Studiu de caz Hipertensiune arteriala Plan de ingrijire Boli interne

I.1.Date privind identificarea pacientului

Date fixe
Nume si prenume: N.C. Varsta:79 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: vaduva Ocupatie: casnica

Date variabile
Domiciuliu: Poiana Campina Str. Provitei nr 5 Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: ------I.2.
2.a.

Starea de sanatate anterioara

Date antropometrice:

Greutate: 70 kg Inaltimea: 168 cm Grup sanguin BIII,Rh+

2.b. Limite senzoriala:

Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva: bune

1

Somn: odihnitor Mobilitate: buna Alimentatie: consum de orice alimente

2.c. Antecedente heredo-colaterale-nesemnificative 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice-

nesemnificative

I.3.

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: dispnee la eforturi mici;- ortopnee;tuse seac;- durere la nivelul membrelor inferioare;- ameeal 3.b. Istoricul bolii:Pacienta se prezinta la sectia de

uregente a spitalului de unde este trimisa pe sectia de boli interne cu tuse seaca,durere la nivelul toracelui si dispnee la eforturi mici
3.c. Diagnosticul la intrare:Hipertensiune arteriala 3.d. Data internarii:

3.e. Examenul pe aparate

Sistem Ganglionar: palpabil Stare de constienta: constienta TA=180/100mmHg T=36,8;R=25/min; AV=80b/min

II. Analiza si interpretarea datelor NEVOIA FUNDAMENTALA 1.Nevoia de a se relaxa 2. Nevoia de imbraca ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE) MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) Dureri retrosternale PUNCTAJ ACORDAT 4 3 Dureri insotite de ameteli 2

PROBLEMA Dificulate de a se relaxa Dificultate in a se

Cefale,Palpitatii

dezbraca imbraca dezbraca 3.Nevoia de a.si mentine Incapacitatea de a tegumentele curate 4. se spala

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) Ii asigur un salon aerisit Ii administrez oxigen

2. Pe termen scurt (O.T.S.) Ii administrez tratamentul medicamentos Ii asigur o pozitie confortabila

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme Nr.Cr t. 1 de dependent a Obiective Interventii Autonome Ii explic importanta medicamentelo r Delegate Ii administrez tratamentul medicament os la prescriptia medicului Evaluare

Dificulate de a se relaxa

Ii asigur pacientei o pozitie cat mai confortabil a

2.

Dificultate in a se imbraca dezbraca

O ajut sa se imbrace cand este nevoie

Incapacitat ea de a se spala

O ajut sa.i fie spalate tegumente le

Ii explic de ce nu este bine sa se ridice din pat pentru a nu complica mai rau starea de sanatate Ii explic de ce nu este bine efortul fizic de a se spala

Ii adminitrez trinitrosan la indicatia medicului

Ma asigur ca pacienta poate sa se odihneasc a confortabil Ma sigur ca pacienta este mai bine

Evaluez starea de sanatate

V. Examen de laborator Nr. crt 1 2 3 4 Examen de laborator Hemoglobina Glucoza Uree Colesterol Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta 15 mg/dl 90mg/dl 0,8 mmg/dl 210mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie 11-15 mg/dl 74-106mg/dl venoasa in vacutainer 0,5-1,2 mg/dl 70-120mg/dl

VI. Tratament Nr. crt 1 2 3 5 Denumirea medicamentu lui Forma de prezentare Comprimate Fiole Flacon 5%(250 ml) Actiune Mod de administrar e Cale orala Injectabila injectabila Doza zilnica 2/zi 2/zi 2/zi

Tertensiv Trinitrosan Glucoza

VII.

Externarea

Data externarii: Starea la externare:relativ buna Bilantul autonomiei:

P = 70/min T = 36 T.A. = 150/90 mmHg R = 20/min

Recomandari la externare:
Evitarea efortului fizic Evitarea frigului Control periodic

Studiu de caz Apendicita Acuta Plan de ingrijire Chirurgie

I.1.Date privind identificarea pacientului

Date fixe
Nume si prenume: P.O. Varsta: 21 ani Sex: feminin Religie: ortogoxa Nationalitate: romana Stare civila: necasatorita Ocupatie: studenta

Date variabile
Domiciuliu: Telega Conditii de viata si munca:---Gusturi personale: ----

I.2.
2.a.

Starea de sanatate anterioara

Date antropometrice:

Greutate: 60kg Inaltimea: 168 cm Grup sanguin: BIII,Rh+

2.b.

Limite senzoriala:

Alergii: nu este alergica Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: odihnitor Mobilitate: buna
9

2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale: -nesemnificative -

I.3.

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: - dureri in fosa iliaca dreapta - greturi -varsaturi 3.b. Istoricul bolii: P a c i e n t a n v r s t a d e 2 1 a n i p r e z i n t a d e aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca d r e a p t a , iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacientaacuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. 3.c. Diagnosticul la intrare: apendicita acuta 3.d. Data internarii

3.e.

Examenul pe aparate

Tegumente i mucoase : normal colorate , calde , elastice Stare de contien : este constienta Stare de nutriie: buna

Aparat respirator:
-normal -17 respiraii/min

Aparat cardiovascular:
-normal -TA: 120/70 mmHg -T:36C -AV: 65 bt/min -ritm cardiac regulat

Sistem urinar:
10

-miciuni fiziologice bune de 2-4/24h -1700-1800ml/24h -Culoare si aspect normal

Sistem nervos:
-rspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spaial normal

Aparat digestiv:
-abdomenul este mobil dureros la palpare si la incordare -tranzit prezent

11

II. Analiza si interpretarea datelor NEVOIA FUNDAMENTALA ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE) Dureri acute MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) Dureri in zina abdomenului 4 PUNCTAJ ACORDAT

PROBLEMA Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

1.Nevoia de a bea si a manca

2.Nevoia de a se misca 3.Nevoia de a se odihni

Postura neadecvata(cocos de 3 pusca) Dureri in fosa iliaca cu iradiatzi in menbrul pelvin 3

4.Nevoia de a evita pericolele

Pacienta prezinta anxietate

12

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective:

1. Pe termen lung (O.T.L.) - Ii asigur o pozitie cat mai confortabila - Ii administrez tratamentul prescris - Ii aerisesc salonul - O ajut sa se imbrace

2. Pe termen scurt (O.T.S.) O ajut sa manance Ii asigur un mediu placut

3. Pe termen mediu (O.T.M.) Ii administrez tratamentul prescris O ajut se dea jos din pat

13

IV. Aplicarea ingrijirilor Nr.Cr t. 1 Probleme de dependenta Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor Obiective Pacienta sa nu prezinte greturi si varsaturi si sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional in 24 H Interventii Autonome Delegate Ii asigur o pozitie Ajut pacienta in confortabil in timpul timpul varsaturilor somnului -ii aplic perfuzii cu -ii explic explic glucoza 5% si ser scopul interventiilor fiziologic 5% -ii administrez antibiotice la indicatia medicului -ii administrez o fiola de algocamin la nevoie Evaluare Ma asigur ca pacienta are o greutate normala si prezinta o stare de bine si confort

2.

Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal

Pacienta sa nu prezinte dureri in epigastru si fosa iliaca dreapta in 2 zile

-ii asigur repaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive

- informez pacienta in legatura cu interventiile aplicate Ii asigur o pozitie cat mai confortabila petru ca pacienta se se poata odihni. Ii explic ca atunci 14

Administrez medicamente antispastice

Evaluez stare de sanatate a pacientului la externare

Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

Pacienta sa prezinte un somn odihnitor pe tot parcursul internarii

Ii administrez o doza mica de diazepam cand este nevoie

Pacienta sa aib un somn odihnitor

Pacienta prezinta anxietate

Sa i se diminueze starea de anxietate a pacientei

cand simte nevoia sa se odihneasca sa nu ezite Explic pacientei cunostintele necesare despre boala Asigur un climat cat mai adecvat

Sa poata evita pericolele

15

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5 6

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Glicemia Timp Quick Hematii Uree

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 14 mg/dl 36% 75 mg/dl 14 4mil/mm 23 mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie 11,5-15mg% 36-42gr.% venoasa in vacutainer 87-110 mg/dl 12-15 4-4,5mil/mm 20-40mg/dl

16

VI. Tratament Nr. crt 1 2 3 5 Denumirea medicamentul ui Forma de prezentare fiole fiole Fiole Facon 1000ml Mod de administrare Injectabil Injectabil Injectabil Intravenos Doza zilnica 2/zi 2f/zi 2f/zi 2f/zi

Actiune

Algocalmin Vitamina C Xilina Ser Fiziologic

17

VII.

Externarea

Data externarii: Starea la externare: buna Bilantul autonomiei:

P = 65b/min T = 36C T.A. =120/70 mmHg R = 17/min

Recomandari la externare:
Regim alimentar Evitarea frigului Evitare efortului fizic

18

Studiu de caz Pancreatita Plan de ingrijire Chirurgie

I.4.Date privind identificarea pacientului

Date fixe
Nume si prenume: A.C. Varsta: 34 ani Sex: masculin Religie: ortogox Nationalitate: roman Stare civila: necasatorit Ocupatie: Brocker

Date variabile
Domiciuliu: Breaza Conditii de viata si munca:bune Gusturi personale: plimbarile

I.5.
2.a.

Starea de sanatate anterioara

Date antropometrice:

Greutate: 70kg Inaltimea: 170 cm Grup sanguin: AII,Rh+

2.b.

Limite senzoriala:

Alergii: nu este alergic Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: odihnitor Mobilitate: buna
19

2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale: -nesemnificative -

I.6.

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: - dureri in fosa iliaca dreapta si in zona abdomenului - greturi -varsaturi 3.b. Istoricul bolii: P a c i e n t u l n v r s t a d e 3 4 a n i p r e z i n t a d e aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca d r e a p t a s i i n z o n a a b d o m e n u l u i , iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacientaacuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. 3.c. Diagnosticul la intrare: Pancreatita 3.d. Data internarii

3.e.

Examenul pe aparate

Tegumente i mucoase : normal colorate , calde , elastice Stare de contien : este constienta Stare de nutriie: buna

Aparat respirator:
-normal -20 respiraii/min

Aparat cardiovascular:
-normal -TA: 130/60 mmHg -T:36C -AV: 70 bt/min -ritm cardiac regulat 20

Sistem urinar:
-miciuni fiziologice bune de 24/24h -1200-1400ml/24h -Culoare si aspect normal

Sistem nervos:
-rspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spaial normal

Aparat digestiv:
-abdomenul este mobil dureros la palpare si la incordare -tranzit prezent

21

II. Analiza si interpretarea datelor NEVOIA FUNDAMENTALA ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE) Dureri acute MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) Dureri in zina abdomenului 4 PUNCTAJ ACORDAT

PROBLEMA Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

1.Nevoia de a bea si a manca

2.Nevoia de a se misca 3.Nevoia de a se odihni

Disconfort la miscare

Postura neadecvata(cocos de 3 pusca)

Dureri in fosa iliaca cu Dureri in zona abdomenului 3 iradiatzi in menbrul pelvin

4.Nevoia de a evita pericolele

Pacient prezinta anxietate

22

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective:

4. Pe termen lung (O.T.L.) - Ii asigur o pozitie cat mai confortabila - Ii administrez tratamentul prescris - Ii aerisesc salonul - O ajut sa se imbrace

5. Pe termen scurt (O.T.S.) O ajut sa manance Ii asigur un mediu placut

6. Pe termen mediu (O.T.M.) Ii administrez tratamentul prescris O ajut se dea jos din pat

23

IV. Aplicarea ingrijirilor Nr.Cr t. 1 Probleme de dependenta Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor Obiective Pacientul sa nu prezinte greturi si varsaturi si sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional in 24 H Interventii Autonome Delegate Ii asigur o pozitie Ajut pacientul in confortabil in timpul timpul varsaturilor somnului -ii aplic perfuzii cu -ii explic explic glucoza 5% si ser scopul interventiilor fiziologic 5% -ii administrez antibiotice la indicatia medicului -ii administrez o fiola de algocamin la nevoie Evaluare Ma asigur ca pacientul are o greutate normala si prezinta o stare de bine si confort

2.

Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal

Pacientul sa nu prezinte dureri in epigastru si fosa iliaca dreapta in 2 zile

-ii asigur repaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive

- informez pacienta in legatura cu interventiile aplicate Ii asigur o pozitie cat mai confortabila petru ca pacienta se se poata odihni. Ii explic ca atunci 24

Administrez medicamente antispastice

Evaluez stare de sanatate a pacientului la externare

Incapacitatea de a se odihnii pe timpul noptii

Pacientul sa prezinte un somn odihnitor pe tot parcursul internarii

Ii administrez o doza mica de diazepam cand este nevoie

Pacienta sa aib un somn odihnitor

Pacienta prezinta anxietate

Sa i se diminueze starea de anxietate a pacientei

cand simte nevoia sa se odihneasca sa nu ezite Explic pacientului cunostintele necesare despre boala Asigur un climat cat mai adecvat

Sa poata evita pericolele

25

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5 6

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Glicemia Timp Quick Hematii Uree

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 14 mg/dl 36% 80 mg/dl 12 4mil/mm 23 mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie 11,5-15mg% 36-42gr.% venoasa in vacutainer 87-110 mg/dl 12-15 4-4,5mil/mm 20-40mg/dl

26

VI. Tratament Nr. crt 1 2 3 5 Denumirea medicamentul ui Forma de prezentare fiole fiole Fiole 1gr Facon 1000ml Mod de administrare Injectabil Injectabil Injectabil Intravenos Doza zilnica 2/zi 2f/zi 2f/zi 2f/zi

Actiune

Algocalmin Vitamina C Ampicilina Ser Fiziologic

27

VII.

Externarea

Data externarii: Starea la externare: buna Bilantul autonomiei:

P = 70b/min T = 36C T.A. =130/60 mmHg R = 20/min

Recomandari la externare:
Regim alimentar Evitarea frigului Evitare efortului fizic

28