Sunteți pe pagina 1din 5

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (R.A.A.

) Definiie: reumatismul articular acut este o "boal care reprezint urmarea unei infecii cu streptococi din grupa A, n care se observ una sau mai multe dintre urmtoarele manifestri majore: poliartrita acut mobil, cardit, coree, noduli subcutanai, eritem marginat. Bolnavul este expus recderilor i aceste recderi pot agrava leziunea cardiac". (Comitetul de experi O.M.S. - 1966). R.A.A> (febr reumatic, reumatism infecios, reumatism Bouillaud) este o boal a esutului conjunctiv, interesnd ntregul organism, afectnd cu predilecie inima i articulaiile; are caracter infecios, debut acut i evoluie cronic, ntrerupt de perioade acute. n timp ce manifestrile articulare ale R.A.A. sunt trectoare, vindecndu-se fr urme, cele cardiace sunt importante i grave, putnd conduce la invaliditate (endocardit, miocardit) sau moarte. Importana carditei reumatismale rezult din faptul c peste 40% din totalul bolilor cronice de inim sunt de origine reumatic, iar nainte de 30 de ani proporia crete la 90%. Etiopatogenie: agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infecioas acut, subacut, evolutiv sau recidivant printr-un mecanism infectoalergic. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococic care preced boala (evident clinic n 40% din cazuri i bacteriologic, n 100%) i de eficacitatea profilaxiei de lung durat cu penicilin, care reduce mult frecvena recidivelor. Patogenia alergic se explic prin sensibilzarea organismului de ctre streptococii a-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita iniial i puseul acut reumatismal - interval n care se produc anticorpii - pledeaz pentru rolul alergiei. Se pare c un rol important l deine existena unei coincidene antigenice ntre streptococ i muchiul cardiac. n acest mod, anticorpii produi de streptococ ar hipersensibiliza inima i vasele, cu apariia de auto-anticorpi antimiocard. Infecia streptococic este deci factorul determinant. Apariia bolii depinde de natura streptococului, dar i de receptivitatea individului. Existena a 50 de tipuri de streptococi n grupa A explic de ce imunitatea dobndit fa de un anumit tip de streptococ permite o infecie cu germeni de alte tipuri. Infecia streptococic iniial se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau eritematopultacee. Uneori, pot aprea forme grave - flegmon amigdalian sau forme uoare faringite cu discret jen la deglutiie. Este posibil ca infecia streptococic de debut s fie mascat de o infecie viral sau o infecie nestreptococic. Perioada de laten - n medie 18 zile - permite instalarea procesului imuno-alergic. Boala poate aprea la orice vrst, dar are inciden maxim ntre 5 i 15 ani. La adult se ntlnete de obicei ca recidiv, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna i primvara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., n aglomeraii (dormitoare

comune), n condiii de igien mediocre, oboseal, frig i umiditate. Contagiunea direct sau indirect, prin purttori, este calea obinuit. Anatomie patologic: n evoluia R.A.A. se pot deosebi patru stadii: - Angina iniial - streptococic, cu aspect pultaceu sau eritematos, alteori sub forma unei simple faringite. - Faza exsudativ, care debuteaz n esutul colagen cu degenerescent fibrinoid. - Faza productiv, caracterizat prin apariia granulomului reumatic (Aschoff-Talalaev). (Acest granulom are n partea central o zon de necroz fibrinoid, n jur celule gigante epitelioide i la periferie, limfocite i plasmocite.) - Stadiul cicatriceal, cu transformarea granulomului reumatic n esut fibios, responsabil de deformrile valvulare. Simptomatologie: boala este precedat cel mai adesea de angin, amigdalit acut sau simpl faringit. Urmeaz o perioad de vindecare aparent de 1 - 3 sptmni. n aceast perioad apare uneori o stare subfebril, cu astenie, artralgii i epistaxis - semne cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos. Dup 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare caracterizat prin: - Manifestri articulare: poliartrit acut mobil, fugace, care intereseaz mai multe articulaii n acelai timp, n special cele mari (old, genunchi, tibiotarsiene), cu caracter inflamator (tumefiere, cldur, congestie i dureri); caracteristica de "mobil" este conferit de faptul c inflamaia articular se mut de la o articulaie la alta (durata medie pentru o atingere articular fiind de 4 - 5 zile); micrile articulare sunt foarte dureroase; cu sau fr tratament poliartrit se vindec fr sechele. - Manifestri generale: febr aproape constant, mai ales la copii i adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare nou atingere articular sau visceral, reacionnd la salicilat i cortizon; tahicardie la fel de constant, persistnd i dup normalizarea temperaturii; paloare frapant, transpiraii abundente; uneori epistaxis. - Manifestri cutanate: nodoziti Meynet de mrimea bobului de mazre, nedureroase, localizate n jurul articulaiilor inflamate; eritem marginat; eritem nodos. - Manifestri viscerale: pleurezii, congestii pulmonare, nefrite, hepatite, dureri abdominale, uneori cu caracter pseudopendicular etc. - Manifestri nervoase: coree (micri involuntare i dezordonate ale extremitilor), reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate, hipertermie). - Manifestri cardiace: sunt cele care confer bolii nota de gravitate, justificnd vechiul aforism potrivit cruia: "reumatismul linge articulaiile, dar muc inima"; sunt mai frecvente la copil i adolescent i mult mai rare la adult. Termenul de cardit include afectarea miocardului i a endocardului. Obinuit, leziunea cardiac apare n prima sptmn de boal; la necropsie este vizibil aproape ntotdeauna, chiar n absena manifestrilor clinice. Atingerea cardiac trece uneori neobservat. Poate fi sugerat de creterea temperaturii, nejustificat de prinderea articulaiilor. Principalele semne clinice constau n: asurzirea zgomotelor cardiace, apariia suflurilor (n ordine:

holosistolic, la vrf; mezodiastolic, apical; diastolic, pe marginea stng a sternului), schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frectur (semn de pericardit) i atingerea miocardic minor (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburri de ritm i conducere, n special P - R alungit) sau major (insuficien cardiac cu evoluie ireversibil). Leziunile endocardului - stenoze sau insuficiene sunt localizate, n ordine, la valvulele mitral (50%) i aortic (20%), izolat sau mpreun (30%). - Manifestri biologice: anemie discret, hipereucocitoz, dar n special creterea considerabil a V.S.H. (cel mai bun test de urmrire a evoluiei bolii) i a fibrinogenului, creterea Oj- i y-globulinelor. Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian n timpul anginei (naintea instituirii penicilinoterapiei), iar titrai A.S.L.O. (antistreptolizinele) este crescut la 15 zile de la debutul anginei (1 000 - 2 000 u). (10% din cazuri evolueaz cu titru sczut). Forme clinice particulare: forma cardiac pur (febr, tahicardie, dispnee, asurzirea zgomotelor + semne biologice); forma articular atipic (monoartrit, poliartralgii difuze etc.); forma infecioas cu tablou septicemie, forme abdominale (la tineri); forma cronic cu tablou numai biologic; forma articular subacut dureaz cteva luni pn la 1 - 2 ani, fr cardit); forma fibroas (cu retracii aponevrotice i deformri); forma cardiac malign etc. Evoluie: boala dureaz 3-4 sptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe. Copiii fac forme grave, datorit afectrii frecvente a cordului. Formele maligne, cu pancardit i hipertermie, evolueaz ctre exitus. Recidivele sunt mai frecvente n primii ani de la primul puseu, la bolnavii cu titra A.S.L.O. ridicat, la bolnavii cu determinri cardiace i la cei cu puseuri repetate de R.A.A. n antecedente. Recidivele pot fi asemntoare sau nu primului puseu. Cu fiecare recidiv crete riscul prinderii inimii sau al agravrii leziunilor preexistente. Diagnosticul depinde de starea miocardului, importana leziunilor valvulare, numrul recidivelor, apariia insuficienei cardiace i a altor complicaii: gref septic (endocardit lent), embolii, tulburri de ritm i de conducere. Diagnosticul este relativ uor n prezena semnelor caracteristice de reumatism articular acut: poliartrit acut, febril, mobil, cu semnele biologice prezentate, n contextul crora apare o atingere cardiac. Diagnosticul este dificil la copii i adolesceni. Se observ n prezent, n special la adult, creterea formelor clinice atipice, neltoare. La adult, caracteristicile "R.A.A. sunt: absena coreei i a manifestrilor cutanate, frecvena formelor monoarticulare, numrul redus al recderilor, atingerea redus a inimii. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezena a dou semne majore (cardit, poliartrit, coree, eritem marginat, noduli subcutanai) sau a unuia major i a dou minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febr, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiogram, semne umorale - V.S.H. accelerat, leucocitoz, protein C reactiv - evidena unei infecii streptococice n antecedente -

angin + creterea titrului A.S.L.O. - sau prezena streptococului hemolitic n cultura din exsudatul faringian. Profilaxia R.A.A. const n tratamentul continuu cu Penicilin, Moldamin - 1 2000 000 u. la 14 zile, 5 ani de la episodul acut sau pn la 20 de ani. Cnd suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la Penicilina V, 2 comprimate oral/zi. Se practic amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focar, dentare, sub protecia de Penicilin (1-2 milioane u.i/zi, intramuscular, la 6 ore). Toate infeciile acute streptococice se trateaz cu doze bactericide de Penicilin. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dup 6 sptmni cnd nu a aprut cardit, dup 2-3 luni n caz de cardit minim i dup 3-6 luni (urmate de alte 6-l2 luni de activitate redus) cnd exist cardit sever. Antibioterapia cu Penicilin G (2 milioane u/zi i.m. la 6 ore) timp de 10 zile (Ampicilina sau Eritromicin n caz de rezisten) este obligatorie. n absena carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu Acid acetilsalicilic 6 g/zi, sub protecie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei i restrnge utilizarea. Corticoterapia rmne tratamentul de elecie, mai ales n cazurile n care coexist cardita, la primul puseu i n cazurile severe. Se administreaz Prednison 1-l,5 mg/kilocorp/zi, doza reducndu-se sptmnal, din a doua sptmn, iar durata tratamentului fiind de 8 - 12 sptmni. Regimul hiposodat, antiacidele i clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protecie. REUMATISMUL SECUNDAR INFECTIOS Definiie: prin reumatism secundar infecios se neleg anumite reumatisme articulare, determinate de diferite infecii. Din acest punct de vedere, vom deosebi reumatismul infecios secundar, de cauze cunoscute i necunoscute. REUMATISMUL SECUNDAR INFECIOS DE CAUZE CUNOSCUTE Este produs de infeciile de focar sau unele boli infecioase. Infeciile de focar (amigdaliene, dentare, sinuzale), ce pot aprea la orice vrst, determin monoartrite sau poliartrite (cu V.S.H. crescut i leucocitoz), fenomene care cedeaz la un tratament antiinfecios (antibiotice) i antiinflamator (Aminofenazona, Fenilbutazon etc.). Asanarea focarului de infecie (de exemplu amigdalectomia) se impune dup trecerea episodului acut. REUMATISMUL PRIN BOLI INFECIOASE Reumatismul scarlatinos, care apare mai ales la adolesceni sau aduli n perioada de exantem sau/i n convalescen, prezint urmtoarele manifestri clinice: artralgii, artrite, care pot merge spre vindecare sau anchiloz. Tratamentul recurge la antibiotice (penicilin). Reumatismul gonococic, rar astzi, este ns important prin urmrile sale. Clinic, de la forma artralgic la forma de artrit cu hidrartroz, putem ntlni forma pseudoflegmonoas, ce poate conduce la compromiterea total a articulaiei, la anchiloze definitive. Pot fi prini: pumnii, genunchii, gleznele, ca i oldul (coxita

neisserian, care este foarte grav, d leziuni mutilante, anchiloze, scurtare de membre etc.). Tratamentul, care implic antibiotice, vaccin antigonococic, trebuie fcut cu perseveren.mTratamentul sechelelor este foarte complex i foarte ndelungat. El presupune toat gama baneofizioterapiei i kineziterapiei, despre care vom vorbi ntrun capitol aparte. Reumatismul dizenterie: este vorba de artrite care apar n cursul enterocolitelor dizenteriforme sau al epidemiilor de dizenterie (ntr-o proporie de 1 - 10%). Artritele tifoparatifice: infecia tifoparatific afecteaz sau coloana vertebral, sau diferite articulaii, sub form de mono ori poliartrite, cu evoluie benign sau alteori spre anchiloze.

Bibliografie: Manual de medicin intern pentru cadre medii, Borundel C. , Ed. Med. Buc. 1979

BRUCKER J. (sub. redacie.), - Medicina Intern (Voi. I i II) - Ed. Med. Buc. 1980 Hipertensiunea arterial i Ateroscleroza - Ed. Med. Buc. 1970.

Tratamentul rational al bolilor cardiovasculare majore George I.M. Georgescu Ed. Polirom 2001