LE DOSSIER

Prnom: Adresse: Tlphone du client Date de naissance: Sexe: Occupation: Conjoint: Rfr par: Date de louverture du dossier: Compagnie d'assurance: Raison de consultation: Histoire du problme: Antcdents: Histoire personnelle: Prdispositions: Entrevue:

Nom:

Cellulaire : ge:

Employeur: Enfants:

tat Mental: Symptmes, comportements, attitudes, impressions:

Approche(s) utilis : Rsultats: Type(s) d'intervention: Conclusion de l'examen: Recommandations: Rythme des rencontres: Avez-vous des croyances spirituelles importantes ou des pratiques religieuses que vous croyez sont appropries nos discussions? S'il en est ainsi expliquez s'il vous plat. Personne contacter en cas durgence : ____________________________________ Numro de tlphone (domicile): ____________________ (Travail) : ____________________ Toute entente, y compris le secret professionnel entre le professionnel et leur client, doit tre crite.

Signature du professionnel:

Date douverture:

LA SESSION

Prnom : Heure de lentrevue : Entrevue : Adresse : Tlphone du client

Nom :

Evolutions du patient: En gnrale un rsum des thmes et interventions abordes, lvolution son traitement, un appel tlphonique ou pour une simple explication. Rapport d'valuation:

Date du rapport:

Signature:

Date: