Fecha del incidente: ________________________ Hora: __________ Lugar:________________________________________________________

Nombre del paciente: ___________________________________________________________

Identificacin: ____________________
Breve descripcin de los hechos: ___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Acciones ejercidas: ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
1. Estado general del paciente (Percepcin desde la llegada del Brigadista)
Pulso tomado al paciente (Selelo en la grfica)
Olores
Temperatura
Color de la piel
Estado del paciente
Gravedad de las lesiones
Trauma __ Enfermedad __
Hora de Activacin SEM
Nombre de quien activa el SEM
Contacto (s) en el SEM
2. Nivel de respuesta del paciente
Alerta
Verbal
Dolor
Inconsciencia
3. Circulacin
Presente ______ Ausente_______
Hemorragia visible
4. Respiracin Presente___ Normal Si__ No__ Respiracin ausente______
5. Historia del paciente (Entrevista al paciente, familiar o quien reporta)
Signos y sntomas
Alergias
Medicamentos que consume
Pasado mdico o historia
La ltima ingesta de alimentos
Eventos relacionados con la
enfermedad o trauma
6. Examen fsico detallado (Valoracin secundaria)
Lesin o enfermedad
1.

Hemorragia

En caso de dolor
Aparicin
Localizacin
Intensidad
Cronologa
Incremento
Alivio

Localizacin

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Shock
Herida abierta
Herida cerrada
Quemadura primer grado
Quemadura segundo grado
Quemadura tercer grado
Fractura abierta
Fractura cerrada
Esguince
Luxacin
esgarro
Picaduras
Mordeduras
Intoxicacin
Infarto Agudo del miocardio
Angina de pecho
Accidente cerebro vascular
Hipertensin arterial
Sndrome de deficiencia respiratoria
Convulsiones
Diabetes
Abdomen agudo
Parto

Signos vitales: R_______ P_______ T_______ Hora__________ R_______ P_______ T_______ Hora__________
R_______ P_______ T_______ Hora__________ R_______ P_______ T_______ Hora__________
Brigadista: __________________________________________ Testigo:______________________ Telfono_____________
*Firma del testigo en caso que el paciente rechace ser atendido
Recibido paciente por: ______________________________________________Fecha y hora:_______________________________
Elementos personales recibidos: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Firma ________________________________ Cdula:__________________ Entidad:_____________________________________