), streptococ . - exist patru stadii clinico-radiologice : la debut edem al prilor moi

 faza II - apare demineralizare ptat cu aspect de miez de pine faza III de formare a sechestrului care este un fragment osos radioopac ( nu se demineralizeaz pentru c nu este vascularizat ) nconjurat de o zon radiotransparent faza IV se caracterizeaz prin regenerarea osului care apare ngroat i deformat prin osteoscleroz i periostoz . - rar se poate localiza la nivelul sinusurilor frontale ca o complicaie a sinuzitei , sinusurile aprnd cu contur neregulat i difuz ; 1.Osteitele specifice a) osteita luetic - sifilisul congenital apare ca i osteit circumscris asociat cu aspectul dinilor descrii de Hutchinson . - sifilisul dobndit : afectarea osoas apare doar n perioada teriar cnd se evideniaz gomele sifilitice ( sifilom circumscris ) sau afectri difuze ( zon radiotransparent cu contur anfractuos, cu sau fr sechestre osoase ) . Goma sifilitic superficial apare ca o zon de demineralizare difuz, cu reacie periostal, fr sechestre , iar goma sifilitic profund ca i zon de osteoliz rotund ovalar de 1-2 cm cu margini nete, cu sau fr reacie periostal n vecintate. - diagnostic diferenial se face cu chistele, tumorile cu mieloplaxe, sarcoamele . b ) tuberculoza afectarea maxilarelor poate fi secundar unui TBC pulmonar sau direct prin leziuni traumatice mucoase i osoase sau contiguitate de la ulceraii ale mucoasei. - Apare radiografic ca demineralizare osoas cu osteoliz marginal ( carie osoas ) difuz conturat, neomogen. Cu timpul apar mici sechestre osoase, demineralizate, difuz delimitate , fr reacie periostal . - Cnd se localizeaz la nivelul ATM se va evidenia demineralizarea osului cu ngustarea spaiului articular, i aspect neregulat al suprafeelor articulare . n general aspectul este de pierdere de substan osoas care va fi urmrit radiologic 9-12 luni constatndu-se o restructurare periferic centripet. c) actinomicoza oaselor maxilare - este rar - poarta de intrare este gingia sau procesul carios - debuteaz ca un granulom i evolueaz cu demineralizare, osteoliz, fractur n os patologic, dar aspectul radiologic este necaracteristic, polimorf. AFECIUNILE MAXILARELOR CONSECUTIVE CELOR DENTARE Raporturile strnse anatomice i embriologice dentare i maxilosinusale explic propagarea afeciunilor dentare la sinusuri i invers ; deasemenea medicul stomatolog se confrunt frecvent cu probleme de diagnostic diferenial odontalgie- dureri sinusale. ANATOMIE Sinusul maxilar prezint o mare variabilitate a dimensiunilor i formei att de la o persoan la alta i chiar n cazul aceleiai persoane. La adult ocup cea mai mare parte din apofiza piramidal a maxilarului superior ( cca 12 cm3 ), avnd o fa superioar orbitar, o fa posterioar sau pterigo-maxilar, un vrf i o baz. n interiorul cavitii pot exista i septuri osoase ,aspect radiologic care trebuie difereniat de formaiunile chistice prin aspiraie sau injectare de substan de contrast radioopac , iar mucoasa care o cptuete are grosimea de 1-2 mm.

Dimensiunile maxime atinse la vrsta adult rmn constante n condiii normale ; totui, nu rareori pneumatizarea continu la nivelul osului alveolar edentat, sau consecutiv ndeprtrii chirurgicale a unor formaiuni patologice chistice sau solide Sinuzita maxilar Afeciunea poate fi consecina unei infecii de ci respiratorii superioare , a unui traumatism sau afeciuni inflamatorii dentare. Originea dentar se estimeaz la circa 1517% din sinuzitele maxilare. De obicei cauza este o gangren pulpar, o extracie , abcesul periapical, o leziune periodontal extensiv, mai rar un chist supurat, incluziile dentare complicate, resturi de rdcini sau corpi strini mpini intraoperator n cavitatea sinusal. Examenul radiografic va necesita radiografii n incidena pansinusal Tscheboul, uneori fiind utile i incidenele Hirtz, semiaxial de masiv facial, axial cu film ocluzal, craniu profil. Sinusul afectat este voalat sau chiar opac, iar radiografia n ortostatism evideniaz uneori nivelul lichidian ca i o linie curb cu concavitatea orientat cranial. Examenul clinic permite uor diagnosticul pozitiv prin urmtoarele simptome i semne : dureri locale, hemicranie, cacosmie, scurgeri purulente prin fosa nazal , stare general septic. Atitudinea terapeutic n faa unei sinuzite de origine dentar impune a iniial s fie tratate focarele dentare i ulterior sinuzita propriu-zis. Dinii care reprezint cel mai frecvent raporturi cu sinusul maxilar sunt premolarii i mai rar caninul i molarii . Din punct de vedere anatomo-patologic deosebim dou forme principale : 1. Sinuzita acut- rar este de origine dentar. - forma cataral : sinusul poate avea radiotransparen normal, sau s fie voalat. - empiemul : la nivelul sinusului se eviideniaz o radioopacitate intens, uniform, cu / fr nivel de lichid mobil cu schimbarea poziiei corpului. - forma mucopurulent : radioopacitatea seamn cu cea din empiem, cu / fr intensificare periferic a opacitii ca un chenar prin ngroarea mucoasei. ! limita superioar a lichidului este orientat cu concavitatea cranial deci putem face diagnostic diferenial cu chistul de mucoas la care concavitatea este orientat caudal. Sinuzita cronic care anatomopatologic poate fi hipertrofic, hiperplazic ( caracterizat prin producerea de polipi mucoi ), atrofic, metaplazic. - radiologic apare voalare difuz sau opacifiere neomogen a sinusurilor , ngroare de mucoas ce apare ca un chenar radioopac neregulat al cavitii cu sau fr aspect polipoid; n cazul unui polip mucos apare o imagine radioopac bine delimitat , rotund- ovalar care se sprijin pe peretele sinusului . n cazul sinuzitelor cronice se poate apela i la injectarea de substan de contrast intrasinusal pentru evidenierea grosimii mucoasei. n condiii normale se evideniaz linia lui Granger ca o linie radiotransparent de 1-5 mm continu i regulat ntre elementul osos i substana de contrast. n caz de sinuzit cronic linia radiotransparent este neregulat i ngroat iar substana de contrast persist pe radiografia efectuat la 4 zile postinjectare. Diagnosticul diferenial al sinuzitelor cronice se face cu cancerul localizat sinusal la pacienii vrstnici, cu chistul dentar, osteomul ,etc.

2.COMPLICAIILE SINUSALE CONSECUTIVE INTERVENIILOR DENTARE I PARADENTARE Complicaiile i accidentele cu repercusiuni pe sinusurile maxilare n urma interveniilor dentare sunt destul de puin frecvente, datorit mbuntirii tehnicilor operatorii, de aceea prezint practic puin importan. Ptrunderea rdcinii sau chiar a dintelui n sinusul maxilar n urma extraciilor este o complicaie tot mai rar, n aceste situaii examenul radiologic va evidenia : rdcina nu a ptruns n sinus i a rmas n ntregime n alveol, cu efracia numai a sinusului vecin rdcina a ptruns n prile moi vecine i nu n sinus rdcina a ptruns parial n sinus i a rmas parial n alveol rdcina a ptruns complet n sinus Examenul radiologic este important i trebuie s precead actul operator. Rdcinile intrasinusale sunt foarte rare. Cnd apar vor fi destul de uor de recunoscut prin devierea de la axul normal vertical al implantrii dintelui i prin lipsa laminei dura care nconjoar normal rdcina ; de asemanea , rdcina situat intrasinusal tinde cu timpul s acumuleze periferic depozite calcare ( radioopace ), fapt ce lipsete la rdcinile extrasinusale. Fragmentele radiculare rmase intrasinusal genereaz n timp rinolii care apar pe radiografie ca formaiuni radioopace. RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA ARTICULAIEI TEMPOROMANDIBULARE (ATM) ATM este o diartroz format din cavitatea glenoid (radioopac) i condilul mandibulei i tuberculul anterior al osului temporal ntre care se afl meniscul fibrocartilaginos care apare radiotransparent i se poate studia cu ajutorul C.T. i R.M.N. Articulaia se mparte n : compartiment supradiscal meniscotemporal compartiment infradiscal meniscomandibular Leziunile la acest nivel pot afecta osul, cartilajul, ligamentele izolat sau n asociere. Examenul radiografic este indispensabil n: traumatisme, infecii, leziuni distrofice degenerative, tumori Traumatismele ATM pot fi localizate: - strict la nivelul articulaiei - in cazul politraumatizailor sunt incluse n traumatismele craniofaciale a) Contuzii intereseaz componentele fibrocartilaginoase articulare ( menisc, cartilaje articulare, sinovial, capsul). Examenul radiologic evideniaz absena modificrilor osoase sau mai rar o lrgire a spaiului articular (n radiografiile cu gura nchis) determinat de hemartroz i nsoit de durere la acest nivel

b) Luxaiile = pierderea contactului normal dintre suprafeele osoase ale articulaiei. Cele mai frecvente sunt luxaiile anterioare care de obicei sunt bilaterale pacientul nu mai poate nchide gura. n luxaiile laterale apare laterodeviaie cu ocluzie invers. n luxaiile posterioare otoragia produs blocheaz micrile mandibulei. Examenul radiologic n luxaiile anterioare cavitatea glenoid este goal condilul este proiectat naintea tuberculului temporal sub arcada zigomatic (la deschiderea excesiv a gurii condilul depete tuberculul i nu poate reveni la loc) n luxaiile laterale capul condilului depete n afar marginea extern a arcului zigomatic se poate uneori asocia fractur condilian controlateral n luxaiile posterioare nfundarea capului condilian fractura tavanului cavitii glenoide i a peretelui conductului auditiv extern luxaia central cu nfundarea condilului n cavitatea glenoid Fracturi - apar n traumatisme grave cu zdrobiri ale capului condilian, fracturi de conduct auditiv i de tavan al cavitii glenoide. Examenul radiologic evideniaz - traiectul de fractur transversal prin capul condilului nsoit sau nu de fragment detaat i decalat turtire a capului condilian pn la zdrobirea lui fracturi ale glenei neregulariti ale convexitii articulare condiliene cu estomparea i dispariia spaiului articular Evoluia fracturilor i luxaiilor este satisfctoare dar cu artroz deformant. Leziunile inflamatorii Artrite acute - frecvent se propag de la procese infecioase de vecintate, rar se produc direct, cel mai rar se produc pe cale hematogen - procesul infecios intereseaz sinoviala, meniscul, cartilajul rezultnd exudat intraarticular, excepional afecteaz osul. Simptomatologie clinic - durere, roea, cldur local (triada dolor, rubor, calor) - gura este ntredeschis cu uoar laterodeviaie - limitarea micrilor - semne de inflamaie local Examenul radiologic - nu exist modificri caracteristice - n cazul apariiei exudatului se produce lrgirea spaiului articular - pot apare modificri ososase determinate de artritele supurate cu evoluie prelungit care se caracterizeaz prin prezena de eroziuni, neregulariti ale suprafeelor articulare, demineralizare marginal local, estomparea conturului condiloglenoidian.

Artritele cronice sunt determinate de: - procese infecioase trenante - procese cronice distrofice i degenerative - traume mecanice - dezechilibre ocluzoarticulare. Simptomatologie clinic artralgii, cracmente, nevralgii, tulburri de mecanic articular. Examenul radiologic - suprafeele articulare au contur neregulat - producii osoase marginale - ngustarea spaiului articular cu pensarea spaiului pn la dispariie - deformri osoase condilul apare turtit, alungit (n cioc de flaut) tuberculul temporal este atrofiat cavitatea glenoid apare neregulat cu diminuarea concavitii (glenoid plat) - subluxaia condilului mandibular. Artrografia cu contrast gazos ofer detalii cu privire la distensia cavitii articulare. Radiocinematografia ofer detalii asupra tulburrilor dinamicii articulare i a micrilor condilului. Anchiloza temporomandibular Reprezint imposibilitatea permanent de a deschide gura prin sutura osteofibroas ntre apofiza condilian i osul temporal Etiologie traumatisme, infecii, boli degenerative, afeciuni osteomastoidiene, afeciuni ale glandei parotide. Examenul radiologic - Dispariia spaiului articular cu imagine de bloc osos radioopac anchilozant, opacitate neomogen datorit procesului de fibroz - Incidenele folosite Schller, Parma, tomografie n plan frontal, CT axial - n anchiloza unilateral - scurtarea ramului ascendent - unghiul mandibular este mai nchis - n anchiloza bilateral - scurtarea ambelor ramuri, gonion proeminent, relief mentonier ters, procesul alveolar la nivelul arcului anterior mpreun cu dinii frontali au o nclinare vestibular cu apariia de defecte ocluzale

RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Anatomie radiologic Glandele salivare sunt accesorii (nu se pot explora radiologic) i principale (parotid, submandibular, sublingual). Glanda parotid are form ovoidal fiind situat lng unghiul mandibular n sus i posterior, 1/3 suprapunndu-se pe ramul ascendent i 2/3 posterior. Canalul

Stenon este rectiliniu, n el implantndu-se 5-14 canale secundare n unghi drept, cu o lungime de 8 cm. i grosime de 2 mm., cu margini netede i paralele. Glanda submaxilar este dispus n jos i anterior de unghiul madibulei, canalul excretor-Wharton. Metode de investigare Glanda parotid : OPT, mandibul defilat, sialografie, ecografie, CT,RMN. Glanda submaxilar : OPT, mandibul defilat, sialografie, ecografie, CT,RMN, filme ocluzate. Patologie Radiodiagnosticul litiazei salivare -frecvena cea mai mare este la nivelul glandei submandibulare, rar la parotid i excepional la sublingual. Examenul radiologic precizeaz sediul litiazei, dimensiunile, forma i numrul. Datorit coninutului mare de sruri minerale calculii radioopaci se evideniaz pe radiografia simpl de mandibul profil (se impune diagnosticul diferenial cu calcificri ale esutului glandular interstiial din inflamaiile cronice, calcificri ale glanglionilor submandibulari, flebolii). Sialografia se indic n cazul calculilor radiotranspareni care nu se evideniaz pe radiografia simpl- ntreruperea coloanei radioopace cu delimitarea net sub form de parantez. 2. Afeciuni inflamatorii a) Sialodochita inflamaia canalelor excretoare ale glandelor salivare. Sialografia evideniaz - canale de calibru crescut cu contur normal - canale nguste prin edem al tunicii interne sau ngrorii i sclerozei pereilor - canale neuniforme, moniliforme prin spasme sau stricturi. b) Sialoadenita inflamaie acut sau cronic a parenchimului glandular Sialografia evideniaz - imagine de pom nflorit: inflamaie recent, pete radioopace inegale, mici, unite prin arborizaii fine. Canalul principal are contur moniliform. - imagine n pete de zpad plaje radioopace mai extinse formate prin mprtierea substanei de contrast prin ruperea acinilor glandulari. - imagine n mpuctur de alice inflamaie cronic - imagine de arbore uscat- inflamaie cronic avansat cu obstruarea complet a acinilor glandulari i a canaliculelor mici intraacinoase. Sialoze reprezint alterri structurale de tip degenerativ metaplazic ale parenchimului. Sindromul Sjogren Clinic Xerostomie, xeroftalmie, xerorinie, poliartrit cronic evolutiv. Sialografic iniial apare imagine de nor lobulat prin impregnarea parenchimului cu substan de contrast apoi tardiv apare imagine de pom uscat. Sindromul Mikulitz Clinic hipertrofia simetric a glandelor parotide i lacrimale cu scderea pn la dispariie a secreiei salivare i lacrimale.

Sialografic (parodita) persistena i dup 24 de ore a substanei de contrast n parenchim. 3.Tumorile glandelor salivare a) Tumori benigne - se prezint ca formaiuni nodulare bine delimitate dezvoltate n plin parenchim glandular, avnd evoluie lent, imaginea radiologic caracteristic fiind de minge inut n mn. Formaiunile tumorale periferice apar ca defect de umplere prin ntreruperea canaliculelor care sunt continue doar turtite i mpinse. b) Tumori maligne - epitelioame i sarcoame au caracter distructiv i invalidant, sialografia evideniind - amputaia canalicular cu zone mute segmentare - imagini lacunare neregulate prin distrucie parenchimatoas.

RADIODIAGNOSTICUL OSTEODISTROFIILOR PSEUDOTUMORALE ALE MAXILARELOR

Distrofiile osoase sunt afeciuni cronice caracterizate prin distrucia i metaplazia esutului osos normal cu producia unui esut osteoid parial calcificat sau chiar cu substituirea osului prin esut fibros care determin modificari importante ale macrostructurii osului. Maxilarele sunt interesate fie n - formele generalizate poliostice Boala Recklinghausen Boala Paget Acromegalia Osteopetroza Albers Schonberg Meloreostoza - formele monoostice (procese strict localizate la nivelul viscerocraniului osos) Osteita fibrochistic Cherubismul Leontiazis ossea sau neurofibromatoza Boala Recklinghausen sau osteodistrofia fibroas generalizat afecteaz oasele lungi, apare la 15-30 ani ca i formaiuni nodulare brune i chiste care determin deformarea oaselor care au i rezisten sczut aprnd ncurbri i fracturi n os patologic. Examenul radiologic - geode ovalare izolate, nconjurate de os sntos dnd aspect de os ciuruit

- geode de dimensiuni mai mari, adevrate lacune endoosoase unice sau multiple separate de septuri complete sau incomplete, corticala subiat, deformat modificri care pot duce la confuzia cu tumora cu celule gigante - leziunile sunt evidente la mandibul, mai puin evidente la nivelul maxilarului, putnd exista i la nivelul altor oase (oasele lungi). 2 Boala Paget cauza este necunosut, fiind o osteodistrofie deformant, progresiv, cu metaplazia osului normal i esut osos fascicularizat, cu travee osoase fine apare la femeile adulte, la nivelul neurocraniului i oaselor lungi Clinic craniul este voluminos, n semiflexie, regiunile parietale etalate, torace scurt, boltit, clavicule proeminente, membrele superioare par foarte lungi, genu varum, tibie n iatagan. Oasele feei deformate; ngroarea corpului maxilarelor, lrgirea arcadelor, ngroarea hipertrofic a proceselor alveolare, aplatizarea bolii palatine, obstrucia sinusurilor i foselor nazale, rrirea dinilor, cei rmai se deplaseaz cu apariia de tulburri de ocluzie, nsoite sau nu de hipercementoz. Examenul radiologic n stadiul litic - osteolize cu margini neregulate - n stadiul amorf: ngroare difuz a calotei craniene, platibazie (orizontalizarea celor 3 etaje ale endobazei) - n stadiul spongios: osteoscleroz difuz cu aspect de vat scmoat - mandibula este crescut n dimensiuni, conturul osos este pstrat, corticala intact, mai radioopac, ngustat - dinii prezint rizaliz sau ngrori radiculare, n hipercementoz dispare lamina dur din jurul rdcinii. 3. Leontiazis ossea Este hipertrofia progresiv bilateral a oaselor maxilarului, oaselor zigomatice i oaselor nazale rezultnd un aspect facial caracteristic. Apare obstrucia foselor nazale, ngustarea i dispariia sinusurilor maxilare, ngroarea accentuat a pereilor orbitelor cu tulburri vizuale datorate obstruciei gurii optice ce merg pn la cecitate, compresie cerebral prin afectarea oaselor bazei craniului. Examenul radiologic opacitate masiv, compact, omogen a oaselor cu dispariia total a desenului trabecular - fondul intens radioopac mascheaz rdcinile dentare, spaiile periodontale sunt terse - poate apare i aspect floconos- n forma pagetoid a bolii. 4. Acromegalia este determinat de un exces de STH determinat de un adenom eozinofil al hipofizei anterioare Se caracterizeaz prin hipertrofie lent a oaselor i prilor moi ale feei i extremitii membrelor; - la fa creterea anormal i deformant a nasului, urechilor, buzelor nsoind o cretere dimensional a scheletului maxilar i mandibular dnd aspect de prognatism. Examenul radiologic hipertrofie mandibular, a arcadelor temporozigomatice osul pastrnd structura trabecular, corticala apare mai puin marcat , conturul osos fiind deformat; sinusuri dezvoltate exagerat; ocluzie inversat, bolt palatin aplatizat. - dinii sunt rrii putnd asocia sau nu hipercementoz

- craniu largirea eii turceti. 5. Boala Albers Schonberg boala oaselor de marmur reprezint perturbarea procesului de modelare i tubulaie osoas, produs prin ineficacitatea osteoclastelor n condiiile n care osteblastele au activitate normal. Este o boal congenital ereditar caracterizat prin fragilitate deosebit osoas, ce intereseaz puin maxilarele. Examenul radiologic creterea opacitii osoase care este foarte intens datorit osteosclerozei abundente cu aspect asemntor marmurei albe i cu dispariia desenului trabecular. - la nivelul maxilarelor spongioscleroza i endostoza produc ntrzieri de erupii, incluzii dentare i malformaii de coroan i rdcin 6. Meloreostoza Reprezint un proces hiperostozant masiv specific oaselor membrelor, ce apare i la nivelul maxilar i mandibular unilateral cu creterea densitii osului dar cu morfologie pstrat. Examenul radiologic - opacitate de intensitate mult crescut cu dispariia desenului structural. Opacitatea mascheaz formaiunile anatomice adiacente:(canal dentar, gaura mentonier, sinus maxilar, spaii alveolo- dentare periradiculare). 7. Cherubismul Apare la copii ntre 2-6 ani, i determin ngroare bilateral simetric a unghiurilor mandibulare cu aspect buclat al feei. Examenul radiologic arii clare multiloculare cu corticala subiat, deformat, suflat cu unghiul i ramurile ascendente care apar mrite. Delimitarea ntre zona afectat i osul normal este dificil. Odat cu vrsta poate avea loc o remineralizare cu ameliorarea structurii osoase. 8. Osteodistrofia fibrochistic localizat a maxilarelor afecteaz maxilarul i mandibula, dar mai frecvent doar unul din cele dou oase. Debuteaz naintea vrstei de 10 ani cu deformare osoas care determin asimetrii faciale, obstrucii ale foselor nazale sau sinusurilor. Transformarea fibroas a esutului osos i medular determin apariia unor plaje de esut osteoid cu calcificri neuniforme i mici zone de osteoliz cu aspect de microchisturi; Segmentul de maxilar interesat apare deformat, cu suprafa neted, uniform, uor boselat. Examenul radiologic intensitatea radioopacitii osoase este sczut aprnd o imagine floconoas astructural, cu plaje rotunjite ovalare de radiotransparen chistic, fr reacie marginal. Uneori apar plaje de hipercalcificare amorf ce dau aspect ptat. Delimitarea fa de osul sntos nu este net marcat. La nivelul dinilor apare rizaliz i estomparea laminei dura Sinusul maxilar este voalat sau complet opac prin procesul de fibroz.

RADIODIAGNOSTICUL TUMORILOR MAXILARELOR

Tumorile maxilarelor sunt mai rare dect leziunile inflamatorii.

Tumorile sunt - benigne - maligne primare osoase cu punct de plecare - din esut dentar osos propriu-zis - resturi epiteliale embrionare chiar dentare secundare de la mucoasa bucal, sinuzal, nazal, pri moi buco-faciale sau de la distan. Radiografia - evideniaz modificri de form i structur osoas de regul tipice pentru anumite tumori, se efectueaz n mai multe incidene comparative stnga-dreapta i n timp, arteriografie osoas, scintigrafie, CT. Laborator - VSH, fibrinogen, HLG, fosfataze, proteinogram. Puncie biopsie RADIODIAGNOSTICUL TUMORILOR BENIGNE Anatomopatologie din esut conjunctiv vascular fibroame, lipoame, angioame,condroame,osteoame. - epiteliale papiloame, polipi, adenoame,chiste,tumora cu celule gigante. Caracterele tumorilor benigne mai frecvente la tineri, unice, 2-3 localizri deformeaz osul i prile moi, suflnd osul compact subiat dar intact, contur net dimensiuni sub 6 cm majoritatea produc osteoliz (osteomul - osteoscleroz) uneori produc fracturi stare general bun,nu infiltreaz i nu invadeaz esuturile vecine, nu d metastaze, nu recidiveaz evoluie lent probe biologice nemodificate nu sunt radiosensibile nu prezint atipii la examenul histopatologic 1. Epulidele =formaiuni proliferative vegetante cere se dezvolta pe gingie prin hiperplazie granulativ ca rspuns la aciunea iritativ a diverilor factori locali. Anatomopatologie - granulomatoze simple, teleangiectatice, fibroase, osteogene, cu celule gigante, mixomatoase. Examen radiologic demineralizarea osului alveolar subiacent proliferrii tumorale, contur net, neregulat. rdcinile dentare au implantare redus dnd impresia c plutesc n lacuna osoas. nu se evideniaz reacie reparatorie periferic. Incidene : - retroalveolar, izometric, ortoradial. panoramice cu film n plan de ocluzie mandibula defilat. 2. Chisturile maxilarelor = evoluie discret , atipic; iniial apare ca o deformare osoas dur, depresibil ca o minge de ping-pong sau fluctuent; stare general nealterat.

Examen radiologic - da indicaii referitoare la posibilitatea pstrrii dinilor prin rezecii apicale ; - se impune extracia lor prin precizarea ntinderii resorbiei osoase a procesului alveolar i lungimea rdcinilor rmase n osul sntos. Clasificare : a) de origine dentar : Radiculare - sunt de origine inflamatorie , se formeaz n jurul apexului rdcinilor la dinii cu gangrene ori prin degenerescena granulomului epitelial produs de infeciile cronice odontale. Examen radiologic imagine de radiotransparena rotunjit care nconjoar apexul radicular al unuia sau a mai multor dini cu carii profunde, tratamente endodontice vechi , resturi radiculare, contur periferic net bine trasat printr-un lizereu calcar (la suprainfectarea chistului conturul e ters i ntrerupt pe alocuri). Lamina dura nu mai apare n jurul apexului dnd impresia c se continua cu peretele chistului.Iniial se confund cu granulomul.. Transformarea granulomului n chist d impresia c acesta se dilat progresiv. Convenional - diametrul sub 5mm=granulom chistic iar diametrul peste 5mm=chist. Cnd cavitatea chistic se proiecteaz peste mai multe rdcini dentare este dificil stabilirea dintelui cauzal i de aceea se face testul de vitalitate al dinilor lips de vitalitate. Examen radiologic pstrarea continuitii periapexiene a laminei dura la cei sntoi.La dinii sinuzali dezvoltarea chistului radicular poate s invadeze sinusul maxilar (chiar orbit), are ntotdeauna un perete gros care l inconjoar- element important de diagnostic diferenial cu un chist mucos sinuzal sau cu o sinuzit maxilara Foliculare (chisturi de dezvoltare) - apar prin degenerescena foliculului adamantin i se dezvolt in jurul coroanei dinilor rmai n incluzie, cel mai adesea la molarii de minte inferiori i caninii superiori. Examen radiologic - arie de radiotransparen unilocular ovalar n care se proiecteaz imaginea unuia sau a mai multor dini. Lizereul de condensare care marginete cavitatea chistic se insera n jurul gtului dintelui - coroana rmane intrachistic , rdcin extrachistic. Chisturile pot ajunge la dimensiuni foarte mari , molarul prnd inconjurat in totalitate, putndu-se depista o linie osoas ce conduce spre gtul dintelui facilitnd diagnosticul etiopatologic.Dezvoltarea celor dou tipuri de chiste se face pn n vecintatea unei formaiuni anatomice cu perei din esut osos compact, la canalul alveolar inferior pe care l deplaseaz spre marginea bazilar. Cnd se produce suprainfectarea chistul capt un contur difuz. b) paradentare se dezvolta n vecinatatea dinilor sntoi care nu sunt afectai de nici un proces patologic, originea fiind variabil : - resturile epiteliale aberante -rmn n incluzie n afara foliculului dentar din care se formeaz dintele normal (chisturi marginale la nivelul molarilor de minte inferiori) - incluziile epiteliale reziduale -rmase din pereii epiteliali dintre mugurii faciali embrionari ( care dispar prin proliferarea mezodermului) (chisturi fisurare ntre incisivii i caninii superiori)

- resturi epiteliale ale suturii mediane i ale canalului nazopalatin primitiv (chisturi mediane interincisive) - incluzii epiteliale embrionare din mucoasa bucal i glandular ce nu aparin laminei dentare n timpul formrii maxilarelor ( chiste epidermoide). Examen radiologic : - n chisturile marginale chistul este situat napoia sau naintea molarului de minte; n cazul molarilor inclui chistul se proiecteaz la nivelul coroanei - chist juxtacoronar- sau al rdcinii - chist juxtaradicular. Zona radiotransparent bine delimitat este rotunjit, alungit sau semilunar, cu marginea concav ce pare c mbrieaz coroana molarului. -n chisturile fisurare - imagine radiotransparent situat paramedian ntre rdcina incisivilor centrali i laterali sau cei laterali i canini ; are forma rotunjit sau fuziform. -n chisturile mediane interincisive- imagine ovalar, rotund, piriform sau de inim cu vrful n jos, se insinueaz ntre rdcina incisivilor centrali superiori care se distaneaz ; rdcinile se proiecteaz peste rdcinile radiotransparente, se pot confunda cu chistele radiculare. Diagnosticul diferenial e prin depistarea n jurul apexului i rdcinilor a persistenei laminei dure i faptul c dinii sunt vitali. -Categorii aparte - chisturi eseniale 3.Cementomul tumor rar mandibular a tinerilor dar descoperit ntampltor prin formarea unui exces de cement de ctre cementoblastele paradoniului marginal a regiunii apicale a rdcinilor dentare. Aspectul radiologic are trei faze : 1. osteolitic la nivelul spaiului paradontal apical - apare ca o zona radiotransparent prin osteoliz, imagine asemnatoare cu a granuloamelor i cu a chistelor, diferena fcnd-o conturul mai puin net. 2.cementoblastic - radiotransparena mai redus ca intensitate prin apariia a mici zone radioopace cu tendin la confluare. 3.cementomic - calcificarea este terminat rezult o imagine radioopac de intensitate mai mare ca a osului , rotunjit ce nglobeaz apexurile uneia sau a mai multor rdcini asociate fr demarcaie ntre ele.In jur apare un halou clar - imagine caracteristic ce l separ de osul vecin. 4.Odontomul sau dentom, adamantinom solid dentificat, ameloblastom odontoblastic, odontoblastom: -este considerat o disorganodisplazie care ia natere prin dezvoltarea deviat a organului dentoformator, fiind compus din esuturi dentare mature dispuse dezorganizat n masa tumoral. Se descriu: odontom compus dini mici nconjurai de o formaiune chistic radiotransparent. odontom complex dentin, smal cement proporii variabile, dispuse anarhic radioopaciti anfranctuoase nconjurate de radiotransparen. Odontoame satelite sudate pe coroan sub form de perle de smal sau pe rdcini pe care le deformeaz producnd dificulti de extracie (odontom radicular). Odontoame izolate n os n vecintatea dinilor

Odontomul intradentar (dens in dente)- mic dinte inclus n cavitatea pulpar a unui dinte erupt pe arcad (incisivi, canini). Aspectul radiologic a1) odontom satelit coronarevidente clinic, radiologic aduce puine relaii suplimentare. a2) odontom satelit radicularmas net radioopac, neregulat, care face corp comun cu rdcina dentar pe care pare c o ngroa n poriunea apexian. Diagnosticul diferenial se face cu hipercimentoza care apare n limb de clopot. b) odontoame izolate conglomerate radioopace neomogene produse prin amestecul variatelor tipuri de esuturi dure dentare, cu contur neregulat, uneori lobulat, chiar cu mici prelungiri ascuite- contur cu epi sau contur coluros, nsoit sau nu de lizereu mai clar. * forma odontoma compositum germinatum - unirea unui dinte normal cu unul de mici dimensiuni * odontoma compositum dilatatum - dinte mrit prin dilatarea coroanei sau a rdcinii cauzate de o formaiune intradentar format din dentin, smal i esuturi moi. c) odontoma compositum gestatum (dinte n dinte) la nivelul incisivilor i caninilor superiori n interiorul dintelui apare smal i dentin cu dezvoltarea coroanei spre rdcina dintelui mam * odontoma compositum complicatum formaiuni mici asemntoare unor dini nconjurai de o capsul conjunctiv, cement sau chiar os. * odontoma compositum complexum nu seamn cu dintele, suprafaa este neregulat datorit unor noduli de smal. De obicei n jurul lor lipsete un dinte. d) odontomul odontoplastic sau adamantinomul solid dentificat conglomerat de smal i de dentin n care sunt dispersai dini multipli de dimensiuni mici, deformai (odontoizi). Se indic - incidena de mandibul defilat - incidene semiaxiale i de profil ale masivului facial - inciden panoramic - incidene retroalveolare. TUMORI BENIGNE NEODONTOGENE 5) OSTEOMUL - singura tumor neodontogen radioopac. Reprezint o tumor benign a ntregului schelet care afecteaz maxilarele, ndeosebi la copii i tineri, localizarea de predilecie fiind la nivel etmoido-frontal. Osteomul periferic este evideniat radiologic sub forma de ngroare circumscris a corticalei sau proeminene nodulare rotunjite, uneori chiar pediculate. Se pot preciza forma i dimensiunile tumorii. Osteomul central (endostal)- radioopacitate mai intens dect a osului obinuit, are dezvoltare lent putnd rmane cantonat profund n os sau evolund excentric spre suprafa cu ngrori hipertrofice osoase segmentare cu deformaii i asimetrie facial. Structura -asemntoare spongioasei = osteom spongios -asemntoare osului compact = osteom compact -aspecte de hipercalcifiere = osteom eburnat. Osteom endosinuzal

 imagine sferic sau ovoidal, net radioopac, bine conturat cu baza pe peretele anterointern/ superior. Osteom condilian d o hipertrofie multidimensional a acestuia deformndu-l i alungindu-l, cu radioopacitate crescut, contur net , glen aplatizat, laterodeviaia mandibulei. 6) FIBROMUL - tumor a esutului conjunctiv, rar la nivel maxilar, cu punct de plecare paradoniul i periostul. - apare la copii, tineri,avnd evoluie periferic sau central, predominent de-a lungul proceselor alveolare cu subierea pereilor osoi rezultnd aspect de os suflat i se poate chiar exterioriza n cavitatea bucal, fose nazale, sinus, orbit. Aspectul radiologic - imagine radiotransparent omogen cu imagini liniare radioopace, contur net +/- rizaliza. Fibromul periferic include o varietate - epulidele 7) MIXOMUL - tumor gelatinoas cenuie-albicioas ce proemin endobucal pe creasta alveolar. - are tendina extensiv- invadant. - se asociaz cu fibromul formnd fibromixomul Aspectul radiologic imagine radiotransparent unic, uniform sau strbatut de trabecule osoase fine, contur neregulat care poate lua aspect policiclic; corticala osoas apare suflat dar intact, nu se rupe. Ruperea corticalei poate sugera posibilitatea malignizrii (mixosarcom). 8) HEMANGIOMUL - tumor vascular ce realizeaz resorbii osoase ntinse cu deformare osoas, extraciile dentare determin hemoragii masive ce pot duce la exitus Aspectul radiologic imagine radiotransparent cu aspect areolar sau reticular putnduse distinge septuri osoase subiri calcificate rezultnd un aspect de grilaj. Corticala osoas poate fi subiat i deformat. Angiografia carotidiana extern precizeaz natura vascular a tumorii i face diagnosticul diferenial cu tumorile chistice. 9)NEURINOMUL - rar pe ramurile trigemenului, de obicei de-a lungul nervului alveolar inferior la mandibula i nervul nazo-palatin la maxilar. Necesit cercetarea prezenei semnelor caracteristice ale bolii Recklinghausen. - mandibula cele centrale produc dilatri fuziforme ale canalelor alveolare - cele periferice dau imagini radiotransparente ovalare omogene, contur precis, corticala intact. - maxilar- greu de identificat datorit structurii spongioase. TUMORI SEMIMALIGNE ADAMANTINOM Tumora odontogen epitelial cu caracter agresiv i lent distructiv ce ia natere din esuturi dentare embrionare, respectiv din resturile organului smaltului sau din

resturile epiteliale rmase prin invaginarea mucoasei bucale care d natere lamei dentare primare. Sinonime: ameloblastomul, epiteliomul adamantin. Dezvoltarea este ocult, de lung durat, devenind evident dup ce a produs deformri osoase localizarea predilect este la nivelul ramurii orizontale mandibulare i a unghiului, dar apare i la n restul mandibulei. Din punct de vedere clinic se disting doua etape : - profund endoosoas - faza de exteriorizare apect clinic asemntor cu al chisturilor. Diagnosticul diferenial se face prin depistarea la palpare a unor zone de consisten inegal, zone dure alternnd cu zone depresibile sau fluctuente. Adamantinomul = tumor monoostic, monotop, cu cretere continu, extensiv, invadnd prile moi, cu tentin la recidiv. Diagnosticul pozitiv prin explorare radiologic. . Sunt caracteristice urmtoarele: - imagine de nor cumulus sau balonae de spun- cea mai tipic este imaginea adamantinomului chistic multilocular: caviti chistice de dimensiuni variabile, chisturi voluminoase la periferia crora sunt dispuse chisturi mici ce dau un contur policiclic, ele fiind separate complet sau incomplet prin septuri variabile ca grosime i intensitate a opacitii, sau imagine areolar cu caviti mici dispuse n ciorchine separate prin septuri subiri care dau imagine n reea sau fagure de albine ce se pot confunda uor cu cea din tumora cu mieloplaxe, sau imagine unilocular (rar), uor de confundat cu imaginea dat de chisturile obinuite, se poate gsi pe alocuri aspectul marginal policiclic i mici creste ce schieaz septurile intrachistice. Dinii juxtatumorali sufer dislocri, migrri, rdcinile lor apar libere , nenconjurate de lamina dura, alveolele fiind complet disprute; uneori exist rizaliz rdcina aprnd amputat TUMORI SEMIMALIGNE NEODONTOGENE CONDROMUL Condroamele multiple scheletale apar n condromatoz iar unilateralitatea este caracteristic discondroplaziei Ollier. Tumor rar la maxilare cu debut la suprafee- pericondrom,eccondrom sau n centrul osului encondrom, are ca localizare de predilecie bolta palatin, planeul orbitei, proces alveolar, corpul mandibulei, poate atinge dimensiuni deosebite dnd deformri importante ale feei i proeminene endobucale,obstrucii nazale, deplasri ale globilor oculari, etc. Aspectul radiologic - forma central - imagine radiotransparent, cu limite precise, uneori compartimentat prin septuri, cu opaciti punctiforme datorit unor procese de osificare, care dau natere la imagini de alice de plumb. O alt imagine clasic este cea n explozie de grenad datorit calcificrilor i osoficrilor intratumorale ( osteocondrom). - forma periferic- este pediculat, conopidiform, deformnd mandibula. TUMORA CU MIELOPLAXE Nu este specific maxilarelor, aprnd i la celelalte oase. Caracteristice n structura lor sunt celulele gigante (cu nuclei multiplii dispui periferic) interpretate ca celule reacionale cu proprieti accentuate osteoclastice. Apare

la tineri, se dezvolt edoosos avnd o evoluie lent i insidioas, iar prin distrucia progresiv a osului i subierea corticalei care apare suflat, se exteriorizeaz dnd deformri faciale sau bombnd endobucal, n sinusuri, n orbit. Uneori exteriorizarea endobucal apare dup extracia dinilor mobilizai prin osteoliz alveolar mbrcnd un aspect vegetant, proliferativ. Invazia spre baza craniului i-a conferit o aa zis malignitate locoregional, ceea ce a fcut ca atitudinea terapeutic s aib caracter radical. Aspectul radiologic imagine caracteristic pentru diagnostic : zon de liz osoas , radiotransparent, fiind asemntoare cu cea a chistelor, dar avnd contur multiareolar, policiclic, neregulat, traversat de septe care se ntretaie, aspect asemntor cu fagurele de albine sau bulele de spun. La periferie lipsete reacia reparatorie osoas, osul nconjurtor avnd aspect normal. Cnd tumora este mare corticala este subiat, suflat, deformat dar continu.

RADIODIAGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE ALE MAXILARULUI Originea poate fi: a) epitelial - epiteliomul sau carcinomul spino sau bazocelular - cilindromul b) conjunctiv-sarcoame - difereniate ( osteosarcom, condrosarcom, angiosarcom, limfosarcom, mielosarcom, sarcom fibroblastic ) - nedifereniate ( reticulo-sarcom Ewing, histiocitosarcom). Caracteristicile tumorilor maligne : -apar la vrste tinere -evoluia rapid -produc alterarea strii generale i a datelor paraclinice -prezint atipii celulare -invadeaz prile moi, produc metastaze, recidiveaz dup un timp -distrug prile moi,produc fracturi n os patologic -au radiosensibilitate variabil -produc osteoliz sau osteoscleroz sau ambele,produc periostoz lamelar i n spiculi -varsta : I an - neuroblastoame, >10 ani -sarcom Ewing, >30 ani - reticulosarcom, tumor cu mieloplaxe, >40 ani metastaze. Tumori 1. primare

- Tumori osteogene osteosarcoame osteolitice i osteosclerotice. - Tumori medulogene mielom multiplu, sarcom Ewing, limfosarcomatoza. - Tumori parostale sarcomul parostal 2. secundare (metastaze) - osteolitice - osteosclerotice - mixte Simptomatologia clinic evident precoce cnd debutul este periferic, rmne n forma de debut central o perioad de timp discret i necaracteristic; odontalgiile acuzate de bolnav determin frecvent extracia unor dini, dup care prin plaga alveolar izbucnesc vegetaiile tumorale. Sarcoamele - provoac deformri osose care devin rapid neregulate, polilobulate, apoi masa tumoral se ulcereaz crescnd rapid prin proliferare vegetant. Funcie de punctul de plecare i structura histopatologic determin fie osteoliz fie osteogenez. In osteosarcoamele ostegenice esutul osos normal este nlocuit de esut osteoid patologic cu organizare anarhic, deci o imagine radioopac, neuniform, neregulat, cu prelungiri n esutul osos inconjurtor de care nu se delimiteaz net. Poriunea de os intens radioopac cu structur alterat poate fi traversat de striuri radiotransparente rezultnt imaginea de os pieptnat. La periferie apar spiculi radiali rezultnd aspect spinos, n arici,pern de ace. Osteosarcoamele osteolitice debuteaz ca o mic eroziune neregulat a corticalei sau ca o plaj de demineralizare difuz, mai trziu distrucia osoas se adncete, corticala osului este ntrerupt, conturul este difuz, franjurat, cu pinteni marginali sarcomatoi, cu aspect de triunghi la marginea osteolizei. In cele osteolitice centrale apare iniial o imagine radiotransparent difuz, neregulat, estompat, neuniform, franjurat, delimitat iar n fazele avansate apare distrucia corticalei cu aspect de explozie osoas cu proeminen n prile moi asemntoare pernei de ace sau razei de soare. Condrosarcomul imagine radiotransparent neuniform produs prin osteoliz cu extensie progresiv i deformri locale, contur greu decelabil. Fibrosarcomul osteoliz sub forma unor imagini lacunare inegale, cu margini neregulate ce conflueaz i se extind n toat grosimea osului subiind i deformnd corticala.Imaginea este asemntoare cu cea a tumorilor chistice dar lipsete aici conturul net. Sarcomul Ewing apare la copii, se caracterizeaz printr-o osteoliz rapid i progresiv de form neregulat cu apoziii periferice concentrice cu aspect de foi de ceap. Semn caracteristic este deplasarea corticalei. Sarcomul cu celule rotunde (mielosarcom, limfosarcom, reticulosarcom) tumor cu malignitate accentuat ce apare la tineri, localizat frecvent n regiunea unghiului mandibular, procesele alveolare, bolt palatin, sinusuri. Evoluia este rapid cu invazia esuturilor moi bucofaciale urmat de exteriorizri endo- sau exobucale, starea general este alterat (febr, durere, adenopatii, hepatosplenomegalie).

Aspectul radiologic - mici zone osteolitice rotunjite care n timp devin mai mari, neregulate;corticala subiat, deformat apoi se rupe; alveolele dentare sunt distruse, dinii par c plutesc. Epitelioamele (carcinoamele) mbrac de regul un caracter distructiv i proliferativ. Epiteliomul cu debut periferic este frecvent pe creasta alveolar inferioar i superioar sau n bolta palatin avnd ca punct de plecare epiteliomul de gingivomucoas i mai rar pe marginea bazilar a mandibulei. Aspectul radiologic - apare o zon demineralizat cu contur neregulat la nivelul septurilor interradiculare ce progreseaz spre apexurile dentare , rdcinile prnd ca suspendate dini care plutesc. Imaginea poate s apar i ca pierdere de substan osoas semilunar cu concavitatea spre marginea alveolar, cu fundul neregulat, zimat. n cele ce debuteaz la nivelul marginii bazilare a mandibulei aspectul este de os ros de oarece contur neregulat, zimat. Epiteliomul cu debut central are caracter distructiv i tenebrant, cu invadarea corticalei i a prilor moi cu exteriorizare endo- sau exobucal. La nivelul mandibulei se evideniaz tergerea desenului osos prin demineralizare difuz de-a lungul crestei alveolare sau la nivelul unghiului intern. Se examineaz canalul dentar pentru eventula tergere a liniei marginale, eroziuni sau ntreruperi ale conturului. Demineralizarea este urmat de osteolize rezultnd aspectul de os ciuruit sau ros de carii, zonele conflueaz n imagini lacunare ntinse. Distrucia corticalei determin imaginea de os mucat prin deschiderea lacunei centrale spre procesul alveolar sau marginea bazilar. Eventual apar fracturi patologice.La nivelul maxilarului debuteaz printr-o sinuzit odontogen unilateral, la care caracterul sanguinolent al secreiilor, absena rspunsului la tratament, dureri neurologice persistente i hipo/anestezia nervului infraorbitar ridic suspiciunea de tumor malign. Aspectul radiologic - opacifierea marginal a sinusului cu zona central de radiotransparen normal sau erodarea pereilor sinusului care devin zimai sau distrucii osoase neregulate la nivelul sinusurilor prin invazie tumoral Metastazele se localizeaz mai rar la nivelul maxilarelor, reprezint diseminri ale tumorilor maligne mamare, tumorilor prostatice. Aspectul radiologic - una sau mai multe zone de osteoliz dureroase,. Diagnosticul diferenial se face cu mielomul multiplu, osteomielita.